UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIAMedicina di Comunità
Prof. Maria Angela Becchi
CdL in Medicina e Chirurgia 5° annoa.a. 2012-2013
Approccio Bio Psico Sociale al paziente in OspedaleDimissione Ospedaliera Protetta
e presa in carico in ADI
9
Viene descritto un Caso clinico relativo ad un Paziente complesso ricoverato in Ospedale
Vengono descritti:
1. gli aspetti sanitari: polipatologia, bisogni (menomazioni di funzioni e strutture)
2. gli aspetti assistenziali: grado di autonomia, bisogni (limitazioni di attività e partecipazione
3. gli aspetti ambientali: barriere e facilitatori (familiari, economici, abitativi, dei servizi)
Viene indicato il percorso per attuare le Dimissioni Ospedaliere Protette e presa in carico in ADI
Competenze da acquisire
2. Descrizione dell’ Approccio Bio-Psico-Sociale • Assessment dei bisogni multidimensionali• Stesura PAI• Attivazione della partecipazione della famiglia
1. Descrizione della complessità del paziente• Complessità sanitaria• Complessità assistenziale• Complessità sociale/ambientale
3. Descrizione della DOP e Presa in carico in ADI• Tappe
• Viene ricoverato nel Reparto di Medicina, con ricovero urgente tramite Pronto Soccorso il Sig. R.Z di anni 70 con la seguente diagnosi di ricovero: “Malattia neoplastica in fase avanzata in paziente con insufficienza respiratoria grave e depressione”
• Il paziente viene portato al P.S. con ambulanza medica, accompagnato dal figlio e con richiesta di ricovero del MMG chiamato a domicilio dal suo assistito portatore di colostomia parietale a seguito di intervento chirurgico di resezione del retto per carcinoma invasivo metastatizzato. Il motivo della chiamata era vomito e dolore ingravescente in sede addominale.
• La documentazione sanitaria consegnata dal figlio consente di ricavare la storia anamnestica. Il colloquio consente di raccogliere informazioni sulla situazione familiare, abitativa ed economica.
Il paziente ed il suo problema recente(anamnesi patologica prossima)
Il paziente e la sua storia anamnestica(anamnesi patologica remota)
• Da quando aveva 20 anni R.Z. ha fumato 20 sigarette al giorno e alla età 60 anni si è manifestata una broncopatia ostruttuiva ingravescente con tosse cronica e dispnea anche a riposo.
• Alla età di 68 anni ha subito intervento chirurgico di resezione del retto per carcinoma invasivo metastatizzato per cui si è resa necessaria colostomia parietale e cicli di chemioterapia.
• Dopo un breve periodo di relativo benessere RZ. ha manifestato calo ponderale, astenia ingravescente e grave depressione.
Il paziente e la sua situazione ambientale (familiare, abitativa ed economica)
• R.Z. è coniugato. La moglie è casalinga di 65 anni in condizioni di salute precarie per cardiopatia cronica. Ha un figlio abitante in altra città, operaio presso una industria meccanica. A causa delle condizioni di salute della moglie è stata assunta, anche con il supporto economico del figlio, una persona retribuita che si occupa solo della gestione della casa. Le relazioni familiari sono buone
• R.Z.ha svolto attività dipendente come operaio e gode ora di pensione di anzianità.
• R.Z. vive in un appartamento in affitto, adeguato alla assistenza. Nessun servizio di AD risulta attivato, fatta eccezione per i presidi legati alla colostomia
E.O. medico, esami strumentali e di laboratorio: • vomito• dolore in sede addominale e gastrica• insufficienza respiratoria globale (ipossiemia <60mmHg, ipercapnia >
50mmHg)• anemia (Hb 6 g/dl)• ipotensione arteriosa (100/70)• ittero da stasi• masse ipoecogene intrepatiche• stato nutrizionale gravemente compromesso (MNA4) • stato cognitivo conservato (MMS=25/30) • depressione (GDS 24/30)
L’approccio clinico-assistenziale medico, infermieristico e tutelare al
ricovero
Assistenza medica• viene prescritta terapia sintomatica per via parenterale (antidolorifica, antiemetica, reidratante…) e ossigenoterapia• viene richiesta applicazione PEG per alimentazione enterale
Assistenza infermieristica e tutelare: • viene pianificata assistenza infermieristica per
somministrazione terapia e ossigeno, gestione PEG e colonstomia
• viene posizionato CV per la incontinenza urinaria• viene posizionato materasso antidecubito (il paziente è
completamente allettato non collabora nei movimenti passivi)
• viene pianificata assistenza tutelare per l’igiene personale e per il cambio della biancheria.
