Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
1
UNIVERZA V MARIBORU
FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE
POZNAVANJE GLASGOW COMA SCALE MED
DELAVCI V ZDRAVSTVENI NEGI IN NJEN
POMEN PRI HUDI POŠKODBI GLAVE
( diplomsko delo )
Maribor, 2009 Jasmina Simler
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
2
UNIVERZA V MARIBORU
FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE
Mentor: prim. prof. dr. Štefek Grmec, dr. med., spec. spl. med.
Somentor: predav. Anton Koţelj, dipl. zn., univ. dipl. org.
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
I
POVZETEK
Poškodbe glave so glavni razlog za smrt, invalidnost in visoke stroške v vsaki sodobni
druţbi. Najpogostejši vzrok za hudo poškodbo glave in moţganov so prometne nesreče. V
prvem delu diplomskega dela smo opisali teoretični del. Namen diplomskega dela je bil
predstaviti pomembnost poznavanja in hitrega ukrepanja medicinskega osebja na kraju
nesreče, med transportom poškodovanca v bolnišnico, ter nadaljno diagnostiko pri
poškodovancih, ki so utrpeli hudo poškodbo glave. Opisali smo vrste poškodb glave pri
odrasli osebi in pri otrocih; predstavili smo celostno oskrbo in zdravstveno nego
poškodovancev s hudo poškodbo glave, dotaknili smo se tudi nekaj o algoritmih oţivljanja,
torej TPO in ATLS. V nadaljevanju smo razčlenili Glasgow Coma Scalo, na koncu
teoretičnega dela pa smo opisali posledice in rehabilitacijo pri teh poškodovancih. V
drugem delu je empirični del, kjer smo izvedli raziskavo, kako dobro poznajo delavci v
zdravstveni negi Glasgow coma scalo, ter kakšen pomen ima lestvica pri hudi poškodbi
glave. Pri anketi je sodelovalo 80 anketirancev z različnih oddelkov Splošne bolnišnice
Celje. Na koncu smo vse podatke analizirali s programom Microsoft Office Excel in
prikazali z grafikoni.
Ključne besede: huda poškodba glave; vrste poškodb glave; Glasgov Coma Scala ( GCS );
Advanced Trauma Life Support ( ATLS ); Temeljni postopki oţivljanja ( TPO );
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
II
ABSTRACT
Head trauma is the main cause of death, permanent physical disability and high expenses
in every modern society. The main cause for head and brain trauma are traffic accidents.
The first part of my degree project covers the theoretical part. The essence of my degree
study lies in the importance of recognition and fast intervention of medical staff at the
place of the accident, during transport of the injured to the hospital and during hospital
diagnostics of patients with severe head injuries. We have covered different types of head
injuries of adults and children, presented a complete nursing procedure of the patient with
severe head trauma, and briefly covered reanimation protocols CPR and ATLS. The follow
up consists of Glasgow Coma Scale analysis and later at the end of the theoretical part the
consequences and rehabilitation of these patients. The second part is empirical as it
contains a field research among nursing personnel on the quality of expertise of Glasgow
Coma Scale and the importance of this scale when severe head trauma is indicated. 80
participants of nursing pesonnel of different sections of SBC were included in the survey,
the results of which were analysed with Microsoft Office Excel software and presented
with diagram displays.
Keywords: severe head trauma; head injury types; Glasgow Coma Scale ( GCS );
Advanced Trauma Life Support ( ATLS ); Cardiopulmonary Resuscitation ( CPR )
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
III
KAZALO
1 UVOD .......................................................................................................................................................... 1
2 VRSTE POŠKODB GLAVE .................................................................................................................... 3
2.1 ZAPRTE ALI TOPE POŠKODBE GLAVE ........................................................................................... 4
2.2 ODPRTE POŠKODBE GLAVE .............................................................................................................. 7
2.3 IZOLIRANE POŠKODBE GLAVE ........................................................................................................ 9
2.4 POŠKODBE GLAVE PRI OTROCIH .................................................................................................. 10
3 OSKRBA IN ZDRAVSTVENA NEGA POŠKODOVANCEV S HUDO POŠKODBO GLAVE ... 11
3.1 OCENA DIHALNIH POTI IN DIHANJA ............................................................................................ 11
3.2 KLINIČNI ZNAKI HUDE POŠKODBE GLAVE ............................................................................... 12
3.3 OCENA NEVROLOŠKEGA STANJA ................................................................................................. 12
3.4 VZPOSTAVITEV NORMALNEGA KRVNEGA OBTOKA ............................................................. 13
3.5 IMOBILIZACIJA VRATNE HRBTENICE PRI HUDI POŠKODBI GLAVE ................................ 14
3.6 TRANSPOST POŠKODOVANCA S HUDO POŠKODBO GLAVE ................................................. 14
3.7 DIAGNOSTIČNI POSTOPKI PRI HUDI POŠKODBI GLAVE ....................................................... 15
3.8 ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA S HUDO POŠKODBO GLAVE ............................................. 15
4 ALGORITMI OŢIVLJANJA PRI HUDI POŠKODBI GLAVE ........................................................ 17
4.1 TEMELJNI POSTOPKI OŢIVLJANJA ( TPO ) ................................................................................ 18
4.2 ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT (ATLS ) ............................................................................ 21
5 GCS IN NJEN POMEN PRI HUDI POŠKODBI GLAVE .................................................................. 25
5.1 UPORABA GCS MED DELAVCI V ZDRAVSTVENI NEGI............................................................ 26
6 POSLEDICE PRI POŠKODOVANCIH S HUDO POŠKODBO GLAVE ..................................... 27
6.1 ZDRAVLJENJE IN REHABILITACIJA POŠKODOVANCEV S HUDO POŠKODBO GLAVE 27
6.2 ŢIVLJENJE PO HUDI POŠKODBI GLAVE ..................................................................................... 28
7 EMPIRIČNI DEL : NAMEN, CILJI IN HIPOTEZE DIPLOMSKEGA DELA ............................. 29
7.1 NAMEN DIPLOMSKEGA DELA........................................................................................................ 29
7.2 CILJI DIPLOMSKEGA DELA ............................................................................................................ 29
7.3 HIPOTEZE .............................................................................................................................................. 29
7.4 METODOLOGIJA, PREISKOVANCI IN METODE ........................................................................ 29
7.5 RAZISKAVA .......................................................................................................................................... 30
8 RAZPRAVA............................................................................................................................................. 45
VIRI IN LITERATURA ................................................................................................................................ 49
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
1
1 UVOD
Poškodbe glave so eden največjih zdravstveno- socialnih problemov v večini razvitih
zahodnih deţel. Število oseb po poškodbi glave se tudi pri nas vse bolj povečuje. Glavo si
lahko poškoduje kdorkoli in prav vseeno je , kdo si in kaj si. Poškodbe pa so lahko zelo
različne, od blagih udarcev, kjer so dolgoročne posledice minimalne ali jih sploh ni, do
katastrofalnih poškodb, ki nepovratno spremenijo celotno ţivljenje posameznika in
druţine. V večini primerov je poškodba glave nenadna, posledica prometne nesreče, padca
na glavo, udarca v glavo,…
Posledice kruto poseţejo v ţivljenje posameznika in ga spremenijo do temeljev. Teţje
poškodbe moţganov so najpogosteje tako hude, da osebe, ki so jih utrpele, večinoma niso
več sposobne zanesljivo skrbeti same zase. Prizadenejo vsa področja človekovega
delovanja: gibanje, čutenje, zaznavanje in dojemanje okolja, odzivanje nanj,
sporazumevanje, vedenje, govor, čustvovanje, sposobnost novega učenja in pomnjenja,
sposobnost načrtovanja, presoja socialnih situacij,… Pogosto so motnje trajne in ne
ogroţajo le ţivljenje bolnika, ampak prizadenejo zdravstveno, materialno in moralno tudi
celotno druţbo. Po poškodbi se mora bolnik ponovno naučiti osnovne ţivljenjske
aktivnosti in delovne vzorce, dojeti pomen in smisel dogajanja okoli sebe in svoje mesto v
njem.
Zaradi najpogostejšega vzroka smrti med poškodovanci zahteva poškodba glave zgodnjo in
pravilno oskrbo. Oskrba poškodbe glave je dinamičen proces, ki se začne na kraju
dogodka. Cilj oskrbe je preprečiti ali zmanjšati tveganje razvoja sekundarne poškodbe
moţganov ( hipotenzija, hipoksija, edem ). Učinkovitost tega procesa je odvisna predvsem
od razvoja dobrega in kontinuiranega sodelovanja predbolnišnične in bolnišnične sluţbe
(Grmec 2006, str.185). Bolnišnično zdravljenje poškodb glave je torej pogost, zahteven in
dinamičen proces, v katerem sodelujejo zdravniki različnih specialnosti in drugo
medicinsko in nemedicinsko osebje. S strokovno medicinsko oskrbo pričnemo takoj na
kraju nesreče in z njo nadaljujemo med prevozom in nato v bolnišnici. Tam moramo imeti
na voljo strokovno medicinsko osebje, opremo in moţnosti za diagnostiko. Zdravljenje
ţivljenjsko ogroţenih bolnikov v enotah za intenzivno terapijo ( EIT ) zahteva uporabo
najbolj intenzivnih diagnostičnih in terapevtskih ukrepov.
Pojav točkovnih sistemov je bil rezultat potrebe po učinkovitem in strokovno pravilnem
zdravljenju. Čeprav se fiziološko stanje v kratkem času lahko zelo drastično spreminja, so
dobljeni podatki pomembni za ocenjevanje stopnje poškodovanosti, bodisi v
prehospitalnem ali hospitalnem delu zdravljenja. Za prehospitalno ocenjevanje teţavnosti
poškodbe se najpogosteje uporablja Trauma Score (TS) in njegova inačica – Revised
Trauma Score (RTS). Ta točkovni sistem je bil namenjen za razvrščanje in napovedovanje
izhoda zdravljenja poškodbe. Pri tem so ocenjevali velikost sistolnega krvnega tlaka,
velikost frekvence dihanja, stopnjo dihalnega napora, kapilarno polnjenje in Glasgow
Coma Scala (GCS). Iz vrednosti seštevka je moţno oceniti verjetnost preţivetja. Niţja je
vrednost Travma scoringa, manjša je moţnost preţivetja. Uporaba tega sistema na mestu
poškodbe je pokazala, da je zlasti ponoči, teţko ugotavljati kvaliteto kapilarnega polnjenja
ali dihalni napor ( krčenje medrebrnih prostorov ).
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
2
Poškodbe povzročajo anatomske spremembe in različne fiziološke odzive. Namen
točkovnih lestvic je oceniti te spremembe in določiti prizadetost poškodovanca (Grmec
2006, str.93).
Cilj takšnega načina ocenjevanja posameznih funkcij je, da se poudari pomen stanja
zavesti, glede na dejstvo, da je najvišja stopnja smrtnosti prisotna prav pri poškodbah
glave. Vendar nekateri avtorji menijo, da zgodnje določanje GCS, kmalu po poškodbi ali
takoj po prihodu na urgentni oddelek, nima zadostno prognostično vrednost, pri
poškodovancih s hudo poškodbo glave.
Točkovni sistemi in skale za ocenjevanje stopnje poškodovanosti so le del kompleksnega
sistema s katerim skušamo pravilno opredeliti teţo poškodbe in njen vpliv na bolnikovo
preţivetje. V nobenem primeru pa rezultati točkovnih sistemov in skal ne smejo biti
izključno vodilo za določanje obsega in intenzitete terapijskih ukrepov.
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
3
2 VRSTE POŠKODB GLAVE
Poškodbe glave so glavni razlog za smrt, invalidnost in visoke stroške v vsaki sodobni
druţbi. Najpogostejši vzrok za hudo poškodbo glave in moţganov so prometne nesreče.
Najpogosteje utrpijo poškodbe mlajši odrasli ljudje med 15. in 40. letom, moški dvakrat
pogosteje kot ţenske. Vse nevrološke okvare ne nastanejo v trenutku nezgode ( primarna
moţganska okvara), temveč gre za dinamične procese v poškodovanih moţganih. Ti
povzročajo odloţene ali sekundarne moţganske okvare, ki jih lahko prepoznamo na
klinični in biokemični ravni in jih lahko v veliki meri preprečimo. Zato morajo biti vsi
postopki prve pomoči usmerjeni k preprečevanju ali zmanjšanju sekundarne moţganske
okvare ( Selinger 1999, str.47 ).
Za oceno predvidenega razvoja pri posameznem poškodovancu najprej primerjamo
podatek o stanju poškodovanca na mestu poškodbe s stanjem ob sprejemu v bolnišnico.
Dobro je poznati mehanizem poškodbe.
Klinično poškodbe glave in moţganov delimo glede na oceno GCS po oţivljanju na:
Blaga poškodba glave in moţganov ( GCS 13-15 ); poškodovanci so pri zavesti in
brez nevroloških izpadov, čeprav pa imajo mnogi med njimi teţave s kratkotrajnim
spominom in koncentracijo.
Zmerna poškodba glave in moţganov ( GCS 9-12 ); bolniki so letargični in
stuporozni.
Huda poškodba glave in moţganov ( GCS 3-8 ); bolniki so komatozni, ne odpirajo
oči in ne sledijo ukazom.
Več kot 95 % vseh poškodb glave in moţganov je blagih, medtem, ko zmerne in hude
poškodbe prispevajo ostalih 5 % primerov. Smrtnost pri blagih poškodbah glave in
moţganov je nizka ( med 0.04 in 0.29 % ) in to skoraj izključno zaradi znotraj moţganske
krvavitve. Zgodnje prepoznavanje simptomov in znakov, ki predstavljajo tveganje za
razvoj znotrajmoţganske krvavitve je ključnega pomena pri začetni obravnavi
poškodovanca.
V času po poškodbi lahko opišemo tri kritična obdobja za bolnika, v katerih najpogosteje
nastopi smrt:
prvi vrh, ko umre več poškodovancev, je nekaj sekund ali minut po poškodbi;
drugi vrh je v nekaj minutah do več urah. Vzroki so subduralni ali epiduralni
hematom, hematopneumotoraks, krvavitev iz poškodovane vranice in jeter ali pa
hipovolemija;
tretji vrh pa nastopi več dni ali tednov po poškodbi, zaradi sepse ali pa odpovedi
različnih organov ( Strojnik 2006, str. 374 ).
