T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ PSİKİYATRİ ANABİLİM

DALI

BİPOLAR BOZUKLUKTA KORUYUCU SAĞALTIM

Dr. Meliha ZENGİN EROĞLU

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Prof. Dr. Nurgül ÖZPOYRAZ

ADANA- 2010

I

TEŞEKKÜR

Tezimin hazırlanmasında ve uzmanlık eğitimim süresince bana yardımcı olan;

Prof. Dr. Nurgül ÖZPOYRAZ’a, uzmanlık eğitimime katkıda bulunan Prof. Dr. Bekir

Aydın LEVENT’e, Prof. Dr. Mehmet ÜNAL’a, Prof. Dr. Yunus Emre EVLİCE’ye,

Prof. Dr. Ayşe AVCI’ya, Doç. Dr. Şükrü UĞUZ’a, tezimin hazırlanma aşamasındaki ve

istatiksel konulardaki yardımlarından dolayı Doç. Dr. Lut TAMAM’a, tüm çalışma

arkadaşlarıma, desteğiyle hep yanımda olan aileme ve eşime teşekkür ederim.

II

İÇİNDEKİLER Sayfa No

TEŞEKKÜR I İÇİNDEKİLER II TABLO LİSTESİ IV ŞEKİL LİSTESİ V KISALTMA LİSTESİ VI ÖZET VII ABSTRACT VIII 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Bipolar Bozukluk Tanımı 3 2.2. Bipolar Bozukluğun Doğası ve Seyri 3 2.2.1. Klinik Gidişle İlgili Kavramlar 6 2.3. Koruyucu Sağaltımın Önemi 10 2.3.1. Koruyucu Sağaltım Uygulama Ölçütleri 11 2.4. Koruyucu Sağaltıma Yanıtın Değerlendirlmesi 14 2.4.1. “İdeal Yanıt” Var mı? 14 2.4.2. Sağaltıma Yanıtı Değerlendirmenin Önemi 15 2.4.3. Sağaltıma Yanıtı Değerlendirmedeki Güçlükler 15 2.5. Koruyucu Sağaltımda Duygudurum Dengeleyiciler 18 2.5.1. Lityum 19 2.5.1.1. Lityumun Koruyucu Sağaltımda Etkinliği 20 2.5.2. Sodyum Valproat 24 2.5.3. Karbamazepin 26 2.5.3.1. Karbamazepinin Koruyucu Sağaltımda Etkinliği 27 2.5.4. Lamotrijin 28 2.6. Antipsikotikler 29 2.6.1. Olanzapin 29 2.6.2. Aripiprazol 30 2.6.3. Ketiyapin 30 2.6.4. Diğer Antipsikotikler 31 3. GEREÇ ve YÖNTEM 32 3.1. Verilerin Toplanması 32 3.2. Veri Toplama Araçları 33 3.2.1. Duygudurum Bozuklukları Hasta Kayıt Formu 33 3.2.2. Young Mani Değerlendirme Ölçeği(YMD) 34 3.2.3. Hamilton Depresyon Ölçeği(HAM-D) 35 3.2.4. DSM-IV Eksen I Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme Ölçeği(SCID-I)

35

3.2.5. DSM-IV Eksen I Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme Ölçeği(SCID-II)

35

3.2.6. İşlevselliğin Genel Değerlendirme Ölçeği(IGD) 35 3.2.7. Yaşamboyu İzlem Çizelgesi(YİÇ) 36 3.2.8. Koruyucu Sağaltım Değerlendirme Ölçeği 36 3.3. İstatiksel İşlemler 37 4. BULGULAR 38 5. TARTIŞMA 58

III

6. SONUÇ 66 7. KAYNAKLAR 68 8. EKLER 79 9. ÖZGEÇMİŞ 95

IV

TABLO LİSTESİ

Sayfa No Tablo-1 : BPB tanılı hastaların sosyodemografik özellikleri 38 Tablo-2 : BPB tanılı hastaların özgeçmiş özellikleri 39 Tablo-3 : BPB tanılı hastaların aile özellikleri 40 Tablo-4 : BPB tanılı hastaların genel klinik özellikleri 41 Tablo-5 : BPB tanılı hastaların dönem ve gidiş özellikleri 42 Tablo-6 : Koruyucu sağaltımda en uzun süre kullanılan ilaçların dağılımı 43 Tablo-7 : Koruma dönemlerinde kullanılan ilaçların dağılımı 44 Tablo-8 : Koruyucu sağaltımın klinik ve gidiş özellikleri üzerine etkisi 45 Tablo-9 : Koruyucu sağaltımın GROF Ölçeği ile Değerlendirilmesi 46 Tablo-10 : Koruyucu sağaltımda kullanılan ilaçların ayrı ayrı klinik ve gidiş özellikleri üzerine etkisi 47 Tablo-11 : Yalnız Duygudurum dengeleyici kullanımıyla antipsikotik kombinasyonu arasındaki farklar 48 Tablo-12 : Yalnız Lityum ve Lityum + Antipsikotik kullanan hastaların karşılaştırılması 49 Tablo-13 : Yalnız Valproik Asit ve Valproik Asit+Antipsikotik kullanan hastaların değerlendirilmesi 50 Tablo-14 : Yalnız Karbamazepin ve Karbamazepin+Antipsikotik kullanan hastaların karşılaştırılması 51 Tablo-15 : Kombine duygudurum dengeleyici ve ek antipsikotik kullanan hastaların Değerlendirilmesi 52 Tablo-16 : Duygudurumdengeleyici ilaçların monoterapi kullanımının gidiş üzerine etkisi 53 Tablo-17 : Duygudurum dengeleyicilerin monoterapi kullanımının birbiriyle karşılaştırılması 54 Tablo-18 : Klinik özelliklerin koruyucu sağaltım yanıtıyla ilişkisi 56 Tablo-19 : Gidiş özelliklerinin koruyucu sağaltım yanıtına etkisi 57

V

ŞEKİL LİSTESİ

Sayfa No

Şekil-1 : BPB dönemleri 5 Şekil-2 : Klinik gidiş sırasında ortaya çıkan dönemler 9 Şekil-3 : Klinik gidiş sırasında yineleme ve depreşmenin ortaya çıkışı 9

VI

KISALTMALAR

APA : Amerikan Psikiyatri Birliği BOS : Beyin Omurilik Sıvısı BPB : Bipolar Bozukluk BPB I : Bipolar I Bozukluk BPB II : Bipolar II Bozukluk BTA BPB : Başka Türlü Adlandırılamayan Bipolar Bozukluk DSM : Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı FDA : Amerikan Gıda ve İlaç İdaresi GABA : Gama aminobutirik Asit HAM-D : Hamilton Depresyon Ölçeği ICD : Sağlık Problemlerinin Uluslararası İstatistiksel Sınıflaması IGD : İşlevselliğin Genel Değerlendirmesi NICE : İngiliz Ulusal Sağlık ve Klinik Uygulama Enstitüsü NIMH : Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü OKB : Obsesif Kompulsif Bozukluk SCID-I : DSM-IV Eksen I bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme Ölçeği SCID-II : DSM-IV Eksen II bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme Ölçeği UP : Unipolar Depresyon WHO : Dünya Sağlık Örgütü YİÇ : Yaşamboyu İzlem Çizelgesi YMD : Young Mani Değerlendirme Ölçeği

VII

ÖZET

Bipolar Bozuklukta Koruyucu Sağaltım

Amaç: Bu çalışmada, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Bipolar Bozukluk Biriminde düzenli olarak Bipolar Bozukluk tanısıyla izlenen hastaların koruyucu sağaltıma yanıtları ve sağaltıma yanıtın klinik değişkenlerle ilişkisi araştırılmıştır.

Gereç ve Yöntem: Çalışmaya, 2009 yılında Bipolar Bozukluk Biriminde Bipolar Bozukluk tanısıyla izlenen rastgele yöntemle seçilmiş 100 hasta alınmıştır. Çalışma verileri tarafımızca geliştirilen “Duygudurum Bozuklukları Hasta Kayıt Formu”, SCID-I-II, Young Mani Değerlendirme Ölçeği, Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği, Koruyucu Sağaltıma Yanıt Ölçeği, İşlevselliğin Genel Değerlendirme Ölçeği kullanılarak toplanmıştır. Formlar hasta ve hasta yakınları ile görüşülerek ve poliklinik kayıtları incelenerek doldurulmuştur.

Bulgular: Çalışmaya alınan hastaların 50’si kadın, 50’si erkek’ti. Çalışmamızda 100 bipolar bozukluk hastasının toplam 156 koruma dönemi incelendi. Bu koruma dönemlerinin % 30,75’inde tek duygudurum dengeleyici ilaç, % 60,24’ünde ise duygudurum dengeleyiciye ek olarak antipsikotik kullanılıyordu. Duygudurum dengeleyici olarak en sık seçilen ilaç lityumdu (% 43,58). Koruyucu sağaltım sonrasında dönem sayısı, sıklığı, hastalıkla geçirilen sürelerde anlamlı bir azalma belirlenmiştir. Koruyucu sağaltıma yanıt Grof ölçeği ile değerlendirildiğinde % 43,8 oranında tam yanıt saptanmıştır. Hastalıkla geçen süre uzadıkça ve yılda geçirilen dönem sayısı arttıkça ek olarak antipsikotik kullanma gereksinimi artmıştır.

Sonuç: Bipolar Bozukluk yaşam boyu süren ve işlevselliği büyük oranda bozan bir hastalıktır. Bu nedenle koruyucu sağaltımın önemi yüksektir. Koruyucu sağaltım düzenli ve özenli bir şekilde sürdürüldüğünde hastalıkla geçen süre önemli oranda azalmaktadır. Ayrıca koruyucu sağaltımda hastaya ve hastalığa özgü ilacın belirlenmesi de önem taşımaktadır.

Anahtar Sözcükler: Bipolar bozukluk, duygudurum dengeleyici, koruyucu

sağaltım

VIII

SUMMARY

Longterm Treatment In Bipolar Disorder

Aim: The aim of this study was to determine the long treatment response and its relationship between clinical variables at follow-up bipolar disorder patient group in Bipolar Disorder Unit of the Department of Psychiatry, Faculty of Medicine, Çukurova University.

Material and Methods: One hundred consecutive patients, from the 2009 Bipolar Disorder Mood Unit, are included in this study. “Affective Disorders Patient Registry Form” developed by Bipolar Disorder Mood Unit, SCID-II, Young Mani Rating Scale, Hamilton Depression Rating Scale, Prophylactic Treatment Response Scale were used in this study to collect the data. These forms are completed through interviews with patients and their relatives, and evaluation of inpatient files.

Results: In this study, 50 of subjects were female, 50 were male. 156 maintenance periods of 100 bipolar patients were examined in our study. In 60,24 % of longterm treatment periods mood stabilizers and antipsychotics were used together but only one type of mood stabilizer was used in 30,75 % of longterm treatment periods . Frequently lithium was prefered as a mood stabilizer (43,58 %) . By longterm treatment, a significant decrease was determined in total number of epizods, epizod frequency and time-ill periods. When the response to longterm treatment was evaluated by Grof scale we determined 97 % as partial response rate and 43,8 % as full response rate. The necessity of antipsychotics incrases when the time-ill periods are prolonged and the number of epizod/year gets higher.

Conclusion: Bipolar disorder goes on all life along and disturbs functionality on a large scale. Because of that the consequence of longterm treatment is very important. If the longterm treatment is continued particularly and carefully, time-ill periods decrease prominently. Also selecting unique drugs to patients and illness is very significant.

Keywords: Bipolar disorder, mood stabilizer, longterm treatment

1

1. GİRİŞ

Bipolar bozukluk (BPB) yineleyen mani, depresyon ve karma dönemlerle

karakterize, ciddi sağaltım gerektiren ve yaşam boyu süren bir hastalıktır. Eskiden

toplumun % 1’ni etkilediği düşünülen bu bozukluğun zamanla daha iyi tanınması, tanı

ölçütlerinin genişletilmesi, alt gruplarının tanımlanması gibi nedenlerle yaygınlığının

yaklaşık % 6,5’lara ulaştığı saptanmıştı.1 Sık duygudurum dönemi yaşayan hastalar

zamanla mesleki işevsellikte kayıplar ve aile ve sosyal ilişkilerinde sorunlarla karşı

karşıya kalmaktadırlar. Uzun dönemde işlevsellikte kayıpların görüldüğü ve özellikle

özkıyım riski nedeniyle ölüm riskinin yüksek olduğu bir durumdur.2

Karmaşık ve süregen seyirli bu bozukluğun sağaltımında öncelikli amaç, varolan

belirtilerin kontrol altına alınması ya da baskılanmasıdır. Akut dönemin sağaltımı

gerçekleştirildikten sonra uygun hasta grubunda koruyucu sağaltıma geçilmesi

önerilmektedir. Koruyucu sağaltımın temel hedefleri; depreşme (relaps) ve

yinelemelerin (rekürrens) önlenmesi, eşikaltı belirtilerin ortadan kaldırılması ve

hastaların hastalık öncesi işlevsellik düzeylerine dönebilmelerinin sağlanmasıdır. Bu

duygudurum dönemlerinin önlenmesi için yaklaşık 60 yıldır duygudurum dengeleyici

olarak kullanılan lityum ve ardından kullanıma giren antikonvulsan ilaçlarla ilgili

olumlu sonuçlar elde edilmiş olsa bile, günümüzde BPB halen neden olduğu sosyal ve

maddi kayıplar nedeniyle önemini korumaktadır. Son yıllarda kullanıma giren atipik

antipsikotiklerin koruyucu etkinliğiyle ilgili çalışmalar giderek artmaktadır. Ancak

hastalığın değişken doğası sağaltımı güçleştirmekte, kullanılan ilaçların etkinliğini

düşürmektedir. Her iki uca kaymayı engelleme güçlüğü klinisyenleri kombine ilaç

kullanımına itmiştir. Ancak bu durum sağaltıma uyum güçlüklerini, yan etki artışını ve

sağaltım maliyetinin artışı gibi sorunları da beraberinde getirmiştir.

Sağaltımdaki önemli zorluklardan biri de sağaltım yanıtlarının değerlendirilmesi

ve ölçülebilmesidir. Son yıllarda bu alandaki güçlükler fark edilmiş ve yapılan

çalışmalarda sağaltıma yanıtı etkileyen pek çok değişken (dönem tipleri, sayısı, sıklığı,

dönemler arası süre, dönemlerin süresi, hastanede yatış süresi, başlama yaşı gibi)

araştırılmıştır. Ayrıca sağaltıma yanıtın iyi-kötü gibi soyut kavramlar yerine geçebilecek

2

nesnel ölçütler oluşturma çabaları da giderek artmıştır. Bu alanda bazı araştırmacılar

bazı ölçekler ya da kavramlar geliştirerek koruyucu sağaltımın etkinliğini somut ve

nesnel olarak değerlendirmek için adımlar atmışlardır.3 Koruyucu sağaltıma yanıtın

değerlendirilmesi hastaların klinik özelliklerine en uygun ilaç ya da ilaç

kombinasyonlarının belirlenmesine katkıda bulunacak, döngüselliğin önlenmesine

dolayısıyla işlevselliğin düzelmesine yardımcı olacaktır.

Bu çalışmada; Çukurova Üniveristesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları

Anabilim Dalı “Bipolar Bozukluk Birimi”nde BPB tanısıyla izlenen hastaların

duygudurum dengeleyici sağaltıma verdikleri yanıtı belirleyebilmek ve sağaltıma

yanıtın klinik değişkenlerle olan ilişkisini değerlendirmek amaçlanmıştır.

3

2. GENEL BİLGİLER

2.1. Bipolar Bozukluk (BPB) Tanımı

Bipolar bozukluk ciddi, yineleyici dönemlerle seyreden ve sıklıkla süregenleşen

bir hastalıktır. Sosyal ve mesleki işlevsellikte bozulma, özkıyım riski, sık yineleme gibi

nedenlerle kişi ve çevresindekilerin yaşamını olumsuz yönde etkiler ve yeti yitimine

neden olur.2 Hastalık, zaman zaman yükselmiş (mani, hipomani) ve çökkün (depresyon)

duygudurum dalgalanmaları, dürtüsellik ve riskli davranışlar (madde kötüye kullanımı,

aşırı para harcama, cinsel istekte artış ve yasal sorunlar) ile karakterizedir. BPB çok

farklı klinik görünümlerle ortaya çıkabilir. Bu heterojenitenin sebebi patofizyolojik,

genetik, biyolojik ve klinik bulguların geniş bir yelpazede yer almasıdır. En kolay ayırt

edilen tipi BPB tip I (BPB I)’dir. Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı (

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition; DSM IV) tanı

ölçütlerine göre; BPB I arada normal duygudurum periyodlarının yaşandığı depresyon

ve mani dönemlerinin yinelemeleriyle seyreden bir hastalıktır.4 BPB tip II ise depresyon

ve duygudurumda yükselmenin daha az yaşandığı hipomani dönemleriyle seyreder.

DSM-IV’te BPB’un bir türü olarak hızlı döngülü BPB da yer alır. Hızlı döngülü BPB’ta

hastalar bir yıl içerisinde dört ya da daha çok duygudurum dönemi yaşar. Duygudurum

dalgalanmalarının daha ılımlı yaşandığı tabloya ise siklotimi adı verilmektedir.

2.2. BPB’un Doğası ve Seyri

BPB 20’li yaşlarda başlar, BPB I ve BPB II’nin başlangıç yaşları birbirine

yakındır ancak BPB II’nin biraz daha geç başladığı bildirilmektedir.5 İlk belirtiler

hastaların % 20-30’unda 21 yaşından önce, % 10’unda 50 yaşından sonra ortaya

çıkmaktadır.6 Olguların yaklaşık üçte birinde erken başlangıç (18 yaştan önce)

görülmektedir.7 Yapılan pek çok çalışmada erken başlangıç yaşı kötü prognoz ile

ilişkilendirilmiştir.8, 9 Erken başlangıçlı BPB’ta psikotik belirtiler, eksen I ek tanıları,

özkıyım girişimleri, hızlı döngülülük, sağaltıma başlama süresinde gecikme, işlevsel

iyileşmenin tam olmaması ve kalıntı belirtilerin varlığı daha sık görülmektedir.7, 8, 10 İlk

belirtilerin 60 yaşından sonra gözlenmesi hastalığın nörolojik (travma, neoplazmlar,

4

multiple skleroz, epilepsi), infeksiyoz, inflamatuar nedenler gibi diğer tıbbi durumlara

bağlı ortaya çıkma olasılığını artırır.

Yapılan çalışmalarda, mani için başlangıç yaşı erkeklerde ortalama 24,4,

kadınlarda 24,8 bulunmuştur.11 Kadınlarda ve erkeklerde BPB’un yaşamboyu yaygınlığı

benzerlik gösterse de, cinsiyetin hastalığın fenomenolojisi ve seyri üzerinde etkili

olduğu bildirilmiştir.12-15

İlk yakınmalarla psikiyatriste başvurdukları dönemde bu hastaların % 69’una tanı

konamamaktadır.11 Ek tanılı durumların fazla olması tanı koymayı güçleştiren en

önemli etkenlerden biridir ve belirtilerin başlangıcından tanı konana kadar ortalama

yaklaşık 10 yıllık bir süre geçmektedir.16, 17 Hastalık büyük oranda (kadınların % 75’i

erkeklerin % 67’sinde) depresyonla başlar. İlk tanısı majör depresif bozukluk (MDB)

olan hastaların % 5-10 kadarı 6-10 yıl sonra manik bir dönem yaşarlar. Bu nedenle

klinisyenler karşılaştıkları her depresif atağı bipolarite açısından dikkatle irdelemelidir.

BPB yineleme riski yüksek bir bozukluktur. Hastaların % 40-50’si ilk manik

dönemden sonraki 2 yıl içinde ikinci manik dönemi yaşar. Birçok hasta hem depresif

hem manik dönem yaşarken, hastaların % 10-20’si sadece manik dönem yaşar.5 Manik

dönem; yükselmiş, öforik ya da taşkın duygudurum, benlik değerinde yükselme, motor

eksitasyon ve riskli davranışlarla karakterizedir. Hastada patolojik bir şekilde kendini

iyi hissetme, neşe, keyif, mutluluk ve coşku hali vardır. Kendine güvendeki artış bazen

psikotik düzeydedir. Sanrı ve varsanılar duyguduruma uygun olabileceği gibi uygunsuz

da olabilir.18 Psikomotor aktivitede hızlanma nedeniyle hızlı konuşma, düşünce

uçuşması, hareketlerde hızlanma, cinsel istekte artış ve uykusuzluk görülür. Bu

dönemde dürtüsellik ve risk alma davranışı arttığından sıklıkla tabloya alkol ve madde

kötüye kullanımı eşlik eder.19 Sosyal ve mesleki işlevsellikte bozulma ve genel

popülasyona göre özkıyım nedeniyle ölüm oranı 3 kat daha yüksektir.20, 21

Hipomani; kısa süren, hastanın yaşamında temel sarsıntılara yol açmayan,

psikotik belirtilerin görülmediği, daha ılımlı ya da eşikaltı mani durumudur. Kadınlarda

daha fazladır. Hastalar neşeli, canlı, yaratıcı, fazlasıyla iyimser, özgüvenli, dışadönük,

konuşkan ve sosyaldirler.22 BPB II’de en az bir ya da yineleyen hipomanik ve major

depresif dönemler yaşanır.

Karma dönem, en az bir hafta süren hem manik hem de depresif belirtilerin bir

arada olduğu durumlardır.18 Karma mani diğer tüm manik nöbetlerin % 16-37’sini

5

oluşturmaktadır.23 BPB I hastalarının % 40’ı hastalık seyri sırasında karma durum

geliştirir. Kadınlarda daha sıktır. Karma dönemler sağaltımı en zor klinik tablolardan

biridir ve özkıyım riskinde artış tipiktir.24, 25 Karma mani tanısı konabilmesi için mani

sırasında depresif belirti olması gereken depresif belirti sayısıyla ilgili farklı görüşler

vardır. Akiskal ve arkadaşları’nın yaptığı (French National Multisite Collaborative

Study On The Clinical Epidemiology Of Mania; EPIMAN) Fransız ulusal mani klinik

epidemiyolojisi çok merkezli ortak çalışmasına göre; manik tablo ile birlikte en az iki

depresif belirtinin bulunması karma mani tanısı için yeterlidir ve manik atağın yaygın

bir formunu temsil etmektedir. Yine bu çalışmada erkeklerde hipertimik kişilik

özellikleri daha yaygın olduğundan saf mani tablosunun daha sık görüldüğü, kadınlarda

ise depresif yapı daha yaygın olduğundan karma mani tablosunun daha sık görüldüğü

bildirilmiştir.26 Karma dönemlerin süresi daha uzundur ve sağaltımı daha güçtür.27, 28 Bu

hastalarda psikotik belirtiler, alkol ve madde kötüye kullanımı sık olduğu

bildirilmiştir.29, 30 Yapılan bir çalışmada, yatarak sağaltım gören 108 BPB hastası

kadınların % 24,5’nin ilk dönemlerinin karma, % 65,3’nün depresif ve % 8,2’sinin ilk

dönemlerinin manik olduğu bulunmuştur.31 İlk dönemi karma mani olan olgularda

özkıyım girişimi ve süregen seyir daha sık görülmektedir.32 Bipolar bozukluk sırasında

ortaya çıkan dönemler Şekil 1’de gösterilmiştir.

Şekil 1: BPB dönemleri, Stephen M. Stahl Essential Pharmacology (2000)33

6

BPB’un uzun dönemde seyri önlem alınmadığı takdirde son derece ciddi ve

yıkıcıdır. Geçirilen her duygudurum dönemi yineleme riskini ve seyiri kötüleştirir.34, 35

İlk dönemden sonra hastaların % 70-80’i ilk 5 yıl içinde en az bir yeni dönem geçirirler.

Hastaneye yatırılan hastaların yarısı 5 yıl içinde yeniden hastaneye yatırılır.36 Ortalama

manik dönem sayısı dokuz olmasına karşın hastalar 2-30 manik dönem yaşayabilir.

Hastaların yaklaşık % 40’ı 10’dan fazla dönem geçirir. BPB I hastalarının % 7’si tam

iyileşir, % 45’i birden fazla dönem geçirir ve % 40’ı süregenleşir.5 Bilinen bu depreşme

ve yineleme oranları olmasına karşın yine de hastalığın seyriyle ilgili resmin tüm

ayrıntıları ortaya konamamıştır. Hastalık belirtilerinin devam ettiği eşik altı durumlar ya

da hastalığın çok şiddetli geçtiği dönemlerle ilgili net veriler halen mevcut değildir.

Hastalığın seyrinin kötü olacağıyla ilgili bazı öngürüler ortaya atılmıştır.

Hastalığın geç yaşta başlaması, erkek cinsiyet, ırk, kötü mesleki işlevsellik, düşük

sosyoekonomik düzey, geçirilmiş dönem sayısının fazla olması, hastaneye yatış

sayısının fazla olması, karma dönemler, manik dönemde varolan depresyon belirtileri,

dönemler arası belirtiler, duygudurumla uygunsuz psikotik belirtiler ve eşlik eden

madde kullanım bozuklukları varlığının, kötü gidişin klinik karakteristik özellikleri

olduğu belirtilmiştir.37

BPB önemli ölçüde ölüm riski taşır, hastaların yaklaşık % 25’i yaşamları boyunca

en az bir kez özkıyım girişiminde bulunur ve % 11’i bu nedenle ölür.

2.2.1. Klinik Gidişle İlgili Kavramlar

BPB dönemlerle seyreder ve sağaltımın seyri sırasında ortaya çıkan evreler farklı

yazarlar tarafından farklı biçimde tanımlanmış olsa da üzerinde görüş birliğine varılan

bazı tanımlar mevcuttur. Bunları şu şekilde tanımlayabiliriz:

Dönem (Evre, epizod, atak): DSM ve Hastalıklar ve Sağlık Problemlerinin

Uluslararası İstatistiksel Sınıflaması (International Statistical Classification of Diseases

and Related Health Problems;ICD) gibi sınıflandırma sistemlerinde hastalığın tanı

koyduracak klinik belirtilerinin ortaya çıkması için gereken en kısa zaman süresi olarak

tanımlanmaktadır.

Tam düzelme (remisyon): Bir zaman dilimi içinde kişinin belirtilerinin ortadan

kalkmış olduğuna karar verilebilecek ölçüde düzelmiş olmasıdır. Bozukluğun ölçütlerini

karşılayacak belirtiler yoktur ancak hastalığın tam olarak iyileşip iyileşmediği

7

bilinmiyordur. Sağaltım ile elde edilen bir durumu anlatır ancak sağaltım zorunlu koşul

değildir, kendiliğinden de (spontan düzelme) oluşabilir

Kısmi düzelme: Bir zaman diliminde kişinin belli bir düzelme içine girmiş

olmasıdır. Bu düzelme sırasında kişi minimal belirtilerden daha fazla şiddette belirti

göstermekle birlikte bozukluk ölçütlerini dolduracak denli hasta değildir. Sağaltımla ya

da kendiliğinden oluşabilir.

Döngü: Bir dönemin sonundan diğer dönemin başlangıcına kadar geçen süre

olarak tanımlanır.

Yanıt (response): Kısmi düzelmenin başladığı noktada ilaç ya da sağaltımdan

sonuç alınmış olması demektir. Sağaltımın devamını gerektirir. Depresyon için

Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği (HDÖ) gibi, standart bir psikiyatrik

değerlendirme ölçeğiyle değerlendirilen, belirtilerde en az % 50 oranında bir azalmayı

ifade eder.

İyileşme (recovery): Hastalık belirtilerinin sağaltımla ya da kendiliğinden

tamamen ortadan kalkması demektir. BPP ya da Unipolar Bozukluk (UP)’ta son

dönemin iyileşmesinden başlayarak hiçbir belirtinin görülmediği en az 8 haftanın

geçmesi ölçüt olarak alınmaktadır. Burada zamanın üst sınırı yoktur, iyilik hali bir ömür

de sürebilir. İyileşme terimi hastalığın değil, o dönemin iyileştiğinin bir göstergesidir.

Bu aşamadan sonra yapılacak olan sağaltım yeni bir dönemin gelmesini önlemek

amacıyla yapılan koruyucu sağaltımdır.

Sendromal iyileşme: Manik, karma ya da depresif bozukluk tanı ölçütlerinin

tümünün tam olarak karşılanmadığı ardışık 8 haftalık süreçtir.

Semptomatik iyileşme: Hastalık tanı ölçütlerinin karşılanmadığı ve belirti

şiddetinde azalmanın olduğu süreçtir.

İşlevsel iyileşme: Daha önceki iş ve psikososyal işlevselliğe ulaşılan iyileşme

sürecidir.

Depreşme (relapse): Tam ya da kısmi düzelme halindeki kişinin, henüz iyileşme

dönemine girmeden yeniden bozukluk ölçütlerini karşılayacak kadar hastalık belirtisi

göstermesidir. Belirtiler tam ya da kısmen bastırılmış olsa bile, henüz dönem sona

ermeden hastalık belirtileri depreşmektedir. Görülen belirtiler içinde bulunulan evrenin

belirtileridir, bazen bunlara tamamen yeni belirtiler eklenebilir ve bunlar da çoğunlukla

daha şiddetli seyir gösterir.

8

Yineleme (recurrence): İyileşme dönemindeki (en son dönemin üzerinden

belirtisiz 8 hafta geçtikten sonra) kişinin yeni bir dönem içine girmesidir. Bu dönem

eskisinin devamı değildir ve tamamen yeni bazı belirtilerle seyredebilir.

Akut sağaltım: Akut evre sırasında başlanıp, düzelme döneminin başlangıcına

kadar devam ettirilen sağaltımdır.

Sürdürüm (continuation) sağaltımı: Düzelme başlangıcından iyileşmeye kadar

süren sağaltımdır. Baskılanan belirtilerin tamamen kaybolmasına hizmet eder,

iyileşmeyi sağlar. Depreşmeler genelde bu dönemde olur. Bu nedenle akut sağaltımın

özellikleri korunmalıdır.

İdame sağaltımı (maintenance): İyileşme ortaya çıktıktan sonra sağaltımın bir süre

daha aynı dozda sürdürüldüğü dönemdir. Akut belirtiler ortadan kalktıktan sonraki ilk

2-6 ayı kapsar. Bu dönemin sonuna doğru duygudurum dengeleyicilere devam

edilirken, diğer ilaçlar kontrollü olarak azaltılıp kesilmeye çalışılır, depreşmeler ve hızlı

döngülülük önlenmeye çalışılır.

Koruyucu sağaltım: İyileşmeye ulaşıldıktan sonra yeni dönemlerin ortaya

çıkmasını engellemek için sürdürülen sağaltımı tanımlar. Depresyonun ilaç sağaltımı

basamakları sırasında ortaya çıkan dönemler Şekil 2’de, yinelemenin ve depreşmenin

ortaya çıkışı Şekil 3’te gösterilmiştir.

9

Şekil 2. Klinik gidiş sırasında ortaya çıkan dönemler

Şekil 3. Klinik gidiş sırasında yineleme ve depreşmenin ortaya çıkışı

10

2.3. Koruyucu Sağaltımın Önemi

BPB yaşamboyu süren bir hastalıktır. Yaşamboyu sürdürülmesi gereken bu

sağaltım sürecinde pek çok güçlüklerle karşılaşılmaktadır. İnsanlık tarihi kadar eski olan

bu hastalığın tanımlanması sonrası sağaltım yöntemleri de zaman içerisinde değişiklik

göstermiştir. BPB’un akut döneminin baskılanması sonrasında hastalığın kısa ya da

uzun vadede seyrini en azından kötüleştirmeyen sağaltım yolları izlenmelidir.

Dönemlerin yinelemesi, özkıyım riski, dönemlerin doğuracağı psikososyal ve işlevsel

bozulmalar ve eşlik eden bozukluklar (alkol ve madde kullanım bozuklukları) nedeniyle

koruyucu sağaltımın gerekliliği tartışılmaz bir durumdur.38, 39 Hastalık yineleyici

özellikte olduğu için geçirilen her dönem yeni bir dönem geçirme riskini artırır.

Hastalığın neden olduğu yeti yitimi ve kayıplar her dönemle birlikte ağırlaşır. Bu durum

özellikle koruyucu hekimlik açısından da hastaların yıkıcı dönemlerden korunmasını

gündeme getirir. Koruyucu sağaltımın temel hedefi, yinelemenin ve özkıyım

girişimlerinin önlenmesi, dönemler arası dönemde işlevselliğin artırılması, eşikaltı

belirtilerin azaltılması, dönemler arası sürenin uzatılması ve duygudurum

dalgalanmalarının önlenmesidir.

BPB sağaltımında önemli bir basamak sayılan koruyucu sağaltımın önemi ancak

1970 sonrası yapılan çalışmalarla anlaşılmıştır.40, 41 Angst tarafından yapılan bir

çalışmada; hastaneye yatırıldıktan sonra 18 yıl süreyle izlenen BPB hastalarının %

95’inin hastalıklarının yinelediği ve ortalama 4 dönem geçirdikleri saptanmıştır.42

Hastalığın yol açtığı maddi kayıplar da son derece yüksektir. BPB hastalarının sağlık

harcamaları, genel tıbbi hastalığa sahip hastaların, diabet hastalarının ve depresyon

hastalarının harcamalarının iki katıdır.43 1991 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde

yapılan kesitsel bir çalışmada, BPB hastaları için toplam 45 milyon dolar harcandığı

saptanmıştır.44 12,8 yıllık bir doğal izlem çalışmasında, BPB I hastaların yaşamlarının

% 47,3’ünde semptomatik olarak bulunmuşlardır.45 Yaşamboyu kayıplar göz önüne

alındığında; 25 yaşında hasta olan bir kadının yaşam beklentisinden 9, üretkenliğinden

14 yıl kayıp saptanmış, sağaltımla bu süreler 6,5 ve 10 yıla gerilemiştir.44 Dünya Sağlık

Örgütü’nün (WHO) 2000 yılında yayınladığı bir raporda, 15-44 yaş arası genç erişkinler

arasında işlevsellikte bozulma yaratan nedenler arasında 5. sırada BPB yer almaktadır.46

Bu nedenlerle BPB’ta koruyucu sağaltımın en önemli amacı depreşmelerin ve

yinelemelerin önlenmesidir.

11

2.3.1. Koruyucu Sağaltım Uygulama Ölçütleri

Aslında hastaların büyük bir kısmı BPB tanısı almadan önce birkaç dönem

geçirdikleri için koruyucu sağaltıma ihtiyaç duyarlar. Bu noktada klinisyenler koruyucu

sağaltıma kimlerin alınacağı, hasta uyumu, koruyucu sağaltıma başlama zamanı, süresi,

ilaç seçimi, ilaç yan etkileri gibi pek çok sorunla karşı karşıya kalır. Koruyucu sağaltıma

kimlerin alınacağıyla ilgili kesin ölçütler ortaya konmamıştır ve konuyla ilgili pek çok

farklı görüş söz konusudur. Bu görüşlerden bazıları aşağıda sıralanmıştır:

1) Montgomery ve Cassano’ya göre;

BPB I hastalar için:

a) Ara dönemler göz önüne alınmaksızın 3 mani ya da depresyon döneminin bulunması

b) 5 yıl içinde 2 mani ya da depresyon dönemi

c) Ailede BPB I ya da ciddi hastalık öyküsünün olması ve 2 dönemin bulunması

BPB II hastalar için:

a) Ara dönemler göz önüne alınmaksızın 3 hipomanik ya da depresif dönemin

bulunması

b) 5 yıl içinde 2 hipomani ya da depresyon dönemi ölçütlerini karşılayan tüm hastalar

için koruyucu sağaltım planlanmalıdır.47

2) Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü (National Instute of Mental Health; NIMH)

uzlaşma konferansında ise aşağıdaki ölçütleri taşıyan hastalara koruyucu sağaltım

önerilmiştir.48

Üç ya da daha fazla mani-depresyon-ötimi dönemlerinin birbirini izlediği bipolar

hastalar, iki kez mani-depresyon-ötimi dönemi ve,

a) Bir ya da daha fazla birinci derece akrabada bipolar bozukluk öyküsü olanlar

b) Sürdürüm sağaltımının kesilmesinin ardından bir yıl içinde yinelemesi olanlar

c) Aile öyküsünde yineleyen mani-depresyon-ötimisi olanlar

d) Hastalığı 20 yaşından önce başlayanlar

e) Son 3 yıl içinde ani başlayan, ağır ve yaşamı tehdit eden depresyon ve mani

dönemleri olanlar.

3) Dünya Sağlık Örgütü’ne (World Health Organisation (WHO) göre ikinci

dönemden sonra sürdürüm sağaltımına geçilmelidir.49

4) Goodwin ve Jamison’a göre;

12

a) ilk dönemi mani olanlara,

b) erkeklere,

c) ani başlangıçlı dönemi olanlara,

d) otuz yaş üzerinde başlayanlara,

e) şiddetli ve psikotik özellikli dönemleri olanlara,

f) özkıyım riski olanlara,

g) dış etkenlerden bağımsız dönem geçirenlere,

h) aile desteği yetersizse,

ı) ergenlikte başlamışsa,

i) genetik yüklülük varsa hemen sürdürüm sağaltımı önerilmelidir.13

5) Amerikan Psikiyatri Birliği’nin (American Psychiatric Association; APA)

uygulama klavuzuna göre; ilk manik dönem sonrası bir duygudurum dengeleyici

başlanmalıdır.50

6) Türk Psikiyatri Derneği’nin İki Uçlu Duygudurum Bozuklukları Sağaltım

Klavuzu’nda;

a) dönem şiddetinin ağır ya da psikotik olması

b) dönem sırasında hastanın sergilemiş olduğu davranışların, yaşamsal ya da

psikososyal alanlarda ağır sonuçlar yaratabilecek potansiyelde olması

c) hastanın sosyal açıdan kritik bir yaşam döneminde bulunuyor olması (örn.okul ya da

iş yaşamındaki koşulların, bir yineleme durumunda onarılamaz kayıplar riskini

içermesi)

d) ailede iki uçlu duyugudurum bozukluğu öyküsü bulunması

e) ilk dönemden sonra yaşam kalitesi bozulmuş ya da hastalık öncesi döneme geri

dönmemiş olması

f) hastanın kendisinin korumayı talep ediyor olması gibi faktörlerin ilk dönemden sonra

koruyucu sağaltım başlanmasında önemli etkenler olabileceği belirtilmiştir.51

7) İngiliz Psikofarmakoloji Birliği (British Association Psychopharmacology)

Bipolar Bozukluk Sağaltım Klavuzu; ilk manik dönem sonrasında koruyucu sağaltım

önerilmektedir.52

8) Kanada Duygudurum Bozuklukları ve Anksiyete Bozuklukları Sağaltım

klavuzu ilk manik atak sonrası koruyucu sağaltım önermektedir.53

13

9) İngiliz Ulusal Sağlık ve Klinik Uygulama Enstitüsü (National Institute for

Health and Clinical Excellence; NICE)54’a göre;

a) Ciddi sonuçlar doğuran bir manik dönem sonrası

b) 2 ya da daha fazla dönem geçirmiş BPB I hastaları

c) Sık dönem geçiren ya da özkıyım riski olan BPB II hastaları

Koruyucu sağaltımın kimler için gerekli olduğu kadar kimler için gerekli olmadığı

da tartışılan diğer bir konudur. Özellikle; tek dönem geçirenlere, hafif dönem

geçirenlere, dönem araları uzun olanlara koruyucu sağaltım başlanmaması gerektiği

düşünülmektedir.55

Tüm bu bilgiler ışığında, genel olarak, koruyucu sağaltım kararı verilirken;

hastalığın süresi, geçirilmiş dönemlerin sayısı ve niteliği, döngü sıklığı, ani başlangıçlı

olup olmadığı, mevsimselliği, eşlik eden bedensel hastalıklar ve bunlar için kullanılan

ilaçlar, tıbbi kontrendikasyonlar, daha önce koruyucu sağaltım uygulanıp

uygulanmadığı, koruyucu sağaltıma verdiği yanıtlar, yineleme özellikleri, ailede BPB

öyküsü ve sağaltım yanıtları, hastanın ve ailenin işbirliği potansiyeli, hastanın yaşam

koşulları saptanmalıdır. Koruyucu sağaltıma genellikle hasta ikinci duygudurum

dönemini geçirdikten sonra başlanır. Çünkü hastalığın doğal seyri bireyler arasında

farklılıklar gösterebilir. Bu yolla klinisyen iki dönem arasındaki sağlıklı kalınan süreyi

doğal olarak gözler ve koruyucu ilacın başarısıyla ilgili fikir sahibi olur. Ancak hasta

özellikleri göz önüne alınarak ilk dönemden sonra da koruyucu sağaltım önerilebilir.

Koruyucu sağaltımda ilk basamak hastanın ve yakın çevresinin

bilgilendirilmesidir. Bilgilendirmenin, dönemlerin öncü belirtilerinin tanınması ve

dönemler şiddetlenmeden önlem alınmasını sağlayıcı katkısı vardır. Düzelme

döneminde hastalığın doğası ve yüksek yenileme riskinin olduğu anlatıldığında hastanın

koruyucu sağaltımı kabullenmesi daha kolay olacaktır. Koruyucu sağaltım sırasında

karşılaşılan en büyük sorunlardan biri ilaç uyumudur. Colom ve arkadaşları, ilaç

uyumsuzluğunun BPB hastaları arasında % 64’lere vardığını ve sağaltım sırasında en

sık yineleme nedeni olduğunu bildirmiştir.56 İlaç uyumsuzluğunun pek çok farklı nedeni

olabilir. Bunlardan bazıları; kişinin süregen seyirli bir hastalığı olduğunu reddetmesi,

duygularını kontrol eden bir ilacı kullanmak istememe ve ilaç yan etkileridir.57 Ağır

dönemler yaşayan, sık hastaneye yatan ve kişilik bozukluğu ek tanısı olmayan hastalar

14

koruyucu sağaltıma daha sıcak bakarken, genç erişkinler, mani/hipomani dönemini daha

iyi olarak algılayan ve yan etkilere hassas olan hastaların koruyucu sağaltım fikri

konusunda daha direçlidir. İlaçla korumanın haricinde kişinin stres faktörlerini azaltma,

düzenli bir yaşam tarzını benimseme, uyku düzenini sağlama, alkol ve madde

kullanımından kaçınma gibi dönemleri engelleyici koruyucu önlemler alabileceği

hastayla konuşulmalıdır. Koruyucu sağaltıma karar verirken dönem sayısı ve şiddeti

yanında bir önceki dönemin doğurduğu sonuçlar gözden geçirilmeli ve hastanın

koruyucu sağaltım için istekli olup olmadığı değerlendirilmelidir.58 Sürdürüm

sağaltımındaki ilaçla koruyucu sağaltıma başlanılmalı, koruyucu sağaltım olabildiğince

yalınlaştırılmalıdır. Koruyucu sağaltım belirli bir süre için değil, hastanın çok kararlı

kesim talep ya da gerekçesi olmadıkça, yaşam boyu uygulanacak gibi planlanmalıdır.

Hastayı ne olursa olsun koruyucu sağaltıma zorlamak yerine, hastalıkla ilgili tüm riskler

ortaya konmalı ve son karar hastaya bırakılmalıdır.

2.4. Koruyucu Sağaltıma Yanıtın Değerlendirilmesi

2.4.1. “İdeal Yanıt” Var mı ?

Koruyucu sağaltımda her zaman hedeflenen ideal yanıttır. “İdeal yanıt” denince,

duygudurum dengeleyici bir ilacın kullanımından sonra hiçbir dönem ya da belirtinin

yaşanmaması beklenmekte, depreşme ve yinelemelerin önlenmesidir. Ancak şu an

koruyucu sağaltımda kullanılan duygudurum dengeleyicilerin hiç biri bu koşulların

hepsini karşılamamaktadır. “Altın standart” kabul edilen lityuma yanıtın azalması ve

uzun dönemde yanetkiler nedeniyle ilaca uyum sorunlarının çıkması bu konuyu daha da

tartışılır hale getirmiştir.59 Lityuma yanıtın azalmasında, tanı sınırlarının değişmesi,

bipolar spektrum kavramı, psikotik özellikler, karma tip, hızlı döngülülük, madde

bağımlılığı, kişilik bozukluğu gibi ektanılar, kontrollu çalışmalarda lityumun birden

kesilmesi gibi nedenlerin olduğu düşünülmektedir.60

BPB’un doğası, ve seyri kadar sağaltıma yanıtın değerlendirilmesi de karmaşık bir

süreçtir. Major depresif bozukluk için tanımlanan tam düzelme (remisyon) kavramı gibi

15

bir iyileşme kavramı BPB için henüz tam olarak tanımlanamamıştır. BPB’ta depresyon,

mani ve hipomani dönemleri, irritablite ve anksiyöz belirtiler, işlevsellikte genel bir

kayıp gözlenmektedir. İyileşmeden söz edebilmek için tüm bu klinik durumların

düzelmesi gereklidir. Dolayısıyla iyileşmenin olup olmadığına ancak bu durumların

sistematik bir ölçümle değerlendirilebilmesiyle karar verilebilir.61

2.4.2. Sağaltıma Yanıtı Değerlendirmenin Önemi

Psikiyatrik ilaç sağaltımlarının etkinliğinin araştırılmasında ve kanıt

oluşturulmasında randomize kontrollu çalışmalar giderek artmaktadır. Bu çalışmalarda,

tanı konulabilmesi ve tanı konulan hastların klinik izlemlerinin değerlendirilmesinde

sabit ve tutarlı yöntemler kullanılması gerekli olmuştur. Bu gereklilikle hastaların

kendilerini ve hekimlerin hastayı değerlendirdiği ölçekler kullanıma girmiştir.

Değerlendirme ölçekleri, klinik çalışmalar sırasında yaygın olarak kullanılmasına karşın

pek çok klinisyen tanı ve hastalık gidiş değerlendirmesini hastadan aldığı öykü ve klinik

gözlemleri çerçevesinde yapmaktadır.61

Hastaları değerlendirme ölçeklerini kullanmak, değerlendirmeye standardizasyon

getiren bir yöntemdir. Belirtileri ölçmek, klinik yaklaşıma hassasiyet, uzun seyirli

gidişi değerlendirme, kayıtları kolay anlama, hasta ve bakımverenlerle yeterli iletişimi

sağlama olanağı sunmaktadır. Ölçek kullanımı verileri kesitsel ve boylamsal tam olarak

elde edebilme, klinisyenin sistematik olmasını kolaylaştırma ve ihmalden kaynaklanan

hataları engelleme, belleğe bağlılığı azaltma, yineleyen durumlarda hastayla hekimin

ortak karar vermesini kolaylaştırma, hastayı bilgilendirmede kolaylık gibi yararları

vardır. Ancak standart ölçüm yöntemleri kullanmanın da bazı sakıncaları söz

konusudur. Hastaların kendilerini değerlendirdikleri ölçeklerde alınan puanlar özneldir,

yanıltıcı olabilir. Ayrıca değerlendirme ölçekleri rutin kullanıldığında görüşmedeki

uyumu bozabilir ve ek zaman gerektirir.61

2.4.3. Sağaltıma Yanıtı Değerlendirmedeki Güçlükler

Koruyucu sağaltıma yanıtın belirlenmesinde kullanılan ilacın sadece yeni

dönemleri önlemesi ve diğer döneme kaymayı engellemesi yetersizdir. Bazı belirtiler

hasta iyileşme dönemindeyken bile subsendromal düzeyde sürer, kişinin sosyal

yaşamını olumsuz yönde etkiler. Bu durum da hastanın sağaltıma verdiği yanıtın

16

değerlendirilmesinde güçlükler yaratmaktadır.61 Literatürde koruyucu sağaltımın

etkinliği çok farklı yötemlerle (örneğin parelel grup çalışmaları, ayna imgelemli

çalışmalar, doğal izlem çalışmaları ve kesitsel araştırmalar ile) incelenmiştir. En sık

ayna imgelemli çalışma yöntemi kullanılmış, aynı hastaların koruyucu ilaç öncesi ve

sonrası dönemleri çeşitli özellikleri açısından karşılaştırılmıştır.62 Sağaltım yanıtını

ölçen ve farklı yöntemler kullanan çalışmaların her birinin kendine has kısıtlılıkları

mevcuttur. Doğal izlem çalışmalarının çoğu, özgül bir ilacı incelediği için diğer ilaçlarla

ilgili bilgi sağlamamaktadır. İlaç uyumsuzluğunun etkisinin bilinmemesi ve

çalışmalarda tanısal ölçütlerin, yapılandırılmış görüşmelerin kullanılmaması da

yanıtların değerlendirilmesini zorlaştırmaktadır. Çalışılan hasta gruplarının sadece

hastanede yatan ya da sadece ayaktan takip edilen hastalar şeklinde daraltılması ya da

sadece belirli tanılara sahip seçilmiş hasta gruplarıyla çalışılması, bu çalışmaların

sonuçlarının genellenmesine engel olmaktadır.61, 62

Koruyucu sağaltım amacıyla kullanılan bir ilacın etkinliğini kusursuz bir şekilde

değerlendiren ölçekler mevcut değildir. Sağaltım başarısını değerlendirmede en büyük

güçlük ilaç koruması olmadığı zaman hastalığın nasıl bir seyir göstereceğinin

bilinmemesidir. Özellikle toplam dönem sayısı düşük olan, dönemler arası dönemi uzun

olan, düzensiz dönemler yaşayan ve dönemleri psikososyal streslerle tetiklenen hasta

gruplarında ilaçla müdahale edilmediğinde seyrin nasıl olacağı belirsizdir. Bu durumda

koruyucu sağaltımın ne denli başarılı olduğu da tartışmaya açıktır. 1990’lı yıllarda

yapılan çalışmalarda koruyucu sağaltımı değerlendirmede koruma öncesi ve sonrası

dönemlere ait aşağıdaki bazı belirteçlerin karşılaştırılması yöntemi kullanılmıştır. Bu

belirteçleri şu şekilde sıralayabiliriz;

1. İlaç kullanımına rağmen yeni dönemlerin yaşanması

2. Duyguduurm dengeleyici dışında ek ilaca gereksinim duyulması

3.Belirli bir sürede yaşanan dönem sayısı

4. Dönem şiddeti

5. Dönem süresi

6. Hastalıkla geçirilen süre oranları

7. Belirti örüntüsünde değişiklik

17

Bunlara ek olarak dönemler arasındaki iyilik sürelerinin ortalamaları, döngü

uzunluğu, dönem sayısı, yaş ve dönem süresinin de koruyucu sağaltımın başarısını

etkileyebileceği kanısına varılmıştır.62

Son yıllarda yapılan çalışmalarda ise daha farklı yanıt ölçütleri olup olmadığı

sorusuna yanıt aranmıştır. Bowden ve arkadaşları lityum ve valproik asitin etkinliğiyle

ilgili yaptıkları randomize, kontrollü çift kör bir çalışmada; koruma altındayken ilk

döneme kadar geçen süreyi, koruyucu sağaltımda kalma süresini, erken ilaç kesme

oranını ve depreşme nedeniyle ilaç kesme oranını sağaltıma yanıt ölçütü olarak

kullanmıştır.63

BPB’un manik ve depresyon alevlenme dönemlerine klinik müdahale erken

dönemde yapılır. Ancak koruyucu sağaltım dönemi için genellikle aynı özen

gösterilmemektedir. Koruyucu sağaltımın ertelenmesi ise hastayı hastalığın yıkıcı

yinelemelerine karşı savunmasız bırakır. Özkıyım girişimlerinin hastalığın başlangıç

yıllarında ve koruyucu sağaltım öncesinde gerçekleşme olasılığı artmaktadır. Hastalık

süresinin uzun olması, geçirilmiş dönem sayısının fazla olması, döngüselliği ve dönem

sürelerinin uzamasını artırarak hastalık seyrini olumsuz etkiler. Sağaltımın gecikmesinin

sonraki dönemde koruyucu sağaltımın etkisini sınırlayıp sınırlamadığı da yanıtlanması

gereken diğer bir sorudur. Sağaltımsız kalınan sürenin uzun olması veya geçirilmiş

dönem sayısının fazla olması lityuma yanıtın iyi olmayacağıyla ilgili bir kanı

uyandırabilir. Ancak arada böyle bir ilişkinin olup olmadığı belirsizdir.64, 65

Hastalığın ilk belirtilerinin başladığı dönemden duygudurum düzenleyici ilaçların

kullanılmaya başlandığı döneme kadar geçen süreye “latans” denmektedir. Latans

süresinin ve sağaltım öncesi dönem sayısının koruyucu sağaltıma yanıtı etkileyip

etkilemediğiyle ilgili yapılan bir çalışmada; bu iki faktörün koruma altındayken ilk

döneme kadar geçen süre, sağaltım sırasındaki yıllık dönem oranı ve yıllık hastalık

yüzdesi ile ilişkili olup olmadığı araştırılmıştır. Sonuçta sağaltım latansının ve koruyucu

sağaltım öncesindeki dönem sayısının hastalık morbiditesiyle ilişkisiz olduğu

saptanmıştır.66 Aynı araştırmacılar cinsiyetin koruyucu sağaltım üzerine etkisini

sorguladıkları bir çalışmada koruyucu sağaltımı değerlendirme ölçütü olarak; yılda

toplam dönem oranı, yılda mani oranı, yılda depresyon oranı, hastane yatış sayısını ve

ilk döneme kadar geçen süreyi kullanmıştır. Yanıt ölçütü olarak daha çok hastaların

hastalığın aktif olduğu dönemler baz alınmış, bir yıl boyunca hastane yatışı (% hastane

18

yatışı), hastalık süresi (% hastalık süresi), mani süresi (% mani süresi) ve depresyon

süresini (% depresyon süresi) yüzde olarak değerlendirilerek sağaltım yanıtları

değerlendirilmeye çalışılmıştır.67

Günümüzde koruyucu sağaltıma yanıtı somut olarak ölçen ölçeklerden biri Grof

ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir.3 Ölçek A ve B ölçütlerinden oluşmaktadır.

Toplam puan, A ölçütünden alınan puanın B ölçütünden çıkarılmasıyla saptanmaktadır.

A ölçütünde sağaltıma verilen yanıt düzeyi belirlenmektedir. B ölçütü koruyucu ilaç

öncesi dönem sayısı, dönem sıklığı, koruma sağaltımının süresi, ilaç uyumu ve ek ilaç

kullanımı gibi diğer faktörlerin iyileşmeye olan etkisini belirlemektedir. (Ek-3)

2.5. Koruyucu Sağaltımda Duygudurum Dengeleyiciler

Koruyucu sağaltım temelde duygudurum dengeleyiciler ile yapılmaktadır.

”Duygudurum dengeleyici” kavramı ilk kez 1980’lerde gündeme gelmiş ve genel olarak

kabul görmüştür. İlk tanımlaması; BPB’un en azından bir yönüne etki eden (mani,

depresyon, döngü sıklığı, dönem sayısı, eşikaltı belirtiler) ve hastalığın diğer yönlerini

daha kötü hale getirmeyen ilaçlar şeklindedir.68 Aslında ideal bir duygudurum

düzenleyici ilaç, hastalığın her iki ucuna kaymayı engelleyen, yan etkisi az, güven

aralığı geniş, ilaç-ilaç etkileşimi olmayan, her yaş grubunda kullanılabilen, etkin ve

ucuz olmalıdır. Ancak tüm bu beklenen özellikleri karşılayabilen bir “ideal ilaç”

bulunamamıştır. Ancak tüm duygudurum dengeleyiciler içinde lityum istenen

özelliklere en yakın ilaç olduğu için yaklaşık 60 yıldır “altın standart” olarak kabul

edilmektedir. Günümüzde, duygudurum dengeleyici tanımı biraz daha esnetilerek,

hastalığın en az bir dönemine karşı etkin olan ve diğer döneme kaymayı da

engelleyebilen ilaçlar için kullanılmaktadır.69

Lityumun bir grup hastada beklenen etkiyi göstermemesi ve yan etkileri nedeniyle

kullanılamaması yeni ilaçların duygudurum dengeleyici olup olamayacağı tartışmasını

gündeme getirmiştir. Karbamazepin, valproat, lamotrijin, gabapentin, topiramat gibi

antikonvulsanlar ve atipik antipsikotikler hızla klinisyenlerin kullanımına sunulmuştur.

Yeni ilaçların kullanıma girmesinde özellikle manik atakların önlenmesi fikri etkili

olmuştur. Mani, BPB’un seyri sırasında görülen en dramatik tablolardan biridir. Sıklıkla

hastane yatışlarıyla sonuçlanan ve acil önlem alınması gereken bir durumdur. Ancak

BPB’un depresyon dönemi görmezlikten gelinmemelidir. Hastalar mani/hipomani

19

belirtilerini yaşadıkları sürenin üç katı süre depresif dönemde kalırlar.45 Sonuçta

hastalığın bu karmaşık seyri sağaltım yöntemlerini de karmaşık bir hale getirmiştir.

2.5.1. Lityum

Lityum, 1800’lü yılların başında İsveçli Arfvedson tarafından keşfedilmiş ve

ardından bazı böbrek hastalıklarının sağaltımında kullanılmıştır. Psikiyatrik

hastalıklarda özellikle depresyonun akut ve koruyucu tedavisinde etkin olduğu ilk kez

1886 yılında fark edilmiş ancak bu alanda çalışma yapılmamıştır. Psikiyatri alanında ilk

kullanımı 1950’larda başlamış olsa da gerçek anlamda kullanımı 1970’li yıllara kadar

uzanır. 1949’da Cade deney hayvanlarında lityum üratın yüksek dozlarda letarji

oluşturduğunu fark etmiş ve sonrasında lityum karbonatın etkin bir antimanik ajan

olduğunu saptamıştır.70 Lityum en yaygın olarak karbonat tuzu şeklinde kullanılır. Ağız

yoluyla alındığında gastrointestinal sistemden tama yakın oranda emilir. 2-4 saatte

plazmada en yüksek düzeye ulaşır. Serumda proteinlere bağlanmaz, aktif metaboliti

yoktur. Yarılanma süresi 18-24 saattir, kararlı-durum düzeyine 4-6 günde ulaşılır. Vücut

sıvılarında ve dokularda heterojen olarak dağılır. Beyinde özellikle hipofizer dokuda

birikir.

Büyük bölümü böbrekler yoluyla, çok azı da feçes, tükrük, sperm, anne sütü ve

terle atılır. Böbrekten atılan lityumun büyük bir kısmi proksimal tübüllerden geri emilir.

Alınan lityum ilk 12 saatte böbreklerden hızlı, sonraki 12 saatte yavaş olarak atılır.

Yaklaşık % 90’ından fazlası 48 saatte atılmaktadır. Böbrek yetersizliği, yaşlılık ve

lohusalıkta lityumun renal klerensi azalır, gebelikte artar. Tremor, bulantı, iştahsızlık,

diyare, poliüri, polidipsi, nefrojenik diabetes insipidus, guatr, hipotiroidi ve kilo artışı en

sık görülen yan etkilerdendir.

Lityum hücre zarı, ikincil haberciler, nörotransmitter sistem ve hücre çekirdeği

üzerinde çeşitli mekanizmalarla değişikliklere yol açar, ancak, depresif ve manik

dönemler üzerindeki olumlu etkisinin düzeneği henüz tam olarak anlaşılamamıştır.71, 72

Antimanik etkinliği antidepresan etkinliğinden daha fazladır. Antimanik etkinlik

yaklaşık 1-3 haftada ortaya çıkar. Akut dönemde yüksek doz lityum (kan düzeyinin

ortalama 1,5 olduğu) sağaltımı ile daha kısa sürede daha iyi yanıtlar alınabileceğini

gösteren çalışmalar vardır.71 Akut mani sağaltımında lityum monoterapisi uygulanan

hastaların % 70-80’i iyi yanıt verirken karma atak, hızlı döngülü seyir, psikotik mani,

20

madde kötüye kullanımı ile birliktelik ve serebral patolojilerin varlığında lityuma yanıt

oranı düşer.73 Yüksek doz ilaç kullanımıyla ortaya çıkan yan etkiler ve antimanik

etkinliğin uzun sürede ortaya çıkması lityumun mani sağaltımında tek başına

kullanımını engellemektedir. Bu dönemde lityum benzodiyazepinler ve antipsikotik

ilaçlarla birlikte kullanılabilir, ancak, antipsikotik ilaçların tardiv diskinezi riski

unutulmamalıdır. Lityumun antidepresan etkisi antimanik etkisinden daha geç (3-6

hafta) ortaya çıkmaktadır. Antidepresan etkinliğinin gözlenmesi için yüksek dozlarda

kullanımı önerilmektedir.74

2.5.1.1. Lityumun Koruyucu Sağaltımda Etkinliği

Lityum, koruyucu sağaltım söz konusu olduğunda halen ilk akla gelen ilaçtır.

Duygudurum dengeleyici olarak ilk piyasaya çıkan ilaç olması, çok uzun yıllardır

kullanılıyor olması, hakkında pek çok çalışma yapılmış olması, yan etki profilinin az

çok biliniyor olması nedeniyle sağaltım klavuzlarında koruyucu sağaltım için ilk

basamak ilaç olarak önerilmektedir.

Lityum BPB I olan hastalarda duygudurum dönemlerinin önlenmesinde en iyi

şekilde çalışılmış ilaç olmayı sürdürmektedir. İlk kullanıma girdiği 1960’larda yapılan

gözlemlerde lityumun dönemlerin yinelemesini önlemede çok etkin olduğu

düşünülmüştür.75 Lityumun koruyucu etkinliğini gösteren ilk sistematik çalışma Schou

ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. En az 2 dönem geçirmiş 88 hastanın 6 yıl süren

izlem çalışmasında, lityum kullanan hastaların yıllık ortalama dönem sayısının % 87

oranında azaldığı gösterilmiştir.76 70’li yıllarda yapılan çalışmalardan elde edilen veriler

aynı güçte olmasa da lityumun koruyucu etkinliğinin devam ettiğini desteklemiştir.77-81

1960 ve 1970’lerde yapılan kontrollü çalışmalarda yanıt oranları % 70-80 arasında

değişmektedir. Bu çalışmaların büyük bir çoğunluğunda ilaç kesme yöntemi

kullanılmıştır. Hastalar sabit doz lityum kullanırken rastgele seçilenlerin ilaçları kesilip

plaseboya geçilmiştir. Bu şekilde ilaç kesmenin mani ve depresyonun erken

depreşmesine neden olduğu daha sonraki yıllarda yapılan çalışmalarla da

gösterilmiştir.82 1960’lı ve 1970’li yıllarda yürütülmüş olan randomize, plasebo

kontrollü çalışmalardan alınan birleşik veriler lityumun 6. ayda ve 1. yılda plaseboya

kıyasla alevlenme riskini 4 kat azalttığını göstermiştir.74

21

1980’lere gelindiğinde lityumun koruyucu değeriyle ilgili iyimserlik azalmıştır. O

dönemde genellikle küçük hasta gruplarıyla yapılmış çalışmalar mevcuttur. Bu

çalışmalardan birinde, 22 BPB II hastası 6 aylık düzelme döneminde izlenmiştir.

Hastalar lityum, imipramin, lityum+imipramin ve plasebo gruplarına rastgele

ayrılmışlardı. Bu çalışmanın sonuçlarına göre; lityumun depreşmeyi relapsı önlediği ve

imipraminin herhangi bir grup üzerine belirgin etkisinin olmadığı saptanmıştır.83

Kontrollü klinik çalışmalarda doğal izlem çalışmalarına göre daha düşük düzeyde

koruyucu etkinlik saptanması, aralıksız lityum kullanımına rağmen bir grup hastada

koruyucu etkinliğin zamanla azalması, tüm lityum kullanan olguların ancak 1/3’ünde

tam koruma sağlanması lityuma olan inancı sarsmıştır.84-86 Markar ve Mander, 2 yıllık

takip çalışmaları sonucunda lityum alan ve almayan hastaların hastaneye yatış oranları

arasında fark olmadığını bildirmiştir.84 Büyük, açık doğal izlem çalışmalarından birinde

bir yıllık gidişlerinin benzer olduğu, lityum kullanan hastalarda manik dönem riskinin

% 40 olduğu, diğer çalışmada ise lityum kullananların ilk 32 haftada yeni bir dönem

geçirme oranlarının düşük olduğu, sonraki (33-96. hafta) dönemde ise aralarında

belirgin bir fark olmadığı gösterilmiştir.87, 88

1990’lı yıllara gelindiğinde BPB kavramının sınırları genişletilmiş ve lityum çok

yaygın kullanılan bir ajan haline gelmişti. Bu geniş hasta popülasyonu içinde doğal

olarak azımsanmayacak oranda lityuma yanıtsız bir grup bulunmaktaydı.

2000’li yıllarda lityumun etkinliğiyle ilgili yapılan randomize kontrollü çalışmalar

yeniden gözden geçirilmiş, lityumun herhangi bir duygudurum bozukluğu dönemini ve

manik dönemleri önlemede plasebodan üstün olduğu gösterilmiştir.89 On plasebo

kontrollü çalışmada kapsanan 514 hastanın verileri incelendiğinde, yineleme oranı

plasebo kullanan hastalarda % 81 iken lityum kullanan hastalarda % 34 olarak

saptanmıştır.90

Ardından lityumun hastalığın her iki dönemine karşı koruyucu etkisinin olup

olmadığı araştırılmıştır. Literatürde erken dönemde yapılan plasebo kontrollü

çalışmalar lityumun hem maniye hem de depresyona karşı koruyucu etkisinin olduğu

yönündedir.91-94 Son dönemde yapılan çalışmalarda, lityumun maniyi önlemede

depresyonu önlemeye göre daha etkili olduğu şeklindedir.63, 95-99 Meta-analiz

sonuçlarına göre, lityumun maniye karşı seçici koruyucu sanılmasının sebebi ilaç kesme

yönteminin sonuçları yanıltmasıdır.100

22

2004 yılında yapılan bir çalışmada koruyucu amaçlı kullanımda, lityum

kullananlarda ortalama depreşme riski % 40 iken, plasebo için bu oran % 60 olarak

saptanmıştır. Manik dönem göz önüne alındığında plasebo grubunda depreşme riski

ortalama % 24, lityum kullanan grupta % 14’tür. Bu fark istatistiksel olarak anlamlıdır.

Ancak depresif dönem açısından lityum kullananlarda depreşme riski % 25 iken plasebo

kullananlarda % 32’dir ve fark istatiksel olarak anlamlı değildir.101

Lityumlu randomize kontrollü çift kör 2 çalışmada hastaların manik dönem

sonrasında yeniden bir atak yaşayana kadar geçen süreleri değerlendirilmiştir. İlk

çalışmada, 1 yıllık izlem süresinde lityumun plasebo ile karşılaştırıldığında yeniden

manik dönem geçirilene kadar geçen süreyi % 55 uzattığı saptanmıştır.63 İkinci

çalışmada ise, manik dönem geçiren hastalar 18 ay boyunca izlenmiş, plasebo ile

karşılaştırıldığında lityum yeni bir dönem ortaya çıkmasına kadar geçen süreyi belirgin

olarak uzatmıştır. Maninin yineleme oranı plasebo kullananlarda % 41 iken lityum

kullananlarda % 17 olarak bildirilmiştir.102 Her iki çalışmada lityumun depresyona giriş

süresini değiştirmediğini ve ilk çalışmada depresyonun eşikaltı belirtilerini

kötüleştirdiği saptanmıştır. Bu iki çalışma modern yöntemlerin kullanıldığı ve indeks bir

manik dönemden sonra izlenen hastaların oluşturduğu ilk çalışmalardır. Eşik altı

belirtiler işlevsellik kaybıyla ve depreşmeyle yakından ilişkilidir. Lityumun koruyucu

dönemde her iki döneme ait eşikaltı belirtilere karşı etkili bir ajan olduğunu gösteren

çalışmalar vardır. Frye ve arkadaşları, BPB I hastalarıyla yapılan, çift kör, plasebo

kontrollü, 18 aylık iki çalışmanın post hoc analizi sonucunda eşikaltı belirtilerin tüm

görüşmelerin % 25’inde saptandığını, hem lityumun hem de lamotrijinin eşikaltı

belirtileri önlemede ve yeni bir döneme kadar geçen süreyi uzatmada plasebodan üstün

olduğunu göstermiştir.103

Lityumla ilgili değişik şekillerde tasarlanmış pek çok çalışma vardır. Bu çalışma

türlerinin her birinin kendisine göre sınırlılıkları mevcuttur. Karma ve küçük gruplarla

yapılan çalışmaları,41, 104-106 küçük randomize olmayan plasebo ile yapılmış vaka-

kontrol çalışmaları,107, 108 küçük çapraz geçiş desenli çalışmaları109 ve ilaç kesme

çalışmaları41, 78, 110-114 yorumlamak oldukça güçtür. Özellikle ilaç kesme çalışmalarını

yorumlamak, çalışma süresinin kısa olması ve lityuma ara vermenin direnç gelişimiyle

ilişkilendirilmesi gibi pek çok nedenden dolayı daha da güçtür. Ancak lityumun

23

etkinliğiyle ilgili yapılan ilk çalışmaların çoğu lityum kesildiğinde hastalığın

yinelediğini gösterme amacıyla bu şekilde planlanmıştır.

Lityuma alternatif olan ilaçlarla ilgili fikir sahibi olmak için yine lityum yol

gösterici olmuştur ve bu çalışmalarda biribirinden çok farklı sonuçlar elde edilmiştir.

Plasebo kolu olmayan randomize çalışmalarda, lityum diğer ilaçlarla karşılaştırılmıştır.

Bu çalışmaların birinde olanzapin manik ve karma dönemleri önlemede lityumdan

üstün, depresif dönemleri önlemede lityuma eşit bulunmuştur.115 Hızlı döngülü

hastaların koruyucu sağaltımında valproat kadar etkin bulunmuştur.116 Bipolar

depresyonları engellemede antidepresanlara eklendiğinde valproik asitten daha az etkin

olduğu da gösterilmiştir.117

Lityum korumasının uzun süreli etkinliği konusunda farklı görüşler mevcuttur.

Bunlardan ikisi lityum sağaltımına zamanla direnç geliştiği ve lityum kesildikten sonra

direnç geliştiğidir. Post ve arkadaşlarının olgu bildirimleri etkin lityum koruma

sağaltımı kesildikten sonra ortaya çıkan dönemlerde lityumun etkili olmadığı

şeklindedir.118 Bu çalışmada lityuma ara veren hastaların % 15’inde direnç geliştiği

bildirilmiştir. Ancak bunun aksine uzun süre lityum kullanımı sonucunda ilacın

koruyucu etkinliğinde azalma olmadığını bildiren çalışmalar da mevcuttur.119 Meta-

analiz sonuçları lityum koruması sonlandırıldıktan sonra ilk 5 ayda hastaların %

50’sinde, 2 yılın sonunda % 80’inde yineleme olduğunu göstermiştir.120 Bu nedenle

koruma amaçlı lityum sağaltımının ne kadar sürmesi gerektiğiyle ilgili de görüşbirliği

yoktur. Bu süreç hastalığın gidiş özellikleri, zamanla ortaya çıkan yan etkiler ve diğer

tıbbi sorunlar göz önünde bulundurularak karar verilmesi gereken bir süreçtir.

Lityumun koruyucu etkisinin doz bağımlı olup olmadığı da ciddi tartışma

konularından biridir. Gelenberg ve arkadaşları (1989) lityum korumasındaki hastaları

lityum serum düzeylerinin standart kan düzeyi (0,8-1,0 mmol/L) ve düşük kan düzeyi

(0,4-0,6 mmol/L) olarak hedeflendiği 2 gruba ayırmışlar. Düşük kan düzeyi grubunun

yüksek kan düzeyi grubuna göre 2,6 kat daha fazla yineleme riskinin olduğunu

saptamışlar. Lityumun koruyucu etkisinin çalışmaya girmeden önce 2 ya da daha az

dönem yaşamış olan hastalarda daha belirgin olduğunu gözlemişlerdir. Aynı çalışmada

saptanan diğer önemli bir ayrıntı da yüksek serum lityum düzeyinin yüksek yan etki ve

düşük hasta uyumuyla ilişki olmasıdır.121

24

Lityumun etkinliğinin yetersiz olduğu ile ilgili tartışmalar kombinasyon

sağaltımlarını gündeme getirmiştir. Ancak kombinasyon sağaltımlarının ve lityumun

etkililik açısından karşılaştırıldığı çalışma sayısı son derece azdır. Solomon ve

arkadaşları 12 hastada 1 yıl boyunca lityum monoterapisinin etkililiği ile lityum ve

divalproeks kombinasyonunu karşılaştırmışlardır.122 Küçük bir örneklemle yapılan bu

çalışmada kombinasyon grubunda daha fazla yan etki bildirilmesine rağmen anlamlı

derecede daha az sayıda alevlenme olduğu gözlenmiştir.

Literatürde BPB türünün ve cinsiyetin lityum sağaltımına verilen yanıtla ilişkisini

araştıran çalışmalar da yapılmıştır. BPB II’un kadınlarda daha çok görülmesi ve

kadınların sağaltıma uyumunun daha fazla olması lityuma daha iyi yanıt verdiklerini

kanısını uyandırmaktadır. Ancak yapılan araştırmalar BPB II hastaların lityum

korumasına BPB I hastalara benzer ve bir miktar daha iyi yanıt verdiği ve bu durumun

cinsiyetten bağımsız olduğu göstermiştir.123 Viguera ve arkadaşları cinsiyetin lityum

yanıtını nasıl etkilediği sorusuna yanıt aramış ve yeterli dozda kullanıldığında lityumun

kadın ve erkeklerde koruyucu sağaltımda etkili bir ilaç olduğu sonucuna ulaşmıştır.

BPB II belirtilerinin daha silik olması tanının daha çok atlanmasına ve kadınlarda

koruyucu sağaltıma daha geç başlanmasına yol açmaktadır.67

Lityuma yanıtı olumsuz etkilediği düşünülen psikotik özelliklerin baskın olması,

karma durumlar, hızlı döngülülük, depresyon-mani-ötimi döngüsüyle ilgili veriler net

değildir. Lityum klasik seyirli, duygudurumla uygunsuz psikotik belirtilerin ve ek

tanıların eşlik etmediği BPB hastalarında ilk tercihtir ve BPB sağaltımında “altın

standard” olmaya devam etmektedir.124

2.5.2. Sodyum Valproat

Valproat yağ asidi ve karboksilik asitten oluşan bir antiepileptiktir. Amid ve ester

türevleri de asıl molekül gibi antiepileptik aktiviteye sahiptir. Primer amidine

“valpromid” denir ve valproik asitten iki kat daha potenttir. Valproat preparat olarak

sodyum tuzu ya da asit olarak bulunur. Divalproeks, valproik asitle ve sodyum

valproatın belli oranda karışımından oluşmuştur.

Valproat gastrointestinal sistemden hızla emilir. İki saat içinde plazmada en

yüksek düzeye ulaşır. Divalproeks sodyum ise barsaktan daha yavaş emilir ve ancak 3-8

saatte plazmada zirve seviyesine ulaşır. % 90 oranında proteinlere bağlanır. 14 günde

25

kararlı-durum düzeye ulaşır. İlacın serbest kısmı kan-beyin bariyerini aşarak BOS’a

(Beyin Omurilik Sıvısı) geçer. Yarı ömrü yaklaşık 10-16 saattir. Karaciğer mikrozomal

enzim sisteminin oksidasyonuyla yıkılır ve atılır. Valproatın antiepileptik ve duygu

durum düzenleyici etkilerinin düzeneği kesin olarak bilinmemektedir. Beyinde inhibitör

bir nörotransmitter olan GABA(Gama aminobutirik Asit)’nın etkinliğini artırır. Limbik

ateşlemeyi (kindling) önleyerek manik belirtileri ve epileptik nöbetleri engeller. Hayvan

deneylerinde GABA düzeyinde azalmaya paralel olarak saldırganlık ve irritabilitenin

arttığı gösterilmiştir.125 Bulantı, kusma, hazımsızlık, diyare, ataksi, tremor, sedasyon,

ensefalopati, letarji, saç dökülmesi, agranülositoz, hemoraji, ödem, asit ve polikistik

over sendromu sıkça görülen yan etkilerindendir.

Valproat, plasebo kontrollü randomize 2 çalışmada monoterapi olarak üstün

etkililiğine dayanılarak akut bipolar maninin sağaltımı için Amerikan Gıda ve İlaç

idaresi (FDA) onayını lityumdan sonra alan ikinci ilaçtır.126, 127 Valproat BPB’ta manik

dönem sıklığını azaltır. Etkili kan düzeyi sağlandıktan birkaç gün sonra antimanik etki

ortaya çıkmaya başlar.126 Özellikle hızlı döngülü BPB, karma mani, geç başlangıçlı

mani ve organik hastalıkların eşlik ettiği manilerde ortalama % 60 oranında etkilidir.128

BPB depresif dönemlerdeki etkisi manik ataklardaki kadar yeterli değildir.129 Ancak

bipolar I depresyonda kullanıldığında depresyon ve anksiyete belirtilerini azalttığı ile

ilgili randomize plasebo kontrollü çalışmalar mevcuttur.130, 131

2.5.2.1. Valproatın koruyucu sağaltımda etkinliği

Sağaltıma dirençlilik, ilaç yan etkileri, ilaç-ilaç etkileşimleri ve daha birçok

nedenden dolayı lityumun kullanılamadığı durumların söz konusu olması, zamanla

klinisyenleri lityum dışında bir seçeneğin olup olmadığını araştırmaya itmiştir.

Lityumun koruyucu etkinliğiyle ilgili sorgulamaların da artmasından sonra, valproik

asitin lityuma alternatif bir seçenek olup olamayacağı tartışılmıştır. Valproat 1966

yılından beri bipolar bozukluk sağaltımında sınırlı olarak kullanılmaktadır.

Koruyucu etkinlikle ilgili yapılan çalışmalarda çok farklı sonuçlar elde edilmiştir.

Bu çalışmaların çoğunda lityumla karşılaştırılmıştır. Literatürde valproik asitle ilgili iki

adet randomize, çift kör plasebo kontrollü çalışma mevcuttur. Bu çalışmalardan biri

olumsuz sonuçlarıyla dikkat çekicidir. Bowden ve arkadaşlarının yaptığı 12 aylık

takibin değerlendirildiği çift kör randomize plasebo kontrollü çalışmada, valproatın

26

birincil koruyucu etkinliğinin (herhangi bir dönemi önleyici etkisinin) plasebodan ve

lityumdan farksız olduğu bildirilmiştir.63 Ayrıca valproatın, herhangi bir duygudurum

dönemi ve depresyonun sağaltımında plasebodan üstün olduğu gösterilmiştir. Yine aynı

çalışmada yan etkiler nedeniyle hastaların valproik asiti bırakma oranları (%22)

lityumdan (%35) daha düşük olarak saptanmıştır. Ancak karma dönem geçiren hastalar

hem valproik asiti hem de lityumu plaseboya göre daha fazla bırakmaktaydı. Özellikle

bu çalışmaya dayandırılan valproat sürdürüm sağaltımı üzerine çalışmalarını

değerlendiren Cochrane gözden geçirmesinde, “plasebo ve liyuma kıyasla valproatın

BPB sürdürüm sağaltımında etkililiği ve kabul edilebilirliği herhangi bir güven

derecesinde değildir” sonucuna varılmıştır.132

Bir randomize açık çalışmada hastalar 18 ay boyunca izlenmiş ve valpromid

kullanan hastaların lityum kullanan hastalara göre % 20 oranında daha az dönem

geçirdikleri gösterilmiş.133 Calabrase ve arkadaşlarının yaptığı plasebo kolu olmayan

randomize bir çalışmada valproatın koruyucu olarak etkinliğinin lityumla eşit olduğu

gösterilmiştir.116 Aynı ekip valproatın tek ya da lityumla kombine edildiğinde hızlı

döngülü olgularda da etkin olduğunu bildirmiştir.134 Lityum+Valproat kombinasyonu ile

stabil olan hastalarda tek başına lityum ya da valproatın etkinliği birbirinden

farksızdır.135

Bir çalışmada koruyucu sağaltım sırasında antipsikotik ilaçlara Valproat

eklemenin klinik seyiri olumlu etkilediği bildirilmiştir (% 70’e karşılık % 46).136 Başka

bir çalışmada valproatın antidepresan ilaçlara eklendiğinde lityum veya plasebodan

üstün olduğu gösterilmiştir.117

Yan etki profili diğerlerinden daha iyi olduğu için çocuk, ergen ve yaşlılarda

rahatlıkla kullanılabileceği bildirilmektedir.128

Tüm bu bulgular valproik asitin koruyucu etkisinin lityumla karşılaştırılabilecek

ölçüde iyi olduğunu göstermektedir. Bu nedenle sağaltım kılavuzlarında lityuma

alternatif ilk seçenek olarak yer almaktadır.

2.5.3. Karbamazepin

İlk kez 1957 yılında sentezlenmiş, 1960’lı yıllarda temporal lob epilepsisinde

1980’lerden sonra BPB’ta yaygın şekilde kullanılmaya başlanmıştır. İmipramine benzer

bir moleküler yapıya sahiptir. Karbamazepin barsaklarından yavaş emilir, 2-8 saat

27

içinde plazmada en yüksek düzeye çıkar. Sitokrom P450 sistemi tarafından

metabolitlerine dönüşür ve antikonvülzan etkisi ortaya çıkar. % 70-80 oranında plazma

proteinlerine bağlanır. İlacın serbest kısmı kan-beyin bariyerini aşarak BOS’a geçer.

Yarı ömrü yaklaşık 18-54 saattir. Karaciğerde P450 sistemi ile metabolize olur. 10,11-

epoksid metaboliti ana molekül kadar nörotoksiktir, glukoronidlere dönüştürülür ve

idrarla atılır. Karbamazepin de konjugasyon ve hidroksilasyon ile inaktive olur.

Çoğunluğu böbrekten idrar yolu ile, % 1’i safra ile atılır. Karbamazepinin başlıca yan

etkileri; bulantı, kusma, mide rahatsızlıkları, kabızlık, ishal ve iştahsızlık baş dönmesi,

ataksi, sedasyon, aplastik anemi, agranülositoz, hepatit, eksfoliyatif dermatit, eritema

multiforme, Stevens-Johnson sendromu ve toksik epidermal nekrolizdir.

Karbamazepinin etkinliği sağaltım başlandıktan 2-3 hafta sonra başlar ve % 50-70

oranında etkindir. Lityuma yanıt vermeyen, hızlı döngülü, disforik manili hastalarda ve

ailesinde duygu durum bozukluğu öyküsü olmayanlarda da kullanılır. Karbamazepinle

yapılmış ilk çalışmalardan birinde karbamazepin kullanan bipolar bozukluk hastalarına

plasebo verildiğinde yinelemelerin ortaya çıktığı, 600-1600 mg/gün dozunda uygulanıp

kan düzeyi terapötik aralığa ulaştığında da klinik düzelme olduğu gözlenmiştir.137

2.5.3.a. Karbamazepinin Koruyucu Sağaltımda Etkinliği

Karbamazepinle koruyucu sağaltımdaki etkinliği tam olarak anlaşılamamıştır.138

Karbamazepinin koruyucu sağaltımdaki etkinliğiyle ilgili yapılmış sadece bir adet

randomize plasebo kontrollü çalışma vardır. Okuma ve arkadaşları,139 22 hastayı

inceledikleri çalışmada, karbamazepin alan hastaların % 60’ının, plasebo alanların %

22,2’sinin sağaltıma iyi yanıt verdiğini saptamıştır. Yapılan randomize açık

çalışmalarda ise klasik mani sağaltımda lityumun karbamazepinden hafifçe ancak

belirgin olmayan bir derecede üstün olduğu gösterilmiştir.140-142 Greil ve

arkadaşlarının143 yaptığı bir çalışmada lityuma yanıt vermeyen, duygudurumu hastalıkla

uyumsuz, karma, eştanılı bazı hastaların ve BPB II tanılı hastaların karbamazepine

oldukça iyi yanıtlar verdiği de gösterilmiştir. Karbamazepin lityumla karşılaştırıldığında

bipolar spektrum bozukluklarının uzun dönem sağaltımında etkinliği lityumdan

üstünken klasik BPB’un uzun dönem sağaltımında etkinliği lityumdan daha azdır.

Çapraz çalışmalar da karbamazepinin koruyucu sağaltımda lityumdan daha az etkili

olduğunu göstermiştir.138, 144 Manik dönemde kalınan sürenin oranı karbamazepin

28

kullananlarda % 25’ten % 19’a, lityum kullananlarda % 9’a düşmüştür. Depresif

dönemde geçen sürenin oranı ise değişmemiştir (sağaltım öncesi: % 32, karbamazepin

kullananlarda: % 26, lityum kullananlarda % 31).138

2.5.4. Lamotrijin

1994 yılından beri antiepileptik olarak kullanılan bir feniltrazin türevidir. İlaç

barsaklardan hızlı emilir, oral yolla alındıktan 2-4 saat sonra kanda en yüksek düzeye

ulaşır. Plazma proteinlerine % 55 oranında bağlanır. Glukronik konjugasyon yolu ile

metabolize olur. Böbrek ve karaciğer yetmezliğinde klerensi azalır. Yarı ömrü ortalama

13 saattir, böbrek yoluyla atılır. Diğer ilaçların yarı ömrünü etkilemez. Valproik asitle

kullanıldığında yarı ömrü uzar, karbamazepinle kullanıldığında yarı ömrü kısalır. Yan

etkileri arasında baş dönmesi, bulantı, kusma, ataksi, somnolans, baş ağrısı, çift görme,

bulanık görme, raş, Stevens-Johnson Sendromu ve toksik epidermal nekrolizis yer alır.

Lamotrijin BPB hastalarının manik, depresif ve koruma dönemlerinde

kullanılabilir.145, 146 Hastalığın özellikle depresif dönemlerinin yineleme fazla olması ve

lamotrijinin öncelikle depresif dönem profilaksisinde öne çıkması 2003 yılında BPB

sağaltımında FDA onayı almasına yol açmıştır.

Lamotrijinin, bipolar depresyonunu etkin bir şekilde önlediğini gösteren üç ana

çalışma mevcuttur. Bu çalışmaların birinde manik dönem yaşayan veya son atağı mani

olanlar diğerinde ise depresif dönem yaşayan veya son dönemi depresyon olan hastalar

çalışmaya dahil edilmiştir.95, 145 Her iki çalışmada lamotijin yeni bir depresif döneme

kadar geçen süreyi uzatmıştır. İlk plasebo kontrollü çalışmada 50-400 mg/gün dozunda

kullanılan lamotrijinin daha önce bir manik ya da hipomanik dönem yaşamış hastalarda

yeni bir dönem gelişmesini önleme gücü lityuma eşit, plasebodan üstündür. Plasebo ile

karşılaştırıldığında lamotrijin, depresif dönemin ortaya çıkış süresini uzatmada üstün;

lityum ise manik, hipomanik ya da karma dönemin ortaya çıkış süresini uzatmada

üstündür.95 Yine Calabrase ve arkadaşlarının yaptığı çalışmalar, bipolar hastalarda

lamotrijin kullanımının daha çok depresyondan, lityum kullanımının ise daha çok

maniden koruduğunu göstermiştir.96, 97 26 haftalık çift kör plasebo kontrollü bir

çalışmada, hızlı döngülü BPB’ta lamotrijinin plaseboya göre etkinlik yönünden bir

üstünlüğünün olmadığı ancak BPB II hastalarda BPB I’lere göre lamotrijin kullanım

süresinin daha uzun olduğu gösterilmiştir. BPB II hastalar daha hafif manik belirtiler

29

yaşamaktadırlar. Dolayısıyla daha çok depresif dönem geçiren BPB II hastaların daha

uzun süre lamotrijin kullanımı, lamotrijinin depresyonu önleyici etkisini destekleyen bir

gösterge olarak yorumlanmıştır.147 Bu özelliği nedeniyle lamotrijin sıklıkla kaymaları

tetiklemez, sıklaştırmaz ya da hastalığın seyrini bozmaz.148, 149 Tüm bipolar kontrol

çalışmalarında önemli bir yan etki olarak değerlendirilen manik kaymayı tetikleme

oranı lamotrijin için % 5, lityum için % 3 ve plasebo için % 4 olarak bildirilmiştir.150

2.6. Antipsikotikler

2.6.1. Olanzapin

Thienobenzodiazepin türevidir. Oral alımdan 5-8 saat sonra kanda en yüksek

düzeye ulaşır. Karaciğerden ilk geçişi sırasında % 40 oranında metabolize olur. % 93

oranında plazma proteinlerine bağlanır. Karaciğerde CYP1A2 ve CYP2D6 enzimleri ile

metabolize olur. 10 N-Glukoronid metaboliti kan-beyin bariyerini geçemez. Kararlı

durum düzeyine 5-7 günde ulaşılır.

Beyinde striatal bölgeden çok mezolimbik bölgeye etkilidir. Serotonin

reseptörlerini (5HT-2A, 5HT-2C, 5HT-3, 5HT-6) güçlü oranda bloke eder. Daha düşük

oranda dopamin 1 ve dopamin 2 reseptörlerinde blokaj yapar. Ayrıca adrenerjik alfa-1,

histamin-1 ve muskarinik reseptörleri de bloke eder. Yarı ömrü erkekte 27-29 saat,

kadında 39 saattir. Plazma kararlı konsantrasyonuna 5-7 günde ulaşılır. Intramüsküler

formu ise hızla emilir, 15-45 dakika içinde kanda en yüksek düzeye ulaşır.151 Böbrek ve

karaciğer yetmezliği durumlarında klerensi değişmez. Sigara kullananlarda klerensi %

40 artar. Yan etkileri; sedasyon, uykuya eğilim, kilo artışı, tip II diyabete eğilim,

antikolinerjik yan etkiler, hipotansiyon ve hiperprolaktinemidir.

Atipik antipsikotikler arasında bipolar bozukluktaki etkinliği en çok araştırılmış

olan ilaçtır. Tohen ve arkadaşlarının’nın yaptığı bir çalışmada psikotik özellikleri olan

ve olmayan manik hastalarda etkin olduğu gösterilmiştir. 5-20 mg/gün dozunda

kullanıldığında, bu hastaların % 61’i tam düzelme göstermiştir.152

Koruyucu etkinliğiyle ilgili yapılmış randomize plasebo kontrollü bir çalışmada;

48 hafta sonra olanzapin kullanan grupta depreşme oranı (% 46,7) plasebo grubundan

(% 80,1) anlamlı derecede düşük bulunmuştur. Manik, karma ve depresif dönemleri

önlemede de plasebodan üstün bulunmuştur.153

30

Olanzapinin diğer duygudurum dengeleyicilerle etkinliğinin karşılaştırıldığı

çalışmalar da mevcuttur. Manik ve karma dönemlerin önlenmesinde lityumdan üstün,

depresif epizodların sağaltımında lityuma eşit bulunmuştur.154 Yapılan bir post-hoc

analizde BPB’un erken dönemlerinden itibaren olanzapin kullanımının koruyucu

sağaltım olarak lityum kullanımından daha yararlı olduğu gösterilmiştir.155

Valproik asitle karşılaştırıldığında manik dönemleri önlemede valproik asitle

benzerlik gösterdiği saptanmıştır.156 Lityuma ya da valproata olanzapin eklenmesi seyri

olumlu etkiler157, 158 ve özkıyım riskini azaltır.159 Son dönemde yapılan bazı çalışmalar

olanzapinin daha çok manik dönemlerin baskın olduğu hastalarda daha yararlı olduğu

bildirmektedir.160, 161

2.6.2. Aripiprazol

Aripirazolün akut manide etkinliğiyle ilgili 6 randomize plasebo kontrollü çalışma

vardır. Bunlardan ikisi 15-30 mg aripiprazolün manik ve karma dönemlerin

sağaltımında plasebodan % 10-20 oranında daha üstündür.162, 163

Meta-analitik çalışmalar da aripiprazolün akut manide etkin olduğunu

desteklemiştir.164 Keck ve arkadaşlarının yaptığı diğer çalışmalarda manik depreşmeleri

önleyici etkisinin olduğu ancak depresif dönemlerin depreşmesini önlemede plasebodan

farksız olduğu gösterilmiştir.165, 166

2.6.3. Ketiyapin

Ketiyapinin 800 mg/g’e kadar olan dozlarının akut mani sağaltımında plasebodan

üstün olduğu gösterilmiştir. 21 gün sonunda ilaç yanıtları değerlendirildiğinde ketiyapin

için % 53,3, plasebo için % 27,4 olarak saptanmıştır. Birincil etkinlik ölçütü olarak

kullanılan YMRS (Young Mani Rating Scale) puanları incelendiğinde ise lityumun

ketiyapinden üstün olduğu saptanmıştır.167

Literatürde ketiyapinin tek başına koruyucu etkinliğiyle ilgili henüz yayınlanmış

plasebo kontrollü bir çalışma bulunmamaktadır. Ancak lityum ve valproik asite

eklendiğinde olumlu etkisi olduğunu bildiren iki çalışma mevcuttur. Koruyucu sağaltım

sırasında ketiyapinin bir duygudurum dengeleyiciye eklenmesinin, ilk dönem ne olursa

olsun manik ve depresif dönem yinelemesini önlemede plasebodan üstün olduğu

gösterilmiştir.168, 169

31

2.6.4. Diğer Antipsikotikler

Diğer antipsikotiklerin koruycu sağaltımda tek başına etkin olduğunu gösteren

çalışma yoktur. Ancak duygudurum dengeleyicilerle kombine kullanımları ve bu alanda

yapılmış bazı çalışmalar söz konusudur.170

32

3. GEREÇ ve YÖNTEM

3.1. Verilerin Toplanması

Bu çalışmanın örneklem grubu Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı

ve Hastalıkları Anabilim Dalı Bipolar Bozukluk Birimi’nde 01.07.2009-31.12.2009

tarihleri arasında ayaktan düzenli olarak izlenen hastalardan oluşturulmuştur. Çalışma

grubu yaşları 18-65 arası olan, DSM-IV tanı ölçütlerine göre, BPB I ve, BPB II tanısı

konmuş ve bu tanıyla en az 6 aydır izlenmekte olan, ardışık, 50’si kadın 50’si erkek

toplam 100 hastadan oluşmuştur. Hastalara çalışmaya alınmadan önce araştırma,

uygulanan testler ve elde edilecek sonuçların nasıl değerlendirileceği hakkında ayrıntılı

bilgi verilerek, aydınlatılmış yazılı onamları alınmıştır.

