Perjanjian Penyediaan Jasa Pelayanan Kesehatan Ref. [1]

Perjanjian Penyediaan Jasa Pelayanan Kesehatan ini (beserta lampiran-lampirannya termasuk tetapi tidak terbatas pada Syarat Dan ketentuan Umum, perubahan-perubahan dan/atau penambahan-penambahannya dan/atau pembaharuan-pembaharuannya yang ada dan/atau akan dibuat di kemudian hari disebut Perjanjian) di tandatangani pada hari ini .., tanggal ................ oleh dan antara 1. Perusahaan

Penerima Jasa PT Philip Morris Indonesia Selanjutnya secara bersama-sama disebut (PMID)

Kantor Pusat : Alamat Korespondensi : Alamat Pengiriman Tagihan kepada PMID : Penanggungjawab di pihak PMID :

Kawasan Industri MM 2100 Jl. Kalimantan Blok B3-1, Ds. Gandamekar, Kec. Cibitung, Bekasi Jl. Jendral Sudirman Kav.52-53, Lot 3&5, 16th-20thOne Pacific Place, Sudirman Central Business District, Jakarta Jl. Jendral Sudirman Kav.52-53, Lot 3&5, 16th-20thOne Pacific Place, Sudirman Central Business District, Jakarta July Susanti ................................

2.Perusahaan Penyedia Jasa :

PT ............................, sebagai penyelenggara RUMAH SAKIT ...... (RUMAH SAKIT)

Kantor Pusat : Alamat Korespondensi : Alamat Pengiriman Tagihan kepada RUMAH SAKIT: Penanggungjawab di pihak RUMAH SAKIT :

........................... ........................... ........................... ...........................

PMID dan RUMAH SAKIT secara bersama-sama selanjutnya disebut Para Pihak dan masing-masing Pihak

{ UIU0043 V2}

Pasal I. Syarat-syarat Dan Ketentuan Umum Perjanjian Para Pihak menyatakan bahwa Perjanjian ini tunduk pada Syarat dan Ketentuan Umum sebagaimana diatur dalam Lampiran 1 (Syarat Dan Ketentuan Umum). Pasal II. Penunjukan Dan Informasi Kontrak

II.1. PMID dengan ini menunjuk RUMAH SAKIT untuk menyediakan Jasa, dan RUMAH SAKIT

dengan ini menerima penunjukannya tersebut sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini dan dengan demikian RUMAH SAKIT bertanggungjawab untuk melaksanakan dan menyelesaikan setiap dan seluruh pekerjaan termasuk dalam dan berhubungan dengan Jasa sebagaimana dijelaskan di bawah.

II.2. Jasa : (i) Perawatan atas diri Pasien yang memerlukan

penanganan medis dari RUMAH SAKIT apabila perawatan tersebut memerlukan tindakan rawat inap (operatif atau non operatif), termasuk tindakan-tindakan pendukung (mis: farmasi dan lab) terhadap tubuh Pasien sebagai akibat dari sakit atau kasus gawat darurat

(ii) Tindakan operasi dengan pelayanan One Day

Care, atau tanpa melakukan Rawat Inap; (Selanjutnya baik bersama-sama maupun masing-masing disebut Jasa). Untuk pemeriksaan dengan alasan apapun yang tidak dapat dilakukan di RUMAH SAKIT maka dengan persetujuan Pasien dimaksud akan di jemput dan diantar oleh RUMAH SAKIT ke rumah sakit lain yang bisa melakukan pemeriksaan sesuai dengan kondisi Pasien tersebut. Jasa akan dilaksanakan (i) sesuai dengan spesifikasi jasa yang disepakati oleh Para Pihak dan (ii) meliputi Pekerjaan sebagaimana diuraikan lebih lanjut pada Lampiran II..

II.3. Jadwal penyelenggaraan Jasa : Jasa akan dilaksanakan sesuai dengan Tahapan dan jadual pelaksanaan Pekerjaan sebagaimana diuraikan dalam Lampiran III.

II.4. Biaya Pelaksanaan Pekerjaan : Biaya Pelaksanaan Pekerjaan sesuai standar tarif yang berlaku di RUMAH SAKIT, yang untuk pertama kalinya sebagaimana diuraikan dalam Lampiran II.

{ UIU0043 V2}

II.5. Cara pembayaran Biaya Pelaksanaan

Pekerjaan : Pembayaran Biaya Pelasanakan Pekerjaan kepada RUMAH SAKIT akan dilakukan PMID sesuai dengan cara pembayaran yang diuraikan lebih lanjut pada Lampiran II.

II.6. Ketentuan Tambahan (bila ada) Sebagaimana dimuat dalam Lampiran IV.

II.7. Tanggal Efektif : .........................................

II.8. Jangka Waktu Perjanjian : Jangka Waktu Perjanjian adalah 36 bulan, dimulai sejak Tanggal Efektif sampai dengan tanggal ...................

Perjanjian ini di tandatangani oleh Para Pihak dalam rangkap 2 (dua), masing-masing bermeterai cukup dan mempunyai kekeuatan hukum yang sama. PT Philip Morris Indonesia PT ................................ Ttd. : __________________ Ttd. : ____________________ Nama : July Susanti Nama : Jabatan : Kuasa Direksi Jabatan : Para Pihak harus membaca dan memberi paraf setiap halaman perjanjian, Lampiran-lampiran dan Syarat dan Ketentuan.

{ UIU0043 V2}

Lampiran 1

SYARAT DAN KETENTUAN UMUM PERJANJIAN PENYEDIAAN JASA

Ref. [1] Pasal 1. Definisi 1.1. Dalam Perjanjian ini,

1.1.1. Afiliasi berarti suatu perseroan, perusahaan dan badan yang baik secara langsung ataupun tidak langsung mengendalikan atau dikendalikan oleh atau berada di bawah pengendalian yang sama dengan suatu Pihak, dan untuk tujuan definisi ini pengendalian memiliki makna kekuasaan untuk memilih atau menunjuk mayoritas anggota direksi (atau badan lain yang menjalankan fungsi serupa) dari Pihak tersebut, baik melalui kepemilikan saham dengan hak suara, perjanjian atau dengan cara lain.

1.1.2. Hak Atas Kekayaan Intelektual atau HAKI berarti semua hak-hak di negara

atau jurisdiksi manapun sehubungan dengan paten, penemuan baru, rahasia dagang dan hak lainnya sehubungan dengan keahlian (know how), hak cipta (termasuk perpanjangan dan pembaharuan), hak untuk memperoleh perlindungan yang setara dengan hak cipta, data, hak di dalam database, desain yang terdaftar, hak desain, desain industri dan utility model, merek dagang, nama dagang, trade dress, logo, nama domain, nama usaha dan semua pendafttaran dan aplikasi untuk mendaftarkan hal-hal di atas.

1.1.3. HAKI Baru berarti Hak Atas Kekayaan Intelektual sehubungan dengan

teknologi yang dibuat atau dikembangkan dalam rangka penyelenggaraan atau sehubungan dengan Jasa dan Pekerjaan atau pembahasan mengenai Jasa dan Pekerjaan.

1.1.4. Biaya Pelaksanaan Pekerjaan berarti harga yang berlaku sesuai standar tarif

RUMAH SAKIT, yang untuk pertama kalinya sebagaimana diuraikan dalam Lampiran II Perjanjian.

1.1.5. Hari Kerja berarti setiap hari (selain hari Sabtu, Minggu atau hari libur nasional

sesuai pengumuman resmi dari Pemerintah Republik Indonesia).

1.1.6. Hasil Pekerjaan berarti hasil penyelenggaraan Jasa dan pelaksanaan Pekerjaan yang dilakukan oleh dan atas nama RUMAH SAKIT atau diserahkan oleh RUMAH SAKIT kepada PMID dalam rangka penyelenggaraan Jasa dan pelaksanaan Pekerjaan.