E.O. infermieristico e tutelare: • non autonomia nella cura della persona • allettatamento• incontinza urinaria • colonstomia• nutrizione enterale artificiale
La previsione della assistenza territoriale
• In 8° giornata di ricovero il MO presenta alla moglie il quadro evolutivo grave della malattia, temporaneamente stabilizzata, indica la dimissibilità e prospetta la possibilità di attivare la Assistenza Domiciliare Integrata (ADI 3° livello).
• La moglie fa presente che intende riportare a casa il marito, come egli desidera. Informa però che le sue condizioni di salute non le consentono di prestare di persona tutte le cure necessarie e che le condizioni economiche familiari non consentono la assunzione di una “badante”. Pertanto chiede un supporto tutelare (Oss), oltre agli operatori sanitari (MMG, Infermiere)
• Il MO prende atto e la Capo Sala attiva le Dimissioni Protette
1° Obiettivo formativo
Descrizione della complessità del paziente• Complessità sanitaria• Complessità assistenziale• Complessità sociale/ambientale
I. MALATTIE RESPIRATORIE
ISM 0 Assenza di malattia
ISM 1 Asintomaticità, solo obiettività toracica o Rx
ISM 2 Tosse cronica, dispnea indotta da attività della vita quotidiana, FEV1 60-80%
ISM 3 Tosse produttiva mattutina, dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie o a riposo, FEV1<60%, storia di infezioni respiratorie ricorrenti
ISM 4 Insufficienza respiratoria globale (ipossiemia <60mmHg, ipercapnia > 50mmHg)
L. NEOPLASIE MALIGNE
ISM 0 Assenza di malattia
ISM 1 Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >5 anni fa
ISM 2 Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >1 ma <5 anni fa
ISM 3 Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento nell’ultimo anno, recidiva, non remissione, non metastasi
ISM 4 Neoplasia allo stadio terminale
Q. MALNUTRIZIONE
ISM 0 MNA ≥ 24 Stato nutrizionale soddisfacente
ISM 1 MNA 17-23 Rischio di malnutrizione
ISM 2 MNA 16.5-12 Stato nutrizionale lievemente scadente
ISM 3 MNA 11.5-6 Stato nutrizionale moderatamente scadente
ISM 4 MNA 5.5-0 Stato nutrizionale gravemente scadente
Complessità sanitariaStrumento ISM
S. DEPRESSIONE
ISM 0 Assenza di malattia (diagnosi clinica e/o GDS <10/30)
ISM 1 Depressione lieve (diagnosi clinica e/o GDS 10-15/30) o eutimia dopo trattamento
ISM 2 Depressione moderata (diagnosi clinica e/o GDS 16-20/30
ISM 3 Depressione grave (diagnosi clinica e/o GDS >21/30)
ISM 4 Depressione maggiore con sintomi psicotici (criteri del DSM IV)
U. ANEMIA
ISM 0 Assenza di malattia
ISM 1 Anemia live (Hb 11.9-10 g/dl)
ISM 2 Anemia moderata (Hb 9.9-8 g/dl)
ISM 3 Anemia grave (Hb 7.9-6 g/dl)
ISM 4 Anemia gravissima (Hb <6g/dl)
Giudizio di complessità sanitaria
• Neoplasie maligne ISM 4• Malattie respiratorie ISM 4• Malnutrizione ISM 4• Depressione ISM 3• Anemia ISM 3
Classe di comorbilità
4
A. ALIMENTAZIONE
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente (deve essere imboccato o alimentato)
10
5
0
B. BAGNO-DOCCIAIndipendente Necessita di aiutoDipendente
10
5
0
C. IGIENE PERSONALEIndipendente Necessita di aiutoDipendente (sostituzione, aiuto, supervisione)
10
5
0
D. VESTIRSIIndipendente Necessita di aiuto Dipendente
10
5
0
E. CONTINENZA INTESTINALEContinente, autonomo nell’uso di clisteri Occasionale incontinenza, aiuto per clisteriIncontinente
10
5
0
F. CONTINENZA URINARIAContinente, gestione autonoma di dispositivo esterno Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno Incontinente
10
5
0
G. USO WCIndipendente (per uso WC o padella) Necessita di aiuto Dipendente
10
5
0
H. TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINAIndipendente Necessita di aiuto o supervisione In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi Incapace (non equilibrio da seduto)
15
10
5
0
I. DEAMBULAZIONEIndipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto di una persona Indipendente con carrozzina Non deambula
15
10
5
0
L. FARE LE SCALEIndipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto o supervisione Incapace
