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UPDATE EN CARDIOLOGÍAFuengirola, 13-14 de Enero de 2005.
Infarto agudo con elevación del ST
J. OrtigosaUnidad Cardiopatía
IsquémicaServicio de CardiologíaClínica Puerta de Hierro
Madrid
Infarto agudo ST. Año 2005.
• ICP facilitada vs ICP primaria: ASSENT 4 PCI
“Suspendido prematuramente por aumento significativo de la mortalidad con
la ICP facilitada”
• Terapia con células madre: REPAIR-AMI
“Aumenta la FE”
• Clopidogrel: CLARITY TIMI 28 y COMMIT-CCS2
“Aporta beneficio adicional al tto trombolítico”
• ICP rescate (fibrinolisis inefectiva): REACT
“Mas efectiva que repetir la trombolisis o el tto conservador”
• ICP primaria tardía (>12h): BRAVE-2
“Mas efectiva que el tto conservador”
• ICP primaria vs Fibrinolisis en ancianos: SENIOR PAMI
“Limitaciones de la ICPP en >80 años”
ASSENT 4 PCI
• ICP facilitada: fibrinolítico/IIb-IIIa/ambos ICP
inmediata
• Justificación
-La mayoría de pts no opción a ICP primaria en 90-120
min
-Tras trombolisis: Flujo TIMI 3 en 54% casos; Reoclusión
en 25% casos = reinfarto e isquemia recurrente
• US NRMI: 10% ICP en IAM son ICP facilitadas
ICP facilitada vs ICP primaria
ICP facilitada vs ICP primaria
• n=6000.
• Finalizado prematuramente por imposibilidad de completar reclutamiento por complejidad diseño
ADVANCE MI
TNK (1/2 dosis) Eptifibatide Heparina NF Heparina BPMEptifibatide
(dosis ajustadas a edad y función renal)
• n=3000.
• Reclutamiento lento (5º año)
FINESSE
Reteplase (1/2 dosis) Abciximab Abciximab
ICP facilitada vs ICP primaria
ASSENT-4 PCI
IAM ST alto riesgo (suma ST 6mm), <6h evolución, ICP primaria no factible en <60 min
AleatorizaciónAmbulanciaHospital sin ICPHospital con ICP
Aspirina AspirinaHeparina NF (solo bolus) Heparina NF (solo bolus) TNK (dosis plenas)
Coronariografía/ICP inmediataStent/Clopidogrel
Heparina NF según práctica habitual
No IIb/IIIa de rutina IIb/IIIa a criterio hemodinamista
ASSENT 4 PCI
• En Abril-05, con datos de 1635 pts (41% de los 4000
pts planeados), el DSMB aconseja detener el
reclutamiento al detectarse un “AUMENTO
SIGNIFICATIVO DE LA MORTALIDAD 30 DIAS CON LA
ICP FACILITADA”
Mortalidad 30 días
ICP facilitada 6.0%
ICP primaria 3.8% (p=0.041)
ASSENT 4 PCILa aleatorización no resultó en grupos
balanceados ICP facilitada ICP primaria
Edad media 59 61
Mujeres 23.3 22.6
Clase Killip >I 11% 8%
Infarto anterior 49% 47%
Infarto previo 13% 8%
Diabetes mellitus 17% 16%
Este disbalance puede influir en la mortalidad
ASSENT 4 PCI
MORTALIDAD 30 DÍAS
Odds Ratio (IC 95%)
No ajustada 0.620 (0.394 – 0.977) p=0.041
Ajustada* 0.637 (0.373 – 1.088) p=NS
Se decidió no reiniciar el
reclutamiento y dar por concluido
el estudio
