UUniversità degli Studi di Roma
“Tor Vergata”Clinica Otorinolaringoiatrica
LA VISITA ORL:
VALUTAZIONE ENDOSCOPICA E RINOMANOMETRIA
Dr Francesco Maria Passàli
II Corso Multidisciplinare di Aggiornamento “La Sindrome delle Apnee Notturne: una sfida diagnostico
terapeutica”
Roma, 29 Novembre 2012
INTRODUZIONE
Nell’inquadramento diagnostico e terapeutico dell’ OSAS è assolutamente indispensabile definire:
SEDE
GRADO OSTRUZIONE
N= Naso e Rinofaringe
O= Orofaringe
H= Ipofaringe
Naso e Rinofaringe
N= Naso e Rinofaringe
O= Orofaringe
H= Ipofaringe
Orofaringe
N= Naso e Rinofaringe
O= Orofaringe
H= Ipofaringe
Ipofaringe
N= Naso e Rinofaringe
O= Orofaringe
H= Ipofaringe
L= Laringe
Laringe
DIAGNOSI
Anamnesi : - epoca di insorgenza - malformazioni congenite
- traumi pre/post natali- pregressi interventi chirurgici
Naso-Tonsille
DIAGNOSIEsame obiettivo ORL
Studio Polisonnografico
Studio Radiologico CefalometriaTC o RMN massiccio facciale
Rinofaringolaringoscopia
Studio della funzionalità nasale
DIAGNOSI
MALLAMPATI
•grado I: tonsille, pilastri e palato molle chiaramente visibili•grado II: ugola, pilastri e polo tonsillare superiore visibili•grado III: visibile solo parte del palato molle•grado IV: palato molle non visibile, visibile solo il palato duro.
DIAGNOSIGRADING TONSILLARE
•grado 0: esiti di tonsillectomia•grado I: tonsille atrofiche intraveliche•grado II: tonsille visibili minimamente debordanti dal pilastro anteriore•grado III: tonsille ipertrofiche occupanti 3/4 dell’istmo delle fauci•grado IV: tonsille ostruenti l’istmo delle fauci (kissing tonsils)
DIAGNOSI
DIAGNOSIStudio della funzionalità nasale
Anamnesi (+ score sintomatologico soggettivo)
Esame obiettivo ORL
Rinomanometria Anteriore Attiva (RAA)
Rinometria Acustica (RA)
Trasporto Mucociliare
Olfattometria
Prove di funzionalità tubarica
Imaging
Test di laboratorio
Endoscopia
Citologia
Biopsia
Esami colturali
Microscopia elettronica
Test allergologici
Questionari sulla QoL
Test immunologici
RINOMANOMETRIA
Studia la funzione ventilatoria attraverso la determinazione delle resistenze, dei volumie delle pressioni nasali
DIAGNOSI Prove di funzionalità respiratoria nasale
DIAGNOSI
TEST POSIZIONALE
RINOMANOMETRIA ANTERIORE ATTIVA R.A.A.
Misurazione di ciascuna delledue cavità nasali
RINOMANOMETRIA POSTERIORE
Mis. simultanea dei 2 lati
TEST DI DECONGESTIONETDN
Reversibilità in presenza di stenosi funzionali
TEST DI DILATAZIONE VALVOLARE
Dilatatore narinale
BASALE
T.D.N.
positivo= aumento signif. delle resistenze nasalipositivo= aumento signif. delle resistenze nasali
Per evidenziare una disreattività nasale latente è utile il
TEST POSIZIONALE nell’ambito della RAA.
- test basale
- decubito supino per 30’
- test supino
- nuovo test basale
Test posizionale positivo
Basale Posizionale
ENDOSCOPIA A FIBRE OTTICHE
RIGIDE FLESSIBILI
NASO E SENI PARANASALI
IPOFARINGE
LARINGE
Endoscopia
• Endoscopio rigido 2,7 mm; da 0° a 70°
Maggior intensità luminosa
Miglior definizione immagine
Ispezione distretto ipofaringo-laringeo più difficoltosa
• Endoscopio flessibile 2,7-3,7 mm ; da 0° a 105° gradi
Più agevole per il paziente
Valuta tutte le strutture delle VADS
Minore qualità immagine
TEMPI DELL’ ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA CON ENDOSCOPIO
RIGIDO:Ispezione vestibolo nasaleMeato inferioreMeato medioRinofaringe
Alterazioni anatomiche alla base della patologia ostruttiva nasale
1. Deviazioni settali anteriori e/o posteriori
2. Polipi, papillomi o neoplasie naso-paranasali
3. Concha bullosa, turbinato medio paradosso
ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA CON ENDOSCOPIO FLESSIBILE:
Ispezione del distretto ipofaringo-laringeo
Effettuazione della MANOVRA DI MULLER nel tentativo di identificare le possibili sedi anatomiche
di ostruzione nell’ OSAS
MANOVRA di MULLER (Borowiecki e Sassin‘ 83):
Permette la valutazione delle regioni :Velo-faringea Base lingua Aditus laringeo
Si esegue invitando il pz ad eseguire una inspirazione forzata a bocca e naso chiusi (valutazione con pz seduto
seduto e supino)
La P negativa simula i fenomeni dinamici faringo-laringei fisiologici durante il sonno
MANOVRA di MULLER (Borowiecki e Sassin‘83):
Semplice esecuzione Poco invasiva Non costosa
Facilmente ripetibile (l’esperienza dell’esaminatore non influenza il punteggio)
(Terris e Coll., Laryngoscope 2000;110:1819-23)
MANOVRA di MULLER (Sher ‘83):
+ minimo collasso++ collasso < 50%+++ collasso >50%++++ collasso del 100%
Si ritiene patologica una manovra che, ai vari livelli esaminati, faccia registrare un’ostruzione superiore almeno al 50%.
MANOVRA di MULLER (Borowiecki e Sassin‘ 83):
Limitata utilità per regione retrolinguale (struttura che risponde in maniera indipendente ad una P
endoluminale negativa) e variabilità dei risultati a seconda dello sforzo inspiratorio (massimale o
submassimale).(Sher e Coll., Laryngoscope 1985;95:1483-7)
La gravità dell’OSAS appare solo moderatamente correlata al grado di collasso determinato dalla manovra di Muller.
(Terris e Coll., Laryngoscope 2000;110:1819-23)(Tunçel e coll., Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2010)
MANOVRA DI MULLER
Risulta predittiva del successo di UPPP solo nel 50% dei casi
Ritter e Coll., Laryngoscope 1999;109:954-63
Osservazione endoscopica, durante il sonno, nei pazienti affetti da OSAS.
(Borowiecki e Coll., Laryngoscope 1978;88:1310-13)
MANOVRA di MULLER (Borowiecki e Sassin‘83):
Gradi di Ostruzione
O no 0% 1 Lieve 0-25%2 Moderato 25-50%3 Grave 50-75%4 Completo 100%
Scopi del sistema classificativo NOHL
Ispirato al sistema oncologico TNM si propone, partendo da dati di immediata ed agevole lettura, di:Esprimere in una formula sintetica tutti i sititutti i siti ostruttivi•Misurare il livello di gravità relativogravità relativo dei singoli siti•Descrivere il pattern di collassopattern di collasso dei siti collassabili
The nose oropharynx hypopharynx and larynx (NOHL) classification: a new system of diagnostic standardized examination for OSAHS patients.Vicini C, De Vito A, Benazzo M, Frassineti S, Campanini A, Frasconi P, Mira E.Eur Arch Otorhinolaryngol. 2012 Apr;269(4):1297-300.
CONCLUSIONI
L’indagine endoscopica in un soggetto con sospetta OSAS dovrebbe includere l’esame
rino-oro-ipofaringo-laringeo non solo durante lo stato di veglia, ma anche durante il sonno.