Çalışmaya Alınma ve Dışlama Ölçütleri

Çalışmaya, en az 2 aydır klinik açıdan ötimik olan, en az 6 aydır tek ya da

kombine duygudurum dengeleyici ilaç kullanan ve ölçülebilir ilaç kan ilaç düzeyleri

terapötik düzeyde olan BPB olguları dahil edilmiştir. Hasta grubu seçilmemiş, sağaltıma

dirençli olgular ve BPB dışında ek tanısı olan hastalar da çalışma grubuna dahil

edilmiştir. Çalışma grubunun içinde duygudurum dengeleyicilerle birlikte ek ilaç

(antipsikotik, anksiyolitik ve antidepresan) kullanan hastalar da yer almaktaydı.

Hastaların kullandığı minimal ilaç dozları lityum için 600 mg/g, karbamazepin için 400

mg/g, valproik asit için 500 mg/g ve lamotrijin için 100 mg/g’dü. Olanzapin için 5 mg/g

ve ketiyapin için 300 mg/g’ün üzerindeki dozlar antipsikotik ilaç dozu kabul edildi.

Aktif hastalık döneminde olan BPB hastaları, aktif psikozu olanlar, demans tanısı

alanlar, mental retardasyonu olanlar, parkinson hastalığı, dejeneratif hastalıklar,

multiple skleroz gibi nörolojik hastalığı olanlar, genel olarak SLE, kronik böbrek

yetmezliği v.b. sistemik kronik hastalığı olanlar çalışma dışı bırakıldı. 2 hasta aktif

hastalık döneminde olduğu için, 1 hasta mental retardasyonu olduğu için ve 1 hasta

multiple sklerozu olduğu için çalışma dışı bırakılmışlardır.

33

Koruyucu sağaltım süresi en az 6 ay olan ve ilaç kesimi ya da ilaç düzeninde

değişiklik ile sonlanan her koruma dönemi ayrı bir dönem olarak değerlendirildi.

Böylece çalışmaya alınan 100 hastanın toplam 156 koruma dönemi değerlendirildi.

Görüşmenin Uygulanış Şekli

Psikiyatrik görüşme öncesinde çalışmayla ilgili yazılı ve sözlü bilgilendirme

yapılarak hastaların yazılı onamları alındı. DSM-IV Eksen II bozuklukları için

Yapılandırılmış Klinik Görüşme Ölçeği (SCID-II) dışındaki tüm değerlendirme

ölçekleri ( Duygudurum Bozukluğu Hasta Kayıt ve İzleme Formu, DSM-IV Eksen I

bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme Ölçeği (SCID-I), Young Mani

Değerlendirme Ölçeği(YMD), Hamilton Depresyon Ölçeği (HAM-D), İşlevselliğin

Genel Değerlendirme ölçeği (IGD), Yaşamboyu İzlem Çizelgesi (YİÇ) ve Koruyucu

Sağaltımı Değerlendirme Ölçeği) hastayla yapılan görüşme sırasında araştırmacı

tarafından uygulandı. SCID-II hasta tarafından dolduruldu. Her hastayla yalnız bir

görüşme yapıldı, yaklaşık 1,5 saatte ve tek oturumda tamamlandı. Çalışmaya katılan

hastalar görüşme sırasında YMD ve HAM-D ölçekleri kullanılarak hastaların ötimik

dönemde olup olmadıkları ve SCID-I kullanılarak ek tanı açısından değerlendirildi.

BPB I ve BPB II tanısı DSM-IV tanı ölçütlerine göre konmuştur.

3.2. Veri Toplama Araçları

3.2.1. Duygudurum Bozuklukları Hasta Kayıt Formu

Bu çalışmada Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları

Anabilim Dalı Bipolar Bozukluk Birimi tarafından hazırlanan “Hasta Kayıt ve İzleme

Formu” kullanılmıştır. Bu formun geliştirilmesindeki amaç birimimizce izlenen BPB

tanılı olguların ortak, sistematik bir kayıt formu ile izlenerek bir veri tabanı oluşturmaktır.

Formun ilk bölümü “Duygudurum Bozukluğu Hasta Kayıt Formu” , ikinci bölüm ise

“İzlem Formu” dur.

Çalışmada kullanılan BPB hasta kayıt formu 165 sorudan oluşmaktadır. İlk bölüm;

hastaların adı-soyadı, yaşı, cinsiyeti, medeni durumu, eğitim düzeyi, mesleği, çalışma

durumu, sosyoekonomik düzeyi gibi sosyodemografik verileri, eşlik eden tıbbi ve

psikiyatrik hastalıkları, psikoaktif madde kullanımı, doğum ve çocukluk öyküsünü elde

etmeyi amaçlayan otuz dokuz sorudan oluşmaktadır. Sonraki yirmi dört soruda

34

duygudurum bozukluğunun genel klinik özellikleri, sonraki on dokuz soruda ilk dönem

özellikleri, sonraki otuz beş soruda koruyucu sağaltım başlanmadan önceki dönem klinik

gidiş özellikleri, sonraki kırk sekiz soruda koruyucu sağaltım sonrası klinik gidiş

özellikleri içeren verilerin belirlenmesi amaçlanmıştır.

İzlem formunda sağaltımda kullanılan ilaçlar, ilaç kan düzeyleri, ilaç yan etkileri,

incelenen laboratuar değerleri, ortaya çıkan yeni dönem özellikleri ve yaşam boyu izlem

çizelgesi verileri yer almaktadır.

Hastalık Gidişini ve Koruyucu Sağaltıma Yanıtı Değerlendirme Ölçütlerinin

Tanımlanması

Hazırlanan bu formda klinik gidişi değerlendirmede kullandığımız bazı ölçütler

Baldessarini ve ark171’nın BPB hastalarında sağaltım öncesi gidişle, koruyucu sağaltım

yanıtları arasındaki ilişkiyi değerlendirdikleri çalışmalarında kullandıkları bazı

ölçütlerden modifiye edilmiştir.

1- % hastalık süresi: Bir yılın % kaçının hastalıkla geçtiğini gösterir. (Hafta olarak

hesaplanmıştır.) Koruyucu sağaltım öncesi ve sonrası arasındaki fark sağaltıma yanıt

ölçütü olarak değerlendirilmektedir. .

2- Dönem sayısı/Yıl: 1 yılda geçirilen dönem oranını gösterir. Koruyucu sağaltım öncesi

ve sonrası arasındaki fark sağaltıma yanıtı gösterir. Mani/yıl şeklinde yıllık mani,

depresyon/yıl şeklinde yıllık depresyon oranı saptanabilir.

3- Sağaltım ile iyilik süresi: Koruyucu sağaltıma başladıktan sonraki ilk döneme kadar

geçen süreyi gösterir.(Ay olarak hesaplanmıştır.)

4- Koruyucu sağaltım sırasında yeni dönemi olmayan hasta sayısı

5- En uzun ilaç kullanım süresi: Koruyucu dönemler arasında koruyucu ilacın en uzun

kullanıldığı süre

Bu verilerin tamamı hastayla yapılan görüşme dışında klinik ve poliklinik

dosyaları ayrıntılı incelenerek doldurulmuştur.

3.2.2. Young Mani Değerlendirme Ölçeği (YMD)

Bu ölçek, 11 maddeden oluşmakta ve her biri 5 aşamalı belirti şiddeti

ölçmektedir.172 Ölçekteki maddeler, BPB’un manik dönemindeki tanımlanmış çekirdek

belirtileri (hafiften ağıra doğru derecelendirecek biçimde) kapsamaktadır. Ölçeğin

35

doldurulması hastayla son 48 saatlik süre dilimi içindeki durumu esas alınarak yapılan

görüşmeye ve görüşme sırasındaki gözlemlere dayanarak yapılır. İki bağımsız

görüşmecinin toplam puanlar arasındaki doğrusal bağıntı katsayısı 0,93 ve her bir

madde puanları arasındaki doğrusal bağıntı katsayılarının 0,66–0,92 arasında değiştiği

bulunmuştur. Ölçeğin Türkçe geçerlik ve güvenirlik çalışmasında iç tutarlık katsayısı

%79 olarak bulunmuş, çalışmacıların ölçek maddeleri arasındaki fikir birliği % 63,3-%

95,5, kappa değerleri 0,114-0,849 arasında bulunmuştur.173

3.2.3. Hamilton Depresyon Ölçeği (HAM-D)

Hastada depresyonun düzeyini ve şiddetini ölçer. Görüşmeci tarafından uygulanır.

17 maddeden oluşur. Hamilton tarafından 1960 yılında geliştirilmiştir. Türkçe geçerlilik

ve güvenilirlik çalışması Akdemir ve arkadaşları tarafından 1996 yılında yapılmıştır.174

Ölçeğin Türkçe formunun güvenilirliği, iç tutarlılık çalışmasında Cronbach alfa değerleri

0,75, Sperman Brown güvenilirlik katsayısı 0,76’dır. Değerlendiriciler arası güvenilirlik

katsayısı 0,86 ile 0,98 değerleri arasındadır.

3.2.4. DSM-IV Eksen I bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme Ölçeği(SCID-

I)

DSM-IV’e göre psikiyatrik tanıların konmasında yaygın olarak kullanılan

yapılandırılmış klinik bir görüşme ölçeğidir. First ve arkadaşları tarafından geliştirilmiş,

Özkürkçügil ve arkadaşları tarafından Türkçe’ye uyarlanmış ve güvenilirlik çalışması

yapılmıştır.175

3.2.5. DSM-IV Eksen II bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme Ölçeği(SCID-

II)

SCID-II, yarı yapılandırılmış klinisyen tarafından uygulanan bir testtir. İkinci

eksende tanımlanan kişilik bozukluk tanıları için kullanılmaktadır. Türkçe versiyonu

Sorias ve ark. tarafından geliştirilmiştir.176 SCID II bireysel uygulamalı bir form olup,

sorular hastaya yöneltilerek alınan yanıtlara ve görüşme esnasındaki klinik yargıya göre

hastalar değerlendirilmektedir.

3.2.6. İşlevselliğin Genel Değerlendirmesi Ölçeği(İGD)

36

Tek bir ölçü kullanarak, genel çerçevesiyle kişilerin klinik gidişini izlemeye

yardımcı bir ölçektir. İGD ölçeğiyle sadece psikolojik, toplumsal ve mesleki işlevsellik

derecelendirilirken, fiziksel ya da çevresel kısıtlamalara bağlı işlevsellik bozulmaları

değerlendirilememektedir. Ölçekle yapılan değerlendirme, o sıradaki veya geçmişteki

bir dönem için klinisyen tarafından 1-100 arasında bir puan verilerek kişinin

işlevselliğinin derecelendirilmesi ile yapılır.177

3.2.7. Yaşamboyu İzlem Çizelgesi (YİÇ)

Post ve ark tarafından geliştirilmiştir.178 Bu çizelge üzerinde hastalığın başlangıç

yaşı, yineleyen dönemlerin şiddeti ve tarihleri, kullanılan ilaçlar, yaşam olayları

işaretlenebilmektedir. Koruyucu sağaltıma alınan hastaların izlenmesinde yaşam

çizelgesinin kullanılması önemli kolaylıklar sağlar. Hasta ve hasta yakınlarının sağaltıma

uyumunu artırıcı rolü vardır.

3.2.8. Koruyucu Sağaltımı Değerlendirme Ölçeği

Grof ve ark tarafından geliştirilmiş bir ölçektir.3 Koruyucu sağaltımın hastalık seyri

üzerindeki iyileştirici etkisini (A ölçütü) klinik faktörleri (B ölçütleri) de hesaba katarak

değerlendiren bir ölçektir. A ölçütü koruyucu sağaltım sırasında geçirilen duygudurum

dönem sıklığını 0 ile 10 puan üzerinden değerlendirmektedir. B ölçütü ise 5 maddeden

oluşur ve her maddeye verilen yanıta 0,1 ya da 2 puan verilir. B1 ölçütü koruyucu

sağaltım öncesi dönem sayısını, B2 ölçütü dönem sıklığını değerlendirir. Bu iki

maddeden alınan puanların yüksek olması hastanın etkin sağaltım görmediği durumda

morbidite riskinin de yüksek olacağını gösterir. B3 ölçütü koruyucu sağaltımın süresini

ölçer. Böylelikle düzelmenin ilaçtan bağımsız hastalığın doğal seyrine bağlı olup

olmadığı değerlendirilmiş olur. B4 ölçütü koruyucu ilaca uyumu değerlendirir. B5 ölçütü

ise ek sağaltım kullanımını ve düzelmenin ek sağaltıma bağlı olup olmadığını

değerlendirir. B ölçütünün toplam puanı her maddeden alınan puanları toplamıyla

saptanır.

Ölçeğin toplam puanı B ölçütünden alınan puanın A ölçütünden alınan puandan

çıkarılmasıyla saptanır. Toplam puan maksimum 10, minimum 0 olabilir. A ölçütünün

5’ten fazla olması sağaltıma % 50 yanıt verme olarak kabul edilirken toplam puanın 7 ve

37

üstü olması tam yanıt kabul edilmektedir. Ölçeğin güvenilirliği son derece yüksektir,

uygunluk oranı %90 ve kappa değeri 0,80’dir.

3.3. İstatiksel İşlemler

Tüm istatiksel değerlendirmeler SPSS for Windows 15,0 paket programı

yardımıyla yapıldı. Kategorik değişkenlerin, sıklıklarının ve oranlarının

karşılaştırılmasında Ki-kare, gerekli yerlerde Fisher Kesin Ki – kare testi uygulanmıştır.

İki grubun sürekli değişkenlerinin ortalamalarının karşılaştırılmasında: t testi

(gerektiğinde eşleştirilmiş t testi versiyonu) parametrik varsayımların sağlanmadığı

durumlarda Mann-Whitney U testi kullanılmıştır. İkiden fazla grubun ortalaması

parametrik varsayımların sağlandığı durumlarda; tek yönlü ANOVA testi ile,

karşılanmadığı durumlarda Kruskal Wallis testi ile yapılmıştır. İkiden fazla grup

ortalaması karşılaştırmalarında istatistiksel anlamlılık saptanması durumunda posthoc

Tukey B testi kullanılarak, anlamlılığın kaynağı saptanmıştır. Ayrıca sosyodemografik

veriler ve kullanılan ilaçlarla ilgili tanımlayıcı istatikler de sunulmuştur. Çalışmada

istatistiksel anlamlılık değeri olan alfa 0,05 olarak alınmıştır. Çoklu karşılaştırmalarda

bonferrroni düzeltmesi uygulanmıştır.

38

4. BULGULAR

4.1. Sosyodemografik Özellikler

Çalışmaya alınan toplam 100 hastanın 50’si ( % 50 ) kadın, 50’si ( % 50 ) erkekti.

Hastaların yaşları 18-65 arasında, ortalama 35,5 ± 11,7’idi. Kadınların yaş ortalaması

34,9 ± 11,1, erkeklerin ise 36,1±12,4 idi. Hastaların % 80’i lise ve yüksek öğrenim

düzeyine sahipti. Hastaların büyük çoğunluğu (% 96) çalışıyordu ve % 97’sinin sağlık

güvencesi vardı. Hastaların % 51’i evli ve % 91’i çekirdek aile içinde yaşıyordu. BPB

tanılı hastaların sosyodemografik özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir.

Tablo 1. BPB tanılı hastaların sosyodemografik özellikleri Toplam

n=100 (%) Yaş (17-65) ort ± SD 35,5 ± 11,7 Eğitim Yok 2 (2)

Okuryazar 2 (2) İlköğretim 12 (12) Ortaöğretim 4 (4) Lise 48 (48) Yükseköğretim 32 (32)

Eğitim yılı (1-15) 11,1 ± 3,4 Medeni hal Evli 51 (51)

Dul-Boşanmış-Ayrı 4 (4) Bekar 45 (45)

Meslek İşsiz 6 (6) Ücretli (işçi, memur) 43 (43) Öğrenci 16 (16) Ev kadını 18 (18) Emekli 6 (6) Çiftçi 5 (5) Serbest 6 (6)

Sosyoekonomik düzey Üst 3 (3) Orta-üst 50 (50) Orta-alt 35 (35) Alt 12 (12)

Yaşadığı yer Kent 63 (63) İlçe 27 (27) Köy 10 (10)

Yaşadığı aile Çekirdek 91 (91) Geniş 3 (3) Yalnız 6 (6)

Sosyal destek Var 81 (81) Yok 4 (4) Yetersiz 15 (15)

39

4.2. Hastaların Özgeçmiş ve Soygeçmiş Özelliklerinin Karşılaştırılması

Hastaların % 37’sinde alkol-madde kullanım bozukluğu, % 21’inde yaygın

anksiyete bozukluğu, % 19’unda bedensel hastalık, % 10’unda özgül fobi, % 9’unda

obsesif kompulsif bozukluk ve % 8’inde panik bozukluk öyküsü vardı.

Tablo 2. BPB tanılı hastaların özgeçmiş özellikleri

Kadın n %

Erkek n %

Toplam n %

χ² p

Çocukluk dönemi psikiyatrik hastalık öyküsü

4 (8) 7 (14) 12 (12) 0,9 0,3

Psikiyatrik Ek Tanı Panik Bozukluk 5 (10) 3 (6) 8 (8) 0,5 0,5 YAB 11 (22) 10 (20) 21 (21) 0,1 0,80 OKB 6 (12) 3 (6) 9 (9) 2,0 0,36 Sosyal fobi 0 (0) 1 (2) 1 (1) 1,0 0,32 Özgül fobi 9 (18) 1 (2) 10 (10) 7,1 0,01 Alkol-madde kötüye kullanımı ve bağımlılığı

15 (30) 22 (44) 37 (37) 2,1 0,15

Kişilik bozukluğu

7 (14) 8 (16) 15 (15) 0,1 0,78

Bedensel hastalık öyküsü 11 (22) 8 (16) 19 (19) 0,6 0,44

Hastaların % 38’inin birinci derece yakınlarında, % 51’nin ikinci derece

yakınlarında herhangi bir psikiyatrik hastalık öyküsü vardı. I. ve II. derece yakınlarda en

sık görülen psikiyatrik hastalık duygudurum bozuklukları idi. I.derece yakınlarda en sık

görülen duygudurum bozukluğu BPB iken, II. derece yakınlarda en sık görülen

duygudurum bozukluğu unipolar depresyondu. Hastaların ailede hastalık öyküsü

özellikleri Tablo 3’te gösterilmiştir.

40

Tablo 3. BPB tanılı hastaların aile öyküsü

Kadın n %

Erkek n %

Toplam n %

χ² p

Ailede psikiyatrik hastalık öyküsü

I.derece akraba 19 (38)

19 (38) 38 (38) 0.0 1,00

II.derece akraba

24 (48)

27 (54) 51 (51) 0,4 0,55

Akrabalarda görülen psikiyatrik hastalıklar

I.derece akrabalarda psikiyatrik hastalık öyküsü

Bipolar bozukluk

10 (20)

10 (20) 20 (20) 0,0 1,00

Unipolar boz 4 (8) 6 (12) 10 (10) 0,4 0,51 Şizofreni 3 (6) 2 (4) 5 (10) 0,2 0,65 Şizoaffektif bozukluk

1 (2) 0 (0) 1 (2) 1,0 0,32

Alkol-madde kötüye kullanımı ve bağımlılığı

0 (0) 1 (2) 1 (2) 1,0 0,32

OKB 2 (4) 3 (6) 5 (5) 0,2 0,65 Panik bozukluk 1 (2) 2 (4) 3 (3) 0,3 0,56 YAB 3 (6) 5 (10) 8 (8) 0,5 0,46

II.derece akrabalarda psikiyatrik hastalık öyküsü

Bipolar bozukluk

7 (14) 6 (12) 13 (13) 0,1 0,77

Unipolar boz 5 (10) 10 (20) 20 (20) 1,9 0,16 Şizofreni 5 (10) 1 (2) 6 (6) 2,8 0,09 Şizoaffektif boz

4 (8) 1 (2) 5 (5) 1,8 0,17

Alkol-madde kötüye kullanımı ve bağımlılığı

0 (0) 2 (4) 2 (4) 2,0 0,15

OKB 0 (0) 3 (6) 3 (3) 3,0 0,08 Panik bozukluk 1 (2) 2 (4) 3 (3) 0,3 0,56 YAB 5 (10) 1 (2) 6 (6) 2,8 0,09 Yeme bozukluğu

0 (0) 0 (0) 0 (0)

Özkıyım girişimi

2 (4) 7 (14) 9 (9) 3,1 0,08

41

4.3. Hastaların Genel Klinik Özellikleri

Hastalar en sık BPB I tanısıyla izlenmektedir (Kadınların % 78’i, erkeklerin

%84’ü). Hem BPB I hem de BPB II sıklığı kadın ve erkeklerde birbirine yakındı.

Ortalama hastalık süresi kadınlarda ve erkeklerde birbirine yakındır. Kadın ve erkekler

arasında geçirilen hastalık dönemi açısından anlamlı bir farklılık saptanmadı. Hastaların

genel klinik özellikleri Tablo 4’te gösterilmiştir.

Tablo 4. Hastaların genel klinik özellikleri

Kadın n(%) (ort SD)

Erkek n(%) (ort SD)

χ²/t p

Hastalık süresi (yıl) 11,5±8,46 11,6±7,91 -0,031 0,976 Tanı BPB I 39 (78) 42 (84) 0,585 0,414 BPBII 11 (22) 8 (16) Hastalık başlangıç yaşı

23,6±8,57 24,9±10,6 -0,651 0,516

Koruyucu sağaltım başlama yaşı

28,3±9,26 29,6±11,9 -0,591 0,556

Latans süresi 4,64±5,41 4,91±6,72 -0,221 0,825

Hastaların dönem ve gidiş özellikleri incelendiğinde hastalığın kadınlarda daha

çok depresif dönem (% 40) ile erkeklerde ise manik dönem (% 52) ile başladığı

gözlenmiştir. Hastalığın uzun dönemdeki seyrinde ise en sık şiddetli ve psikotik

özellikli seyrettiği (% 55), dönemler arasında tam düzelme olduğu (% 58), dönemler

arasında kadınların daha çok belirtisiz olduğu (% 50), erkeklerinse hafif hastalık

belirtileri (% 60) taşıdığı saptanmıştır. Hastaların çoğunda dönem örüntüsü düzensizdi

(% 58), hastalık mevsimsel özellik (% 69) ve psikotik özellik (% 56) göstermekteydi.

Hastaların % 27’sinde manik kayma öyküsü vardı ve % 60’ı ek bir sağaltıma

gereksinim duymaktaydı. Hastaların % 19’unda özkıyım girişimi vardı ve % 12’si bu

girişimi depresif dönemde gerçekleştirmişti. Hastalık süreciyle ilgili dönem ve gidiş

özellikler Tablo 5’te gösterilmiştir.

42

Tablo 5. Hastaların dönem ve gidiş özellikleri Kadın n (%)

(ort SD) Erkek n (%) (ort SD)

χ²/t p

İlk dönem tipi Mani 18 (36) 26 (52) 6,545 0,088 Hipomani 4 (8) 8 (16) Karma 8 (16) 3 (6) Depresyon 20 (40) 13 (26)

Geçirilen toplam dönem sayısı

Toplam dönem sayısı 5,6±3,73 5,3±4,19 0,403 0,688 Toplam Manik dönem sayısı 2,1±2,29 1,9±1,61 0,353 0,725 Toplam Hipomanik dönem sayısı

1,7±2,38 2,10±4,25 -0,551 0,583

Toplam Karma dönem sayısı 0,2±0,57 0,2±0,65 0,325 0,546 Toplam Depresyon dönemi sayısı

1,5±1,69 1,0±1,26 1,810 0,073

Hastane yatış sayısı

1,64±2,26 1,44±1,57 0,515 0,608

Uzunlamasına gidiş

Dönemler arası tam düzelme 32 (64) 26 (52) 2,210

0,331 Kısmi işlevsellik 16 (32) 23 (46)

Dönemler arası işlevsellik kötü 2 (4) 1 (2) Dönemler arası belirti

Yok 25 (50) 17 (34) 4,024

0,134 Hafif 20 (40) 30 (60)

Orta 5 (10) 3 (6) Dönem örüntüsü Belirsiz 3 (6) 3 (6) 6,483

0,039** Düzenli 12 (24) 24 (48)

Düzensiz 35 (70) 23 (46) Mevsimsel özellik 38 (76) 31 (62) 2,291 0,130 Hızlıdöngülülük 2 (4) 0 (0) 2,041 0,153 Psikotik özellik 28 (56) 28 (56) 1,023 0,600 Psikotik özelliğin türü

DDla uygun 2 (4) 5 (10) 1,646

0,649 DDla uygunsuz 13 (26) 13 (26) Herikisi 14 (28) 11 (22)

Manik kayma öyküsü

14 (28) 13 (26) 0,051 0,822

Ek tedavi gereksinimi

26 (52) 34 (68) 3,323 0,190

Özkıyım girişimi 13 (26) 6 (12) 3,184 0,074

Özkıyım girişiminin olduğu dönem

Mani 2 (4) 0 (0) 4,138

0,247 Depresyon 8 (16) 4 (8)

Karma 3 (6) 2 (4) Hipomani 0 (0) 0 (0) 0 0

Özkıyım biçimi İlaç 9 (18) 2 (4) 6,259

0,181 Yüksekten atlama 3 (6) 2 (4)

Diğer 1 (2) 2 (4) Hastalık Şiddeti Hafif 3 (6) 2 (4) 4,768

0,312

Orta 11 (22) 5 (10) Şiddetli psikotik özellik yok 9 (18) 15 (30) Şiddetli psikotik özellikli 27 (54) 28 (56)

* p <0,001 ** p <0,05

43

4.4. Koruyucu sağaltımda kullanılan ilaçların dağılımı ve kullanım süreleri

Çalışmaya alınan 100 hastanın 17’si yalnızca lityum, 16’sı yalnızca valproik asit,

4’ü yalnızca karbamazepin kullanıyordu. Hastaların % 37’si yalnızca bir duygudurum

dengeleyici kullanmaktaydı. Kalan % 63 hasta ise duygudurum dengeleyicileri kombine

olarak ya da antipsikotiklerle beraber kullanmaktaydı. En uzun ilaç uyumu (14,16 ±

7,32) lityum + karbamazepin kombinasyonuyla sağlanmıştır. Ancak bu kombinasyonu

sadece 3 hasta kullanmıştı. 22 yıldır aynı koruyucu ilacı kullanan ve çalışmadaki en

uzun ilaç kullanım süresine sahip olan bir hasta da lityum+karbamazepin

kombinasyonunu kullanmaktaydı. Azımsanmayacak oranda tercih edilen (n=23) ve

uzun süre uyum sağlanan (6,84 ± 5,47) koruyucu sağaltım biçimlerinden biri lityum +

antipsikotik kombinasyonuydu. Koruyucu sağaltım sırasında en uzun süre kullanılan

ilaçların dağılımı Tablo 6’da gösterilmiştir.

Tablo 6. Koruyucu sağaltımda en uzun süre kullanılan ilaçların dağılımı İlaç n (%) Süre(yıl)

ortalama±SD

Lityum 17 (17) 0,5 - 1 5,85±5,14 Valproik Asit 16 (16) 0,5 - 7 2,43±2,06 Karbamazepin 4 (4) 2 - 19 12,5±7,10 Lityum+Valproik asit 5 (5) 0,5 - 1 1,00±0,00 Lityum+Karbamazepin 3 (3) 7,5 - 22 14,2±7,32 Lityum+Antipsikotik 23 (23) 0,5 - 21 6,84±5,47 Valproik asit+Antipsikotik 22 (22) 0,5 - 9 3,50±2,56 Karbamazepin+Antipsikotik 5 (5) 2 - 8 4,50±2,23 Lityum+Valproik asit+Antipsikotik 3 (3) 0,5 - 1 1,00±0,00 Lityum+Karbamazepin+Antipsikotik 2 (2) 3,5 - 10 6,75±4,59 4.5. Tüm koruma dönemlerinde kullanılan ilaçların dağılımı

Çalışmaya alınan 100 hastanın toplam 156 koruma dönemi incelendiğinde ise bu

dönemlerde tek başına ya da AP ile birlikte en yüksek oranda (% 43,58) kullanılan

duygudurum dengeleyici ilaç lityum idi. En az tercih edilen ilaç ise karbamazepindi (%

4,48). Yalnız lityum kullanılan koruma dönemi sayısı 22 (% 14,10), yalnızca tek

duygudurum dengeleyici ilaç kullanılan koruma dönemi sayısı 48 (% 30,75) idi. 94 (%

44

60,24) koruma döneminde duygudurum dengeleyiciye ek olarak AP kullanmak

gerekmişti. 11 koruma döneminde duygudurum dengeleyiciler kombine kullanılmış,

12’sinde de ek olarak AP kullanılmıştı.

Tablo 7. Koruma dönemlerinde kullanılan ilaçların dağılımı n (%) Toplam

(n) (%) Lityum Yalnız Lityum 22 (14,10) 68 (43,58)

Lityum + Antipsikotik 46 (29,48) Valproik Asit Yalnız Valproik Asit 19 (12,17) 44 (28,19)

Valproik Asit +Antipsikotik 25 (16,02) Karbamazepin Karbamazepin 7 (4,48) 18 (11,53)

Karbamazepin+Antipsikotik 11 (7,05) Kombine DDD kullanımı

Kombine DDD 11 (7,05) 23 (14,74) Kombine DDD+Antipsikotik

12 (7,69)

*DDD:Duygudurum dengeleyici 4.6. Koruyucu sağaltımın hastalığın klinik ve gidiş özellikleri üzerine etkisi

Koruyucu ilaç sağaltımının hastalığın klinik ve gidişi üzerinde tüm koruyucu

ilaçların (tek başına ya da kombine sağaltım) olumlu bir etkisi söz konusudur. Koruyucu

sağaltım sonrasında toplam dönem sayısı, dönem sıklığı ve hastalıkla geçirilen süre gibi

ölçütlerde istatistiksel olarak anlamlı bir düşme olduğu gözlenmiştir. Sadece karma

dönem sayısında öncesi ve sonrası değerlendirildiğinde çok fazla anlamlı bir değişiklik

olmamıştır, bu durum daha çok olgu sayısının çok az olmasıyla ilişkilidir.

Ayrıca koruyucu sağaltım sonrasında 80 (% 51,3) koruma dönemi boyunca

hastalar yeni bir duygudurum dönemi yaşamamıştır. Koruyucu sağaltım sonrası ilk

döneme kadar geçen süre 13,32±30,7 (range=0-244) aydır. Koruyucu sağaltımın klinik

ve gidiş özellikleri üzerine etkisi Tablo 8’de gösterilmiştir.