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
4
Zavedati se moramo, da so neposredno po hudi poškodbi glave mnoge moţganske celice
funkcionalno prizadete ne pa uničene. V ugodnih pogojih si lahko opomorejo v nekaj
minutah. Sekundarni (drugotni) patofiziološki procesi lahko povzročajo nadaljno hudo
okvaro celic, ki so bile poprej ţe poškodovane ali pa celo prej še nepoškodovanih celic.
Zato je pomembno poznati mesto, razseţnost in tip poškodbe moţganov pri vsakem
poškodovancu. Poškodovanci s hudo poškodbo moţganov imajo pogosto pridruţene druge
poškodbe, ki ga ogroţajo ( Strojnik 2000, str. 510).
S strokovno prvo medicinsko oskrbo pričnemo takoj na kraju nesreče in z njo nadaljujemo
med prevozom, ter nato v bolnišnici. Tam moramo imeti na voljo strokovno medicinsko
osebje, opremo in moţnosti za diagnostiko. V bolnikovem interesu je, da je strokovno
osebje izurjeno in izkušeno, zlasti za nujne postopke.
Kakovost ţivljenja preţivelih je zelo raznovrstna in je najbolj odvisna od začetnega
nevrološkega stanja in od našega ravnanja v prvih minutah po poškodbi.
2.1 ZAPRTE ALI TOPE POŠKODBE GLAVE
Te poškodbe nastanejo z delovanjem tope sile na telo (udarec trdega topega predmeta ali
padec na trd, top predmet ali trdo podlago). Elastična in deloma pomična koţa lahko pri
tem ostane cela, globoka tkiva ali organi pa so lahko hudo poškodovani.
Commotio (pretres) tkiva ali organov je poškodba, pri kateri ni vidnih anatomskih okvar
tkiv, temveč se pojavljajo funkcionalne motnje. Ta vrsta poškodb najpogosteje prizadene
centralno ţivčevje.
Contusio (udarnina): Do te vrste poškodbe pride, ko je delovanje neke tope sile omejeno,
kratkotrajno in zmerno. Pod koţo pride do stisnjenja, raztrganja tkiva, trganja manjših
krvnih ţil in krvavitve v tkiva, kar se izraţa kot podplutba ali kot krvavitev v prostor,
nastal z raztrganjem tkiva ( hematom).
Conquasatio (zmečkanina): Do te vrste poškodbe pride zaradi močnega delovanja tope
sile, ki povzroči zmečkanje, bodisi samo mehkih tkiv, ali pa tudi zdrobitev dela skeleta.
Pri topih ali zaprtih poškodbah glave nastane primarna poškodba zaradi neposrednega
prenosa sile pri udarcu glave s trdim predmetom ali pri trku glave ob trd predmet ali ob tla,
ali pa od silovitega pospeševanja oziroma zaviranja glave. Pri kontaktnih poškodbah glave
je primarna okvara moţganov umeščena, pri delovanju pospeškov pa razpršena ( difuzna ).
Najblaţja oblika difuzne poškodbe moţganov je pretres moţganov, kjer nezavesti sledi
hitra in popolna povrnitev zavesti in kjer ni strukturnih posledic poškodbe. Za pretres
moţganov je značilno, da se poškodovanec ne spominja dogajanja tik pred poškodbo glave
( retrogradna amnezija ).
Sekundarna poškodba moţganov se razvije kot posledica primarne poškodbe. Nastane
zaradi nezadostne vsebnosti kisika v krvi in nezadostnega pretoka krvi skozi moţgane in
zaradi zvišanega znotrajlobanjskega tlaka. Prenizek krvni tlak je najpogostejši vzrok za
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
5
nezadosten pretok krvi skozi moţgane. Tlak v lobanji pa zvišujejo tudi znotrajlobanjske
krvavitve ( hematomi) in otekanje moţganov ( edem ) ( Bošnjak 2006, str. 206 ).
Močnejši udarec v glavo povzroči moţganske obtolčenine (kontuzije) in strganje ţil.
Poškodovanec lahko ostane nezavesten, lahko se prebudi, a je zmeden ali pa z njim ni
pravega stika. Poškodovani moţgani začnejo otekati in nastane moţganski edem. Iz
strganih ţilic in ţil pa lahko krvavi znotraj lobanje v moţgane ( kontuzijski hematom ) ali
nad površino moţganov ( epiduralni hematom, subduralni hematom ).
Epiduralni hematom :
nabiranje krvi v epiduralnem prostoru ( med notranjo površino lobanje in duro
mater )
incidenca: pribliţno 10 % vseh bolnikov s hudo poškodbo glave, manj pogosto pri
mlajših od 5 let in starejših od 65 let;
v večini primerov gre za zlom čez srednjo meningealno arterijo ali njeno vejo v
fronto-temporalni regiji ( krvavitev izjemoma lahko nastopi zaradi raztrganja
večjih ven ali venoznih sinusov );
pri pregledu in sprejemu imajo bolniki lahko normalni nevrološki status in
poslabšanje nastopi pozneje ( v večini primerov se razvije v prvih osmih urah po
poškodbi ) ali pa klinično sliko po začetni nezavesti nasledi lucidni interval s
kasnejšim slabšanjem nevrološkega statusa;
hitro se razvijejo znaki motnje zavesti do kome, ipsilateralna dilatacija zenice in
kontralateralna hemipareza;
CT : bikonveksna visokodenzna poškodba;
Prevoz v bolnišnico in konzultacija nevrokirurga ter anesteziologa
( Grmec, 2006, str. 190 )
Slika 1: Epiduralni hematom na CT posnetku
Vir: Bošnjak ( 2006, str. 219 )
Na sliki levo vidimo CT posnetek epiduralnega hematoma, na desni sliki pa je prikazano
stanje dan po nevrokirurški odstranitvi epiduralnega hematoma.
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
6
Subduralni hematom :
nabiranje krvi med notranjo stranjo dure in arahnoidalno ovojnico;
je posledica poškodbe kortikalnega oţilja ( v večini primerov je prisotna velika
kontuzija moţganov frontalno ali temporalno );
najpogostejši ekstraksialni hematom pri poškodbi glave;
akutni se razvije znotraj 24 ur ( hitro razvijanje motenj zavesti do kome,
ipsilateralna dilatacija zenice ter kontralateralna hemipareza ), subakutni v dveh do
štirih dneh ali kronični ( v tednih po poškodbi ): počasno nevrološko poslabšanje,
zmedenost, ţariščni nevrološki simptomi, glavobol, epileptični napadi;
ker ima večina poškodovancev tudi spremljajoče poškodbe moţganov, je prognoza
slabša kot pri epiduralnem hematomu;
subakutna oblika je pogostejša pri starejših ali alkoholikih zaradi moţganske
atrofije;
CT : visokodenzna poškodba, ki sledi koveksiteti lobanje;
prevoz v bolnišnico do reanimacijske ekipe in nato konzultacija nevrokirurga ter
anesteziologa ( Grmec, 2006, str. 190 ).
Slika 2: subduralni hematom na CT posnetku
Vir: Bošnjak ( 2006, str. 220 )
Na sliki levo vidimo CT posnetek subduralnega hematoma, na desni sliki pa vidimo CT
posnetek po nevrokirurški odstranitvi subduralnega hematoma.
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
7
Difuzna aksonska poškodba ( diffuse axonal injury – DAI )
razpršeno poškodbo aksonov brez znotrajlobanjskih mas ( krvavitev) zasledimo pri
polovici bolnikov s hudo poškodbo glave;
DAI ima tri komponente:
a) - ţariščno poškodbo korpus kalozuma a zdruţeno z
intraventrikularno krvavitvijo;
b) - ţariščno poškodbo moţganskega debla;
c) - mikroskopsko široko razširjeno poškodbo aksonov, ki jo
spremljajo raztresene male krvavitve, v glavnem okrog srednje
linije.
poškodovanci s hudo DAI so v globoki komi s skoraj normalnim CT-jem ( MRI!)
( Grmec 2006, str. 191)
2.2 ODPRTE POŠKODBE GLAVE
O odprtih poškodbah govorimo, ko mehanična sila, ki deluje na telo, poškoduje koţo ali
sluznice in tako odkrije globoka tkiva ali organe. Organizem pa je izpostavljen nevarnosti
vdora mikroorganizmov in s tem infekciji. Tako prekinitev celovitosti koţe ali sluznice
imenujemo rana. Vsak predmet, preko katerega sila deluje in povzroča rano, je inficiran.
Zato vse rane smatramo kot primarno inficirane. Vsak oster ali top predmet lahko pod
določenimi pogoji povzroči rano. Vsak predmet, ki povzroči rano s svojo obliko in
velikostjo pušča določeno sled na poškodovanem tkivu, s čemer daje rani določen videz in
karakteristiko, na podlagi katere lahko rane razvrstimo po njihovih morfoloških
značilnostih in vrsti predmetov, ki jih povzroče, na: vreznine, vbodnine in vsekanine in
giljotinske amputacije, raztrganine, razpočne rane, zmečkanine, konkvasacijska
amputacija, ustrelnina, prestrelnina in obstrelnina, rane, povzročene z vgrizi ţivali, ali
človeka.
Vbodna rana – vbodnina – Vulnus punctum nastane z vbodom z noţem, bodalom,
ţebljem, klinom, trnom in podobno. Karakteristika take rane je majhna vstopna rana na
koţi ali sluznici in pod njo bolj ali manj globok, ozek kanal, ki se konča v tkivu, ali pa na
nasprotni strani prodre navzven. Nevarnost take rane je v tem, da poleg sicer nepomembne
vstopne rane, lahko pride do poškodbe manjših ali večjih krvnih ţil, ţivcev, kit in drugih
spodaj leţečih organov. Vstopna rana se lahko hitro zapre in navzven ne krvavi, v kanalu
pa nastaja hematom, ki predstavlja nevarno podlago za infekcijo. Ker gre za nekrotično
tkivo, obstaja tudi nevarnost anaerobne infekcije. Zato pa je potrebna zaščita proti
tetanusu.
Vreznina – Vulnus scissum nastane z delovanjem ostrega predmeta (noţ, sablja, steklo,
ostra trava, ostri robovi kovin, pločevina in podobno) ob potegu po površini. Značilni za to
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
8
vrsto ran so ostri robovi, brez devitaliziranih tkiv. Rana običajno na široko zija, običajno
močno krvavi in spontana hemostaza je upočasnjena. Nevarnost infekcije teh ran je
razmeroma majhna.
Razpočna rana – Vulnus contusum Ta vrsta rane nastane pri delovanju tope sile na koţo
ali sluznico, razpeto preko trde podlage. Poleg sile pritiska, deluje tudi sila torzije in
trakcije. Značilni za tako vrsto ran so neravni, nazobčani, zmečkani robovi in pod robovi
so ţepki, polni krvi. Okolica je običajno otečena in podpluta. Pri tej vrsti poškodbe je
običajno močneje kot sama koţa, poškodovano podkoţje, mišičje, kite, ţivci in pogosto
tudi kost. Krvne ţile običajno hitro trombozirajo, tako, da rane le malo krvavijo. Zaradi
destrukcije tkiv in nekroz je nevarnost infekcije velika. Zato je pravočasna in strokovna
kirurška oskrba, kot tudi zaščita proti tetanusu, zelo pomembna.
Raztrganina – Vulnus lacerum (laceratum) Ta oblika rane nastane tako, da sila deluje
poševno na površino, tako, da pride poleg prebijanja tudi do raztrganja koţe ali sluznice.
Robovi take rane so na videz ravni, a široko razmaknjeni, rana pa je izpolnjena s
koagulirano krvjo.
Udarninska raztrganina – Vulnus lacerocontusum Ta vrsta rane nastane zaradi
kombiniranega delovanja sil pritiska, torzije in tenzije. Robovi take rane so nepravilnih
oblik z obseţnimi okvarami podkoţnih struktur, kot so podkoţje, mišičje, ţile, ţivci. V
podkoţju in mišičju so številni ţepki in tuneli, izpolnjeni s krvnimi strdki in nekrotičnimi
tkivi. Koţa je lahko ločena na večji površini v obliki reţnjev, ali skalpa. Zaradi odluščanja
koţe na večji površini, nastopa prekinitev krvnega oţilja, nastopa obilna krvavitev pod
koţo, to pa je ugodna podlaga za nastanek infekcije.
Zmečkanina – Vulnus conquasatum To je rana, ki nastane zaradi delovanja velike sile,
pri čemer pride do zmečkanja mehkih tkiv in običajno tudi kosti prizadetega dela telesa.
Značilna za take poškodbe je deformacija prizadetega dela telesa, večji ali manjši defekti
koţe in mehkih podkoţnih struktur, kominutivni zlomi kosti, okvare prekrvljenosti in
senzibilitete. Take rane se nagibajo k infekcijam. Pogosto je edini način zdravljenja
amputacija.
Poškodbe s strelnim oroţjem – strelne rane – vulnus sclopetarium Ta vrsta poškodb
nastane zaradi zadetja projektila, ki dobi svojo kinetično energijo z eksplozijo polnitve
naboja nekega strelnega oroţja. Projektil lahko pri udaru prenese svojo energijo na razne
druge predmete, ki potem delujejo kot sekundarni projektili (kamen, gramoz, opeka, drobci
lesa, kosti in podobno) ( Ahčan 2006, str. 378- 384).
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
9
2.3 IZOLIRANE POŠKODBE GLAVE
Zunanji znaki poškodbe glave ne pomenijo vedno tudi resne poškodbe moţganov kljub
grozljivemu izgledu, še posebej, če je poškodovanec pri zavesti in se zavest ne poslabšuje.
Sprememba zavesti je najobčutljivejši kazalec moţganske poškodbe. Nezavestni
poškodovanec je lahko utrpel hudo poškodbo glave, čeprav na glavi nima očitnih znakov
poškodbe. Vedno moramo pregledati in pretipati celotno lasišče.
V zvezi s poškodbo moţganov so zelo pomembne spremembe mehkih tkiv in kosti, zlasti
zgornjega dela obraza in lasišča.
Udarnina- oteklina podkoţja, podkoţna krvavitev. Zlasti ploščate otekline v lasišču
pogosto spregledamo, če lasišča ne pretipamo. Velikokrat je pod oteklino zlom
lobanjske kosti.
Odrgnine koţe na čelu, nosu in ličnicah- ugotovimo smer udarca.