*Edad, sexo, localización infarto, infarto previo, clase Killip, FC, TAs, tiempo inicio síntomas a ICP o fibrinolisis
ASSENT 4 PCI
Resultados a los 90 días
ICP facilitada ICP primaria P
Muerte/ICC/Shock 18.8 13.7 0.0055Muerte 6.7 5.0 0.141Shock 6.1 4.8 0.273ICC 12.1 9.4 0.078 Reinfarto 6.1 3.5 0.02Revasc repetida vaso 6.6 3.6 0.006Ictus 2.6 0.12 <0.0001 Hemorragia intracraneal 1.09 0.12 Signific.Hemorragias mayores 5.7 4.3 0.217
ASSENT 4 PCI
Mortalidad 90 días segun sitio reclutamiento (aleatorización)
ICP facilitada ICP primaria Flujo TIMI 3 (pre-ICP con TNK)
Hospital con ICP 8.5 5.2 39
Hospital sin ICP 5.3 4.8 43
Ambulancia 3.1 4.1 55
La menor mortalidad se observó en pts tratados con TNK en las ambulancias: “Sobre todo importa el tiempo”
ASSENT 4 PCI
Retraso de la ICP (esperado entre 120 y 240 minutos)
ICP facilitada ICP primaria
Síntomas – aleatorización 140 min 135 min
Aleatorización – TNK 13 min
Aleatorización - balón 110 min
Retraso de la ICP: 110 min – 13 min = 97 min
ASSENT 4 PCI
• Terapia antitrombótica insuficiente: Heparina NF solo en bolus
• Terapia antiplaquetaria mejorable (clopidogrel)
• Flujo TIMI 3 pre-ICP en ARI con TNK subóptimo (43%)
• Extraordinarios resultados de la ICP primaria
• Aumento de mortalidad con ICP facilitada sobre todo en
mujeres y ancianos y solo en 3 de los 32 hospitales
participantes
Otros aspectos
¿TIENE FUTURO LA ICP FACILITADA?
Probablemente
SI
Se precisan estudios bien diseñados y bien ejecutados
Estudio REPAIR-AMI
HIPÓTESIS
¿Puede la infusión intracoronaria de células
madre autólogas derivadas de la médula ósea
mejorar la función VI global en pacientes con
infarto agudo?
(Reinfusion of Enriched Progenitors cells And Infarct Remodeling in Acute Myocardial Infarction)
Estudio REPAIR-AMI
202 pts con IAM ST
(tratados con éxito con ICP primaria)
Día 3-5 Aspiración médula ósea
Infusión intracoronaria
Células madre (101 pts) Placebo (101 pts)
Ventriculografía izqda basal
4 meses Ventriculografía izquierda
Día 3-6
Cambio FE global. Endpoint primario.
48
54
4750
0
10
20
30
40
50
60
Placebon=92
BMCn=95
FE
Basal 4 meses Basal 4 meses
P<0.001 P<0.001
P=0.31
P=0.021
Estudio REPAIR-AMI
5,5
3,0
Placebon=92
BMCn=95
P=0.014
Incremento FE global. Endpoint primario.
Δ%
FE a
bso
luto
Estudio REPAIR-AMI
Interacción con FE basal
43,7
7,5
2,5
0
10
Placebo52
BMC41
P<0.001 P<0.001
Placebo40
BMC54n =
FE por debajo media<49%
FE por encima media> 49%
Estudio REPAIR-AMI
Δ%
FE a
bso
luto
7
1,9
4,53,9
0
2
4
6
8
10
Placebo51
BMC56
P<0.52 P<0.004
Placebo41
BMC39n =
Tiempo para Tto<4 dias
Tiempo para Tto>5 dias
Interacción con tiempo hasta terapia celularEstudio REPAIR-AMI
Δ%
FE a
bso
luto
1214
0
5
10
15
Placebo139±5
BMC128±4
P=0.64
Volumenes ventriculares. Endpoint secundario.
