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Università degli Studi di CataniaUniversità degli Studi di Catania
Tumori delle vie biliari extraepaticheTumori delle vie biliari extraepatiche
Cattedra di Chirurgia GeneraleU.O. di Chirurgia LaparoscopicaPoliclinico “G. Rodolico “ di CataniaDirettore: Prof. V. Minutolo
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L’anatomia dell’albero biliare epatico rispecchia
l’organizzazione morfofunzionale dell’apparato
vascolare del fegato
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La vena porta, l’arteria epatica e il dotto epatico comune all’ilo si dispongono su
due Piani : superficiale (dotto epatico comune
lateralmente e l’arteria epatica medialmente )
profondo ( tronco portale, tra arteria epatica e dotto biliare )
Tumori delle vie biliari extraepaticheTumori delle vie biliari extraepatiche
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Il dotto di sinistra confluisce ad angolo acuto
col destro a costituire il
dotto epatico comune
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Il ramo destro dell’arteria epatica interseca più
spesso posteriormente il dotto epatico comune, mentre l’arteria cistica che da
essa origina può incrociarlo anteriormente o posteriormente
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A partire dalla confluenza con il dotto cistico,il dotto epatico comune prende il nome di coledoco e decorre per una lunghezza di 5-9 cm fino a sboccare nella faccia posteriore della II porzione duodenale presso la papilla di Vater
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Il coledoco ed il dotto di Wirsung attraversano
infine lo sfintere di Oddi mantenendosi tra loro paralleli e distinti, per sboccare al
fondo della papilla di Vater.
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TUMORI BENIGNI TUMORI MALIGNI
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TUMORI BENIGNI DELLA COLECISTI
Epiteliali Mesenchimali
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TUMORI BENIGNI EPITELIALI DELLA COLECISTI
Adenomi ( tubulari, papillari, misti ) Papillomi Polipi
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ADENOMI DELLA COLECISTI
Gli adenomi sono rari e costituiscono un reperto
occasionale in corso di indagini diagnostiche o di
colecistectomia e sono asintomatici
Tumori delle vie biliari extraepaticheTumori delle vie biliari extraepatiche
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ADENOMI DELLA COLECISTI
Incidenza dello 0,5% delle colecistectomie Sesso femminile IV decade Sessili o peduncolati Unici o multipli
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Tumori benigni mesenchimali della colecisti
Leiomiomi Emangiomi Linfangiomi Fibromiomi
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TUMORI BENIGNI DELLA COLECISTI
Colecistectomia semplice
Tumori delle vie biliari extraepaticheTumori delle vie biliari extraepatiche
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Tumori delle vie biliari extraepaticheTumori delle vie biliari extraepatiche
I tumori maligni dell’albero biliare possono essere inquadrati in due gruppi :
□ carcinoma della colecisti□ carcinomi della VBP
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Carcinoma della colecistiCarcinoma della colecisti
E’ il tumore più frequente dell’albero biliare edè il quinto tumore maligno dell’apparato digerente in ordine di frequenza• Rapporto F/M 3-4/1• 0,5% di decessi per cancro• Incidenza dello 0,9% rispetto alle altre neoplasie maligne• 4% dei tumori del tubo gastroenterico
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Carcinoma della colecistiCarcinoma della colecisti
EpidemiologiaHa la massima frequenza nelle seguenti popolazioni :
□ americani indiani□ americani messicani□ europei del nord□ giapponesi
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La prognosi è assai severa, con una mediana di sopravvivenza non superiore ai 6 mesi dal momento della diagnosi
Carcinoma della colecistiCarcinoma della colecisti
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Causa 589 decessi all’anno in Italia con
una prevalenza nel sesso femminile (2,2/1)
Carcinoma della colecistiCarcinoma della colecisti
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Associazione tra : Carcinoma e calcolosi colecistica (70%) Carcinoma e fistola colecisto-enterica (15%) Carcinoma e colecisti a porcellana (12-60%) Carcinoma ed adenoma (20%) Carcinoma e dilatazione congenita delle VB Carcinoma della colecisti e colite ulcerosa
Carcinoma della colecistiCarcinoma della colecisti
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La prevalenza della neoplasia nella popolazione
con colelitiasi è di circa l’1%.