45

Tablo 8. Koruyucu sağaltımın klinik ve gidiş özellikleri üzerine etkisi Koruyucu

sağaltım öncesi (ort SD)

Koruyucu sağaltım sonrası (ort SD)

t P

Toplam dönem sayısı

3,16±2.86 0,97±1,48 9,02 <0,001*

Toplam manik dönem sayısı

1,34±1,47 0,21±0,52 9,75 <0,001*

Toplam hipomanik dönem sayısı

0,95±2,43 0,49±1,09 2,33 0,021**

Toplam depresif dönem sayısı

0,78±1,07 0,22±0,56 6,25 <0,001*

Toplam karma dönem sayısı

0,17±0,51 0,06±0,26 2,59 0,010**

Toplam dönem sayısı/yıl

1,42±1,04 0,33±0,52 11,91 <0,001*

Manik dönem sayısı/yıl

1,08±0,98 0,27±0,57 8,76 <0,001*

Depresif dönem sayısı/yıl

0,27±0,44 0,07±0,23 5,31 <0,001*

Karma dönem sayısı/yıl

0,31±0,10 0,03±0,18 0,231 0,817

Hastalıkla geçen süre (%)

31,90±25,35 4,10±7,37 13,24 <0,001*

Hastanede yatış sayısı

1,14±1,44 0,237±0,633 8,44 <0,001*

Hastanede kalış süresi

5,36±7,91 1,12±2,98 6,99 <0,001*

* p <0,001 ** p <0,05

4.7. Koruyucu sağaltımın GROF Ölçeği ile Değerlendirilmesi

Hastaların çoğunluğu (% 30,7) monoterapi duygudurum dengeleyici kullanmakta

olduğu ve koruyucu sağaltıma da en çok bu grupta yer alan hastaların yanıt verdiği

gözlenmiştir (tam yanıt verme % 43,8, kısmi yanıt verme % 97,9). Grof ölçeği toplam

puanının 7 ve üzerinde olması koruyucu sağaltıma tam yanıt, A ölçütünün 5 puan ve

üzerinde olması kısmi yanıt olarak kabul edilir. Valproik asit+Antipsikotik ve

Karbamazepin+Antipsikotik gruplarında yer alan hastaların hiçbiri koruyucu sağaltıma

tam yanıt vermemiştir. Tüm gruplarda yer alan hastalarda koruyucu sağaltıma kısmi

46

yanıt oranlarının çok yüksek olması dikkat çekicidir. Koruyucu sağaltımın Grof ölçeği

ile değerlendirilmesi Tablo 9’da gösterilmiştir.

Tablo 9. Koruyucu sağaltımın GROF Ölçeği ile Değerlendirilmesi

n %

Toplam puan ortalaması (ort SD)

Toplam puanı 7 ve üzerinde olduğu dönem sayısı n (%)

A skoru ortalaması (ort SD)

A skoru 5’in üzerinde olduğu dönem sayısı n (%)

Lityum 22 14,10 6,23±2,38 10(45.5) 8,18±1,65 22(100) Valproik Asit 19 12,17 6,05±2,04 9 (47.4) 8,16±1,34 19(100) Karbamazepin 7 4,48 5,43±2,93 2 (28.6) 7,43±1,81 6 (85.7) Toplam monoterapi DDD kullanımı

48 30,76 6,04±2,30 21(43.8) 8,06±1,54 47(97.9)

Lityum+Antipsikotik 46 29,48 3,02±1,79 1(2.2) 6,65±1,21 44(95.7) Valproik asit+Antipsikotik 25 16,02 3,44±1,55 0 (0) 6,80±1,22 25(100) Karbamazepin+Antipsikotik 11 7,05 2,73±1,95 0 (0) 6,00±1,41 10(90.9) Kombine DDD 11 7,05 6,18±1,25 5 (5.45) 7,45±1,50 11(100) Kombine DDD+Antipsikotik 12 7,69 4,00±2,08 1 (8.3) 6,58±1,88 10(83.3)

4.8. Koruyucu Sağaltımda Kullanılan İlaçların Ayrı Ayrı Klinik ve Gidiş

Özellikleri Üzerine Etkisi

Tüm koruyucu ilaç grupları toplam dönem sayısı, toplam dönem sayısı/yıl, toplam

mani sayısı, manik dönem sayısı/yıl ve hastalıkla geçen süre ölçütlerinde anlamlı

derecede düşme sağlamıştır. Karbamazepin sağaltımının depresif dönem sayısı ve yıla

düşen depresyon sayısı üzerine, kombinasyon sağaltımının ise depresif dönem sayısına

etkili olmadığı gözlenmiştir.

47

Tablo.10. Koruyucu sağaltımda kullanılan ilaçların ayrı ayrı klinik ve gidiş özellikleri üzerine etkisi

Sadece Lityum ya da Lityum+Antipsikotik kullananlar

Valproik Asit ya da Valproik Asit+Antipsikotik Kullananlar

Karbamazepin ya da Karbamazepin +Antipsikotik Kullananlar

Kombine DDD ya da Kombine DDD +Antipsikotik Kullananlar

Öncesi (ort SD)

Sonrası (ort SD)

t P Öncesi Sonrası t p Öncesi Sonrası t p Öncesi Sonrası t p

Toplam dönem sayısı 2,77±2,21 1,11±1,69 5,53 <0,001* 3,80±3,75 0,82±1,37 5,44 <0,001* 3,17±2,83 0,94±1,06 3,08 0,01** 3,09±2,61 0,87±1,29 3,68 0

Toplam manik dönem sayısı

1,30±1,63 0,27±0,59 5,39 <0,001* 1,33±1,35 0,11±0,38 6,81 <0,001* 1,33±1,28 0,22±0,43 3,34 0 1,48±1,41 0,22±0,60 4,08 0

Toplam hipomanik dönem sayısı

0,76±1,65 0,56±1,32 0,96 0,34 1,27±3,45 0,49±0,94 1,53 0,13 0,78±1,66 0,22±0,55 1,27 0,22 1,04±2,58 0,48±0,85 1,03 0,31

Toplam depresif dönem sayısı

0,59±0,79 0,26±0,65 2,7 0,01 1,20±1,24 0,18±0,49 6,14 <0,001* 0,94±1,51 0,33±0,59 1,73 0,1 0,44±0,79 0,13±0,34 1,91 0,07

Toplam karma dönem sayısı

0,14±0,46 0,01±0,12 2,25 0,03** 0,22±0,60 0,07±0,33 1,55 0,13 0,22±0,55 0,22±0,43 0 1 0,13±0,46 0,04±0,21 1 0,33

Toplam dönem sayısı/yıl

1,48±1,07 0,37±0,52 8,21 <0,001* 1,29±1,08 0,36±0,61 5,11 <0,001* 1,29±0,83 0,29±0,39 4,47 <0,001* 1,55±1,03 0,20±0,35 5,86 <0,001*

Manik dönem sayısı/yıl

1,13±0,94 0,34±0,73 5,45 <0,001* 0,95±1,05 0,28±0,45 3,74 0 0,94±0,83 0,12±0,28 4,32 <0,001* 1,30±1,08 0,17±0,35 4,91 <0,001*

Depresif dönem sayısı/yıl

0,31±0,50 0,08±0,29 3,57 <0,001* 0,27±0,39 0,07±0,22 3,14 0 0,21±0,35 0,09±0,19 1,27 0,22 0,19±0,36 0,17±0,35 2,15 0,04**

Karma dönem sayısı/yıl

0,02±0,07 0,03±0,24 -0,3 0,74 0,03±0,10 0,02±0,09 0,9 0,37 0,07±0,24 0,07±0,16 0,08 0,94 0,02±0,07 0,00±0,02 1,45 0,16

Hastalıkla geçen süre(%)

33,6±27,2 4.64±8.51 8,72 <0,001* 29,6±26,4 3.89±6.89 6,24 <0,001* 31,7±4,98 4.63±6.17 4,79 <0,001* 21,2±4,43 2.44±5.20 6,65 <0,001*

Hastaneye yatış sayısı 1,30± 1,65 0,27±0,66 5,67 <0,009 0,73±0,94 0,09±0,36 5,41 <0,009 1,33±1,53 0,44±0,98 2,46 0,025** 1,43±1,44 0,26±0,62 3,48 0,002 **

Hastaneye yatış sayısı/yıl

1,03±0,09 0,08±0,3 5,07 <0,001*

0,52±1,00 0,02±0,08 3,34 <0,002 0,61±0,89 0,07±0,14 2,64 0,017** 0,66±0,78 0,05±0,14 3,54 0,002**

Koruyucu sağaltım sonrası ilk döneme kadar geçen süre

16.6±33.6 6.20 ± 12.1 14.3 ± 20.7 16.4±48.4

Yeni dönemi olmayan hasta sayısı

31 27 8 14

Özkıyım girişimi sayısı

0,16±0,53 0,01±0,12 2,441 0,017 0,25±0,48 0,02±0,15 3,17 0,003 0,44±0,98 0,17±0,51 1,15 0,263 0,17±0,38 0,00±0,00

Grof puanı 4,04±2,5 4,47±2,27 3,78±2,67 5.04±2,03

IGD puanı 70,3±10,5 81,8±13,2 -6,16 <0,001*

72,5±10,25 83,8±14,5 -4,80 P<0,001*

69,9±8,49 81,1±8,3 -5,72 <0,001 67,6±8,54 82,0±7,7 6,71 <0,001*

* p <0,001 ** p <0,05

48

4.9.Yalnız Duygudurum dengeleyici kullanımıyla antipsikotik kombinasyonu arasındaki

farklar

Antipsikotik ilaç kullanımı dönem sayısı ile doğrudan ilişkili bulunmuştur, dönem

sayısı arttıkça antipsikotik ilaç kullanımının arttığı gözlenmiştir. Toplam karma dönem

sayısı, toplam dönem sayısı/yıl, dönem süresi, hastalıkla geçen süre (%) ve Grof

puanındaki farklılık anlamlı bulunmuştur. Hastalık süresi uzadıkça ve yılda geçirilen

dönem sayısı arttıkça hastaların ek antipsikotik gereksinimi artmıştır.

Tablo 11. Yalnız Duygudurum dengeleyici kullanımıyla antipsikotik kombinasyonun karşılaştırılması

DDD (+) (ort SD) N=59 (%)

DDD +AP (ort SD) (N=97) (%)

t p

Toplam dönem atak sayısı

0,72±1,62 1,12± 1,37 1,62 0,105

Toplam manik dönem sayısı

0,17± 0,50 0,24± 0,54 0,786 0,433

Toplam hipomanik dönem sayısı

0,41± 1,29 0,54± 0,95 0,72 0,473

Toplam depresif dönem sayısı

0,14 ±0,39 0,28± 0,64 1,54 0,125

Toplam karma dönem sayısı

0,00 ±0,00 0,09±0,33 2,18 0,03**

Toplam dönem sayısı/yıl

0,15± 0,32 0,45±0,58 3,61 <0,001*

Manik dönem sayısı/yıl

0,21± 0,70 0,31±0,48 1,08 0,281

Depresif dönem sayısı/yıl

0,05± 0,27 0,08±0,21 0,795 0,428

Karma dönem sayısı/yıl

0,03± 0,26 0,02±0,10 -0,383 0,702

Hastalıkla geçen süre(%)

1,62± 3,89 5,60±8,52 3,378 <0,001*

Hastaneye yatış sayısı 0,22± 0,79 0,25±0,52 0,258 0,797 Hastaneye yatış sayısı/yıl

0,02± 0,09 0,09±0,27 0,258 0,067

Koruyucu sağaltım sonrası ilk döneme kadar geçen süre

11,9± 33,9 14,2±28,8 0,437 0,663

Yeni dönemi olmayan hasta sayısı

38 (64) 42 (43) Χ² = 6,54 0,011**

Grof puanı 6,1±2,14 3,2±1,81 -8,971 <0,001* IGD puanı 82,3±16,8 82,3±8,79 -0,09 0,992 * p <0,001 ** p <0,05

49

4.10.Yalnız Lityum ve Lityum + Antipsikotik kullanan hastaların karşılaştırılması

Antipsikotik kullanımı toplam dönem sayısı/yıl, hastalıkla geçen süre (%) ve yeni

dönem sayısında artışla paralellik göstermektedir. Antipsikotik gereksinimi olan hastaların

Grof puanları da anlamlı derecede daha düşük bulunmuştur.

Tablo 12. Yalnız Lityum ve Lityum + Antipsikotik kullanan hastaların karşılaştırılması

Tek Li (ort SD) N=22 (%)

Li+AP(Kombine kullanım) (ort SD) N=46 (%)

t p

Toplam dönem sayısı 0,91±2,35 1,20±1,30 0,685 0,496 Toplam manik dönem sayısı

0,27±0,63 0,27±0,57 0,012 0,990

Toplam hipomanik dönem sayısı

0,46±1,92 0,63±0,97 -0,503 0,617

Toplam depresif dönem sayısı

0,14±0,35 0,31±0,75 1,04 0,298

Toplam karma dönem sayısı

0,00±0,00 0,02±0,14 0,674 0,502

Toplam dönem sayısı/yıl

0,08±0,16 0,49±0,58 3,29 0,002**

Manik dönem sayısı/yıl

0,28±1,06 0,36±0,52 0,452 0,653

Depresif dönem sayısı/yıl

0,10±0,43 0,08±0,20 -0,337 0,737

Karma dönem sayısı/yıl

0,09±0,43 0,00±0,03 -1,415 0,162

Hastalıkla geçen süre(%)

1,14±2,07 6,25±9,81 2,40 0,019**

Hastaneye yatış sayısı 0,27±0,88 0,27±0,54 -0,011 0,991 Hastaneye yatış sayısı/yıl

0,02±0,09 0,12±0,35 1,336 0,186

Koruyucu sağaltım sonrası ilk döneme kadar geçen süre

12,1±22,3 18,7±37,7 0,757 0,452

Dönemler arası süre 12,7±25,2 20,9±41,4 -0,849 0,399 Yeni dönemi olmayan hasta sayısı

14 (64) 17 (35) X=4,86 0,027**

Özkıyım girişimi sayısı

0 0,022±0,147 -0,689 0,493

Grof puanı 6,23±2,39 3,04±1,76 -6,25 0,001* IGD puanı 81,8±19,6 81,8±9,18 -0,18 0,986 * p <0,001 ** p <0,05

50

4.11.Yalnız VA ve VA+Antipsikotik kullanan hastaların değerlendirilmesi

Toplam dönem sayısı, toplam depresif dönem sayısı, toplam dönem sayısı/yıl ve hastalıkla

geçen süre (%) arttıkça antipsikotik kullanımı da anlamlı derecede artmıştır. Antipsikotik

ihtiyacı olan grupta Grof puanı anlamlı derecede düşüktür.

Tablo 13. Yalnız VA ve VA+Antipsikotik kullanan hastaların karşılaştırılması

Tek VA (ort SD) (N=19) (%)

VA+AP(Kombine kullanım) (ort SD) (N=26) (%)

t p

Toplam dönem sayısı 0,26±0,56 1,23±1,63 2,47 0,017** Toplam manik dönem sayısı

0,00±0,00 0,19±0,49 1,70 0,096

Toplam hipomanik dönem sayısı

0,26±0,56 0,65±1,13 1,38 0,173

Toplam depresif dönem sayısı

0,00±0,00 0,31±0,62 2,16 0,036**

Toplam karma dönem sayısı

0,00±0,00 0,12±0,43 1,16 0,252

Toplam dönem sayısı/yıl

0,15±0,33 0,52±0,73 2,04 0,047**

Manik dönem sayısı/yıl

0,15±0,33 0,37±0,51 1,64 0,107

Depresif dönem sayısı/yıl

0,00±0,00 0,12±0,28 1,82 0,075

Karma dönem sayısı/yıl

0,00±0,00 0,03±0,12 0,987 0,329

Hastalıkla geçen süre(%)

0,90±2,18 6,08±8,27 2,65 0,011**

Hastaneye yatış sayısı 0,00±0,00 0,15±0,46 1,44 0,157 Hastaneye yatış sayısı/yıl

0,00±0,00 0,04±0,11 1,33 0,190

Koruyucu sağaltım sonrası ilk döneme kadar geçen süre

2,74±6,04 8,73±14,7 1,67 0,102

Dönemler arası süre 2,68±6,00 8,28±9,58 -223 0,031 Yeni dönemi olmayan hasta sayısı

15 (80) 12 (46) X=4,91 0,027**

Özkıyım girişimi sayısı

0 0,04±0,20 -0,869 0,031

Grof puanı 6,05±2,04 3,31±1,67 -4,96 <0,001* IGD puanı 82,2±20,4 84,9±8,17 0,628 0,533 * p <0,001 ** p <0,05

51

4.12. Yalnız Karbamazepin ve Karbamazepin+Antipsikotik kullanan hastaların

değerlendirilmesi

Karbamazepin+Antipsikotik kullanan grupta Groof puanı anlamlı derecede düşük

bulunmuştur.

Tablo 14. Yalnız Karbamazepin ve Karbamazepin+Antipsikotik kullanan hastaların karşılaştırılması

Tek KBZ (ort SD) (N=7) (%)

KBZ+AP(Kombine kullanım) (ort SD) (N=11) (%)

t p

Toplam dönem sayısı 1,00±1,15 0,90±1,04 -0,173 0,865 Toplam dönem atak sayısı

0,29±0,48 0,18±0,40 -0,491 0,630

Toplam hipomanik dönem sayısı

0,14±0,37 0,27±0,64 -0,479 0,639

Toplam depresif dönem sayısı

0,57±0,78 0,18±0,40 -1,393 0,183

Toplam karma dönem sayısı

0,00±0,00 0,36±0,50 1,886 0,078

Toplam dönem sayısı/yıl

0,19±0,41 0,36±0,37 0,951 0,356

Manik dönem sayısı/yıl

0,10±0,22 0,15±0,32 0,326 0,748

Depresif dönem sayısı/yıl

0,10±0,22 0,09±0,17 -0,098 0,923

Karma dönem sayısı/yıl

0,00±0,00 0,11±0,20 1,411 0,177

Hastalıkla geçen süre(%)

2,63±5,56 5,91±6,44 1,107 0,285

Hastaneye yatış sayısı 0,57±1,51 0,36±0,50 -0,426 0,676 Hastaneye yatış sayısı/yıl

0,03±0,08 0,10±0,17 1,054 0,307

Koruyucu sağaltım sonrası ilk döneme kadar geçen süre

10,9±24,4 16,5±18,8 0,557 0,585

Dönemler arası süre 21,4±37,1 19,0±17,9 0,188 0,853 Yeni dönemi olmayan hasta sayısı

3 (43) 5 (46) P=1(fisher)

Özkıyım girişimi sayısı

0,43±0,78 0 -0,479 0,853

Grof puanı 5,43±2,94 2,72±1,95 -2,35 0,031** IGD puanı 82,1±6,38 80,5±9,51 -0,412 0,686 * p <0,001 ** p <0,05

52

4.13. Kombine duygudurum dengeleyici ve ek antipsikotik kullanan hastaların

değerlendirilmesi

Kombine duygudurum dengeleyici +Antipsikotik kullanan grupta Groof puanı anlamlı ölçüde

düşük bulunmuştur.

Tablo 15. Kombine duygudurum dengeleyici ve ek antipsikotik kullanan hastaların karşılaştırılması

Kombine DDD (ort SD) N=11 (%)

Kombine DDD+AP (ort SD) N=12 (%)

t p/f

Toplam dönem sayısı 1,00±1,26 0,75±1,36 -0,456 0,653 Toplam manik dönem sayısı

0,18±0,60 0,25±0,62 0,267 0,792

Toplam hipomanik dönem sayısı

0,72±1,00 0,25±0,62 -1,37 0,182

Toplam depresif dönem sayısı

0,09±0,30 0,17±0,39 0,518 0,610

Toplam karma dönem sayısı

0,00±0,00 0,08±0,28 0,956 0,350

Toplam dönem sayısı/yıl 0,26±0,45 0,16±0,24 -0,643 0,527 Manik dönem sayısı/yıl 0,24±0,45 0,12±0,22 -0,821 0,421 Depresif dönem sayısı/yıl 0,02±0,06 0,03±0,09 0,474 0,640 Karma dönem sayısı/yıl 0,00±0,00 0,01±0,03 0,956 0,350 Hastalıkla geçen süre(%) 3,21±6,82 1,75±3,25 -0,664 0,514 Hastaneye yatış sayısı 0,27±0,65 0,25±0,62 -0,086 0,932 Hastaneye yatış sayısı/yıl 0,05±0,15 0,05±0,14 -0,074 0,942 Koruyucu sağaltım sonrası ilk döneme kadar geçen süre

28,2±68,9 5,67±9,98 -1,12 0,275

Dönemler arası süre 16,4±35,5 3,50±5,19 1,25 0,224 Yeni dönemi olmayan hasta sayısı

6 (55) 8 (67) f=0,68

Özkıyım girişimi sayısı 0 0 0 0 Grof puanı 6,18±1,25 4,00±2,09 -3,00 0,007** IGD puanı 83,9±7,80 80,3±7,46 -1,112 0,274 * p <0,001 ** p <0,05

4.14. Duygudurumdengeleyici ilaçların monoterapi kullanımının gidiş üzerine

etkisi

Duygudurum dengeleyiciler monoterapi olarak kullanıldıklarında tamamı hastalıkla

geçen süreyi anlamlı derecede azaltmışlardır. Ancak dönem önleyici özellikleri

değişkendir.

53

Tablo16. Duygudurumdengeleyici ilaçların monoterapi kullanımının gidiş üzerine etkisi

Lityum monoterapi(N=22) Valproik asit monoterapi(N=19)

Karbamazepin monoterapi (N=7)

Öncesi Sonrası t/p Öncesi Sonrası t/p Öncesi Sonrası t/p Toplam dönem sayısı 3,50±2,52 0,91±2,3

4 t=3,527 p=0,002**

3,74±4,90

0,26±0,56

t=3,15 p=0,005**

4,71±3,95

1,00±1,15

t=2,184 p=0,072

Toplam manik dönem sayısı

1,64±2,24 0,27±0,63

t=3,177 p=0,005**

1,26±0,81

0 t=6,834 p=<0,001*

1,57±2,07

0,29±0,49

t=1,486 p=0,188

Toplam hipomanik dönem sayısı

0,86±1,25 0,46±1,92

t=0,779 p=0,445

1,63±4,76

0,26±0,56

t=1,284 p=0,215

2,00±2,24

0,14±0,38

t=2,039 p=0,088

Toplam depresif dönem sayısı

1,00±1,03 0,14±0,35

t=3,743 p=0,001*

1,00±1,15

0 t=3,775 p=0,001*

1,14±1,95

0,57±0,78

t=0,703 p=0,508

Toplam karma dönem sayısı

0,05±0,21 0,00±0,00 t=1,000 p=0,329

0,11±0,46

0 t=1,000 p=0,331

0 0 0

Toplam dönem sayısı/yıl 1,61±1,21 0,08±0,16

t=5,929 p=<0,001*

1,37±1,32

0,15±0,33

t=3,813 p=0,001*

1,84±0,65

0,19±0,41

t=5,710 p=0,001*

Manik dönem sayısı/yıl 1,16±1,09 0,28±1,06

t=2,589 p=0,017**

1,24±1,37

0,15±0,33

t=3,286 p=0,004**

1,41±0,55

0,22±0,08

t=6,981 p=0,000

Depresif dönem sayısı/yıl 0,36±0,49 0,10±0,43

t=1,756 p=0,094

0,20±0,31

0 t=2,772 p=0,013

0,29±0,49

0,22±0,08

t=0,825 p=0,441

Karma dönem sayısı/yıl 0,01±0,04 0,09±0,43

t=-0,891 p=0,383

0,02±0,09

0 t=1,000 p=0,331

0 0 0

Hastalıkla geçen süre(%) 35,4±28,8 1,14±2,08

t=5,553 p=<0,001*

31,9±32,4

0,90±2,18

t=4,108 p=0,001*

42,7±17,7

2,63±5,56

t=6,545 p=0,001*

Hastaneye yatış sayısı 1,50±2,28

0,27±0,88 t=-3,06 p=0,006**

0,77±0,80

0 t=3,98 p<0,001*

1,85±2,11

0,57±1,51

t=1,486 p=0,188

Hastaneye yatış sayısı/yıl 0,98±1,84

0,018±0,08

t=2,44 p=0,023**

0,73±1,31

0 t=2,40 p=0,027**

1,13±1,07

0,029±0,07

t=2,868 p=0,029**

Dönemler arası süre 20,5±45,3

12,7±25,3 t=1,09 p=0,29

29,1±40,7

2,70±6,00

t=2,78 p=0,012**

8,14±6,61

21,4±37,1

t=-0,911 p=0,397

Özkıyım girişimi sayısı 0,045±0,21 0 t=1 p=0,329

0,263±0,56

0 t=2,04 p=0,056

0,85±1,46

0,42±0,78

t=0,701 p=0,510

IGD puanı 72,6±9,61 81,7±19,63

t=-2,15 p=0,043**

74,3±8,41

82,15±20,38

t=-1,60 p=0,126

69,14±5,04

82,14±6,38

t=-4,50 p=0,004**

54

4.15.Duygudurum dengeleyicilerin monoterapi kullanımının birbiriyle karşılaştırılması

Duygudurum dengeleyicilerinin monoterapi kullanımında toplam depresif dönem sayısı

dışında diğer ölçütlerde anlamlı bir fark saptanmamıştır.

Tablo 17. Duygudurum dengeleyicilerin monoterapi kullanımının birbiriyle karşılaştırılması

Sadece Lityum kullananlar(N=22)

Sadece Karbamazepin kullananlar(N=7)

Sadece Valproik asit kullananlar(N=19)

f/χ² p

Toplam dönem sayısı

0,91±2,35 1,00±1,15 0,26±0,56 3,609 0,165

Toplam manik dönem sayısı

0,27±0,63 0,29±0,49 0,00±0,00 4,750 0,093

Toplam hipomanik dönem sayısı

0,46±1,92 0,14±0,38 0,26±0,56 1,035 0,596

Toplam depresif dönem sayısı

0,14±0,35 0,57±0,79 0,00±0,00 8,770 0,012**

Toplam karma dönem sayısı

0,00±0,00 0,00±0,00 0,00±0,00 0,000 1,000

Toplam dönem sayısı/yıl

0,08±0,16 0,19±0,41 0,15±0,33 0,219 0,896

Manik dönem sayısı/yıl

0,28±1,06 0,10±0,22 0,15±0,33 0,078 0,962

Depresif dönem sayısı/yıl

0,10±0,43 0,10±0,22 0,00±0,00 4,809 0,090

Karma dönem sayısı/yıl

0,09±0,43 0,00±0,00 0,00±0,00 1,182 0,554

Hastalıkla geçen süre(%)

1,14±2,08 2,63±5,56 0,90±2,18 2,374 0,305

Hastaneye yatış sayısı

0,27±0,88 0,57±1,51 0 1,375 0,263

Hastaneye yatış sayısı/yıl

0,018±0,08 0,029±0,07 0 0,660 0,522

Koruyucu sağaltım sonrası ilk döneme kadar geçen süre

12,1±22,3 10,85±24,4 2,7±6,03 1,462 0,243

Dönemler arası süre 12,7±25,3 21,4±37,1 2,70±6,00 2,121 0,132 Yeni dönemi olmayan hasta sayısı

14 (63,6) 15 (78,9) 3(42,9) 9,09 0,335

Özkıyım girişimi sayısı

0 0 0,42±0,78 6,65 <0,003**

Grof A puanı 8,18±1,65 7,43±1,81 8,16±1,34 0,678 0,513 Grof toplam puan 6,23±2,38 5,43±2,93 6,05±2,04 0,310 0,735 IGD puanı 81,7±19,6 82,1±20,4 82,1±20,4 0,002 0,998 * p <0,001 ** p <0,05

55

4.16.Klinik özelliklerin koruyucu sağaltıma üzerine etkisi

Dönem örüntüsü, mevsimsel özellik, hızlıdöngülülük, psikotik özellik, manik

kayma ve hastalık şiddeti gibi klinik değişkenlerin koruyucu sağaltıma etkisi

değerlendirildiğinde duygudurum dönemlerinde psikotik özellik gözlenmediğinde

toplam Grof skorlarının ve A skorlarının anlamlı derecede yüksek olduğu saptanmıştır.

Diğer klinik özelliklerin koruyucu sağaltıma önemli bir etkisi olmamıştır.

56

Tablo 18.Klinik özelliklerin koruyucu sağaltımla ilişkisi

* p <0,001 ** p <0,05

Toplam skor ortalaması

t/p A skoru ortalaması

t/p Toplam skor>7

Toplam skor<7

t/p/f A skoru >5 A skoru <5

t/p

Dönem örüntüsü Düzenli 4,03±2,38 t=-1,036 p=0,302

6,97±1,43 t=-0,345 p=0,731

11(39,3) 52(40,6) t=1,004 p=0,605

67(44,9) 2(28,6) t=0,857 p=0,651 Düzensiz 4,44±2,35 7,06±1,65 17(59,6) 76(59,4) 82(55,0) 5(71,4)

Mevsimsel özellik Var 4,23±2,440

t=-0,438 p=0,662

7,05±1,58 t=-0,595 p=0,553

21(75,0) 95(74,2) t=0,007 p=0,932

110(73,8) 6(87,5) t=0,496 p=0,481

Yok 4,43±2,24 7,23±1,59 7(25,0) 33(25,8) 39(26,2) 1(14,3) Hızlıdöngülülük Var 3,75±4,50 t=-0,451

p=0,653 5,75±2,75 t=-1,732

p=0,085 1(3,6) 3(2,3) f=0,551 2(1,3) 2(28,6) f=0,010

Yok 4,30±2,33 7,13±1,54 27(96,4) 125(97,7) 147(98,7) 5(71,4) Psikotik özellik Var 3,82±2,29 t=-2,953

p=0,004** 6,99±1,55 t=-0,953

p=0,342** 12(42,9) 79(61,7) t=4,212

p=0,122 86(57,7) 5(71,4) t=0,517

p=0,472 Yok 4,95±2,37 7,24±1,65 16(57,1) 49(38,3) 63(42,3) 2(28,6) Manik kayma öyküsü

Var 4,65±2,19 t=1,133 p=0,259

7,10±1,66 t=0,018 p=0,986

8(28,6) 32(25,0) t=0,154 p=0,695

39(26,2) 1(14,3) t=0,496 p=0,481 Yok 4,16±2,44 7,09±1,56 20(71,4) 96(75,0) 110(73,8) 6(87,5)

Özkıyım girişimi Var 4,58±1,94 t=0,689 p=0,492

7,08±1,57 t=-0,068 p=0,946

3(10,7) 23(18,0) t=0,871 p=0,351

25(16,8) 1(14,3) t=0,030 p=0,863 Yok 4,22±2,46 7,10±1,59 25(89,3) 105(82,0) 124(83,2) 6(85,7)

Hastalık şiddeti Hafif 5,17±2,85 t=2,040 p=0,111

7,83±2,78 t=0,754 p=0,522

2(7,1) 4(3,1) f=0,551 5(3,4) 1(14,3) t=3,241 p=0,356 Orta 4,91±2,34 7,32±1,61 6(21,4) 16(12,5) 22(14,8) 0(0)

Şiddetli psikotik özellik yok

4,74±2,46 7,14±1,59 8(28,6) 27(21,1) 33(22,1) 2(28,6)

Şiddetli psikotik özellikli

3,90±2,29 6,98±1,48 12(42,9) 81(63,3) 89(59,7) 4(57,1)

57

4.17. Gidiş özelliklerinin koruyucu sağaltıma etkisi

Hastalık başlangıç yaşı, koruyucu sağaltım başlama yaşı, latans süresi ve geçirilen

toplam dönem sayısının sağaltıma yanıt üzerine anlamlı bir etkisinin olmadığı gözlendi.

Tablo.19.Gidiş özelliklerinin koruyucu sağaltıma etkisi

Toplam skor>7

Toplam skor<7

t/p A skoru >5 A skoru <5 t/p

Hastalık Başlangıç yaşı

26,03±11,20 23,57±8,53 t=-1,301 p=0,195

24,06±9,19 23,14±6,61 t=-0,261 p=0,795

Koruyucu sağaltım başlama yaşı

31,53±10,54 27,15±9,62 t=-2,144 p=0,034

28,04±10,03 25,85±6,79 t=-0,569 p=0,570

Latans süresi

5,55±7,37 3,73±4,98 t=-1,583 p=0,115

4,12±5,57 2,81±3,95 t=-0,613 p=0,541

Geçirilen toplam dönem sayısı

5,07±3,05 5,88±3,94 t=1,023 p=0,308

5,61±3,78 8,42±3,35 t=1,933 p=0,055

* p <0,001 ** p <0,05

58

5. TARTIŞMA

BPB koruyucu sağaltımı üzerine yapılmış çok sayıda çalışma var olup halen

aydınlatılmamış birçok soru bulunmaktadır. Hastalığın gidişinde en az kullanılan ilacın

etkinliği kadar hastaya ait pek çok biyolojik ve psikososyal faktörün rol oynaması koruyucu

sağaltıma yanıtı değerlendirmeyi oldukça zorlaştırmaktadır. Bunların başında hastalığın doğal

seyri (dönem sıklığı, dönem şiddeti, mevsimsellik vb.), fiziksel (süregen hastalıklar,

ameliyatlar vb.) ve psikojenik stres faktörleri, aile ve iş yaşamıyla ilgili zorlantılar, ilaç

kullanımına uyum sorunları ve ilaç yan etkileri sayılabilir.

Koruyucu sağaltım amacıyla kullanılan ilaç seçeneklerinin kısıtlı olması hem hastalar

açısından hem de klinisyenler açısından sıkıntılı bir durumdur. Gün geçtikçe sayıları artan

sağaltım kılavuzları yol gösterici olsa da hastalardaki bireysel farklılıklar sağaltımda zaman

zaman ciddi güçlüklere yol açmaktadır. Bu nedenle hastalıkla ilgili en etkin ve doğru

müdahalenin yapılıp yapılmadığının değerlendirilmesi büyük önem taşımaktadır. Dolayısıyla

sağaltım değerlendirmesinin somutlaştırılması gerekmektedir.

Yıllar içersinde koruyucu sağaltıma yanıtı ölçme ve değerlendirme yöntemleri

değişkenlik göstermiş, yanıta etki edebilecek ya da yanıtı ölçebilecek nesnel, geçerliliği ve

güvenilirliği yüksek olan ölçekler geliştirilmeye çalışılmıştır. İlk yapılan çalışmalarda dönem

süresi, dönem sayısı ve dönem şiddeti gibi ölçütler kullanılırken giderek dönem sayısı/yıl

(toplam dönem sayısı/yıl, mani/yıl, depresyon/yıl), % hastalık süresi, ilk döneme kadar geçen

süre ve koruma altındayken yeni dönem yaşamayan hasta sayısı gibi daha ayrıntılı ölçütler

kullanılmaya başlanmıştır.172 Grof ve ark hastayla ve hastalığın gidişiyle ilgili diğer

değişkenleri de hesaba katan ancak sadece duygudurum dengeleyicilerin etkinliğini doğrudan

değerlendiren bir ölçek geliştirmiştir.3

Çalışmamızda koruyucu sağaltımı oldukça güç olan bu hastalıkla ilgili bilgilerimizi

artırmayı amaçladık. Bu nedenle var olan güncel ve nesnel ölçütler ışığında hastaların

koruyucu sağaltım yanıtlarını araştırdık. Çalışmaya alınan hastalar sosyodemografik özellikler

açısından değerlendirildiğinde; grubun daha çok genç-erişkin (yaş ortalaması 35,5±11,7),

kentte yaşayan (% 63), sosyokültürel düzeyi görece yüksek (% 88), üçüncü basamak bir

sağlık kuruluşuna kolay ulaşan ve düzenli poliklinik takiplerine uyumlu hastalardan oluştuğu

gözlenmiştir (Tablo 1). Bu nedenle çalışma grubu toplumdaki tüm BPB hasta popülasyonunu

59

yansıtmakta yetersiz kalmıştır. Litaratürde de BPB tanılı hastaların üst sosyo-ekonomik

düzeyde olduğu yönünde bilgiler olmakla birlikte bu veriler kesin değildir.18

Hastaların tanısal özellikleri incelendiğinde; % 81’i BPB I, % 19’u BPB II tanılarıyla

izlenmektedir. Literatürde cinsiyet farklılığının hastalığın gidişi üzerinde etkili olduğu,

kadınların daha çok BPB II tanısı aldığı, daha yüksek oranda depresif dönem geçirdiği

belirtilse de çalışmamızda BPB I ve BPB II görülme sıklığı, dönem tipi ve dönem sıklığı

açısından kadın ve erkekler arasında belirgin bir farklılık bulunmamaktaydı.13, 67

Örneklemimizde BPB I tanılı hastalar çoğunluktaydı (Kadınların % 78’i, erkeklerin % 84’ü ).

Özellikle mani dönemlerinin şiddetli olması hastaların kliniğe başvurularını artıran ve

dolayısıyla koruyucu sağaltıma erken başlamalarını da sağlayan olumlu bir faktördür (Tablo

4). BPB II sıklığının düşük olması ise BPB II’nin klinisyenler tarafından daha az tanınması ya

da hasta başvurularının daha az olmasına bağlı olabilir. Literatür bilgilerimizin aksine

çalışmamızda hastalık başlangıç yaşı kadınlarda ortalama 23,6±8,4, erkeklerde ise ortalama

24,5±9,7 idi. Viguera ve ark., BP I veya BP II tanılı 360 hastada yaptıkları çalışmada

kadınların başlangıçta erkeklere göre 3,2 yaş daha büyük olduklarını bulmuşlardır.67 Yine

Baldessarini ve ark.’nın yaptığı bir başka çalışmada hastalık başlangıç yaşı kadınlarda

ortalama 29,9±12,2, erkeklerde ise 27,2±11,6 bulunmuştur.171

Hastaların ortalama hastalık süresi kadınlarda ortalama 11,5±8,46 yıl, erkeklerde ise

ortalama 11,6±7,91 yıldı. Geçirilen toplam dönem sayısı, hastane yatış sayısı ve uzunlamasına

gidiş açısından da kadın ve erkekler arasında anlamlı bir farklılık yoktu. Hastalık

belirtilerinin başlamasından koruyucu sağaltımın başlandığı döneme kadar geçen latans süresi

kadınlarda ortalama 3,9±4,7 yıl, erkeklerde ortalama 4,3±6,2 yıldı (Tablo 4). Literatürde

kadınların BPB tanısını geç aldıkları için koruyucu sağaltıma da daha geç başladıkları

belirtilmiştir. Özellikle Baldessarini ve ark.’nın koruyucu sağaltımla ilgili yaptıkları

çalışmalarda saptanan latans süreleri oldukça uzundur ve kadınların latans süreleri erkeklere

göre daha uzundur (erkeklerde ortalama 6,98±8,03, kadınlarda 8,35±8,32 yıl, p=0,003).171

Çalışmamızda literatürün aksine kadınların latans süresinin daha kısa olması erkeklere benzer

şekilde sıklıkla BPB I (kadınların % 78’i) tanısı almalarına bağlı olabilir.

Hastaların aile öyküleri değerlendirildiğinde, en sık görülen psikiyatrik hastalık

duygudurum bozukluklarıydı. I. derece yakınlarda en sık UP depresyon görülürken, II. derece

yakınlarda en sık BPB’a rastlandı (Tablo 3). Ek tanı açısından hastalarda en sık alkol madde

kullanım bozukluğu (% 37) saptanması dikkat çekiciydi. Alkol madde kullanımının BPB ile

60

birlikteliğinden sıkça söz edilir. Madde kullanımı dönemlerin tetiklenmesine ve daha sık

hastane yatışlarına neden olur. Hastalık dönemleri sırasında hastalık seyrini ve hastaların

sosyal yaşantılarını son derece olumsuz etkilemektedir. Alkol madde kullanımını sırasıyla

YAB (% 21) ve kişilik bozukluğu (% 15) tanıları izlemekteydi (Tablo 3). BPB I tanılı

hastalarla yapılan bir çalışmada % 39 obsesif kompulsif bozukluk, % 26 özgül fobi, % 20

sosyal fobi olmak üzere anksiyete bozukluğu ek tanısı % 61,4 olarak bildirilmiştir.179 Bir

başka çalışmada erişkin tip dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ektanısı % 15,9 olarak

verilmiştir.180

Koruma dönemleri sırasında tercih edilen ilaçlar ve özellikleri incelendiğinde; en sık

lityumun (% 43,58) tercih edildiği saptanmıştır. Bu durumun olası nedenleri çok uzun

yıllardır koruyucu sağaltımda kullanılıyor olması, sağaltım klavuzlarında ilk seçenek olarak

önerilmesi ve birimimizin eğilimidir. Birimimizde lityum kullanımı açısından bir engel yoksa

koruyucu sağaltımda ilk tercih edilen ilaç lityumdur. Lityumu, valproik asit (% 28,19) ve

kombine duygudurum dengeleyici kullanımı (% 14,74) izlemiştir. En az tercih edilen

duygudurum dengeleyici ise karbamazepindir (% 11,53). Lityum tek başına ve bir

antipsikotikle kombine edildiğinde hastalar tarafından oldukça uzun süreler kullanılmıştı

(5,85±5,14 yıl ve 6,84±5,47 yıl). Ancak dikkat çeken bir diğer nokta ise duygudurum

dengeleyicilere sıklıkla bir antipsikotiğin eşlik ettiği ilaç kombinasyon oranın da oldukça

yüksek (% 62,2) olmasıydı. Bunun % 41’i atipik antipsikotiklerken, % 19,2’si tipik

antipsikotiklerdi (Tablo 7). Koruyucu sağaltımda hastaların en uzun süre kullandıkları ilaçlar

değerlendirildiğinde lityumun tek ya da kombine kullanımı önemlidir (Tablo 6).

Çalışma sonuçları incelendiğinde koruyucu sağaltımın hastalığın kötü seyri üzerinde

tartışmasız olumlu etkisi göze çarpmaktadır. Korumada kullanılan ilaç ya da ilaçların türüne

bakılmaksızın karma dönem dışında hem toplam dönem sayıları hem de yıla düşen dönem

sayılarında anlamlı bir düşme olduğu gözlenmiştir. Koruyucu sağaltım ile toplam dönem

sayısı ortalama 3,16±2.86’dan 0,97±1,48’e düşmüştür (t=9,02, p<0001). Hastalıkla geçen süre

(%) ölçütündeki anlamlı düşme ise hem dönem süresinin hem de dönem sıklığının azaldığını

düşündürmektedir. Koruyucu sağaltım öncesinde hastalıkla geçen süre ortalama 31,90±25,35

hafta iken koruyucu sağaltım sonrasında ortalama 4,10±7,37 haftaya düşmüştür (t=13,24,

p<001) (Tablo 8). Literatürde duygudurum dengeleyici kullanımının korumamada önemli rolü

olduğunu gösteren pek çok çalışma vardır. Bu çalışmaların bir derlemesinde plasebo ile

karşılaştırıldığında yeni bir dönem geçirme oranı lityum koruması ile % 32, valproik asit

61

koruması ile % 18 oranında azalma olduğu bildirilmiştir.89 Baldessarini ve ark ‘nın

çalışmasında ortalama 4,2 yıl koruyucu sağaltım süresi sonrasında hastalıkla geçen süre %

22’ye, yıllık dönem oranı 0,93’e düşmüştür. Hastaların sadece % 32’si koruyucu sağaltım

sırasında atak geçirmemiştir,171

Çalışmamızda, toplam 80 koruma dönemi sırasında hastalar hiç duygudurum dönemi

yaşamamıştır. Bu sonuç koruyucu sağaltımın özenli yapıldığı takdirde hastalığın gidişiyle

ilgili iyi sonuçlar alınabildiğini göstermiştir. Buna karşılık dönem yineleme nedenleri

incelendiğinde başlıca dönem yineleme nedenleri arasından; ilaç aksatma (% 17,3), stres

etkeni (% 14,1), fiziksel hastalık (% 1,3), mevsimsellik (% 14,7), mevsimsellik+ilaç aksatma

(% 5,8) yer almaktadır. Kendiliğinden dönem yineleme oranının bu derece yüksek olması

halen hastalığın doğal seyrine karşı yapılan müdahalelerin yetersiz kaldığını göstermektedir.

Grof ve ark.nın geliştirdikleri duygudurum dengeleyicilerine yanıt ölçeğine göre

değerlendirdiğimizde, bizim hastalarımızda toplam Grof puanlarının oldukça düşük oldukları

görülmektedir (toplam puan 4,28±2,38, A puanı ortalaması 7,1±1,58) . Grof skorlamasında

duygudurum dengeleyiciler ek olarak antipsikotik kullanımının bulunması toplam skoru

düşürmektedir. Bizim çalışmamızda toplam skor düşüklüğü ek antipsikotik kullanım

sıklığının birimimizde yüksek olmasına, dolayısıyla toplam skorların düşmesine neden

olmuştur. Ayrıca çalışmaya alınan olguların rastgele alınması, çalışma grubunda ek AP

kullanan olguların daha yoğunlaşmasına neden olmuş olabilir. Birimimizin 3. Basamak bir

poliklinik olması, daha çok periferde yanıt alınamayan olguların sevk edilmeleri de sağaltıma

daha güç yanıt veren olguların çalışmaya katılmalarına neden olmuş olabilir. Ancak yine aynı

skorlamada A skalası puanının 5’in üzerinde olması % 50 yanıt olarak kabul edilmektedir.

Bizim grubumuzda bu oran % 97 bulunmuştur. Yalnızca duygudurum dengeleyici kullanılan

dönemlerde (% 30,76) Grof toplam skorları 6,04±2,30, total skorun 7 ve üzerinde olduğu

dönemlerde (% 43,8) A skoru ortalaması 8,06±1,54 idi. Duygudurum dengeleyicilere tek tek

bakıldığında tam yanıt oranları lityum kullanılan dönemlerde % 45,5, valproik asit kullanılan

dönemlerde % 47,4 ve karbamazepin kullanılan dönemlerde % 28,6 idi. Kısmi yanıt oranları

ise lityumda % 100, valproik asitte % 100 ve karbamazepinde % 85,7 idi (Tablo 9). Garnham

ve ark nın çalışmasında ise tam yanıt oranları lityumda % 30, valproik asitte % 13 ve

karbamazepinde % 0 idi. Kısmi yanıt oranları ise lityumda % 58, valproik asitte % 42 ve

karbamazepinde % 38 idi.182

62

Korumada ilaçların rolü incelendiğinde kullandıkları duygudurum dengeleyici ilaca

göre hastalar 4 ana grupta değerlendirildi (Tablo 10). Tüm koruyucu sağaltım grupları toplam

dönem sayısı, toplam manik dönem sayısı, toplam dönem sayısı/yıl, manik dönem sayısı/yıl

ve hastalıkla geçen süre (%) ölçütlerinde anlamlı derecede azalmaya yol açmıştır. Ancak

karbamazepin ve kombinasyon sağaltımlarının depresif dönemler üzerine etkisi daha

düşüktür. Toplam depresif dönem sayısı ve depresyon dönemi/yıl ölçütleri göz önünde

bulundurulduğunda karbamazepinle anlamlı bir azalma sağlanamamıştır (sırasıyla t=1,73,

p=0,1 ve t=1,27, p=0,22). Kombinasyon sağaltımı ise toplam depresif dönem sayısı üzerine

etkisizken (t=1,91, p=0,07) depresif dönem sayısı/yılı anlamlı ölçüde azaltmıştır (t=2,15,

p=0,04). Ayrıca BPB depresyon dönemi sağaltımının diğer dönemlere görece daha zor

olması, ayrıca depresyon dönemi korumasında endikasyon alan lamotrijinin kullanan hasta

grubunun çalışmada yer almaması da bu sonuca yol açmış olabilir. Bunun dışında bu

değerlendirmede ek antipsikotik kullanımının etkisi dışlanmamıştır. Bu nedenle yalnızca

duygudurum dengeleyici (tek ya da kombine) ve duygudurum dengeleyici+antipsikotik

kullanan hastaların koruyucu sağaltım yanıtları karşılaştırılmıştır (Tablo 11). Hastaların

toplam dönem sayıları ve hastalıkla geçirdikleri süre arttıkça sağaltımlarına antipsikotik ilaç

eklenmiştir. Yalnızca duygudurum dengeleyici ilaç kullanan grupta yeni dönemi olmayan

hasta sayısı daha yüksektir (% 64). Yalnız duygudurum dengeleyici kullanımıyla duygudurum

dengeleyici + olanzapin kullanımı arasında anlamlı bir farklılık saptanmamıştır.89

Yalnız duygudurum dengeleyici kullanımı ve antipsikotik ihtiyacı doğan durumlar tek

tek karşılaştırıldığında; sadece lityum kullanan grubun toplam dönem sayısı/yıl ve hastalıkla

geçen süre ölçütleri lityum+antipsikotik kullanan gruptan anlamlı ölçüde daha iyidir. Yalnızca

lityum kullanan hastalarda yeni dönemi olmayan hasta oranı % 64’tür (Tablo 12). Valproik

asit ve valproik asit+antipsikotik kullanımı karşılaştırıldığında toplam dönem sayısı, toplam

depresif dönem sayısı, toplam dönem sayısı/yıl ve hastalıkla geçen süre (%) arttıkça

antipsikotik kullanımı da anlamlı derecede artmıştır (Tablo 13). Karbamazepin ve

karbamazepin+antipsikotik kullanımı karşılaştırıldığında ise sadece Grof puanlarında anlamlı

farklılık saptanmıştır (p=0,031). Tek karbamazepin kullanımıyla antipsikotikle kombine

etmenin arasında anlamlı bir farklılık saptanamamıştır (Tablo 14). Benzer şekilde kombine

duygudurum dengeleyici kullanan olguların Grof puanları anlamlı derecede daha iyidir

(p=0,007) (Tablo 15).

63

Literatürde duygudurum dengeleyici ilaçların plasebo ve birbirleriyle karşılaştırıldığı

çalışma sonuçları karmaşık, tutarsız ve birbiriyle çelişkilidir. Bizim çalışmamızda da lityum,

valproik asit ve karbamazepin monoterapi alan hastaların koruma öncesi ve sonrası dönemleri

karşılaştırılmıştır. Lityum kullanan olguların toplam dönem sayısı, toplam manik dönem

sayısı, toplam depresif dönem sayısı, toplam dönem sayısı/yıl, manik dönem sayısı/yıl ve

hastalıkla geçen süre (%) ölçütlerinde anlamlı düzeyde azalma olduğu gözlenmiştir. Ancak

yıla düşen depresif dönem sayısında anlamlı bir azalma olmamıştır (t=1,756, p=0,094) (Tablo

16). Literatürde de lityumun manik dönemleri önlemede etkin olduğu ancak depresif

dönemleri önleyemediği belirtilmiştir.63, 95, 97

Valproik asit monoterapisi alanlarda toplam dönem sayısı, toplam manik dönem

sayısı, toplam depresif dönem sayısı, toplam dönem sayısı/yıl, manik dönem sayısı/yıl,

depresif dönem sayısı/yıl ve hastalıkla geçen süre (%) koruyucu sağaltım öncesine göre

anlamlı düzeyde düşmüştür (Tablo 16). Ancak literatürde daha önce yapılan araştırma

sonuçları gözden geçirildiğinde hem lityumun hem de valproik asitin depresyonu önlemede

plasebodan üstün olduğunu gösteren sonuçlar vardır. Plasebo ile karşılaştırıldığında lityum

kullanan olgularda % 27 oranında, valproik asit kullananların % 60 oranında daha az depresif

dönem geçirdikleri saptanmıştır. Çalışmamız sonuçlarına parelel olarak manik dönemleri

önlemede de bu iki ilacın plasebodan üstün olduğu gösterilmiştir. Plasebo ile

karşılaştırıldığında lityum kullanan olguların % 47 ve valproik asit kullanan olguların % 27

oranında daha az manik dönem geçirdikleri bildirilmiştir.89

Karbamazepin monoterapisi alan olguların koruma öncesi ve sonrası klinik gidişleri

karşılaştırıldığında toplam dönem sayısı/yıl ve manik dönem sayısı/yıl ölçütlerinde anlamlı

derecede düşme olduğu ama diğer ölçütlerde değişme olmadığı gözlenmiştir (Tablo 16).

Karbamazepinin koruyucu etkinliği önceden beri tartışılagelen bir konudur. Ancak literatürde

karbamazepinle ilgili yapılmış plasebo kontrollü çalışma son derece azdır. Okuma ve ark.’nın

22 olguyla yaptığı plasebo kontrollü çift kör bir çalışmada karbamazepinin 10 olgudan

2’sinde, plasebonun ise 9 olgudan 2’sinde etkin olduğu aralarında anlamlı bir fark olmadığı

saptanmıştır(risk oranı=2,70, %95 CI=0,72-10,14).139

Lityum, valproik asit ve karbamazepin monoterapileri birbiriyle karşılaştırıldığında

toplam dönem sayısı açısından herhangi bir farklılık saptanmadı (χ²=3,609 p=0,165). Bu

64

sonucun aksine literatürde lityum kullanan olguların valproik asit kullananlardan % 34

oranında daha fazla duygugurum dönem, geçirdiği belirtilmiştir.89

Ancak ilaçlar arasında karşılaştırma yapıldığında depresif dönem sayılarında anlamlı

bir farklılık vardı (p=0,012). Valproik asit kullanan olguların hiç birinde depresyon

gözlenmemişti. Bu durum valproik asitin koruyucu etkisinden kaynaklanıyor gibi görünse de

valproik asit kullanan olgu sayısının (n=19) azlığı önemli bir noktadır (Tablo17). Bowden ve

ark’nın yaptığı bir çalışmada valproik asit kullanan olguların depresif semptomlarında

lityumdan anlamlı olarak daha az kötüleşme olduğu ancak bu hastaların herhangi bir

duygudurum dönemine kadar geçen sürenin plasebo grobundan farksız olduğunu

saptanmıştır.63 Bipolar depresyonu önlemede valproat ve lityumun antidepresanla

kombinasyonun karşılaştırıldığı 52 haftalık bir çalışmada valproatın plasebodan üstün olduğu

saptanmıştır.112 Ancak Calabrase ve ark’nın yaptığı bir çalışmada ise 254 hızlıdöngülü

olgunun 20 aylık koruyucu sağaltımında valproik asitin lityumdan farksız olduğu

saptanmıştır.116 Duygudurum dengeleyicilerinin etkinliklerini değerlendiren çalışmalarda hem

depresyonu hem de maniyi eşit derecede önleyici etkisi net olarak gösterilen bir ilaç

saptanmamıştır.89

Çalışmamızdan çıkan bir diğer sonuç ise manik dönemleri önlemede lityumla ilgili

genel kanının aksine diğer duygudurum dengeleyicilerden üstün olmamasıydı. Duygudurum

dengeleyiciler arasında koruma döneminde toplam mani sayısı ( χ²= 4,750, p=0,093) ve

mani/yıl (χ²=0,078, p=0,962) açısından anlamlı bir farklılık tespit edilmedi. İlaçlar birbiriyle

karşılaştırıldığında ise lityum kullanan olguların manik dönem geçirme oranlarının hafifçe

yüksek olduğu saptanmıştır (% 3).89

Koruyucu sağaltıma yanıtın hastalığın başlangıç ve klinik özellikleriyle olan ilişkisi

incelendiğinde; klinik özellikler arasında sadece dönemler sırasında psikotik özellik

gözlenmediğinde koruyucu sağaltıma daha iyi yanıt alındığı ortaya çıktı (Tablo 18).

Hastalığın başlangıç yaşı, koruyucu sağaltıma başlama yaşı, latans süresi, geçirilen toplam

dönem sayısı, mevsimsellik, hızlıdöngülülük, epizod örüntüsü gibi diğer pek çok özelliğin

koruyuca sağaltım yanıtı üzerine önemli bir etkisi olmadığı saptanması çalışmamızın en ilginç

sonuçlarındandır (Tablo 19).

Koruyucu sağaltımla ilgili daha önceki yıllarda yapılan çalışmalarda kullanılan gidiş

ölçütleriyle daha çok gruplar arası sağaltım özellikleri birbirleriyle karşılaştırmıştır.

1970’lerde lityumun plasebo ile karşılaştırma çalışmalarında lityumun etkinliğinin en güçlü

65

göstergesi koruyucu sağaltım sonrası ilk döneme kadar geçen süre kabul edilmiştir.40, 78, 80, 104,

110 Örneğin Fieve ve ark’nın yaptığı bir çalışmada lityum kullanan olguların 40,1 ay, plasebo

kullananların 18,2 ay sağaltımda kaldıkları saptanmıştır.104 Greil ve ark ilk döneme kadar

geçen süre açısından lityum ve karbamazepini karşılaştırdıklarında aralarında herhangi bir

fark saptamamışlardır. Ancak ek ilaç kullanımına kadar geçen süre de bir gidiş ölçütü olarak

kabul edildiğinde lityumun karbamazepinden üstün olduğu saptanmıştır.140,143 Yine çalışmaya

alınan hastaların hastalık dereceleri de yanıt ölçütlerinin kullanımını güçleştirmektedir. Daha

doğru sonuçlar elde etmek için hastalık özellikleri birbirine yakın olan hastaların incelenmesi

gerekmektedir. Koruyucu sağaltıma yanıtı değerlendirmede basit, güvenilir, duyarlı, özgül ve

kısa sürede uygulanabilen ölçüm yöntemlerine yönelik ihtiyaç sürmektedir.

Bulgular değerlendirilirken çalışmanın kısıtlılıklarının da göz önünde bulundurulması

gerekmektedir. Bu çalışmanın en önemli kısıtlılığı örneklem gurubunun az olmasıdır. Hem

örneklem grubunun küçük olması hem de çalışmanın belli sosyokültürel düzeydeki toplum

kesimine hizmet veren bir üniversite hastanesinde yapılmış olması elde edilen sonuçların BPB

hastaların tümüne genelleştirilmesini olanaklı kılmamaktadır. Ayrıca çalışmaya alınan

olguların rastgele seçilmesi belli ölçütleri karşılayan, benzer özellikteki olguların bir araya

gelmesini engellemiştir. Çalışmayla ilgili diğer bir kısıtlılık da sağaltım yanıtlarını

değerlendirme amacıyla kullanılan ölçütlerin daha önce az sayıda çalışmada kullanılmış

ölçütler olmasıdır. Özellikle Grof ölçeğiyle ilgili daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.

66

6. SONUÇ ve ÖNERİLER

1- Son yıllarda BPB koruyucu sağaltımına yanıtla ilgili çok sayıda araştırma yapılmıştır.

Koruyucu sağaltım yanıtının değerlendirilmesi tartışılmaya değerdir ve henüz kesin

değerlendirme ölçütleri belirlenmemiştir.

2- Çalışmaya 50 kadın, 50 erkek toplam 100 hasta alındı. Hastaların ortalama yaşı

35,5±11,7’di.

3- Kadınlarda hastalık süresi ortalama 11,5±8,46 yıl, ortalama atak sayısı 5,6±3,73’di.

4- Erkeklerde hastalık süresi ortalama 11,6±7,91 yıl, ortalama atak sayısı 5,3±4,19’di.

5- Kadınların % 78’i, erkeklerin % 84’ü BPB I tanısıyla izlenmektedir.

6- Koruma dönemlerinde en sık kullanılan duygudurum dengeleyici ilaç lityumdu (% 44,9).

7- Koruma dönemlerinde en az kullanılan duygudurum dengeleyici ilaç karbamazepindi (%

11,5).

8- Koruma dönemleri sırasında erkeklerin en sık kullanılan duygudurum dengeleyici ilaç

lityum iken kadınlarda lityum ve valproik asit kullanım oranı hemen hemen eşittir.

9- Koruma dönemlerinin % 62,2’sinde duygudurum dengeleyicilerine ek bir ilaç eklenmiştir.

10- En sık kullanılan ek ilaç atipik antipsikotiklerdir (% 41).

11- En uzun süre kullanılan duygudurum dengeleyici Lityum+Karbamazepin’di (ortalama

14,2±7,32 yıl).

12- En kısa süre kullanılan duygudurum dengeleyici Lityum+Valproik asit ve

Lityum+Valproik asit+Antipsikotik kombinasyonlarıydı.

13- Koruyucu sağaltım ile karma dönem sayısı/yıl ölçütü dışında toplam dönem sayıları ve

yıla düşen dönem sayıları anlamlı derecede düşmüştür.

14- Koruyucu sağaltım ile hastalıkla geçen süre (%) ölçütünde anlamlı düzeyde düşme

saptanmıştır.

15- Karbamazepin sağaltımı ile depresif atak sayısı ve yıla düşen depresyon sayısında anlamlı

düzeyde düşme saptanamamıştır.

16- Kombinasyon sağaltımı ile depresif atak sayısında düşme gözlenmemiştir.

17- Hastalık süresi uzadıkça ve yılda geçirilen atak sayısı arttıkça hastaların ek antipsikotik

gereksinimi artmıştır.

67

18- Koruyucu sağaltıma yanıt kötüleştikçe Grof ölçek puanları da düşme eğilimi göstermiştir.

Grof ölçeğini koruyucu sağaltım yanıtını değerlendirmede kullanılabilirliği ile ilgili daha

geniş kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.

19- Duygudurum dengeleyici ilaçların tamamının monoterapi kullanımı hastalıkla geçen süre

(%) ölçütünde anlamlı derecede düşme sağlamıştır.

20- Valproik asit monoterapi kullanımı sonrasında duygudurum dönem sayılarında düşme

saptanmıştır ancak olgu sayısı düşüklüğü unutulmamalıdır.

21- Dönemler sırasında psikotik özellik gösterilmediğinde Grof ölçeği toplam puanı ve A

puanı ölçütlerinin anlamlı derecede yüksek olduğu saptanmıştır.

22- BPB’ta koruyucu sağaltım yanıtları son zamanlarda üzerinde oldukça durulan bir

konudur. Sağaltım yanıtını değerlendirmeyi amaçlayan çok sayıda çalışma yapılmıştır. Ancak

gelecekte değerlendirme ölçütlerini belirleyecek çalışmaların yapılması gerekmektedir.

