Laboratorio di Organizzazione ed Economia Sanitaria VIII Edizione
Brescia, 24 Febbraio 2012
I “Paradossi” della Sanità Individuo e Collettività:
che cosa per me e che cosa per gli altri?
La vaccinazione
Paolo Bonanni
Dipartimento di Sanità Pubblica
Università degli Studi di Firenze
PERCHE’ VACCINARE?
• Evitare la malattia bersaglio nel singolo
soggetto
(protezione individuale)
• Per le infezioni a trasmissione interumana,
rimuovere le condizioni che permettono la
trasmissione nella popolazione
(protezione di gruppo)
Malattia Max. N° di casi (anno)
N° di casi nel
2001
Riduzione
Vaiolo 48.164 (1901-1904) 0 -100%
Poliomielite 21.269 (1952) 0 -100%
Difterite 206.939 (1921) 2 -99.99%
Morbillo 894.134 (1941) 96 -99.99%
Rosolia 57.686 (1969) 19 -99.78%
Parotite 152.209 (1968) 216 -99.86%
Pertosse 265.269 (1934) 4.788 -98.20%
H. influenzae B 20.000 (1992) 242 -98.79%
Tetano 1.560 (1923) 26 -98.44%
USA - La vaccinazione universale ha ridotto l’incidenza di 9 malattie devastanti di oltre il 98% ed ha eliminato
completamente due di esse (Vaiolo e Poliomielite)
Definizione delle priorità decisionali sui
programmi vaccinali: quali fattori in gioco?
• In passato
– La malattia grave e la morte erano i fattori-
chiave
– Pochi vaccini
– Nessuna analisi farmaco-economica
(vantaggio della vaccinazione evidente)
– Preferenza per la vaccinazione in età
infantile
– Alta accettazione da parte dei genitori
– Bassi costi
• Oggi (dal 2000 in poi)
– Molti nuovi vaccini disponibili o in
sviluppo
– Approccio di Evidence Based
Prevention (EBP)
– Genitori più preoccupati degli eventi
avversi
– Elevato contenuto tecnologico e costi
più alti
Definizione delle priorità decisionali sui
programmi vaccinali: quali fattori in gioco?
Malattie prevenibili con vaccinazione:
un concetto in evoluzione
• Tradizionalmente, l’impatto della vaccinazione è
misurato come riduzione (nel breve termine) di:
– Morti
– Sequele gravi
– Complicanze
– Numero di casi
per malattie acute ben caratterizzate
• La misurazione è effettuata utilizzando metodi
standard di sorveglianza
• L’obiettivo finale è solitamente l’eliminazione o
l’eradicazione
Malattie prevenibili con vaccinazione:
un concetto in evoluzione
• Impatto dei nuovi vaccini
– non solo diretto
– non solo di breve termine
– non solo “medico”
– non facilmente misurabile
– mirato solitamente al controllo
(piuttosto che all’eliminazione) di una
malattia o delle sue conseguenze
• Diversi esempi recenti (HPV, Rotavirus,
Zoster, etc.)
Esempio ipotetico di relazione fra indice di protezione
e criterio diagnostico di influenza
Risultati correlati con l’influenza
Risultati non correlati con l’influenza
0
2
4
6
8
10
Non vaccinati Vaccinati
35% di riduzione
di eventi da tutte
le cause
87,5 % di
riduzione di
eventi correlati
specificamente
con l’influenza
Effetti della definizione di caso sulle
stime di efficacia vaccinale
definizione poco specifica (altre malattie sono classificate
erroneamente come casi)
Inc Nv Inc V EV
aumentata molto aumentata diminuita
definizione poco sensibile, soprattutto tra i non vaccinati
(casi non sono tutti notificati)
Inc Nv Inc V EV
diminuita molto diminuita aumentata
Effetti della definizione di stato
vaccinale sulle stime di efficacia
difficoltà di accertamento:
qualche vaccinato viene classificato come non vaccinato (perché non
c’è il certificato)
Inc Nv Inc V Eff.vaccinale
diminuita invariata diminuita
l’accertamento dello stato vaccinale è diverso tra malati e non malati
EV può risultare sia aumentata che diminuita
Schizofrenico
“Chi ha atteggiamenti e comportamenti fortemente contradditori derivanti specialmente da forte tensione nervosa” (Dizionario Italiano Garzanti, 2006)
Nei confronti dei vaccini, la società e il mondo della comunicazione (e talvolta anche noi ‘addetti ai lavori’) manifestano spesso un atteggiamento schizofrenico
Quando emergono nuove o vecchie
malattie infettive (SARS, Influenza
aviaria, meningiti, etc.), il vaccino è
visto come l’unica possibile salvezza
da un’epidemia o da gravi danni…
…mentre basta anche una segnalazione di
possibile associazione tra vaccino e qualche
evento avverso serio per far parlare dei vaccini
come di prodotti pericolosi, somministrati per chi
sa quale occulto interesse….
