F R A N C I S C O D E P R A D O C A M P O S

R 5 C O T H C U V A

Tratamiento de fracturas intracapsulares de cadera en adulto

joven.

Edad cronológica vs Edad fisiológica

Paciente joven: madurez esquelética hasta los 50. Actualmente < 65 años.

“Joven – anciana”: + importante edad fisiológica (nivel de actividad previa a la lesión, comorbilidades médicas y calidad ósea).

-- calidad ósea -- consolidación ++ deslizamiento / acortamiento.

(Robinson et al 1994): selección

adecuada de pacientes basándose

en la edad fisiológica.

Demografía

3 – 5 %

2 grupos: (alta energía / baja energía)

Anatomía

Vascularización intracapsular.

Disrupción o distorsión de las arterias intracapsulares, la compresión secundaria a la elevada presión intracapsular debida al hematoma de fractura, tracción preoperatoria y la calidad de la reducción quirúrgica y su capacidad para restablecer el flujo sanguíneo.

Exploración

Miembro afectado es doloroso, especialmente con el movimiento, acortado, flexionado y rotado externamente.

En presencia de una fractura del

eje femoral, se producirá una

fractura del cuello femoral

ipsilateral hasta el 9% del tiempo.

30% pasan desapercibidas.

Pruebas imagen

Radiografía AP pelvis, AP y lateral de cadera.

TC si sospecha diagnóstica o politraumatizado.

Clasificaciones

Pauwels 1930. Estableció un esquema descriptivo de clasificación que ayuda a determinar la estabilidad de la fractura basada en el "ángulo de Pauwels".

Garden 1961 baja fiabilidad inter e intra observador

Principios tratamiento

Tratamiento conservador: limitado

Tratamiento quirúrgico: 1. Regreso al nivel previo a la lesión de la función; 2. lograr una reducción anatómica de la fractura para preservar el suministro de sangre y prevenir osteonecrosis; 3. Proporcionar una fijación estable.

(Raaymakers et al Injury 2002) prospectivo 312 pacientes sanos menores de 70 (Garden I – II) 5% desplazamiento secundario y sólo el 87% de los pacientes en esta edad logró la unión.

Timing

Las fracturas mínimamente o no desplazadas se tratan clásicamente de forma urgente y las fracturas desplazadas se gestionan de forma emergente con el objetivo de recuperar y preservar el flujo sanguíneo a la cabeza femoral.

< 6 horas: disminuye la osteonecrosis y aumenta el resultado funcional (Jain el at J Bone Joint Surg Am 2002): retrospectivo 36 pacientes tratados en las doce horas siguientes, tasa disminuida de osteonecrosis en comparación con fijación tardía. Sin embargo, no hubo diferencias en el resultado funcional entre el grupo de fijación temprana y tardía.

Timing

(Razik et al Int Orthop 2012): retrospectivamente 92 pacientes y no encontraron diferencias en las tasas de osteonecrosis al comparar el tratamiento dentro de las 6 h posteriores a la lesión y el retraso en el tratamiento 48 h

Encontraron que la tasa de osteonecrosis estaba relacionada con el tipo de fijación, lo que puede ser indicativo del sesgo del tratamiento del cirujano.

(Lowe Orthop Clin North Am 2010) Los resultados contradictorios en la literatura son indicativos de la gran cantidad de varianza en los estudios, que no controlan uniformemente variables como la calidad o el tipo de reducción y fijación.

Manejo quirúrgico: abierta / cerrada

Garden I – II: cerrada por bajas tasas de compliaciones.

Garden III – IV: controversia (Pouriya Ghayoum Injury 2015). Importante reducción anatómica.

(Clin Orthop Relat Res 2002): cerrada con escopia, disminuye el costo, es menos invasivo y ahorra tiempo de operación. Pero si muchos intentos de reducción > osteonecrosis. Leadbetter 1939

Abierta: mejor visualización y descompresión hematoma. Smith-Peterson modificado o Watson Jones.

Descompresión hematoma

Capsulotomía: aliviar el efecto taponador del hematoma intracapsular desarrollado y posteriormente aumentar el flujo sanguíneo a la cabeza femoral.

¿Es tan importante presión intracapsular? (Upadhyay et al J Bone Joint Surg Br 2004): restrospectivo 92 pacientes no diferencias significativas ON capsulotomía o no.

Tendencia actual: el trauma de alta energía y el desplazamiento inicial de la fractura probablemente desempeñan un papel más significativo que el taponamiento intracapsular en el desarrollo de la osteonecrosis.

Tipo fijación: Tornillos de compresión

Garden I – II.

Tornillos paralelos >>> que tornillos convergentes.

Tres tornillos paralelos colocados perpendicularmente a la línea de fractura en un triángulo invertido con el tornillo más inferior colocado en la cara medial del cuello femoral distal proporciona la estabilidad ideal y la compresión en el sitio de la fractura.

Implantes de ángulo fijo

Garden III - IV.

Tornillo deslizante: la adición de un tornillo antirotatorio colocado en la parte craneal del cuello femoral superior al tornillo dinámico de cadera puede mejorar la estabilidad rotacional.

(Bonnaire et al Injury 2002): más resistente a la carga que los tornillos de compresión, una placa de ángulo fijo o una construcción simple de DHS. En fracturas simples no necesario.

Artroplastia

La artroplastia no se considera un tratamiento de primera línea en pacientes jóvenes, ya que el stock de hueso debe ser preservado y por las posibles complicaciones. No estudios nivel I.

Hemiarthroplasties in young patients with osteonecrosis or a tumour of the proximal femur (2013).

A seven- to 14-year follow-up study of bipolar hip arthroplasty in the treatment of osteonecrosis of the femoral head (2014)

Intertan

Martin Rupprecht The Journal of TRAUMA (2011)

Martin Rupprecht International Orthopaedic (2011)

Manejo subagudo

Fracturas que pasan desapercibidas (>30 días)

No hay consenso sobre el tratamiento de esta patología y se han descrito diferentes tratamientos quirúrgicos en el tratamiento de la no unión de fracturas del cuello femoral en adultos jóvenes.

Fijación interna con osteotomía valgo intertrocantérea , fijación interna con injerto óseo vascularizado o injerto óseo no vascularizado.

(Zhiyong Li PLOS ONE 2013)

Complicaciones

Osteonecrosis: factores la edad en el momento de la lesión (los pacientes mayores desarrollan menos osteonecrosis), el grado de desplazamiento, la presencia de cominución posterior, la verticalidad de la línea de fractura, la calidad de la reducción y la extracción del implante.

Pseudoartosis: (10 – 33%) El desplazamiento inicial de la fractura, la calidad de la reducción y el aumento de la edad del paciente se correlacionan con un mayor riesgo de no unión .

Recomendaciones

Tratamiento: Quirúrgico

Timing: urgente (+ imp estabilidad y reducción).

Capsulotomía: no.

Garden I - II: tornillos canulados.

Garden III – IV: DHS con tornillo antirotacional.

Gracias