p=0.10
-0,6
5,6
-2
0
2
4
6
Placebo75±3
BMC67±3
P=0.043
p=0.14
Estudio REPAIR-AMI
Cambio volumen telediastólico Cambio volumen telesistólico
Δ m
L abso
luto
Δ m
L abso
luto
Seguimiento clínico 4 mesesPLACEBO BMC
n = 103 n = 101 p value
Muerte (n) 2 2 1.0
Reinfarto Miocardio (n) 5 0 0.060
Rehospitalización por fallo de miocardio (n) 2 0 0.50
Revascularización (n) 28 19 0.16
- Revascularización vasos diana (n) 19 15 0.49
- Trombosis Stent (n) 3 1 0.62
- Revascularización vasos no diana (n) 11 6 0.22
Arritmia ventricular o síncope (n) 4 4 1.0
Combinado
Muerte, IM, Revascularización (n) 30 21 0.17
Muerte, IM, Rehosp. por ICC (n) 9 2 0.033
Estudio REPAIR-AMI
Estudio REPAIR-AMIConclusiones
La infusión intracoronaria de células madre:
• Incrementa la FEVI global (st en pts con FE mas bajas)
• Mas efectiva cuando se realiza a partir del 5º día
• Es segura
• Puede reducir los eventos cardiovasculares (ICC posinfarto)
• Se precisan estudios a gran escala, en pts con infartos extensos,
con end points clínicos (mortalidad y morbilidad), a largo plazo,
(problemas de financiación)
Estudio ASTAMI
100 pts con IAM ST anterior
(tratados con éxito con terapia de reperfusión)
Día 5 Aspiración médula ósea
Infusión intracoronaria
Células madre Placebo
FE (SPECT, Eco, RMN)
6 meses FE (SPECT, eco, RMN)
Día 5-8
Estudio CLARITY TIMI 28Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy
TIMI 28
3491 pts, 18-75 años, con IAM ST, <12h, tratados con fibrinolítico, aspirina y heparina
Clopidogrel Placebo (300mg + 75mg/día)
End point primarioArteria ocluida (flujo TIMI 0/1)/muerte/reinfarto hasta coronariografía
End point secundarioMuerte CV/Reinfarto/Revasc. urgente por isquemia 30 días
Coronariografía (2-8 día)
15,0
21,7
0
5
10
15
20
25
Occ
lud
ed A
rter
y o
r D
eath
/MI
(%
)
PlaceboPlaceboClopidogrelClopidogrel
P=0.00000036P=0.00000036P=0.00000036P=0.00000036
Odds Ratio 0.64Odds Ratio 0.64(95% CI 0.53-0.76)(95% CI 0.53-0.76)
Odds Ratio 0.64Odds Ratio 0.64(95% CI 0.53-0.76)(95% CI 0.53-0.76)
1.00.4 0.6 0.8 1.2 1.6
ClopidogrelClopidogrelbetterbetter
PlaceboPlacebobetterbetter
n=1752 n=1739
36%Odds Reduction
36%Odds Reduction
Estudio CLARITY TIMI 28Arteria ocluida (flujo TIMI 0/1)/muerte/reinfarto hasta coronariografía
days
Po
rcen
taje
co
n e
nd
po
int
(%)
Po
rcen
taje
co
n e
nd
po
int
(%)
05
1015
0 5 10 15 20 25 30
PlaceboPlacebo
ClopidogrelClopidogrel
Odds Ratio 0.80Odds Ratio 0.80(IC 95% 0.65-0.97)(IC 95% 0.65-0.97)
P=0.026P=0.026
20%20%20%20%
Muerte CV/Reinfarto/Revasc. urgente por isquemia 30 días
Estudio CLARITY TIMI 28
Clopidogrel Clopidogrel (%)(%)
Placebo Placebo (%)(%)
PP
Hasta la coronariografíaHasta la coronariografía
TIMI mayor TIMI mayor ((Hgb >5 g/dL or HIC)Hgb >5 g/dL or HIC) 1.31.3 1.11.1 NSNS
TIMI menor TIMI menor ((Hgb 3-5 g/dL)Hgb 3-5 g/dL) 1.01.0 0.50.5 NSNS
Hemorragia intracranealHemorragia intracraneal 0.50.5 0.70.7 NSNS