La prevenzione del vaiolo dalla
mobilitazione sociale alla sanità pubblica
• In Inghilterra, i Vaccination Acts del 1840, 1841
e 1853 avevano reso la vaccinazione
universale, gratuita e infine obbligatoria
• Gli Acts del 1861, 1867 e 1871 introdussero la
coercibilità della vaccinazione da parte dei
Vaccination Officers
• Nel 1871 si decise che i genitori che avessero
opposto resistenza potessero essere
processati ed imprigionati
L’obbligatorietà nell’era dell’autonomia e dei diritti civili (1)
Le conseguenze culturali dell’era dell’autonomia sono fondamentalmente tre:
• Superamento del paternalismo medico e crescita della consapevolezza degli utenti sulla propria salute e i propri diritti
• Frammentazione pluralistica dell’idea di salute (difficile delimitazione dello scopo della medicina)
• Complessità interdisciplinare della decisione medica: impossibilità di decidere in forza dei soli dati clinici ed epidemiologici senza coinvolgere i cittadini sulla opportunità della misura curativa o preventiva
Fonte: Cattorini P. Ann Ig 2002; 14: 339-347
L’obbligatorietà nell’era dell’autonomia e
dei diritti civili (2)
• Gli antichi metodi dell’igiene pubblica (forze di ordine pubblico quale braccio esecutivo della prevenzione) lasciano il passo alla tutela della salute come diritto civile esercitato dalla singola persona
• Si pone attenzione a non varcare il confine tra obbligatorietà e coattività (intervento materiale che forza ad eseguire un dovere)
• E’ però necessario non far scomparire la nozione di obbligatorietà dal dominio bioetico (il mio diritto evoca un dovere altrui e viceversa), anche se le imposizioni giuridiche vanno sottoposte ad un vaglio etico più serrato che in passato
Fonte: Cattorini P. Ann Ig 2002; 14: 339-347
Giustificazioni etiche dell’obbligatorietà
• Benessere dell’individuo
principio di utilità: dovere di farsi curare Problema: giudizio di proporzionalità per un trattamento preventivo
principio di giustizia: non lucrare i benefici della vaccinazione collettiva senza correrne i rischi individuali Problema: vero per gli opportunisti, non per chi rifiuta per sfiducia ideologica e rinuncerebbe ai benefici
• Benessere collettivo (non applicabile per il tetano) Premesse giustificative per obbligo imposto per ragioni sociali
Univoca intenzione medica (non ordine pubblico o ricerca)
Ricadute positive anche per chi subisce l’imposizione
Intervento privo di alternative praticabili
Previsione di indennizzo per i danneggiati dall’intervento
Intervento meno impositivo e più rispettoso possibile
Rispetto dell’immagine fiduciaria della professione medica
E’ evidente la necessità di un
passaggio culturale (già in
atto) dall’obbligatorietà
burocraticamente intesa alla
ricerca del consenso convinto
alle vaccinazioni quale diritto
alla tutela della salute propria e
dei propri figli
Motivazioni culturali del rifiuto delle vaccinazioni
• Difetto di comunicazione tra medicina e società: sovrainformazione tecnicizzata per evitare la comunicazione (relazione umanamente affidabile, empatica, personalizzata). La conseguenza è il non ottenimento di un consenso pieno
• Timore della medicalizzazione della vita: paura che il sapere e la prassi medica rendano artificioso ed estraneo lo spontaneo ritmo del vivere. Il vaccino è ingiustificatamente vissuto come un altro atto della colonizzazione biotecnologica
• Svalutazione dell’ottica preventiva da parte del mito dell’onnipotenza terapeutica: l’enfasi sulla medicina tecnologica ritenuta in grado di riparare qualsiasi danno diseduca al senso del limite. L’evento avverso è generatore di angoscia incontrollabile e porta al rifiuto della strategia preventiva Fonte: Cattorini P. Ann Ig 2002; 14: 339-347
Sfatiamo i miti
Le principali ‘remore’ nei confronti dei vaccini:
•E’ meglio fare la malattia che correre i rischi di effetti
collaterali seri
•Troppi vaccini dati insieme possono danneggiare o
paralizzare il sistema immunitario
•Non è che provochino malattie autoimmuni?
•Chissà se sono davvero controllati durante la
produzione…
•Chissà quanti interessi economici ci stanno dietro…
Remora n.1
E’ meglio fare la malattia che
correre i rischi di effetti
collaterali seri
Rischio e Probabilità
“ Dottore, ho sentito che il rischio di
encefalite dopo vaccino morbillo-parotite-
rosolia è 1 per milione….”
Il Dottore dovrebbe ammettere che questo é
un rischio significativo?
Se il dato è vero (ma quasi certamente il
rischio è più basso), la probabilità che un
medico che vaccina 10 bambini al giorno
veda un tale evento è, in media, di circa 1
ogni 400 anni….
…e la malattia?
Morbillo Complicanze della malattia e eventi avversi
della vaccinazione
Malattia: complicanze - Otite media 7-9% - Polmonite 1-6% - Diarrea 6% - Encefalite 1/1000 - Panencefalite subacuta sclerosante (PESS) 1/100.000 - Morte 1/1000 (nei paesi in via di sviluppo 5-15%)
Vaccinazione: eventi avversi - Febbre >39°C (7-12 gg. dopo vacc.) 5-15% - Rash cutaneo 5% - Porpora trombocitopenica 1/30.000 - Encefalite 1/1-2,5 milioni (nessun aumento di rischio di sequele permanenti) - S. di Guillain-Barré: nessuna evidenza di aumentato rischio - Morbo di Crohn e Colite Ulcerosa: non dimostrata alcuna associazione causale
Ma allora i vaccini non danno mai
alcun problema?
Magari, per fiducia totale e
incondizionata, nessuno si
preoccupa di verificare se qualcosa
va storto….
• Primo vaccino anti-rotavirus approvato negli USA nel 1998 e
raccomandato per la vaccinazione di routine:
– Rotashield® (Rhesus-based Tetravalent Rotavirus Vaccine -
RRV-TV)
– Ritirato nel 1999 per la sua associazione (in poco più di 20 casi)
con l’intussuscezione intestinale
Evidente
associazione
temporale
Murphy et al, N Engl J Med 2001 344 564–72. Copyright © 200x [2001] Massachusetts Medical Society.
All rights reserved
Vaccini Anti-Rotavirus: la storia
Frequenze di alcune reazioni gravi sicuramente connesse con le vaccinazioni
Fonte: André F.E.: Vaccine 2003; 21: 593-595
Remora n.2
Troppi vaccini dati insieme
possono danneggiare o
paralizzare il sistema
immunitario
Vaccini multipli possono sopraffare o
indebolire il sistema immunitario??
Ogni bambino sano ha la capacità teorica di rispondere a 5.000-10.000 stimoli
contemporaneamente, e si stima che 10 antigeni impegnino circa 1 millesimo
del suo sistema immunitario.
• Sono efficaci 10 ng/ml di anticorpi
• 1000 linfociti B producono 10 ng/ml di anticorpi
• 1 linfocita B impiega 7 gg per produrre 1000 linf B
• Nel sangue circolano circa 5-7 milioni di linf B /ml
“si somministrano molti più vaccini che in
passato”
… siamo sicuri?
1900: vaiolo = 200 proteine Ag
1960: vaiolo (200), difterite (1), tetano (1), pertosse cell (3000), Polio
(15) = 3127 proteine
1980: difterite (1), tetano (1), pertosse cell (3000), Polio (15),morbillo
(10), parotite (9); rosolia (5)= 3041 proteine
2000: difterite (1), tetano (1), pertosse acell (2-5), Polio (15), morbillo
(10), parotite (9); rosolia (5), Hib (2), HBV (1), varicella (69),
Pneumococco (8) = 123-126 proteine e polisaccaridi
Più vaccini…NON più antigeni
Remora n.3
Non è che provochino malattie
autoimmuni?
ADIUVANTI VACCINALI ED AUTOIMMUNITA’ (1)
- Semplificando, gli adiuvanti dirigono la risposta immunitaria in senso Th1
- Per il tipo di cellule coinvolte e la qualità delle citochine
prodotte, questa risposta è quella che più facilmente
predispone all’infiammazione autoimmunitaria
- La parte proteica del vaccino potrebbe fornire
determinanti antigenici dotati di mimetismo molecolare
con antigeni self
- Almeno a livello teorico, i vaccini adiuvati potrebbero
facilitare l’insorgenza di malattie autoimmuni, in individui
con substrato genetico predisponente
-
ADIUVANTI VACCINALI ED AUTOIMMUNITA’ (2)
• Una notevole mole di studi epidemiologici non ha
confermato nella pratica un’associazione tra
vaccinazioni e genesi di fenomeni autoimmunitari
- L’innesco dell’autoimmunità è peptide-specifico. E’
possibile che i determinanti antigenici utilizzati per le
comuni vaccinazioni (una piccolissima parte
dell’insieme di risposte indotte dalle rispettive infezioni
naturali), o per la natura stessa dei peptidi scelti (quelli
che inducono risposte neutralizzanti o citotossiche) o
per un mero fatto statistico, non siano in grado di
generare autoimmunità.
- L’uso di adiuvanti sempre più potenti e indirizzati a
risposta Th1 andrà comunque valutato anche alla luce
di tale aspetto.
Remora n.4
Chissà se sono davvero
controllati durante la
produzione…
Organismi deputati alla
regolamentazione dei vaccini
• Agenzie nazionali
• EMEA
• European Pharmacopoeia
• FDA e CBER
• US Pharmacopoeia
• OMS
Scopo: Assicurare qualità, sicurezza ed efficacia del
vaccino
Principali Leggi Europee 65/65/EEC Legge quadro
75/319/EEC Procedura di registrazione, formato della
domanda, durata della procedura, CPMP, etc.
87/22/EEC Procedura di concertazione
89/342/EEC Prodotti immunologici
2001/83/EEC Testo unico che riunisce e codifica le direttive
elencate sopra (ed altre)
2309/93/EEC Nuovo sistema Europeo
541 e 542/95 Variazioni
(emendate nel 1998)
• Direttiva 2003/83/EC del 25 Giugno 2003
• Direttiva 2004/27/EC del 31 Marzo 2004
• Regolamento(EC) 726/2004 del 31 Marzo 2004
Remora n.5
Chissà quanti interessi
economici ci stanno dietro…
Analisi spesa farmaceutica,
prevenzione e vaccini
2003
Spesa farmaceutica € 11,089 MLD
• Spesa Prevenzione Allocata € 550 ML (5%)
• Spesa reale Prevenzione € 316 ML (2,84%)
• Spesa Vaccini € 128 ML (1%)
• Omeprazolo spesa € 350 ML
Fonte: Sole 24Ore; Colombo et al . Annali d’Igiene 2005
Confronto spesa vaccini
e primi 5 principi attivi
* Stima della spesa massima, incluso l’uso estensivo dei vaccini per PnC e MnC
Fonte: OSMED 2003 e G. Colombo
Da: Brian Ward: “Vaccine events in the new millennium: is there reason for concern?”
Bull. Wld. Health Org., 78: 205-215, 2000
Probabilmente i vaccini sono il più efficace
degli interventi in campo medico mai inventati
dall’uomo