e e fait régional dans les relations l contractuelles ... · n°13 : la stratégie de santé des...

e fait régional dans les relations contractuelles entre les professionnels de santé et l’assurance maladie

Pierre ROUTHIERA

g

i

r

e

n

s

e

m

b

l

e

p

o

u

r

l

a

s

a

n

t

é

L

Notes et Documents

Numéro 37 Décembre 2005

Le fait régional dans les relations contractuellesentreles professionnels de santéet l'Assurance maladie

Pierre ROUTHIER

URCAM Bourgogne14 Rue Jean Giono

BP 3650521065 DIJON CEDEX

[email protected]://www.bourgogne.assurance-maladie.fr/

DICOLOR GROUPE décembre 2005

Notes et documents de l'Urcam de BourgogneCollection de travaux et de notes de lecture

Déjà parus :

N°1 : Une typologie des paysages socio-sanitaires. Présentation synthétique des données concernant la Bourgogne. Avril 98.N°2 : La Bourgogne : une région sous-médicalisée ? Juin 98.N°3 : Quelques aspects du nomadisme médical. Juillet 98.N°4 : Fuite ou attraction de la clientèle des médecins libéraux en Bourgogne ? Septembre 98.N°5 : Attraction des établissements hospitaliers en Bourgogne. Proximité et/ou qualité ? Novembre 98.N°6 : Journée d'information sur les filières et réseaux. Publication des actes du 18 septembre 1998 – Dijon. Décembre 98.N°7 : La santé en France et en Bourgogne. Une synthèse comparative du rapport du Haut Comité de la santé publique et des travaux de l'ORS de Bourgogne. Janvier 99.N°8 : Santé et précarité. Une synthèse bibliographique réalisée par l’Observatoire Régional de la Santé (ORS). Février 1999.N°9 : Éléments de bilan du dispositif « Médecin référent » (1er semestre 1998). Mars 1999.N°10 : Étude comparative des consommations de soins et des coûts unitaires par département en Bourgogne. Avril 1999.N°11 : Étude des honoraires des médecins conventionnés Secteur 2. Mai 1999.N°12 : Les réseaux de soins coordonnés en Suisse. Juin 1999.N°13 : La stratégie de santé des groupes privés d’assurances. Juin 1999.N°14 : La Plate-forme téléphonique Prime-Vert. Étude de faisabilité. Juillet 1999.N°15 : Séminaire dépistage des cancers gynécologiques. Actes de la journée du 3 juin 1999. Août 1999.N°16 : Inégalités de santé en Bourgogne. Document préparatoire au PRAM 2000-2002. Septembre 1999N°17 : Contribution à la Conférence Régionale de Santé –1. L'action de l'Assurance Maladie et les priorités régionales et nationales de santé en BourgogneN°18 : Contribution à la Conférence Régionale de Santé –2. La coordination des soins et les réseaux de soins en BourgogneN°19 : Le Service Médical du régime général et la régulation des dépenses de santé. Approche économique des missions des médecins-conseils en terme de modes de coordination. Mars 2000N°20 : La médecine de ville en Bourgogne. Répartition géographique à venir. Décembre 2000N°21 : Santé - ce que consomment les Bourguignons. Consommation de soins en médecine de "ville" en 1999. Mai 2001.N°22 : Le diabète en France et en Bourgogne : Approche des coûts actuels et des avantages attendus d’un dépistage et d’une prise en charge améliorée. Septembre 2001.N°Spécial FADB-URCAM Bourgogne : Dr LE DEVEHAT La campagne de dépistage du diabète en Bourgogne Résultats Nov 2001N°23 : Santé - ce que consomment les Bourguignons. Consommation de soins en médecine de "ville" en 2000 - Décembre 2001.N° Spécial URCAM-Université de Bourgogne-faculté de médecine-FMC Bourgogne : Bilan de la campagne Test'Angine en BourgogneN° 24 : Subutex® et benzodiazépines en Bourgogne – Mars 2002N° Spécial : Rapport gestion du risque et communication 2001 – Juin 2002N° Spécial : Rapport d'activité 2001 – Novembre 2002N° 25 : Cartographie 2000 de l'accès aux soins dentaires des adolescents et de l'impact du Bilan Bucco-dentaire en Bourgogne –Novembre 2002N°Spécial DRASS & URCAM Bourgogne : Répartition de l'offre de soins : un défi pour la Bourgogne - Février 2003N°26 : La couverture vaccinale en Bourgogne. T1 : Enquête dans la population. Mai 2003N°27: La couverture vaccinale en Bourgogne. T2 : Enquête auprès des institutions PMI-médecine scolaire et universitaire, médecine du travail, centres d'examen de santé - Juin 2003N°Spécial FADB-URCAM Bourgogne : Dr Le Devehat. La campagne de dépistage du diabète en Bourgogne d’octobre 2002, Août 2003N°28 : Le réseau en santé et l’Assurance Maladie, thèse de Doctorat ès Science Economique de Fanny PELISSIER – Novembre 2003N° Spécial : Rapport d’activité de l’URCAM Bourgogne 2002 – Décembre 2003N°29 : PRAM Bourgogne 2004-2006 – janvier 2004N°30 : Médic'URCAM Bourgogne 2003 – Facteurs explicatifs de l'évolution des dépenses de médicaments – mai 2004N° Spécial : Rapport gestion du risque et communication 2003 – août 2004N° Spécial : Rapport d’activité 2003 – octobre 2004 N°31 : Les prescriptions d’antibiotiques chez les enfants de moins de 6 ans pour des pathologies ORL ou respiratoires basses en Bourgogne – oct. 2004N°32 : Plan régional de l’Assurance Maladie Bourgogne 2005 – mars 2005 N° Spécial : Rapport « Dotation Régionale de Développement des réseaux 2004 – février 2005 N°33 : Rapport Fonds d’Aide à la Qualité des Soins de Ville 2004 – Mars 2005 N° 34 : Rapport Gestion du Risque 2004–août 2005 N° 35 : Rapport activité communication 2004–août 2005 N° 36 : Homéopathie, les dépenses de soins ambulatoires des bénéficiaires de l’assurance maladie n Bourgogne traités par spécialités homéopathique remboursables