Rane- razpočne rane, vreznine, raztrganine. Kri v lasišču nam pomaga odkriti skrite
rane ( npr. strelne rane ). Pri strelnih ranah je značilna večja izstopna rana.
Deformacija kosti- vidimo deformacijo lobanje ali zatipamo vdrto kost, stopničko
ali zdrobljeno »mehko« kost, začutimo škrtanje.
Odprti zlomi lobanjskega svoda - skozi rano se blešči ali tipa lobanjska kost, ki je
lahko počena, zdrobljena ali vdrta.
Tujki - tujkov v rani ne odstranjujemo in ne premikamo, ampak jih imobiliziramo
in sterilno prekrijemo. Potrebno jih je kirurško oskrbeti, da se prepreči okuţbo.
Iztok likvorja skozi nos je znak poškodbe lobanjskega dna. Potrebna je
nevrokirurška operacija ( Bošnjak 2006, str. 211 ).
Strelne poškodbe so najbolj smrtne poškodbe glave. 2/3 poškodovancev umre na mestu
poškodbe. Manjši vstopni rani sledi večja izstopna rana na skalpu ali obrazu.
Devitalizirano tkivo ( koţa, lasje, kostni odlomki ) in tujki so potisnjeni globoko v
moţganovino. Poškodovane so lahko velike arterije, vene ali duralni sinusi. Krogla se
lahko v notranjosti odbija od sten lobanje, nekatere krogle pa lahko povzročijo obseţne
raztrganine. Zvišan znotrajlobanjski tlak se lahko dvigne v minuti in skozi rano prične
iztiskati moţganovino. Pri poškodbi velikih znotrajlobanjskih arterij pa lahko pride do
silovite krvavitve. Preţivetje je največkrat odvisno od stanja zavesti po strelni poškodbi
moţganov ( Bošnjak 2006, str. 218).
Kakor pri vseh poškodovancih je tudi pri poškodovancih z izolirano poškodbo glave izhod
zdravljenja odvisen od tega, ali se po primarni poškodbi moţganov začno razvijati
sekundarne poškodbe. Sekundarne poškodbe nastanejo zaradi slabega pretoka krvi skozi
moţgane, ali premika moţganskih mas, zaradi česar nastane hipoksija moţganovine v
celoti, ali določenega dela moţganov.
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
10
2.4 POŠKODBE GLAVE PRI OTROCIH
Najpogostejši vzrok smrtnih poškodb glave so prometne nesreče. Otroci se v prometu
najpogosteje poškodujejo kot pešci, nato kot kolesarji in kot sopotnik v vozilu. Drugi
najpogostejši vzrok smrtnih poškodb glave so padci. Pri dojenčkih pa je najpogostejši
vzrok poškodb zloraba.
Primarne poškodbe so tiste, ki nastanejo kot posledica neposrednega udarca. Sekundarne
poškodbe pa so tiste, ki nastanejo zaradi različnih vzrokov v minutah, urah in dnevih po
začetni poškodbi. Sekundarni vzroki so najpogosteje hipoksija, hipotenzija,
znotrajlobanjska hipertenzija in krči. Ker na primarno poškodbo ne moremo več vplivati, je
najpomembnejši cilj preprečevanje sekundarnih poškodb ( Grmec 2006, str. 264 ).
Poškodbe glave pri otrocih se razlikujejo od poškodbe glave pri odraslih. Pri otrocih je več
difuznih poškodb, intracerebralni hematomi pa so manj pogosti. Večkrat se pojavijo
posttravmatski krči, zato pa sta mortaliteta in morbiditeta zaradi poškodbe glave pri otrocih
mnogo niţja kot pri odraslih.
Najpogostejši vzrok za porast znotrajlobanjskega tlaka pri otrocih je moţganski edem.
Drugi vzroki za porast znotrajlobanjskega tlaka so ( naraščujoči ) epiduralni, subduralni ali
intracerebralni hematom, ki zahteva kirurško zdravljenje. Pri dojenčkih s hudo poškodbo
glave lahko znotrajlobanjski volumen narašča zaradi še ne zaraščenih lobanjskih šivov.
Zaradi tega lahko nastane pri dojenčkih velika epiduralna ali subduralna krvavitev brez
nevroloških znakov, ki se lahko skupaj s krvavitvijo iz dobro prekrvavljenega lasišča kaţe
kot šokovno stanje – posebnost majhnih otrok tudi zaradi velikosti glave v primerjavi s
preostalim telesom ( porazdelitvijo krvi ). Pri otrocih starejših od enega leta, s poškodbo
glave, ki kaţejo znake šoka, moramo pomisliti, da vzrok za šokovno stanje ni posledica
poškodbe glave, ampak drugje ( poškodbe trebuha, prsnega koša, medenične poškodbe )
(Grmec 2006, str. 265).
Ob prihodu otroka s poškodbo glave v bolnišnico moramo ugotoviti mehanizem in
okoliščine v katerih je prišlo do poškodbe glave.
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
11
3 OSKRBA IN ZDRAVSTVENA NEGA POŠKODOVANCEV S HUDO
POŠKODBO GLAVE
Poškodovancu z oceno stanja zavesti po glasgowski točkovni lestvici ( GCS) 8 ali manj
(huda poškodba glave) moramo takoj:
A ( airway ) : zagotoviti prosto dihalno pot in zaščititi vratno hrbtenico.
B ( breathing ) : oceniti dihanje in optimizirati oksigenacijo in predihavanje.
C ( circulation ) : oceniti stanje krvnega obtoka in zagotoviti hemodinamsko stabilnost.
D ( disability ) : opraviti orientacijski nevrološki pregled.
E ( environment ) : poškodovanca sleči in vse pregledati, preprečevati podhladitev.
Zabeleţiti in spremljati stanje in mehanizem poškodbe ( Grmec 2006, str. 187 ).
3.1 OCENA DIHALNIH POTI IN DIHANJA
Najpomembnejši ukrep pri oskrbi poškodovanca s poškodbo glave je zagotavljanje proste
dihalne poti in zadostne oksigenacije. Eden od najhujših zapletov neustrezno oskrbljene
dihalne poti je moţganski edem.
Organiziran, hiter in učinkovit pristop k zdravljenju pri poškodovancu s poškodbo glave
ponuja maksimalno dober izid zdravljenja.
Vsakega poškodovanca s hudo poškodbo glave moramo intubirati – orotrahealna
intubacija. Intubiramo tudi tiste poškodovance, ki jim moramo zavarovati dihalno pot
zaradi zlomov obraznih kosti, krvavitve ali bruhanja. Lahko pa tudi dihanje bolnika ne
omogoča zadovoljivo predihavanje in oksigenacijo. Med intubacijo ( zaradi moţne
poškodbe vratne hrbtenice) ne zvrnemo glave, intubiramo z ročno imobilizacijo vratne
hrbtenice v liniji ( In line) in ob zunanjem pritisku na krikoidni hrustanec ( Sellickov
manever, ki tudi prepreči aspiracijo ţelodčne vsebine), ter namestimo ovratnico ( Grmec
2006, str. 187 ).
»Hipoksija ubija«. Ker je hipoksija pomemben dejavnik pri nastanku sekundarne
moţganske okvare, se mora vsakemu poškodovancu s hudo poškodbo glave po sprostitvi
dihalnih poti preko obrazne maske dajati visok pretok kisika vsaj 10 l/min in vzdrţevati
SaO2 več kot 95 %.
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
12
3.2 KLINIČNI ZNAKI HUDE POŠKODBE GLAVE
Če je sunek tako močan, da moţgani udarijo ali treščijo ob notranjo površino lobanjske
kosti, se obtolčejo, zmačkajo ali raztrgajo. Navadno se obenem pretrga tudi ena ali več
krvnih ţil na površini moţganov. Iz takšne pretrgane krvne ţile krvavi, ter se kri nabira
med moţgani in lobanjsko kostjo ter pritiska na moţgane.
Poškodbe moţganov in moţganskih ţil so zelo nevarne. Brez ustrezne kirurške pomoči so
večji del smrtne. Zato je treba znamenja hudih moţganskih poškodb dobro poznati:
1) nezavest in motnje zavesti, ki so čedalje hujše in se stopnjujejo. Nezavest nastopi
navadno takoj s poškodbo. Če se pojavi šele čez nekaj časa ( npr. čez nekaj ur ali
celo dlje), je zanesljivo znamenje za krvavitev v lobanji. Enako pomeni ponovna
nezavest po začasni zbistritvi. Omotičnost, zmedenost in zaspanost so nevarna
znamenja. Posebno sumljiva je čedalje hujša zaspanost.
2) Trzaji in krči obraza in udov. Ti so večkrat enostranski.
3) Ohromelost – popolna ohlapnost – ene strani telesa, npr. leve roke in leve noge.
4) Ena zenica postane znatno širša od druge.
5) Dihanje je hropeče in grčeče. Iz ust prihajajo pene.
6) Pulz je počasen ( pod 60 udarcev na minuto ) in trd, v zelo hudih primerih pred
smrtjo pa je hiter in slaboten ( Derganc 1994, str. 205 ).
3.3 OCENA NEVROLOŠKEGA STANJA
Ocena nevrološkega stanja je ukrep, ki je potreben zaradi pravočasnega izvajanja ustreznih
postopkov. Izguba zavesti je običajno posledica hude okvare osrednjega ţivčevja. Pri
poškodovancu, ki je v nezavesti, je v prvi vrsti potrebno izključiti poškodbo moţganov,
šele nato se išče ostale vzroke.
Za hitro oceno nevrološkega stanja se uporablja AVPU lestvica, zaradi večje napovedne
vrednosti pa raje določamo vrednost GCS. V kolikor ugotovimo GCS manj kot 9 in
dihalna pot še ni dokončno oskrbljena, izvedemo intubacijo z ustrezno sedacijo in
relaksacijo po protokolu hitre sekvenčne intubacije.
Alert – priseben – orientiran
Verbal – pogovorljiv
Pain – dovzeten za bolečino
Unresponsive – neodziven ( Mally 2005, str. 75 ).
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
13
Šele po oskrbi dihalnih poti, dihanja in krvnega obtoka sledi natančna ocena stanja zavesti
z GCS, pregledamo odzivnost zenic in simetričnost motorike. Ocenimo obliko, velikost,
enakost zenic in zeničnih reakcij ne svetlobo, ter zabeleţimo morebitne krče. Ocenimo
lego zrkel in spontane gibe zrkel, kornealni refleks, refleks kašlja in ţrelni refleks, tip
dihanja. Ocenimo tudi motorični odgovor vseh štirih ekstremitet. Monopareza
najverjetneje govori za periferno poškodbo ţivca, hemipareza za znotrajlobanjsko
poškodbo in parapareza za spinalno poškodbo ( Grmec 2006, str. 188 ).
Slika 3 : Ocena zenic
Vir: Švigelj ( 2006, str. 43 )
3.4 VZPOSTAVITEV NORMALNEGA KRVNEGA OBTOKA
Ko smo poškodovancu zagotovili prosto dihalno pot ter umetno predihavanje s kisikom,
moramo oceniti delovanje srca in krvnega obtoka.
Vsakemu poškodovancu moramo izmeriti krvni tlak in srčni utrip, ter vzpostaviti vensko
pot. Vstavimo dve široki periferni IV kanili 14 – 16 GA, katere zagotavljajo zadovoljiv
pretok infuzijskih tekočin in s tem omogočajo obvladovanje šokovnega stanja. Sistolični
tlak odraslega poškodovanca mora biti več kot 120 mmHg, oziroma srednji arterijski tlak
več kot 90 mmHg.
Izolirana znotrajlobanjska poškodba pri odraslih ne povzroča hipotenzije ( ţe 100-150 ml
znotrajlobanjske izgube krvi povzroči smrt zaradi herniacije moţganov); zaradi tega nam
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
14
zniţanje sistoličnega tlaka pod 90 mmHg kaţe, da ima poškodovanec poleg poškodbe
glave še druge znotrajlobanjske poškodbe ( Grmec 2006, str. 188 ).
V predbolnišnični oskrbi pri nas se je uveljavilo volumsko nadomeščanje z kristaloidi
(infuzijo fiziološke raztopine 0,9 % NaCl ), koloidne raztopine 6 % in 10 % HES-a in
Voluven-a, začeli pa smo tudi z uporabo hipertonično-hiperonkotske raztopine 7,5 % NaCl
z 10 % HES-om, ki z malim volumnom hitro dvigne krvni tlak (enkratni odmerek 4 ml/kg
tt). Izogibamo se raztopini glukoze zaradi dodatnih okvar hipoksičnih moţganskih celic in
Ringer laktata zaradi moţnih elektrolitskih motenj. Če pa po primernem nadomeščanju
znotrajţilnega volumna hipotenzija traja še naprej, lahko uporabimo vazopresorske
učinkovine ( Mally 2006, str. 23 ).
3.5 IMOBILIZACIJA VRATNE HRBTENICE PRI HUDI POŠKODBI GLAVE
Pribliţno 10 % poškodovancev s poškodbo glave, ki so nezavestni po padcu ali prometni
nesreči, utrpijo bolj ali manj hudo poškodbo vratne hrbtenice. Vsak nepremišljeni gib
vratne hrbtenice ima lahko za posledice nepopravljivo okvaro hrbtenjačnih ţivcev. Zato se
mora vsakega nezavestnega poškodovanca obvarovati kot da ima poškodovano vratno
hrbtenico. Zato glavo najprej ročno imobiliziramo ter nadenemo vratno opornico, glavo
podloţimo tako, da je elevirana za 15 – 30 stopinj. Pri vsaki poškodbi glave ne glede na
nevrološki status in pri sumu na poškodbo vratne hrbtenice mora biti le ta imobilizirana vse
do izključitve s slikovno diagnostiko. Čelado na terenu snamemo po pravilih za snemanje
čelade predvsem tedaj, ko je dihalna pot ogroţena.
3.6 TRANSPOST POŠKODOVANCA S HUDO POŠKODBO GLAVE
Poškodovanca moramo varno poloţiti na nosila, ter prenesti do reševalnega vozila.
Neprestano opazovanje bolnika in njegovih vitalnih znakov med transportom je ključnega
pomena. Poškodovanca s hudo poškodbo moţganov naj med prevozom spremlja zdravnik.
Spremljamo EKG, krvni tlak ( neinvazivno ), saturacijo ( 95 % ), CO2 v izdihanem zraku
( 30-35 mmHg ), temperaturo in stanje zavesti. Če je kraj nesreče oddaljen ali teţje
dostopen, je bolj priporočljiv helikopterski prevoz. Poškodovanca je potrebno varno
odstraniti z mesta nesreče in tudi varno pripeljati v bolnišnico ob hkratnem izvajanju
stabilizacije njegovega zdravstvenega stanja.
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
15
3.7 DIAGNOSTIČNI POSTOPKI PRI HUDI POŠKODBI GLAVE
Poškodbe področja glave in vratu so lahko izolirane ali pridruţene drugim poškodbam pri
politravmatiziranih bolnikih. Odvzamemo kri za laboratorijske preiskave: krvni sladkor,
hemogram, sečnina in kreatinin, elektroliti, jetrni testi, testi strjevanja krvi, pri šokiranih
poškodovancih s hudo poškodbo glave pa vzamemo tudi vzorec za določitev laktata.
Sledijo radiološke preiskave. Pomemben je CT glave, ki je nujen pri vseh poškodovancih s
hudo poškodbo moţganov.
Namen slikovno preiskovalnih metod je prikazati zlom in poškodbe mehkih tkiv, njihovo
lokalizacijo in razseţnost. Uporaba nativnih rentgenogramov v urgentni sluţbi je v upadu.
Računalniška tomografija je slikovno preiskovalna metoda izbora, saj omogoči zanesljiv
prikaz poškodbe in njene razseţnosti, ter hkrati prikaz ostalih poškodb pri
politravmatizirenem bolniku ( Šurlan et.al. 2007, str. 269 ).
Namen slikovno preiskovalnih metod pri poškodovancih s sumom na poškodbo
viscerokranijuma, lobanjske baze ali temporalne kosti, je prikazati zlom, njegovo
lokalizacijo in razseţnost. Na podlagi teh podatkov se izbere ustrezno zdravljenje. Namen
zdravljenja je stabilizacija poškodbe, ohranitev prvotne oblike obraza in ohranitev oziroma
povrnitev funkcije poškodovanega področja.
Pri poškodovancih z izolirano poškodbo viscerokranijuma najprej naredimo nativno
rentgensko slikanje. Projekcija, ki jo izberemo je odvisna od dela obraza, ki je poškodovan.
Na podlagi sprememb ugotovljenih z nativnim rentgenogramom se odločimo za nadaljno
slikovno diagnostiko. Če je poškodba viscerokranijuma pridruţena poškodbi glave, je prva
slikovno preiskovalna metoda računalniška tomografija ( CT ), nativni rentgenogrami niso
potrebni. Po opravljeni preiskavi naredimo 2D multiplanarno rekonstrukcijo v koronarni in
transverzalni ravnini z debelino 2 mm in 3D rekonstrukcijo. Vedno uporabljamo dva okna,
mehko okno za prikaz poškodb mehkih delov in trdo okno za prikaz poškodb kostnih
delov.
3.8 ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA S HUDO POŠKODBO GLAVE
Pri bolniku, ki je ţe ob sprejemu komatozen, skrbimo za vzdrţevanje proste dihalne poti in
za oksigenacijo. Večina takih bolnikov ima motnje v dihanju in oksigenaciji krvi, ki v
prvem obdobju po poškodbi lahko povzročijo hude poškodbe moţganov. Priporočljiva je
tudi hiperventilacija, ker zniţuje PCO2 povzroča vazokonstrikcijo moţganskih ţil, zmanjša
se intrakranialna prostornina krvi in intrakranialni tlak.
Začetni ukrepi oskrbe poškodovanca so usmerjeni v reševanje ţivljenja in vzdrţevanje
normalnih telesnih funkcij, dokler se stanje ne stabilizira. Glavni namen medicinske
obravnave in zdravstvene nege je naslednji :
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
16
Neprekinjen nadzor nad spremembami bolnikovega zdravstvenega stanja, posebno
nad spremembami, ki kaţejo na zvišanje intrakranialnega tlaka.
Podpiranje bolnikovih vitalnih funkcij, dokler se ne povrnejo na normalno oziroma
se ne stabilizirajo.
Preprečevanje zapletov, ki bolniku ogroţajo ţivljenje in ga ovirajo pri doseganju
najboljše moţne ravni okrevanja ( Ivanuša in Ţeleznik 2000, str. 263 ).
Dihanje; Pri bolniku s poškodbo glave je ţivljenjskega pomena vzdrţevanje proste dihalne
poti in ustrezne oksigenacije. Zato je pomembno ugotoviti bolnikovo zmoţnost čiščenja
dihalnih poti. Kri, sluz ali izbruhane mase lahko zamašijo dihalno pot. V tem primeru je
nujna aspiracija. Nezmoţnost čiščenja dihalnih poti lahko vodi do zamašitve dihalnih poti,
prav tako pa tudi do aspiracijske pljučnice.
Kontrola vitalnih funkcij in telesne temperature; Pri bolniku moramo meriti krvni tlak,
pulz, dihanje in telesno temperaturo, dokler se funkcije ne stabilizirajo. Nenaden dvig
telesne temperature ( celo do 420C ) in padec krvnega tlaka pomeni odpoved regulatornih
mehanizmov. Pri takih bolnikih je prognoza slaba. Temperaturo je potrebno intenzivno
zmanjševati, ker poveča metabolizem v moţganih s tem večjo porabo kisika in energije.
Preprečevanje infekcije; Skrbno je treba kontrolirati morebitne krvavitve ali izcejanje
serozne tekočine iz nosu ali ušes, saj to kaţe na poškodbo lobanjskega dna in raztrganje
moţganskih open ( mening). Ne poskušajmo čistiti izhode, ampak samo polagamo sterilne
zloţence na uho ali pod nos tako, da ne ovirajo odtekanja tekočine. Premočene zloţence
takoj zamenjamo. Če likvor izteka skozi nos, se bolnik ne sme usekniti, prav tako naj ne bi
kašljal in kihal. Te aktivnosti lahko povečujejo intrakranialni tlak. Pri poškodbi
lobanjskega dna in iztekanju likvorja je zelo velika nevarnost meningitisa in običajno taki
bolniki dobivajo antibiotike ( Ivanuša in Ţeleznik 2000, str. 265).
Izločanje; Bolnik mora imeti trajni urinski kateter, preprečevati pa je potrebno tudi
uroinfekt. Merjenje in beleţenje količine izločene in sprejete tekočine je zelo pomembno.
Prav tako je treba meriti specifično teţo urina. Vse to je potrebno za ugotavljanje
tekočinskega in elektrolitskega ravnovesja pri bolnikih v akutni fazi, kjer je potrebna
kontrola na eno uro. Povprečno se izloči 0,6 do 1 ml urina na kilogram telesne teţe v eni
uri. Prvih nekaj dni pri teh bolnikih ne spodbujami izločanja blata. Začnemo pa z blagimi
odvajali ali glicerinskimi klizmami, ki mehčajo stolico. Bolnik se namreč pri stolici ne sme
napenjati, ker s tem povzroča zvišanje intrakranialnega tlaka.
Vzdrţevanje aktivnosti in prognoza; Čas okrevanja pri bolniku s poškodbo glave je
odvisen od obsega poškodbe moţganov in hitrosti popravljanja zdravstvenega stanja.
Nekateri bolniki potrebujejo intenzivno in dolgotrajno rehabilitacijo v posebnih
rehabilitacijskih zavodih, kjer se fizično popravijo, ostajajo pa jim vedenjske in psihične
teţave, zato niso nikoli popolnoma samostojni. Pri bolniku se stanje posameznih funkcij
namreč zelo počasi popravlja in svojci, pa tudi bolnik, so kaj hitro razočarani in obupani,
ker ne vidijo napredka.
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
17
4 ALGORITMI OŢIVLJANJA PRI HUDI POŠKODBI GLAVE
Algoritem je po definiciji navodilo, ki določa vrsto in zaporedje posegov v določenem
postopku oziroma posamezni postopki, ki omogočajo reševanje določenega problema in
imajo ključno vlogo v iskanju skupnega, splošnega imenovalca pri reševanju določene
problematike.
Prvi algoritem na področju oţivljanja oziroma nadaljnjih postopkov oţivljanja je objavila
American Heart Association (AHA) leta 1986 v JAMI. Podobni algoritmi so bili nato
objavljeni tudi s strani ERC-a ( Resuscitation Councils of Europe ) leta 1992 in v juţni
Afriki leta 1993.
Struktura algoritmov oţivljanja obsega istočasno klinično opazovanje in ukrepe, ki se iz
koraka v korak med seboj izmenjujejo. Osnovna značilnost algoritma je torej odločitev, ki
je posledica ugotovitev na osnovi neprenehnega opazovanja. Odločitev istočasno sproţi
AKCIJO ali UKREP, ki ima za cilj SPREMEMBO OPAZOVANEGA.
Zadnja konferenca je bila organizirana januarja 2005 v Dallasu. Na tej konferenci je 281
strokovnjakov za različna vprašanja kardiopulmonalnega oţivljanja ( KPO ) na osnovi
analize 5 letnih raziskovanj s področja oţivljanja dalo nove smernice. Cilj in namen novih
smernic je bil poenostaviti algoritme in usmeriti pozornost na srčno masaţo oziroma na
kontinuirano ohranjanje cirkulacije. Osnovne usmeritve so:
reševalec (laik) začne s KPO, če je oseba s srčnim zastojem nezavestna in ne diha
normalno;
razmerje srčnih masaţ in vpihov je 30:2, če je prisoten en reševalec, tako za odrasle
kot otroke (razen novorojenčkov), in pri dveh reševalcih za vse odrasle v srčnem
zastoju;
defibrilacija se izvaja z enim električnim šokom, ki mu sledita 2 minuti KPO v
razmerju 30:2;
vzpostavitvi proste dihalne poti (endotrahelana intubacija, laringealna maska,
kombitubus) sledi predihavanje s frekvenco 10 vpihov/min, brez prenehanja zunanje
masaţe srca ( Grmec in Špindler 2006, str. 47 ).
Pri uporabi splošnega algoritma za oţivljanje si je pomembno zapomniti naslednja
priporočila:
1. Vedno obravnavaj bolnika in ne monitor. Uporabljaj različne pristope in posege, če za
to obstajajo sprejemljive indikacije.
2. Tekoči diagrami v glavnem predstavljajo skupino I postopkov in zdravil (sprejemljivo;
jasno ali nedvomljivo koristni). Opombe v algoritmu predstavljajo skupino II a
(sprejemljivo; verjetno, najbrţ koristno), skupino II b (sprejemljivo; mogoče, morda
koristno), vmesno skupino (sprejemljivo, premalo dokazov za uvrstitev v posamezno
skupino) in skupino III (ni sprejemljivo, morda škodljivo).
3. Oskrba dihalne poti, predihavanje, oksigenacija, masaţa srca in defibrilacija so
pomembnejši od dajanja zdravil in imajo prednost pred vzpostavitvijo znotrajvenske
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
18
poti in dajanjem zdravil. Masaţa srca ima absolutno prednost pred vsemi drugimi
postopki in se je ne sme prekinjati, razen v času defibrilacije!
4. Posamezna zdravila (adrenalin, lidokain, atropin) se lahko dajejo intratrahealno, vendar
je potrebno dati 2 do 2,5-kratno dozo zdravila, ter hkrati intratrahealno injicirati 10 ml
sterilne vode ali fiziološke raztopine, temu pa naj sledi 5 vpihov, zaradi boljše
porazdelitve zdravila po perifernem bronhialnem pleteţu.
5. Zdravila se dajejo hitro, v bolusu.
6. Po vsakem znotrajvenskem dajanju zdravila je potrebno dati 20 - 30 ml tekočine v
bolusu ter dvigniti ud, kjer smo dali zdravilo.
7. In še enkrat: vedno obravnavaj bolnika in ne monitor ( Grmec in Špindler 2006, str.
48).
4.1 TEMELJNI POSTOPKI OŢIVLJANJA ( TPO )
Algoritmi temeljnih postopkov oţivljanja so vključeni v ILCOR-jev splošni algoritem
nadaljnjih postopkov oţivljanja. Le-ta vključuje 10 osnovnih korakov :
1. Varnost poškodovanca in reševalcev
2. Preverjanje odzivnosti bolnika
3. Klic na pomoč !!!
4. Odprtje dihalnih poti
5. Preverjanje dihanja
6. Klic 112!
7. 30 kompresij prsnega koša (sredina prsnega koša!)
8. Ponovno odpiranje dihalnih poti in dva učinkovita vpiha (1s)
9. KPO 30:2
10. Defibrilacija ( Grmec in Špindler 2006, str. 49 ).
Po prenehanju dihanja in zaustavitvi krvnega obtoka nastopi nezavest v 10–15 sekundah,
saj so moţganske celice izjemno občutljive na pomanjkanje kisika. Če moţgani niso
prekrvljeni, pride ţe po 4 minutah do trajnih, nepopravljivih okvar moţganov. Če
prizadetemu v kritičnem obdobju po nastopu nenadne smrti vzdrţujemo osnovne
ţivljenjske funkcije (s pomočjo zunanje masaţe srca in umetnega dihanja) in kasneje
dodatne postopke ter ustrezno oskrbo po uspešnem oţivljanju, lahko le-ta še mnogo let
normalno ţivi. Z umetnim dihanjem in zunanjo masaţo srca zagotavljamo ustrezno
nasičenost krvi s kisikom ter pretok krvi skozi ţivljenjsko najbolj pomembna organa (srce
in moţgane).
S TPO poskušamo podaljšati čas od nastopa srčnega zastoja do nastanka moţganske smrti
( tj. dokončno nepovratno prenehanje delovanja moţganske skorje in moţganskega debla).
Ravno čas, ki je pretekel od nastanka srčnega zastoja do pričetka izvajanja TPO, odloča o
uspehu ali neuspehu oţivljanja. Zato ne smemo izgubljati časa, saj so sekunde lahko
usodne. Potrebujemo zbranost, ustrezno znanje in izurjene roke ( Gradišek 2006, str.58 ).
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
19
Oţivljanje predstavlja, tako za laike kot tudi za zdravstvene delavce, vedno znova stresni
dogodek, še posebej, ker so moţnosti za preţivetje po nenadnem zastoju srca in dihanja
brez hitrega in učinkovitega ukrepanja majhne (v povprečju 5–10 %).