Hasta los 30 díasHasta los 30 días
TIMI mayorTIMI mayor 1.91.9 1.71.7 NSNS
En los sometidos a CABGEn los sometidos a CABG 7.57.5 7.27.2 NSNS
CABG en 5 días tras suspender CABG en 5 días tras suspender clop clop 9.19.1 7.97.9 NSNS
TIMI menorTIMI menor 1.61.6 0.90.9 NSNS
Estudio CLARITY TIMI 28Hemorragias
Estudio COMMIT-CCS2
45.852 pts, con IAM (87% con ST), <24h, tratados con fibrinolítico (casi 50%), aspirina y heparina
Clopidogrel Placebo(no dosis de carga)
End pointsMortalidad total
Muerte/Reinfarto/Ictus
Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial. Second Chinese Cardiac Study
(Lancet 2005;366:1607-21)
Estudio COMMIT-CCS2
45.852 pts, con IAM (87% con ST), <24h, tratados con fibrinolítico (casi 50%), aspirina y heparina, sin TAs <100, sin FC<50 y sin bloqueo AV 2 o 3 grado
Metoprolol Placebo(15 mg iv; 200 mg/día vo)
End pointsMortalidad total
Muerte/Reinfarto o FV/Parada cardiaca
(Lancet 2005;366:1622-32)
Clopidogrel (75 mg/día, sin dosis de carga)Clopidogrel (75 mg/día, sin dosis de carga) : :
• Reduce mortalidad hospitalaria (7.5% vs 8.1%; OR 0.93; p=0.03)Reduce mortalidad hospitalaria (7.5% vs 8.1%; OR 0.93; p=0.03)
• Reduce tasa de muerte/reinfarto/ictus (9.2% vs 10.1%; OR 0.91; p=0.002)Reduce tasa de muerte/reinfarto/ictus (9.2% vs 10.1%; OR 0.91; p=0.002)
• No aumenta tasa hemorragias mayores (0.58% vs 0.55%; p=0.59), ni incluso en ancianos ni en pts tratados con fibrinolíticoNo aumenta tasa hemorragias mayores (0.58% vs 0.55%; p=0.59), ni incluso en ancianos ni en pts tratados con fibrinolítico
Estudio COMMIT-CCS
Metoprolol (15 mg iv, 200 mg/día vo):Metoprolol (15 mg iv, 200 mg/día vo):
• No reduce la mortalidad hospitalariaNo reduce la mortalidad hospitalaria
• Reduce el riesgo absoluto de reinfarto un 0.5% (p=0.001) y de FV un 0.5% (p<0.001)Reduce el riesgo absoluto de reinfarto un 0.5% (p=0.001) y de FV un 0.5% (p<0.001)
• Aumenta el riesgo de shock cardiogénico un 1.1% (p<0.00001), sobre todo los días 0 y 1Aumenta el riesgo de shock cardiogénico un 1.1% (p<0.00001), sobre todo los días 0 y 1
Estudio COMMIT-CCS
El tto betabloqueante debe iniciarse cuando el paciente está estableEl tto betabloqueante debe iniciarse cuando el paciente está estable
57
30 32
25
18,4
11,7
0
10
20
30
40
50
60
Occ
lud
ed I
nfa
rct-
Rel
ated
A
rter
y (%
)
TPATPASKSK
TIMI 1
ASA +ASA +ClopidogrelClopidogrel
ASAASA
NEJM 1985;312:932
APRICOT
PlaceboPlacebo ASAASA
Circ 1993;87:1524
36% P<0.00136% P<0.001
90 min 3 meses 3.5 días
47% P<0.00147% P<0.001
22% P=0.2622% P=0.26
Evolución de la reperfusión farmacológica
CLARITY
Estudio REACTRescue Angioplasty versus
Conservative Therapy or Repeat Thrombolysis
427 pts con IAM ST, <6h, trombolisis no efectiva (<50% resolución ST a los 90 min)
Repetir fibrinolisis ICP rescate Tto conservador(rt-PA o reteplase) (heparina NF iv 24h)