Ces différents documents sont disponibles auprès de l'URCAM Bourgogne

Gestion et Politiques de santéExécutive Master

Promotion 2003-2004

Direction

Didier TABUTEAU, Conseiller d’Etat, Professeur à Sciences Po

Pierre ROUTHIER

Titre du mémoire

Le fait régional dans les relations contractuellesentre

les professionnels de santéet l'Assurance maladie

A Etienne, en cadeau de bienvenue,

Mes remerciements vont au Professeur Didier TABUTEAU

dont les conseils ont été précieux pour l'aboutissement de cette étude,

Un grand coup de chapeau à Alice, Alexis et Valérie

pour leur patience et l'acceptation des heures passées loin de l'essentiel,

Ma gratitude à Régine

pour sa disponibilité de tous les instants et

son apport technique irremplaçable à la réalisation de ce travail.

« L’Institut d’Etudes Politiques de Paris ainsi que l’URCAM Bourgogne n’entendent

donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises dans cet ouvrage.

Les opinions doivent être considérées comme propres à l’auteur »

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION................................................................................................................................ 1

1IERE PARTIE LES RELATIONS CONTRACTUELLES ENTRE LES PROFESSIONNELS DE SANTE ET L'ASSURANCE MALADIE N'ECHAPPENT PAS A LA MONTEE EN PUISSANCE DU CADRE REGIONAL........................................................................................................................................ 3

Chapitre 1 - La région, échelon pertinent pour l'organisation et la gestion de la santé....... 5Section 1 - Les premières manifestations de la régionalisation en santé et l'accélération duplan "Juppé" .......................................................................................................................... 9

I. Les premières manifestations de la régionalisation de la santé .................................. 9A - La région, cadre pour l'observation en santé ..................................................... 9B - La région, cadre pour la planification et la concertation.................................... 10

II. Le plan Juppé consolide le cadre régional pour la santé qui ne sera plus démenti ... 12A - Le plan "Juppé" : un puissant coup d'accélérateur à la mise en place d'une politique de santé" qui profite à la région...................................................................... 13B - le législateur consolide les orientations des ordonnances de 1996 .................. 14

Section 2 : Les réformes les plus récentes consacrent la région mais l'organisation de cet échelon reste confuse.......................................................................................................... 17

I. La "rafale" des lois de l'été 2004.............................................................................. 17A - l'Etat, acteur régional de santé publique.......................................................... 17B - une meilleure structuration de l'Assurance maladie en région.......................... 18C - la Région devient acteur de santé ................................................................... 18

II. La région n'apparaît pas comme un échelon clairement organisé ............................ 19A - La complexité du paysage régional de la santé dénoncée par les auteurs ....... 20B - l'échelon régional de la santé est à clarifier d'urgence ..................................... 21

Chapitre 2 : Le système conventionnel, une longue résistance au fait régional ................ 23Section 1 : La politique conventionnelle est affirmée comme outil majeur des relations entre l'Assurance maladie et les professionnels de santé.............................................................. 27

I. Le soutien des professionnels de santé et des dirigeants de l'Assurance maladie.... 27A - La lettre des conventions exprime un soutien fort au dispositif conventionnel . 27B - Le soutien à la politique conventionnelle dépasse les seuls signataires des conventions................................................................................................................. 29

II. Le soutien des pouvoirs publics à la politique conventionnelle ................................. 32A - Le gouvernement "Jospin" se porte au secours du dispositif conventionnel ..... 32B - Le gouvernement "Raffarin" s'occupe du dispositif conventionnel .................... 34

Section 2 - La convention médicale : une histoire tumultueuse dans un cadre juridique fragile, des résultats douteux qui ignorent le fait régional ................................................................. 37

I. L'histoire tourmentée du système conventionnel l'éloigne durablement du niveau régional ........................................................................................................................... 37

A - L'échec des conventions départementales va légitimer un système conventionnel national................................................................................................. 37B - Les soubresauts incessants de la vie conventionnelle conduisent à une intervention répétée du législateur ............................................................................... 42

II. La fragilité juridique des conventions médicales ...................................................... 49A - Le Conseil d'Etat, partenaire involontaire du système conventionnel ............... 49B - La faiblesse intrinsèque des conventions ........................................................ 52

III. Le système conventionnel national : une efficacité douteuse qui ignore le fait régional56

A - L'efficacité douteuse du système conventionnel national ................................. 56B - Les conventions nationales ont oublié l'échelon régional ................................. 59

2IEME PARTIE : LA REALITE REGIONALE DES RELATIONS CONTRACTUELLES ENTRE LES PROFESSIONNELS DE SANTE ET L'ASSURANCE MALADIE...................................................... 63

