UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIAMedicina di Comunità

Prof. Maria Angela Becchi

CdL in Medicina e Chirurgia 5° annoa.a. 2012-2013

Approccio Bio Psico Sociale al paziente in OspedaleDimissione Ospedaliera Protetta

e presa in carico in ADI

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Viene descritto un Caso clinico relativo ad un Paziente complesso ricoverato in Ospedale

Vengono descritti:

1. gli aspetti sanitari: polipatologia, bisogni (menomazioni di funzioni e strutture)

2. gli aspetti assistenziali: grado di autonomia, bisogni (limitazioni di attività e partecipazione

3. gli aspetti ambientali: barriere e facilitatori (familiari, economici, abitativi, dei servizi)

Viene indicato il percorso per attuare le Dimissioni Ospedaliere Protette e presa in carico in ADI

Competenze da acquisire

2. Descrizione dell’ Approccio Bio-Psico-Sociale • Assessment dei bisogni multidimensionali• Stesura PAI• Attivazione della partecipazione della famiglia

1. Descrizione della complessità del paziente• Complessità sanitaria• Complessità assistenziale• Complessità sociale/ambientale

3. Descrizione della DOP e Presa in carico in ADI• Tappe

• Viene ricoverato nel Reparto di Medicina, con ricovero urgente tramite Pronto Soccorso il Sig. R.Z di anni 70 con la seguente diagnosi di ricovero: “Malattia neoplastica in fase avanzata in paziente con insufficienza respiratoria grave e depressione”

• Il paziente viene portato al P.S. con ambulanza medica, accompagnato dal figlio e con richiesta di ricovero del MMG chiamato a domicilio dal suo assistito portatore di colostomia parietale a seguito di intervento chirurgico di resezione del retto per carcinoma invasivo metastatizzato. Il motivo della chiamata era vomito e dolore ingravescente in sede addominale.

• La documentazione sanitaria consegnata dal figlio consente di ricavare la storia anamnestica. Il colloquio consente di raccogliere informazioni sulla situazione familiare, abitativa ed economica.

Il paziente ed il suo problema recente(anamnesi patologica prossima)

Il paziente e la sua storia anamnestica(anamnesi patologica remota)

• Da quando aveva 20 anni R.Z. ha fumato 20 sigarette al giorno e alla età 60 anni si è manifestata una broncopatia ostruttuiva ingravescente con tosse cronica e dispnea anche a riposo.

• Alla età di 68 anni ha subito intervento chirurgico di resezione del retto per carcinoma invasivo metastatizzato per cui si è resa necessaria colostomia parietale e cicli di chemioterapia.

• Dopo un breve periodo di relativo benessere RZ. ha manifestato calo ponderale, astenia ingravescente e grave depressione.

Il paziente e la sua situazione ambientale (familiare, abitativa ed economica)

• R.Z. è coniugato. La moglie è casalinga di 65 anni in condizioni di salute precarie per cardiopatia cronica. Ha un figlio abitante in altra città, operaio presso una industria meccanica. A causa delle condizioni di salute della moglie è stata assunta, anche con il supporto economico del figlio, una persona retribuita che si occupa solo della gestione della casa. Le relazioni familiari sono buone

• R.Z.ha svolto attività dipendente come operaio e gode ora di pensione di anzianità.

• R.Z. vive in un appartamento in affitto, adeguato alla assistenza. Nessun servizio di AD risulta attivato, fatta eccezione per i presidi legati alla colostomia

E.O. medico, esami strumentali e di laboratorio: • vomito• dolore in sede addominale e gastrica• insufficienza respiratoria globale (ipossiemia <60mmHg, ipercapnia >

50mmHg)• anemia (Hb 6 g/dl)• ipotensione arteriosa (100/70)• ittero da stasi• masse ipoecogene intrepatiche• stato nutrizionale gravemente compromesso (MNA4) • stato cognitivo conservato (MMS=25/30) • depressione (GDS 24/30)

L’approccio clinico-assistenziale medico, infermieristico e tutelare al

ricovero

Assistenza medica• viene prescritta terapia sintomatica per via parenterale (antidolorifica, antiemetica, reidratante…) e ossigenoterapia• viene richiesta applicazione PEG per alimentazione enterale

Assistenza infermieristica e tutelare: • viene pianificata assistenza infermieristica per

somministrazione terapia e ossigeno, gestione PEG e colonstomia

• viene posizionato CV per la incontinenza urinaria• viene posizionato materasso antidecubito (il paziente è

completamente allettato non collabora nei movimenti passivi)

• viene pianificata assistenza tutelare per l’igiene personale e per il cambio della biancheria.

E.O. infermieristico e tutelare: • non autonomia nella cura della persona • allettatamento• incontinza urinaria • colonstomia• nutrizione enterale artificiale

La previsione della assistenza territoriale

• In 8° giornata di ricovero il MO presenta alla moglie il quadro evolutivo grave della malattia, temporaneamente stabilizzata, indica la dimissibilità e prospetta la possibilità di attivare la Assistenza Domiciliare Integrata (ADI 3° livello).

• La moglie fa presente che intende riportare a casa il marito, come egli desidera. Informa però che le sue condizioni di salute non le consentono di prestare di persona tutte le cure necessarie e che le condizioni economiche familiari non consentono la assunzione di una “badante”. Pertanto chiede un supporto tutelare (Oss), oltre agli operatori sanitari (MMG, Infermiere)

• Il MO prende atto e la Capo Sala attiva le Dimissioni Protette

1° Obiettivo formativo

Descrizione della complessità del paziente• Complessità sanitaria• Complessità assistenziale• Complessità sociale/ambientale

I. MALATTIE RESPIRATORIE

ISM 0 Assenza di malattia

ISM 1 Asintomaticità, solo obiettività toracica o Rx

ISM 2 Tosse cronica, dispnea indotta da attività della vita quotidiana, FEV1 60-80%

ISM 3 Tosse produttiva mattutina, dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie o a riposo, FEV1<60%, storia di infezioni respiratorie ricorrenti

ISM 4 Insufficienza respiratoria globale (ipossiemia <60mmHg, ipercapnia > 50mmHg)

L. NEOPLASIE MALIGNE

ISM 0 Assenza di malattia

ISM 1 Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >5 anni fa

ISM 2 Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >1 ma <5 anni fa

ISM 3 Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento nell’ultimo anno, recidiva, non remissione, non metastasi

ISM 4 Neoplasia allo stadio terminale

Q. MALNUTRIZIONE

ISM 0 MNA ≥ 24 Stato nutrizionale soddisfacente

ISM 1 MNA 17-23 Rischio di malnutrizione

ISM 2 MNA 16.5-12 Stato nutrizionale lievemente scadente

ISM 3 MNA 11.5-6 Stato nutrizionale moderatamente scadente

ISM 4 MNA 5.5-0 Stato nutrizionale gravemente scadente

Complessità sanitariaStrumento ISM

S. DEPRESSIONE

ISM 0 Assenza di malattia (diagnosi clinica e/o GDS <10/30)

ISM 1 Depressione lieve (diagnosi clinica e/o GDS 10-15/30) o eutimia dopo trattamento

ISM 2 Depressione moderata (diagnosi clinica e/o GDS 16-20/30

ISM 3 Depressione grave (diagnosi clinica e/o GDS >21/30)

ISM 4 Depressione maggiore con sintomi psicotici (criteri del DSM IV)

U. ANEMIA

ISM 0 Assenza di malattia

ISM 1 Anemia live (Hb 11.9-10 g/dl)

ISM 2 Anemia moderata (Hb 9.9-8 g/dl)

ISM 3 Anemia grave (Hb 7.9-6 g/dl)

ISM 4 Anemia gravissima (Hb <6g/dl)

Giudizio di complessità sanitaria

• Neoplasie maligne ISM 4• Malattie respiratorie ISM 4• Malnutrizione ISM 4• Depressione ISM 3• Anemia ISM 3

Classe di comorbilità

4

A. ALIMENTAZIONE

Indipendente

Necessita di aiuto

Dipendente (deve essere imboccato o alimentato)

10

5

0

B. BAGNO-DOCCIAIndipendente Necessita di aiutoDipendente

10

5

0

C. IGIENE PERSONALEIndipendente Necessita di aiutoDipendente (sostituzione, aiuto, supervisione)

10

5

0

D. VESTIRSIIndipendente Necessita di aiuto Dipendente

10

5

0

E. CONTINENZA INTESTINALEContinente, autonomo nell’uso di clisteri Occasionale incontinenza, aiuto per clisteriIncontinente

