Ekstra-anatomik By-Passlar

• Dr. Kıvanç Metin1!1

Ekstra anatomik bypassBaşlangıç ve bitim yerleri (proksimal ve distal anastomozlar) anatomik olarak farklı (doğal sırayı takip etmeyen) Otolog ya da sentetik greftler Genellikle aorto-iliyak hastalık için yapılan ekstra anatomik girişimler, ancak Femorotibiyal Karotis-subklaviyan

2!2

Genel bilgilerDirekt aortoiliyak replasman için uygun aday olmayan/yüksek riskli hastalar:

Koroner arter hastalığı Ciddi medikal komorbid durumlar

Abdominal cerrahi için uygun olmayan olgular: Yapışıklıklara neden olan geçirilmiş cerrahi veya batın içi enfeksiyonlar GİS cerrahisine bağlı güdükler, -ostomiler Aktif intra-abdominal enfeksiyonlar Kontaminasyon riski yaratan diğer durumlar

Enfekte intra-abdominal prostetik greft Aorto-enterik fistül Enfekte inguinal veya infra-inguinal arteriyel bypass greftleri Diğer enfeksiyon sebepleri

3!3

Aortik ve femoropopliteal rekonstrüksiyonlar...1950'ler-1960'lar...

Ekstra-anatomik bypass uygulamaları da bu tarihlerde uygulanmaya başlamış

Cerrahi teknik yeni değil, Ancak tartışmalar ve verilerin değerlendirilmesi

halen sürmekte

4!4

ENDOVASKÜLER VS EKSTRA-ANATOMİK BAYPASS

5

• Endovasküler uygulamaların artışı ile beraber ekstra-anatomik baypas daha az uygulanmakta

• Genç hastalarda endovasküler yaygın olarak kullanılıyor.

• İleri yaşta ve komorbiditesi olan olgularda, ateroskleroz daha ileri aşamalarda olduğunda endovasküler girişim sonuçları daha az başarılı, bunlarda endovasküler uygun bir seçenek olabilir.

!5

TARİHÇE

6

Freeman & Leeds: femorofemoral baypas

Oudot & Beaconsfield: ilioiliac baypas

Vetto, 1962: Prostetşk femorofemoral baypas serisi

Lewis: Rüptüre infrarenal aort anevrizması ve tip B aort diseksiyonu hastasında homogreft ile başarılı subklaviyan arter- distal aorta baypas operasyonu

Blaisdell & Hall, Louw: İlk aksillofemoral

Shaw & Baue: Obturator baypas, ilk 3 olgu

Stevenson et al, Fry & Lindenauer (1967): Enfekte aort grefti tedavisinde torasik aorta ile femoral arter arası baypas (torakofemoral baypas).

!6

Endikasyonlar IFemoro-femoral ve aksillo-femoral baypas Endovasküler veya anatomik aortofemoral (direkt) baypas için uygun olmayan tek ya da çift taraflı kronik veya akut arter oklüzyonu. Kritik bacak iskemisi olan olgularda klinik sonuçlar iyi olmadığı için, yüksek riskli olgularda bile, cerrahi tedavi seçeneği olarak değerlendirilmelidir. Aktif intra-abdominal enfeksiyon (mikotik aort anevrizması, enfekte aort grefti), aorto-enterik fistül, Aorto-femoral baypas yapmaya elverişli olmayan abdominal özellikli olgular

7!7

Endikasyonlar IIObturator baypas

Kasık enfeksiyonu Primer greft enfeksiyonu, mikotik femoral anevrizma, tanısal ya da teşhise yönelik işlem sonrası gelişen enfekte femoral arter anevrizması gibi Radyoterapi, geçirilmiş cerrahi

Torako-femoral ve supra-çöliyak aorto-iliyofemoral baypas Başarısız aorto-femoral baypas sonrası infra-renal aortaya girişim yapmaktan kaçınmak gerekiyorsa Enfekte prostetik aort grefti çıkartıldıktan sonra

8!8

Kontrendikasyonlar

Femoro-femoral ve aksillo-femoral baypas Beklenen yaşam süresi çok kısa olan ve cerrahi riski aşırı yüksek olan hastalar

Obturator baypas Femoro-popliteal baypasa göre daha ağır bir cerrahi girişimdir. Ancak alternatif tedavi femoral arteriyel ligasyondur ve majör amputasyonla sonlanabilir. Bu nedenle yüksek riskli hastalarda bile uygulanması gerekebilir.

Torako-femoral ve supra-çöliyak aorto-iliyofemoral baypas Aorto-femoral baypas kadar girişimsel Açık abdominal veya torasik cerrahi için uygun olmayan olgularda uygulanmamalıdır

9!9

Femorofemoral "crossover" baypas

Tek taraflı iliyak arterin iki bacağın arteiyel kan akımını sağlayabilme kapasitesine dayanır Bir tarafta a. iliaca communis veya a. iliaca externa daralma veya tıkanma semptomları olan hastaların tedavisi için Hemodinamik olarak sağlıklı bir iliyak arterin iki bacağa yeterli kan akımı sağlayabildiği gösterilmiştir İliofemoral (aortofemoral) baypas operasyonuna alternatif Femorofemoralin açık kalma süresi direkt aortofemoral baypasa göre daha kısa ama daha az invazif Abdominal aort anevrizmasının endovasküler tedavisinin bir komponenti olarak da uygulanır

10!10

Supin Lokal, spinal veya genel anestezi Boyama ve ötme, gereğinde abdominal yaklaşıma da imkan verecek biçimde Longitudinal (cerrahi görüntü) ya da oblik (yara iyileşmesi) Greft iki kasık insizyonu arasında, symphisis pubis üzerinden ve abdomen ön duvarından geçirilir

Prefasiyal subkutan doku, uygun greft geometrisi için Preperitoneal: geçirilmiş cerrahi, radyasyona bağlı deri problemleri, zayıf cilt altı yağ dokusu, greft geometrisini bozacak derecede obezite. Barsak ve mesane yaralanması riski yüksek. Proksimal (inflow) anastomozu iliyak artere uzanacaksa, bu yaklaşım daha iyi.

Teknik ve greft konfigürasyonu I

11!11

Teknik ve greft konfigürasyonu II

Anastomoz femoral artere paralel ve longitudinal End-to-side Ters C veya ters U veya kavisli S Greft gergin olmamalı (anastomoz bölgesinde kinking!) İki femoral insizyon arasında düz değil, hafif kavisli bir tünel İleri derecede obez olgularda, karın ön duvarının ileri doğru hareket etmesi nedeniyle, ayakta pozüsyonda kinking

Daha küçük anastomoz Daha distal anastomoz

Diseksiyon ve tünel hazırlamadan sonra heparinizasyon Genellikle sentetik greft Donör damardaki kan akımının iyi olduğu kontrol edilmelidir

12!12

Femorofemoral baypasSonuçlar

Peroperatif mortalite <%5 Genellikle aksillofemoral baypas yspılan hastalara göre daha iyi klinik durum, daha az komorbidite

3 yıllık sağ kalım süreleri daha iyi Axillofemorale göre daha sık (4 kat) uygulanan bir girişim

5 yıllık greft açık kalma oranı ortalama %66 (%55-%83)

13!13

!14

Greft tıkanma nedenleriTeknik! Inflow ve outflow artlerde ilerleyen ateroskleroz

Donör femoral arterde zaman içinde genişleme olabilir Inflow arterde peak sistolik hız >300cm/sec ve/veya greft üzerinde veya inflow arterde peak sistolik hız <60 cm/sec ise greft trombozu!!!

14!15

Endikasyon ve hasta özelliklerinin etkileri

Klodikasyo vs kritik bacak iskemisi Kladikasyo grubunda sonuçlar daha iyi?

Daha önce aortobifemoral baypas yapılmış hastalarda tek taraflı iskemi varsa uygulanabilir. Bu olguların sonuçları primer femorofemorale göre daha kötü. Genç hastalarda sonuçlar daha kötü: Genç yaşta revaskülarizasyon gerektiren ateroskleroz daha agresi seyirli Daha "kolay" bir cerrahi girişim olması nedeniyle, endikasyonları geniş tutularak, aortofemoral baypas için yüksek risk taşımayan hastalara da uygulanmakta. Erkek hastalarda erektil disdonksiyon oluşturma riski aortofemoral baypasa göre daha az. Sonuçları aortofemoral baypasa göre daha kötü!

15!16

Greft seçimiSentetik (polyester veya ePTFE) Greft çapı (6-10 mm)

16

Hemodinamik özelliklerDonör iliak arter iki bacak için yeterli mi?

• Donör bacakta iskemik semptomlar?

• Hayvan modelinde sağlıklı iliak arterin iki bacağın gereksiniminden çok daha fazlasını sağlayabileceği gösterilmiş.

• İnsan çalışmalarında, donör bacakta istirahat tansiyon değerinde azalma gösterilmiş

• Klinik olarak hastaların %3'ünde donör bacakta steal bulguları, ancak anjiyografik olarak gösterilememiş

!17

Hemodinamik sonuçlar

Distal damar lezyonu olmasa bile, fem-fem bypass yapılan hastalarda, istirahat alt ekstremite arteriyel basınç değerleri normal popülasyonun altında kalmaktadır (kullanılan greftin çapından bağımsız olarak) Ancak kritik bacak iskemisi olan hastalarda (tam olmayan) düzelme bile yararlı olmaktadır Kladikasyonlu hastada uygulandığında verici bacağın da dolaşımını olumsuz etkileyebileceği unutulmamalıdır Fem-fem bypassın patent kalması özellikle alıcı taraftaki derin femoral arterin (A. femoralis profunda) açık olmasına bağlıdır

17!18

Aksillofemoral bypass• Aynı taraftaki kol ile beraber bir veya iki taraflı bacak

dolaşımını sağlayabilecek sağlıklı bir aksiller arter dolaşımı gereklidir

• Endikasyonlar • Aort koarkatasyonu tedavisi

• Mayo Clin Proc 2002;77:646-653 • İnfrarenal aorta ve iliyak arter hastalığı

• Enfekte aortoiliyak prostetik greft • Aortoenterik fistül • İleri yaşta, abdominal cerrahiye uygun olmayan hasta • Geçirilmiş abdominal cerrahi, radyoterspi vb

• Yüksek risk subjektif bir yaklaşımdır, hastanın durumu kadar cerrahın tercihi de etkili olmaktadır

18!19

Teknik ve greft konfigürasyonu• Genel anestezi • Her iki aksiller arter de

seçilebilir, ancak aortada enfeksiyon nedeniyle sol batın ve toraksa cerrahi girişim planlanıyorsa sağ aksiller arter tercih edilmelidir.

• Donör taraf brakiyal arterde dopplerde trifazik akım olması gereklidir

• Hastanın daha iskemik olan alt ekstremitenin bulunduğu taraftaki aksiller arter de seçilebilir

• Bilateral aksillounifemoral? Hemodiyaliz için AV fistül açılmış olan kol?

19!20

Teknik

• Donör kol 90 derece abduksiyon, skapula altında yükseklik: Aksiller arterin medial bölümüne ulaşabilmek için

• Fem- fem geçişi fem-fem bypassta olduğu gibi • Aksiller anastomoz

• Klavipektoral fasyadan geçen transvers infraklavikuler insizyon • Pectoralis major lifleri arasından geçerek aksiller ven, arter ve

brakiyal pleksus sinir paketine ulaşılır • Buradaki arter ve ven dalları femoral bölgeye daha frajildir • Anastomoz aksiller arterin distaline doğru yapılırsa greftte

gerginlik olabilir, medial segmente proksimal anastomoz tercih edilmelidir

• Greft orta aksiller çizgi boyunca yerleştirilmelidir (torsiyon ve gerginlik!) ve tünel hepsinden önce hazırlanmalıdır

20!21

Femoral anastomoz

• Aksiller anastomozdan sonra • Önce fem-fem yapılabilir • T-greft! • Anastomozlar tamamlanadıktan alıcı ekstremitede

düzeltilmiş akım sağlanması (nabız muayenesi ve Doppler) kadar donör kolda da anastomoz distalinde akımın bozulmaması (radial nabız ve SaO2) kontrol edilmelidir

21!22

22!23

!24

!25

!26

Sonuçlar I

• Eski teknik ve greftlerle (1960'lar) 3 yıllık açık kalma oranları %39!!!

• 1996'da 5 yıllık sonuç %75 • Abd. aorta veya aortik prostetik greft enfeksiyonu veya

aortoenterik fistül nedeni ile opere edilen hastalarda operatif mortalite ve morbidite daha yüksek. Ancak bu grup hastalarda uzun dönem açık kalma sonuçları kronik oklüziv hastalık grubuna göre daha iyi

• Kritik iskemik bacak hastaları, elektif gruba göre daha az açık kalmakta. Kladikasyonlu olgularda beklenen yaşam süresinin daha uzun olması da bunda etkili.

23!27

Sonuçlar II• Aortofemoral greftlere oranla daha fazla sıklıkla trombektomi

gerektirmektedir • Aksillofemoral kolda akım 600-900 ml/min, her iki femoral arter

için 300-400 ml/min • Alt ekstremiteler için yeterli arteriyel akım (üst ekstremitede

kullanılan hemodiyaliz fistüllerine benzer akım hızı) • Ancak greft uzunluğu nedeniyle uygun hemodinamik sonuç

elde edilememekte, bazı hastalarda klasikasyon semptomları tam olarak düzelmemekte (aksiller arter tüm kalp debisini taşıma kapasitesine sahip olsa da)

• Greft akımı sınırladığı için ankle-brachial index normalin %70'ini geçmemektedir

!28

Aksillopopliteal bypass

• Ender kullanılan teknik • Femoral bölgede enfeksiyon! • İnfrainguinal oklüzyon • Tıkanma riski yüksek

24!29

Komplikasyonlar

• Brakiyal pleksus yaralanması • Axillary pull-out sendromu: Aksiller

anastomozda ayrılma • Lateral anastomoz

• Tromboembolik komplikasyonlar • Donör üst ekstremite • Alıcı alt ekstremite

25!30

Obturator bypass (Transobturator foramen bypass)Endikasyonlar ve hasta seçimi

• Yaygın enfekte femoral bölge ve enfekte greft çıkarılması sonrası

• Femoral bölgede enfekte hemodiyaliz grefti • Femoral pseudo anevrizma • Femoral bölgede geniş rezeksiyon gerektiren (arterin

çıkartılmasını gerektiren ve büyük cilt defektine neden olan) neoplazm

• Femoral bölgede terapötik radyasyon uygulaması • Aynı tarafta enfekte ve çevresinde pü oluşmuş aortofemoral

prostetik greft: Rölatif kontrendikasyon

26!31

Teknik ve greft konfigürasyonu

• Genel anestezi • Enfekte alanlar uzaklaştırılmalı • Batın alt kadran, oblik insizyon ve retroperitoneal/

transperitoneal yaklaşım • Donör arter: A. iliaca communis / A. iliaca externa • Obturator foramen:

• V. iliaca externa'nın medialinden ve pubic ramus'un posteriorundan künt diseksiyon ile M. obturator internus ile obturator membran arası

• Obturator arter ve sinir bu membranın posterolateralinden geçer • Grefti anteromedialden geçirmek • Membran keskin diseksiyon veya koterle geçilmeli

27!32

!33

Hedef arter ve tünel

• A. poplitea,

• A. femoralis superficialis distali

• A. profunda femoris. Enfekte kasık bölgesine temas riski

• Tünel:

• M. adductor longus ve M. brevis'in anteriorundan ve M. adductor magnus'un posteriorundan geçerek

• A. femoralis superficialis, M. adductor magnus'un anteriorunda yer alır

• A. iliaca externa akımı hızlandırmak ve enfeksiyonun yayılımını azaltmak için bağlanabilir

!34

!35

Uyluk perfüzyonu• Uyluk postoperatif dönemde izole olarak iskemik

kalabilir

• A. femoralis superficialis yüksek seviyeden bağlanarak ya da debridman sonrası A. profunda femoris yüzeyel femoral artere anastomoze edilerek, retrograd dolaşım sağlanır

• Mutlaka tam ve agresif debridman sonrası yapılmalı

• Enfeksiyon etkeni gram (-) mikroorganzimalar (Pseudomonas sp.) ise tercih edilmemeli

!36

Sonuçlar• Açık kalma %57-86 (5-6 yıl)

• Teknik zorluklarına (tünel açma) karşın, hemodinamik performans ve kalça eklem hareketlerinden etkilenmemesi nedeni ile tercih edilebilir

!37

Greft seçimi• Prostetik greftler

• Yaygın enfeksiyon durumlarında sekonder greft enfeksiyonu riski!

• Otolog ven grefti ile sonuçlar daha iyi

• Radyasyon gibi enfeksiyon dışı endikasyonlarda prostetik greftler kullanılabilir ancak otolog safen ven grefti sonuçları daha üstündür

!38

Standart obturator bypass alternatifleri

• Kasık bölgesindeki enfekte sahanın lateralinden ve pelvisin önünden, A. femoralis superficialis'e doğru.

• İliak kanadın içinden

• Subscrotal, transperineal crossover

!39

Date of download: 11/15/2012 Copyright © 2012 American Medical Association. All rights reserved.

From: Infrascrotal, Perineal, Femorofemoral Bypass for Arterial Graft Infection at the Groin

Arch Surg. 2004;139(12):1314-1319. doi:10.1001/archsurg.139.12.1314

Infrascrotal perineal bypass. The graft courses the lower edge of the scrotum and as shown in the insert below the urethral bulb. Figure Legend:

!40

Komplikasyonlar• Persistan veya reküren enfeksiyonlar

• Sepsis: Nütrisyonel veya immun durum bozukluklarında

• Femoral bölgede kanama

• Debridman, sağlıklı doku ile onarım (M. sartorius, M. gracilis)

• Obturator sinir ve arter yaralanması

• Transvaginal ve transvesical greft pasajı

!41

Torakofemoral ve supraçöliyak-iliofemoral bypasslar

Endikasyonlar ve hasta seçimi

• İnfrarenal aortofemoral greft tıkanması veya enfeksiyonu. Enfeksiyon yeni greftte de ortaya çıkabilir. Enfekte greft çıkartıldıktan sonra bir süre beklenebilir.

• Geçirilmiş abdominal aort cerrahisi

• Radyoterapi

• Transperitoneal/retroperitoneal yaklaşıma uygun olmayan diğer durumlar

• Torakotomi yapılabilecek fizyolojik durumdaki hastalarda uygulanabilir

!42

Supraçöliyak aorta girişimi...

• Rüptüre abdominal aort anevrizmasına müdahale etmek için (kanama kontrolü) ortaya atılmıştır

• Juxtarenal aort anevrizması

• Viseral aorta ve dallarının hastalıkları

• "Redo" aort cerrahisi

!43

Teknik ve greft konfigürasyonu I• Inflow:

• Asendan aorta: Median sternotomi gerekir, tünel yaratmak güç. İnen aorta veya supraçöliyak aorta kullanılamıyorsa...

• Desendan aorta:

• Genel endotrakeal anestezi, çift lümenli tüp

• Sol hemitoraks 45 derece eleve, kalça horizontal, sol kol anteriorda

• 7.-8.-9. İnterkostalden lateral torakotomi, 8.-9. kotlar çıkartılabilir, inferior pulmoner ligaman divizyonu...

• İliak veya femoral arterlere distal anastomozlar

• Torakotomi öne doğru uzatılarak veya yeni bir laparotomi ile peritoneal veya retroperitoneal bölgeye ulaşılabilir. Ön aksiller hat boyunca sol hemitorakstan sol femoral bölgeye ulaşılır. Sol böbreğin posteriorundan iliak arterlere ulaşabilmek için soldan yeni bir laparotomi gerekebilir.

!44

Teknik ve greft konfigürasyonu II• Standart düz greft ile sol iliofemoral arteriyel

yapılara ulaşılır. Sağ taraf için yeni bir greft kullanılır. T-greft kullanılırsa, boyu sağa ulaşmak için yetersiz kalabilir.

!45

!46

Teknik ve greft konfigürasyonu III

• Supraçöliyak aorta:

• Aterosklerozdan daha az etkilenir.

• Anterior transperitoneal, torakoabdominal veya sol flank insizyonla retroperitoneal olarak ulaşılabilir.

• Retroperitoneal yaklaşım, aortanın kontrolünü ve greft anastomozu yapmayı sağlayabilir.

!47

!48

Sonuçlar

• Aortofemoral bypass kadar başarılı açık kalma sonuçları

• 5 yıllık açık kalma %79

• Bu hastalarda morbidite ve risk faktörleri var: Mortalite %10!

!49

Teşekkür ede"m!50