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Dr. Roberto Candia BalboaDepartamento de Gastroenterología
Pontificia Universidad Católica de Chile
Estratificación de Riesgo en pacientes con HDA
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Introducción• Una de las causas más frecuentes de hospitalización por
enfermedad GI.
• Causa más común: Úlceras pépticas 1/3 de todas las HDA.
• Otras causas:– Varices gastroesofágicas– Neoplasias– Sd. Mallory Weiss– Erosiones– Malformaciones vasculares: Angectasias
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Introducción
• 80% Responden a terapia conservadora.
• 20% Hemorragias severas Mortalidad. Terapias invasivas.
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¿Cómo identificar a los pctes de mayor riesgo?
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Programa
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Score de Rockall
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Score de RockallVariable 0 1 2 3
Edad <60 años 60-79años >o= 80 años
Shock HDN estable:PAS>100FC <100x
Taquicardia: PAS >100FC >100x
Hipotensión: PAS>100FC>100x
Comorbilidad Sin comorbilidad Falla cardiaca.Enf. isquémica cardiacaOtra mayor
Falla RenalFalla HepáticaNeoplasia diseminada.
Diagnóstico Sd. Mallory WeissLesión sin estigma de sangradoSin lesión
Todos los otros diagnósticos
Cáncer de Tracto GI.
Estigma de sangrado
Ninguno o mácula plana
Sangre en tracto GICoágulo adheridoVaso visible o sangrante.
Puntaje Mínimo =0ptos; Máximo =11ptos.
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Score de Rockall
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Score Rockall
Gut 1999;44:331–335Am J Gastroenterol. 2002;97(3):630-5.World J Gastroenterol. 2006 ;12(48):7779-85J Coll Physicians Surg Pak. 2007;17(5):253-6.Rev Gastroenterol Peru. 2009;29(2):111-7.
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¿Podemos utilizar el Score de Rockall para decidir la necesidad de
EDA inmediata?
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Edad <60 años.HDN FC <100x’ con P.Sistólica >100.Ausencia de Comorbilidad
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Mortalidad 0,2% Considerar EDA ambulatoria
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Alternativas a Score de Rockall
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Score de Glasgow-Blatchford
• Objetivo distinto a Rockall Predecir la necesidad de hospitalización y EDA terapeútica.
• Cohorte de 1945 pctes con HDA Análisis multivariado (regresión logística)
Lancet 2000; 356: 1318–21
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El score varía desde 0 a 23 ptos.
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Score de Glasgow-Blatchford Simplificado
• Urea <6,5mmol/L (BUN normal)• Hemoglobina Normal.• Presión Sistólica >110mg/dl.• Pulso <100/min.• Ausencia de:
– Melena a la presentación– Sincope– Insuficiencia cardiaca– Enfermedad hepática
Lancet 2000; 356: 1318–21Lancet 2009; 373: 42–47
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Score de Glasgow-Blatchford Simplificado
• Al cumplir estas condiciones: Sólo 0,3 a 0,5% requirió terapia endoscópica. Sin mortalidad asociada.
• Aprox. 20% de los pctes. cumplen criterio.– Estos pctes. pueden manejarse con EDA
ambulatoria.
Lancet 2000; 356: 1318–21Lancet 2009; 373: 42–47
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Una vez decidida la hospitalización y la realización de EDA
¿A quienes trato endoscópicamente?
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Clasificación de Forrest
• Evaluación del estigma endoscópico que se estima provocó la HDA.
• Se aplica predominantemente a úlceras pépticas.
• El estigma se clasifica 6 tipos, dividido en 3 grupos.
Lancet 1974; 2:394-7
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¿Cuál es el riesgo de resangrado? ¿A quienes trato?
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¿Cuál es el riesgo de resangrado? ¿A quienes trato?
• Estigmas I y IIa – Son de alto riesgo Resangrado >30% terapia
endoscópica.
• Estigmas IIc y III– Son de bajo riesgo Resangrado <10% terapia
médica.
• Estigma IIb– Manejo controversial Resangrado 10 a 30%.
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En suma
• Primero Determinar necesidad de hospitalización y EDA.– Score de Rockall clínico
• Edad <60 años • FC<100x, PAS>100• Sin comorbilidad
– Score simplificado Glasgow-Bletchford• BUN y Hb normales.• FC<100x’, PAS>110• Ausencia de melena y sincope• Sin comorbilidad
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En suma
¿Cuando tratar endoscópicamente?• Utilizar clasificación de Forrest.
– Estigmas de alto riesgo: Ia, Ib, IIa terapia endoscópica.
– Estigmas de bajo riesgo IIc y III sólo terapia médica.
– Estigma Forrest IIb • Decidir caso a caso• Ofrecer terapia endoscópica al menos
inyectoterapia con adrenalina de la base del coágulo.