10

5

0

F. CONTINENZA URINARIAContinente, gestione autonoma di dispositivo esterno Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno Incontinente

10

5

0

G. USO WCIndipendente (per uso WC o padella) Necessita di aiuto Dipendente

10

5

0

H. TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINAIndipendente Necessita di aiuto o supervisione In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi Incapace (non equilibrio da seduto)

15

10

5

0

I. DEAMBULAZIONEIndipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto di una persona Indipendente con carrozzina Non deambula

15

10

5

0

L. FARE LE SCALEIndipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto o supervisione Incapace

10

5

0

I

NDICE

D

I

B

ARTHEL

Giudizio di complessità assistenziale

Totalmente NA

COMPLESSITA’

ASSISTENZIALE

Punteggio A+B+C+D+E+F+G (attività giornaliere ADL) 70 - 50 Autonomo o quasi45 – 15 Parzialmente dipendente10 - 0 Non autonomo

0 = non autonomo

Punteggio H+I+L (mobilità) 40 - 30 Autonomo o quasi25 – 15 Si sposta assistito10 - 0 Non si sposta

0 = non si sposta

Area Items Punteggi

Economica Possiede proprietà immobiliareReddito buonoReddito discretoReddito sufficienteReddito insufficiente

O103070100

Abitativa Alloggio adeguatoAlloggio adeguato ma poco idoneo alla assistenzaAlloggio con carenze rilevantiAlloggio inadeguato

105070

100

Nucleo familiare Familiari che forniscono aiuto completoFamiliari che forniscono aiuto parzialePersone (non familiari) che forniscono aiuto completoPersone (non familiari) che forniscono aiuto parzialeNessun aiuto

10305070

100

Servizi, benefici economici attivati

Servizi (tutti o quasi) e benefici economici attivatiSolo benefici economici attivatiSolo servizi (tutti o quasi) attivati

Nessun servizio e beneficio economico attivato

103070

100

Complessità sociale/ambientaleStrumento: Scheda ONAS modificata

Giudizio di complessità sociale

400-270 alta 280-150 media 140-40 bassa

Descrizione dell’approccio BPS• Assessmente dei bisogni• Stesura del PAI • Attivazione della partecipazione della famiglia

2° Obiettivo formativo

Funzioni corporee Menomazioni(Problemi congeniti o acquisiti)

Funzioni mentali

Coscienza

Orientamento

Intelletto

Energia e pulsioni

Sonno

Attenzione

Memoria

Funzioni psicomotorie

Funzioni emozionali Depressione grave (GDS 24)

Funzioni percettive (sensi)

Funzioni del pensiero

Funzioni cognitive di livello superiore

Linguaggio

Calcolo

Funzioni sensoriali e dolore

Vista

Udito

Equilibrio

Dolore Dolore neoplastico

Funzioni della voce e dell’eloquio

voce

Assessment dei bisogni Strumento: Checklist ICF

Funzioni corporee Menomazioni e gravità(Problemi congeniti o acquisiti)

Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio

esempi

Cuore (muscolo, valvole)

Vasi (arterie, vene, capillari)

Pressione Ipotensione

Sangue Anemia grave (Hb 6g/dl)

Allergie

Respiro Insufficienza respiratoria grave

Funzioni dei sistemi digerente, metabolico, endocrino

Ingestione Vomito

Digestione

Defecazione Incontinenza fecale (colonstomia)

Mantenimento peso Stato nutrizionale gravemente scadente (MNA3), nutrizione enterale (PEG)

Bilancio (idrico, minerale, elettroliti) Disidratazione grave

Alterazioni ormonali

Funzioni genito-urinarie e riproduttive

Funzioni urinarie (escretorie, svuotamento) Incontinenza urinaria (CV)

Funzioni sessuali

Funzioni neuromuscoloscheletriche e correlate al movimento

Mobilità articolazione

Forza muscolare Debolezza muscolare

Toni muscolare

Movimenti involontari

Funzioni della cute e delle strutture correlate

Altre funzioni

Strutture corporee Menomazioni(Problemi congeniti o acquisiti)

Strutture del Sistema Nervoso

Cervello

Midollo spinale e nervi periferici

Occhio, Orecchio e strutture correlate

Occhio

Orecchio

Strutture della voce e dell’eloquio

Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio

Sistema cardiovascolare

Sistema ematologico

Sistema immunilogico

Sistema respiratorio

Strutture correlate ai sistemi digerente, metabolico, endocrino

Apparato digerente Resezione retto e colostomia, masse intraepatiche (metastasi), Stomia gastrica (PEG)

Sistema metabolico

Sistema endocrino

Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo

Sistema urinario Incontinenza (CV)

Sistema riproduttivo

Strutture corporee Menomazioni (Problemi congeniti o acquisiti)

Strutture correlate al movimento

Regione del capo e del collo

Regione della spalla

Braccio, mano

Regione pelvica

Gamba, piede

Tronco

Cute e delle strutture correlate

Altre strutture

Attività e partecipazione Limitazioni(Problemi congeniti o acquisiti)

Apprendimento e applicazione delle conoscenze (non applicabile)

Guardare

Ascoltare

Imparare a leggere

Imparare a scrivere

Imparare a calcolare

Risoluzione di problemi

Compiti e richieste generali Scarsa collaborazione per demotivazione

Intraprendere un compito singolo

Intraprendere compiti articolati

Comunicazione Nessuna limitazione

Ricevere messaggi verbali

Ricevere messaggi non verbali

Parlare

Produrre messaggi non verbali

Conversare

Mobilità Allettamento

Sollevare e trasportare oggetti

Uso fine della mano (raccogliere,afferrare)

Camminare

Spostarsi con ausili (sedia rotelle…)

Usare un mezzo di trasporto

Guidare (bici, auto…)

Attività e partecipazioneLimitazioni

(Problemi congeniti o acquisiti)

Cura della persona Totale non autonomia in tutte le attività

Lavarsi e asciugarsi (parti del corpo, fare il bagno)

Prendersi cura di singole parti del corpo (lavarsi i denti, radersi…)

Bisogni corporali

Vestirsi

Mangiare

Bere

Prendersi cura della propria salute

Vita domestica Totale non autonomia

Procurarsi beni e servizi (fare la spesa…)

Preparare i pasti (cucinare…)

Fare i lavori di casa

Assistere gli altri

Relazioni interpersonali Assenti (rifiuto)

Relazioni sociali

Relazioni familiari

Relazioni intime

Aree di vita principali Non applicabile

Istruzione scolastica

Lavoro retribuito

Transizioni economiche semplici

Autosufficienza economica

Vita sociale, civile, di comunità Assenti

Ricreazione e tempo libero

Religione e spiritualità

Vita politica

Vita di comunità

Fattori ambientali (modificato) Barriere(aspetti negativi)

Facilitatori(aspetti positivi)

Servizi, prodotti e tecnologia Servizi, presidi e ausili non ancora erogati a domicilio

Presidi e ausili già erogati a domicilio

Prodotti per il consumo personale (cibo, farmaci) O2, farmaci antidolorifici, antiemetici

Sacche per nutrizione enterale,

Tecnologia per uso personale nella vita quotidiana (protesi, tutori…)

Materasso antidecubito, ausili per incontinenza urinaria (CV, sacche urine),

Tecnologia per il trasporto personale (carrozzine, montascale…)

Tecnologie per la comunicazione

Servizi sanitari Team ADI non ancora attivato (MMG + IT +OSS)

Servizi sociali Non attivati

Altro Non attivati supporti economici

Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche)

Abitazione Idonea per ADI

Camera da letto individuale SI

Servizi igienici SI

Riscaldamento SI

Ascensore

Reddito Sufficiente

Altro

Fattori ambientali (modificato) Facilitatori(aspetti positivi)

Barriere(aspetti negativi)

Relazioni e sostegno sociale

Nucleo familiare Esistente Nucleo familiare inadeguato alla assistenza

Caregiver, referente, amministratore di sostegno Esistente Caregiver inadeguato alla assistenza (per motivi di salute)

Persone che forniscono aiuto retribuito Nessuna

Persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)

Nessuna

Altro

Atteggiamenti delle persone (comportamenti e relazioni )

Atteggiamenti del nucleo familiare Relazioni familiari buone

Atteggiamenti del caregiver, referente, amministratore di sostegno

Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto retribuito

Atteggiamenti delle Persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)

PAI - Sezione Sanitaria

Patologie e menomazioni

Voci ISM

Obiettivi specifici Aree:

1.prevenzione delle riacutizzazioni 2. diagnosi, cura, palliazione

3. riabilitazione4. supporto psicologico,

counselling5. educazione terapeutica

Prestazioni e operatori (dei servizi+ familiari)

“cosa si fa e chi lo fa”

Prescrizioni 1.farmaci

2.presidi e ausili3.dieta

Neoplasia maligna•Vomito•Dolore•Cachessia

PalliazionePalliazioneNutrizione artificiale

1. Somministrazione farmaci palliativi

2. Nutrizione via PEG (Chi: OSS, moglie)

AntiemeticiAntidolorificiSacche nutrizionali

BPCO• Insufficienza respiratoria

Palliazione Ossigenoterapia(Chi: OSS, moglie)

Bombola O2

Anemia Monitoraggio Prelievi (Chi: IT)

Depressione Cura Somministrazione farmaci(Chi: OSS, moglie)

Antidepressivi

3. Sezione assistenziale(Limitazioni di attività e

partecipazione)

Voci ICF e Barthel

ObiettiviSpecifici

1.supervisione

2. aiuto3.

sostituzione

Prestazioni e operatori dedicati(dei servizi + familiari)

“cosa si fa e chi lo fa”

Prescrizioni 1.farmaci2.presidi e

ausili

Cura della persona

(comprende le Voci Barthel)

1. Alimentazione 0

2. Fare bagno e doccia 0

3. Igiene personale 0

4. Vestirsi 0

5. Continenza intestinale 0

6. Continenza urinaria 0

7. Uso WC 0

sostituzionesostituzionesostituzionesostituzionesostituzionesostituzionesostituzione

Gestione alimentazione enterale via PEG (Chi: OSS, moglie)Gestione bagno (Chi: OSS)Igiene personale (Chi: OSS)Gestione cambio biancheria (Chi: OSS)Gestione colonstomia (Chi: IT,OSS, moglie)Gestione CV (Chi: IT, OSS, moglie)

Sacche nutrizionali

Ausili per colonstomiaAusili per incontinenza

Mobilità

(comprende le Voci Barthel)

1. Trasferimenti letto-sedia 0

2. Deambulazione 0

3. Fare le scale 0

sostituzione

Mobilizzazione passiva(Chi: IT, OSS)

Materasso antidecubito

PAI – Sezione assistenziale 1

Limitazione di attività e partecipazione

voci ICFClassificazione

nessuna, lieve, media, grave, completa

ObiettiviSpecifici

1.supervisione2. aiuto

3. sostituzione

Prestazioni e operatori (dei servizi + familiari)

“Chi lo fa e chi è il responsabile”

Prescrizioni 1.farmaci

2.presidi e ausili

Apprendimento e applicazione conoscenze Limitazione: no

Compiti e richieste generali Limitazione: grave

sostituzione Moglie, OSS

Comunicazione Limitazione: no

Interazioni e relazioni interpersonali Limitazione: no

Vita domestica Limitazione: completa sostituzione Moglie, OSS

Vita scolastica, lavorativa ed economica Limitazione: non applicabile

Vita sociale, civile e di comunità Limitazione: non applicabile

PAI- Sezione Assistenziale 2

PAI - Sezione Ambientale

Fattori ambientali Obiettivi Interventi PrescrizioniNucleo familiare e persone che forniscono aiuto

Barriere: nucleo familiare inadeguato alla assistenza (paziente che vive con moglie in condizioni di salute precarie)

Garantire supporti alla famiglia a domicilio

Attivazione Oss con accessi giornalieri (nel Team ADI 3)

Atteggiamenti delle persone

Facilitatori: relazioni familiari buone

Incoraggiare la famiglia Colloqui, counselling

Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche)

Barriere: reddito sufficiente

Facilitatori: idoneità della abitazione alla assistenza

Servizi, presidi, ausili, benefici economici

Barriere: Nessun servizio,beneficio economico attivato

Facilitatori: attivati presidi per colostomia

Attivazione Servizio ADI 3, presidi, ausili, benefici economici (assegno di cura)

Segnalazione al Distretto 1. Attivazione ADI 3 (MMG, IT, OSS)

2. Attivazione farmaci (palliativi), presidi (antidecubito, incontinenza urinaria e fecale) ausili (O2)

3. Attivazione assegno di cura

Attivazione della partecipazione della famiglia

(Educazione terapeutica)