1.1.7. PMID adalah sebagaimana didefinisikan pada awal Perjanjian, termasuk

afiliasinya.

1.1.8. Informasi Kontrak berarti informasi dan ketentuan-ketentuan sebagaimana

{ UIU0043 V2}

disebutkan dalam Pasal II Perjanjian ini.

1.1.9. Informasi Rahasia berarti semua informasi yang berkaitan dengan penyelenggaraan Jasa dan pelaksanaan Pekerjaan, dan semua informasi usaha dan teknis yang berkaitan dengan Pihak Pemberi Informasi atau produknya, pengoperasian, proses, formula, penemuan, rahasia dagang, biaya produksi, harga, RUMAH SAKIT dan pelanggan dari Pihak Pemberi Informasi atau identitas, perangkat lunak hasil pengembangan, laporan keuangan perseroan, rancangan, maksud, kesempatan pasar atau urusan-urusan bisnis yang telah atau mungkin diungkapkan oleh Pihak Pemberi Informasi kepada Pihak Penerima Informasi, sehubungan atau berkaitan dengan penyelenggaraan Jasa dan pelaksanaan Pekerjaan baik (i) secara tertulis atau dengan cara lain, (ii) melalui akses yang dimiliki oleh Pihak Penerima Informasi atas tanah dan bangunan, mesin-mesin dan fasilitas milik Pihak Pemberi Informasi atau (iii) melalui komunikasi lisan dengan pegawai, konsultan dan agen dari Pihak Pemberi Informasi.

1.1.10. Jangka Waktu Perjanjian adalah sebagaimana dimaksud dalam Pasal II.8

Perjanjian.

1.1.11. Jasa adalah sebagaimana dimaksud dalam Pasal II.2 Perjanjian.

1.1.12. Keadaan Kahar berarti penangguhan atau kegagalan dalam melaksanakan ketentuan-ketentuan Perjanjian ini yang disebabkan oleh hal-hal di luar kemampuan wajar manusia, yang menimpa salah satu Pihak atau Para Pihak dan mempengaruhi kemampuan yang bersangkutan dalam melaksanakan Perjanjian, yang secara limitatif dalam Perjanjian ini adalah : 1) bencana alam seperti gempa bumi, badai, kondisi cuaca luar biasa buruk, letusan gunung berapi, banjir, yang dinyatakan resmi oleh Pemerintah Republik Indonesia, 2) perang yang timbul atau kondisi sebagai akibat perang, yang dinyatakan secara resmi oleh Pemerintah Republik Indonesia, 3) tindakan sabotase oleh teroris, pemberontakan, kerusuhan, huru-hara atau 4) perubahan atas peraturan perundang-undangan yang berpengaruh langsung atas Perjanjian ini.

1.1.13. Kompetitor berarti pihak lain baik perorangan atau badan hukum atau bentuk

usaha lain yang mempunyai usaha sejenis dengan PMID. 1.1.14. Lampiran berarti lampiran-lampiran atas Perjanjian ini beserta perubahan-

perubahannya dan/atau penambahan-penambahannya dan/atau pembaruan-pembaruannya yang ada dan/atau akan dibuat di kemudian hari.

1.1.15. Pajak memiliki pengertian sebagaimana ditentuakn dalam Undang Undang

Perpajakan yang berlaku di Indonesia.

1.1.16. Para Pihak berarti PMID dan RUMAH SAKIT secara bersama-sama dan Pihak berarti salah satu diantaranya.

1.1.17. Pekerjaan berarti setiap tindakan, kegiatan dan aktivitas yang berhubungan

dengan pelaksanaan Jasa sebagaimana dirinci dalam Informasi Kontrak dari Perjanjian ini yang harus dilaksanakan oleh RUMAH SAKIT untuk PMID sesuai dengan syarat dan ketentuan Perjanjian ini.

{ UIU0043 V2}

1.1.18. RUMAH SAKIT adalah sebagaimana didefinisikan pada awal Perjanjian.

1.1.19. Pasien adalah karyawan, yang namanya tercantum dalam Kartu Identitas

Karyawan yang ditandatangani dan diterbitkan oleh pejabat yang berwenang dari PMID, dan/atau keluarga karyawan PMID yang namanya tercantum dalam Kartu Keluarga Karyawan PMID.

1.1.20. Pemberitahuan Pelanggaran berarti Pemberitahuan Pelanggaran sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 6.2. dari Syarat dan Ketentuan Umum ini.

1.1.21. Perjanjian berarti Informasi Kontrak beserta lampiran-lampirannya termasuk tetapi tidak terbatas pada Syarat dan Ketentuan Umum, perubahan-perubahannya dan/atau penambahan-penambahannya dan/atau pembaruan-pembaruannya yang ada dan/atau akan dibuat di kemudian hari.

1.1.22. Persetujuan berarti, persetujuan, pengesahan, ratifikasi, ijin lisensi,

pengesampingan, atau pemberian wewenang atau pemberitahuan yang disyaratkan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku, Anggaran Dasar suatu Pihak, perjanjian dengan pihak lain, kebijakan tertulis atau tidak tertulis dari Badan Pemerintah yang berwenang sehubungan dengan penandatanganan dan pelaksanaan Perjanjian ini.

1.1.23. Pihak Pemberi Informasi berarti suatu Pihak yang mengungkapkan Informasi Rahasia, dan dimana Pihak Pemberi Informasi adalah PMID, maka istilah Pihak Pemberi Informasi akan berarti meliputi Afiliasi dari PMID yang relevan.

1.1.24. Pihak Penerima Informasi berarti pihak yang menerima Informasi Rahasia dari

Pihak Pemberi Informasi.

1.1.25. PPN berarti Pajak Pertambahan Nilai berdasarkan peraturan perpajakan yang berlaku dalam wilayah Republik Indonesia.

1.1.26. PPh berarti Pajak Penghasilan berdasarkan peraturan perpajakan yang berlaku

dalam wilayah Republik Indonesia

1.1.27. Proses Perkara berarti tindakan, gugatan, permintaan keterangan, pengajuan perkara atau penyidikan oleh atau didepan suatu Badan Pemerintah, pengadilan dan/atau Badan arbitrasi atau badan penyelesaian sengketa lainnya.

1.1.28. Surat Jaminan berarti surat yang dibuat di atas kertas yang bertanda PMID (kop

surat), bernomor surat, mencantumkan nama Pasien dan hubungan keluarga dengan karyawan, Nomor Induk Karyawan Pasien, jabatan Pasien (khusus bagi karyawan) dan, hak kelas perawatan yang menerangkan tentang penjaminan pembayaran yang dikeluarkan oleh PMID sehubungan dengan Jasa yang akan dilakukan oleh RUMAH SAKIT terhadap Pasien,

1.1.29. Syarat dan Ketentuan Umum berarti Syarat dan Ketentuan Umum Perjanjian

Penyediaan Jasa ini.

{ UIU0043 V2}

1.1.30. Tahapan berarti setiap tahap atau fase penyediaan Jasa dan pelaksanaan

Pekerjaan sebagaimana diatur dalam Informasi Kontrak.

1.1.31. Tanggal Efektif adalah sebagaimana dimaksud dalam Pasal I.8. Perjanjian.

1.1.32. Teknologi RUMAH SAKIT berarti Teknologi yang dimiliki, dikuasai dan/atau didaftarkan atas nama RUMAH SAKIT.

1.1.33. Tuntutan berarti tuntutan, pertanggungan jawab, gugatan, kerugian-kerugian,

ganti rugi, pengeluaran dan ongkos (termasuk biaya pengacara yang sewajarnya). 1.2. Interpretasi

1.2.1. Jika tidak dengan tegas dinyatakan lain maka istilah-istilah yang diawali huruf

besar dalam Perjanjian memiliki arti yang sama dengan yang disebutkan dalam Pasal 1 Syarat dan Ketentuan Umum ini.