68

KAYNAKLAR

1. Angst J. The emerging epidemiology of hypomania and bipolar II disorder. J Affect Disord. 1998; 50:143-151. 2. Angst J, Sellaro R. Historical perspectives and natural history of bipolar disorder. Biol Psychiatry 2000; 48: 445-457 3. Grof P, Duffy A, Cavazzoni P, Grof E, GArnham J, MacDougall M, O’Donovan C, Alda M. Is response to prophylactic lithium a familial trait? J.Clin Psychiatry 2002; 63: 942-947 4. Amerikan Psikiyatri Birliği. Mental bozuklukların tanısal ve sayımsal el kitabı, Yeniden Gözden Geçirilmiş Dördüncü Baskı ( DSM-IV- TR ). Washington D.C, 2000’den çeviri editörü: Köroğlu E, Hekimler Yayın Birliği, Ankara. 2001. 5. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan &Sadoc’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8.baskı, Ankara:Güneş Kitabevi, 2007. 6. Bellivier F, Golmard JL, Rietschel M, Schulze TG, MAlafosse A, Preisig M, McKeon P, Mynett-Johnson L, Henry C, Leboyer M. Age at onset in bipolar I affective disorder: further evidence for three subgroups. Am J Psychiatry 2003; 160: 999-1001 7. Suominen K, Mantere O, Valtonen H, Arvilommi P, Leppamaki S, Paunio T, Isometsa E. Early age onset of bipolar disordder is associated with more severe clinical features but delayed treatment seeking. Bipolar Disord 2007; 9: 698-705 8. Perlis RH, Miyahara S, Marangell LB, Wisniewski SR, Ostacher M, Delbello MP, Bowden CL, Sachs GS, Nierenberg AA. Long-term implications of early onset in bipolar disorder:data from the first 1000 participants in the systematic treatment enhancement program for bipolar disorder (STEP-BD). Biol Psychiatry 2004; 55: 875-881 9. Ernst CL, Goldberg JF. Clinical features related to age at onset in bipolar disorder. J Affect Disord 2004; 82: 21-27 10. Jairam R, Srinath S, Grimaji SC, Seshadri SP. A prospective 4-5 year follw up of juvenile onset bipolar disorder. Bipolar Disord 2004; 6: 386-384 11. Oral T. İki uçlu bozukluk. İstanbul: WPA serisi, CSA Medikal Yayın Ajansı, 2002: 441-503. 12. Liebenluft E. Women with bipolar illness: clinical and research issues. Am J Psychiatry 1996; 153: 163-173 13. Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive İllness. New York: Oxford University, 1990. 14. Hendrick V, Altschuler LL, Gitlin MJ, Delrahim S, Hammen C. Gender and bipolar illness. J Clin Psychiatry 2000; 61: 393-396 15. Viguera AC, Tondo L, Baldessarini RJ. Sex differences in response to lithium treatment. Am J Psychiatry 2000; 157: 1509-1511 16. Luborsky L.Clinicians’ judgements menthal health. Arch Gen Psychiatry 1962; 7: 407-417. 17. Begeley CE, Annegers JF, Swann AC. The lifetime cost of bipolar disorder in the United States: an estimate based on incidence and course of illness. Pharmacoeconomics 2001; 19: 483-495. 18. Güleç C, Köroğlu E. Psikiyatri Temel Kitabı. 2. Baskı, Hekimler Yayın Birliği, Ankara: MedicoGraphics Matbaası, 2007

69

19. Winokur G, Turvey C, Akiskal HS, Coryell W, Solomon D, Leon A, Mueller T, Endicott J, Maser J, Keller M.Alcholism and drug abuse in three groups-bipolar I, unipolars and their acquaintances. J Affect Disord 1998; 50: 81-89 20. Schou M. The effect of prophylactic lithium treatment on mortality and suicidal behavior:a review for clinicians. J Affect Disord 1998; 50: 253-259. 21. Simpson SG, Jamison KR. The risk of suicide in patients with bipolar disorders. J Clin Psychiatry 1999; 60(suppl 2): 53-56 22. Ceylan ME, Oral T. Duygudurum bozuklukları. Birinci baskı. İstanbul, 2001 23. Mc Elroy SL, Keck PE, Pope HG. Clinical and Research implications of the diagnosis of dysforic or mixed mania or hypomania. American J Psychiatry 1992; 149: 1633-1644 24. Soares, J.C. Recent advances in the treatment of bipolar mania, depression, mixed states, and rapid cycling. Int Clin Psychopharmacol 2000; 15: 183-196 25. Oquendo M.A and et al. Suicidal behavior in bipolar mood disorder:clinical characteristics of attempters and nonattempters. J Affect Disord 2000; 59: 107-117 26. Akiskal HS, Hantouche EG, Bourgeois ML, Azorin JM, Sechter D, Allilaire JF, Lancrenon S, Fraud JP, Chatenet-Duchene L. Gender, temperament and the clinical Picture in dysphoric mixed mania: findings from a French national study ( EPIMAN ). J Affect. Disord 1998; 50: 175- 186. 27. Bebbington P, Ramana R. The epidemiology of bipolar disorder. Soc Psychiatry Epid 1995; 30: 279-292 28. Dilsaver SC, Swan AC, Shoaib AM, Bowers TC, Halle MT. Depresive mania associated with nonresponse to antimanic agents. Am J Psychiatry 1993; 150: 1548-1551 29. Perugi G, Akiskal HS, Micheli C, Musatti L, Paiano A, Quilici C, Rossi L, Cassano GB. Clinical subtypes of bipolar mixed states: validating a broader European definition in 143 cases. J. Affect. Disord 1997; 43: 169- 180. 30. Goldberg JF, Gamo JL, Leon AC, Kocsis JH, Poetera L. Association of recurrent suicidal ideation with nonremission from acute mixed mania. Am. J. Psychiatry 1998; 155: 1753- 1755 31. Dell’Osso L, Placidi GF, Nassi R, Freer P, Cassano GB, Akiskal HS. The manic- depressive mixed state: Familial, temperamental and psychopathologic characteristics in 108 female inpatients. Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 1991; 240: 234- 239. 32. Perugi G, Micheli C, Akiskal HS, Madaro D, Socci C, Quilici S, Musatti L. Polarity of the first episode, clinical characteristics and course of manic depressive illness: a systematic retrospective investigationof 320 bipolar I patients. Compr Psychiatry 2000; 41: 13-18 33. Stahl SM. Essential Psychopharmacology, neuroscientific basis and practical applications. 1.th Ed, Cambridge University Press: 2000 34. Cusin C, Serretti A, Lattuada E, Mandelli L, Smeraldi E. Impact of clinical variables on illness time course in mood disorders. Psychiatry Res. 2000; 97:217-227. 35. Kessing LV, Andersen PK, Mortensen PB, Bolwig TG. Recurrence in affective disorder I:case register study. Br J Psychiatry .1998; 172:23-28 36. Gitlin MJ, Swendsen J, Heller TL, Hammen C. Relapse and impairment in bipolar disorder. Am J Psychiatry 1995; 152: 1635-1640

70

37. Keck PE, McElroy S, Strakowski M, West SA, Sax KW, Hawkins JM, Bourre ML, Haggard P. 12-Month outcome of patients with bipolar disorder following hospitalization for a manic or mixed episode. Am J Psychiatry 1998; 155: 646-652) 38. Simpson SG, Jamison KR. The risk of suicide in patients with bipolar disorders. J Clin Psychiatry 1999; 60( suppl 2):53-56 39. Brady KT, Sone SC. The releationship between substance abuse and mood disoreder. J Clin Psychiatry 1995; 56(suppl 3): 19-24. 40. Coppen A, Noguera R, Bailey J. Prophylactic lithium in affective disorders. Lancet 1972; ii: 275-79, 41. Hullin RP, McDonald R, Allsopp MNE. Prophylactic lithium in recurrent disorders. Lancet 1972; 1: 1044-46 42. Angst J. Comorbidity of mood disorders:a longitudinal prospective study.Br J Psychiatry 1996; 30: 31-71 43. Simon G.E, Unutzer J. Health care utilization and costs among patients treated for bipolar disorder in an insured population. Psychiatr Serv 1999; 50: 1303-1308 44. Wyatt RJ, Henter I. An economic evaluation of manic-depressive illness:1991.Soc Psychiatry Epidemiol 1995; 30: 213-19 45. Judd L.L, Akiskal H.S, Schettler P.J, Endicott J, Maser J, Solomon D.A, Leon A.C, Rice J.A, Keller M.BThe long-term natural history of the weekly symptomatic status of bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry 2002; 59: 530-537 46. Yatham LN, Grossman F, Augstyns I,Vieta E, Ravindran A. Mood stabilisers plus risperidone or placebo in the treatment of acute mania. International, double-blind, randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2003; 182:141-147 47. Montgomery SA, Cassano G. Management of bipolar disorder. Martin Dunitz Ltd. Londra, 1996 48. Consensus Development Panel: NIMH/NIH Consesnsus Development Conference Statement Mood Disorders:pharmacologic prevention of recurrens.Am J Psychiatry 1985; 142: 469-76 49. World Health Organisation Mental Health Colloborating Centers. Pharmacotherapy of depressive disorders:a consensus statement. J Affect Dis. 1989; 17: 197-198 50. American Psychiatric Association:Practice Guideline for the Treatment of Patients with Bipolar Disoreder.Hirschifeld RMA, Chair, Work Group on Bipolar Disorder. Am J Psychiatry 1994; 151:12(Suppl) 51. Türkiye Psikiyatri Derneği. İki Uçlu Duygudurum Bozuklukları Sağaltım Klavuzu. I.baskı. İstanbul, 2003 52. Goodwin G.M. Evidence-Based Guidelines for Treating Bipolar Disorder: Recommendations from the British Association for Psychopharmacology, J Psychopharmacol 2003; 17;149 53. Yatham LN, Kennedy SH, O’Donovan C, Parikh S, MacQueen G, Mclntyre R, Sharma V, Silverstone P, Alda M, Baruch P, Bealieu S, Daigrevit A, Mileu R, Young LT, Rasindron A, Schaffer A, Candly M, Gorman CP. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments(CANMAT) guidelines for the Management of patients with bipolar disorder:consensus and controversies.Bipolar Disorders 2005; 7(Suppl.3):5-69 54. The management of bipolar disorder in adults, children and adolescents in primary and secondary care. National Clinical Practice Guideline Number 38. National Collaborating Center for Mental Health commissioned by National Institute for Health and Clinical Excellence published by The British Psychological Society and Gaskell

71

55. Goodnick PJ. Predictors of Treatment Response in Mood Disorders. Washington DC:American Psychiatric Press. 1996 56. Colom F, Vieta E, Martinez-Aron A, Reinanes M, Berabarre A, Gasto C. Clinical factors associated with treatment noncompliance in euthymic bipolar patients. J Clin Psychiatry 2000; 61, 549–555 57. Schumann C, Lenz G, Berghölfer A, Müller-Oerlinghausen B. Non-adherence with long-term prophylaxis: a 6-year naturalistic follow-up study of affectively ill patients. Psychiatry Res 1999; 89, 247–257 58. Prien RF, Potter WZ. NIMH workshop report on treatment of bipolar disorder. Psychopharmacology Bull 1990; 26:409–427 59. Rybakowski JK, Chlopocka-Wozniak M, Suwalska A. The prophylactic effect of long-term lithium administration in bipolar patients entering treatment in the 1970s and 1980s. Bipolar Disord 2001; 3;63–67 60. Maj M, Pirozzi R, Magliano L, Bartoli L. Long Term Outcome Of Lithium Prophylaxis In Bipolar Disorder: A 5 Year Prospective Study Of 402 Patients At A Lithium Clinic. Am J Psychiatry 1998; 155(1):30-35 61. Nierenberg A.A, Ostacher M.J, Borrelli D.J, Iosifescu D.V, Perlis R.H, Desrosiers A, Armistead M.S, Calkins A.W, Sachs G.S. The Integration of Measurement and Management for the Treatment of Bipolar Disorder:A STEP-BD Model of Collaborative Care in Psychiatry. J Clin Psychiatry 2006; 67(suppl 11) 62. Vahip S. Koruyucu Sağaltımda Yanıtın Belirlenebilirliği Üzerine. 3P dergisi 2000; 8(Ek 2), 19-22 63. Bowden CL, Calabrase JR, McElroy SL, Gyulai L, Waasef A, Petty F, Pope Jr. HG, Chou JC, Keck Jr.PE, Rhodes LJ, Swann AC, Hirschfeld RM, Wozniak PJ. A randomized, placebo-contolled 12- month trial of divalproex and lithium in treatment of outpatients with bipolar I disorder.Divalproex Maintanence Study Group. Archieves of General Psychiatry 2000; 57, 481-489. 64. Ghaemi SN, Boiman EE, Goodwin FK. Kindling and second messengers:an approach to the neurobiology of recurrence in bipolar disorder. Biol Psychiatry 1999; 45:137-144 65. Solomon DA, Keitner GI, Miller IW, Shea MT, Keller MB. Course of illness and maintenance treatments for patient with bipolar disorder. J Clin Psychiatry 1995; 56:5-13 66. Baldessarini RJ, Tondo L, Hennen J, Floris G. Latency and episodes before treatment: response to lithium maintenance in bipolar I and II disorders. Bipolar Disord 1999; 2:91-97 67. Viguera AC, Baldessarini RJ, Tondo L. Response to lithium treatment in bipolar disorders: comparison of women and men. Bipolar Disord 2001; 3;245-252 68. Sachs GS. Treatment-resistant bipolar depression. Psychiat Clin North Am 1996; 19:215 236 69. Goodwin G.M. Evidence-Based Guidelines for Treating Bipolar Disorder: Recommendations from the British Association for Psychopharmacology, J Psychopharmacol 2003; 17;149 70. Schou M. Lithium treatment at 52.Lithium treatment at 52. Journal of Affective Disorders 2001; 67:21-32 71. Jefferson JM, Greist JH. Lithium, In: Sadock B, Sadock V(Eds) Comprehensive Textbook of Pschiatry Lippincott William Wilkins. USA 2000; 2377-2390

72

72. Hirshfield R, Clayton PJ. Practice Guidline for the treatment of patient with bipolar disorder. American Psychiatric Association Practice Guidelines for the treatment of Psychiatric Disorders. Compendium Washington DC, 2000 P, 497-563. 73. Schou M. Fourty Years Of Lithium Treatment. Arch Gen Psychiatry 1997; 54:9-13 74. Maj M, Pirozzi R, Magliano L, Bartoli L. Long Term Outcome Of Lithium Prophylaxis In Bipolar Disorder: A 5 Year Prospective Study Of 402 Patients At A Lithium Clinic. Am J Psychiatry, 1998; 155(1):30-35 75. Baastrup PC. The use of lithium in manic-depressive psychoses. Compreh Psychiatry 1964; 5:396-408 76. Schou M, Baastrup PC. Lithium treatment of manic depressive disorder. Dosage and control. Journal of the American Medical Association 1967; 201: 696-698 . 77. Baastrup PC, Poulsen JC, Schou M, Thomsen K, Amdisen A. Prophylactic lithium: double blind discontinuation in manic-depressive and recurrent depressive disorders: Lancet 1970; 2:326-330 78. Melia PI. Prophylactic lithium:a double blind trial in recurrent affective disorders. Br J Psychiatry 1970; 116:621-624, 79. Coppen A, Noguera R, Bailey J, Burns BH, Swani MS, Hare EH, Gardner R. Prophylactic lithium in affective disorders: controlled trial. Lancet 1971 ;2:275-279 80. Prien RF, Caffey EM, Klett CJ. Prophylactic efficacy of lithium carbonate in manic depressive illness. Arch Gen Psychiatry 1973; 28:337-341 81. Suppes T, Baldessarini RJ, Faedda GL, Tohen M. Risk of recurrence following discontinuation of lithium treatment in bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry 1991; 48:1082-1088 82. Keck PE Jr, Welge JA, Strakowski SM, Arnold LM, McElroy SL. Placebo effect in randomized controlled maintenance studies of patients with bipolar disorder. Biol Psychiatry 2000; 47:756-765 83. Kane JM, Quitkin FM, Rifkin A, Ramos-Lorenzi JR, Nayak DD, Howard A. Lithium carbonate and imipramine in the prophylaxis of unipolar and bipolar II illness:a prospective, placebo controlled comparison.Archives of General Psychiatry 1982; 39:1065-1069 84. Markar HR, Mander AJ. Efficacy of lithium prophylaxis in clinical practice. Br J Psychiatry 1989; 155:993-1000 85. Maj M, Pirozzi R, Magliano L. Late non-response to lithium prophylaxis in bipolar patients: prevalence and predictors. J Affect Disord 1996; 39:39-42 86. Maj M, Pirozzi R, Magliano L, Bartoli L. Long-term outcome of lithium prophylaxis in bipolar disorder:a 5 year prospective study of 402 patientsat a lithium clinic. Am J Psychiatry 1998; 155:30-35. 87. Harrow M, Goldberg JF, Grossman LS, Meltzer HY: Outcome in manic disorders:a naturalistic follow up study. Arch Gen Psychiatry 1990; 47:665-671l 88. Coryell W, Winokur G,Solomon D, Shea T, Leon A, Keller M. Lithium and recurrence in a long term follow up bipolar affective disorder. Psychol Med 1997; 27:281-289 89. Smith LA, Cornelius V, Warnock A, Bell A, Young AH. Effectiveness of mood stabilizers and antipsychotics in the maintenance phase of bipolar disorder:a systematic review of randomized controlled trials. Bipolar Disorder 2007; 9;394-412 90. Sachs GS, Thase ME. Bipolar Disorder Therapeutics: Maintenance Treatment. Biol Psychiatry 2000; 48:573-581

73

91. Dunner DL, Fleiss JL, Fieve RR. The course of development of mania in patients with current depression. Am J Psychiatry, 1976; 133:905-908 92. Glen AI, Johnson AL, Shepherd M. Continuation therapy with lithium and amitriptyline in unipolar depressive illness: a randomized, double blind controlled trial. Psychological Medicine 1984; 14, 37-50. 93. Prien RF. NIMH report. Five center study clarifies use of lithium imipramine for reccurent affective disorders. Hospital and Community Psychiatry 1984; 35:1097-1098 94. Prien RF, Kupfer DJ, Mansky PA, Small JG, Tuason VB, Voss CB, Johnson WE. Drug therapy in the prevention of reccurences in unipolar and bipolar affective disorders. Report of the NIMH Collaborative Study Group comparing lithium carbonate, imipramine and a lithium carbonate-imipramin combination. Archieves of General Psychiatry 1984; 41; 1096-1104 95. Bowden CL, Calabrase JR, Sachs G, Yatham LN, Asghar SA, Hompland M, Montgomery P, Earl N, Smoot TM, DeVeaugh-Gess J. A placebo-controlled 18-month trial lamotrigine and lithium maintenance treatment in recently manic or hypomanic patients with bipolar I disorder. Archieves of General Psychiatry 2003; 60; 392-400. 96. Calabrase JR, Bowden CL, Sachs G, Yatham LN, Behnke K, Mehtonen OP, Montgomery P, Ascher J, Paska W, Earl N, DeVeaugh-Gess J. A placebo-controlled 18-month trial lamotrigine and lithium maintenance treatment in recently depressed patients with bipolar I disorder. Journal of Clinical Psychiatry 2003; 64;1013-1024 97. Calabrase JR, Goldberg JF, Ketter TA, Suppes T, Frye M, White R, DeVeaugh-Gess A, Thompson TR. Reccurence in bipolar I disorder: a post hoc analysis excluding relapses in two double-blind maintenance studies. Biological Psychiatry 2006:59;1061-1064 98. Goodwin GM, Bowden CL, Calabrase JR, Grunze H, Kasper S, White R, Grene P, Leadbetter R. A pooled analysis of 2 placebo-controlled 18-months trials lamotrigine and lithium maintenance in bipolar I disorder. Journal of Clinical Psychiatry 2004; 65,;432-441. 99. Kane JM, Quitkin FM, Rifkin A, Ramos-Lorenzi JR, Nayak DD, Howard A. Lithium carbonate and imipramine in the prophylaxis of unipolar and bipolar II illness: a prospective, placebo-controlled comparison. Archieves of General Psychiatry 1982; 39;1065-1069 100. Burgess S, Geddes J, Hawton K, Townsend E, Jamison K, Goodwin G. Lithium for maintenance treatment of mood disorders. Cochrane Database Systematic Reviews 2001, Issue 3, Art no.CD003013. 101. Geddes JR, Burgess S, Hawton K, Jamison K, Goodwin GM. Long-term lithium therapy for bipolar disorder: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. American Journal of Psychiatry 2004; 161, 217-222. 102. Calabrase JR, Bowden CL, DeVeaugh–Geiss J, Earl NL, Gyulai L, Sachs GS, Montogomery P: Lamotrigine demonstrates long-term mood stabilization in manic patients in 2001.Annual meeting new research program and abstracts. Washington DC. American Psychiatric Association, 2001 p110 103. Frye MA, Yatham LN, Calabrase JR, Bowden CL, Ketter TA, Suppes T, Adams BE, Thompson TR. Incidence and time course of subsyndromal symptoms in patients with bipolar I disorder:an evaluation of 2 placebo-controlled maintenance trials. Journal of Clinical Psychiatry 2006; Nov;67(11):1721-8 104. Fieve RR, Kumbaraci T, Dunner DL. Lithium prophylaxis of depression in bipolar I, bipolar II and Unipolar patients. American Journal of Psychiatry 1976; 133, 925-929 105. Klein HE, Broucek B, Greil W. Lithium withdrawal triggers psychotic states. British Journal of Psychiatry 1981; 139, 255-256.

74

106. Prien RF, Klett CJ, Caffey Jr. EM. Lithium carbonate and imipramine in prevention of affective episodes.A comparison in recurrent affective illness. Archieves of General Psychiatry 1973; 29;420-425 107. Margo A, McMahon P. Lithium withdrawal triggers psychosis. British Journal of Psychiatry 1982; 141;407-410. 108. Persson G. Lithium prophylaxis in affective disorders. Acta Psychiatrica Scandinavica 1972; 48, 462-479 109. Mander AJ, Loudon JB. Rapid reccurence of mania following abrupt discontinuation of lithium. Lancet 1988; 2, 15-17 110. Baastrup PC, Poulsen JC, Schou M, Thomsen K, Admisen A. Prophylactic lithium: double blind discontinuation in manic-depressive disorders. Lancet 1970; 2:326-330. 111. Christodoulou GN, Lykouras EP. Abrupt lithium discontinuation in manic-depressive patients. Acta Psychiatrica Scandinavica 1982; 65;310-314. 112. Cundall RL, Brooks PW, Murray LG. A controlled evaluation of lithium prophylaxis in affective disorders. Psychological Medicine 1972; 2, 308-311. 113. Kafantaris V, Coletti DJ, Dicker R, Padula G, Pleak RR, Alvir JM. Lithium treatment of acute mani in adolescents: a placebo controlled discontinuation study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2004; 43:984-993. 114. Small JG, Small IF, Moore DF. Experimental withdrawal of lithium in recovered manic-depressive patients: a report of five cases. American Journal of Psychiatry 1971; 127:1555-1558. 115. Tohen M, Greil W, Calabrase JR, Sachs GS, Yatham LN, Oerlinghausen BM, Koukopoulos A, Cassano GB, Grunze H, Licht RW, Dell’Osso L, Evans AR, Risjer R, Baker RW, Crone H, Dosenbach MR, Bowden CL. Olanzapine versus lithium in the maintenance treatment of bipolar disorder: a 12 month randomized double-blid controlled clinical trial. American Journal of Psychiatry 2003; 162:1281-1290 116. Calabrase JR, Shelton MD, Rapport DJ, Youngstorm EA, Jackson K, Bilali S, Ganocy SJ, Findling RL. A 20-month, double-blind, maintenance trial of lithium versus divalproex in rapid-cycling bipolar disorder. American Journal of Psychiatry 2005; 162: 2152-2161 117. Gyulai L, Bowden CL, McElroy SL, Calabrase JR, Petty F, Swann ACi Chou JC, Wassef A, Risch CS, Hirschifeld RM, Nemeroff CB, Keck PE Jr, Ewans DL, Wozniak PJ. Maintanence efficacy of divalproex in the prevention of bipolar depression. Neuropsychopharmacology 2003; 28:1374-1382 118. Post RM, Leverich GS, Althuler L, Mikalauskas K. Lithium-discontinuation-induced refractoriness. Am J Psychiatry 1992; 149:1727. 119. Baldessarini RJ, Tondo L. Reduced Morbidity After Gradual Discontinuation Of Lithium Treatment For Bipolar II:A Replication Study. Am J Pschiatry 2000; 154:551-555 120. Suppes T, Baldessarini R, Faedda G, Tohen M. Risk of reccurence following discontinuation of lithium treatment in bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry 1991; 48:1082 121. Gelenberg AJ, Kane JM, Keller MB, Lavori P, Rosenbaum JF, Cole K, Lavelle J. Comparison of standard and low serum levels of lithium for maintenance treatment of bipolar disorder. N Engl J Med 1989; 321:1489-1493 122. Solomon DA, Ryan CE, Keitner GI:A pilot study of lithium carbonate plus divalproex sodium fort he continuation and maintenance treatment of patients with bipolar disorder. J Clin Psychiatry 1997; 58:95-99

75

123. Tondo L, Baldessarini RJ, Hennen J, Floris G. Lithium maintenance treatment:depression and mania in bipolar I and II disorders. Am J Psychiatry 1998; 155:638-645. 124. Tondo L, Baldessarini RJ, Floris G. Long-term clnical effectiveness of lithium maintenance treatment in types I and II bipolar disorders. British Journal of Psychiatry 2001; 178(suppl), s184-190. 125. Shiloh R, Nutt D, Weizman A. Psikiyatrik Farmakoterapi Atlası. Çeviren Selçuk Kırlı, Revised Edition 2000, Yelkovan Yayıncılık, 2001 126. Pope HG, McElroy SL, Keck PE, Hudson JI. Valproate In The Treatment Of Acute Mania:A Placebo Controlled Study. Arch Gen Psychiatry, 1991; 48:62-68 . 127. Bowden CL, Brugger AM, Swann AC, Calabrase JR, Janicak PG, Petty F, Dilsaver SC, Davis JM, Rush AJ, Small SG. Efficacy of divalproex versus lithium and placebo in the treatment of mania. JAMA 1994; 271:918-924 128. Emrich and Wolf .Valproate treatment of mania. Prog Neuropsychoparmacol Biol Psychiatry, 1992; 16:691-701. 129. Calabrase JR, Woyshville ML, Kimmel SE, Rapport DJ. Predictors Of Valproate response in bipolar rapid cycling. J Clin Psychopharmacol, 1993; 13:280-283. 130. Davies LL, Bartolucci A, Petty F.Divalproex in the treatment of bipolar depression:a placebo controlled study. Journal of Affective Disorders 2005; 85, 259-266. 131. Ghaemi SN, Gilmer WS, Goldberg JF, Zablotsky B, Kemp DE, Kelley ME, Bauer AD, Fleck J, Filkowski MM, Stan VA, Dunn RT. Divalproex in the treatment of acute bipolar depression: a preliminary double-blind, randomized placebo controlled pilot study. Journal of Clinical Psychiatry 2007; 68, 1840-1844. 132. Macritchie KAN, Geddes JR, Scott J, Haslam DR, Goodwin GM. Valproic acid, valproate and divalproex in the maintenance treatment of bipolar disorder(Cochrane Review), in the Cochrane Library, Issue 4.Chichester, UK, Wiley, 2003 133. Lambert PA, Venaud G. Comperative study of valpromide versus lithium as prophylactic treatment in affective disorders. Nervure 1992; 5:57-65 134. Calabrase JR, Delucchi GA. Spectrum of efficacy of valproate in 55 patients with rapid-cycling bipolar disorder. Am J Psychiatry 1990; 147:431-43 135. Findling RL, McNamara NK, Youngstrom EA, Stansbery R, Gracious BL, Reed MD, Calabrase JR. Double-blind 18-month trial of lithium versus divalproex maintenance treatment in pediatric bipolar disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2005; 44:409-417. 136. Muller-Oerlinghausen B, Retzow A, Henn FA, Giedke H, Walden J. Valproate as an adjunct to neuroleptic medication for the treatment of acute episodes of mania: a prospective, randomized double-blind, placebo-controlled, multicenter study. European Valproate Mania Study Group. Journal of Clinical Psychopharmacology 2000; 20:195-203 137. Ballenger JC, Post RM. Carbamazepine in manic depressive illness:a new treatment. American Journal of Psychiatry 1980; 137:782-790. 138. Denicoff KD, Smith-Jackson EE, Disney ER, Ali SO, Leverich GS, Post RM: Comparativeprophylactic efficacy of lithium, carbamazepine, and the combination in bipolar disorder. J Clin Psychiatry 1997; 58:470–478

76

139. Okuma T, Inanaga K, Otsuki S, Sarai K, Takahashi R, Hazama H, Mori A, Watanabe S. A preliminary double blind study on the efficacy of carbamazepine in prophylaxis of manic-depressive illness. Psychopharmacology(Berlin), 1981; 73, 95-96 140. Greil W, Ludwig-Mayerhofer W, Erazo N, Schochlin C, Schmidt S, Engel RR, Czernik A, Giedke H, Muller-Oerlinghausen B, Osterheider M, Rudolf GA, Sauer H, Tegele J, Wetterling T. Lithium versus carbamazepine in the maintenance treatment of bipolar disorders-a randomised study. Journal of Affective Disorders 1997; 43;151-161 141. Kleindienst N, Greil W. Differential efficacy of lithium and carbamazepine in the prophylaxis of bipolar disorder. Results of the MAP study. Neuropsychobiology 2000; 42(Suppl.1): 2-10. 142. Hartong EG, Moleman P, Hoogduin CA, Broekman TG, Nolen WA. Prophylactic efficacy of lithium versus carbamazepine in treatment-naive bipolar patients. Journal of Clinical Psychiatry 2003; 64:144-151. 143. Greil W, Kleindienst N, Erazo N, Muller-Oerlinghausen B. Differential response to lithium and carbamazepine in the prophylaxis of bipolar disorder. Journal of Clinical Psychopharmacology 1998; 18, 455-460. 144. Stromgren LS. The combination of lithium and carbamazepine in treatment and prevention of manic-depressive disorder: a review and a case report. Compr Psychiatry 1990; 31:261–265 145. Calabrase JR, Rapport DJ, Kimmel SE, Sheltar MD. Controlled trials in bipolar I depression. Eur Neuropsychopharmacology, 1999; 9 Suppl 4: 109-112. 146. Berk M, Segal J, Janet L, Vorster M. Emerging options in the treatment of bipolar disorders. Drugs 2001; 61 Suppl 10:1407-1414 147. Calabrase JR, Suppes T, Bowden CL, Sachs G, Swann AC, McElroy SL, Kusumakar V, Ascher JA, Earl NL, Grene PL, Monaghan ET. A double-blind, placebo-controlled, prophylaxis study of lamotrigine in rapid-cycling bipolar disorder. Lamictal 614 Study Group. Journal of Clinical Psychiatry 2000; 61;841-850 148. Calabrase JR, Vieta E, Shelton MD. Latest maintenance data on lamotrigine in bipolar disorder. European Neuropsychopharmacology 2003; 13(Suppl.2), S57-66 . 149. Goodwin GM, Bowden CL, Calabrase JR, Grunze H, Kasper S, White R, Grene P, Leadbetter R. A pooled analysis of 2 placebo-controlled 18-months trials lamotrigine and lithium maintenance in bipolar I disorder. Journal of Clinical Psychiatry 2004; 65:432-441. 150. Bowden CL, Asnis GM, Ginsberg LD, Behtley B, Leadbetter R, White R. Safety and tolerability of lamotrigine for bipolar disorder. Drug Saf 2004; 3:173-184 151. McElroy SL, Keck PE. Clinical Pharmacodynamics And Pharmacokinetics Of Antimanic And Mood-Stabilizing Medications. J Clin Psychiatry 2002; 63 Suppl 4:3-11. 152. Tohen M, Jacobs TG, Grundy SL, McElroy SL, Banov MC, Janicak PG, Sanger T, Risser R, Zhang F, Toma V, Francis J, Tollefson GD, Breier A. Efficacy of olanzapine in acute bipolar mania:a double-blind, placebo-controlled study. The Olanzapine HGGW Study Group. Archieves of General Psychiatry 2000; 57:841-849) 153. Tohen M, Calabrase JR, Sachs GS, Banov MD, Dekte HC, Risser R, Baker RW, Chou JC, Bowden CL. Randomized, placebo-controlled trial of olanzapine as maintenance therapy in patients with bipolar I disorder responding to acute treatment with olanzapine. American Journal of Psychiatry 2006; 163, 247-256)

