การบาดเจบของทรวงอก (Chest trauma)

วตถประสงค

1. ทราบถงความส าคญและอนตรายจากการบาดเจบของทรวงอกทแตกตางไปจากการบาดเจบสวนอน ๆ ของรางกาย

2. ทราบถงแนวทางการวนจฉยและรกษาผปวยทมการบาดเจบทรวงอกทมความรนแรงและมอนตรายถงชวต (Immediate Life-threatening Chest trauma)

3. ทราบถงแนวทางการวนจฉยและรกษาผปวยทมการบาดเจบทรวงอกทไมมความรนแรงและอนตรายถงชวต (Potential Life-threatening Chest trauma)

บทน า

ผปวยทไดรบการบาดเจบททรวงอกนนพบไดตงแตมอาการเลกนอย เชน ฟกช าททรวงอก จนถง ภาวะทรนแรงถงชวต การบาดเจบททรวงอกมอตราการตาย และ มอนตรายคอนขางมาก เนองจากบรเวณทรวงอกเปนทอยของอวยวะทส าคญ เชน ปอด และ หวใจ เปนตน

แตโดยรวมแลวการบาดเจบททรวงอกนนตองการการผาตดรกษา (thoracotomy) นอย เพยงแคประมาณ 10% ส าหรบ blunt mechanism และ 25% ส าหรบ penetrating mechanism สวนมากแลวสามารถรกษาไดโดยการเฝาระวง (observation), การใส chest tube drainage หรอ ICD และการตดตามผปวยอยางเหมาะสมเทานน

ผปวยทไดรบบาดเจบททรวงอกนนจะมอนตรายจากการทเกดความผดปกตของการหายใจ (impaired ventilation), ความผดปกตของการแลกเปลยนกาซทถงลมปอด (impaired gas exchange at alveoli) และระบบหมนเวยนโลหตลมเหลว (impaired circulation) ท าใหเกดภาวะ hypoxia, hypercarbia และ acidosis เปนสาเหตใหผปวยเสยชวตได

การ approach ผปวยทไดรบบาดเจบทรวงอกนยมแบงตามความรนแรงของผปวย ไดแก กลมทมความรนแรงและมอนตรายถงชวต ( Immediate Life-threatening chest injuries) และกลมทไมรนแรงและไมมอนตรายถงชวต (Potential Life-threatening chest injuries)

Immediate Life-threatening Chest injuries

การบาดเจบทรวงอกทมความรนแรงและมอนตรายถงชวตนนมหลายภาวะ ซงโดยปกตจะสามารถวนจฉยไดจากการท า Primary survey ตามหลกการของ Advanced Trauma Life Support (ATLS) ซงไดแก

A : Airway maintenance with C-spine protection

B : Breathing and Ventilation

C : Circulation and Hemorrhage control

D : Disability

E : Exposure and Environment control

โดยการบาดเจบทรวงอกทรนแรงนนมกจะท าใหเกดปญหาเรอง Breathing and ventilation และ Circulation แตในการประเมนผปวยเรอง breathing and ventilation นน ผปวยมกมอาการหอบเหนอยหายใจเรว หายใจล าบาก ท าใหเราตองแยกภาวะดงกลาวกบปญหาเรอง Airway compromise ของผปวย โดยการตรวจรางกายวาผปวยมอาการและอาการแสดงของ airway obstruction หรอไม

การบาดเจบทรวงอกทรนแรงและมอนตรายถงชวต ไดแก tension pneumothorax, Open pneumothorax, Flail chest ซงท าใหเกดปญหาเรอง breathing and ventilation ภาวะ Cardiac tamponade, Air embolism ท าใหเกดปญหาเรอง circulation และ massive hemothorax ซงท าใหเกดปญหาทงเรอง breathing and ventilation และ circulation

Tension Pneumothorax

ภาวะ tension pneumothorax เกดจากการทมลมอยในชองปอดปรมาณมาก ความดนสง ลมดงกลาวมาจากการฉกขาดของปอด หรอ หลอดลม รวมทงอาจจะมาจากอากาศภายนอก (ในกรณของ open pneumothorax) ลมปรมาณมากดงกลาวดน mediastinum ท าให mediastinum shift ไปดานตรงกนขาม ปอดขางนนแฟบลง เสนเลอดด า superior และ inferior venacava พบ บดงอ (kinging) ท าใหเลอดกลบสหวใจนอยลง ท าใหเกด hypotension

อาการและอาการแสดง ผปวยจะมอาการหายใจเหนอยหอบ หรอ ถาเปนมานานอาจพบ cyanosis ได การตรวจรางกายจะพบวา trachea shift ไปดานตรงขาม decrease หรอ absent breath sound เคาะโปรง (hyperresonanace on percussion) ผปวยจะม hypotension และม neck vein distension รวมดวย

รปท 1 Tension pneumothorax

ภาวะนเปนภาวะทเกดขนไดบอย และเปนการบาดเจบทรวงอกรนแรงและมอนตรายถงชวตทรกษาไดงายทสด และ ผปวยมโอกาสดขนมากทสด แตถาวนจฉยไมไดกท าใหผปวยเสยชวตไดในเวลาอนสน ดงนนจงควรคดถงภาวะนใหมาก โดยเฉพาะผปวยทใชเครองชวยหายใจ หรอ บบ ambu bag เพอชวยหายใจ (on positive pressure ventilation)

การรกษาเบองตนตาม ATLS guideline แนะน าใหใชเขมขนาดใหญ เจาะททรวงอก ชองซโครงท 2 (2th ICS) Midclavicular line หรอ ประมาณ 1-2 FB ต ากวา midclavicle โดยไมตองรอดเอกซเรยทรวงอกเพอยนยน เขมทใชควรจะเปนเขมชนดทใชเปดเสนเลอดใหน าเกลอ ขนาดของเขมประมาณเบอร 16-18 ความยาวใหยาวมากกวาความหนาของทรวงอกผปวย จะใช syringe ชวยดดหรอไมกได เมอเจาะเขาไปแลวถาเปน tension pneumothorax จรง กจะพบวามลมออกมาปรมาณมาก อาการผปวยจะดขน หลงจากนนใหท าการใส chest tube ทชองซโครงท 5 (5th ICS) Just anterior to Midaxillary line แลวใหเอาเขมทปกออก ผปวยจะหายใจดขน ความดนโลหตเพมขนเปนปกต ถาอาการของผปวยเกดจาก tension pneumothorax เพยงอยางเดยว