1.2.2. Istilah-istilah yang didefinisikan di dalam Perjanjian ini dalam bentuk tunggal

mempunyai pengertian yang korelatif apabila dipergunakan dalam bentuk ganda dan sebaliknya.

1.2.3. Judul-judul pasal dalam Perjanjian dan Lampiran diberikan untuk kemudahan

belaka dan tidak dipergunakan atau dipertimbangkan di dalam penafsiran setiap pasal tersebut.

1.2.4. Referensi yang menunjuk pada Pihak pada Perjanjian ini Lampiran atau perjanjian

atau dokumen lain mencakup para pengganti hak dan para penerima hak yang sah dari Pihak tersebut.

1.2.5. Referensi yang menunjuk pada peraturan perundang-undangan atau yang menunjuk

pada ketentuan dari peraturan perundang-undangan mencakup setiap perubahannya dan setiap modifikasinya atau pemberlakuan kembali atasnya, ketentuan legislatif pengganti untuknya dan semua peraturan dan instrumen perundang-undangan yang dikeluarkan berdasarkan perundang-undangan tersebut atau sesuai dengan perundang-undangan tersebut.

Pasal 2. Jasa dan Pekerjaan 2.1. Ruang lingkup Jasa dan Pekerjaan adalah sebagaimana diuraikan dalam Informasi

Kontrak. 2.2. RUMAH SAKIT akan menyelenggarakan Jasa dan melaksanakan Pekerjaan sesuai

ketentuan Perjanjian ini. Pasal 3. Penyelenggaraan Jasa dan Pelaksanaan Pekerjaan 3.1. RUMAH SAKIT wajib menyelenggarakan Jasa dan melaksanakan Pekerjaan secara tepat

waktu, dengan tingkat mutu pelayanan yang terbaik yang juga sesuai dengan spesifikasi dan pedoman/keterangan/petunjuk teknis yang disepakati Para Pihak dan dengan tata cara

{ UIU0043 V2}

kerja yang profesional berdasarkan syarat dan ketentuan Perjanjian ini. PMID berhak untuk sewaktu-waktu memberikan saran dan permintaan tertentu sehubungan dengan penyelenggaraan Jasa dan pelaksanaan Pekerjaan, saran dan permintaan mana harus segera dipenuhi oleh RUMAH SAKIT.

3.2. RUMAH SAKIT menjamin bahwa:

(a) Penyelenggaraan Jasa dan pelaksanaan Pekerjaan akan dilakukan sesuai dengan spesifikasi, uraian sebagaimana disepakati Para Pihak dan diatur dalam Informasi Kontrak yang telah ditentukan oleh PMID;

(b) Jasa dan Hasil Pekerjaan merupakan kualitas terbaik dan/atau standard yang terbaik untuk pelaksanaan jasa sejenis;

(c) Jasa dan Hasil Pekerjaan akan memenuhi peraturan yang berlaku; dan (d) RUMAH SAKIT menjamin bahwa penyelenggaraan Jasa dan pelaksanaan Pekerjaan

tidak melanggar Hak Atas Kekayaan Intelektual pihak ketiga. Jaminan-jaminan tersebut merupakan tambahan dari jaminan-jaminan lain yang diberikan

RUMAH SAKIT dalam Perjanjian ini dan jaminan-jaminan lain yang diatur dibawah hukum yang berlaku.

3.3. Dalam keadaan apapun termasuk tetapi tidak terbatas kepada Keadaan Kahar RUMAH

SAKIT tidak diperkenankan mengubah spesifikasi Jasa dan Pekerjaan, Biaya Pelaksanaan Jasa, tempat penyelenggaraan Jasa dan pelaksanaan Pekerjaan, tanggal maupun tata cara pembayaran tanpa persetujuan tertulis dari PMID.

3.4. RUMAH SAKIT wajib menyelenggarakan Jasa dan melaksanakan Pekerjaan dengan

selalu memenuhi dan memperhatikan peraturan perundanganundangan yang terkait dan yang berlaku saat ini atau yang ditentukan dari waktu ke waktu oleh Pemerintah Republik Indonesia dan atau peraturan daerah setempat. Berkaitan dengan hal ini, RUMAH SAKIT membebaskan PMID, direksi, komisaris, pengurus, karyawan, pemegang saham, Afiliasinya dan atau wakil yang ditunjuk mewakili PMID, dari semua tuntutan hukum sebagai akibat langsung maupun tidak langsung dari kelalaian RUMAH SAKIT untuk memenuhi ketentuan peraturan tersebut diatas.

3.5. RUMAH SAKIT dalam menyelenggarakan Jasa dan melaksanakan Pekerjaan, dengan

pemberitahuan dapat menunjuk pihak lain (sub kontraktor) untuk menyelenggarakan/melaksanakan atau ikut menyelenggarakan/melaksanakan baik sebagian atau seluruh Jasa dan/atau Pekerjaan, kecuali alasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal II.2 Perjanjian ini. Penunjukan tersebut tidak mengurangi tanggung jawab RUMAH SAKIT terhadap syarat dan ketentuan Perjanjian. RUMAH SAKIT akan tetap bertanggung jawab sepenuhnya terhadap segala kegiatan, kesalahan, dan/atau kelalaian yang dilakukan oleh pihak ketiga atau pihak lain tersebut sehubungan dengan penyelenggaraan Jasa dan pelaksanaan Pekerjaan.

Pasal 4. Biaya Pelaksanaan Perkerjaan, dan Pembayaran

{ UIU0043 V2}

4.1 Sebagai kompensasi penuh untuk penyelenggaraan Jasa dan pelaksanaan Pekerjaan oleh RUMAH SAKIT, PMID akan membayar Biaya Pelaksanaan Perkerjaan kepada RUMAH SAKIT melalui rekening bank yang disebutkan dalam Lampiran II.

4.2 RUMAH SAKIT akan mengirimkan tagihan atas Biaya Pelaksanaan Perkerjaan setelah

penyelenggaraan Jasa dan pelaksanaan Pekerjaan diselesaikan dengan baik dan memuaskan PMID sesuai dengan jadwal pembayaran yang telah disepakati. Biaya Pelaksanaan Perkerjaan akan dibayarkan dalam waktu 30 (tiga puluh) Hari Kerja setelah diterimanya asli tagihan/invoice dengan ketentuan (a) Jasa dan Pekerjaan telah diselenggarakan dan dilaksanakan sesuai standar perawatan di RUMAH SAKIT (b) asli tagihan telah diterima secara lengkap beserta kuitansi bermeterai sesuai ketentuan bea meterai yang berlaku, faktur pajak, , berikut lampiran-lampiran atau dokumen lainnya yang disyaratkan oleh PMID dan koreksi atas tagihan (dalam hal koreksi diminta PMID) telah diterima oleh PMID.

4.3. Apabila Biaya Pelaksanaan Perkerjaan belum termasuk PPN yang besarnya sebagaimana

ditetapkan dalam Peraturan Perpajakan Indonesia, maka RUMAH SAKIT akan bertanggung jawab untuk menagih PPN dan menerbitkan Faktur Pajak PPN kepada PMID. RUMAH SAKIT dengan ini membebaskan PMID dari dan akan bertanggung jawab dengan menanggung semua tagihan atau ketetapan pajak (Pokok dan Sanksi Administrasi/Bunga) yang dapat ditetapkan oleh Kantor Pelayanan Pajak (KPP) kepada PMID, yang diakibatkan oleh kelalaian RUMAH SAKIT termasuk tidak terbatas pada belum dikukuhkannya RUMAH SAKIT sebagai Pengusaha Kena Pajak dan atau tidak dilaporkannya Faktur Pajak yang diterbitkan tersebut ke Kantor Pelayanan Pajak sebagaimana diatur di dalam Undang-Undang Perpajakan yang berlaku di Indonesia.

4.4. Para Pihak sepakat apabila terhadap pembayaran merupakan jenis pembayaran yang wajib

dilakukan pemotongan Pajak Penghasilan (PPh) sebagaimana ditentukan dalam ketentuan perpajakan Indonesia, maka PMID akan melakukan pemotongan PPh yang besarnya sebagaimana ditentukan dalam ketentuan perpajakan di Indonesia, yang demikian itu RUMAH SAKIT berhak menerima bukti asli pemotongan PPh yang dimaksud

4.5. Pembayaran dilakukan dengan memperhatikan ketentuan waktu pembayaran yang berlaku

di bagian akunting PMID yaitu dilakukan setiap hari Rabu dan pembayaran kepada RUMAH SAKIT melalui rekening bank sebagaimana dirinci dalam Lampiran II membebaskan PMID dari tanggung jawab apapun atas keterlambatan diterimanya Biaya Pelaksanaan Perkerjaan di dalam rekening tersebut.

Pasal 5. Jangka Waktu, Pelanggaran Ketentuan dan Pengakhiran Perjanjian 5.1 Perjanjian ini berlaku sejak Tanggal Efektif selama Jangka Waktu Perjanjian yang

disebutkan dalam Informasi Kontrak. 5.2. Dalam hal RUMAH SAKIT tidak memenuhi salah satu atau lebih kewajibannya atau

pernyataan atau jaminannya menurut Perjanjian ini, atau karena alasan apapun juga mengakibatkan terganggunya pelaksanaan Perjanjian, maka PMID berhak untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak, dengan pemberitahuan lisan yang disusul dengan pemberitahuan tertulis kepada RUMAH SAKIT dalam waktu 7 (tujuh) Hari Kerja setelah PMID mengetahui terjadinya kelalaian, cidera janji atau tidak dipenuhinya kewajiban, pernyataan atau jaminan RUMAH SAKIT tersebut. Akan tetapi tidak dilakukannya

{ UIU0043 V2}

pemberitahuan tersebut tidak mengurangi hak-hak PMID dalam mengakhiri Perjanjian ini.

5.3. PMID juga berhak untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak dengan pemberitahuan tertulis kepada RUMAH SAKIT yang berlaku efektif sejak tanggal yang disebutkan dalam surat pemberitahuan tersebut dalam hal terjadi kejadian sebagai berikut: a. RUMAH SAKIT mengajukan atau telah mengajukan permohonan untuk dinyatakan

pailit, tidak mampu membayar kewajibannya (insolvent), atau melakukan penyerahan hak atau pengaturan lainnya untuk kepentingan para krediturnya;

b. seluruh atau sebagian saham RUMAH SAKIT beralih kepemilikannya kepada Kompetitor dan/atau hak pengendalian atas RUMAH SAKIT beralih kepada Kompetitor;

c. seluruh atau sebagian saham atau harta kekayaan RUMAH SAKIT disita oleh Pemerintah;

d. ijin-ijin usaha dan Persetujuan yang dimiliki RUMAH SAKIT dan diperlukan sehubungan dengan penyelenggaraan Jasa dan pelaksanaan Pekerjaan dicabut atau menjadi tidak berlaku;

e. RUMAH SAKIT terlibat dalam Proses Perkara yang semata-mata menurut pertimbangan PMID akan mengganggu penyelenggaraan Jasa dan pelaksanaan Pekerjaan;

f. RUMAH SAKIT dibubarkan atau dilikuidasi karena alasan apapun; g. RUMAH SAKIT atau Jasa yang diberikan oleh RUMAH SAKIT terkena pembatasan

sebagaimana diatur dalam kebijakan C-10 yang berlaku bagi PMID; dan h. RUMAH SAKIT melanggar kewajibannya sebagaimana ditentukan dalam Perjanjian

ini. 5.4 Para Pihak sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan Pasal 1266 Kitab

Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia sejauh ketentuan tersebut mensyaratkan penetapan dari pengadilan sehubungan dengan pengakhiran Perjanjian ini.

Pasal 6. Kerahasiaan 6.1 Sehubungan dengan penyelenggaraan Jasa dan pelaksanaan Pekerjaan, masing-masing

Pihak akan berbagi dengan Pihak lainnya, dan akan mengizinkan Pihak lainnya mengakses Informasi Rahasia berdasarkan syarat dan ketentuan Perjanjian ini.

6.2 Masing-masing Pihak Penerima Informasi setuju, berkenaan dengan Informasi Rahasia

dari Pihak Pemberi Informasi:

(i) untuk tetap menjaga kerahasiaan Informasi Rahasia, memperlakukan semua Informasi Rahasia paling tidak sama dengan dengan harta dan informasi rahasia miliknya sendiri, dan tidak memakai Informasi Rahasia untuk memperoleh manfaat bagi dirinya sendiri atau pihak ketiga atau dengan cara lain yang tidak dikuasakan secara tertulis oleh Pihak Pemberi Informasi;

(ii) untuk tidak memberitahukan kepada pihak ketiga bahwa Pihak Pemberi Informasi

tertarik pada hal-hal yang menjadi pokok Perjanjian ini atau bahwa salah satu Pihak telah menghubungi Pihak lainnya;

(iii) untuk membatasi pemberian suatu Informasi Rahasia dalam lingkungan

organisasinya sendiri kepada karyawan-karyawannya yang memang perlu

{ UIU0043 V2}

mengetahui Informasi Rahasia tersebut untuk keperluan penyelenggaraaan Jasa dan pelaksanaan Pekerjaan dengan kewajiban-kewajiban untuk merahasiakan yang pada intinya serupa dengan kewajiban-kewajiban untuk merahasiakan yang tercantum dalam Perjanjian ini;

(iv) untuk bertanggung-jawab atas setiap pemakaian atau pemberian Informasi Rahasia

oleh para karyawannya, agennya atau wakilnya yang melanggar ketentuan-ketentuan Perjanjian ini dan melakukan tindakan-tindakan yang diharuskan oleh undang-undang yang berlaku untuk melaksanakan kewajiban ini;

(v) untuk mengembalikan kepada Pihak Pemberi Informasi dalam waktu 10 Hari Kerja

setelah penyelenggaraan Jasa dan pelaksanaan Pekerjaan diselesaikan dengan baik dan memuaskan PMID atau berakhirnya Perjanjian ini (yang mana yang lebih dahulu) semua bahan yang termasuk dalam Informasi Rahasia; dan

(vi) untuk segera memberitahukan kepada Pihak Pemberi Informasi bila Pihak

Penerima Informasi diminta atau diharuskan untuk memberikan suatu Informasi Rahasia kepada seorang pihak ketiga sehubungan dengan suatu penyelidikan perdata atau pidana atau Proses Perkara hukum atau administratif, sehingga Pihak Pemberi Informasi atas pilihannya sendiri dapat memohon dikeluarkannya putusan yang memberikan perlindungan sebagaimana mestinya.