77

154. Tohen M, Greil W, Calabrase JR, Sachs GS, Yatham LN, Oerlinghausen BM, Koukopoulos A, Cassano GB, Grunze H, Licht RW, Dell’Osso L, Evans AR, Risser R, Baker RW, Crane H, Dossenbach MR, Bowden CL. Olanzapine versus lithium in the maintenance treatment of bipolar disorder:a 12 month randomized, double blind controlled clinical trial. American Journal of Psychiatry 2005; 162:1281-1290 155. Ketter TA, Houston JP, Adams DH, Risser RC, Meyers AL, Williamson DJ, Tohen MDifferential efficacy of olanzapine and lithium in preventing manic or mixed recurrence in patients with bipolar I disorder based on number of previous manic or mixed episodes. Journal of Clinical Psychiatry 2006; 67, 95-101. 156. Tohen M, Ketter TA, Zarate CA, Suppes T, Frye M, Altshuler L, Zajecke J, Schuh LM, Risser RC, Brown E, Baker RW. Olanzapine versus divalproex sodium for the treatment of acute mania and maintenance of remission:a 47 week study. American Journal of Psychiatry 2003; 160, 1263-1271. 157. Tohen M, Chengappa KN, Suppes T, Zarate CA, Calabrase JR, Bowden CL, Sachs GS, Kupfer DJ, Baker RW, Risser RC, Keeter EL, Feldman PD, Tollefson GD, Breiler A. Efficacy of olanzapine in combination with valproate or lithium in the treatment of mania in patients partially nonresponsive to valproate or lithium monotherapy. Archives of General Psychiatry 2002; 59, 62-69, 158. Tohen M, Chengappa KN, Suppes T, Baker RW, Zarate CA, Bowden CL, Sachs GS, Kupfer DJ, Ghaemi SN, Feldman PD, Risser RC, Evans AR, Calabrase JR. Relaps prevention in bipolar I disorder:18 month comparison of olanzapine plus mood stabiliser v. mood stabiliser alone. British Journal of Psychiatry 2004; 184, 337-345 159. Houston JP, Ahl J, Meyers AL, Kaiser CJ, Tohen M, Baldessarini RJ. Reduced suicidal ideation in bipolar I disorder mixed-episode patients in a placebo controlled trial of olanzapine combined with lithium or divalproex.Journal of Clinical Psychiatry 2006; 67, 1246-1252 160. Colom F, Vieta E, Daban C, Pacchiarotti I, Sanchez-Moreno J. Clinical and therapeutic implications of predominant polarity in bipolar disorder. Journal of affective disorders 2006; 93, 13-17. 161. Rosa AR, Andreazza AC, Kunz M, Gomes F, Santin A, Sanchez-Moreno, Reinares M, Colom F, Vieta E, Kapczinski F. Predominant polarity in bipolar disorder:Diagnostic implications.Journal of Affective Disorders 2008; 107, 45-51. 162. Keck Jr. PE, Marcus R, Tourkodimitris S, Ali M, Liebeskind A, Saha A, Ingenito GA. placebo-controlled double-blind study of the efficacy and safety of aripiprazole in patients with acute bipolar mania. American Journal of Psychiatry 2003; 160, 1651-1658 163. Keck Jr. PE, Sanchez R, torbeyns A, Marcus R, McQuade R, Forbes A. Aripiprazole monotherapy in the treatment of acute bipolar I mania:a randomized placebo and lithium controlled study(Study CN138-135)American Psychiatric Association 160th Annual Meeting, San Diego CA, USA, 2007. 164. Suppes T, Eudicone J, McQuade R, Pikalov 3rd A, Carlson B. Efficacy and safety of aripiprazole in subpopulations with acute manic or mixed episodes of bipolar I disorder. Journal of affective disorders. 2008; 107, 145-154 165. Keck Jr. PE, Calabrase JR, McIntyre RS, McQuade RD, Carson WH, Eudicone JM, Carlson BX, Marcus RN, Sanchez R. Aripiprazole monotherapy for maintenance therapy in bipolar I disorder:a 100-week, double-blind study versus placebo. Journal of Clinical Psychiatry 2007; 68, 1480-1491 166. Keck Jr. PE, Calabrase JR, McQuade RD, Carson WH, Carlson BX, Rollin LM, Marcus RN, Sanchez R. A randomized double blind placebo controlled 26 week trial of aripiprazole in recently manic patients with bipolar I disorder. Journal of Clinical Psychiatry 2006; 67, 626-637.)

78

167. Bowden CL, Grunze H, Mullen J, Brecher M, Paulsson B, Jones M, Vagero M, Svensson K. A randomized double blind placebo controlled efficacy and safety study of quetiapine or lithium as monotherapy for mania in bipolar disorder. Journal of Clinical Psychiatry 2005; 66, 111-121 168. Suppes T, Liu S, Brecher M, Paulsson B, Lazarus A. Maintenance treatment in bipolar I disorder with quetiapine concomitant with lithium or divalproex:a placebo controlled randomized multicenter trial(trial 1447C00127) Bipolar Disorders 2008; 10 (Suppl.1):18-24 169. Vieta E, Eggens I, Persson I, Paulson B, Brecher M. Efficacy and safety of quetiapine in combination with lithium or divalproex as maintenance treatment for patients with nipolar I disorder: results from an international, multicenter, randomized, double-blind, parellel-group trial.(Trial 126)Presented at the 20th ECNP Congress Vienna, 2007 170. Fountoulakis KN, Vieta E. Treatment of bipolar disorder:a systematic revie of available data and clinical perspectives. International Journal of Neuropsychopharmacology, 2008;11:999-1029 171. Baldessarini RJ, Tondo L, Hennen J. Treatment-latency and previous episodes: relationships to pretreatment morbidity and response to maintenance treatment in bipolar I and II disorders. Bipolar Disorders 2003; 5;169-179 172. Young RC, Biggs JT, Ziegler VE, Meyer DA. A rating scale for mania: reliability, validity and sensitivity. Br J Psychiatry 1978; 133: 429-35 173. Karadağ F, Oral ET, Aran Yalçın F. Young Mani Derecelendirme Ölçeğinin Türkiye’de geçerlik ve güvenilirliği. Türk Psikiyatri Dergisi, 2002; 13: 107-114. 174. Akdemir A, Örsel S, Dağ İ. Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği: bazı psikometrik ve ICD-10 depresyon tanısı ile karşılaştırılması.2.Bahar Sempozyumu, Poster Bildiri 1998 175. Özkürkçügil A, Aydemir Ö, Yıldız M, Danacı A, Köroğlu E. DSM-IV Eksen I bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşmenin Türkçe’ye uyarlanması ve güvenilirlik çalışması. İlaç ve Tedavi Dergisi 1999; 12:233-236 176. Sorias S, Saygılı R, Elbi H. DSM-III R Yapılandırılmış Klinik Görüşmesi Türkçe Versiyonu. Ege Üniversitesi Basımevi, İzmir 1990. 177. Amerikan Psikiyatri Birliği (1994) Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, dördüncü baskı (DSM-IV) (Çev. ed.: E Köroğlu). Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1995. 178. Post RM, Roy-Bryne PP, Uhde TW. Graphic Representation of the life course of illness in patients with affective disorder.Am J Psychiatry 1994;145:844-848 179. Tamam L, Ozpoyraz N. Comorbidity of anxiety disorder among patients with bipolar I disorder in remission. Psychopathology, 2002; 35( 4 ): 203- 209. 180. Tamam L, Tuglu C, Karatas G, Ozcan S. Adult attention-deficit hyperactivity disorder in patients with bipolar I disorder in remission: preliminary study. Psychiatry Clin Neurosc,. 2006; 60(4):480-5. 181. Garnham J, Munro A, Slaney C, MacDougall M, Passmore M, Duffy A, O’Donovan C, Teehan A, Alda M. Prophylactic treatment response in bipolar disorder:Results of a naturalistic observation study. J Affect Disord 2007 Dec;104(1-3)185-90

79

8.EKLER

8.1 EK 1: Bigilendirme ve onam formu

8.2 EK 2: Veri toplama formu

8.3 EK 3: Groof Ölçeği

8.4 EK 4: Klinik global izlem ölçeği

80

ÇÜTF PSİKİYATRİ ABD

BİPOLAR BOZUKLUK BİRİMİNDE AYAKTAN TAKİP EDİLEN

HASTALARDA KORUYUCU TEDAVİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

BİLGİLENDİRME VE ONAY FORMU

Bipolar Bozukluk toplumda yaygın olarak görülen bir hastalık grubudur.

Hastalığın akut dönem ve koruyucu tedavisinde duygudurum düzenleyiciler kullanılır.

Bu ilaçların düzenli kullanılması hastalığın tekrarlama sıklığını azaltacaktır.

Prof. Dr. Nurgül Özpoyraz ve Arş. Gör. Meliha Zengin tarafından yürütülmekte

olan bu çalışma, Bipolar Bozukluk Biriminde ayaktan sağaltım gören hastalarda

koruyucu tedaviyi değerlendirmeyi amaçlamaktadır.

Araştırma sonuçları bilimsel amaçla kullanılacak, kişisel bilgileriniz gizli

tutulacaktır. Bu çalışmaya katılmama ve katıldıktan sonra çekilme hakkınız

bulunmaktadır. Ek bilgi talebiniz olursa sözlü olarak karşılanacaktır.

Bu çalışmaya katılmayı kabul ediyorsanız lütfen aşağıdaki bölüme adınızı

soyadınızı yazıp tarih ve imza atınız.

YUKARIDAKİ BELİRTİLEN KOŞULLAR ÇERÇEVESİNDE KLİNİK GÖRÜŞME

VE PSİKOLOJİK TESTLERİN UYGULANMASINI KABUL EDİYORUM.

ADI SOYADI

TARİH

İMZA

81

Ç.Ü. TIP FAKÜLTESİ PSİKİYATRİ ANABİLİM DALI BİPOLAR BOZUKLUK BİRİMİ

HASTA KAYIT VE İZLEM FORMU 1. ADI SOYADI:……………………………………………..HASTANE PROT

NO:……………………

2. BİPOLAR DOSYA NO:…………………………………...POLİKLİNİK DOSYA

NO……………….

3. KLİNİK DOSYA NO…………………….. TARİH:

ADRES:…………………………………………………………………………………

…………………...………………………………………………………………………

……………………………………….

MEMLEKETİ:

TELEFON:………………………………………………………………………………

…………………..

DR……………………………………………………BP PLK BAŞLANGIÇ

TARİHİ………………….

GELİŞ BİÇİMİ: 1.kendi isteğiyle 2.yakının isteğiyle/zorla 3.resmi yazı

ile 4.adli vaka

SOSYODEMOGRAFİK VERİLER

4. CİNSİYET 1.kadın 2.erkek

5. DOĞUM

TARİHİ……………………………………………………………………….

6. EĞİTİM 1.yok 2.okur-yazar 3.ilkokul 4.ortaokul 5.lise

6.üniversite

7. MESLEK

82

1.işsiz 2.ücretli (işçi,memur) 3.öğrenci 4.ev kadını 5.emekli 6.çiftçi

7.serbest

8. ÇALIŞABİLİRLİK 1.çalışıyor/öğrenci/ev hanımı 2.çalışamıyor

9. MEDENİ DURUM 1.evli 2.bekar 3.dul/boşanmış/ayrı

yaşıyor

10. ÇOCUK SAYISI…………………

11. SOSYOEKONOMİK DÜZEY 1.alt 2.orta-alt 3.orta-üst 4.üst

12. SOSYAL GÜVENCE 1.var 2.yok

13. YAŞADIĞI YER 1.kent 2. ilçe 3.köy

14. YAŞADIĞI AİLE 1.çekirdek 2.geniş 3.yalnız

15.SOSYALDESTEK 1.var 2.yok 3.yetersiz

16. KARDEŞ SAYISI……………..

AİLE ÖYKÜSÜ

17. AİLEDE HASTALIK ÖYKÜSÜ 1.VAR 2.YOK

18. BİRİNCİ DERECE AKRABALARDA(kardeş-anne-baba) 1.VAR

2.YOK

19. 1. bp 2.mdd-up 3.skz 4.skzaff 5.alkol-madde

kötü kul

6.alkol-madde bağ 7.okb 8.panik boz 9.yab 10. yeme boz

11.özkıyım girişimi 12.özkıyımla ex

13.diğer……………………………...

20. İKİNCİ DERECE AKRABALARDA (teyze-amca-hala-dayı ve çocukları) 1.VAR

2.YOK

21. 1. bp 2.mdd-up 3.skz 4.skzaff 5.alkol-madde

kötü kul 6.alkol-madde bağ 7.okb 8.panik boz 9.yab

10. yeme boz

83

11.özkıyım girişimi 12.özkıyımla ex

13.diğer……………………………...

22.AİLEDE TIBBİ HASTALIK ÖYKÜSÜ 1.VAR 2.YOK

23. 1.ht 2.dm 3.kvh 4.svh 5.yağ metabolizma

boz 6.obezite 7.diğer……………………………….

ÖZGEÇMİŞ

24. TIBBİ HASTALIK ÖYKÜSÜ 1.VAR 2.YOK

25. 1.ht 2.dm 3.kvh 4.obezite 5.tiroid

6.epilepsi 7.kafa travması 8.febril konvulsiyon 9.diğer

(sistemlerle ilişkili geçirilen hastalık ve tedavi öyküleri kısaca yazılacak)

26. ADET SİKLUSLARI

1. Düzenli 2.Düzensiz 3. Menapozda (yaşı:…….)

27.DOĞUM KONTROL YÖNTEMİ

1.Yok 2. Oral kontraseptif 3. Mekanik 4.Spiral

28.ÇOCUKLUK ÖYKÜSÜ 1.VAR 2.YOK

29. 1.enürezis 2.adhd 3.davranım boz 4.dürtü denetim boz

5.diğer

KOMORBİDİTE

30.SCID-I ANKSİYETE KOMORBİDİTESİ

a.Şu anda 1.EN AZ BİR VAR 2.YOK

b. Yaşamboyu 1.EN AZ BİR VAR 2.YOK

84

31.a.Şu anda 1. panik 2.agorafobili panik 3.yab 4.sosyal fobi

5.özgülfobi 6.okb 7.akut stres boz 8.ptsd

9.ayrışmamış

b.Yaşamboyu 1. panik 2.agorafobili panik 3.yab 4.sosyal fobi

5.özgülfobi 6.okb 7.akut stres boz 8.ptsd

9.ayrışmamış

32.SCID-I ALKOL VE MADDE KULLANIM KOMORBİDİTESİ

a.Şu anda 1.Var 2.Yok

b.Yaşamboyu 1.Var 2.Yok

33.Alkol kötüye kullanımı

a.Şu anda 1.Var 2.Yok

b.Yaşamboyu 1.Var 2.Yok

34.Alkol bağımlılığı

a.şu anda 1.Var 2.Yok

b.Yaşamboyu 1.Var 2.Yok

Kullandığı miktar:

Kullanım süresi:

35. Madde kötüye kullanımı

a.Şu anda 1.Var 2.Yok

b.Yaşamboyu 1.Var 2.Yok

36.Madde bağımlılığı

a.Şu anda 1.Var 2.Yok

b.Yaşamboyu 1.Var 2.Yok

Madde cinsi:……………….

Kullandığı miktar:

Kullanım süresi:

37.SCID-II KİŞİLİK BOZ KOMORBİDİTESİ 1.EN AZ BİR VAR 2.YOK

38. 1. paranoid 2.şizoid 3.şizotipal 4.antisosyal 5.border

6.narsisistik

7.histrionik 8.obsesif 9.bağımlı 10.kaçıngan 11.depresif

12.sadomazohistik

85

39.SCID –I DİĞER KOMORBİDİTELER:

1. somatoform boz 2.yeme boz 3.Dürtüdenetim boz 4.Diğer

DUYGUDURUM BOZUKLUĞU GENEL KLİNİK ÖZELLİKLERİ

Tarih:…………………

40. Hastalık başlangıç yılı:………………..

41. Hastalık süresi (yıl):……………………

42. Geçirilen epizodların sayısı

Toplam:…………..Mani:………..Depresyon…………Karma…………..Hipom

ani……….

43. TANI:

1.BP I 2.BP II 3.UP 4.UP mani 5.diğer………….

44. Hastaneye yatış sayısı:...............

45. Yatışlarda EKT uygulama sayısı (toplam kür)...............

46. Uzunlamasına gidiş:

1. Epizodlar arası tam düzelme 2. Tam düzelme olmayan(kısmi işlevsellik)

3. Epizodlar arası işlevsellik kötü

47. Epizodlar arası belirti

1.yok 2. hafif 3.orta 4.kronik gidiş

48. Epizod örüntüsü (MDÖ, DÖM, MÖD vb) ...................

49. Mevsimsel özellik: 1.var 2.yok

50. Hızlıdöngülülük 1.var 2.yok

51. Epizodlarda psikotik özellik (genelde) 1.var 2.yok

52. Psikotik özellik: 1.Duygudurumla uygun 2.duygudurumla uygunsuz

3.herikisi

53. Manik kayma öyküsü: 1.var 2.yok

54. Manik kayma varsa kullanılan ilaç

1.AD…………………2.Diğer……………….

55. Hangi koruyucu tedaviden yarar görüyor

86

1. li 2.vlp 3.kbz 4. lmt 5. Li+vlp

6.Li+kbz

7..Li+lmt 8.Diğer:……….

56.Ek tedavi gereksinimi: 1.var 2.yok

57. Ek tedavi gereksinimi 1.Tipik AP……………2.Atipik AP……………..

3.Diğer………………….

58.Ailede yararlanılan ilaç

öyküsü:……………………………………………………………………

59.Özkıyım girişimi 1.var (sayısı………..) 2.yok

60.Özkıyım girişimi kaçıncı epizodda.............

61. Özkıyım girişiminin olduğu epizodun tipi:...........

62.Özkıyım biçimi 1.ilaç 2.ateşli silah 3.yüksekten atlama 4.ası

5.diğer…….

63. Hastalık şiddeti:

1.hafif 2.orta 3.şiddetli psikotik özellik yok 4.şiddetli

psikotik özellikli

İLK EPİZOD ÖZELLİKLERİ

64. İlk epizod tipi:

1.mani 2.karma 3.depresyon 4. hipomani 5.belirsiz

65. Hastalık başlangıç yaşı:…………….

66. Hastalık nedeniyle ilk tedavi alma yaşı:…………..

67.Hastalık belirtileri ile BP tanısı alana kadar geçen süre(yıl):……….

68. Koruyucu tedavi başlama yaşı:………………..

69. Koruyucu tedavi başlangıçtan kaç yıl sonra başlandı (latans

süresi)(yıl)……………..

70. İlk hastaneye yatış yaşı:…………….

71.İlk epizod şiddeti:

1.hafif 2.orta 3.şiddetli psikotik özellik yok 4.şiddetli

psikotik özellikli

72. Başlangıçta yaşam olayı 1.var 2.yok

73. Başlangıçta yaşam olayı şiddeti: 1.hafif 2.orta 3.şiddetli

74. Postpartum özellik 1. var 2.yok

87

75. Katatonik özellik 1.var 2.yok

76. Melankolik özellik 1.var 2.yok

77. Atipik özellik 1.var 2.yok

78. Psikotik özellik 1.var 2.yok

79. Psikotik özellik: 1.Duygudurumla uygun 2.duygudurumla uygunsuz

3.herikisi

80. İlk epizod süresi (hafta):………………

81. İlk epizod tedavi:

1.ayaktan tedavi 2.yatarak tedavi 3.kendiliğinden

82. İlk epizod tedavi

1. kendiliğinden 2. DDD ile 3.AP ile 4.AD ile 5.EKT

6.Kombine (………….+……………+……………….) 7.düzelme yok

KORUYUCU TEDAVİ ÖNCESİ DÖNEM

83. Koruma öncesi dönem süresi (yıl)…………

84. Geçirilen epizodların sayısı

Toplam:…………..Mani:………..Depresyon…………Karma…………..Hipom

ani……….

85.Hastaneye yatış sayısı:............... 86. Hastaneye yatış

sayısı/yıl:…………

87. Hastanede kalış süresi (morbidite)(hafta)…………….

88. Yatışlarada EKT uygulama sayısı (yatışa göre oran)...............

89. Epizodlar arası süre (ay)………

90. Epizodlar arası belirti: 1.yok 2.hafif 3.orta 4.süreklilik

91.Uzunlamasına gidiş:

1.Epizodlar arası tam düzelme 2. Tam düzelme olmayan(kısmi işlevsellik)

3. Epizodlar arası işlevsellik kötü

92. Epizod sayısı/yıl……….. 93. Mani/yıl…………… 94.

Depresyon/yıl…………..

95. Karma/yıl……. 96.Epizod süresi ort (hafta)…… 97. Mani

süresi ort (hf)…

98. Depresyon süresi ort(hf)……… 99.Karma süresi ort(hafta)…….

88

100. Yılın yüzde kaçı hasta (hafta üzerinden)(% time ill)……….

101. Hastalık şiddeti:

1.hafif 2.orta 3.şiddetli psikotik özellik yok 4.şiddetli

psikotik özellikli

102. Epizod örüntüsü (MDÖ, DÖM, MÖD vb) ...................

103. Mevsimsel özellik: 1.var 2.yok (oran:.......)

104. Hızlıdöngülülük 1.var 2.yok (oran:.......)

105. Epizodlarda psikotik özellik (genelde) 1.var 2.yok

(oran:.......)

106.Psikotik özellik: 1.Duygudurumla uygun 2.duygudurumla uygunsuz

107.Katatonik özellik: 1.var 2.yok (oran:.......)

108. Melankolik özellik: 1.var 2.yok (oran:.......)

109. Atipik özellik: 1.var 2.yok (oran:.......)

110. Tedavi: 1.Tipik AP……………2.Atipik AP……………..

3.Diğer………………….

111. Manik kayma öyküsü: 1.var 2.yok

112. Manik kayma varsa kullanılan ilaç

1.AD…………………2.Diğer……………….

113. Özkıyım girişimi 1.var (sayısı………..) 2.yok

114. Özkıyım girişiminin olduğu epizodun tipi:...........

115. Özkıyım biçimi 1.ilaç 2.ateşli silah 3.yüksekten atlama 4.ası

5.diğer…….

116. İşlevsellik düzeyi: İGD skoru:.............

117. CGI-BP skoru……………………

89

KORUYUCU TEDAVİ SONRASI DÖNEM (Her bir koruma dönemi için)

Tarih:……………

118. Koruyucu sağaltım:....................... 119. Hangi dönemde

başlandı......................

120. Kullanılan ilacın dozu.......................... 121.Kan düzeyi:..........................

122. Koruyucu tedavide toplam süre (yıl)………….

123. Sağaltıma uyum: 1.iyi 2.kötü (aralıklı ilaç kesimi)

124. Korumada ilk epizoda kadar geçen süre (ay)……….

125. Koruma düzgün değilken ilk epizoda kadar geçen süre (ay)…………

126. Geçirilen epizodların sayısı (koruma düzgün iken) kan düzeyi.....................

Toplam:…………..Mani:………..Depresyon…………Karma…………..Hipom

ani……….

127. Geçirilen epizodların sayısı (koruma aksatılmış)

Toplam:…………..Mani:………..Depresyon…………Karma…………..Hipom

ani……….

128. Koruma ne kadar aksatıldı (hafta)………..

129. Yinelemede olası neden

1. İlaç aksatma 2. Postpartum 3. Bedensel hast 4. Stres etkeni

5.diğer…

130. Hastaneye yatış sayısı:...............

131. Hastaneye yatış sayısı/yıl:…………

132. Hastanede kalış süresi (morbidite)(hafta)…………….

133. Yatışlarada EKT uygulama sayısı (yatışa göre oran)...............

134. Epizodlar arası süre (ay)………

135. Epizodlar arası belirti: 1.yok 2.hafif 3.orta 4.süreklilik

136.Uzunlamasına gidiş:

1.Epizodlar arası tam düzelme 2. Tam düzelme olmayan(kısmi işlevsellik)

3. Epizodlar arası işlevsellik kötü

137. Epizod sayısı/yıl………..

138. Mani/yıl……………

90

139. Depresyon/yıl…………..

140.Karma/yıl……

141. Epizod süresi ort (hafta)……

142. Mani süresi ort (hf)…

143. Depresyon süresi ort(hf)………

144.Karma süresi ort(hafta)

145. Yılın yüzde kaçı hasta (hafta üzerinden)(% time ill)……….

146. Hastalık şiddeti:

1.hafif 2.orta 3.şiddetli psikotik özellik yok 4.şiddetli

psikotik özellikli

147. Epizod örüntüsü (MDÖ, DÖM, MÖD vb) ...................

148. Mevsimsel özellik: 1.var 2.yok (oran:.......)

149. Hızlıdöngülülük 1.var 2.yok (oran:.......)

150. Epizodlarda psikotik özellik (genelde) 1.var 2.yok

(oran:.......)

151.Psikotik özellik: 1.Duygudurumla uygun 2.duygudurumla uygunsuz

3.Herikisi

152.Katatonik özellik: 1.var 2.yok (oran:.......)

153. Melankolik özellik: 1.var 2.yok (oran:.......)

154. Atipik özellik: 1.var 2.yok (oran:.......)

155.Ek tedavi gereksinimi: 1.var 2.yok

156. Ek tedavi gereksinimi 1.Tipik AP……………2.Atipik AP……………..

3.Diğer………………….

157.Ailede korumada yararlanılan ilaç

öyküsü:…………………………………………………………

158. Manik kayma öyküsü: 1.var 2.yok

159. Manik kayma varsa kullanılan ilaç

1.AD…………………2.Diğer……………….

160. Özkıyım girişimi 1.var (sayısı………..) 2.yok

91

161. Özkıyım girişiminin olduğu epizodun tipi:...........

162. Özkıyım biçimi 1.ilaç 2.ateşli silah 3.yüksekten atlama 4.ası

5.diğer…….

163. İşlevsellik düzeyi: İGD skoru:.............

164. CGI-BP skoru…

a.Mani

b.Depresyon:

c.Bipolar Bozukluk

165. Korumaya yanıt (ilk 1 yılda)

1. iyi 2.orta(sıklık şiddet azaldı) 3.kötü(değişme yok)

92

Grof Ölçeği

A kriteri klinik iyileşme ile lityum sağaltımı arasındaki ilişkiyi değerlendirmek için

kullanılır.B1-B5 kriterleri iyileşme ile sağaltım arasında nedensel bir ilişki olup

olmadığını saptamada kullanılır.

A:Aşağıda yer alan 10luk puanlama sistemine göre yanıt(uygun lityum sağaltımı

sırasında hastalık aktivitesi) derecesini belirle:

10.Tam yanıt; uygun lityum sağaltımı sırasında hiç rekurrens yok; iş ve ev hayatında

tam düzelme, hiç rezidüel semptom yok

9.Çok iyi yanıt; hiç rekurrens yok, ancak geçici anksiyete, uyku bozukluğu, disfori,

irritabilite gibi minimal rezidüel semptomlar(bu semptomlar müdahale gerektirmez)

8.Çok iyi yanıt; hastalık aktivitesi %90dan fazla azalmıştır

7.İyi yanıt; hastalık aktivitesi %80-90 oranında azalmıştır

6.İyi yanıt; hastalık aktivitesi %65-80 oranında azalmıştır

5.Orta derecede yanıt; hastalık aktivitesinde %50den fazla(%50-%65) azalma

4.Orta derecede iyileşme(%35-50), hastalık aktivitesinde üçte bir oranında azama

3.Ilımlı iyileşme, hastalık aktivitesinde %20-35 oranında azalma

2.Ilımlı iyileşme(%10-20)

1.Hafif iyileşme(%0-10)

0.Yanıt yok; koruyucu sağaltım sırasında atakların sıklığı, sürekliliği ve ciddiyeti

değişmedi ya da arttı

B:Yanıt güvenilirliğinin değerlendirilmesi-her bir maddeden 0,1 veya 2 puan çıkar

B1:Lityum sağaltımından önceki atak sayısı

0 4 veya fazla

1 2 veya 3

2 1

B2:Lityumdan önceki atak sıklığı

0 Ortalamanın üstünde, hızlı döngülü dahil

1 Nadir, 3 yıl veya daha uzun spontan remisyon ortalama????

2 Sadece 1 atak; rekurrens risk saptanamaz

B3:Lityum sağaltımı süresi

93

0 2 yıl veya daha fazla

1 1-2 yıl

2 1 yıldan az

B4: Stabil kalınan periyod süresince uyum

0 Mükemmel; dökümante edilmiş, terapötik aralıkta yer alan serum lityum

düzeyleri

1 İyi; serum düzeylerinin %80den fazlasının terapötik aralıkta yer alıyor olması

2 Kötü; 1 haftadan daha uzun süren lityum alınmayan dönemler; serum lityum

düzeylerinin %80den fazlasının terapötik aralıkta yer almıyor olması

B5: Stabil kalınan dönem boyunca ek ilaç kullanım

0 Düzensiz alınan uyku ilaçları hariç(haftada 1 doz veya daha az); duygudurum

bozukluğu için duygudurum düzenlecisi, antidepresanlar veya antipsikotikler

kullanılmamış

1 Önlem amacıyla düşük doz antidepresan veya antipsikotik kullanımı veya

uzamış

uyku ilacı kullanımı 2 Ek duygudurum düzenleyici, antipsikotik veya antidepresan ilaç kullanımı

C: Bir tür duygudurum bozukluğu araştırması

94

Klinik Global İndeks (CGI)

1. Normal, hasta değil

2. Hastalık sınrında

3. Hafif düzeyde hasta

4. Orta düzeyde hasta

5. Belirgin düzeyde hasta

6. Ağır hasta

7. Çok ağır hasta

95

ÖZGEÇMİŞ

Adı Soyadı :Meliha ZENGİN EROĞLU

Doğum Tarihi ve Yeri :30.04.1980-Kadirli

Medeni Durumu :Evli

Adres :Alparslan Türkeş Bulvarı.No:333 kat:12/24

Adana

Telefon :0322 2472668

Faks :

E-mail :melihazengin@gmail.com

Mezun Olduğu Tıp Fakültesi :Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi

Mezuniyet Derecesi :

Görev Yerleri :ÇÜTF Psikiyatri AD

Dernek Üyelikleri :Türk Psikiyatri Derneği

Alınan Burslar :

Yabancı Dil :İngilizce

Diğer Hususlar :