รปท 2 Needle thoracocentesis

Open Pneumothorax

ภาวะนเรยกอกอยางวา Sucking chest wound เกดจาก penetrating wound ทบรเวณ chest wall และบาดแผลดงกลาวทะลเขาไปใน pleural cavity ท าใหมการตดตอกนระหวางอากาศภายนอกกบ pleural cavity ซงมผลท าใหเกดอนตรายตอการหายใจของผปวย 2 อยาง อยางแรกถารดงกลาวมขนาดใหญกวา 2/3 ของเสนผานศนยกลางของหลอดลม เวลาผปวยหายใจเขาดวยตวเอง ลมจะถกดดเขาไปในรนมากกวาทจะเขาไปทางหลอดลมตามปกต ท าใหปอดไมขยายตว ไมเกดการแลกเปลยนกาซ ในทางปฏบตแลวถอวา ถาสงเกตพบวามลมเขาออกผานแผลททรวงอก กใหการวนจฉยไดเลยวาเปน Open pneumothorax ปญหาอกประการของ Open pneumothorax กคอ ในทางครงแผลดงกลาวมลกษณะเปน one-way valve ลมผานเขาไดแตออกไมได ท าใหลมสะสมมากขนเรอย ท าใหเกดเปน Tension pneumothorax ได

การรกษาเบองตนท าไดโดยการใชวสดทลมผานไมไดปดบาดแผล และปดเทปเพยง 3 ดาน (Three-sided sterile occlusive dressing) เพอปองกนไมใหลมถกดดเขาไป วสดทใชปดตองปราศจากเชอ ยกตวอยางเชน Vaseline gauze, sterile urine or IV bag, ฯลฯ หลงจากปดแผลแลวกใหใส ICD ต าแหนงทไมใชรบาดแผลนน ขนตอนถดมากใหปดเทปดานทเหลอใหหมด หรอ ถาแผลขาดไมใหญมากจะเยบปดกได

ในกรณทผปวยไมไดมภาวะ tension pneumothorax รวมดวย และอยในโรงพยาบาล ซงสามารถใส chest tube ไดรวดเรว อาจพจารณารกษาโดยการปดแผลตามปกต ตามดวยการใส chest tube ทนทได นอกจากนนกรณทผปวย on positive pressure ventilation การปดแผลแบบ Three-sided sterile occlusive dressing นนกไมจ าเปน เนองจากลมจะไมถกดดเขาไปใน pleural cavity เนองจากผปวยไมไดอาศย negative pressure ชวยทหายใจเขา

การรกษาเฉพาะเจาะจงขนกบวาผปวยมขอบงชในการผาตดอน ๆ หรอไม ส าหรบ open pneumothorax ทมขนาดใหญ มขอบงชในการผาตดคอ loss of chest wall substance จ าเปนตองผาตดเพอปด defect ของทรวงอก ไมอยางนนจะท าใหผปวยหายใจดวยตวเองไมได

รปท 3 Three-sided sterile occlusive dressing

Flail Chest

Flail chest เกดจากการทซโครงหก 2 ต าแหนงในซโครงซเดยวกน ตดตอกนตงแต 3 ซขนไป ท าใหบรเวณทเปน segment นนมการเคลอนตวตางไปจากทรวงอกบรเวณอน (paradoxical chest movement) กลาวคอ ในชวงหายใจเขาทรวงอกสวนอนจะขยาย แตบรเวณทเปน segment นน (เรยกวา Flail segment) จะยบตวลง ตรงกนขาม ในชวงหายใจเขาทรวงอกสวนอนจะยบตว แต flail segment จะขยายตวออก ลกษณะ paradoxical chest movement ดงกลาวพบไดในกรณทซโครงหกเปน segment ดานหนา หรอ ดานขางเทานน กรณซโครงหกเปน segment จะไมพบลกษณะ paradoxical chest movement เนองจากผปวยนอนทบอย และ ดานหลงของผปวยจะม back muscle มกระดก scapula ขวางอย

ผปวย Flail chest จะเกดปญหาเรอง respiratory failure ไดจาก 4 สาเหต ไดแก

1. Pain อาการปวดจากกระดกหกหลายซนนมมาก จะท าให chest movement นอยลง

2. Pneumothorax and/or Hemothorax ผปวยทม flail chest นนมกมลมรว และ เลอดออกในปอด ท าใหการขยายตวของปอดลดลงอกทางหนงดวย ขนอยกบปรมาณของลม และ เลอดดงกลาววามมากนอยเพยงใด

3. Lung contusion ผปวยทม flail chest นนมกม lung contusion เสมอ เนองจากแรงทท าใหกระดกซโครงหกเปน segment และ หกหลายต าแหนงนน ท าใหปอดช าไดงาย แตผปวยทม lung contusion ไมจ าเปนจะตองม flail chest กได ในรายทม lung contusion มาก กจะท าใหการแลกเปลยนกาซทระดบ alveoli ลดลง มผลท าใหเกด acute hypoxia

4. Loss of Lung mechanics ปญหาเรอง paradoxical chest movement ของผปวยท าใหการขยายตวของปอดผดปกตไป ในกรณทผปวยหายใจดวยตวเอง (negative pressure) ดงทกลาวมาแลววาขณะหายใจเขา สวน flail segment จะยบลงท าใหปอดขางนนไมขยายตว และในชวงหายใจออก สวน flail segment จะขยายตวขน ท าใหไมสามารถขบกาชคารบอนไดออกไซดออกไดท าใหคารบอนไดออกไซดคง ในรายท flail segment ม movement มาก ผปวยกจะม respiratory failure จาก mechanism นไดมากขน

การรกษาเบองตนท าไดโดยการให oxygen supplement ตามดวยการใส chest tube ในขางทม flail chest เนองจากมกม pneumothorax หรอ hemothorax หลงจากนนใหสงเกตวาการหายใจของผปวยดขนหรอไม อตราการหายใจเปนอยางไร มการหายใจล าบากหรอไม คา oxygen saturation คา arterial blood gas เปนอยางไร ในผทยงมปญหาเรองการหายใจไมเพยงพอ จ าเปนตองใส endotracheal tube และชวยหายใจดวย mechanical ventilation