La moglie, tenendo conto delle sue condizioni di salute, può collaborare parzialmente nelle seguenti attività di self-care:

1. Somministrazione dei farmaci (via PEG)

2. Trattamenti sanitari vari (gestione O2, PEG, colonstomia, sacche urine)

3. Controllo di parametri vitali e funzioni (stato di coscienza, dolore, respiro, eliminazione urinaria, eliminazione fecale)

4. Riconoscimento di eventi sentinella e di sintomi acuti

Non può effettuare:1. Gestione attività giornaliere (igiene personale, cambio biancheria…) 2. Gestione mobilizzazione passiva

Somministrazione dei farmacivia PEG (OSS e moglie)

Cosa deve insegnare l’operatore 1. Modalità (quando, quanto, come) di somministrazione dei farmaci (palliativi)

2. Fornire Schema di riferimento

Cosa deve imparare il caregiver 1. Conoscere i nomi dei farmaci, le relative dosi, le modalità e i tempi di somministrazione

2. somministrare i farmaci (con schizzettone via PEG)

Ossigenoterapia (OSS e moglie)

Cosa deve insegnare l’operatore

Modalità di somministrazione O2

(quando, quanto, come)

Cosa deve imparare il caregiver

Il caregiver deve essere addestrato a:

1. conoscere le modalità di erogazione di O2, rispettare la prescrizione medica, sapere usare il presidio fornito a domicilio

2. Impiegare il saturimetro (se in dotazione), conoscere i valori critici di ipossia e contattare al bisogno i servizi

3. conoscere i criteri di utilizzo di “occhialini” e “mascherina” e la loro eventuale alternanza

4. prevenire le complicanze (decubiti, secchezza mucose)

5. detergere giornalmente i presidi

Gestione PEG (OSS e moglie)Cosa deve insegnare l’operatore

1. Sorveglianza e igiene stomia

2. Somministrazione nutrienti e farmaci via PEG

Cosa deve imparare il caregiver

Il caregiver deve essere addestrato a:

1. applicare regole di igiene personale (lavarsi le mani e mettere guanti )

2. controllare giornalmente la cute attorno alla stomia e applicare la medicazione

3. riconoscere le complicanze (infezioni, ostruzione, rimozione accidentale del tubo, dilatazione della stomia…), possibili sintomi (nausea, vomito, diarrea, tosse) e contattare al bisogno i servizi territoriali competenti

4. Somministrare gli alimenti (sacche, flaconi in nutripompa) e regolare la velocità di somministrazione

5. Posizionare correttamente il paziente e assisterlo durante la alimentazione

6. Somministrare farmaci con schizzettone

Gestione Colonstomia (OSS e moglie)

Cosa deve insegnare l’operatore

1. Sorveglianza e igiene stomia

2. Modalità di cambio sacche

Cosa deve imparare il caregiver

Il caregiver deve essere addestrato a:

1. applicare regole di igiene personale (lavarsi le mani e mettere guanti)

2. effettuare giornalmente la igiene della cute e della stomia e applicare la medicazione

3. controllare la placca e sostituire la sacca

4. riconoscere i segni di infezione (arrossamento, gonfiore, irritazione, pus, macerazione) e contattare al bisogno i servizi territoriali competenti

Gestione Sacche urine (OSS e moglie)Cosa deve insegnare l’operatore

1. Controllo della eliminazione urinaria

2. Modalità di cambio sacche urine

Cosa deve imparare il caregiver

Il caregiver deve essere addestrato a:

1. conoscere i vari tipi di sacche (circuito chiuso….) e sapere come utilizzarle

2. sapere quando svuotare le sacche e procedere alla sostituzione

3. riconoscere possibili complicanze della eliminazione urinaria (variazioni di colore, odore, quantità delle urine, febbre) e segnalare le anomalie

4. sapere mobilizzare ed effettuare la igiene in un paziente con CV

5. sapere come intervenire in caso di malfunzionamento o fuoriuscita accidentale del CV e contattare al bisogno i servizi territoriali competenti

Mobilizzazione (OSS)

Cosa deve insegnare l’operatore

Modalità di mobilizzazione del paziente allettato

Cosa deve imparare il caregiver

Il caregiver deve essere addestrato a:1. conoscere potenzialità e limiti di mobilità del

paziente 2. conoscere le zone a rischio di decubiti in

relazione alla posizione prevalente del paziente (supina, di fianco, seduta) e utilizzare presidi e ausili di prevenzione (letto, cuscini, materassini, creme..)

3. conoscere la esecuzione delle posture corrette, delle tecniche di cambio posturale e della frequenza dei cambi

4. stimolare il paziente collaborante a cambiare in modo autonomo la posizione, garantendo supervisione e fornendo aiuto solo quando necessario

5. attuare un approccio psicologico e relazionale favorevole nei confronti del paziente (fornire motivazioni, stimolare interessi, dimostrare affetto…)

6. conoscere le regole per muoversi in modo corretto nella esecuzione delle proprie mansioni, per prevenire patologie muscolo scheletriche (es. lombosciatalgie)

Descrizione della DOP

3° Obiettivo formativo

Chi: CS Reparto Dove: a PUASS Come: invio Scheda segnalazione*

3. Valutazione del Paziente

Chi: UVM di Distretto (MMG +IT+AS)Dove: in H (se ADI-3)Come: colloquio con F** + VM*** + PAI****

4. Attivazione del servizio territoriale (ADI 3° livello)Chi: MMG Dove: PUASS di Distretto (per reperimento ID)Come: Modulo

5. DOP e Presa in carico in ADI

1. Identificazione del paziente eleggibile per DOP

Procedura DOP

Chi: MODove: da reparto a domicilioCome: lettera di dimissione

* Indica in sintesi la complessità del paziente

** Sostenibilità della AD *** Valutazione bisogni (Strumento: check list ICF)**** Stesura PAI (Strumento: Scheda PAI)

2. Segnalazione del paziente

Chi: CS + MO Dove: repartoCome: VM bisogni

Sintesi Procedura DOP

Azioni Chi la fa Dove la fa Come la fa

1.Identificazione P eleggibile per DOP

MO + CS Reparto VM

2.Segnalazione del P CS PUASS Telefono/Scheda

3.Valutazione del P UVM (MMG + IT + AS)

Domicilio VM + PAI

4.Attivazione del servizio territoriale

MMG PUASS Modulo

5.DOP MO Reparto LD

1° azioneIdentificazione del Paziente

Rilevazione di:

• Complessità sanitaria: ISM

• Complessità assistenziale: Barthel

• Complessità ambientale: Scheda sociale

Complessità del paziente

Strumento Contenuti

Sanitaria ISM

Patologie e gravitàNeoplasie maligne ISM 4Malattie respiratorie ISM 4Malnutrizione ISM 4Det. Mentale ISM 2Depressione ISM 3Anemia ISM 3

Assistenziale Barthel Totalmente non autosufficiente

(0/100)

Ambientale Scheda ONAS

ADI attivabile• Reddito sufficiente• Alloggio adeguato• Persone (moglie) che può fornire aiuto

parziale• Nessun Servizio e beneficio economico

attivato• (fatta eccezione per presidi colonstomia)

2° azione Segnalazione del paziente al PUASS

3° azione Valutazione del paziente

Valutazione paziente•Chi: UVM (MMG + IT + AS)•Dove: in H •Come: Assessment dei bisogni e stesura PAI

Valutazione della sostenibilità della AD da parte della famiglia• Chi valuta: UVM • Dove si valuta: in H • Come di valuta: valutazione complessità sociale

Quale alternativa ad ADI ?

• Hospice: tempi di attesa lunghi, incompatibili con la tempestività della dimissione

• RSA ad elevata intensità assistenziale: costi > per AUSL

ADI/NODO rimane il regime assistenziale:1. Più vantaggioso in termini economici per AUSL 2. Più gradito al paziente

4° azioneAttivazione ADI 3° livello

• Operatori del team ADI: MMG + Infermiere Domiciliare + OSS

• Attribuzione della Responsabilità del coordinamento del team domiciliare (Coordinatore: Infermiere)

• Attivazione forniture• Educazione terapeutica della moglie

Chi: MMG Come: Modulo (con indicazione di operatori, accessi, coordinamento, forniture)

5° azioneDOP

Chi: MO Come: LD

Criticità della attuale LD

1. Indica patologie, ma non il grado di autonomia del paziente

2. Indica gli accertamenti effettuati in H, ma non il percorso post dimissione

3. Indica la terapia, ma non chi aiuta il paziente ad assumere la terapia