6.3 Kewajiban-kewajiban seorang Pihak Penerima Informasi untuk merahasiakan tidak

berlaku terhadap informasi:

(i) yang telah lebih dahulu diketahui oleh Pihak Penerima Informasi, sebagaimana ternyata dari catatan-catatan Pihak Penerima Informasi sendiri atau bukti lainnya yang berkaitan, sebelum diberikan oleh Pihak Pemberi Informasi;

(ii) yang secara sah diberikan kepada Pihak Penerima Informasi oleh seorang pihak

ketiga yang bertindak dengan itikad baik dan tidak terikat oleh kewajiban untuk merahasiakan;

(iii) yang pada saat diberikan telah diketahui oleh umum atau yang menjadi

pengetahuan umum setelah diberikan dan tidak diakibatkan oleh pelanggaran Perjanjian ini oleh Pihak Penerima Informasi; atau

(iv) yang diberitahukan karena diharuskan oleh hukum atau oleh suatu pengadilan yang

berwenang atau oleh suatu badan pembuat aturan yang resmi. 6.4 Kewajiban-kewajiban untuk merahasiakan yang tercantum dalam Perjanjian ini akan tetap

berlaku tanpa batas waktu. Pasal 7. Pernyataan dan Jaminan; Pencatatan dan Audit 7.1 Para Pihak menyatakan dan menjamin bahwa ia memiliki wewenang dan kuasa penuh

untuk menanda-tangani dan memenuhi kewajiban-kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini.

7.2 RUMAH SAKIT menyatakan dan menjamin bahwa pemakaian teknologi RUMAH

{ UIU0043 V2}

SAKIT oleh PMID tidak akan melanggar Hak Atas Kekayaan Intelektual dari pihak ketiga dan bahwa tidak akan ada Tuntutan terhadap PMID, direksi, komisaris, pegawai, karyawan, pemegang saham PMID atau masing-masing dari para Afiliasi PMID oleh pihak ketiga mana pun atas suatu royalti atau hak bagian atas royalti sebagai akibat dari pekerjaan pengembangan yang telah dilakukan sebelumnya sehubungan dengan Teknologi RUMAH SAKIT.

7.3. RUMAH SAKIT dengan ini menyatakan dan menjamin PMID hal-hal sebagai berikut:

a. Bahwa RUMAH SAKIT mempunyai kemampuan untuk memenuhi setiap dan semua kewajibannya, dan setiap tindakan-tindakan RUMAH SAKIT untuk menandatangani dan melaksanakan Perjanjian ini merupakan kewenangan RUMAH SAKIT sepenuhnya, dan tidak ada pihak lain yang berwenang dalam hal dimaksud;

b. Bahwa RUMAH SAKIT adalah perseroan yang bergerak di bidang jasa pelayanan kesehatan sebagaimana dirinci dalam Informasi Kontrak dan dalam menjalankan usahanya tersebut RUMAH SAKIT telah mendapat ijin-ijin usaha yang disyaratkan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan Persetujuan dari pihak yang berwenang dan pada saat penandatanganan Perjanjian ini dan sampai dengan terpenuhinya semua dan setiap lingkup Jasa dan Pekerjaan, ijin dan Persetujuan tersebut masih tetap berlaku;

c. Bahwa dengan penandatanganan Perjanjian ini RUMAH SAKIT tidak telah

melanggar ketentuan-ketentuan hukum, peraturan dan kebijakan pemerintah yang berlaku dan/atau ketentuan-ketentuan perjanjian dimana RUMAH SAKIT atau harta kekayaannya terkait;

d. Bahwa RUMAH SAKIT selama jangka waktu Perjanjian ini akan selalu

menjalankan dan menerapkan sikap profesional dalam bidangnya.. RUMAH SAKIT akan senantiasa menjaga nama baik dan kepentingan PMID serta menjamin tidak mengesampingkan hal-hal yang telah disepakati bersama dalam Perjanjian ini dan bahwa RUMAH SAKIT di dalam menyelenggarakan Jasa dan menjalankan Pekerjaan yang termaktub dalam Perjanjian ini akan selalu mengacu dan tunduk kepada aturan-aturan yang umum atau lazim berlaku dalam bidang penggunaan hak cipta pihak lain;

e. Bahwa RUMAH SAKIT akan senantiasa memberikan perlindungan hukum kepada PMID

dan karenanya melepaskan dan membebaskan PMID termasuk didalamnya direksi-direksi, komisaris-komisaris, pegawai-pegawai maupun wakil-wakil yang sah dari PMID dan pemegang saham PMID dari segala macam gangguan, tuntutan dan/atau gugatan dari pihak manapun yang timbul sebagai akibat kesalahan dan/atau kelalaian RUMAH SAKIT, direksi-direksi, komisaris-komisaris pegawai-pegawai dan/atau wakil-wakil yang sah dari RUMAH SAKIT dalam melaksanakan Perjanjian ini dan yang berkenaan dengan penyelenggaraan Jasa dan pelaksanaan Pekerjaan;

f. RUMAH SAKIT menyatakan bahwa ia tidak memiliki, dan tidak akan, selama

berlangsungnya Perjanjian ini, memiliki benturan kepentingan yang akan mengurangi kemampuan RUMAH SAKIT untuk melaksakan Perjanjian atau akan

{ UIU0043 V2}

menimbulkan kesan ketidak-layakan sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian oleh RUMAH SAKIT.

g. Tidak ada bagian dari pembayaran dari PMID kepada RUMAH SAKIT yang dapat

dipergunakan, baik secara langsung maupun tidak langsung, atau melalui suatu cara apapun, (i) untuk tujuan yang merupakan pelanggaran atas peraturan perundang-undangan Negara Republik Indonesia atau setiap Negara lain yang hukumnya mungkin berlaku bagi salah satu pihak atau Afiliasinya masing-masing, atau (ii) untuk tujuan tidak sah, tidak etis atau tidak layak baik yang berhubungan maupun tidak berhubungan dengan Perjanjian ini, dan RUMAH SAKIT menjamin bahwa RUMAH SAKIT tidak akan mempergunakan dana yang dimaksud dengan cara yang melanggar ketentuan-ketentuan ini.

h. RUMAH SAKIT akan memastikan bahwa setiap pegawainya, agennya,

perwakilannya dan subkontraktor yang memiliki kewenangan secara sah dari atau yang terkait dengan RUMAH SAKIT sehubungan dengan Perjanjian ini, membaca dan mematuhi standard perilaku yang ditentukan di dalam Perjanjian ini. RUMAH SAKIT juga setuju untuk mematuhi, dan akan membuat setip pegawai, agen, perwakilan dan subkontraktor untuk mematuhi kebijakan-kebijakan dan aturan-aturan perilaku usaha yang telah diberikan oleh PMID, atau yang akan diberikan di masa yang akan datang, pemberitahuan tegas RUMAH SAKIT.

i. Seluruh laporan keuangan, catatan-catatan dan tagihan-tagihan yang disampaikan

oleh RUMAH SAKIT kepada PMID harus, dalam rincian yang wajar, secara tepat dan jujur menunjukkan kegiatan-kegiatan dan transaksi-transaksi yang berhubungan dengan rekening PMID. RUMAH SAKIT akan menyimpan dan mempertahankan secara lengkap dan tepat, pembukuan, catatan-catatan atas rekening, laporan dan data-data lain yang diperlukan bagi administrasi yang layak atas Perjanjian ini untuk jangka waktu 5 (lima) tahun setelah berakhirnya atau lampaunya waktu Perjanjian ini.

j. PMID berhak menunjuk auditor internal dan/atau independennya untuk melakukan

pemeriksaan terhadap catatan keuangan dan akuntansi RUMAH SAKIT berkaitan dengan pelaksanaan tugas RUMAH SAKIT berdasarkan pemberitahuan yang wajar selama jam kerja normal. PMID dapat melaksanakan haknya untuk melakukan pemeriksaan sebanyak dua kali dalam setahun selama masa Perjanjian ini dan satu kali selama 12 (dua belas) bulan segera setelah berakhirnya atau lampaunya waktu Perjanjian ini

Jaminan-jaminan tersebut diatas merupakan tambahan dari jaminan-jaminan yang diberikan RUMAH SAKIT sehubungan dengan penyelenggaraan Jasa dan pelaksanaan Pekerjaan dan jaminan-jaminan lain yang diatur dibawah hukum yang berlaku.

Pasal 8. Ganti Rugi 8.1 RUMAH SAKIT bersedia mengganti kerugian dan membebaskan PMID, Afiliasi PMID

dan para direktur, komisaris, pejabat, agen dan karyawan mereka masing-masing dan pemegang saham PMID setiap saat dari dan terhadap setiap dan segala ongkos-ongkos, kerugian atau kewajiban (liability), yang diderita, termasuk biaya-biaya bantuan hukum

{ UIU0043 V2}

dan biaya-biaya lain yang dikeluarkan oleh PMID sebagai akibat dari:

(i) suatu pelanggaran yang nyata atau yang dituduhkan atas Hak Atas Kekayaan Intelektual dari pihak-pihak ketiga yang diakibatkan oleh pemakaian Teknologi RUMAH SAKIT oleh PMID atau Afiliasi PMID; atau

(ii) Jasa dan Pekerjaan tidak diselenggarakan atau dilaksanakan sebagaimana mestinya

sesuai ketentuan Perjanjian ini dan/atau timbul kerugian, kerusakan, kehilangan atau cacat, atau cidera, atau kematian pegawai PMID dan para Affiliasi PMID dan/atau pihak ketiga manapun akibat penyelenggaraan Jasa dan pelaksanaan Pekerjaan yang tidak sesuai dengan ketentuan Perjanjian atau yang mengandung kelalaian dari RUMAH SAKIT dan/atau pegawai, agen dan sub kontraktor dari RUMAH SAKIT; dan

(iii) pelanggaran atas suatu kewajiban, pernyataan atau jaminan serta ketentuan dan

syarat-syarat Perjanjian ini oleh RUMAH SAKIT. 8.2. PMID dapat menyampaikan pemberitahuan kepada RUMAH SAKIT mengenai setiap

Tuntutan dari pihak ketiga terhadap PMID yang dapat menimbulkan suatu kewajiban dari RUMAH SAKIT untuk memberikan ganti rugi kepada PMID berdasarkan ketentuan Pasal 8.1 diatas. Kegagalan menyampaikan pemberitahuan tersebut tidak akan berpengaruh kepada kewajiban dari RUMAH SAKIT untuk memberikan ganti rugi kepada PMID berdasarkan Perjanjian ini.

8.3. RUMAH SAKIT wajib melakukan pembayaran ganti rugi sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 8.1 dan 8.2 dalam jangka waktu yang diberitahukan secara tertulis oleh PMID kepada RUMAH SAKIT.

8.4 PMID tidak bertanggung jawab atas kerugian, kerusakan, kehilangan, cacat, cidera, atau

kematian apapun yang diderita oleh RUMAH SAKIT, pegawai, agen, maupun sub kontraktor dari RUMAH SAKIT, baik secara langsung maupun tidak langsung, sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini oleh RUMAH SAKIT.

8.5. Tidak ada Pihak yang bertanggung-jawab atas kerugian tidak langsung, insidentil, khusus

atau yang merupakan akibat suatu tindakan, kecuali Tuntutan: (i) berdasarkan Pasal 8.1; (ii) sehubungan dengan suatu klaim pihak ketiga berkenaan dengan kematian atau

kecelakaan terhadap orang; (iii) yang diakibatkan oleh kelalaian yang nyata atau kesalahan bertindak yang

disengaja; atau (iv) sehubungan dengan pelanggaran Pasal 6. Pasal 9. Keadaan Kahar 9.1 Kewajiban salah satu Pihak dalam Perjanjian ini akan ditangguhkan sepanjang dan selama

pelaksanaannya terhalang oleh suatu Keadaan Kahar, dengan persetujuan bersama terlebih dahulu dari Para Pihak.

{ UIU0043 V2}

9.2 Dalam hal terjadi Keadaan Kahar, Para Pihak setuju bahwa Pihak yang tidak terkena

Keadaan Kahar tidak dapat mengajukan tuntutan hukum apapun terhadap Pihak yang terkena Keadaan Kahar.

9.3 Pihak yang terkena Keadaan Kahar harus segera, namun tidak lebih dari 14 (empat belas)

Hari Kerja, memberitahukan kepada Pihak yang tidak terkena Keadaan Kahar secara tertulis, dan akan dilanjutkan dengan mengadakan musyawarah mengenai kewajiban-kewajiban Pihak yang terkena Keadaan Kahar, kelanjutan pelaksanaan Pekerjaan dan kelanjutan Perjanjian ini, yang kemudian akan dituangkan dalam perjanjian tambahan.

Pasal 10. Evaluasi 10.1 Bila dianggap perlu oleh PMID maka PMID akan mengadakan evaluasi pelaksanaan

Perjanjian ini pada waktu yang ditentukan sendiri oleh PMID. 10.2 PMID akan menyampaikan pemberitahuan tertulis kepada RUMAH SAKIT mengenai

hasil evaluasi tersebut, yang sekurang-kurangnya memuat hasil dan/atau kewajiban-kewajiban lainnya dari RUMAH SAKIT yang belum terpenuhi dan/atau belum sesuai dengan maksud PMID berdasar Perjanjian ini.

10.3 Sehubungan dengan pemberitahuan tertulis atas hasil evaluasi oleh PMID kepada RUMAH

SAKIT tersebut, maka dalam jangka waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) Hari Kerja RUMAH SAKIT harus memberikan tanggapan dan segera memenuhi dan/atau memperbaiki kekurangan-kekurangan sebagaimana disebutkan dalam hasil evaluasi tersebut.

10.4 Dalam hal RUMAH SAKIT tidak melakukan upaya yang diharapkan setelah berlalunya

jangka waktu dalam ayat 3 pasal ini, PMID berhak memberikan surat peringatan hingga sebanyak-banyaknya 3 (tiga) kali kepada RUMAH SAKIT untuk segera melakukan perbaikan-perbaikan atau memenuhi kewajibannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan PMID.

10.5 Dalam hal pada jangka waktu yang ditetapkan sebagaimana dimaksud Pasal 10.4 RUMAH

SAKIT tetap tidak menunjukkan upaya yang diharapkan, maka PMID dengan pertimbangan dan penilaian yang wajar berhak menjadikan hasil evaluasi tersebut sebagai dasar untuk melakukan pengakhiran Perjanjian.

Pasal 11. Perubahan Perjanjian 11.1 Selama berlangsungnya Perjanjian, RUMAH SAKIT tidak diperbolehkan mengalihkan

seluruh dan/atau sebagian hak dan kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini kepada pihak lain tanpa ijin tertulis terlebih dahulu dari PMID.

11.2 Perubahan atas ketentuan Perjanjian ini harus mendapat persetujuan Para Pihak terlebih

dahulu, persetujuan mana harus dinyatakan secara tertulis dan ditandatangani oleh Para Pihak.

11.3 Apabila ada hal-hal lain yang belum atau akan diatur dalam Perjanjian ini, maka Para

{ UIU0043 V2}

Pihak sepakat untuk mengaturnya kemudian dalam satu perjanjian tambahan (addendum), yang substansinya tidak terlepas dari ketentuan-ketentuan Perjanjian ini.

Pasal 12. Pemberitahuan Semua pemberitahuan, surat-menyurat, dan komunikasi lainnya sehubungan dengan ketentuan-ketentuan Perjanjian ini harus dibuat secara tertulis dan dianggap telah diberikan pada waktu di poskan, dikirim langsung dengan surat tercatat, email atau dengan faksimili (yang ditegaskan) atau dikirim dengan surat pos tercatat atau oleh layanan kurir atau diantar sendiri dengan tanda terima yang jelas dan sah ke alamat masing-masing Para Pihak sebagaimana disebutkan dalam Lampiran IV. Pasal 13. Hukum Yang Berlaku dan Penyelesaian Perselisihan 13.1. Perjanjian ini dan segala akibat-akibatnya tunduk pada dan harus ditafsirkan berdasarkan

peraturan hukum yang berlaku di negara Republik Indonesia. 13.2. Dalam hal terjadi perselisihan tentang pelaksanaan Perjanjian ini dan perubahannya (jika

ada), Para Pihak sepakat untuk menyelesaikannya secara musyawarah. 13.3 Apabila setelah dilaksanakannya upaya penyelesaian perselisihan secara musyawarah

untuk mufakat selama 14 (empat belas) hari kalender berturut-turut tetapi tidak juga dicapai penyelesaian, maka Para Pihak sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut kepada Pengadilan Negeri di dan sehubungan dengan itu Para Pihak memilih tempat kediaman hukum yang umum dan tidak berubah di Kantor Panitera Pengadilan Negeri di ..

Pasal 14. Lain-lain 14.1 Perjanjian ini merupakan seluruh perjanjian antara Para Pihak dan mengesampingkan

semua kontrak, pengaturan dan negosiasi antara Para Pihak mengenai hal-hal yang menjadi pokok Perjanjian ini.

14.2 Segala ketentuan dan syarat-syarat Perjanjian ini berlaku serta mengikat Para Pihak dan

para penerus serta penerima hak dari mereka masing-masing. 14.3 Tidak ada sesuatu apapun dalam Perjanjian ini, dan tidak ada tindakan oleh Para Pihak

menurut Perjanjian ini, yang akan menimbulkan hubungan kemitraan suatu kerjasama patungan, keagenan, perwakilan atau bentuk kerja sama lainnya antara Para Pihak atau menyebabkan salah satu Pihak menjadi agen, karyawan atau wakil dari Pihak lainnya.

14.4 Tanpa mengurangi ketentuan dibawah ini, tidak ada Pihak yang boleh memberikan

pernyataan pers atau membuat atau mengirimkan pengumuman, komunikasi atau edaran mengenai suatu aspek Perjanjian ini, atau pun memakai nama Pihak lainnya sehubungan dengan Perjanjian ini, tanpa persetujuan tertulis dari Pihak lain tersebut.

Ketentuan diatas tidak berlaku terhadap pengumuman, komunikasi atau edaran yang

dilakukan PMID sebagaimana diharuskan oleh peraturan perundang-undangan, peraturan dari badan pemerintahan yang mempunyai kewenangan dibidang pasar modal atau bursa yang berlaku terhadapnya atau oleh suatu badan pemerintah atau penguasa lainnya yang

{ UIU0043 V2}

mempunyai kewenangan terhadap PMID. 14.5. Dalam hal terdapat suatu ketentuan dalam Perjanjian ini yang menjadi tidak berlaku karena

suatu peraturan perundang-undangan maka ketidakberlakuan ketentuan tersebut tidak mengakibatkan tidak berlakunya Perjanjian ini, kecuali ketentuan yang bersangkutan. Para Pihak menyetujui dan mengikatkan diri serta wajib untuk membuat dan menandatangani addendum yang menyetujui penggantian atas ketentuan yang tidak berlaku tersebut dengan satu atau lebih ketentuan yang sah dan berlaku sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.

{ UIU0043 V2}

Lampiran II

SPESIFIKASI JASA DAN BIAYA PELAKSANAAN JASA Ref . [1]

Pasal 1 Spesifikasi Jasa 1.1. Spesifikasi Jasa: 1.1.1. Pemberian Jasa dan pelaksanaan Pekerjaan dilakukan dengan syarat syarat sebagai berikut :

1.1.1.1. Rawat Inap (i) Pasien wajib menunjukan Kartu Identitas Karyawan beserta dengan bukti

identitas diri yang berlaku (dalam hal ini bisa berbentuk Kartu Tanda Penduduk atau Surat Ijin Mengemudi) sebelum pemberian Jasa dan pelaksanaan Pekerjaan;

(ii) Pasien diharuskan untuk mengirim surat atau fax Surat Keterangan/

Rujukan Dokter atau Surat Keterangan Rawat Inap dari RUMAH SAKIT kepada PMID (up. HR. SSC.)

(iii) HR. SSC akan membuat Surat Jaminan berdasarkan Surat Keterangan

Dokter atau Surat Keterangan Rawat Inap dari RUMAH SAKIT, kemudian mengirimkan melalui fax.

(iv) Copy Surat Jaminan akan disampaikan menyusul dalam waktu 1x24 (satu

kali dua puluh empat) jam melalui facsimile atau email, atau jika dalam waktu tersebut bertepatan dengan hari libur (hari besar nasional, libur perusahaan dan/atau hari cuti bersama), maka Copy Surat Jaminan dikirimkan keesokan harinya yang tidak jatuh pada hari libur.

(v) RUMAH SAKIT akan memeriksa kesesuaian Copy Surat Jaminan atau

Kartu Karyawan dengan identitas diri dari Pasien. Jika tidak ada kesesuaian antara Copy Surat Jaminan atau Kartu Karyawan dengan identitas diri tersebut, maka Pasien akan diperlakukan sebagai pasien umum yang pembayaran biaya pelaksanaan pekerjaan dilakukan secara tunai.

(vi) Surat Jaminan memberikan informasi hak karyawan kepada RUMAH

SAKIT dan jaminan pembayaran yang akan dilakukan oleh PMID. Surat Jaminan dinyatakan sah apabila dalam versi asli berkop surat PMID (tanpa harus tandatangan) atau copy yang ditandatangani oleh pihak yang berwenang.

{ UIU0043 V2}

(vii) Apabila RUMAH SAKIT belum menerima fax Surat Jaminan namun Pasien sudah selesai menjalani perawatan, maka Pasien diperbolehkan pulang atas konfirmasi dari PMID sambil menunggu Copy Surat Jaminan diterima oleh RUMAH SAKIT.

(viii) Surat Jaminan bukan syarat pasien untuk mendapatkan Jasa Pelayanan

Kesehatan dari RUMAH SAKIT, namun diperlukan untuk lampiran dalam dokumen penagihan biaya rawat inap RUMAH SAKIT kepada PMID.

(ix) Surat Jaminan diberikan untuk Pasien dan suami/istri beserta maksimal 3

(tiga) orang anak. (x) Pasien yang dirawat oleh RUMAH SAKIT dengan menunjukkan Kartu

Identitas Karyawan dan/atau dijamin oleh PMID akan dibebaskan dari semua pembayaran langsung (mis. uang muka dan uang pembelian untuk alat-alat tertentu), termasuk di dalamnya selisih biaya kenaikan kelas kamar atas permintaan Pasien sendiri atau akibat kamar yang sesuai hak Pasien atau berada di antara hak Pasien dengan kamar yang ditempati Pasien penuh, saat Pasien mulai dirawat sampai dengan selesai dirawat, dengan keterangan tertulis oleh Pihak RUMAH SAKIT.

1.1.2. Baya-biaya yang Tidak Diganti oleh PMID kepada RUMAH SAKIT

i. Biaya untuk pelayanan kesehatan rawat jalan. ii. Perawatan yang disebabkan oleh alkohol dan obat-obatan terlarang, cedera

yang disengaja, percobaan bunuh diri, dan penyakit menular seksual seperti gonorrhea, raja singa/sipilis, HIV, dll.

iii. Semua perawatan dan obat-obatan yang bersifat kosmetik. iv. Obat-obatan tanpa resep dokter. v. Resep obat yang dikeluarkan oleh tenaga paramedis (bidan/mantri). (sudah

tercover dalam huruf iv diatas) vi. Tindakan persalinan normal, operasi caesar, dan gugur kandung. vii. Tindakan terkait Keluarga Berencana.

viii. Biaya organ yang ditransplantasikan ke tubuh ix. Penggunaan alat-alat bantu pemulihan kesehatan setelah rawat inap seperti kruk

dan kursi roda. x. Biaya penggunaan ambulance tanpa surat keterangan dari RUMAH SAKIT

yang menyatakan kondisi gawat darurat medis, peraturan RUMAH SAKIT tidak mewajibkan penggunaan ambulance, atau jika ambulance tidak digunakan untuk mengantarkan jenazah Peserta ke rumah duka.

xi. Kaca Mata (bingkai & lensa), termasuk lensa kontak dan tindakan LASIK untuk mengobati gangguan mata seperti mata minus/plus, dll.

Pasal 2 Biaya Pelaksanaan Jasa 2.1 Daftar Rekapitulasi Biaya Pelaksanaan Jasa. 2.1.1. Biaya Pelaksanaan Jasa sesuai dengan tarif standar yang diberlakukan secara umum

yang tercantum dalam Buku Tarif atau tarif resmi lainnya yang dikeluarkan secara sah oleh pejabat yang berwenang RUMAH SAKIT.

{ UIU0043 V2}

2.2 Proposal Buku Tarif sebagaimana dilampirkan dalam Perjanjian ini. 2.3 Perubahan Biaya Pelaksanaan Jasa Apabila terdapat perubahan biaya jasa oleh RUMAH SAKIT, maka RUMAH SAKIT akan

menginformasikan kepada PMID. 2.4 Tahap Pembayaran

2.4.1. Pembayaran Biaya Pelaksanaan Pekerjaan dilakukan dengan cara pemindah-bukuan ke dalam rekening sebagai berikut :

Nama bank : ........................... Nomor Rekening : ................... Atas nama : ......................... Pasal 3 Kewajiban Para Pihak 3.1 Kewajiban PMID:

3.1.1 PMID wajib membayar kepada RUMAH SAKIT atas nilai sebagaimana tercantum

dalam dokumen tagihan dan pembayaran akan dilakukan PMID sesuai dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.

3.1.2 PMID wajib memberikan contoh Kartu Karyawan, Surat Jaminan dan contoh

tandatangan pejabat berwenang yang berhak menandatangani Surat Jaminan pada tanggal Tanggal Efektif. Jika terjadi perubahan pihak yang berwenang menandatangani Surat Jaminan, maka PMID wajib memberitahukan secara tertulis kepada RUMAH SAKIT dalam waktu 7 hari sebelum tanggal efektif berlakunya tandatangan baru dari pihak yang berwenang tersebut.

3.1.3. PMID wajib menerbitkan Surat Jaminan untuk Pasien yang memerlukan Rawat

Inap sebagai lampiran untuk keperluan penagihan biaya jasa oleh RUMAH SAKIT. .

3.1.6. PMID wajib melunasi Biaya Pelaksanaan Pekerjaan dalam waktu sebagaimana

ditentukan dalam Perjanjian ini. 3.2 Kewajiban RUMAH SAKIT: 3.2.1 RUMAH SAKIT wajib menjamin bahwa pelayanan dan pemberian Jasa yang

diberikan kepada Pasien konsisten dengan diagnosa dan prosedur pelayanan medis yang lazim dan sesuai dengan standar praktisi medis yang baik dan benar.

{ UIU0043 V2}

3.2.2. Jika terjadi perubahan tarif atas pelayanan Jasa, RUMAH SAKIT wajib memberitahukan kepada PMID selambat-lambatnya 7 (tujuh) Hari Kerja sebelum perubahan tarif tersebut berlaku efektif.

3.2.3. RUMAH SAKIT dalam penagihannya Biaya Pelaksanaan Pekerjaan wajib

menyampaikan dokumen-dokumen lain sebagai berikut : - Resume Medis - Rincian obat-obatan yang dipergunakan - Pemeriksaan penunjang diagnostik - Copy Surat Jaminan 3.2.4. Jika terjadi Pasien tidak mendapatkan ruang perawatan di RUMAH SAKIT karena

keterbatasan ruang perawatan, maka RUMAH SAKIT wajib memberikan pertolongan darurat terlebih dahulu sebelum di rujuk ke rumah sakit lain.

3.2.5. Kelas perawatan disesuaikan dengan hak pasien, kecuali pasien dengan penyakit

menular atau karena keadaan penyakitnya, maka akan ditempatkan di kamar tersendiri (isolasi atau kelas lainnya sesuai standar RUMAH SAKIT ,bila ada selisih biaya kamar, penunjang diagnostik, tindakan medis, honor dokter dan lain-lain) sesuai peraturan RUMAH SAKIT akan dibebankan kepada PMID dengan pemberitahuan tertulis kepada PMID.

3.2.6. Jika Pasien harus mendapat pelayanan Rawat Inap dikelas yang lebih tinggi dari

haknya karena keterbatasan tempat, maka selisih biaya untuk kamar, penunjang diagnostik, tindakan medis, honor dokter dan biaya-biaya lain yang diperlukan sehubungan dengan pemberian Jasa untuk Pasien tersebut menjadi beban dan tanggungjawab PMID, yang demikian itu RUMAH SAKIT wajib memberitahukan tertulis kepada PMID. Jika kelas ruang perawatan yang menjadi hak Pasien telah tersedia, RUMAH SAKIT akan mengembalikan kepada hak ruang kelasnya semula..

3.2.7. Dalam hal adanya permintaan Pasien untuk peningkatan kelas perawatan diatas

ketentuan yang menjadi haknya, maka Pasien tersebut harus mengajukan permohonan secara tertulis kepada RUMAH SAKIT, yang demikian itu atas selisih biaya yang timbul atas perbedaan kelas tersebut (selisih biaya kamar, penunjang diagnostik, tindakan medis, honor dokter dan lain-lain) sesuai peraturan RUMAH SAKIT), berhak menagihkan secara langsung kepada Pasien tersebut dan harus telah dilunasi sebelum Pasien pulang, atau menagihkan ke PMID..

3.2.8. RUMAH SAKIT berhak menolak penggunaan Surat Jaminan apabila tandatangan

pejabat PMID yang tertera dalam Surat Jaminan tidak sesuai dengan contoh tandatangan sebagaimana terlampir dalam Perjanjian ini atau contoh tandatangan lain yang di beritahukan secara kemudian, jika terjadi perubahan.

{ UIU0043 V2}

Lampiran III KETENTUAN LAIN

Ref. []

Pasal 1 Alamat Korespondesi 1.1 Semua pemberitahuan dan komunikasi lain berdasarkan Perjanjian ini harus dibuat

secara tertulis yang dapat diserahkan langsung, lewat faksimili (yang ditegaskan), surat pos tercatat atau jasa kurir dengan tanda terima yang jelas di alamat sebagai berikut:

Pemberitahuan kepada: PT Philip Morris Indonesia

Jalan. []. Kota . [].(kode pos []) Telp. (code area []) [], Telp. (code area [])[], Email : [] u.p. []

Pemberitahuan kepada RUMAH SAKIT: PT XYZ

Jalan. []. Kota . [].(kode pos []) Telp. (code area []) [], Telp. (code area [])[], Email : [] u.p. []

Pasal 2 Saat Pemberitahuan diterima

2.1 Pemberitahuan, permintaan, permohonan atau komunikasi lainnya sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 1.1 dianggap telah diterima: (a) dalam hal diantar sendiri, pada tanggal saat pengiriman; (b) melalui surat pos tercatat, 7 (tujuh) hari sejak tanggal cap pos;

(c) melalui faksimili, pada tanggal dalam bukti penerimaan; (d) melalui email, pada saat tanggal pengiriman email, atau

(e) dengan jasa kurir, pada tanggal dalam bukti penerimaan.

{ UIU0043 V2}