รปท 4 Flail chest

การรกษาอน ๆ ทตองพจารณาไดแก การควบคมอาการเจบปวด ระมดระวงในการใหสารน าปรมาณมาก โดยเฉพาะกลม crystalloid solution เนองจากถาม volume overload จะท าให lung contusion ซงพบรวมกบ fail chest นนแยลงได ซงมผลท าใหผปวยเสยชวตได ดงนนผปวยกลมนอาจจะตองมการวด central venous pressure ในกรณทตองให IV fluid resuscitation การรกษาโดยการผาตดนนไมจ าเปนในผปวยทเปน flail chest ทกราย เนองจากต าแหนงซโครงทหกนนสามารถตดกนไดเองเมอระยะเวลาผานไป โดยเฉพาะอยางยงถาผปวย on mechanical ventilation เนองจากเมอ on positive pressure ventilation แลว ทรวงอกนนหมด รวมทง flail segment จะมการเคลอนตวพรอม ๆ กน ไมม paradoxical movement เกดขน ต าแหนงทซโครงหกกเหมอนไดรบการดามไปในตว (เรยกวา Internal splint) ผปวยทยงม paradoxical movement อย หลงสงเกตอาการไประยะหนง (1 – 2 สปดาห) อาจจ าเปนตองรกษาโดยการผาตด ไมวาจะเปน Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) หรอ การใช Mesh เพอไมใหมลกษณะ paradoxical movement เกดขน

Massive Hemothorax

คอ ภาวะทเลอดออกปรมาณมากในชองปอด ซงเกดไดทงกบ blunt และ penetrating mechanism โดยสาเหตของเลอดทออกเกดไดจากหลายแหลง ไดแก เสนเลอดบรเวณทรวงอก เนอปอดฉดขาด เลอดออกจากเสนเลอดแดงใหญในชองอก จากการบาดเจบของหวใจ หรอ เลอดออกจากชองทองแลวมกระบงลมไดรบบาดเจบรวมดวยกได

โดยค านยามแลว Massive hemothorax จะตองมเลอดออกปรมาณมาก โดยทวไปจะดจากปรมาณเลอดทออกจาก ICD ถาปรมาณมากกวา 1500 cc หรอ มากกวา 1 ใน 3 ของ blood volume จะถอวาม Massive hemothorax ซงผปวยมกจะมอาการและอาการแสดงของ shock รวมดวย แตการวนจฉยนนอาศยการตรวจรางกาย คอ ม decrease breath sound, dullness on percussion และมอาการและอาการแสดงของ shock โดยท trachea จะ shift หรอไมกได

การรกษาเบองตนท าไดโดยการใส ICD ขนาดใหญ (no. 32 – 36) ทบรเวณ intercostals space ท 5 just anterior to midaxillary โดยไมตองอาศย CXR เพอยนยน รวมกบการให IV fluid resuscitation รวมทงสามารถท า autotransfusion (น าเลอดของผปวยจากขวด ICD มาเขาเครองปนแยกเอา Red blood cell ของผปวยกลบมาใหผปวย) สงทส าคญ คอ การประเมนปรมาณเลอดทออกจากสาย ICD ถาออกมากกวา 1500 cc ในครงแรก กสามารถใหการวนจฉยวาเปน Massive hemothorax จรง ซงเปนขอบงชในการผาตด Emergency Thoracotomy ในหองผาตดเพอหาต าแหนงทเลอกออกและหามเลอด ในผปวยทเปน penetrating injury และหวใจหยดเตนทหองฉกเฉน หรอ ความดนต ามาก เปนขอบงชส าหรบการท า Emergency Room Thoracotomy (ERT) ดงจะไดกลาวตอไป

Cardiac Tamponade

ในผปวย trauma ภาวะนเกดจากการทมเลอดออกในเยอหมหวใจซงมกเกดจากการบาดเจบของหวใจ มกเกดใน penetrating injury มากกวาใน blunt injury เยอหมหวใจซงเปน fibrous ทไมยดหยน เมอมเลอดออกท าใหความดนใน pericardial cavity สงขน ท าใหการท างานของหวใจดานขวาลดลง กลาวคอ ไมสามารถคลายตวเพอรบเลอดด าจากสวนตาง ๆ ของรางกายได (decrease venous return) และมผลท าให cardiac output ลดลง ผปวยกจะเกดภาวะ shock ได

ประวตทท าใหสงสยภาวะ cardiac tamponade คอ การทม penetrating wound ทบรเวณ precordial area (ตงแต suprasternal notch จนถง epigastrim และ อยระหวาง nipple ทงสองขาง) เนองจากต าแหนงนเปนต าแหนงของหวใจ ถาไดรบบาดเจบบรเวณนจะมโอกาสเกดการบาดเจบของหวใจ รวมถงอาจเกดภาวะ cardiac tamponade ไดงาย แตในผปวยทม

Penetrating injury บรเวณอนของทรวงอก รวมทงบรเวณ upper abdomen หรอ แมแต blunt trauma กอาจเกด cardiac tamponade ไดเชนเดยวกน

อาการ และ อาการแสดงทเฉพาะเจาะจง ไดแก Beck’s Triads อนไดแก Neck vein distention, Muffled หรอ Distance heart sound และ hypotension นนอาจจะตรวจไมพบไดในผปวย acute cardiac tamponade จาก trauma ดงนนถงแมวาจะตรวจไมพบ Beck Triads ดงกลาว กไมสามารถ exclude cardiac tamponade ได ในรายทพบ ท าใหสงสยภาวะนมากขน การวนจฉยทแมนย าท าไดโดยการสงตรวจเพมเตมเพอยนยนการวนจฉย โดยเฉพาะในรายทประวต หรอ อาการและอาการแสดงสงสย cardiac tamponade นอกจากนนการวด Central venous pressure (CVP) อาจจะชวยในกรณทม Hypotension และ CVP สงจะสงสย cardiogenic shock มากขน โดยท cardiac tamponade เปนสาเหตหนง

รปท 5 cardiac tamponade

การตรวจวนจฉยเพมเตมมหลายอยาง ไดแก การ Ultrasound (FAST หรอ Echocardiography), Pericardiocentesis และ การท า subxiphoid window ในปจจบนนยมใช FAST ในการวนจฉยเพมเตม เนองจากท าไดงาย รวดเรว และ ไมมอนตรายตอผปวย โดยวาง probe ultrasound ทบรเวณ subxiphiod ดวาม fluid อยใน pericardial cavity หรอไม ในรายทมภาวะ shock และพบวาม pericardial fluid กสามารถใหการวนจฉยไดวาเปน cardiac tamponade ส าหรบ echocardiography กใชหลกการเดยวกน การท า pericardiocentesis นน เปนการใชเขมเจาะเขาไปใน pericardial sac นอกจากใชวนจฉยแลวยงสามารถใหการรกษาเบองตนในภาวะ cardiac tamponade ได แตจะตองมประสบการณและท าอยางถกวธ ไมเชนนนเขมอาจเจาะเขาไปท าอนตรายตอหวใจได โดยทวไปแนะน าใหท า pericardiocentesis ในกรณทท า FAST แลวพบวาม cardiac tamponade โดยเปนการท าเพอดดเลอดออกมาใหมากทสดเพอลด tamponade หรออาจท า pericardiocentsis เปนตวชวยวนจฉยในกรณทอาการและอาการแสดงเขาไดกบ cardiac tamponade แตอยในโรงพยาบาลทไมม ultrasound ส าหรบ subxiphoid window เปนการเปดแผลเลก ๆ ทบรเวณใต xiphoid เพอเปด pericardium โดยตรงเพอดวามเลอดออกใน

pericardial cavity หรอไม หตถการนท าใหหองผาตดในกรณทสงสย cardiac tamponade แตท า FAST แลวไมแนใจ แผนภมในการวนจฉยภาวะ cardiac tamponade แสดงดงรป

การรกษาเฉพาะเจาะจงส าหรบ cardiac tamponade ไดแก การเขาหองผาตดฉกเฉนเพอเปด pericardial cavity และหาต าแหนงทมเลอดออก และเยบซอมกลามเนอหวใจ โดยผานทาง thoracotomy หรอ median sternotomy ในผปวยทม cardiac arrest ในระยะเวลาไมนาน และ มการชวยชวตมาตลอดการน าสง หรอ cardiac arrest ทหองฉกเฉน หรอคววามดนต ามาก กควรจะท า Emergency Room Thoracotomy เพอใหมโอกาสรอดชวต ซงผปวยจะมโอกาสรอดชวตไดมากถาเปน cardiac injury และยงมสญญาณชพอย

FAST

PERICARDIOCENTESIS SUBXIPHOID WINDOW

รปท 6 Investigation for cardiac tamponade

Air Embolism

ภาวะนคอเกดจากการทมการบาดเจบตอหลอดลม รวมกบ pulmonary vein โดยเมอความดนในหลอดลมสงขนอาจท าใหลมเขาไปใน pulmonary vein ได ลมจะเขาไปในหวใจหองซาย และ ท าใหเกด Systemic air embolism ขน air embolism นนพบไดไมบอย โดยพบใน penetrating injury มากกวา

อาการและอาการแสดงจะเปนอาการของ systemic air embolism เชน stroke, acute myocardial infarction, renal failure เปนตน แตอาการทท าใหผปวยเสยชวตไดทนทคอการทมลมเขาไปอดใน coronary artery

การวนจฉยนนท าไดยาก ตองอาศย high index of suspicious มกเกดในผปวย penetrating injury ทมทง hemothorax และ pneumothorax clue ทส าคญคอ ผปวยกลมนจะมอาการแยลงทนท หรอ cardiac arrest หลงจากการให positive pressure ventilation การตรวจพบอน ๆ นนพบไดนอย เชน พบ air ใน retinal vessel จาก fundoscopic examination หรอเจาะ ABG ไดลม

การรกษาท าไดโดยการท า Emergency Room Thoracotomy เพอท า Hilar clamping และ เจาะลมออกจากหวใจหองซายและ ascending aorta, ท า internal cardiac massage ถาผปวยดขนกน าผปวยเขาหองผาตดเพอเยบซอมหลอดลมและ pulmonary vein ทไดรบบาดเจบ ท า lobectomy หรอ แมแตท า pneumonectomy ผปวยกลมนมอตราการเสยชวตสง

Emergency Room Thoracotomy (ERT)

หรอเรยกอกอยางวา Resuscitative Thoracotomy เปนการผาตดเปดทรวงอกทหองฉกเฉน เพอท าการชวยชวตในผปวยทใกลเสยชวต (Extremis patients) จากการบาดเจบ ไดแก ม cardiac arrest ทหองฉกเฉน (witness cardiac arrest) หรอวา cardiac arrest มากอน แตมการ CPR มาไมเกน 15 นาท ซงโดยทวไปแลวควรจะตองท าโดยศลยแพทย

ขอบงชในการท า ER Thoracotomy นน มหลากหลาย แตโดยสรปแลวมแนวทางดงน

1. มขอบงชในการท าชดเจนในผปวยทเปน Penetrating cardiac injury เนองจากท าใหผปวยรอดชวตจากการท า ER Thoracotomy มากทสด (2-50%)

2. ควรท าในผปวยทเปน penetrating non-cardiac injury ซงอาจเปนการชวยวนจฉยวาเปนการบาดเจบตออวยวะใดในทรวงอก และ อาจเปน Cardiac injury กได ถาไมไดเปน cardiac injury อตราการรอดชวตกจะไมมาก (2-25%)

3. อาจจะมประโยชนในผปวยทเปน penetrating abdominal vascular injury ซงสามารถชวยเขาไป cross clamp descending thoracic aorta ได

4. ในผปวย blunt trauma มกไมแนะน าใหท า เนองจากวามรายงายการรอดชวตต ามาก

5. ในผปวยเดกสามารถพจารณาท า ER Thoracotomy ไดเชนเดยวกนกบผใหญ

จดประสงคของการท า ER Thoracotomy นน ไดแก

1. Control intra-thoracic bleeding

2. Relief cardiac tamponade และ temporary control of myocardial injury

3. Cross-clamping of thoracic aorta

4. Open cardiac massage

5. Control air embolism

โดยทวไปการท า ER Thoracotomy นนจะท าผาน left anterolateral thoracotomy โดยสามารถตดกระดก sternum แลวท าเปน bilateral transternal thoracotomy หรอทเรยกวา clamshell’s incision ได เพอใหสามารถเขาถงอวยวะในทรวงอกไดดขน ในกรณทสามารถชวยชวตใหผปวยม vital sign กลบมา และมความดนโลหตมากกวา 60 mmHg จงรบน าผปวยเขาหองผาตดเพอท าการผาตดทเหมาะสมตอไป

Potential Life-threatening Chest Injuries

การบาดเจบททรวงอกชนดทอาจไมเปนอนตรายตอชวตทนทนน สามารถจะวนจฉยไดจากการท า Secondary Survey กลาวคอ การซกประวต และ การตรวจรางกายโดยละเอยด รวมถงการสงตรวจเพมเตมอยางเหมาะสม ผปวยมกจะมสญญาณชพ และ การหายใจด