Carcinoma della colecistiCarcinoma della colecisti
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Alta frequenza :
Americani indiani e messicani Europei del nord-est Giapponesi
Carcinoma della colecistiCarcinoma della colecisti
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L’incidenza annuale del carcinoma della
colecisti nel sesso femminile è:
74,9/100.000 portatori di calcoli
Carcinoma della colecistiCarcinoma della colecisti
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Altri fattori di rischio, oltre la razza, sono:
Nitrosamine Bile e suoi componenti ( colesterolo ,
acido litocolico ) Isoniazide e contraccettivi orali
Carcinoma della colecistiCarcinoma della colecisti
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Anatomia patologica microscopica adenocarcinomi (80%) carcinomi indifferenziati (7-8%) neoplasie squamocellulari (3%) tumori misti o acantomi (rari) Forme non epiteliali
Carcinoma della colecistiCarcinoma della colecisti
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Anatomia patologica microscopica adenocarcinomi
- scirroso (70%)- papillifero (20%)- mucoide (10%)
Carcinoma della colecistiCarcinoma della colecisti
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Eventi anatomo-patologici che portano al carcinoma
Calcolo Colecistite Iperplasia
Iperplasia atipica
Carcinoma in situ
Carcinoma invasivo
Carcinoma della colecistiCarcinoma della colecisti
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Anatomia patologica macroscopica
Ispessimento parietale Protrusioni endoluminali Infiltrazione del parenchima epatico
Carcinoma della colecistiCarcinoma della colecisti
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STADIAZIONENevin ha proposto una classificazione del carcinoma della colecisti che tiene conto
di : Stadio della neoplasia Grado di differenziazione cellulare
Carcinoma della colecistiCarcinoma della colecisti
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STADIAZIONE
Stadio I ( carcinoma intramucoso ) Stadio II ( invasione muscolare ) Stadio III ( invasione di tutta la parete ) Stadio IV ( III + inv. del linfonodo cistico ) Stadio V ( invas. Fegato od altri organi )
Carcinoma della colecistiCarcinoma della colecisti
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STADIAZIONE
Grado I ( ben differenziato ) Grado II ( mediamente differenziato ) Grado III ( scarsamente
differenziato )
Carcinoma della colecistiCarcinoma della colecisti
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TNM Tis ( carcinoma in situ ) T1 ( invasione lamina propria o muscolaris
mucosae) T2 ( connettivo perimuscolare senza
infiltrazione sierosa o del fegato ) T3 ( parete + organo vicino e penetrazione nel
fegato meno di 2 cm. ) T4 (parete + estensione per più di 2 cm al
fegato o in due o più organi vicini )
Carcinoma della colecistiCarcinoma della colecisti
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Carcinoma della colecistiCarcinoma della colecisti
Diffusione metastatica
□ via linfatica□ via venosa □ via neurale□ intraduttale□ impianto peritoneale
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Carcinoma della colecistiCarcinoma della colecisti
Infiltrazione di organi adiacenti
□ fegato□ stomaco □ duodeno□ colon□ omento
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Carcinoma della colecistiCarcinoma della colecisti
Il fegato viene coinvolto precocemente
□ infiltrazione diretta□ attraverso venule□ attraverso linfatici□ attraverso dotti biliari
con metastasi disseminate e multinodulari
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Carcinoma della colecistiCarcinoma della colecisti
Diffusione linfatica
□ linfatici sottosierosi□ linfonodo cistico□ linfonodi pericoledocici□ linfonodi pancreatico-duodenali anteriori□ linfonodi pancreatico-duodenali posteriori□ linfonodi dell’arteria epatica comune
□ linfonodi del tronco celiaco
