Dr.Tamer ALTINOKKonya Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi

Göğüs Cerrahisi AD

2012

TORAKS KESİLERİ

Cerrahi kesi

• Planlanan operasyonu yapabilmek için vücutta oluşturulan açıklıklar

• “eğer ameliyat zor ise uygun bir şekilde yapmıyorsunuz demektir”

Dr. Robert E.Gross

1905-1988

• Girişim için;

– Lezyonun lokalizasyonu

– Planlanan cerrahi yöntem

önemli

Cerrahi insizyon

– Lezyona en kısa yoldan ulaşımı sağlamalı

– Yeterli görüş alanı sağlamalı

– Postop fonksiyon kaybı en az olmalı

– Kozmetik olmalı

– Çok küçük veya gereksiz büyük olmamalı

Her kesinin;

• Avantajları, dezavantajları iyi bilinmeli

• Anatomiye çok iyi hakim olunmalı– Ek yaralanmalara neden olunmamalı– Yüzeyel anatomik işaretler bilinmeli

Kullanılan toraks kesileri

• Posterolateral torakotomi

• Anterolateral torakotomi

• Aksiller torakotomi

• Anterior torakotomi

• Median sternotomi

• Bilateral transvers torakosternotomi

• Torakoabdominal kesi

POSTEROLATERAL POSTEROLATERAL TORAKOTOMİTORAKOTOMİ

• En sık kullanılan toraks kesisidir.

• Posterior diafragmatik sulkus ve hemitoraksın apeksi de dahil olmak üzere tüm göğüs kafesi için mükemmel görüş alanı sağlar.

Fissür

Pulmoner

arter

Hilus.

Endikasyonları

Tüm akciğer ameliyatları

Plevra, diafragma

Özofagus, hiatus

Posterior mediastinal kitleler

Vertebra

PDA

Aort Koarktasyonu

Teknik

• Genel anestezi sonrası ilgili taraf üste

gelecek şekilde lateral dekübitus pozisyonu

• Önde memenin 4-5 cm altından, skapula

alt ucunun 2-3 cm altından, skapula medial

kenarına paralel, posteriora uzanan hafif bir

S şeklinde insizyon

• Arka planda m. latissimus dorsi ve altında

m. serratus anteriorun fasiası kesilir,

kostalar ve interkostal aralıklara ulaşılır.

• S. anteriorun korunması, omuz kuşağı hareketlerinin korunmasına yardımcı olur.

• Sıklıkla 5. interkostal aralık (7-8)• Kotların maksimum açıklığının

sağlanabilmesi için önde kostokondral bileşkeye, arkada transvers prosese kadar interkostal kas kesilir. hissedilebilir.

• Erektör spina ligamanının hemen önünden 1 cm lik kosta çıkarılması 5. ve 6. kostaların kırılmasını engeller.

• Sinir gerilmesine dikkat!!!!

Kapatma

• Göğüs tüplerinin yerleştirilmesi ve tesbiti

• Parakostal sütürler (4-6 adet)

• Sivri kırık uçları kostotom ile küntleştirilmeli

• Kostalar çok sıkı yaklaştırılmamalı

• Kesilen kaslar dikilir

• Cilt altı ve cilt kapatılır.

Avantajları

• Tüm hemitoraksın en iyi şekilde görülmesini sağlar

Dezavantajları

• Kesi büyük (geniş kas gruplarına insizyon; açma ve kapama uzun sürer

• Lateral dekubitus pozisyon, solunum fonksiyonunu kötü etkiler

• İatrojenik kot fraktürü• Daha uzun iyileşme süresi• Postop ağrı şiddetli ve

kronikleşebilir• Postop solunum

fonksiyonunda çeşitli derecelerde kayıp olabilir

Önemli yapısal işaretler

• Skapula alt ucu• 6. kosta (arkus kostaruma

katılan ilk kosta)• 5. kosta (sternumla direkt

eklem yapan son kosta)• Erektör spina ligamanı• Kostokondral bileşke ve

6. vertebranın transvers çıkıntısı

• Latissimus dorsi kası (torakodorsal sinir)

• Serratus anterior kası (uzun torasik sinir)

• Küçük perforan vasküler dallar s.anterior kas demetlerinin içinden geçer.

Kas koruyucu torakotomi

L.dorsi

S.ant

L.dorsi

S.ant

Torakodorsal arter, latissumus arkasındaLateral torasik arter, serratus ant ön yüzünde seyreder

ANTEROLATERAL TORAKOTOMİ

• Üst lobektomi için 1950 lerde popülerdi.

• VATS ile bu insizyona ilgi arttı.

• Orta lobektomi ve toraksın anteriorunda çalışmak için mükemmel görüş alanı

Teknik• İnsizyon pektoralis major

kasının 1 cm posteriorundan başlatılır ve kostanın üzerinden 10-15 cm devam ettirilir.

• S. ant kası liflerinin seyri boyunca kesilir.

• 4. aralık anterior mediasten ve süperior pulmoner ven seviyesinde hilus için mükemmel görüş

Avantajlar

• Posterolaterale göre daha küçük

• Daha hızlı iyileşir• Kas kesilmediği için omuz

fonksiyonları daha iyi kalır.

Dezavantajları

• Göğüs boşluğunun posterior ve inferior kısmı iyi görülmez. (VATS)

• Arkada n. torasikus longusun hasarlanma riski ve anteriorda pektoralis major kası insizyonun hemen genişletilmesinin önündeki engeldir.

AKSİLLER TORAKOTOMİ

• Anterolateral torakotomi insizyonunun 1.2. veya 3. aralıktan yapılmış halidir.

• Apekse erişimi sağlar

• Apeksin hacmi daha küçük olduğu için kolaylıkla yeri değiştirilebilir ve mediastenin tüm kompartmanları kolaylıkla görülebilir.

endikasyonları

• Torasik outlet sendromu

(servikal kosta ve 1. kosta rezeksiyonu)

• Torakal sempatektomi

• Spontan pnömotoraksda apikal bül eksizyonu ve apikal plörektomi

• Üst lob nodüllerinin eksizyonunda kullanılır.

Teknik

• Yüzücü konumu

• 2 veya 3. interkostal aralık uygun

• İnsizyon;

L. dorsinin ön sınırı, pektoralis majorun arka sınırı arasında uzanır. Tabanında kas yoktur. Klavipektoral fasya ve altındaki lenfatik ve lenf nodlarını içerir.

Avantajlar

• Üst mediasten ve akciğer apeksinin posterior kısmı için yeterli görüş alanı sağlar.

• İyileşme süreci hızlı• Orta derecede ağrı vardır.

Dezavantajları

• 2. aralıktan yapılan insizyon süperior pulmoner venin uygun şekilde görülmesine izin vermez

• Üst boşluklardan yapılan insizyon istendiğinde insizyonun genişletilmesine izin vermez.

• Torakoskopik port yardımcı olabilir.

• Sinir yaralanmaları olabilir

ANTERİOR TORAKOTOMİ

• Evreleme • Ön mediastinal kitle biyopsisi• Açık akciğer biyopsisi.

Avantajı:Sırtüstü yatması kardiak ve pulmoner fonksiyon kaybı azDezavantajıYeterli eksposure sağlamaması

MediastinotomiMediastinoskopiAnt torakotomiVATS

MEDİAN STERNOTOMİ• En sık KVC de açık kalp

ameliyatları için kullanılır. • Göğüs Cerrahisi’nde kullanımı

– anterior mediastinal kitlelerin rezeksiyonu

– Radikal timektomi ve üst mediasten diseksiyonu

– bilateral akciğer lezyonlarında tek kesi ile her iki akciğere müdahale amacıyla

• bilateral akciğer hidatik kisti, • bilateral metastatik akciğer

kanseri, • bilateral büllöz akciğer

olgularında

Avantajlar Dezavantajları

• Sternum iyileşmesine ait sorunlar :

– sternal ayrılma, – osteomyelit, – mediastinit

• Brakial pleksus hasarı (%1,4-6,5)

• Hızlı açma,kapma. Az kan kaybı

• Postop ağrı az• Supin pozisyonda solunum

fonksiyonları az etkilenir• Kalp ve büyük damarlar için iyi

görüş alanı sağlar• Adele kesilmesi yok

CLAMSHELL İNSİZYONU (BİLATERAL TORAKOSTERNOTOMİ)

• Her iki hemitoraksın aynı anda geniş bir şekilde görülmesinin gerektiği durumlarda kullanılır

• Nadir kullanılır

• Çift akciğer transplantasyonu

• Midklavikuler hattın ötesine yayılmış büyük anterior kitlelerin çıkarılmasında

• Bilateral multipl metastazların çıkarılmasında

Teknik

• Toraks altına vertebra boyunca rulo konur

• Kollar başın üstünde askıya alınır

• Kesi, her iki inframammariyan katlantıya doğru, 4. ika ve sternumu da çaprazlayarak uzatılır ve bilateral aksillanın alt kısmına doğru uzatılır.

• P. major kası 5. kostanın üzerinden kesilir.

• İ. mammariyan arterler tesbit edilip klipslenir ve sternum kesilip ekartör yerleştirilir.

Avantajlar

• Her iki hemitoraks • Anterior ve orta mediastene en

geniş ve rahat görüş sağlar

Dezavantajları

• İyileşmesi en zor kesi• Solunum mekaniği ciddi

derecede etkilenmekte• Diafram üzerindeki

yapışıklıklar düşürülürken her iki frenik sinir yaralanmaya yatkındır.

• Posterior mediasten bu kesi ile görülmez

Dartevelle İnsizyonu

• Tek başına veya posterolateral torakotomi ile subklavyan damarlarla ilişkili süperior sulkus tümörlerinde kullanılır.

• Mastoid kemikten sternokleidomastoid kas ön kenarı boyunca aşağı ve klavikulanın alt kenarı boyunca laterale giden “L” şeklinde kesi yapılır.

Uzun Posterior Torakotomi

Hemiclamsheel insizyonu

Trapdoor insizyonu

TORAKOABDOMİNAL KESİ

• Alt toraks ve üst abdomene eş zamanlı ulaşmak için kullanılır.

• Kardia tümörleri• Torakoabdominal aort

anevrizmaları

teşekkürlerTeşekkürler