ผปวย Blunt chest trauma นนเกดการบาดเจบกบอวยวะไดเกอบทงหมดในทรวงอก ยกเวน การบาดเจบตอ esophagus ซงพบไดนอยมาก เนองจากอยตรงกลางของ mediastinum หลงหวใจและหลอดเลอดใหญ และมกระดกสนหลงอยดานหลง แตส าหรบ Penetrating trauma นนเกดไดกบอวยวะในทรวงอกทงหมด ขนอยกบแนวทางของการบาดเจบ (Trajectory) วาผานอวยวะใดบาง

โดยทวไปแลวการประเมนผปวยทมการบาดเจบทรวงอก อาศยการตรวจรางกายโดยละเอยดโดยเฉพาะสวนของทรวงอก ไดแก การด ดการหายใจ ดลกษณะบาดแผล การขยายตวของทรวงอก การคล า trachea และการท า chest compression test การเคาะ และ การฟงเสยงหายใจ และ เสยงหวใจ รวมทงการสง Chest X-ray ซงการบาดเจบเกอบทงหมดสามารถวนจฉยไดจาก การตรวจรางกายและการสง Chest X-ray หรอ สามารถน าไปสการสงตรวจเพมเตมไดอยางเหมาะสม ดงนนการอาน Chest X-ray จงมความส าคญใน Chest trauma

การอาน Chest X-ray ในผปวย trauma ใหครบถวนอาจสามารถอานไดตาม A, B, C, D, E, F, G ดงรปท 7

รปท 7 Chest X-ray Interpretation in Trauma

Ribs Fracture

กระดกซโครงหกเปนการบาดเจบทรวงอกทพบไดบอยทสด เกดเมอม blunt force กระแทกทบรเวณซโครง ความรนแรงมตงแตผปวยทมอาการปวดเลกนอยจนถงมอนตรายถงชวตได โดยกระดกซโครงหกอาจพบรวมกบการบาดเจบอน ๆ ของทรวงอก รวมทงการบาดเจบทสวนอน ๆ ของรางกายดวย

ปญหาของกระดกซโครงหก สวนมากเปนเรองของอาการเจบปวด เมอผปวยปวดกจะมการขยายตวของทรวงอกลดลง ถาเปนมากจะท าใหเกดการหายใจลดลง รวมทงไมสามารถไอขบเสมหะออกมาได ท าใหปอดแฟบ (Atelectasis) รวมทงอาจท าใหเกดปอดอกเสบได

นอกจากปญหาเรองการเจบปวดแลว การบาดเจบรวมอน ๆ กมความส าคญ ในผปวยทมกระดกซโครงหกสวนบน (ซท 1 – 3) นนอาจพบรวมกบ great vessel injury, head injury หรอ C-spine injury ได ผปวยทมกระดกซโครงหกสวนกลาง (ซท 4 – 9) อาจมการบาดเจบตอปอดท าใหเกด lung contusion, hemothorax หรอ pneumothorax ได และในผปวยทมกระดกซโครงหกสวนลาง (ซท 10 – 12) อาจมการบาดเจบตออวยวะในชองทอง เชน ตบ หรอ มามได

การวนจฉยกระดกซโครงหก สามารถพบไดจากประวตทม blunt chest trauma รวมกบผปวยจะมอาการเจบหนาอกบรเวณดงกลาวมาก เวลาหายใจเขาลก ๆ หรอ ไอ จะมอาการปวดมากขน ท าใหผปวยบางรายไมสามารถหายใจลก ๆ หรอ ไอได การตรวจรางกายจะพบวา chest compression test positive ซงโดยสวนใหญไมวาจะท าในทา AP หรอ lateral ผปวยกจะมการเจบทงสองทา ถากดโดยตรงในต าแหนงทมกระดกซโครงหก กจะเจบมาก รวมถงอาจคล าไดลกษณะ crepitus ดวย

การยนยนการวนจฉยท าไดโดยการสง Chest X-ray ซงจะพบต าแหนงของกระดกซโครงหก และ เพอหาวามการบาดเจบอน ๆ ของทรวงอกรวมดวยหรอไม

รปท 8 rib fractures

การรกษาสามารถรกษาไดทงแบบผปวยนอก และ ผปวยใน ในกรณทกระดกซโครงหก 1 – 2 ซ และมอาการปวดไมมาก หายใจไดด อาจสามารถรกษาแบบผปวยนอกได แตสวนใหญแนะน าใหสงเกตอาการในโรงพยาบาล ให Oxygen supplement และควรจะท า Chest X-ray ซ าในชวง 12-24 ชวโมงถดมา เนองจาก Film แรกอาจยงไมพบ Lung contusion, hemothorax หรอ pneumothorax ได การรกษาทส าคญมากทสด คอ การควบคมอาการปวด เนองจากอาการปวดเปนสงทท าใหเกดภาวะแทรกซอนแกผปวยได

การควบคมอาการปวดท าไดหลายวธ ไดแก การใหยาแกปวดชนดทาน ยาแกปวดชนดฉด การท า intercostals nerve block รวมถงการท า Epidural anesthesia การใหยาแกปวดชนดฉดในกลม narcotics สามารถใหได และสามารถควบคมอาการปวดไดด แตตองใหทางหลอดเลอดด า และ เรมใหขนาดยานอย ๆ กอน

รปท 9 Intercostal nerve block

กระดกซโครงทหก สามารถตดกนไดเอง โดยไมตองท าการผาตด เนองจากวา กระดกซโครงทหกจะมกระดกซโครงซอน ๆ และมกลามเนอทรวงอกชวยดามใหอยแลว โดยอาจใชเวลา 2 – 3 เดอน กระดกจงจะตด

Sternal fracture

ภาวะกระดกสนหนาอกแตกหก นนพบไดไมบอย เกดจากการกระแทกโดยตรงทบรเวณกลางหนาอก เชน ขบรถยนตชน หนาอกกระแทกพวงมาลยเปนตน ต าแหนงทมกจะแตกไดแกต าแหนง Upper และ Mid portion ของกระดก sternum ผปวยจะมอาการปวดมากทบรเวณกลางหนา เวลาหายใจลก ๆ จะปวดมาก ตรวจรางกายอาจพบรอยฟกช าทกลางหนาอก กดเจบมาก บางครงอาจคล าไดลกษณะ stepping ของกระดกทแตก

อนตรายของ sternal fracture นน ไดแก การบาดเจบรวมทอาจรนแรงจนท าใหเสยชวตได พบวา myocardial contusion มกสมพนธกบ sternal fracture ซงความรนแรงของ myocardial contusion อาจท าใหผปวยเสยชวตได นอกจากนนกยงอาจมการบาดเจบรวมอน ๆ ทรนแรงทงของทรวงอก และ ระบบอน ๆ ดวย

การยนยนการวนจฉยท าไดโดยการสง X-ray ทา lateral sternal view หรออาจพบจาก CT scan การรกษาไดแก การให Pain control, Bed rest และการดแลรกษาการบาดเจบรวมอน ๆ เดมนยมใหผปวย sternal fracture สงเกตอาการดวยcontinuous EK monitoring 24 ชวโมง แตในปจจบน ถา EKG แรกรบปกต กไมจ าเปนตอง continuous monitor การผาตดอาจมบทบาทในบางรายทกระดกแตกหางกนมาก (displacement) หรอ อาการปวดไมทเลาจากการใหยา

รปท 10 Sternal fracture

Simple Pneumothorax

คอ ภาวะทมลมอยใน pleural cavity ซงอาจจะเกดจาก lung laceration, tracheobronchial tree injury หรออาจเกดจาก Open pneumothorax กได โดยเกดไดทง blunt และ penetrating mechanism นอกจากนนยงอาจเกดจาก barotrauma ไดเชนเดยวกน

Simple pneumothorax นน ตางจาก tension pneumothorax คอ ปรมาณของ pneumothorax ไมมากถงขนาดทท าให mediastinum shift หรอ ม hypotension การวนจฉยท าไดโดยการตรวจรางกายพบวาม decrease breath sound และม hyperresonance on percussion ไมม tracheal deviation และไมม hypotension อาจตรวจพบวาม subcutaneous emphysema รวมดวยได ผปวยอาจไมมอาการอะไรเลย จนถงมอาการหายใจเรว หรอ ม hypoxia ได ขนอยกบปรมาณลมทมอย ในการตรวจรางกายนนถาปรมาณของ pneumothorax มนอย อาจตรวจไมพบความผดปกตได ดงนนการสง chest film จงมความส าคญใน chest trauma นอกจากนนผปวยทตรวจพบสงสยวาจะม simple pneumothorax นน เมอสง chest film แลวอาจไมมกได โดยเฉพาะผปวย blunt trauma ดงนนในผปวยทตรวจรางกายสงสยวาจะเปน simple pneumothorax หรอ simple hemothorax นน ถาผปวยยงหายใจดอย ไมม hypoxia และเปน blunt mechanism จงควรจะสง chest film เพอยนยนการวนจฉยกอน นอกจากนนยงสามารถใช Ultrasound ในการวนจฉยได (เรยกวา Extended FAST หรอ E-FAST)

การรกษา simple traumatic pneumothorax ทยนยนจาก chest film นน ควรจะใสสายระบายทรวงอก (ICD) ทกราย ส าหรบการ aspiration นน ไมแนะน าใหท า ส าหรบการสงเกตการณ (observation) อาจท าไดในกรณทเปน Occult pneumothorax กลาวคอ chest film ไมพบ pneumothorax และ พบจาก CT scan ซงสามารถรกษาโดยไมตองใสสายระบายทรวงอกได แตผปวยตองไมหายใจโดยใช Positive pressure

รปท 11 simple pneumothorax

สวนใหญ simple pneumothorax สามารถดดซมไดเอง และ ลมรวกสามารถหยดไดเอง ถาปอดขยายตวไดด และสามารถดงสายระบายทรวงอกออกได แตกมบางกรณทลมรวไมปดเองภายใน 1 – 2 สปดาห เรยกวา continuous air leakage ซงแสดงวา lung laceration ไมปดเอง หรอม bronchial injury รวมดวย โดยควรจะท า bronchoscopy เพอ exclude bronchial injury และมขอบงชในการท า thoracotomy เพอซอมแซมสวนทบาดเจบ และ ปดต าแหนงทลมรว อาจใชวธ VATS (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery) กได

Simple Hemothorax

ภาวะทมเลอดออกในชองปอด แตมปรมาณไมมาก ไมท าใหเกดภาวะ shock ในผปวย เกดไดทงจาก blunt และ penetrating chest injury เชนเดยวกน สาเหตของเลอดทออกคลายกบในภาวะ massive hemothorax เพยงแตเลอดออกไมมาก หรอหยดเองได การวนจฉยท าไดโดยการตรวจรางกาย พบวาม decrease breath sound ในดานทม hemothorax พบ dullness on percussion, ผปวยอาจมอาการหายใจเรว อาจม hypoxia ได ขนอยกบปรมาณของเลอด และ การบาดเจบรวมอน ๆ หรอ บางครงอาจตรวจรางกายปกตกได ถาปรมาณ hemothorax ไมมาก

ในรายทสงสยจะม hemothorax จากการตรวจรางกาย ควรจะสง chest film เพอ ยนยนการวนจฉยกอนการรกษาทกครง ถาผปวยมอาการไมหนกมาก ในปจจบนสามารถตรวจไดโดยการใช Ultrasound ซงสามารถวนจฉย hemothorax ไดเรว แตนาเชอถอ ถาผทท าการตรวจมประสบการณเพยงพอ

การรกษาท าไดโดยการใสสายระบายทรวงอก (chest drain) และควรจะใสขนาดทคอนขางใหญ คอ เบอร 32 – 36 เพอสามารถระบายเลอดออกจากชองทรวงอกไดด ในผปวยทเปน penetrating injury หรอ มอาการหอบเหนอยมาก สามารถใสสายระบายทรวงอกได โดยทไมตองรอยนยนการวนจฉยจาก chest film

หลงจากทใสสายระบายทรวงอกแลว กควรจะสงเกตปรมาณเลอดทออก ควรจะวดปรมาณเลอดทออกทก 1 ชวโมงในชวงแรก เนองจากถาเลอดออกมากกวา 200 cc ตอชวโมงตดตอกนมากกวา 3 ชวโมง แสดงวายงมเลอดออกไมหยด เปนขอบงชในการผาตด thoracotomy