10
5
0
I
NDICE
D
I
B
ARTHEL
Giudizio di complessità assistenziale
Totalmente NA
COMPLESSITA’
ASSISTENZIALE
Punteggio A+B+C+D+E+F+G (attività giornaliere ADL) 70 - 50 Autonomo o quasi45 – 15 Parzialmente dipendente10 - 0 Non autonomo
0 = non autonomo
Punteggio H+I+L (mobilità) 40 - 30 Autonomo o quasi25 – 15 Si sposta assistito10 - 0 Non si sposta
0 = non si sposta
Area Items Punteggi
Economica Possiede proprietà immobiliareReddito buonoReddito discretoReddito sufficienteReddito insufficiente
O103070100
Abitativa Alloggio adeguatoAlloggio adeguato ma poco idoneo alla assistenzaAlloggio con carenze rilevantiAlloggio inadeguato
105070
100
Nucleo familiare Familiari che forniscono aiuto completoFamiliari che forniscono aiuto parzialePersone (non familiari) che forniscono aiuto completoPersone (non familiari) che forniscono aiuto parzialeNessun aiuto
10305070
100
Servizi, benefici economici attivati
Servizi (tutti o quasi) e benefici economici attivatiSolo benefici economici attivatiSolo servizi (tutti o quasi) attivati
Nessun servizio e beneficio economico attivato
103070
100
Complessità sociale/ambientaleStrumento: Scheda ONAS modificata
Giudizio di complessità sociale
400-270 alta 280-150 media 140-40 bassa
Descrizione dell’approccio BPS• Assessmente dei bisogni• Stesura del PAI • Attivazione della partecipazione della famiglia
2° Obiettivo formativo
Funzioni corporee Menomazioni(Problemi congeniti o acquisiti)
Funzioni mentali
Coscienza
Orientamento
Intelletto
Energia e pulsioni
Sonno
Attenzione
Memoria
Funzioni psicomotorie
Funzioni emozionali Depressione grave (GDS 24)
Funzioni percettive (sensi)
Funzioni del pensiero
Funzioni cognitive di livello superiore
Linguaggio
Calcolo
Funzioni sensoriali e dolore
Vista
Udito
Equilibrio
Dolore Dolore neoplastico
Funzioni della voce e dell’eloquio
voce
Assessment dei bisogni Strumento: Checklist ICF
Funzioni corporee Menomazioni e gravità(Problemi congeniti o acquisiti)
Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio
esempi
Cuore (muscolo, valvole)
Vasi (arterie, vene, capillari)
Pressione Ipotensione
Sangue Anemia grave (Hb 6g/dl)
Allergie
Respiro Insufficienza respiratoria grave
Funzioni dei sistemi digerente, metabolico, endocrino
Ingestione Vomito
Digestione
Defecazione Incontinenza fecale (colonstomia)
Mantenimento peso Stato nutrizionale gravemente scadente (MNA3), nutrizione enterale (PEG)
Bilancio (idrico, minerale, elettroliti) Disidratazione grave
Alterazioni ormonali
Funzioni genito-urinarie e riproduttive
Funzioni urinarie (escretorie, svuotamento) Incontinenza urinaria (CV)
Funzioni sessuali
Funzioni neuromuscoloscheletriche e correlate al movimento
Mobilità articolazione
Forza muscolare Debolezza muscolare
Toni muscolare
Movimenti involontari
Funzioni della cute e delle strutture correlate
Altre funzioni
Strutture corporee Menomazioni(Problemi congeniti o acquisiti)
Strutture del Sistema Nervoso
Cervello
Midollo spinale e nervi periferici
Occhio, Orecchio e strutture correlate
Occhio
Orecchio
Strutture della voce e dell’eloquio
Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio
Sistema cardiovascolare
Sistema ematologico
Sistema immunilogico
Sistema respiratorio
Strutture correlate ai sistemi digerente, metabolico, endocrino
Apparato digerente Resezione retto e colostomia, masse intraepatiche (metastasi), Stomia gastrica (PEG)
Sistema metabolico
Sistema endocrino
Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo
Sistema urinario Incontinenza (CV)
Sistema riproduttivo
Strutture corporee Menomazioni (Problemi congeniti o acquisiti)
Strutture correlate al movimento
Regione del capo e del collo
Regione della spalla
Braccio, mano
Regione pelvica
Gamba, piede
Tronco
Cute e delle strutture correlate
Altre strutture
Attività e partecipazione Limitazioni(Problemi congeniti o acquisiti)
Apprendimento e applicazione delle conoscenze (non applicabile)
Guardare
Ascoltare