Največje preţivetje doseţemo le s pravim vrstnim redom ukrepov in postopkov, ki jih
imenujemo "veriga preţivetja". Sestavljena je iz štirih členov:
1. člen: zgodnja prepoznava stanj, ki lahko hitro privedejo do nenadne smrti
(bolečina v prsih, dihalna stiska, moţganska kap) in takojšen klic sluţbe
nujne medicinske pomoči ( NMP ) na številko 112;
2. člen: zgodnji TPO ( zunanja masaţa srca in umetno dihanje );
3. člen: zgodnja defibrilacija z avtomatičnim zunanjim defibrilatorjem;
4. člen: zgodnji dodatni postopki oţivljanja in oskrba po oţivljanju.
TPO izvajamo pri osebi, ki je nezavestna (neodzivna), ne diha oz. ne diha normalno in se
ne premika. V urbanem okolju preteče vsaj 8 minut od klica na tel. 112 do prihoda sluţbe
NMP. V tem času je preţivetje neposredno odvisno od zgodnjega ukrepanja s strani laikov,
zato pri prvih treh členih verige sodelujemo vsi, četrti člen pa izvaja sluţba NMP
( Gradišek 2006, str.60 ).
Slika 4 : Veriga preţivetja
Vir: Gradišek ( 2006, str. 60 )
Vrstni red TPO
1 Zagotovimo varnost reševalca in prizadetega.
2 Ocenimo stanje zavesti: prizadetega neţno stresemo za ramena in glasno
vprašamo »Ali ste v redu?«.
3A Če na vprašanje odgovori ali se premakne:
ga pustimo v obstoječem poloţaju (če ne grozi nevarnost iz okolice);
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
20
povprašamo, kaj je se je zgodilo in kako se počuti, po potrebi pokličemo na tel. 112;
v rednih presledkih preverjamo stanje prizadetega.
3B Če se prizadeti NE odziva:
poskušamo priklicati pomoč, glasno vzkliknemo »Na pomoč«.
obrnemo ga na hrbet in razpremo zgornji del oblačil;
sprostimo dihalno pot tako, da zvrnemo glavo nazaj in dvignemo brado:
dlan poloţimo na čelo in s pritiskom zvrnemo glavo;
s konicama dveh prstov dvignemo brado, izogibamo se pritisku na mehke dele vratu;
odstranimo samo vidne tujke iz ustne votline (tudi slabo prilegajočo se zobno protezo).
Če obstaja sum na poškodbo vratne hrbtenice (padec z višine, prometna nesreča, poškodba
glave, utopitev), poskušamo sprostiti dihalno pot s t.i. prilagojenim trojnim manevrom.
Če kljub opisanemu postopku ne uspemo sprostiti dihalne poti, je v izjemnih primerih, ko
grozi ţivljenjsko nevarna zapora, dovoljeno nekoliko zvrniti glavo nazaj; vzpostavitev
proste dihalne poti in morebitno kasnejše umetno dihanje ima prednost pred potencialno
poškodbo vratne hrbtenice.
4 Poskrbimo, da je dihalna pot prosta in ugotavljamo prisotnost normalnega
dihanja:
opazujemo gibanje prsnega koša;
pri ustih poslušamo dihalne šume;
na svojem licu poskušamo občutiti izdihani zrak prizadetega;
do 10 sekund opazujemo, poslušamo in čutimo, preden se odločimo, da prizadeti ne diha
oz. ne diha normalno; če smo v dvomih, ravnamo kot da NE diha.
5A Če prizadeti diha normalno (ne le posamezni vdihi):
ga namestimo v poloţaj za nezavestnega (NE pri sumu na poškodbo hrbtenice),
pokličemo na tel. 112 ali pošljemo nekoga po pomoč, medtem pa nadzorujemo
dihanje.
5B Če prizadeti NE diha oz. ne diha normalno:
kličemo sluţbo NMP na tel. 112 in pridobimo avtomatični defibrilator, če se nahaja v
bliţini:
če je reševalcev več: pošljemo nekoga, da pokliče;
če smo sami: zapustimo prizadetega za čas klica.
uporabimo avtomatični defibrilator takoj, ko je na voljo;
pričnemo z zunanjo masaţo srca:
pokleknemo na stran prizadetega;
nagnemo se nad prizadetega in z iztegnjenimi komolci pritiskamo pravokotno na prsni
koš, tako da se vda za 4–5 cm;
popustimo pritisk, vendar rok ne odmikamo od prsnega koša ter ponovno pritisnemo;
poskušamo porabiti enak čas za pritisk na prsni koš in za popuščanje pritiska;
izvedemo 30 stisov prsnega koša;
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
21
med masaţo lahko glasno štejemo, da zagotovimo potrebno frekvenco masaţe, ki je 100
stisov/min ( tj. nekoliko manj kot 2 stisa v sekundi ).
6 Nadaljujemo z zunanjo masaţo srca in umetnim dihanjem (v razmerju 30 : 2)
neprekinjeno dokler:
- ne pride sluţba NMP,
- prizadeti ne prične normalno dihati,
- smo fizično zmoţni,
- ni na voljo avtomatičnega defibrilatorja, nato nadaljujemo glede na navodila
defibrilatorja ( Gradišek 2006, str. 62-67 ).
4.2 ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT (ATLS )
Osnove pristopa poškodovancu v predbolnišničnem okolju so povzete v med seboj si
podobnih oblikah od strani različnih zdruţenj. V svetu najbolj razširjen in sprejet sistem je
tako imenovani Advanced Trauma Life Support ( ATLS ), ki ga je oblikoval Committee on
Trauma – American College of Surgeons.
Temelji predbolnišničnega pristopa po sistemu ATLS so:
hitra in natančna ocena stanja poškodovanca;
oţivljanje in stabilizacija vitalnih funkcij poškodovanca na terenu;
hiter in pravilen prevoz do ustrezne zdravstvene ustanove;
stalno spremljanje stanja poškodovanca.
ATLS vključuje naslednje korake:
1. priprava za oskrbo,
2. triaţa,
3. primarna oskrba po ABCDE protokolu,
4. oţivljanje ABC,
5. dodatni posegi in diagnostika pri primarni oskrbi,
6. sekundarna oskrba in diagnostika,
7. nadaljevalni diagnostični postopki,
8. stalno spremljanje po stabilizaciji in ponovna ocena,
9. dokončna oskrba.
Našteti koraki se na terenu največkrat dogajajo sočasno in se med seboj prepletajo,
predvsem se istočasno izvaja primarni pregled in ukrepi oţivljanja.
V predbolnišnični oskrbi hudo poškodovanih in politravmatiziranih po sistemu ATLS
izvajamo postopke in posege do točke 6, med prevozom pa nepretrgoma spremljamo stanje
poškodovanca (točka 8) ( Mally 2006, str. 18 ).
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
22
1. Priprava za oskrbo
Dobra priprava temelji na dobrem informacijskem dispečerskem sistemu. Ena glavnih
kritičnih točk sistema NMP je aktiviranje najustreznejše ekipe glede na kriterije nujnosti
klica. V Sloveniji enotnega protokola zaenkrat še nimamo, odločanje o aktivaciji in
kvaliteta sprejema klica je večinoma prepuščena zdravstvenim tehnikom- dispečerjem
NMP z dolgoletnimi delovnimi izkušnjami na terenu.
Priprava za oskrbo poleg sprejema klica zajema še pravočasno aktivacijo vseh potrebnih
sluţb (policija, gasilci, HENMP, potapljači, GRS in podobno), pripravo diagnostičnih in
terapevtskih pripomočkov (aparature, imobilizacijska sredstva), zdravil in segretih
infuzijskih tekočin, protokolov, sredstev za osebno zaščito in podobno. Priprava zajema
tudi smiselno koordinacijo sluţb na terenu ter pravočasno in smotrno obveščanje
bolnišnice o številu in stanju poškodovancev, ki jih bomo pripeljali v bolnišnico.
2. Triaţa
Triaţa pomeni razvrstitev bolnikov na osnovi prizadetosti oziroma resnosti poškodb,
upoštevajoč razpoloţljiva sredstva in število reševalcev, ter odločanje o nujnosti in načinu
prevoza poškodovancev do bolnišnice. Triaţa se izvaja na osnovi medicinskih kriterijev
(vitalni znaki, stanje zavesti, tip poškodbe, mehanizem poškodbe), ter zunanjih dejavnikov.
Prednost pri oskrbi na splošno določimo glede na vitalne znake po principu ABC, čeprav
obstajajo jasne izjeme, kot na primer poškodovanec z akutno zaporo dihalne poti ali s hudo
zunanjo arterijsko krvavitvijo, ki jih moramo oskrbeti najprej. Primer neupoštevanja
zunanjih dejavnikov je, če začne edina ekipa NMP na terenu oţivljati poškodovanca brez
pulza, pri čemer je huje poškodovanih še več oseb.
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
23
Tabela 1 : Triaţno odločanje po ATLS
1. KORAK: IZMERI VITALNE ZNAKE IN OCENI STOPNJO ZAVESTI;
DA NE
POJDI NA 2. KORAK
2. KORAK: POIŠČI POŠKODBE;
DA NE
3. KORAK: OCENI MEHANIZEM POŠKODBE
DA NE
4. KORAK: PRIDRUŢENE BOLEZNI IN STANJA (anamneza, dokumentacija) –
upoštevati moramo tudi te dejavnike in jim dati prednost ob triaţnem odločanju
Vir: Mally ( 2006, str. 19 )
GCS < 14
sistolični arterijski tlak < 90 mmHg
dihanje < 10 ali > 29 vdihov /minuto
RTS < 9
Prevoz v bolnišnico, obvestiti
bolnišnično ekipo
bolni
Obvestiti bolnišnično ekipo
plapolajoči prsni koš, paraliza udov, zlom medenice, dva ali več zlomov
dolgih kosti, vse penetrantne poškodbe glave, vratu, prsnega koša in
udov proksimalno od komolca ali kolena, amputacije proksimalno od
zapestja ali stopala, kombinacija poškodb z opeklinami
Prevoz v bolnišnico
Obvestiti bolnišnično ekipo
izpad iz vozila, prevračanje, velike poškodbe vozila, velika hitrost ob trčenju,
reševanje iz vozila s pomočjo gasilcev- izrez , mrtev sovoznik, pešec, kolesar,
motorist, padec z več kot 5 metrov
Opazovanje
Prevoz v bolnišnico
starost < 5 let ali > 55 let, nosečnost, imunosupresija,
koagulopatije, trombolitična terapija, srčne ali pljučne bolezni,
diabetes...
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
24
3. (4.) Primarna oskrba po ABCDE protokolu in oţivljanje po sistemu ABC
Potem, ko se prepričamo, da je pristop do poškodovanca varen in reševalci pri reševanju
niso ogroţeni, začnemo s primarnim pregledom poškodovanca in postopki oţivljanja po
protokolu opisano v tretjem poglavju ( glej zgoraj ).
5. Dodatni posegi in diagnostika pri primarni oskrbi
Po ureditvi ventilacije, ustavitvi zunanjih krvavitev in stabilizaciji krvnega obtoka ob
preprečevanju podhladitve, je nujen stalni nadzor vitalnih parametrov vse do predaje
poškodovanca v bolnišnici. Tako v predbolnišnični oskrbi rutinsko spremljamo vrednosti
pulzne oksimetrije, kapnometrije, frekvenco dihanja, krvni tlak, temperaturo, EKG in
spremembe v nevrološkem statusu (GCS).
Če čas dopušča in je poseg nujen pred prihodom v bolnišnico, lahko na terenu vstavimo:
urinski kateter; pred posegom je nujen pregled rektuma in genitalij. V primeru
vidnih poškodb tega področja, rektalno ugotovljenega odmika prostate ali vidne
krvavitve iz ustja sečnice, je poseg kontraindiciran;
nazogastrično sondo; poseg zmanjša prekomerno raztezanje ţelodca in nevarnost
aspiracije. Kri v sondi lahko kaţe na krvavitev iz orofarinksa, poškodbo ţelodca ali
iatrogeno poškodbo pri vstavljanju sonde. Pri sumu na zlom lobanjskega dna in
večjih poškodbah obraza, vstavljamo sondo skozi usta ( Mally 2006, str. 24 ).
Obvezen monitoring: pulzna oksimetrija, kapnometrija, frekvenca dihanja, krvni
tlak, temperatura, urin, EKG.
6. Sekundarna oskrba in diagnostika
Primarni oskrbi sledi natančnejša anamneza oziroma heteroanamneza in pregled
poškodovanca po organskih sistemih in regijah.
Pri anamnezi skušamo dobiti informacijo o mehanizmu poškodbe in vrsti škodljivosti (topa
poškodba, penetrantna poškodba, opeklina, podhladitev, kemikalije, sevanje, strupi ...), pri
poškodovancu pa prejšnje bolezni in stanja, ki lahko vplivajo na potek zdravljenja
(alergije, zdravila, čas zadnjega obroka ...). Poškodovanca podrobno pregledamo.
7. 8. 9. Nadaljevalni diagnostični postopki, stalno spremljanje po stabilizaciji in ponovna
ocena ter dokončna oskrba poškodovanca pa se nadaljujejo v hospitalu.
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
25
5 GCS IN NJEN POMEN PRI HUDI POŠKODBI GLAVE
Ocena po GCS je pomemben kazalec resnosti poškodbe. Napravi se potem, ko se
poškodovancu sprosti dihalno pot in zagotovi oksigenacijo in hemodinamsko stabilnost.
Teasdale in Jannett sta razvila GCS leta 1974, kot objektivno merilo za nivo zavesti po
poškodbi glave in moţganov. GCS lestvica je enostavna in primerna za ocenjevanje
stopnje vseh vrst kom, ima pa tudi svoje pomanjkljivosti. GCS je nezanesljiva za
ocenjevanje nivojev zavesti, dokler so bolniki šokirani. Poleg tega pri intubiranem bolniku,
vendar nerelaksiranem, lahko ocenjujemo le najboljši motorični odgovor.
S pomočjo GCS-a ocenjujemo odpiranje oči ( s tem ocenjujemo budnost ), najboljši
besedni ( verbalni ) odgovor ( s tem ocenjujemo zavedanje ) in najboljši motorični odgovor
( s tem ocenjujemo bolnikovo sposobnost in ustreznost odzivanja na zunanjo okolico ). Za
vsako od teh komponent je moţnih več odgovorov, ki se točkujejo. Ocenjuje se vedno
najboljši odgovor na dani draţljaj. Največje moţno število točk je 15, najmanjše moţno
število točk pa je 3 ( Špec Marn 2000, str. 184 ).