การตดตาม chest film เปนระยะ ๆ หลงจากใสสายระบายทรวงอกมความส าคญมาก เนองจากภาวะแทรกซอนทส าคญทพบจาก hemothorax คอ clotted หรอ caked hemothorax ซงเกดจากการทเลอดในทรวงอกไมสามารถระบายไดหมด ซงจะท าใหปอดขยายตวไมเตมท อาจเกดการตดเชอ หรอ Empyema thoracis ตามมาได ควรจะคดถงภาวะนเมอมเลอดออกจากสายระบายทรวงอกนอยลง แต chest film ยงม haziness อย ซงควรจะวนจฉยไดเรวภายใน 1 สปดาห เนองจาก clotted hemothorax จะสามารถรกษาไดงาย

การรกษา clotted hemothorax ท าไดหลายวธ ไดแก การใสสายระบายทรวงอกขนาดใหญอกหนงเสน การใชวธการสองกลองเขาไปดดลมเลอดออก (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery หรอ VATS) หรอ การผาตด Open thoracotomy

รปท 11 simple hemothorax

Great vessel injury

การบาดเจบตอเสนเลอดใหญททรวงอกนน ไดแก การบาดเจบตอ Thoracic Aorta และ Major branches พบไดทงแบบทรนแรง คอ เปนลกษณะทมเลอดออกมากเขาไปในชองปอดดานซาย ซงมกเปนสาเหตใหผปวยเสยชวตจากการบาดเจบทางการจราจร ในผปวยทมาโรงพยาบาลไดเรว อาจพบผปวยกลมนได แตทเราพบไดบอยกวา คอ กลมผปวยทมเสนเลอดใหญททรวงอกฉกขาดแตเลอดยงอยแตใน Mediastinum ไมไดแตกออกมาในชองปอดดานซาย มลกษณะเปน Pseudoaneurysm หรอ Dissection แตกมความส าคญ เนองจากจะเกดการแตกเขามาในชองปอดในอนาคต ท าใหผปวยเสยชวตได

การวนจฉยภาวะนอาศย High index of suspicious เนองจากจะไมมอาการและอาการแสดงทเฉพาะเจาะจง ผปวยอาจไมมอาการของการบาดเจบททรวงอก หรอ อาจมอาการของการบาดเจบของทรวงอกทมรวมอน ๆ ซงไมใชอาการของ great vessel injury โดยทวไปการฉดขาดของเสนเลอดใหญททรวงอกมกเกดจาก mechanism ทเรยกวา acceleration and deceleration injury ซงเกดจากการเคลอนทของรางกาย และ มการหยดทนท ท าใหสวนของรางกายทเปน mobiled part มการขยบ สวนทเปน Fixed part หยดพรอมกบผปวย ท าใหเกดการฉดขาดบรเวณรอยตอของ 2 สวนดงกลาว ทพบบอยในการบาดเจบของหลอดเลอดใหญททรวงอกไดแกบรเวณใกลกบ Ligamentum arteriosum ซงเปน Fixed part ซง Mechanism ทพบไดบอย เชน ผปวยทตกจากทสง หรอ ขบรถชนดวยความเรวสง เปนตน ดงนนเราจะสงสยภาวะนในผปวยทมการบาดเจบดงกลาว รวมทงสงสยจาก chest film ทมความผดปกต ซงความผดปกตทท าใหสงสยภาวะนมดงน

1. Widening Mediastinum

2. Trachea shift to the right

3. Esophagus deviate to the right (NG tube)

4. Present of Apical cap

5. Obliteration of Aortic knob

6. Obliteration of Aorto-Pulmonary window

7. Depression of left main bronchus

8. Widening of paraspinal interface

9. Fracture of first, second ribs and scapular fracture

10. Funny-looking mediastinum

11. Left pleural effusion without rib fracture

รปท 12 widening mediastinum

ในผปวยทมลกษณะผดปกตดงกลาวควรจะสงตรวจเพมเตมเพอยนยนวามการบาดเจบตอหลอดเลอดใหญในทรวงอกหรอไม การตรวจเพมเตมท าไดหลายอยาง เชน การตรวจ Transesophageal Echocardiography, Conventional Angiograophy และ CT ซงในปจจบนนยมท า CT Angiography เนองจากท าไดเรว มภาวะแทรกซอนนอยกวา conventional angiography และผลทไดมความนาเชอถอ พอ ๆ กน

ปจจบนการรกษาภาวะนม 2 วธ ไดแก การผาตดเปดทรวงอก (Open Repair) และ Endovascular repair นอกจากนน การรกษาอน ๆ ไดแก การควบคมความดนโลหต โดยการใชยา กอนผาตด

รปท 13 CTA great vessel injury

Injury to Tracheobronchial tree

การบาดเจบตอหลอดลมนนพบไดนอย แตกพบไดทง Blunt และ Penetrating trauma อาการและอาการแสดงนนมแตกตางกนไป ตงแตไมมอาการอะไร หรออาจพบวาม hemoptysis, persistent pneumothorax หรอ Aletectasis หรออาจจะรนแรงม massive subcutaneous emphysema, อาจม tension pneumothorax หรอม massive air leakage จาก ICD ได

การวนจฉย ในรายทม massive air leakage เปนขอบงชในการผาตด thoracotomy อยแลว สามารถ identify ต าแหนงทมการฉดขาดของหลอดลมไดจากการผาตด แตถาสงสยจากอาการและอาการแสดงอน ๆ ควรน าผปวยไปท า Bronchoscopy เพอยนยนการวนจฉย และ หาต าแหนงของการบาดเจบของหลอดลม

ในปจจบนการรกษาทเปนมาตรฐานเมอทราบวามการบาดเจบของหลอดลม คอ การผาตดเขาไปซอมแซมหลอดลม หรออาจจะตองท า lobectomy ถาไมสามารถซอมแซมได แตกมรายงานการบาดเจบของหลอดลมขนาดเลก ๆ ไมม collapse ของปอด และไมม air leakage สามารถรกษาแบบ conservative treatment ได

Injury to thoracic esophagus

เกอบทงหมดของการบาดเจบของหลอดอาหารในสวนทอยในทรวงอกจะเกดจาก penetrating injury เนองจากวาใน ภาวะ Blunt trauma นนมโอกาสเกดการบาดเจบไดนอยมาก เพราะหลอดอาหารทอยในทรวงอกนนมอวยวะทส าคญหลายอยางทอยรอบ ๆ ไดแก หวใจ เสนเลอดใหญของทรวงอก และกระดกสนหลง ดงนนถาหลอดอาหารไดรบบาดเจบ อวยวะทส าคญตาง ๆ เหลานมกจะมการบาดเจบรนแรงท าใหผปวยเสยชวต