Imparare a leggere
Imparare a scrivere
Imparare a calcolare
Risoluzione di problemi
Compiti e richieste generali Scarsa collaborazione per demotivazione
Intraprendere un compito singolo
Intraprendere compiti articolati
Comunicazione Nessuna limitazione
Ricevere messaggi verbali
Ricevere messaggi non verbali
Parlare
Produrre messaggi non verbali
Conversare
Mobilità Allettamento
Sollevare e trasportare oggetti
Uso fine della mano (raccogliere,afferrare)
Camminare
Spostarsi con ausili (sedia rotelle…)
Usare un mezzo di trasporto
Guidare (bici, auto…)
Attività e partecipazioneLimitazioni
(Problemi congeniti o acquisiti)
Cura della persona Totale non autonomia in tutte le attività
Lavarsi e asciugarsi (parti del corpo, fare il bagno)
Prendersi cura di singole parti del corpo (lavarsi i denti, radersi…)
Bisogni corporali
Vestirsi
Mangiare
Bere
Prendersi cura della propria salute
Vita domestica Totale non autonomia
Procurarsi beni e servizi (fare la spesa…)
Preparare i pasti (cucinare…)
Fare i lavori di casa
Assistere gli altri
Relazioni interpersonali Assenti (rifiuto)
Relazioni sociali
Relazioni familiari
Relazioni intime
Aree di vita principali Non applicabile
Istruzione scolastica
Lavoro retribuito
Transizioni economiche semplici
Autosufficienza economica
Vita sociale, civile, di comunità Assenti
Ricreazione e tempo libero
Religione e spiritualità
Vita politica
Vita di comunità
Fattori ambientali (modificato) Barriere(aspetti negativi)
Facilitatori(aspetti positivi)
Servizi, prodotti e tecnologia Servizi, presidi e ausili non ancora erogati a domicilio
Presidi e ausili già erogati a domicilio
Prodotti per il consumo personale (cibo, farmaci) O2, farmaci antidolorifici, antiemetici
Sacche per nutrizione enterale,
Tecnologia per uso personale nella vita quotidiana (protesi, tutori…)
Materasso antidecubito, ausili per incontinenza urinaria (CV, sacche urine),
Tecnologia per il trasporto personale (carrozzine, montascale…)
Tecnologie per la comunicazione
Servizi sanitari Team ADI non ancora attivato (MMG + IT +OSS)
Servizi sociali Non attivati
Altro Non attivati supporti economici
Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche)
Abitazione Idonea per ADI
Camera da letto individuale SI
Servizi igienici SI
Riscaldamento SI
Ascensore
Reddito Sufficiente
Altro
Fattori ambientali (modificato) Facilitatori(aspetti positivi)
Barriere(aspetti negativi)
Relazioni e sostegno sociale
Nucleo familiare Esistente Nucleo familiare inadeguato alla assistenza
Caregiver, referente, amministratore di sostegno Esistente Caregiver inadeguato alla assistenza (per motivi di salute)
Persone che forniscono aiuto retribuito Nessuna
Persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)
Nessuna
Altro
Atteggiamenti delle persone (comportamenti e relazioni )
Atteggiamenti del nucleo familiare Relazioni familiari buone
Atteggiamenti del caregiver, referente, amministratore di sostegno
Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto retribuito
Atteggiamenti delle Persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)
PAI - Sezione Sanitaria
Patologie e menomazioni
Voci ISM
Obiettivi specifici Aree:
1.prevenzione delle riacutizzazioni 2. diagnosi, cura, palliazione
3. riabilitazione4. supporto psicologico,
counselling5. educazione terapeutica
Prestazioni e operatori (dei servizi+ familiari)
“cosa si fa e chi lo fa”
Prescrizioni 1.farmaci
2.presidi e ausili3.dieta
Neoplasia maligna•Vomito•Dolore•Cachessia
PalliazionePalliazioneNutrizione artificiale
1. Somministrazione farmaci palliativi
2. Nutrizione via PEG (Chi: OSS, moglie)
AntiemeticiAntidolorificiSacche nutrizionali
BPCO• Insufficienza respiratoria
Palliazione Ossigenoterapia(Chi: OSS, moglie)
Bombola O2
Anemia Monitoraggio Prelievi (Chi: IT)
Depressione Cura Somministrazione farmaci(Chi: OSS, moglie)
Antidepressivi
3. Sezione assistenziale(Limitazioni di attività e
partecipazione)
Voci ICF e Barthel
ObiettiviSpecifici
1.supervisione
2. aiuto3.