End point primarioMuerte/Reinfarto/Ictus/ICC severa 6 meses
(N Engl J Med 2005;353:2758-68)
31,0
15,3
29,8
0
5
10
15
20
25
30
35%
31,0
15,3
29,8
0
5
10
15
20
25
30
35%
Trombolisis repetida
Trombolisis repetida
ICP rescateICP rescate Tto conservador
Tto conservador
p<0.001p<0.001 p=0.002p=0.002
Estudio REACTEnd point primario: Muerte/Reinfarto/Ictus/ICC severa 6 meses
Sin necesidad de nueva revascularización
Sin necesidad de nueva revascularización
Hemorragias menoresHemorragias menores
74,4
86,2
77,6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
74,4
86,2
77,6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
10
33
8
0
5
10
15
20
25
30
35
40
% p
ts
10
33
8
0
5
10
15
20
25
30
35
40
% p
ts
Trombolisis repetida
Trombolisis repetida
ICP rescate
ICP rescate
Tto conservador
Tto conservador
trombolisis repetida
trombolisis repetida
ICP rescate
ICP rescate
Tto conservador
Tto conservador
Estudio REACTNo revascularización repetida y
Hemorragias menores
Estudio BRAVE-2Bavarian Reperfusion Alternatives
Evaluation
365 pts con IAM ST, >12h, no dolor, no Killip 3/4
Coronariografia/ICP Tto conservador(tiempo a ICP 90 min) (Tto médico usual)
End point primarioTamaño infarto (SPECT 5-10 días)
End point secundarioMuerte/Reinfarto/Ictus 30 días
(JAMA 2005;293:2865-72)
8,0%
13,0%
0%
5%
10%
15%
Invasivo Conservador
8,0%
13,0%
0%
5%
10%
15%
Invasivo Conservador
p = 0.002
Estudio BRAVE-2Tamaño del infarto (% de ventrículo izquierdo)
2,0
4,0 4,04,0
6,0
6,6
0
1
2
3
4
5
6
7
Muerte Muerte/IAM Muerte/IAM/Ictus
Invasivo Conservador
2,0
4,0 4,04,0
6,0
6,6
0
1
2
3
4
5
6
7
Muerte Muerte/IAM Muerte/IAM/Ictus
Invasivo Conservador
ACC 2005ACC 2005
p = 0.21 p = 0.4 p = 0.37
Estudio BRAVE-2End point secundario: Muerte/Reinfarto/Ictus 30 días
Estudio SENIOR PAMISenior Primary Angioplasti in Myocardial Infarction
481 pts >70 años, con IAM con ST, <12h, elegibles para terapia trombolítica
ICP primaria Fibrinolisis
End pointsMuerte/Ictus incapacitante 30 días
Muerte/Ictus incapacitante/Reinfarto 30 días
ICP primariaICP primaria::
• No reduce tasa de Muerte/Ictus incapacitante 30 días (11.3% vs 13.0%; p=0.57)No reduce tasa de Muerte/Ictus incapacitante 30 días (11.3% vs 13.0%; p=0.57)
• Reduce tasa de Muerte/Ictus/Reinfarto 30 días (11.6% vs 18.0%; p=0.05)Reduce tasa de Muerte/Ictus/Reinfarto 30 días (11.6% vs 18.0%; p=0.05)
• Beneficiosa en pts de 70 a 80 años; no aporta beneficio a los mayores de 80 añosBeneficiosa en pts de 70 a 80 años; no aporta beneficio a los mayores de 80 años
• La fibrinolisis con dosis bajas de heparina y disponibilidad de ICP de rescate es una buena opción alternativa en el ancianoLa fibrinolisis con dosis bajas de heparina y disponibilidad de ICP de rescate es una buena opción alternativa en el anciano
Estudio SENIOR PAMI
MUCHAS GRACIAS
J. OrtigosaUnidad Cardiopatía
isquémicaServicio de CardiologíaClínica Puerta de Hierro
Madrid