Katasztrofális antifoszfolipid syndroma microthromboticus renális manifesztációja

– esetbemutatásokDr. Soltész Pál1

tanszékvezető egyetemi tanár

1Debreceni Egyetem Klinikai Központ Belgyógyászati Intézet Angiológia Tanszék, Debrecen2Debreceni Egyetem Pathologiai Intézet, Debrecen

Dr. Dezső Balázs2

egyetemi adjunktus

egyetemi docens

Dr. Tarr Tünde1

Katasztrofális antifoszfolipid szindróma (CAPS)

microthromboticus renális manifesztációja-esetbemutatások

Debreceni Nephrológiai Napok

Dr. Soltész Pál, Dr. Tarr Tünde, Dr. Nagy-Vincze Melinda, Dr. Győri Nikolett, Dr. Diószegi Ágnes, Dr. Veisz Richárd, Dr. Dezső Balázs

DE KK Belgyógyászati Intézet Angiológiai Tanszék, Intenzív Osztály

2014. 05. 28

Nemzetközi CAPS Regiszter 2013. májusáig 441 ismert CAPS -> Ebből nemzetközileg feldolgozott

282 eset 60% primer forma 40% szekunder forma 109 esetben SLE az alapbetegség 49 esetben a CAPS volt az APS első manifesztációja (45%) nő: férfi arány (6:1) 30-39 év közötti csúcs

1. Foszfolipid ellenes antitest pozitivitás

LA: 82%, aCL – IgG: 83%, IgM: 38%

2. Thrombotikus szervi érintettség (egyszerre 3 szerv)

71% vese 51% szív 25% GI

64% tüdő 50% bőr 19% lép

62% agy 33% máj 13% mellékvese

3. Szövettanilag bizonyítható kis ér okklúzió legalább 1 érintett

szervben

CAPS esetbemutatás I.40 éves SLE-s nő beteg

Klinikai adatok Serositis Bőrtünetek Neurológiai tünetek Ízületi érintettség Mesangioproliferatív GN - ex- prolif-scler st.

Gasztrointesztinális infekció

Laboratóriumi eltérések

LA pozitivitás aCL IgA pozitivitás aB2GP IgG és IgA

pozitivitás Anti-prothrombin

pozitivitás aDNA pozitivitás aENA pozitivitás hypokomplementaemi

a

anaemia thrombopaenia

Pulmonalis microembolisatio

Bal kamrai thrombus

B.o. Arteria Cerebri Media elzáródás

J.o. véna jugularis externa thrombosisa

occlusio

Ischaemiás eltérés a lépben

Ischaemia a jobb vesében

Complement, fibrin, thrombocyta valamint IgM tartalmú thrombus az arteriolákban

A plazmaferezis kezelés hatása az antitestekre

DNA

Sm/RNP

aProt

rIgG

B2IgG

B2IgA

0102030405060708090

100

PF kezelés előttPF kezelés után

U/ml

CAPS esetbemutatás II. 19 éves SLE-s férfi beteg - Anamnézis

Klinikai adatok Magasra terjedő MVT ITP Bőrérintettség Veseérintettség APS

Laboratóriumi eltérések LA pozitivitás aCL IgG pozitivitás aDNS pozitivitás

CAPS esetbemutatás II. 19 éves SLE-s férfi beteg - Jelen

Klinikai adatok

Gasztrointesztinális infekció

Bal oldali felső végtagi paresis

Fokozódó veseelégtelenség

Laboratóriumi eltérések

Anaemia Thrombopenia ADAMTS13 metalloproteáz

aktivitás: 78 % (referens tart: 67-151%)

Anti-H faktor IgG autoantitest: 28 (ref: <110 AU/mL)

13/Mar

16/Mar

19/Mar

22/Mar

25/Mar

28/Mar

31/Mar

03/Apr

06/Apr

09/Apr

12/Apr

15/Apr

18/Apr

21/Apr

24/Apr

27/Apr

30/Apr0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

kreatinin

plazmaferezis

HDF

Rituximab (2x1 gr)

Infekció

Veseparaméterek alakulása az alkalmazott terápia tükrében

Krea

tinin

µm

ol/l

Terápiás lehetőségek CAPS-ban

Antikoaguláns (AC) + steroid (GC) ( 125

beteg)

AC + GC + PF /IVIG ( 116 beteg)

AC + GC + PF/IVIG + Rituximab (11+1 beteg)

AC + GC + PF/ IVIG + Eculizumab (3 beteg)

Indu

ktív

ol

dal

Adaptív oldal

TLRnyíróerő

Thr p-selectin↑

vW

vW↑

NO

NO↓complementInfekcióCAPS

IL4↑

IL6↑

CD40

TNFa↑

TH2

TH1IFNg↑

CD20

Anti-CD20 terápia CAPS-ban

1. Rituximab - > CD20+ B sejt depléció

Csökken a gyulladásos cytokinek termelése

2. A konvencionális terápia és a rituximab kezelés szinergista a B sejt depléció

miatt:

csökken az aPL antitestek termelődése modulálja a gyulladásos válaszreakciót

3. Rituximab hatása az antitest titerekre 4 beteg negatívvá vált aPL antitestekre 4 beteg a kezelés után is pozitív volt aPL antitestekre (CAPS előtt is pozitívak voltak)

Komplement gátlás - eculizumab

1. Brief report: induction of sustained remission in recurrent catastrophic antiphospholipid syndrome via inhibition of terminal complement with eculizumab (Arthritis Rheum, 2012 aug)Fiatal SLE-s férfi beteg rekurráló CAPS-szal Első és másodvonalbeli (rituximab) terápiára nem reagált ->

eculizumab Terápia hatására remisszióba került

2. Eculizumab and Renal Transplantation in a Patient with CAPS, N Engl J Med 2010; 362:1744-1745 Megelőzően CAPS-ban szenvedő betegnél vese transzplantációt

hajtottak végre, a sikeres transzplantáció után az esetlegesen kialakuló CAPS kivédésére eculizumab kezelésben részesült

Eculizumab kezelést követően CAPS nem alakult ki

Köszönöm a figyelmet!