sostituzione
Prestazioni e operatori dedicati(dei servizi + familiari)
“cosa si fa e chi lo fa”
Prescrizioni 1.farmaci2.presidi e
ausili
Cura della persona
(comprende le Voci Barthel)
1. Alimentazione 0
2. Fare bagno e doccia 0
3. Igiene personale 0
4. Vestirsi 0
5. Continenza intestinale 0
6. Continenza urinaria 0
7. Uso WC 0
sostituzionesostituzionesostituzionesostituzionesostituzionesostituzionesostituzione
Gestione alimentazione enterale via PEG (Chi: OSS, moglie)Gestione bagno (Chi: OSS)Igiene personale (Chi: OSS)Gestione cambio biancheria (Chi: OSS)Gestione colonstomia (Chi: IT,OSS, moglie)Gestione CV (Chi: IT, OSS, moglie)
Sacche nutrizionali
Ausili per colonstomiaAusili per incontinenza
Mobilità
(comprende le Voci Barthel)
1. Trasferimenti letto-sedia 0
2. Deambulazione 0
3. Fare le scale 0
sostituzione
Mobilizzazione passiva(Chi: IT, OSS)
Materasso antidecubito
PAI – Sezione assistenziale 1
Limitazione di attività e partecipazione
voci ICFClassificazione
nessuna, lieve, media, grave, completa
ObiettiviSpecifici
1.supervisione2. aiuto
3. sostituzione
Prestazioni e operatori (dei servizi + familiari)
“Chi lo fa e chi è il responsabile”
Prescrizioni 1.farmaci
2.presidi e ausili
Apprendimento e applicazione conoscenze Limitazione: no
Compiti e richieste generali Limitazione: grave
sostituzione Moglie, OSS
Comunicazione Limitazione: no
Interazioni e relazioni interpersonali Limitazione: no
Vita domestica Limitazione: completa sostituzione Moglie, OSS
Vita scolastica, lavorativa ed economica Limitazione: non applicabile
Vita sociale, civile e di comunità Limitazione: non applicabile
PAI- Sezione Assistenziale 2
PAI - Sezione Ambientale
Fattori ambientali Obiettivi Interventi PrescrizioniNucleo familiare e persone che forniscono aiuto
Barriere: nucleo familiare inadeguato alla assistenza (paziente che vive con moglie in condizioni di salute precarie)
Garantire supporti alla famiglia a domicilio
Attivazione Oss con accessi giornalieri (nel Team ADI 3)
Atteggiamenti delle persone
Facilitatori: relazioni familiari buone
Incoraggiare la famiglia Colloqui, counselling
Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche)
Barriere: reddito sufficiente
Facilitatori: idoneità della abitazione alla assistenza
Servizi, presidi, ausili, benefici economici
Barriere: Nessun servizio,beneficio economico attivato
Facilitatori: attivati presidi per colostomia
Attivazione Servizio ADI 3, presidi, ausili, benefici economici (assegno di cura)
Segnalazione al Distretto 1. Attivazione ADI 3 (MMG, IT, OSS)
2. Attivazione farmaci (palliativi), presidi (antidecubito, incontinenza urinaria e fecale) ausili (O2)
3. Attivazione assegno di cura
Attivazione della partecipazione della famiglia
(Educazione terapeutica)
La moglie, tenendo conto delle sue condizioni di salute, può collaborare parzialmente nelle seguenti attività di self-care:
1. Somministrazione dei farmaci (via PEG)
2. Trattamenti sanitari vari (gestione O2, PEG, colonstomia, sacche urine)
3. Controllo di parametri vitali e funzioni (stato di coscienza, dolore, respiro, eliminazione urinaria, eliminazione fecale)
4. Riconoscimento di eventi sentinella e di sintomi acuti
Non può effettuare:1. Gestione attività giornaliere (igiene personale, cambio biancheria…) 2. Gestione mobilizzazione passiva
Somministrazione dei farmacivia PEG (OSS e moglie)
Cosa deve insegnare l’operatore 1. Modalità (quando, quanto, come) di somministrazione dei farmaci (palliativi)