Tabela 2 : Glasgowska točkovna lestvica
Odpiranje oči
Spontano 4
Na ukaz 3
Na bolečino 2
Nič 1
Verbalni odgovor
Orientiran 5
Zmeden 4
Neustrezne besede 3
Nerazumljivi glasovi 2
Nič 1
Motorični odgovor
Uboga ukaze 6
Smiselni gibi 5
Reakcija umika 4
Fleksijski odgovor 3
Ekstenzijski odgovor 2
Nič 1
Vir: Strojnik ( 2006, str. 381 )
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
26
Pri otrocih starih 4 leta ali manj je besedni govor prilagojen starosti:
Se smeje, sledi predmetom in zazna zvok 5
Joka in se neustrezno odziva na predmete in zvok 4
Neutolaţljivo joka in stoka 3
Je razdraţen in se ne da pomiriti 2
Brez odgovora 1
Pri otrocih starih 2 leti ali manj se lahko uporablja otroška lestvica nezavesti po Raimondi-
ju ( Children Coma Score – CCS )
Tabela 3 : Otroška lestvica nezavesti
Odgovor oči Sledi z očmi 4
Normalne zunajočesne mišice (ZOM) , reaktivne zenice 3
Nereaktivne zenice ali motena ZOM 2
Nereaktivne zenice ali paralizirane ZOM 1
Besedni odgovor Joka 3
Spontano diha 2
Apnoičen 1
Motorični odgovor Krči in izteza 4
Odmik na bolečino 3
Povišan tonus 2
Ohlapnost 1
Vir: Strojnik ( 2006, str. 381 )
5.1 UPORABA GCS MED DELAVCI V ZDRAVSTVENI NEGI
V zdravstveni negi bolnika s hudo poškodbo glave ima medicinska sestra pomembno
vlogo, saj pomaga pospeševati zdravje in preprečuje posledice dolgotrajnega leţanja,
obolenja ali poškodb. Te aktivnosti mora vključevati v načrtovanje, izvajanje in
vrednotenje zdravstvene nege in pri načrtovanju bolnikovega odpusta. Medicinska sestra
ima z bolnikom največ stikov in zagotavlja največ podatkov članom zdravstvenega tima z
opazovanjem bolnika, z izvajanjem aktivnosti, ki jih bolnik sam ne more opravljati in z
vrednotenjem zdravstvenega stanja bolnika. Skrbno opazovanje bolnika je nujno potrebno
zaradi moţnih nenadno nastalih zapletov oz. komplikacij, katere pa lahko medicinska
sestra, s skrbnim opazovanjem in poznavanjem klinične slike, pravočasno prepozna.
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
27
Poznavanje GCS lestvice se uporablja med vsakodnevnim izvajanjem aktivnosti
zdravstvene nege. Bistvenega pomena je opazovanje zenic, predvsem v intenzivni kirurški
enoti. Medicinska sestra je v stalnem kontaktu z bolnikom, zato ga tudi najbolj pozna in
najhitreje ugotovi bolnikova poslabšanja stanja zavesti.
6 POSLEDICE PRI POŠKODOVANCIH S HUDO POŠKODBO
GLAVE
Poškodbe moţganov so danes med vodilnimi vzroki invalidnosti in umrljivosti zlasti med
mlajšo populacijo. S strokovno dobro podkovanim medicinskim osebjem različnih
usmeritev zagotovimo tem bolnikom visoko kvalitetno zdravljenje, ki vključuje tudi
zgodnjo nevrorehabilitacijo. Moţnosti za preţivetje bolnikov tudi pri najhujših poškodbah
so z razvojem medicine in tehnike vedno večje. Smisel preţivetja je le ob zagotovitvi
potrebne rehabilitacije in moţnosti za kakovostno ţivljenje bolnikov in njihovih svojcev.
Najboljši moţni razplet zdravljenja bolnikov s hudo poškodbo moţganov lahko
pričakujemo, če vsi sodelujoči zavzeto, strokovno in z veliko vloţenega truda aktivno
sodelujejo pri zdravljenju. Pomembno je, da je tim, ki se ukvarja z bolnikom, čim bolj
usklajen, da se njihovo delo z bolnikom, ki jim je zaupan dopolnjuje in povezuje. Zato je
potrebno dobro medsebojno sodelovanje in izmenjava povratnih informacij o bolniku, kaj
in koliko zmore, kako napreduje, kaj in koliko še pričakujemo od njega. Poleg spominskih
motenj se kot posledice poškodbe CŢS pojavijo osebnostne spremembe v smislu
sprememb razpoloţenja, upada motivacije, zmanjšanje interesa za okolico, teţave s
koncentracijo in motnje spanja. Pogosta je depresija, čustvena labilnost in teţave s
pozornostjo. Vse to pomembno vpliva na bolnikovo sposobnost ţiveti kvalitetno in
neodvisno. Razen tega je obremenitev za svojce, kajti tak bolnik pogosto potrebuje po
končani hospitalizaciji dodatno skrb.
6.1 ZDRAVLJENJE IN REHABILITACIJA POŠKODOVANCEV S HUDO
POŠKODBO GLAVE
Ključnega pomena za rehabilitacijo poškodovanca je mobilizacija in vzpostavitev fizične
aktivnosti, kot jo je imel pred poškodbo. Nepokretnost pušča posledice na vseh organskih
sistemih.
Pasivni gibi v zgodnji fazi zdravljenja, bolnika po poškodbi centralnega ţivčnega sistema
( CŢS) v komatoznem ali vegetativnem stanju, preprečijo nastanek kontraktur (kontrakcija
zaradi toničnega spazma, fibroze ali izgube mišičnega ravnoteţja). Posledice poškodbe
CŢS so pogosto porazne. Kljub temu pa literatura navaja, da številni bolniki, ki preţive
poškodbo CŢS, doseţejo dobro nevrološko okrevanje. Pri ocenjevanju uspeha se
upoštevajo običajno le motorične funkcije; to je premikanje rok in nog. Pogosto se kot
merilo funkcionalnega izida uporablja samo ocena sposobnosti hoje in v tem primeru
veliko pacientov po poškodbi CŢS nima teţav. V novejših študijah, ki upoštevajo tudi
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
28
kognitivno in psihosocialno stanje bolnika ugotavljajo, da se pri 75 % bolnikih, ki so bili
ocenjeni z dobrim okrevanjem, opazijo različne stopnje nevropsihološke okvare, ki v veliki
meri vplivajo na kvaliteto bolnikovega ţivljenja. Le ti pogosto nikoli več ne doseţejo
takšnega stanja, kot je bilo pred poškodbo CŢS.
Poleg operativne in medikamentozne terapije ima pomembno vlogo tudi rehabilitacijska
obravnava bolnikov s poškodbo CŢS, ki se na oddelku za nevrokirurgijo prične ţe prvi
dan. Tim, ki se ukvarja z rehabilitacijo sestavljajo kirurg, fiziater, fizioterapevt, medicinska
sestra, logoped in delovni terapevt. Rehabilitacija nevrokirurškega bolnika je dolgotrajen
dinamičen proces. Praviloma ne traja nekaj tednov, ampak celo več let, saj gre za proces
učenja in adaptacije. Cilj rehabilitacije je obnoviti bolnikovo samostojnost v okviru meje,
ki jo predstavlja stopnja njegove prizadetosti. Večina bolnikov si postavi glede tega visoka
merila in ţeli biti v prizadevanju, da jih doseţe, kar najbolj neodvisno. Drugi, posebej
starejši pa lahko doţivljajo vsakodnevna opravila kot nekaj ogroţujočega, učenje opustijo
in ostanejo odvisni od drugih.
6.2 ŢIVLJENJE PO HUDI POŠKODBI GLAVE
Poškodba CŢS pogosto pomembno in trajno spremeni ţivljenje bolnika in tudi njegovih
bliţnjih. Posledice po poškodbi so zelo raznolike in številne, ter prizadenejo celostno
delovanje poškodovanca, saj posegajo na področje čutno-gibalnih, kognitivnih in govorno-
jezikovnih sposobnosti, povzročijo pa tudi čustvene in psihosocialne motnje. Druţini v
zadnjem času pripisujejo čedalje večjo vlogo v dolgotrajnem procesu rehabilitacije in
ponovnem vključevanju poškodovane osebe v skupnost. Svojci pogosto prevzamejo vlogo
negovalca in skrbnika še leta po poškodbi. Sposobnost druţine, da se sooči s stresnimi
dejavniki, vpliva na kvaliteto pomoči, ki jo lahko nudi poškodovani osebi.
Pomembno je tudi delo s svojci, saj se pogosto ne znajo spoprijeti z nastalo situacijo. Ker
so prisotne predvsem vedenjske motnje, ki so posledica organske okvare moţganov in se
kaţejo kot nezmoţnost samoobvladovanja in usmerjanja čustvene energije, imamo
medicinske sestre zahtevno nalogo pri obravnavi takšnega bolnika, za katero je potrebno
velika mera strpnosti in razumevanja. Te vedenjske motnje se kaţejo kot čustvena
labilnost, otopelost ali impulzivnost, vzburljivost, zmanjšana motivacija, primanjkljaji v
načrtovanju in v izvajanju aktivnosti in nekritičnost do svojega vedenja. Po poškodbi CŢS
se mora bolnik ponovno naučiti osnovne ţivljenjske in delovne vzorce, dojeti pomen in
smisel dogajanja okoli sebe in svoje mesto v njem. Predhodna znanja so močno okrnjena.
Posameznik se srečuje z ovirami (npr. pred poškodbo CŢS je bil diplomirani inţinir, sedaj
pa ima teţave z zavezovanjem čevljev), kar pogosto vodi v nesprejemanje samega sebe,
zanikanje, prikrivanje lastnih teţav. Posledica poškodbe CŢS, vpliv druţine in
nerazumevanje okolice za teţave posameznika lahko privedejo do osebnostne
spremenjenosti, razvoja negativne samopodobe, vedenjske teţav in številnih stisk, ter
neobvladovanje lastnega poloţaja v druţbi.
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
29
7 EMPIRIČNI DEL : NAMEN, CILJI IN HIPOTEZE
DIPLOMSKEGA DELA
7.1 NAMEN DIPLOMSKEGA DELA
Namen diplomskega dela je bil predstaviti pomembnost poznavanja in hitrega ukrepanja
medicinskega osebja na kraju nesreče, med transportom poškodovanca v bolnišnico, ter
nadaljno diagnostiko pri poškodovancih, ki so utrpeli hudo poškodbo glave.
Namen naloge je bil tudi ugotoviti, kako dobro poznajo delavci v zdravstveni negi
Glasgow coma scalo (GCS), ter kakšen pomen ima lestvica pri hudi poškodbi glave.
7.2 CILJI DIPLOMSKEGA DELA
- Ugotoviti in predstaviti seznanjenost delavcev v zdravstveni negi z pomembnostjo
uporabe GCS lestvice pri opazovanju bolnika.
- Ugotoviti koliko ustreznega znanja imajo medicinske sestre pri uporabi GCS lestvice.
- Ugotoviti povezavo med izobrazbo in delovnimi izkušnjami pri poznavanju in uporabi
GCS
- Ugotoviti poznavanje opozorilnih znamenj za poslabšanje blage poškodbe glave.
7.3 HIPOTEZE
Hipoteza 1 : Predvidevamo, da delavci v zdravstveni negi poznajo in pravilno uporabljajo
GCS
Hipoteza 2 : Predvidevamo, da je poznavanje GCS odvisno od izobrazbe in delovnih
izkušenj delavcev v zdravstveni negi.
Hipoteza 3 : Predvidevamo, da delavci v zdravstveni negi prepoznavajo opozorilna
znamenja za poslabšanje blage poškodbe glave.
7.4 METODOLOGIJA, PREISKOVANCI IN METODE
Pri raziskovalnem delu je sodelovalo 80 delavcev v zdravstveni negi, ki so zaposleni na različnih
oddelkih Splošne bolnišnice Celje. Sodelovali so zaposleni na : travmatološkem oddelku ,
urgentnem oddelku, enoti intenzivne terapije in operativnih strok ( EIMOS ), ter oddelku interne
intenzivne medicine ( OIIM ). Vprašalnik so izpolnjevali zdravstveni tehniki in srednje medicinske
sestre, višje medicinske sestre, diplomirane medicinske sestre in diplomirani zdravstveniki, ter
medicinske sestre s podiplomsko izobrazbo. Med zaposlene smo razdelili anonimne anketne
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
30
vprašalnike. Izpolnjenih anketnih vprašalnikov smo dobili 60 odstotkov vseh zaposlenih iz
vsakega posameznega oddelka. Vseh zbranih anket je bilo 80. Anketni vprašalnik je bil zgrajen iz
15 vprašanj zaprtega tipa. Vsa vprašanja in odgovore smo statistično analizirali s programom
Microsoft Office Excel in dobljene rezultate predstavili z grafikoni. Uporabili smo deskriptivno
metodo dela.
7.5 RAZISKAVA
Graf 1: Stopnja pridobljene izobrazbe
Graf 1 prikazuje, kakšno stopnjo izobrazbe imajo anketiranci. 71 procentov anketirancev je
po izobrazbi zdravstveni tehnik ali srednja medicinska sestra, 18 procentov anketirancev je
diplomiranih medicinskih sester ali diplomiranih zdravstvenikov, 7 procentov anketirancev
ima višjo izobrazbo, 4 procente pa je anketirancev z podiplomsko izobrazbo.
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
31
Graf 2 : Kakšna je vaša delovna doba ?
Graf 2 prikazuje koliko delovne dobe imajo anketiranci. Največ to je 37 procentov
anketirancev ima več kot 20 let delovne dobe, 36 procentov anketirancev ima od 16 do 20
let delovne dobe, 17 procentov anketirancev ima 1 do 5 let delovne dobe, 7 procentov
anketirancev ima 6 do 10 let delovne dobe, ter le 3 procente anketirancev, ki imajo 11 do
15 let delovne dobe.
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
32
Graf 3 : Na katerem oddelku ste zaposleni ?
Graf 3 prikazuje procent anketirancev iz različnih oddelkov; 35 procentov anketirancev je
iz travmatološkega oddelka, 29 procentov anketirancev je iz urgentnega oddelka, 19
procentov anketirancev je iz OIIM, ter 17 procentov anketirancev je iz EIMOS.
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
33
Graf 4 : Ali poznate GCS ( Glasgow Coma Scala ) ?