การวนจฉยท าไดโดยอาจดจากอาการ และ อาการและอาการแสดงทบงวาม esophageal injury นน อาจไมชดเจนและไมเฉพาะเจาะจง เชน อาการเจบหนาอก มอาเจยนเปนเลอดซงพบไดนอย หรออาจมอาการและอาการแสดงทบงวาม

การตดเชอรนแรงใน mediastinum แลว ซงเปน late signs ไดแก มไขสง chest pain และมอาการของการตดเชอในกระแสเลอด

ดงนนจงควรคดถงภาวะนตงแตแรก ในผปวย penetrating chest injury ทเปน mediastinal traversing wound กลาวคอ แนวของการบาดเจบมโอกาสผาน mediastinum หรอ ในผปวยทพบจาก Chest film วาม Pneumomediastinum ควรสบคนเพมเตมซงท าได 2 อยาง ไดแก Esophagoscopy และ Esophagography ซงแตละอยางมขอดขอเสย แตพบวาการท าทงสองอยางจะท าใหไดผลนาเชอถอมากกวาท าอยางใดอยางหนง โดยทวไปมกใหผปวยท า Water-soluble contrast esophagography กอน ถาไมม gross leakage ชดเจน จะท า Barium contrast ตอไป ในรายทไมแนใจจาก contrast study อาจพจารณาท า esophagoscopy ตอ

การรกษา esophageal injury ท าไดโดยการผาตด thoracotomy เขาไปเยบซอม ซงในผปวยทไดรบการวนจฉยเรวภายใน 24 ชวโมงสามารถ ซอมแซมธรรมดาได (Simple repair ) และมการพยากรณโรคทดกวาในผปวยทไดรบการวนจฉยชา ซงจ าเปนตองมหตถการในการผาตดมากกวาการซอมแซมธรรมดา นอกจากนนกควรพจารณาใหยาปฏชวนะ และ ใหสารอาการแกผปวยอยางเพยงพอ

Mediastinal traversing wound

ความหมายกคอ การบาดเจบแบบ penetrating injury ทแนวของการบาดเจบมโอกาสผาน mediastinum ซงท าใหมโอกาสไดรบบาดเจบตออวยวะทส าคญใน Mediastinum ไดแก Heart, Great vessel, Esophagus, Tracheobroncheal tree, Spine และ Spinal cord สวนมากผปวยมกมอาการและอาการแสดง รวมถงการตรวจคนเบองตนทพอบอกไดวามการบาดเจบตออวยวะดงกลาว แตกมผปวยบางรายทไมมอาการ แตกมความจ าเปนตองทราบวามการบาดเจบอะไรหรอไม

ผปวยกลมนควรไดรบการสบคนเพมเตม ไดแก CT angiography, Esophagography and/or Esophagoscopy, Bronchoscopy รวมถง Echocardiography

Chest tube insertion in Trauma

การใสสายระบายทรวงอก หรอ Chest tube มขอบงช คอ เมอวนจฉยไดวาผปวยม Hemothorax หรอ Pneumothorax ไมวาจะม Chest film เพอยนยนการวนจฉยหรอไม ไมวาปรมาณทพบจาก Chest film วามเลอด หรอ ลมมากนอยเทาไหร กแนะน าใหใส chest tube เสมอ โดยในTrauma นยมใสขนาดใหญ เพอทจะสามารถระบายเลอดออกมาไดด ไมวาจะใสเพราะ Pneumothorax หรอ Hemothorax กตาม ขนาดทใชในผปวยไทย คอ เบอร 32 หรอ 36 ต าแหนงทใสไดแก fifth intercostal space just anterior to midaxilllary line โดยพยายามใหสายระบายทรวงอกชขนไปทาง supero-posterior ควรจะใชนวเขาไปตรวจสอบภายใน pleural cavity ทกครง เพอยนยนวาเขาชองปอดจรง และตรวจวามพงผดหรอไม กอนการใสสายเขาไป ตอสายเขากบ underwater apparatus จะตอ suction หรอไมกได สง chest film หลงใสสายระบายทรวงอกทกครง เพอดต าแหนงของสายวาเหมาะสมหรอไม ยงม Pneumothorax หรอ hemothorax เหลออยหรอไม

จะเอาสายระบายทรวงอกออกกตอเมอ ปรมาณทออกในแตละวนมนอย คอ นอยกวา 100 มลลลตร ตดตอกน 2 วน สของ content เปนสเหลองใส ไมมเลอดหรอหนอง ทรวงอกขยายตวดจากภาพรงสทรวงอก และ ไมมลมรวเมอใหผปวยไอ หรอ ท า force expiration

รปท 14 Chest film ICD

สรป

ในผปวยทมปญหา chest trauma จ าเปนตองไดรบการประเมนอยางถกตองและรวดเรวเพอวนจฉยภาวะ Immediate Life threatening ซงอาจเกดขนได จะท าใหผปวยมโอกาสรอดชวตมากขน นอกจากนนกยงมภาวะตาง ๆ ทอาจจะไมไดรบดวน แตตองอาศยการซกประวตและตรวจรางกายโดยละเอยด รวมทงการเลอกสงตรวจเพมเตมทเหมาะสม และใหการรกษาทถกตองกบผปวยตอไป

References

1. Feliciano DV, Mattox KL, Moore EE (eds): Trauma, 6th ed. New York: McGraw-Hill, 2008.

2. American College of Surgeons: Advanced Trauma Life Support, 7th ed. Chicago: American College of Surgeons, 2004.

3. American College of Surgeons: Advanced Trauma Life Support, 8th ed. Chicago: American College of Surgeons, 2008.

4. Working Group, Ad Hoc Subcommittee on Outcomes, American College of Surgeons Committee on Trauma: Practice management guidelines for emergency department thoracotomy. J Amer Coll Surg 193:303, 2001.

5. Bickel WH, Wall MJ, Pepe PE, et al.: Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 331:1105, 1994.

6. Karmy-Jones R, Jukovich GJ, Shatz D, et al.: Urgent thoracotomy for hemorrhage following trauma: A multicenter study. Arch Surg 136:513, 2001.

7. Kenneth D Boffard. Manual of Definitive Surgical Trauma Care. England: Oxford University Press, 2003.

8. F. Charles Brunicardi, Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition. New York: McGraw-Hill, 2010.