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Carcinoma della colecistiCarcinoma della colecisti
Attraverso il dotto cistico, specie nei casi di neoplasie papillari, il carcinoma si estende nella via biliare principale ed assume un atteggiamento a
diffusione intraduttale multifocale
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Carcinoma della colecistiCarcinoma della colecisti
La prognosi è severa ed il 90% circa dei pazienti muore entro il primo anno dalla diagnosi
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Carcinoma della colecistiCarcinoma della colecisti
SintomatologiaI sintomi iniziali si confondono con quelli dellalitiasi di sovente associata al cancro,con questediversità:• Dolori piu’ profondi e continui• Dispepsia• Anoressia• Calo ponderale• Ittero colestatico (all’esordio da compressione
linfonodale della VB o da infiltrazione T)
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Carcinoma della colecistiCarcinoma della colecisti
SintomatologiaIn fase avanzata vi è un aumento di volumedella colecisti che si presenta come una massa:
• Palpabile• Dura• Bernoccoluta• Indolente• Mobile al respiro
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Carcinoma della colecistiCarcinoma della colecisti
Sintomatologia
• Dolore ( 63,2% )• Dispepsia e/o nausea ( 39,7% )• Anoressia (33,6% )• Ittero (31,6% )• Calo ponderale ( 29,5% ) • Massa palpabile ( 16,3% )
Mazzeo,1991
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Carcinoma della colecistiCarcinoma della colecisti
Diagnosi• Ecografia • TAC• Colangiografia retrograda• Ecoendoscopia (A,B,C,D)
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Carcinoma della colecistiCarcinoma della colecisti
Terapia
• Colecistectomia semplice (Diagnosi occasionale)• Colecistectomia con resezione epatica a cuneo e della via biliare e linfoadenectomia regionale ( diagnosi preoperatoria)
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Sopravvivenza La prognosi è severa ed il 90% dei pazienti
muore entro un anno dalla diagnosi 25% per i papilliferi ad un anno 5-10% per indifferenziati e squamosi ad
un anno
Carcinoma della colecistiCarcinoma della colecisti
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Sopravvivenza Dipende dallo stadio del tumore e dal
tipo di intervento: 85% sopravvive a 5 anni se la neoplasia
è limitata alla mucosa ed alla muscolare dopo colecistectomia semplice
Carcinoma della colecistiCarcinoma della colecisti
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Sopravvivenza a 5 anni T1a (lamina propria) 100% T1b ( muscolare) 100% Diagnosi occasionale Colecistectomia semplice
Carcinoma della colecistiCarcinoma della colecisti
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Sopravvivenza a 5 anni T2 (tessuto connettivo perimuscolare senza
estensione alla sierosa o al fegato) 70-90% Diagnosi preoperatoria Colecistectomia estesa con resezione della
via biliare + linfoadenectomia regionale Linfonodi indenni ( stadio II )
Carcinoma della colecistiCarcinoma della colecisti
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Sopravvivenza a 5 anni T2 (tessuto connettivo perimuscolare senza
estensione alla sierosa o al fegato) 27% Linfonodi positivi ( T2N1M0 = stadio III e T2 N2M0 = stadio IV )
Carcinoma della colecistiCarcinoma della colecisti
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Sopravvivenza a 5 anni
T3 0-14% T4 0-14%
Carcinoma della colecistiCarcinoma della colecisti
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Terapie alternative e tecniche integrate
Chemioterapia endoperitoneale Chemioterapia sistemica Radioterapia
Carcinoma della colecistiCarcinoma della colecisti
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Carcinoma delle VB extraepaticheCarcinoma delle VB extraepaticheI carcinomi della VBP sono :
□ rari□ con scarsa tendenza alla diffusione metastatica rapida□ con rapporto M/F uguale a 1□ più frequenti nella VI-VII decade