Graf 4 prikazuje procent anketirancev kako poznajo GCS lestvico. 49 procentov
anketirancev je odgovorilo da poznajo GCS, 40 procentov anketirancev je odgovorilo, da
ne poznajo dovolj GCS, 7 procentov anketirancev je odgovorilo, da zelo dobro poznajo
GCS in le 4 procente anketirancev je odgovorilo, da sploh ne vedo kaj je GCS.
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
34
Graf 5 : Kaj ocenjuje GCS lestvica ?
Graf 5 prikazuje procent anketirancev, ki so odgovorili na vprašanje kaj ocenjuje GCS.
Tukaj so bili vsi anketiranci popolnoma enotni in so 100 procentno odgovorili, da je to
odpiranje oči, verbalni odziv, motorični odziv.
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
35
Graf 6 : Koliko je najniţje število zbranih točk pri oceni GCS ?
Graf 6 prikazuje procent odgovorov na vprašanje koliko je najniţje število zbranih točk pri
oceni GCS. 75 procentov anketirancev je odgovorilo, da je najniţje število točk 3; 19
procentov anketirancev je odgovorilo, da je to število 1; 6 procentov anketirancev je
odgovorilo, da je to število 15; nihče pa ni odgovoril, da je to število 2 ali 8.
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
36
Graf 7 : O blagi poškodbi glave govorimo, če je GCS ?
Graf 7 prikazuje procent odgovorov na vprašanje koliko točk ima GCS pri blagi poškodbi
glave. 59 procentov anketirancev je odgovorilo, da ima blaga poškodba glave GCS od 13
do 15 točk ; 24 procentov anketirancev je odgovorilo, da ima blaga poškodba glave GCS
od 9 do 12 točk; 9 procentov anketirancev je odgovorilo, da ima blaga poškodba glave
GCS od 1 do 2 točki; 7 procentov anketirancev je odgovorilo, da ima blaga poškodba glave
GCS od 6 do 8 točk; ter le 1 procent anketirancev je odgovoril, da ima blaga poškodba
glave GCS od 3 do 5 točk.
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
37
Graf 8 : O hudi poškodbi glave govorimo, če je GCS ?
Graf 8 prikazuje procent odgovorov na vprašanje kdaj govorimo o hudi poškodbi glave.
40 procentov anketirancev je odgovorilo, da o hudi poškodbi glave govorimo, če je GCS
manj kot 6; 24 procentov anketirancev je odgovorilo, da o hudi poškodbi glave govorimo,
če je GCS manj kot 3; 17 procentov anketirancev je odgovorilo, da o hudi poškodbi glave
govorimo, če je GCS manj kot 9; 15 procentov anketirancev je odgovorilo, da o hudi
poškodbi glave govorimo, če je GCS manj kot10; 4 procenti anketirancev je odgovorilo, da
o hudi poškodbi glave govorimo, če je GCS manj kot13;
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
38
Graf 9 : Kdo pri vas na oddelku ocenjuje GCS ?
Graf 9 prikazuje procent odgovorov na vprašanje, kdo na oddelku ocenjuje GCS; 85
procentov anketirancev je odgovorilo, da GCS na oddelku ocenjuje zdravnik; 10 procentov
anketirancev je odgovorilo, da GCS na oddelku ocenjuje diplomirana medicinska sestra ali
diplomirani zdravstvenik; 5 procentov anketirancev je odgovorilo, da GCS na oddelku
ocenjuje zdravstveni tehnik oziroma srednja medicinska sestra;
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
39
Graf 10 : Kaj storite najprej, ko ugotovite, da je GCS pod 13 ?
Graf 10 prikazuje procent odgovorov na vprašanje kaj storite najprej, ko ugotovite, da je
GCS pod 13; 41 procentov anketirancev je odgovorilo, da najprej takoj pokličem
zdravnika; 32 procentov anketirancev je odgovorilo, da najprej izmerim vitalne funkcije;
16 procentov anketirancev je odgovorilo, da najprej nastavim i.v kanal; 9 procentov
anketirancev je odgovorilo, da najprej apliciram kisik; 2 procenta anketirancev je
odgovorilo, da bolnika najprej pošljemo na CT ;
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
40
Graf 11 : Ali je ocenjevanje GCS pri otrocih enako kot pri odraslih ?
Graf 11 prikazuje procent odgovorov na vprašanje ali je ocenjevanje GCS pri otrocih
enako kot pri odraslih; 51 procentov anketirancev je odgovorilo, da je ocenjevanje GCS pri
otrocih delno prilagojen; 41 procentov anketirancev je odgovorilo, da je ocenjevanje GCS
pri otrocih popolnoma enak kot pri odraslih; 8 procentov anketirancev je odgovorilo, da je
ocenjevanje GCS pri otrocih popolnoma drugačno kot pri odraslih;
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
41
Graf 12 : Kolikokrat ste se udeleţili izobraţevanj o osnovah ocenjevalnih lestvic ?
Graf 12 prikazuje procent odgovorov na vprašanje kolikokrat ste se udeleţili izobraţevanj
o osnovah ocenjevalnih lestvic; 74 procentov anketirancev je odgovorilo, da se nikoli ni
udeleţilo teh izobraţevanj; 20 procentov anketirancev je odgovorilo, da so se enkrat
udeleţili tovrstnih izobraţevanj; 6 procentov anketirancev je odgovorilo, da so se večkrat
udeleţili tovrstnih izobraţevanj;
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
42
Graf 13 : Katera so znamenja poslabšanja blage poškodbe glave ?
Graf 13 prikazuje procent odgovorov na vprašanje katera so znamenja poslabšanja blage
poškodbe glave; 25 procentov anketirancev meni, da so znamenja poslabšanja blage
poškodbe glave slabost in bruhanje; 20 procentov anketirancev meni, da so ta znamenja
zmedenost ali čudno obnašanje; 19 procentov anketirancev meni, da so ta znamenja
zaspanost ali teţave pri prebujanju; 13 procentov anketirancev meni, da je to znamenje hud
glavobol; 8 procentov anketirancev meni, da so ta znamenja spremembe na zenicah; 4
procente anketirancev meni ,da so ta znamenja krvavitev ali iztok likvorja iz ušes ali nosu,
slabost in parestezije rok ali nog, ter tahikardija, bradikardija, nenavadna oblika dihanja; 3
procente anketirancev meni, da so ta znamenja konvulzije;
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
43
Graf 14 : Ali se vam zdi kot delavcu v zdravstveni negi GCS lestvica primerna za
uporabo pri vašem delu ?
Graf 14 prikazuje procent odgovorov na vprašanje ali se vam zdi GCS lestvica primerna za
uporabo pri vašem delu; 46 procentov anketirancev je odgovorilo z da; 36 procentov
anketirancev je odgovorilo, da je GCS lestvica občasno primerna za uporabo pri njihovem
delu; 9 procentov anketirancev pa je odgovorilo, da ne vedo in da ni uporaba GCS lestvice
primerna za uporabo na njihovem delovnem mestu;
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
44
Graf 15 : Ali v dokumentaciji poiščete podatek o oceni bolnika po GCS lestvici ?
Graf 15 prikazuje procent odgovorov na vprašanje ali v dokumentaciji poiščete podatek o
oceni bolnika po GCS; 45 procentov anketirancev je odgovorilo, da včasih poiščejo
podatek o oceni bolnika po GCS; 41 procentov anketirancev je odgovorilo, da nikoli ne
poišče podatek o oceni bolnika po GCS; 14 procentov anketirancev je odgovorilo, da
vedno poišče podatek o oceni bolnika po GCS;
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
45
8 RAZPRAVA
V empiričnem delu diplomskega dela smo predstavili raziskavo, ki smo jo opravili v
Splošni bolnišnici Celje. Največ anketirancev je bilo iz travmatološkega oddelka, nato iz
urgentnega oddelka, OIIM in EIMOS.
Pri raziskavi je sodelovalo 80 delavcev v zdravstveni negi iz različnih oddelkov Splošne
bolnišnice Celje. Večina sodelujočih je bilo po izobrazbi zdravstvenih tehnikov ali srednjih
medicinskih sester. Predvsem so to zelo izkušene medicinske sestre, saj imajo večinoma za
sabo ţe 16 - 20 in več let delovne dobe in s tem povezano tudi zelo veliko praktičnih
izkušenj.
Oskrba poškodbe glave je dinamičen proces, ki se začne na kraju dogodka. Cilj oskrbe je
preprečiti ali zmanjšati tveganje razvoja sekundarne poškodbe moţganov. Učinkovitost
tega procesa je odvisna predvsem od razvoja dobrega in kontinuiranega sodelovanja
predbolnišnične in bolnišnične sluţbe. S Strokovno medicinsko oskrbo pričnemo takoj na
kraju nesreče in z njo nadaljujemo med prevozom in nato v bolnišnici. Tam moramo imeti
na voljo strokovno medicinsko osebje.
Kaj nam pove lestvica GCS in kaj ocenjuje, kolikšno je najniţje število zbranih točk pri
GCS, da je ocenjevanje GCS pri otrocih delno prilagojeno, ter da ima blaga poškodba
glave 13-15 točk, nam je pravilno povedala več kot polovica sodelujočih, zato lahko
hipotezo, kjer smo predvidevali, da delavci v zdravstveni negi poznajo GCS in jo pravilno
uporabljajo potrdimo.
Nikakršna poţrtvovalnost in človeška toplina ne moreta nadomestiti pomanjkljivega
znanja. Poškodovanec potrebuje pravilno strokovno pomoč ob pravem času in na pravem
mestu. Glavni cilji po nesreči so povečati moţnosti za preţivetje, omejiti resnost poškodb,
zmanjšati posledice in zagotoviti preţivelim čimboljše okrevanje, ter ponovno vrnitev v
skupnost. Pogosto je potrebno ukrepati hitro in odločno, brez premisleka. Zatorej
potrebujemo za svoje delo zelo veliko znanja in izkušenj. Bolnika moramo vedno
obravnavati timsko, saj se srečujemo z različnimi primeri, kjer ni vedno moţen šolski
pristop. Prav zaradi razlike v izobrazbi in izkušenosti vsak od članov tima prinaša dragocen
in nenadomestljiv prispevek k oskrbi bolnika. Zato lahko drugo hipotezo, kjer smo
predvidevali, da je poznavanje GCS odvisno od izobrazbe in delovnih izkušenj, potrdimo.
Za oceno stanja zavesti ter GCS je odgovoren zdravnik, kar so v veliki večini potrdili naši
anketiranci. Spremenjeno število zbranih točk po GCS pa kontinuirano spremljajo tudi vsi
zaposleni v zdravstveni negi, ki izvajajo aktivnosti zdravstvene nege pri bolniku s
poškodbo glave. Odgovornost za zdravljenje bolnikov nosijo zdravniki, vendar pa je tako
imenovana odgovornost prve razpoznave na medicinski sestri. Kdaj se pojavi odgovornost
prve razpoznave? Pojavi se vedno, ko se zdravstveno stanje bolnika poslabša in spremeni.
Prva in pravočasna presoja za prepoznavanje kritičnega stanja do klicanja zdravnika in
prvih ukrepov je vedno obremenjujoča za medicinsko sestro. Odgovornost prve
razpoznave se razširi tudi na odgovornost v zvezi z nujnimi ukrepi. Vedno ostajajo dileme,
kaj pa če bi morali v danem trenutku narediti nekaj drugega kot tisto, kar smo.
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
46
Kaj storimo najprej ko ugotovimo, da se zdravstveno stanje bolnika spremeni oziroma
GCS pade pod 13, se mora hitro odločiti vsak posameznik, ki je to spremembo opazil.
Anketiranci so odgovorili, da bi najprej poklicali zdravnika in izmerili vitalne funkcije,
nato bi nastavili i.v. kanal, ter aplicirali kisik. Le manjšina se je odločila, da pa bi vseeno
bilo dobro, da pošljejo bolnika na CT.
Neprekinjen nadzor bolnika omogoča pravočasno zaznavanje morebitnega poslabšanja
zdravstvenega stanja in razvoja zapletov, ter izvajanje morebitnih dodatnih terapevtskih
ukrepov. Zato je zelo pomembno poznati opozorilna znamenja poslabšanja stanja blage
poškodbe glave, da lahko pravočasno ukrepamo. V raziskavi smo ugotovili, da delavci v
zdravstveni negi zelo slabo poznajo opozorilna znamenja pri poslabšanju blage poškodbe
glave. Če spregledamo le eno znamenje, ki kaţe na poslabšanje blage poškodbe glave,
lahko pride kasneje tudi do nepopravljive napake, ki lahko celo ogroţa bolnikovo
zdravstveno stanje. Predvidevali smo, da delavci v zdravstveni negi prepoznavajo
opozorilna znamenja za poslabšanje blage poškodbe glave, vendar smo z raziskavo
ugotovili, da delavci v zdravstveni negi slabo poznajo opozorilna znamenja za poslabšanje
blage poškodbe glave. Hipotezo ovrţemo.
Izobraţevanja na delovnem mestu so v večini primerov zelo dobrodošla izkušnja, saj si s
tem razširimo svoja znanja in poglede na opravljena dela. Pri nas se vseveč posluţujemo
internih izobraţevanj in prav je tako, saj znanje ni nikoli tako dobro izpopolnjeno, da nebi
moglo biti še boljše. Ker se anketiranci v veliki večini niso nikoli udeleţili izobraţevanja o
osnovah ocenjevalnih lestvic, bi bilo zelo dobrodošlo, da bi se pripravilo kakšno
predavanje na to temo.
Vse aktivnosti zdravstvene nege in ostali pomembni podatki o bolniku morajo biti
dokumentirani, saj lahko le tako zagotovimo njihovo natančnost in uporabnost.
Dokumentacijo bi morali imeti vedno na razpolago, da lahko podatke med seboj
primerjamo in vrednotimo naše opravljeno delo. Anketiranci so v velikem odstotku
potrdili, da v dokumentaciji včasih ali pa nikoli ne poiščejo podatka o oceni bolnika po
GCS lestvici, kljub temu, da se jim zdi, da je GCS lestvica primerna za uporabo pri
njihovem delu.
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
47
9 SKLEP
Vloga medicinske sestre temelji na znanju in suverenosti in slednjega ni brez znanja.