2. Fornire Schema di riferimento
Cosa deve imparare il caregiver 1. Conoscere i nomi dei farmaci, le relative dosi, le modalità e i tempi di somministrazione
2. somministrare i farmaci (con schizzettone via PEG)
Ossigenoterapia (OSS e moglie)
Cosa deve insegnare l’operatore
Modalità di somministrazione O2
(quando, quanto, come)
Cosa deve imparare il caregiver
Il caregiver deve essere addestrato a:
1. conoscere le modalità di erogazione di O2, rispettare la prescrizione medica, sapere usare il presidio fornito a domicilio
2. Impiegare il saturimetro (se in dotazione), conoscere i valori critici di ipossia e contattare al bisogno i servizi
3. conoscere i criteri di utilizzo di “occhialini” e “mascherina” e la loro eventuale alternanza
4. prevenire le complicanze (decubiti, secchezza mucose)
5. detergere giornalmente i presidi
Gestione PEG (OSS e moglie)Cosa deve insegnare l’operatore
1. Sorveglianza e igiene stomia
2. Somministrazione nutrienti e farmaci via PEG
Cosa deve imparare il caregiver
Il caregiver deve essere addestrato a:
1. applicare regole di igiene personale (lavarsi le mani e mettere guanti )
2. controllare giornalmente la cute attorno alla stomia e applicare la medicazione
3. riconoscere le complicanze (infezioni, ostruzione, rimozione accidentale del tubo, dilatazione della stomia…), possibili sintomi (nausea, vomito, diarrea, tosse) e contattare al bisogno i servizi territoriali competenti
4. Somministrare gli alimenti (sacche, flaconi in nutripompa) e regolare la velocità di somministrazione
5. Posizionare correttamente il paziente e assisterlo durante la alimentazione
6. Somministrare farmaci con schizzettone
Gestione Colonstomia (OSS e moglie)
Cosa deve insegnare l’operatore
1. Sorveglianza e igiene stomia
2. Modalità di cambio sacche
Cosa deve imparare il caregiver
Il caregiver deve essere addestrato a:
1. applicare regole di igiene personale (lavarsi le mani e mettere guanti)
2. effettuare giornalmente la igiene della cute e della stomia e applicare la medicazione
3. controllare la placca e sostituire la sacca
4. riconoscere i segni di infezione (arrossamento, gonfiore, irritazione, pus, macerazione) e contattare al bisogno i servizi territoriali competenti
Gestione Sacche urine (OSS e moglie)Cosa deve insegnare l’operatore
1. Controllo della eliminazione urinaria
2. Modalità di cambio sacche urine
Cosa deve imparare il caregiver
Il caregiver deve essere addestrato a:
1. conoscere i vari tipi di sacche (circuito chiuso….) e sapere come utilizzarle
2. sapere quando svuotare le sacche e procedere alla sostituzione
3. riconoscere possibili complicanze della eliminazione urinaria (variazioni di colore, odore, quantità delle urine, febbre) e segnalare le anomalie
4. sapere mobilizzare ed effettuare la igiene in un paziente con CV
5. sapere come intervenire in caso di malfunzionamento o fuoriuscita accidentale del CV e contattare al bisogno i servizi territoriali competenti
Mobilizzazione (OSS)
Cosa deve insegnare l’operatore
Modalità di mobilizzazione del paziente allettato
Cosa deve imparare il caregiver
Il caregiver deve essere addestrato a:1. conoscere potenzialità e limiti di mobilità del
paziente 2. conoscere le zone a rischio di decubiti in
relazione alla posizione prevalente del paziente (supina, di fianco, seduta) e utilizzare presidi e ausili di prevenzione (letto, cuscini, materassini, creme..)