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Benigni Maligni
Tumori della VBPTumori della VBP
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BENIGNI
Adenoma o papilloma adenomatoso Mioblastoma a cellule granulari Tumore ad origine neurale Leiomioma
Tumori della VBPTumori della VBP
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BENIGNI Rari Sesso maschile Sindrome itterica Episodi di angiocolite Secrezione di muco Tendenza alla recidiva
Tumori della VBPTumori della VBP
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BENIGNI
Colangio-RM TAC Ecografia ERCP
Tumori della VBPTumori della VBP
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CARCINOMI Sono rari ( 0,5% di tutti i tumori ) Incidenza ( 2% di tutte le patologie biliari
) Scarsa tendenza alla diffusione
metastatica rapida Rapporto M/F = 1 VI –VII decade
Tumori della VBPTumori della VBP
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CARCINOMIL’incidenza di questi tumori varia sia
per nazioni che per etnie
Tumori della VBPTumori della VBP
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4-2,5 x 100.000 0,1-0,3 x 100.000
ISRAELE GIAPPONE BRASILE COLOMBIA GERMANIA ITALIA
RODESIA NUOVA ZELANDA INDIA CALIFORNIA
2 x 100.000
Tumori della VBPTumori della VBP
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CARCINOMIPer quanto riguarda le etnie negli Stati
Uniti le incidenze maggiori sono a carico di:
Indiani Cinesi d’America Giapponesi d’America
Tumori della VBPTumori della VBP
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CARCINOMIFattori di rischio
Anomalie congenite Dieta americana
Sostanze chimiche Cibi affumicati
Parassitosi Flogosi croniche
Calcolosi VB
Rettocolite ulcerosa
Tumori della VBPTumori della VBP
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CARCINOMI Fattori di rischio
Colite ulcerosa Colangite sclerosante Infezione da clonorchis sinensis Cisti coledociche Malattia di Caroli
Tumori della VBPTumori della VBP
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CARCINOMIFattori di rischio
Nei soggetti con RCU il rischio di sviluppare
un cancro della via biliare è 10 volte maggiore rispetto alla popolazione
indenne
Tumori della VBPTumori della VBP
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CARCINOMIANATOMIA PATOLOGICA
La classificazione di queste neoplasie verte su due
aspetti :
MORFO-STRUTTURALE TOPOGRAFICO
Tumori della VBPTumori della VBP
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CARCINOMIANATOMIA PATOLOGICA
L’aspetto topografico è di estrema importanza
poiché, secondo la sede, è diversa la storia naturale
e la programmazione terapeutica
Tumori della VBPTumori della VBP
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CARCINOMIANATOMIA PATOLOGICA
TRATTO PROSSIMALE TRATTO INTERMEDIO TRATTO DISTALE
Tumori della VBPTumori della VBP
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CARCINOMI
Ilari ( 70% ) Tratto medio della VBP ( 10% ) Tratto distale della VBP ( 20% ) Esclusione dei tumori ampollari
Tumori della VBPTumori della VBP
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Università degli Studi di CataniaUniversità degli Studi di Catania
Carcinoma delle VB extraepaticheCarcinoma delle VB extraepaticheI tumori del III medio e distale devono essere trattati con una DCP, le neoplasie ilari pongono molteplici problemi chirurgici sulla base della loro localizzazione ed estensione
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CARCINOMIAnatomia patologica
Nodulare ( ilare – Klatskin ) Papillare ( III medio ed inferiore ) Diffuso
Tumori della VBPTumori della VBP
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CARCINOMILa classificazione più diffusa proposta
per inquadrare i tumori ilari è quella di Bismuth-Corlette
Tumori della VBPTumori della VBP
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CARCINOMILa classificazione di Gazzaniga tiene
conto dell’invasione vascolare
Tumori della VBPTumori della VBP
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TUMORI DI KLATSKIN
TIPO I Confluenza pervia
TIPO II Confluenza ostruita
TIPO III a/b Estensione dell’ostruzione alle confluenze secondarie di un emifegato o di entrambi
TIPO IV a/b Impegno dei due confluenti
Tumori della VBPTumori della VBP
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Tumori della VBPTumori della VBP
![Page 76: Università degli Studi di Catania Tumori delle vie biliari extraepatiche Cattedra di Chirurgia Generale U.O. di Chirurgia Laparoscopica Policlinico G](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062404/5542eb4d497959361e8bbbf2/html5/thumbnails/76.jpg)
CARCINOMIAnatomia patologica
Rapida crescita Tardiva comparsa di sintomi Scarse possibilità terapeutiche Exitus entro 6-12 mesi dalla diagnosi
Tumori della VBPTumori della VBP
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CARCINOMIAnatomia patologica
Rapida crescita Tardiva comparsa di sintomi Scarse possibilità terapeutiche Exitus entro 6-12 mesi dalla diagnosi
Tumori della VBPTumori della VBP
![Page 78: Università degli Studi di Catania Tumori delle vie biliari extraepatiche Cattedra di Chirurgia Generale U.O. di Chirurgia Laparoscopica Policlinico G](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062404/5542eb4d497959361e8bbbf2/html5/thumbnails/78.jpg)
CARCINOMIAnatomia patologica
Dal punto di vista macroscopico Yamaguchi li
distingue in : POLIPOIDI O VEGETANTI STENOSANTI VARIETA’ CIRCOSCRITTA VARIETA’ DIFFUSA
Tumori della VBPTumori della VBP
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CARCINOMIAnatomia patologica
Dal punto di vista istopatologico si distinguono in :
ADENOCARCINOMI CARCINOMI ANAPLASTICI CARCINOMI ADENOSQUAMOSI
Tumori della VBPTumori della VBP
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CARCINOMIAnatomia patologica
Da osservazioni coledoscopiche è scaturita l’ipotesi
della genesi multicentrica di questi tumori.
Tompkins, 1978
Tumori della VBPTumori della VBP
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CARCINOMIAnatomia patologica
La diffusione avviene per :
Continuità canalare Contiguità con infiltrazione degli organi
vicini
Tumori della VBPTumori della VBP
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CARCINOMIAnatomia patologica
La ricca rete neuro-linfatica intra e periduttale costituisce una via preferenziale di diffusione intraparietale e spiega la precocità delle metastasi linfonodali del peduncolo epatico, del tripode, paraaortiche, mediastiniche e sovraclavicolari
Tumori della VBPTumori della VBP
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CARCINOMIStoria naturale e quadro clinico
FASE PRE-ITTERICA FASE ITTERICA FASE TARDIVA
Tumori della VBPTumori della VBP
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CARCINOMIFASE PRE-ITTERICA
Periodo di latenza clinica ( 3-8 MESI ) SINTOMATOLOGIA ASSENTE SINTOMATOLOGIA ASPECIFICA EPISODI RARI DI COLICA
BILIARE,FEBBRE, ITTERO FUGACE INCOSTANTE RIALZO DI FA, DI γ-GT
Tumori della VBPTumori della VBP
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CARCINOMIFASE ITTERICA
PRURITO INTENSO ( Notturno ) ITTERO COLESTATICO PROGRESSIVO ANORESSIA, CALO PONDERALE RIALZO DI FA, DI γ-GT, TRANSAMINASI ANEMIA; LEUCOCITOSI; FEBBRE
Tumori della VBPTumori della VBP
![Page 86: Università degli Studi di Catania Tumori delle vie biliari extraepatiche Cattedra di Chirurgia Generale U.O. di Chirurgia Laparoscopica Policlinico G](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062404/5542eb4d497959361e8bbbf2/html5/thumbnails/86.jpg)
CARCINOMIFASE TARDIVA
Diffusione loco-regionale della malattia CACHESSIA NEOPLASTICA COMPLICANZE EMORRAGICHE INSUFFICIENZA EPATICA E RENALE
Tumori della VBPTumori della VBP
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CARCINOMISintomatologia
Ittero ostruttivo ( 90% ) Prurito Calo ponderale Astenia ed anoresia Anemia sideropenica Massa palpabile in ipocondrio dx
Tumori della VBPTumori della VBP
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CARCINOMIPROGNOSI
comparsa tardiva dei sintomi precoce infiltrazione delle strutture
vicine tendenza a diffondere per via linfatica rendono difficile una resezione
chirurgica curativa e quindi la prognosi è infausta
Tumori della VBPTumori della VBP
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CARCINOMIPROGNOSI
E’ influenzata da diversi fattori : Sede della neoplasia Grading Impegno linfonodale Invasione perineurale Dimostrazione all’immunoistochimica di
CEA e di Ca 19.9 nelle cellule neoplastiche
Tumori della VBPTumori della VBP
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CARCINOMIDIAGNOSTICA
Le indagini diagnostiche devono definire due
aspetti : Sindrome itterica colestatica Sede e natura dell’ostacolo
Tumori della VBPTumori della VBP
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CARCINOMIDIAGNOSTICA
Per la definizione della sindrome itterica gli
esami di laboratorio sono fondamentali : Iperbilirubinemia di tipo diretto Aumento della fosfatasi alcalina e γ-
GT Alterazione dell’attività protrombinica Reperti di citolisi Reperti da processo infiammatorio
Tumori della VBPTumori della VBP
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CARCINOMIDIAGNOSTICA
Per la definizione della sede e natura dell’ostacolo
sono fondamentali : ULTRASONOGRAFIA TAC SPIRALE ECOENDOSCOPIA COLANGIO-RMN ed ERCP COLANGIOGRAFIA TPE
Tumori della VBPTumori della VBP
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CARCINOMIDIAGNOSTICA
Esame citologico e brushing Ca 19.9 utile nello screening della
colangite sclerosante
Tumori della VBPTumori della VBP
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CARCINOMI DELLA VBPTERAPIA
La strategia terapeutica è diversa a seconda
che il paziente sia suscettibile o meno ad un
intervento chirurgico
Tumori della VBPTumori della VBP
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CARCINOMI DELLA VBPTERAPIA
I criteri di operabilità sono relativi a : Condizioni del paziente Stato di evoluzione della malattia
Tumori della VBPTumori della VBP
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CARCINOMI DELLA VBPTERAPIA
Per le condizioni del paziente si devono valutare : Età Livelli di bilirubinemia Durata dell’ittero
Tumori della VBPTumori della VBP
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CARCINOMI DELLA VBPTERAPIA
Per lo stato di evoluzione della malattia
si devono distinguere : PAZIENTI OPERABILI PAZIENTI NON OPERABILI
Tumori della VBPTumori della VBP
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CARCINOMA DELLA VBPTERAPIA
Pazienti operabili :
INTERVENTI RADICALI INTERVENTI PALLIATIVI
Tumori della VBPTumori della VBP
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INTERVENTI RADICALI
1/3 SUPERIORE 1/3 MEDIO 1/3 INFERIORE
CON SENZA
RESEZIONEEPATICA
Tumori della VBPTumori della VBP
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INTERVENTI PALLIATIVI
ANASTOMOSIINTRAEPATICHE
ANASTOMOSIEXTRAEPATICHE
DRENAGGITRANS-TUMORALI
DERIVAZIONI BILIODIGESTIVE
Tumori della VBPTumori della VBP
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PAZIENTI NON OPERABILI
VIA ENDOSCOPICA VIA MISTA VIA PERCUTANEA
ENDOPROTESI
RIGIDE AUTOESPANDIBILI
Tumori della VBPTumori della VBP
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TERAPIA
MORBIDITA’ 8-52 %
MORTALITA’ 0-26 %
Tumori della VBPTumori della VBP
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SOPRAVVIVENZA
LINFONODI INDENNI 0-30% 5ANNI
INVASIONE LINFONODALE 18 MESI
Tumori della VBPTumori della VBP
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TERAPIA ADIUVANTE
RADIOTERAPIA ESTERNA NON EFFICACE
FILAMENTI DI IRIDIO PER VIA
ENDOSCOPICA
FASE INIZIALE
CHEMIOTERAPIA ?
Tumori della VBPTumori della VBP