Chapitre 1 : La déclinaison en région des accords conventionnels nationaux.................. 67Section 1 : Les premières tentatives de mise en place d'une instance conventionnelle régionale ............................................................................................................................. 69

I. Le paysage conventionnel s'enrichit d'une instance régionale.................................. 69A - La dégradation des relations avec les médecins libéraux justifie d'un avenant ambitieux..................................................................................................................... 69B - La création discrète de l'instance conventionnelle régionale ............................ 71

II. L'instance conventionnelle régionale reste une initiative éphémère qui n'éteint pas la volonté d'un travail au niveau régional ............................................................................. 73

A - La censure du Conseil d'Etat........................................................................... 73B - La volonté persistante d'un relais régional....................................................... 75

Section 2 : Les partenaires conventionnels et le législateur confirment l'échelon régional..... 81I. L'officialisation d'un échelon conventionnel régional : l'avenant n°12 à la convention nationale ......................................................................................................................... 81

A - La mise en place d'un véritable échelon conventionnel régional ...................... 81B - La permanence des soins, terrain d'expérimentation pour les commissions conventionnelles paritaires régionales ......................................................................... 83

II. Le législateur de 2004 confirme l'échelon conventionnel régional............................. 85A - La loi du 13 août 2004 initie la complémentarité entre UNCAM et URCAM...... 86B - L'échelon conventionnel régional est dans la convention médicale .................. 88

Chapitre 2 : La région cadre d'une contractualisation directe entre les professionnels de santé et l'Assurance maladie ................................................................................................ 91

Section 1 : La contractualisation en région entre les URCAM et les organisations signataires de la convention .................................................................................................................. 93

I. Une palette de nouveaux dispositifs qui ne développeront pas la contractualisation régionale ......................................................................................................................... 93

A - Une palette de trois nouveaux dispositifs......................................................... 93B - Un développement régional limité ................................................................... 96

II. Les premières contractualisations régionales........................................................... 98A - L'Accord de bon usage des soins sur l'asthme en Franche-Comté .................. 98B - Le contrat de santé publique sur le dépistage du cancer colorectal en Bourgogne

100Section 2 : Réalité et perspectives de la contractualisation régionale directe entre les professionnels de santé et l'Assurance maladie....................................................................................................... 105

I. La contractualisation directe entre les professionnels de santé et L'Union régionale des caisses d'assurance maladie................................................................................... 105

A - Les contrats régionaux favorisant la coordination et l'installation des professionnels de santé............................................................................................. 106B - Les URCAM toujours chargées du financement des réseaux de santé .......... 108

II. Les perspectives de la contractualisation régionale ............................................... 109A - Le développement de la contractualisation régionale suppose la poursuite du mouvement de régionalisation de la santé ................................................................. 110B - Les conditions de la réussite d'une politique de contractualisation régionale entre les professionnels de santé et l'Assurance maladie.................................................... 112

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES .......................................................................................... 117

ABREVIATIONS............................................................................................................................ 121

A N N E X E S................................................................................................................................ 123

ANNEXE 1 : L'ACCORD REGIONAL SUR LA BONNE UTILISATION DE LA VISITE A DOMICILE EN BOURGOGNE. 125ANNEXE 2 : L' ACCORD DE BON USAGE DES SOINS SUR L'ASTHME EN FRANCHE COMTE ....................... 139ANNEXE 3 : LE CONTRAT REGIONAL ET EXPERIMENTAL POUR LE DEPISTAGE DU CANCER COLORECTAL DE BOURGOGNE ............................................................................................................................... 145

1

Introduction

Depuis 1971, Un dispositif conventionnel national organise la participation des

Caisses d'assurance maladie aux remboursements des soins et prescriptions

effectués par les professionnels de santé libéraux.

Ce système vise à concilier les deux caractéristiques du système français de Sécurité

Sociale : l'exercice libéral de la médecine et des professions paramédicales assorti

de la liberté de prescription et du libre choix du médecin par le patient d'une part,

un large remboursement socialisé des dépenses de soins par l'Assurance maladie

obligatoire d'autre part.

Sur la même période, un processus de régionalisation du domaine sanitaire s'est

développé. Les premières manifestations remontent à la loi hospitalière de 1970

avec l'instauration de la carte sanitaire. Mais ce n'est qu'à partir des années quatre

vingt dix que le cadre régional devient un pivot des réformes qui modifie très

sensiblement le paysage sanitaire français.

Ce dispositif, impulsé par l'Etat et de plus en plus appuyé sur la région1, va

concerner, pour l'essentiel, la régulation de l'offre de soins hospitalière.

Les conventions médicales, dont le contenu s'est pourtant étendu au fil du temps à

la régulation des dépenses et à la modification des pratiques individuelles, ne vont

pas suivre la même voie. Leurs négociateurs garderont même le cadre national au-

delà du raisonnable, c'est à dire bien après que le législateur ait décidé de confier à

la région la mise en œuvre des politiques de santé publique et créer des instances

régionales nouvelles pour l'Assurance maladie.

Face à une lente mais persistante montée en puissance du cadre régional, les

dispositifs conventionnels nationaux vont finir par s'appuyer sur l'échelon régional, il

y aura une déclinaison des dispositions de la convention nationale par des

commissions régionales paritaires composé des représentants des organisations

1 Par souci de clarification, la Région (avec majuscule) sera la collectivité territoriale et la région (avec minuscule) sera la circonscription administrative.

2

professionnelles représentatives des médecins et des représentants des Caisses

d'assurance maladie.

Le mouvement de régionalisation et les échecs lourds des politiques

conventionnelles nationales vont aussi permettre l'apparition d'accords entre

professionnels de santé et instance régionale de l'Assurance maladie qui vont se

situer en dehors des stipulations de la convention nationale. La contractualisation

régionale, aidée d'abord par le législateur, va l'être ensuite par le système

conventionnel et devenir ainsi une réalité et un outil pour conduire la mise en œuvre

des politiques de maîtrise médicalisée des dépenses de santé.

3

1ière PARTIE Les relations contractuelles entre les professionnels de santé et l'Assurance maladie n'échappent

pas à la montée en puissance du cadre régional

5

Chapitre 1 - La région, échelon pertinent pour l'organisation et la gestion de la santé

7

Dans les quinze dernières années, le législateur n'a pas varié. Il a initié puis

confirmé l'échelon régional comme pertinent pour l'organisation de la santé,

la mise en œuvre coordonnée des politiques de santé et d'Assurance maladie.

C'est aussi ce niveau qui a été retenu pour l'expérimentation des

organisations innovantes tels les réseaux de soins. Le plan Juppé de

l'automne 1995 et les ordonnances du printemps 1996 ont été un

accélérateur puissant au choix du cadre régional (section 1).

En 2004, le législateur, à travers trois lois publiées à quelques jours d'intervalle,

parachève cette évolution : la région émerge comme échelon majeur du système de

santé français (section 2).

9

Section 1 - Les premières manifestations de la régionalisation en santé et l'accélération du plan "Juppé"

Les grandes lois de décentralisation de 1983 n'ont pas confié à la région de

rôle particulier dans le domaine de la santé. Ce sont plutôt les départements

qui se sont vus attribuer un bloc de compétences en matière sanitaire et

sociale.

Ce n'est qu'à partir des années 90 que le législateur va confier des missions

à l'échelon régional (I). D'abord timide, cette orientation va s'affirmer dans le

plan Juppé de 1995 qui crée de véritables structures régionales de

décision (II).

I. Les premières manifestations de la régionalisation de la santé

D'abord timides et non législatives, les premières matérialisations d'une prise en

compte de la santé au niveau régional vont concerner l'observation puis la

planification (A).

C'est plus tard que s'ajoutent des dispositifs de concertation et de partenariat (B).

A - La région, cadre pour l'observation en santé

Sous l'impulsion de la Direction Générale de la Santé, sont nés, en 1982, les

Observatoires Régionaux de la Santé (ORS). Cette première initiative est limitée, la

structure n'est rattachée directement ni à l'Etat ni à l'Assurance maladie. Il s'agit

d'associations à but non lucratif créées dans les 22 régions de France

métropolitaine et 4 départements d'Outre mer (Guadeloupe, Guyane, Martinique et

Réunion).

"Les travaux des ORS visent à améliorer la connaissance de l'état de santé de la

population régionale, de ses besoins et des équipements sanitaires et sociaux qui

permettent d'y répondre" indique la fédération nationale des ORS2 qui coordonne

depuis les années 1990, le réseau des observatoires régionaux et produit dans

2.www-fnors.org.

10

toutes les régions un document rassemblant les principales données concernant la

santé de la population et ses déterminants pour les mettre à la disposition de

l'ensemble des partenaires du champ sanitaire et social3.

Cet observateur analyste, s'il fut le premier, n'est plus seul aujourd'hui. Il peut, en

tout état de cause, mettre son savoir-faire au service d'autres missions qui se sont

développées en région comme l'éclairage de la planification sanitaire ou de la

concertation avec les professionnels de santé.

B - La région, cadre pour la planification et la concertation

Si les premières manifestations d'un processus de régionalisation remontent à 1970

et à l'instauration de la carte sanitaire, ce n'est qu'en 1991 que le législateur se

manifeste à nouveau. Ce sont les deux lois hospitalières du 31 juillet qui prolongent

le mouvement. C'est la création du Schéma Régional d'Organisation Sanitaire

(SROS), outil de planification.

Moins de deux années plus tard, le législateur crée, dans le domaine de la

médecine de ville, les Unions Régionales des Médecins Libéraux (URML).

1. la création des Schémas Régionaux d'Organisation Sanitaire

C'est d'abord le domaine hospitalier qui se dote d'outils de planification avec

les Schémas Régionaux d'Organisation Sanitaire (SROS) et de concertation

avec les Comités Régionaux d'Organisation Sanitaire et Sociale (CROSS)

C'est en 1991 avec la loi hospitalière du 31 juillet 19914 que la région devient

le cadre pour la planification des besoins et l'organisation des moyens

hospitaliers avec le schéma régional d'organisation sanitaire et sociale.

Le SROS doit permettre une répartition optimale des installations et des

structures de santé. Limité au seul champ hospitalier dans sa première

version, il va évoluer pour devenir l'outil des coopérations et restructurations

hospitalières sous l'égide des ARH qui vont y trouver, à partir de 1998, un

moyen d'afficher leur légitimité et un moyen de contact avec les élus.

3 FNORS, La santé observée dans les régions de France, Publication de la FNORS, Paris, fév. 1997.4 Loi n° 91-739 du 31 juil. 1991 portant réforme hospitalière.