3. conoscere la esecuzione delle posture corrette, delle tecniche di cambio posturale e della frequenza dei cambi
4. stimolare il paziente collaborante a cambiare in modo autonomo la posizione, garantendo supervisione e fornendo aiuto solo quando necessario
5. attuare un approccio psicologico e relazionale favorevole nei confronti del paziente (fornire motivazioni, stimolare interessi, dimostrare affetto…)
6. conoscere le regole per muoversi in modo corretto nella esecuzione delle proprie mansioni, per prevenire patologie muscolo scheletriche (es. lombosciatalgie)
Chi: CS Reparto Dove: a PUASS Come: invio Scheda segnalazione*
3. Valutazione del Paziente
Chi: UVM di Distretto (MMG +IT+AS)Dove: in H (se ADI-3)Come: colloquio con F** + VM*** + PAI****
4. Attivazione del servizio territoriale (ADI 3° livello)Chi: MMG Dove: PUASS di Distretto (per reperimento ID)Come: Modulo
5. DOP e Presa in carico in ADI
1. Identificazione del paziente eleggibile per DOP
Procedura DOP
Chi: MODove: da reparto a domicilioCome: lettera di dimissione
* Indica in sintesi la complessità del paziente
** Sostenibilità della AD *** Valutazione bisogni (Strumento: check list ICF)**** Stesura PAI (Strumento: Scheda PAI)
2. Segnalazione del paziente
Chi: CS + MO Dove: repartoCome: VM bisogni
Sintesi Procedura DOP
Azioni Chi la fa Dove la fa Come la fa
1.Identificazione P eleggibile per DOP
MO + CS Reparto VM
2.Segnalazione del P CS PUASS Telefono/Scheda
3.Valutazione del P UVM (MMG + IT + AS)
Domicilio VM + PAI
4.Attivazione del servizio territoriale
MMG PUASS Modulo
5.DOP MO Reparto LD
1° azioneIdentificazione del Paziente
Rilevazione di:
• Complessità sanitaria: ISM
• Complessità assistenziale: Barthel
• Complessità ambientale: Scheda sociale
Complessità del paziente
Strumento Contenuti
Sanitaria ISM
Patologie e gravitàNeoplasie maligne ISM 4Malattie respiratorie ISM 4Malnutrizione ISM 4Det. Mentale ISM 2Depressione ISM 3Anemia ISM 3
Assistenziale Barthel Totalmente non autosufficiente
(0/100)
Ambientale Scheda ONAS
ADI attivabile• Reddito sufficiente• Alloggio adeguato• Persone (moglie) che può fornire aiuto
parziale• Nessun Servizio e beneficio economico
attivato• (fatta eccezione per presidi colonstomia)
2° azione Segnalazione del paziente al PUASS
3° azione Valutazione del paziente
Valutazione paziente•Chi: UVM (MMG + IT + AS)•Dove: in H •Come: Assessment dei bisogni e stesura PAI
Valutazione della sostenibilità della AD da parte della famiglia• Chi valuta: UVM • Dove si valuta: in H • Come di valuta: valutazione complessità sociale
Quale alternativa ad ADI ?
• Hospice: tempi di attesa lunghi, incompatibili con la tempestività della dimissione
• RSA ad elevata intensità assistenziale: costi > per AUSL
ADI/NODO rimane il regime assistenziale:1. Più vantaggioso in termini economici per AUSL 2. Più gradito al paziente
4° azioneAttivazione ADI 3° livello
• Operatori del team ADI: MMG + Infermiere Domiciliare + OSS
• Attribuzione della Responsabilità del coordinamento del team domiciliare (Coordinatore: Infermiere)
• Attivazione forniture• Educazione terapeutica della moglie
Chi: MMG Come: Modulo (con indicazione di operatori, accessi, coordinamento, forniture)