WNIOSEK O SPORZDZENIE AKTU PENOMOCNICTWA DO GOSOWANIA W WYBORACH DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ I DO SENATU

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZDZONYCH NA (poda dat wyborw):

Miejsce skadania wniosku

Wjt/Burmistrz/Prezydent Miasta*, do ktrego kierowany jest wniosek:

Dane wyborcy udzielajcego penomocnictwa do gosowania Imi (imiona):

Nazwisko:

Imi ojca:

Data urodzenia (dzie-miesic-rok):

Numer PESEL:

Adres zamieszkania:

Dane osoby, ktra wyrazia zgod na przyjcie penomocnictwa Imi (imiona):

Nazwisko:

Imi ojca: Data urodzenia (dzie-miesic-rok):

Numer PESEL:

Adres zamieszkania:

Osoba, ktra wyrazia zgod na przyjcie penomocnictwa, jest dla wyborcy wstpnym**

, zstpnym***

,

maonkiem, bratem, siostr albo osob pozostajc w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli:

TAK NIE*

Do wniosku zaczono: 1. pisemn zgod osoby, ktra wyrazia zgod na przyjcie penomocnictwa; 2. kopi aktualnego orzeczenia waciwego organu orzekajcego o ustaleniu stopnia niepenosprawnoci wyborcy (nie dotyczy wyborcy, ktry najpniej w dniu gosowania koczy 75 lat);

3. kopi zawiadczenia o prawie do gosowania wydanego osobie, ktra wyrazia zgod na przyjcie penomocnictwa (zacza si wycznie w przypadku, gdy osoba, ktra wyrazia zgod na przyjcie penomocnictwa, nie jest wpisana do rejestru wyborcw w tej samej gminie co wyborca udzielajcy penomocnictwa do gosowania); 4. kopi dokumentu potwierdzajcego pozostawanie wyborcy z osob, ktra wyrazia zgod na przyjcie

penomocnictwa w stosunku przysposobienia/opieki/kurateli* (zacza si wycznie w przypadku, gdy taki stosunek istnieje).

Miejsce sporzdzenia aktu penomocnictwa do gosowania (wypeni jedynie w przypadku, gdy ma by ono inne ni miejsce zamieszkania wyborcy udzielajcego penomocnictwa do gosowania):

Owiadczenia Owiadczam, e wszystkie dane zawarte we wniosku s zgodne z prawd.

Wyborca wyraa zgod na to by w postpowaniu w sprawie sporzdzenia aktu penomocnictwa by reprezentowany przez osob, ktra wyrazia zgod na przyjcie penomocnictwa:

TAK NIE*

Wyborca nie moe lub nie umie zoy podpisu:

TAK NIE*

Data wypenienia (dzie-miesic-rok):

- -

Podpis wyborcy (w przypadku gdy wyborca nie moe lub nie umie zoy podpisu, w miejscu tym podpis skada osoba, ktra wyrazia zgod na przyjcie penomocnictwa):

Adnotacje urzdowe Numer wniosku:

Uwagi:

Podpis przyjmujcego wniosek:

* Niepotrzebne skreli.

** Wstpnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.

*** Zstpnym jest syn, crka, wnuk, wnuczka itd.

ZGODA NA PRZYJCIE PENOMOCNICTWA DO GOSOWANIA W WYBORACH DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ I DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Miejsce skadania

Wjt/Burmistrz/Prezydent Miasta*, do ktrego kierowany jest wniosek:

Wyraam zgod na przyjcie penomocnictwa do gosowania w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej zarzdzonych na (poda dat wyborw):

Dane osoby, ktra wyrazia zgod na przyjcie penomocnictwa Imi (imiona):

Nazwisko:

Imi ojca: Data urodzenia (dzie-miesic-rok):

Numer PESEL:

Adres zamieszkania:

Osoba, ktra wyrazia zgod na przyjcie penomocnictwa, jest dla wyborcy wstpnym**

, zstpnym***

,

maonkiem, bratem, siostr albo osob pozostajc w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli:

TAK NIE*

Dane wyborcy udzielajcego penomocnictwa do gosowania Imi (imiona):

Nazwisko:

Imi ojca: Data urodzenia (dzie-miesic-rok):

Numer PESEL:

Adres zamieszkania:

Owiadczenia i wnioski Prosz o pozostawienie aktu penomocnictwa do gosowania do odbioru w urzdzie gminy/dorczenie na

wskazany poniej adres*:

Informuj, e wyraziam/wyraziem

* ju zgod na przyjcie penomocnictwa do gosowania od (naley poda imi i

nazwisko, numer PESEL oraz adres zamieszkania wyborcy):

Owiadczam, e wszystkie powysze dane s zgodne z prawd.

Data wypenienia (dzie-miesic-rok):

- -

Podpis osoby, ktra wyrazia zgod na przyjcie penomocnictwa:

Adnotacje urzdowe Uwagi:

Podpis przyjmujcego:

* Niepotrzebne skreli;

** Wstpnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.

*** Zstpnym jest syn, crka, wnuk, wnuczka itd.

burmistrz:

data-wyborow: 25-10-2015

imie:

nazwisko:

imie-ojca:

data-ur:

pesel:

adres:

imie_1:

nazwisko_1:

imie-ojca_1:

data-ur_1:

pesel_1:

adres_1:

adres-koresp: Usu ten wpis i wpisz tu swj adreswyrazilem: niewyrazilem_1: wyrazilem_2: data-wypel:

do-domu: do-domu-bt: w-urzedzie-bt: doreczenie: inny-adres: tak_rep: nie_rep: tak-line_rep: nie-line_rep: tak_sig: nie_sig: tak-line_sig: nie-line_sig: tak: nie: tak-line:

nie-line:

adres-koresp_1: Zerowanie: inny-adres_1: