-
WNIOSEK O SPORZDZENIE AKTU PENOMOCNICTWA DO GOSOWANIA W WYBORACH DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ I DO SENATU
RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZDZONYCH NA (poda dat wyborw):
Miejsce skadania wniosku
Wjt/Burmistrz/Prezydent Miasta*, do ktrego kierowany jest wniosek:
Dane wyborcy udzielajcego penomocnictwa do gosowania Imi (imiona):
Nazwisko:
Imi ojca:
Data urodzenia (dzie-miesic-rok):
Numer PESEL:
Adres zamieszkania:
Dane osoby, ktra wyrazia zgod na przyjcie penomocnictwa Imi (imiona):
Nazwisko:
Imi ojca: Data urodzenia (dzie-miesic-rok):
Numer PESEL:
Adres zamieszkania:
Osoba, ktra wyrazia zgod na przyjcie penomocnictwa, jest dla wyborcy wstpnym**
, zstpnym***
,
maonkiem, bratem, siostr albo osob pozostajc w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli:
TAK NIE*
-
Do wniosku zaczono: 1. pisemn zgod osoby, ktra wyrazia zgod na przyjcie penomocnictwa; 2. kopi aktualnego orzeczenia waciwego organu orzekajcego o ustaleniu stopnia niepenosprawnoci wyborcy (nie dotyczy wyborcy, ktry najpniej w dniu gosowania koczy 75 lat);
3. kopi zawiadczenia o prawie do gosowania wydanego osobie, ktra wyrazia zgod na przyjcie penomocnictwa (zacza si wycznie w przypadku, gdy osoba, ktra wyrazia zgod na przyjcie penomocnictwa, nie jest wpisana do rejestru wyborcw w tej samej gminie co wyborca udzielajcy penomocnictwa do gosowania); 4. kopi dokumentu potwierdzajcego pozostawanie wyborcy z osob, ktra wyrazia zgod na przyjcie
penomocnictwa w stosunku przysposobienia/opieki/kurateli* (zacza si wycznie w przypadku, gdy taki stosunek istnieje).
Miejsce sporzdzenia aktu penomocnictwa do gosowania (wypeni jedynie w przypadku, gdy ma by ono inne ni miejsce zamieszkania wyborcy udzielajcego penomocnictwa do gosowania):
Owiadczenia Owiadczam, e wszystkie dane zawarte we wniosku s zgodne z prawd.
Wyborca wyraa zgod na to by w postpowaniu w sprawie sporzdzenia aktu penomocnictwa by reprezentowany przez osob, ktra wyrazia zgod na przyjcie penomocnictwa:
TAK NIE*
Wyborca nie moe lub nie umie zoy podpisu:
TAK NIE*
Data wypenienia (dzie-miesic-rok):
- -
Podpis wyborcy (w przypadku gdy wyborca nie moe lub nie umie zoy podpisu, w miejscu tym podpis skada osoba, ktra wyrazia zgod na przyjcie penomocnictwa):
Adnotacje urzdowe Numer wniosku:
Uwagi:
Podpis przyjmujcego wniosek:
* Niepotrzebne skreli.
** Wstpnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.
*** Zstpnym jest syn, crka, wnuk, wnuczka itd.
-
ZGODA NA PRZYJCIE PENOMOCNICTWA DO GOSOWANIA W WYBORACH DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ I DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Miejsce skadania
Wjt/Burmistrz/Prezydent Miasta*, do ktrego kierowany jest wniosek:
Wyraam zgod na przyjcie penomocnictwa do gosowania w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej zarzdzonych na (poda dat wyborw):
Dane osoby, ktra wyrazia zgod na przyjcie penomocnictwa Imi (imiona):
Nazwisko:
Imi ojca: Data urodzenia (dzie-miesic-rok):
Numer PESEL:
Adres zamieszkania:
Osoba, ktra wyrazia zgod na przyjcie penomocnictwa, jest dla wyborcy wstpnym**
, zstpnym***
,
maonkiem, bratem, siostr albo osob pozostajc w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli:
TAK NIE*
Dane wyborcy udzielajcego penomocnictwa do gosowania Imi (imiona):
Nazwisko:
Imi ojca: Data urodzenia (dzie-miesic-rok):
Numer PESEL:
Adres zamieszkania:
-
Owiadczenia i wnioski Prosz o pozostawienie aktu penomocnictwa do gosowania do odbioru w urzdzie gminy/dorczenie na
wskazany poniej adres*:
Informuj, e wyraziam/wyraziem
* ju zgod na przyjcie penomocnictwa do gosowania od (naley poda imi i
nazwisko, numer PESEL oraz adres zamieszkania wyborcy):
Owiadczam, e wszystkie powysze dane s zgodne z prawd.
Data wypenienia (dzie-miesic-rok):
- -
Podpis osoby, ktra wyrazia zgod na przyjcie penomocnictwa:
Adnotacje urzdowe Uwagi:
Podpis przyjmujcego:
* Niepotrzebne skreli;
** Wstpnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.
*** Zstpnym jest syn, crka, wnuk, wnuczka itd.
burmistrz:
data-wyborow: 25-10-2015
imie:
nazwisko:
imie-ojca:
data-ur:
pesel:
adres:
imie_1:
nazwisko_1:
imie-ojca_1:
data-ur_1:
pesel_1:
adres_1:
adres-koresp: Usu ten wpis i wpisz tu swj adreswyrazilem: niewyrazilem_1: wyrazilem_2: data-wypel:
do-domu: do-domu-bt: w-urzedzie-bt: doreczenie: inny-adres: tak_rep: nie_rep: tak-line_rep: nie-line_rep: tak_sig: nie_sig: tak-line_sig: nie-line_sig: tak: nie: tak-line:
nie-line:
adres-koresp_1: Zerowanie: inny-adres_1: