HİPONATREMİ 2014 REHBERİ

DR.YUSUF CAN YURT

HIPONATREMI NEDIR?

Kan Na konsantrasyonunun <135 mmol/L olması durumudur. Hastanede yatan hastaların yaklaşık %30’unda hiponatremi vardır.Hiponatremi çoğunlukla sıvı dağılım bozukluğu Hiponatremi çoğunlukla sıvı dağılım bozukluğu olup Na ve K konsantrasyonuna nazaran daha fazla artan bir sıvı varlığında görülür genellikle. Çoğunlukla da sıvı dengesini ayarlayan vazopressin hormunu ile ilgili bir sorun söz konusudur.

Kliniği hafif ve ciddi hiponatremi olarak ayırırsak hafif hiponatremide bulantı, konfüzyon, başağrısı olurken ciddi hiponatremide kusma, kardiyopulmoner distres, derin somnolans, nöbetler ve koma hali distres, derin somnolans, nöbetler ve koma hali (GKS<8) olabilir. Genellikle <48 saat içerisinde gelişen hiponatremiye akut, >48 saat olanlara kronik hiponatremi denmektedir ki kronik hiponatremide hastalar daha iyi tolere edebilirler

Her ne kadar kronik hiponatremide klinik daha hafif seyretse de (hatta asemptomatik dahi olsalar) kronik hiponatremi hastalarda normonatremiklere nazaran artmış kemik normonatremiklere nazaran artmış kemik kırıkları ve artmış ölüm oranları ile ilişkilidir.

Sık sık karşılaştığımız özellikle de yaşlı teyze amcalarda karşılaşıp ne yapsak dediğimiz, tuz yalatmaktan %3’lük hipertonik infüzyon başlamaya varan uygulamaları sıklıkla göz başlamaya varan uygulamaları sıklıkla göz kararı-tahminen uyguladığımız bir durum

The European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), The European Society of Endocrinology (ESE) ve The European Renal Association, European Dialysis and Transplant Association, European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) tarafından hazırlanan ve başta The European Journal of Endocrinology olmak üzere 3 dergide 25 Şubat 2014 tarihinden itibaren yayınlanmış hiponatremi kılavuzundan bahsedeceğiz

Biyokimyasal olarak sınıflandırırken serum Na konsantrasyonu 130-135 mmol/l arası olduğunda hafif, 125-129 mmol/l aralığında olduğunda orta ve <125 mmol/l olduğunda ise olduğunda orta ve <125 mmol/l olduğunda ise derin hiponatremi olarak sınıflandırılır. Eskiden 110 olan derin hiponatremi sınırı bu kılavuzda 125'e yükseltilmiştir

GUİDELİNE LİNK

http://eje-online.org/content/170/3/G1.full.pdf+html

Bu kılavuzda en öne çıkan husus şüphesiz ki hipertonik sıvının yani %3’lük sıvının verilme hızındaki artıştır. Genelde hiponatremide hipertonik sıvıların yavaş verilmesi önerilir hipertonik sıvıların yavaş verilmesi önerilir çünkü osmotik demiyelinizasyon riskinden korkulur.

Tintinalli 7. baskı da hiponatremi tedavisinde 25-100 ml/saat hızında verilmesi önerilirdi ki kılavuzda bundan oldukça hızlı (150 ml 20 dk gibi) bir infüzyon hızında hipertonik verilmesi önerilmektedir. Yine Tintinalli’de ilgili bölümde Na önerilmektedir. Yine Tintinalli’de ilgili bölümde Na konsantrasyonunun saatte 0,5-1′den daha fazla artırılmaması, nöbet varlığında dahi en fazla saatte 2 artış önerilse de bu kılavuzda buradaki artış da çok yüksek olabilecek şekilde (ilk saatte 5 mmol artış) bir tedavi planlaması önerilmektedir

Ağır hiponatremi kliniğindeki hastalarda akut dönem tedavisinde 150 ml %3’lük hipertonik infüzyonunu yaklaşık 20 dk’da gidecek şekilde verin denmektedir kılavuzda. 20 dk sonrasında verin denmektedir kılavuzda. 20 dk sonrasında Na kontrolü alırken diğer bir 150 ml hipertonik infüzyonunu da yine 20 dk da gidecek şekilde başlayın diye öneri yer almaktadır

Hatta derin hiponatremili ve ağır semptomlu hastalarda ilk 1 saatte 500 ml’ye kadar %3’lük hipertonik verilebileceği belirtilmektedir. Bu uygulamanın(20 dk’da 150 ml %3’lük uygulamanın(20 dk’da 150 ml %3’lük infüzyonu) 2 defa veya hedef değere ulaşana kadar tekrar edilmesi önermekte

Hedef değer ise ilk etapta Na konsantrasyonunu 5 mmol/l düzeyine kadar artırıp semptolarda düzelmenin olmasını görmektir. Bu hastaları yakın monitörize görmektir. Bu hastaları yakın monitörize edebileceğiniz bir alanda takip ediniz önerisi de kılavuzda belirtilmektedir.

Yine hafif-orta klinik seyir çizen hiponatremili hastalarda da daha kontrollü hipertonik verilmesi önerilse de yine ilk 150 ml’lik %3’lük hipertoniği 20 dk’da bir sefer de olsa verilmesi hipertoniği 20 dk’da bir sefer de olsa verilmesi önerilmektedir.

Burada kılavuzda dikkatinizi çekecek en önemli unsur ilk saatlerdeki Na düzeyinin çok hızlı artırılması olacaktır. Kılavuzda, biliyoruz ki hiponatremi çok hızlı düzeltildiğinde osmotik hiponatremi çok hızlı düzeltildiğinde osmotik demiyelinizasyon riski vardır hatırlatması yapılmaktadır

Ancak kılavuz tartışma grubu şunun altını çizmektedirler ki hiponatreminin sebep olduğu beyin ödemi hemen giderilmelidir ve çok yavaş infüzyonla yavaş yavaş Na konsantrasyonunun artırılması bu düzelmeyi sağlamakta gecikebilir. artırılması bu düzelmeyi sağlamakta gecikebilir. Tedavi edilmemiş ya da yavaş infüzyon sebebiyle yetersiz tedavi edilmiş hiponatreminin sebep olduğu beyin ödemi kalıcı hasara, herniasyona hatta ölüme neden olabilir denmektedir

Daha önceki alışkanlıklarımızda yer alan çok yavaş Na içerikli sıvı infüzyonu, hiponatreminin sebep olduğu hasarı önlemede yetersiz olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir. Bu hasarın birçok çalışmada gösterilmiştir. Bu hasarın hastadaki potansiyel zararının ozmotik demiyelinizasyon riskinden fazla olduğu kılavuzda vurgulanmıştı

Kısaca şunu söyleyebiliriz ki artık %3’lük hipertoniği 4-6 saat gibi sürelerde değil de ciddi semptomu olan hastalarda 20 dk da hatta tekrarlayan dozlarda vermemiz gerektiği bu kılavuzda öne çıkmaktadır. Kılavuz her ne kadar acilci gözüyle değil de dahiliyeci bakış açısıyla kılavuzda öne çıkmaktadır. Kılavuz her ne kadar acilci gözüyle değil de dahiliyeci bakış açısıyla oluşturulmuş olsa da %3′lük hipertoniğin 20 dk’da verilebiliyor olması ve bunun kanıta dayalı bir gerçeklik oluşu uzun saatler boyunca infüzyon uygulamasının acil servis kalabalığına olumsuz etkisini bir nebze de olsa azaltacak bir öneri olarak yerini alacaktır.

DEVAM TEDAVISI:

a) İlk 1 saatte 5 mmol/l Na artışı sağlanması sonrası semptomlar gerilediyse (hiponatremi akut veya kronik):İnfüzyonun stoplanması önerilmektedir. Nedene yönelik tedavi başlatılana kadar damar yolunun %0.9’luk saline ile açık tutulması önerilmektedir. (doz süre ile açık tutulması önerilmektedir. (doz süre belirtilmemiş). Na konstantrasyonunda ilk 24 saatte 10 mmol/l, sonraki her gün boyunca günde 8 mmol/l’den fazla artış sağlanması önerilmemektedir, nihai hedef ise 130 mmol/l olarak belirlenmelidir. Na konsantrasyonu ilk saat sonrasında, 6. saat ve 12. saatte kontrol edilmesini, sonrasında da günlük kontrol edilmesini önermekteyiz.

İlk 1 saatte 5 mmol/l Na artışı sağlanmasına rağmen semptomlar gerilemediyse (hiponatremi akut veya kronik):Saatte 1mmol/l artırılacak şekilde %3’lük hipertonik infüzyonu önermekteyiz. Toplamda Serum Na konsantrasyon artışı 10 mmol/l’ye ulaştığında ve konsantrasyon artışı 10 mmol/l’ye ulaştığında ve semptomlarda gerileme sağlandığında veya nihai hedef olan 130 mmol/l’ye ulaşıldığında %3’lük infüzyonun stoplanmasını önermekteyiz. Hiponatreminin olası sebeplerini araştırılması için ek tetkikler planlanmalıdır. %3’lük infüzyon verildiği süre boyunca 4 saatte bir Na kontrolü önerilmektedir.

TEŞEKKÜRLER..