Ravno zato je potrebno stalno izpopolnjevanje, samokritičnost do lastnega znanja, kajti le
tako se pripomore k boljši in učinkovitejši končni oskrbi. Kompetentnost medicinske sestre
pri oskrbi ţivljenjsko ogroţenega bolnika pomeni, da medicinska sestra poleg tega, da ve
kako posamezni ukrep ali postopek izvesti, ve tudi zakaj ga izvaja in da delovne naloge ne
pomenijo le izvrševanje navodil in naročil.
Pri oskrbi ţivljenjsko ogroţenega bolnika je v ospredju timski pristop, kjer je čas dragocen,
kakor je dragoceno tudi znanje, ki lahko reši dragoceno ţivljenje. Medicinska sestra prva
prepoznava akutne spremembe pri bolniku in z ustreznim ukrepanjem še kako vpliva na
končni razplet obravnave, saj je pravočasna in pravilna oskrba eden od ključnih
dejavnikov, ki prepreči nastanek nepopravljivih sprememb.
Najboljši moţni razplet zdravljenja bolnikov s hudo poškodbo moţganov lahko
pričakujemo, če vsi sodelujoči zavzeto, strokovno in z veliko vloţenega truda aktivno
sodelujejo pri zdravljenju.
Namen diplomskega dela je bil predstaviti pomembnost poznavanja in hitrega ukrepanja
medicinskega osebja na kraju nesreče, med transportom poškodovanca v bolnišnico, ter
nadaljno diagnostiko pri poškodovancih, ki so utrpeli hudo poškodbo glave.
Menim, da bi bilo zelo dobrodošlo kakšno izobraţevanje na temo poškodbe glave ali pa na
temo o ocenjevalnih lestvicah, ki nam pripomorejo k hitrejšemu odzivanju in ukrepanju v
primeru poškodb ali nesreč.
Z diplomskim delom sem si zelo razširila svoje znanje o poškodbi glave in upam, da ga
bom razširila tudi bralcem tega izdelka.
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
48
ZAHVALA
Iskreno se zahvaljujem vsem, ki so mi kakorkoli pomagali pri izdelavi diplomskega dela.
Zahvala pripada mojemu mentorju prim. prof. dr. Štefeku Grmecu, dr. med., spec. spl.
med., za strokovno znanje in pomoč pri oblikovanju medicinskega dela diplomskega dela.
Posebna zahvala somentorju predav. Antonu Koţelju, dipl. zn., univ. dipl. org., za
strokovno pomoč, usmerjanje in podporo pri izdelavi diplomskega dela.
Zahvalila bi se tudi vodstvu Splošne bolnišnice Celje, da so mi potrdili anketni vprašalnik
in s tem omogočili raziskavo, katero sem uporabila pri raziskovalnem delu diplomskega
dela. Predvsem hvala vsem zaposlenim, ki so sodelovali pri reševanju anketnih
vprašalnikov.
Zahvalila pa bi se tudi moji druţini za potrpeţljivost in samostojnost v času mojih
odsotnosti zaradi študija, ter hvala vsem prijateljem za pomoč in vzpodbudo v času študija,
saj mi brez njih nebi uspelo.
Hvala vam !
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
49
VIRI IN LITERATURA
Anţur S. Nujna medicinska pomoč. PGD Bizovik. Dosegljivo na :
http://www.pgd-bizovik.si/1/Nujna_medicinska_pomoc_2.pdf ( 15.12.2008 ).
Beović B.,Borovšak Z.,Bošnjak R.,Bukovac T.,Gumzej G.,Golmajer M.,Grabar
D.,Habinc-Hribar T.,Knific J.,Kosec L.,Kosmina B.,Kremţar B.,Kuštrin
K.,Lipovšek M.,Novak A.,Pogačar E.,Polh D.,Smole T.,Škrbec M.,Špec-Marn
A.,Švigelj V.,Tonin M., Vlahović D.,Zupančič M. Slovensko zdruţenje za
intenzivno medicino. Priporočene smernice pri poškodovancih s hudo poškodbo
glave. Zdravstveni vestnik 2004; 73: 31-36.
Bošnjak R. Poškodbe glave in moţganov. Ahčan U. Prva pomoč: Priročnik s
praktičnimi primeri. Rdeči kriţ Slovenije. 2006; 203.
Cerović O. Politravma- ocenjevanje s pomočjo točkovnih sistemov. Zdravljenje s
krvjo v kirurgiji. Intenzivna nega in terapija. 4. Podiplomski seminar. Portoroţ
2001.
Derganc M. Poškodbe glave in hrbtenice. Osnove prve pomoči za vsakogar. Rdeči
kriţ Slovenije. Ljubljana 1994.
Gradišek P. Temeljni postopki oţivljanja. Ahčan U. Prva pomoč. Priročnik s
praktičnimi primeri. Rdeči kriţ Slovenije 2006.
Grajn A., Strojnik T. Poškodbe glave in moţganov. Medicinski mesečnik. Maj
2006.
Grmec Š. Poškodbe glave. Grmec Š., Čretnik A., Kupnik D. Oskrba poškodovancev
v predbolnišničnem okolju. Univerza v Mariboru. Visoka zdravstvena šola.
Maribor 2006; 185-196.
Grmec Š., Čretnik A., Kupnik D. Oskrba poškodovancev v predbolnišničnem
okolju. Maribor: Univerza v Mariboru. Visoka zdravstvena šola. Maribor 2006.
Grmec Š., Špindler M. Algoritmi oţivljanja pri odrasli osebi. Medicinski mesečnik
Marec-April 2006.
Grmec Š., Špindler M. Algoritmi oţivljanja pri odraslih. Grmec Š., Čretnik A.,
Kupnik D. Oskrba poškodovancev v predbolnišničnem okolju. Univerza v
Mariboru. Visoka zdravstvena šola. Maribor 2006; 47-63.
Groznik M. Poškodbe glave pri odraslih. Klub polet. 28. Junij 2007.
Herr R. Closed Head Injury. Gerber Z., Herr R. Triage Nursing secrets. Nursing
Secrets Series. Mosby 2006.
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
50
Ivanuša A., Ţeleznik D. Poškodbe glave in moţganov. Osnove zdravstvene nege
kirurškega bolnika. Univerza v Mariboru. Visoka zdravstvena šola. Maribor 2000;
259-269.
Kasnik D. Spremljanje bolnikov s teţkimi poškodbami po točkovni skali injury
severity score. Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, 2005. Dosegljivo na:
http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/mz_dokumenti/delovna_p
odrocja/zdravstveno_varstvo/kakovost/kazalniki/kazalniki_konf_2005/govor_22_
Kasnik.pdf ( 21.12.2008 ).
Kids Health; Parents; First Aid& Safety; Emergencies: What to Do; Head Injuries;
Dosegljivo na :
http://kidshealth.org/parent/firstaid_safe/emergencies/head_injury.html ( 5.12.08 )
Krizman L. Vloga medicinske sestre ob nevrokirurškem bolniku v akutni fazi.
Timska obravnava bolnika po okvari centralnega ţivčnega sistema. Dosegljivo na:
http://www.sb-mb.si/uploads/media/PRISPEVEK_FIZIOTERAPIJA.pdf
(5.1.2009 ).
Kupnik D. Temeljni in dodatni postopki oţivljanja otrok – smernice 2005.
Lenrow D. Glasgow Coma Scale. Symptoms of Traumatic Brain Injury. Dosegljivo
na:
http://www.traumaticbraininjury.com/content/symptoms/glasgowcomascale.html
( 7.1.2009 ).
Levičnik R. Pomembnost dela oseb po hudi poškodbi glave. Visoka šola za
zdravstvo Ljubljana, oddelek za delovno terapijo. Diplomsko delo. Ljubljana
2004.
Mally Š. Pristop k poškodovancu na terenu. Grmec Š.,Kupnik D. Akutna stanja.
Znamenja, simptomi, sindromi, diferencialna diagnoza in ukrepanje. Zbornik
predavanj in algoritmov ukrepanja. Maribor, Oktober 2005.
Mally Š. Obravnava poškodovancev v predbolnišničnem okolju.Grmec Š., Čretnik
A., Kupnik D. Oskrba poškodovancev v predbolnišničnem okolju. Univerza v
Mariboru. Visoka zdravstvena šola. Maribor 2005; 17-28.
Ocepek A. Oţivljanje odraslih. Grmec Š., Kupnik D. Akutna stanja.
Znamenja,simptomi, sindromi,diferencialna diagnoza in ukrepanje. Zbornik
predavanj in algoritmov ukrepanja. Maribor, Oktober 2007.
Pogačar E. Izobraţevanje iz prve in nujne medicinske pomoči za člane gorske
reševalne sluţbe Slovenije. Temeljni postopki oţivljanja. Skripta za udeleţence
tečaja. Tolmin 2006.
Pouh B. Oskrba poškodovancev s hudo poškodbo glave. Diplomsko delo. Univerza
v Mariboru. Fakulteta za zdravstvene vede. Maribor 2006.
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
51
Slovensko zdruţenje za intenzivno medicino. Priporočene smernice za ukrepe in
zdravljenje pri poškodovancih s hudo poškodbo glave. Zdravniški vestnik 2004;
31.
Strojnik T. Odloţeni operativni posegi pri poškodbah glave in moţganov.
Zdravstveni vestnik 2003; 72.
Strojnik T. Zdravljenje intrakranialnih poškodb. Predavanje za študente MF.
Medicinski mesečnik. Januar 2007.
Strojnik T. Poškodbe glave in moţganov. Medicinski mesečnik. December 2006.
Strojnik T. Zdravljenje hudih poškodb moţganov s spremljanjem intrakranialnega
tlaka in moţganskega prekrvitvenega tlaka. Strokovni prispevek. Zdravniški
vestnik. Avgust 2000; 509.
Špec Marn A. Poškodbe glave. Šola intenzivne medicine. Slovensko zdruţenje za
intenzivno medicino. Ljubljana 2000; 179-197.
Štrancar K. Usposobljenost reševalcev, ključ do ţivljenja. Strategija izboljšanja
usposobljenosti zdravstvenih reševalcev na obeh straneh meje. Splošna bolnišnica
Izola, 2006. Dosegljivo na : http://sbi.eucilnica.si/index.php ( 4.1.2009 ).
Švigelj V. Nazavest. Ahčan U. Prva pomoč. Priročnik s praktičnimi primeri. Rdeči
kriţ Slovenije 2006; 33-47.
Šurlan Popovič K.,Vipotnik Vesnaver T., Koren A. Urgentna radiološka obravnava
poškodb glave in vratu. Gričar M., Vajd R. Urgentna medicina Izbrana poglavja.
Štirinajsti mednarodni simpozij o urgentni medicini. Portoroţ 2007; 269.
Vlahovič D. Oskrba poškodovancev s hudo poškodbo glave na oddelku za urgentno
medicino. Gričar M.,Vajd R. Urgentna medicina. Izbrana poglavja. 14
mednarodni simpozij o urgentni medicini. Portoroţ 2007.
Wikipedia, the free encyclopedia. Glasgow Coma Scale. Dosegljivo na:
http://en.wikipedia.org/wiki/Glasgow_Coma_Scale ( 12.12.2008 ).
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
1
ANKETNI VPRAŠALNIK
Sem Jasmina Simler, absolventka Fakultete za zdravstvene vede v Mariboru. Moje
diplomsko delo ima naslov : Poznavanje GCS ( Glasgow coma scala) med delavci v
zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave.
Ker bi rada naredila raziskavo glede na poznavanje GCS med zdravstvenimi delavci bi vas
prosila, če lahko izpolnite anonimni anketni vprašalnik in mi s tem pripomorete pri izvedbi
mojega diplomskega dela.
Prosim, če pred vsakim odgovorom za katerega menite, da je pravilen naredite kriţec.
1. Stopnja pridobljene izobrazbe?
zdravstveni tehnik
višja medicinska sestra
diplomirana medicinska sestra
podiplomska izobrazba
2. Kakšna je vaša delovna doba ?
1 – 5 let
6-10 let
11-15 let
16-20 let
več kot 20 let
3. Na katerem oddelku ste zaposleni?
travmatološki oddelek
enota intenzivne medicine in operativnih strok (EIMOS)
urgentni oddelek IPP
urgentni oddelek KPP
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
2
oddelek interne intenzivne medicine (OIIM)
4. Ali poznate GCS ( glasgow coma scala ) ?
da
ne dovolj
sploh ne vem kaj je to
zelo dobro
5. Kaj ocenjuje GCS lestvica?
Odpiranje oči, verbalni odziv, motorični odziv
govor, motorika, jok
smeh, jokavost, gibanje
verbalni odziv, bolečina, strah
6. Koliko je najniţje število zbranih točk pri oceni GCS ?
1
2
3
8
15
7. O blagi poškodbi glave lahko govorimo, če je GCS ?
1-2
3-5
6-8
9-12
13-15
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
3
8. O hudi poškodbi glave lahko govorimo, če je GCS ?
manj kot 13
manj kot 10
manj kot 9
manj kot 6
manj kot 3
9. Kdo pri vas na oddelku ocenjuje GCS ( moţnih je več odgovorov) ?
Zdravnik
Diplomirana medicinska sestra
Srednja medicinska sestra
10. Kaj storite najprej, ko ugotovite, da je GCS pod 13 ?
Takoj pokličem zdravnika
Bolnika pošljemo na CT preiskavo
Bolniku apliciramo kisik
Nastavimo bolniku i.v. kanal
Izmerimo vitalne funkcije
11. Ali je ocenjevanje GCS pri otrocih enako kot pri odraslih ?
Da, popolnoma enako
Ne, popolnoma drugače
Je delno prilagojeno
12. Kolikokrat ste se udeleţili izobraţevanj o osnovah ocenjevalnih lestvic?
Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;
4
Enkrat
Večkrat
Nikoli
13. Katera so znamenja poslabšanja blage poškodbe glave? (moţnih je več
odgovorov)
Zaspanost ali teţave pri prebujanju
Slabost in bruhanje
Konvulzije
Krvavitev ali iztok likvorja iz nosu in/ali ušes
Hud glavobol
Slabost ali parestezije rok ali nog
Zmedenost ali čudno obnašanje
Spremembe na zenicah
Tahikardija, bradikardija, nenavadna oblika dihanja
14. Ali se vam zdi kot delavcu v zdravstveni negi GCS lestvica primerna za uporabo
pri vašem delu ?
Da
Ne
Občasno
Ne vem
15. Ali v dokumentaciji poiščete podatek o oceni bolnika po GCS lestvici ?
Vedno
Nikoli
včasih