11

La troisième génération des SROS5 veut leur donner l'ambition d'une

articulation avec la médecine de ville et le secteur médico-social.

Ce sont les mêmes textes qui mettent en place les comités régionaux

d'organisation sanitaire6, outil nouveau de concertation et d'association des

partenaires sociaux, des représentants des collectivités territoriales, des

professionnels médicaux et non médicaux du secteur hospitalier et libéral, des

institutions et établissements de santé, des personnels de ces établissements,

des organismes de sécurité sociale et des usagers.

Il a pour mission de contribuer à la définition et à la mise en œuvre de la

politique régionale d'organisation de l'offre de soins.

Le législateur va poursuivre l'équipement de la région en s'intéressant plus

précisément au domaine de la médecine de ville.

2. les Unions Régionales des Médecins Libéraux

René TEULADE, ministre de la santé confronté aux difficultés de la régulation

des dépenses, cherche à voir les médecins mieux associés à la gestion du

système de santé et à la promotion de la qualité des soins. La loi du 4 janvier

1993 crée les Unions Régionales des Médecins exerçant à titre Libéral7.

L'article 8 indique que les Unions participent notamment aux actions suivantes :

- "analyse et études relatives au fonctionnement du système de santé, à

l'exercice libéral de la médecine, à l'épidémiologie ainsi qu'à l'évaluation

des besoins médicaux,

- évaluation des comportements et des pratiques professionnelles en vue de

la qualité des soins,

- organisation et régulation du système de santé,

- prévention et actions de santé publique,

- coordination avec les autres professionnels de santé,

- information et formation des médecins et des usagers,

5 Ordonnance n° 2003-850 du 4 sept. 2003, art. 5 II codifié à l'art. L 6121-1 du Code de santé publique, circ. n° 101/DHOS/01-2004 du 5 mars 2004 relative à l'élaboration des SROS de troisième génération.6 Art. L 6121-9 et suivantes et R 712-22 du Code de santé publique.7 Loi n° 93-8 du 4 janv. 1993 relative aux relations entre les professions de santé et l'assurance maladie.

12

Elles assurent les missions qui leur sont confiées à cet effet par la ou les

conventions nationales visées à l'article L 162.5 du code de la sécurité sociale

et celles qui leur sont confiées par les organisations syndicales de médecins".

Ce sont donc des missions très larges qui sont dévolues aux unions

régionales de médecins. Il faut noter la possibilité faite aux unions de

médecins "d'assumer des missions conventionnelles". La région devient, avec

la loi TEULADE, un cadre dans lequel peut se décliner le contrat entre les

organisations représentatives des médecins et les Caisses d'assurance

maladie. Encore faut-il qu'il y ait une volonté des acteurs nationaux, Caisses et

syndicats de médecins, de s'appuyer sur cette possibilité législative.

Les premières initiatives ne seront jamais démenties et les ORS, les SROS,

les URML sont aujourd'hui encore dans le paysage régional de la santé avec

le plus souvent des missions et des champs plus larges qu'à leur création. A

titre d'exemples, le SROS de 3ième génération actuellement en préparation doit

intégrer la dimension hospitalière et ambulatoire8.

Les URML ont été chargées, par un décret de 1999, de l'évaluation des

pratiques professionnelles9. Le plan JUPPE va accélérer ce mouvement de

régionalisation.

II. Le plan Juppé consolide le cadre régional pour la santé qui ne sera plus démenti

Avec le plan Juppé traduit dans les ordonnances d'avril 199610, le cadre régional

s'enrichit. Le législateur consolidera cette construction dans les principaux textes qui

suivront.

8 Circulaire 2004 relative à l'élaboration des SROS de troisième génération du 5 mars 2004.9 Décret n° 99-1130 du 28 déc. 99 relatif à l'évolution des pratiques et à l'analyse de l'évolution des dépenses médicales.10 Ordonnances du 24 avril 1996 n° 96-346 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée, n° 96-345 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins et ordonnance et n° 96-344 relative à l'organisation de la sécurité sociale.

13

A - Le plan "Juppé" : un puissant coup d'accélérateur à la mise en place d'une politique de santé" qui profite à la région11

En effet, c'est en 1996 que le cadre régional devient celui de la définition et de la

mise en œuvre des priorités de santé publique. Si l'on excepte la conférence

nationale de santé, toutes les institutions créées par les ordonnances d'avril 1996

sont situées au niveau régional (1). C'est aussi au niveau régional que le législateur

met en place un mécanisme d'expérimentation de nouvelles organisations du

système de soins : les réseaux de santé (2).

1. l'émergence de nouvelles structures régionales

- la Conférence Régionale de Santé12 (CRS) chargée d'établir les priorités

de santé publique de la région et de faire des propositions pour améliorer

l'état de santé de la population.

Présidée par le préfet, sa composition large en fait un lieu d'expression de

la démocratie sanitaire,

- l'Agence Régionale de l'Hospitalisation (ARH) constituée sous forme de

groupement d'intérêt public entre l'Etat et l'Assurance maladie : elle est

chargée de l'organisation de l'offre de soins hospitalière, de la définition

des objectifs, de la planification (SROS) et de la gestion d'une enveloppe

budgétaire. Elle doit contribuer à l'articulation entre les politiques de santé

et celles de l'Assurance maladie13.

