DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1.Nama Lengkap

2.NIP Lama / NIP Baru

3.Nomor Kartu Pegawai (Karpeg)

4.Nomor Kartu Peserta Askes

5.Pangkat (Golongan Ruang)

6Tempat, Tanggal Lahir

7.Jabatan / Eselon

8.Jenis KelaminPria / Wanita *)

9.AgamaIslam

10.Status PerkawinanBelum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)

11.Alamat Rumaha.Jalan / Perumahan *)

b.RT / RW

c.Dusun / Kampung *)

d.Kelurahan / Desa *)

e.Kecamatan

f.Kabupaten / Kota *)

g.Provinsi

12.Nomor Telepon Rumah

13.Nomor HP

14.Keterangan Badana.Tinggi (cm)

b.Berat Badan (kg)

c.Rambut

d.Bentuk Muka

e.Warna Kulit

f.Ciri-ciri Khas

g.Cacat Tubuh

15.Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perluII.PENDIDIKAN

1.Pendidikan di dalam dan di luar negeri

NO.TINGKATNAMA PENDIDIKANJURUSANNO. IJAZAHTANGGAL LULUS (TGL-BLN-THN) PADA STTB / TANDA LULUS / IJAZAHTEMPAT (KAB. / KOTA)NAMA KEPALA SEKOLAH / DIREKTUR / DEKAN / PROMOTOR

12345678

1.SD

2.SLTP

3.SLTA

4.D-I

5.D-II

6.D-III /AKADEMI

7.D-IV

8.S-1

9.S-2

10.S-3

11.Spesialis I

12.Spesialis II

13.Profesi ................

2.Kursus/Latihan di dalam dan di luar negeri

A. Pendidikan dan Pelatihan Penjenjangan (Diklatpim)NO.NAMA/KURSUS/LATIHANLAMANYA (JAM) /TGL-BLN-THN

S.D.

TGL-BLN-THNTANGGAL PENETAPAN IJAZAH / TANDA LULUS / SURAT KETERANGANTEMPAT (KAB. / KOTA)KET

123456

1.

2.

3.

4.

5.

6.

B. Kursus/Latihan Teknis/Fungsional yang pernah diikuti dengan jumlah jam pelajaran minimal 100 jamNO.NAMA/KURSUS/LATIHANLAMANYA (JAM) /

TGL-BLN-THN

S.D.

TGL-BLN-THNTANGGAL PENETAPAN IJAZAH / TANDA LULUS / SURAT KETERANGANTEMPAT (KAB. / KOTA)KET

123456

1.

2.

3.

4.

5.

III.RIWAYAT PEKERJAAN1.Riwayat Kepangkatan (Golongan Ruang)

NO.PANGKATGOLRUMASA KERJATMTSURAT KEPUTUSAN

THNBLNPEJABATJABATANNOMORTGL

12345678910

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

2.Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

NOJABATAN / PEKERJAANESE-LONDARI

TGL-BLN-THN

S.D.

TGL-BLN-THNGOL-RUSURAT KEPUTUSANKET

PEJABATJABATANNOMORTGL

12345678910

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

IV.TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO.NAMA BINTANG / SATYALENCANA / PENGHARGAANTAHUN PERO-LEHANNAMA NEGARA / INSTANSI PEMBERIPEMBERI

JABATANPEJABAT

12345

V.DAFTAR PENILAIAN PRESTASI KERJA / DP3 (Minimal 10 Tahun Terakhir bagi PNS yang sudah mempunyai masa kerja lebih dari 10 tahun sejak TMT CPNS)NO.TAHUNNILAI SETIAP UNSURNILAI

RATA-RATAKET

a.b.c.d.e.f.g.h.

123456789101112

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

VI.PENGALAMAN KE LUAR NEGERINO.NEGARATUJUAN PENUGASANLAMANYAYANG MEMBIAYAI

12345

VII.KETERANGAN KELUARGA

1.Istri / Suami

NO.NAMANO. KARIS/ KARSUNO. KARTU ASKESTEMPAT LAHIR (KAB. / KOTA)TGL. LAHIRTGL. NIKAHPEKERJAANKET

123456789

2.AnakNONAMANO. KARTU ASKESJENIS KELAMINTEMPAT LAHIR (KAB. / KOTA)TGL. LAHIRSEKOLAH / PEKERJAANKET

1234567

1.

2.

3.

4.

3.Bapak dan Ibu Kandung

NO.NAMATEMPAT LAHIR (KAB. / KOTA)TANGGAL LAHIR (UMUR)PEKERJAANKET

123456

1.

2.

4.Bapak dan Ibu Mertua

NO.NAMATEMPAT LAHIR (KAB. / KOTA)TANGGAL LAHIR (UMUR)PEKERJAANKET

123456

1.

2.

5.Saudara Kandung

NONAMAJENIS KELAMINTEMPAT LAHIR (KAB. / KOTA)TANGGAL LAHIRSEKOLAH / PEKERJAANKET

1234567

1.

2.

3.

4.

5.

VIII. KETERANGAN ORGANISASI1.Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawahNO.NAMAORGANISASIKEDUDUKAN DALAM ORGANISASIDALAM TH S.D. THTEMPATNAMA PIMPINAN ORGANISASI

123456

1.2.

2.Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO.NAMAORGANISASIKEDUDUKAN DALAM ORGANISASIDALAM TH S.D. THTEMPATNAMA PIMPINAN ORGANISASI

123456

1.2.

3.

3.Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO.NAMAORGANISASIKEDUDUKAN DALAM ORGANISASIDALAM TH S.D. THTEMPATNAMA PIMPINAN ORGANISASI

123456

1.2.

IX.HUKUMAN DISIPLINNO.TINGKAT HUKDISJENIS HUKDISSURAT KEPUTUSANKET

PEJABATJABATANNOMORTANGGAL

12345678

1.

2.

3.

4.

Demikian, Daftar Riwayat Hidup ini saya saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar dan/atau saya sembunyikan, saya bersedia dituntut di muka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.Situbondo, ...............................................Pembuat,

...........................................................................NIP. 000000000000000000000PERHATIAN :1. Daftar Riwayat Hidup ini harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf balok besar dan memakai ballpoint tinta hitam.2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut harus terbaca, kemudian yang benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf oleh yang bersangkutan.3. Kolom yang kosong diberi tanda --.PAS FOTO

TERBARU BERWARNA, WARNA LATAR SESUAI KEPLEK

ukuran 3X4 cm

7 / 7