- L' Union Régionale des Caisses d'Assurance Maladie (URCAM) créée

pour palier les inconvénients du morcellement des régimes d'Assurance

maladie et la multiplicité des Caisses. Elle doit élaborer et mettre en œuvre

un programme régional de gestion du risque notamment dans le domaine

des soins de ville14. La région devient ainsi, pour l'Assurance maladie, le

cadre de la définition de la mise en œuvre des politiques de santé qu'elle

impulse en propre ou en partenariat.

11 Rolande Ruellan, Vers une réconciliation de la politique de la santé et de l'assurance maladie, Droit social n°4, avril 2003, p.410.12 Art. L 1411.3 du Code de la santé publique.13 Voir art L 6115-1 et 8 du Code de la santé publique.14 Art L 183.1 du Code de la sécurité sociale.

14

Cette structuration forte au niveau régional se manifeste aussi dans les

dispositions du plan Juppé relatives aux réseaux de soins.

2. le dispositif des réseaux de soins

Dans des domaines où les actions en santé sont insuffisantes, soit du fait

d'une pathologie (SIDA), d'une population (précaire) ou chaque fois que les

moyens habituellement déployés sont insuffisants, l'ordonnance du 24 avril

1996 ouvre la possibilité d'expérimentation de nouvelles organisations mieux

coordonnées autour du malade entre ville et hôpital. Le dispositif est traduit à

l'article L 162-31-1 du Code de la sécurité sociale15. Si la procédure qui prévoit

un avis des Caisses nationales, un avis du comité d'orientation des filières et

réseaux de soins (Commission Soubie) avant agrément par le ministre qui

conserve ainsi au national ses prérogatives, elle n'en constitue pas moins une

opportunité pour l'échelon régional de l'Assurance maladie qui peut initier des

projets et dont l'avis est obligatoire avant transmission du projet au niveau

national. Cet avis de l'URCAM doit aussi être requis par l'ARH qui agrée les

réseaux hospitaliers de l'article L 6321-1 du Code de la santé publique.

Si le pas est encore timide, il est fait et permettra, quelques années plus tard,

le développement d'une véritable contractualisation régionale lors de la mise

en place du Fonds d'Aide à la Qualité des Soins de Ville (FAQSV) en 1999 et

de la Dotation Régionale de Développement des Réseaux (DRDR) en 2002.

B - le législateur consolide les orientations des ordonnances de 1996

Plusieurs textes importants touchant à la santé ou aux questions sociales vont être

adoptés par les parlementaires après 1996.

Dans chacun d'entre eux, va figurer une ou plusieurs dispositions consolidant le

cadre régional pour la politique de santé (1).

Chaque année, la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) est aussi

l'occasion de parfaire le dispositif (2).

15 Pour des développements sur les réseaux, voir Fanny PELISSIER, Le réseau en santé et l'assurance maladie, Thèse Dijon 2003, Notes et documents URCAM Bourgogne n° 28, 2003.

15

1. les principales dispositions intervenues depuis 1996

Sans vouloir être exhaustif, peuvent être cités la création des Programmes

Régionaux d'Accès à la Prévention et aux Soins (PRAPS)16, les Schémas

Régionaux d'Education pour la Santé (SREPS)17.

La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du

système de santé va parfaire la démocratie sanitaire en instaurant des

conseils régionaux de santé qui doivent notamment se substituer aux Comités

Régionaux des Politiques de Santé (CRPS).

La loi du 6 mars 200218 étend le champ des Accords de Bon Usage des Soins

(ACBUS) et des Contrats de Bonne Pratique (CBP) à toutes les professions de

santé. Ces accords peuvent être conclus au niveau régional. Elle crée les

Contrats de Santé Publique (CSP).

2. les lois de financement de la sécurité sociale concourent aussi au renforcement de l'échelon régional

Parmi les dispositifs adoptés dans les lois de financement de la sécurité

sociale et qui concourent au renforcement de l'échelon régional, peuvent être

cités trois dispositifs de contractualisation avec les professionnels de santé.

Leur intérêt essentiel découle de ce qu'ils concernent et autorisent, dans une

contractualisation entre l'Assurance maladie et les professions de santé :

- le Fonds d'Aide à la Qualité des Soins de Ville créé par la Loi de

financement de la sécurité sociale pour 1999,

- la Dotation Nationale Des Réseaux (DNDR) et sa version régionale

(LFSS pour 2002). Avec ces deux dispositifs, l'innovation en matière

d'organisation du système de soins est clairement confiée à la région,

16 Loi d'orientation relative à la lutte contre les exclusions du 29 juil. 1998.17 Prévus par le plan national d'éducation pour la santé de fév. 2001.18 Loi n° 2002-322 du 6 mars 2002 portant rénovation des rapports conventionnels entre les professions de santé libérales et les organismes d'assurance maladie.

16

- la LFSS pour 2000 crée la possibilité de négocier de nouveaux contrats

avec les médecins. Ces contrats sont nationaux ou régionaux.

C'est donc un long cheminement depuis les années 1980 qui a construit

l'échelon régional en Santé.

Le plan Juppé, à l'automne 1995, a accéléré cette orientation et les textes les

plus récents vont encore dans ce sens. Cependant, cette construction

chronologique manque de cohérence d'ensemble et l'échelon régional en

santé en souffre aujourd'hui beaucoup.

17

Section 2 : Les réformes les plus récentes consacrent la région mais l'organisation de cet échelon reste confuse

Publiées à quelques jours d'intervalle, trois lois viennent parachever le

positionnement de l'échelon régional (1).

Après plus de vingt années d'attention de la part du législateur, la région

dispose de multiples outils, institutions et programmes, sans pour autant que

l'efficacité de l'ensemble soit garantie (2).

I. La "rafale" des lois de l'été 2004

Les lois des 9 et 13 août 2004 relatives à la politique de santé publique à

l'Assurance maladie et à la décentralisation accentuent le positionnement de l'Etat

en région dans les domaines de la santé publique. Ils confortent l'Assurance

maladie régionale et renforcent les compétences de la Région en tant que

collectivité territoriale en matière de santé.

A - l'Etat, acteur régional de santé publique

La loi du 9 août 200419 confie au préfet de région l'élaboration d'un Plan régional de

santé publique élaboré en fonction des priorités déclinées dans la loi elle-même. La

mise en œuvre du plan annuel est confiée à un groupement régional de santé

publique qui, sous la forme d'un groupement d'intérêt public, réunit l'Etat pour 50 %,

l'URCAM, la CRAM, le service médical du régime général, les collectivités

territoriales pour l'autre moitié (+ une phase sur la CRS).

A travers cette loi de santé publique qui s'inscrit dans la tradition des grandes lois

hygiénistes du début du xxième siècle, l'Etat réaffirme son rôle dans la définition de la

politique et des priorités de santé publique : il fait du représentant de l'Etat dans la

région le responsable de la mise en œuvre. Les Directions Régionales des Affaires

Sanitaires et Sociales (DRASS) se retrouvent au premier plan pour la déclinaison

des politiques de santé publique.

19 Loi n° 2004 - 806 du 9 août 2004, JO du 11 août 2004

18

B - une meilleure structuration de l'Assurance maladie en région

La loi du 13 août 2004 dans un titre 2 consacré à l'organisation de l'Assurance

maladie traite de son organisation régionale20. Le texte confirme le rôle des URCAM

dans l'élaboration et la mise en œuvre d'un programme régional de gestion du

risque. Il fait de cette structure l'interlocuteur des professionnels de santé pour

négocier et signer des accords relatifs à la promotion des bonnes pratiques.

Dans le débat parlementaire, la loi s'est enrichie d'une nouvelle instance régionale :

la Mission Régionale de Santé (MRS) constituée entre l'ARH et l'URCAM. Elle doit

notamment déterminer :

- "les orientations relatives à l'évolution de la répartition territoriale des

professionnels de santé libéraux en tenant compte du SROS et des zones

rurales ou urbaines qui peuvent justifier des dispositifs de l'article L 162.14.121,

- des propositions d'organisation des dispositifs de permanence des soins,

- le programme annuel des actions destinées à améliorer la coordination des

différentes composantes régionales du système de soins notamment en

matière de réseaux,

- le programme de gestion du risque dont elle assure la conduite et le suivi dans

les domaines communs aux soins hospitaliers ambulatoires".

C - la Région devient acteur de santé

La loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales22 constitue le

troisième pilier des réformes confortant la région dans son rôle en matière de santé.

Il s'agit là, sur la base d'une modification constitutionnelle, de poursuivre le transfert

de compétence entre l'Etat et les collectivités territoriales.

Les Régions, en tant que collectivités territoriales, ont jusqu'à présent peu investi

dans le domaine de la santé. Quelques-unes ont cependant saisi l'opportunité des

20 Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, JO du 17 août 2004, p.14598, voir notamment art. 66.21 Il s'agit de dispositifs d'aide à l'installation négociés dans le cadre conventionnel.22 Loi n° 2004-809 du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales, JO du 17 août 2004, p. 14543.

19

contrats Etat – Région pour introduire un volet santé23. La plupart se sont limitées à

quelques actions symboliques24.

Le texte opère un transfert à la région de la formation des infirmières, des sages-

femmes et des auxiliaires médicaux. La loi prévoit aussi la participation du conseil

régional à la commission exécutive de l'ARH.

L'article 69 de la loi dispose que "siègent avec voix consultative dans la commission

deux représentants de la région désignés en son sein par le conseil régional".

Le texte offre aussi la possibilité aux Régions d'aller plus loin et l'article 70 prévoit

qu'"une expérimentation est engagée dans le délai d'un an à compter de l'entrée en

vigueur de la présente loi, pour une durée de quatre ans, afin de permettre aux

régions qui en font la demande de participer au financement et à la réalisation

d'équipements sanitaires. Un décret publie la liste des régions dont la candidature a

été retenue".

Dès lors, la Région va représenter un tiers des sièges de la commission exécutive

de l'ARH. Il sera intéressant de suivre, dans le décret d'application, quel sera le prix

du "ticket d'entrée" pour qu'une Région siège avec voix délibérative dans les

instances d'une ARH.

Mais au final, après cette accumulation de textes et de structures mises en place au

niveau régional, sait-on vraiment qui est responsable et qui fait quoi ? rien n'est

moins sûr.

II. La région n'apparaît pas comme un échelon clairement organisé

Après quinze années de textes convergents, on pourrait penser que la région s'est

affirmée structurée et travaille à l'exercice de ses responsabilités. La réalité est

autre : nombre d'auteurs suivis par les corps de contrôle de la République parlent

de millefeuilles, d'enchevêtrement, de complexité, d'inefficacité.

23 18 régions sur 26 ont signé des contrats de plan dans lesquels figure un volet santé.24 La Bourgogne a inscrit le financement d'un hélicoptère et d'un réseau de télémédecine.

20

A - La complexité du paysage régional de la santé dénoncée par les auteurs

Plus qu'un point de vue strictement doctrinal, c'est la vision d'acteurs engagés à

haut niveau dans la mise en œuvre des politiques de santé dont il va s'agir. Ceux-ci,

hauts fonctionnaires ou dirigeants dans la sécurité sociale, convergent pour

dénoncer la complexité du paysage régional de la santé.

Rolande RUELLAN, ancien directeur de la sécurité sociale, convient des progrès

réalisés dans la prise en compte des problèmes de santé et d'Assurance maladie

dans les années 90 à la suite des crises du sida et du sang contaminé. Elle n'en

constate pas moins "la complexité institutionnelle" qui a découlé du plan JUPPE.

"Au niveau régional, écrit-elle, le paysage est en effet très complexe : cohabitent les

services traditionnels de l'Etat -DRASS et DDASS-, les caisses d'Assurance

maladie, les CRAM et les échelons régionaux des autres régimes, avec les

nouvelles créations que sont les conférences régionales de santé, les ARH et les

URCAM sans oublier les URML"25.

Un autre ancien directeur de la sécurité sociale, Pierre-Louis BRAS, à propos de la

réforme de l'Assurance maladie de l'été 2004 écrit26 : "la réforme organise autour du

directeur général, un pôle de pouvoir susceptible de donner une plus grande

cohérence au réseau des Caisses d'assurance maladie et à la politique de gestion

du risque. Elle reste toutefois prudente et l'émiettement des autorités sanitaires

subsiste au niveau régional".

Rémy FROMENTIN, dans un ouvrage au titre évocateur27, consacre la moitié de

son ouvrage à décrire "l'imbroglio des structures de décisions". Il souligne l'absence

d'efficacité des conférences régionales de santé, le bilan mitigé des URCAM, le rôle

fourre-tout des URML et le bilan, somme toute, assez décevant des ARH28.

Au final, cet ancien directeur d'URCAM dresse un bilan sévère. "La description du

système, assurément, donne le tournis. Chacun reste stupéfait de la multiplicité des

25 Rolande RUELLAN, article précité, Droit social n° 4, avril 2003, p.410.26 Pierre-Louis BRAS, Notre système de santé sera t-il mieux gouverné ?, Droit social, nov. 2004.27 Rémy FROMENTIN, L'imbroglio sanitaire français, Editions de la santé 2003.28 Ibidem p. 34, 63, 69 et 86.

21

organes, instances, structures, commissions, unions et autres agences qui ont

quelque chose à décider à un moment ou à un autre en matière de santé"29.

Il compare le monde de la santé à la fête de la musique "tout le monde jouit d'une

grande liberté, chacun s'installe où il veut et joue son morceau de musette au

rythme du tam-tam du voisin le plus proche. Vive la démocratie sanitaire où tout le

monde s'exprime, tout le monde a raison, tout le monde a tort"30. Un peu plus loin, il

souligne les difficultés des principaux intéressés, les producteurs de soins, à se faire

entendre. C'est un peu "comme si dans l'industrie automobile, des ARH pour autos,

des URCAM pour conducteurs, des DRASS pour permis de conduire, des CRAM

pour péages autoroutiers, décidaient à la place du président directeur général de

Renault, la ligne de la Velsatis et le nombre de Laguna à produire"31.

La comparaison est claire, le système est à clarifier d'urgence.

B - l'échelon régional de la santé est à clarifier d'urgence

La Cour des comptes32 a, elle aussi, choisi de s'intéresser à "l'organisation régionale

de la santé et de l'Assurance maladie" et dresse un bilan sévère :

"l'ambition de structurer le pilotage de la santé et de l'Assurance maladie au niveau

régional a reçu une réponse institutionnelle conduisant à multiplier les instances.

Chacune d'entre elles s'est vue confier des missions larges. En outre, les

responsabilités qu'elles exercent traduisent, dans certains cas, une dérive par

rapport aux objectifs initiaux accroissant l'enchevêtrement des compétences. Au

total, l'échelon régional a contribué de manière significative ni au développement

de la politique de santé publique, ni à la gestion du risque et à la maîtrise des

dépenses".

L'inspection générale des affaires sociales, dans son rapport annuel 2002, a porté

son regard sur les territoires33 donc sur la région et la santé. Les inspecteurs ont

constaté "l'extraordinaire complexité des schémas institutionnels qui se sont mis en

place…la complexité des structures et des partenariats".

Mais avec justesse, ils ajoutent : "cette concentration d'instances compétentes en

matière de santé pose certes la question de leur coordination mais rend irréversible

29 Rémy FROMENTIN, ibidem p.146.30 Rémy FROMENTIN, ibidem p.147.31 Rémy FROMENTIN, ibidem p.148.32 Cour des comptes, Rapport annuel au parlement sur la sécurité sociale, sept. 2004, p.269.33 Inspection générale des affaires sociales, Rapport annuel 2002, Politiques sociales de l'Etat et territoires.

22

le fait que le niveau régional soit reconnu comme pertinent pour le pilotage de la

politique déconcentrée de santé"34.

Le Haut conseil pour l'avenir de l'Assurance maladie ne dit pas autre chose. Sur la

base du constat que les dix dernières années ont été "pour la sécurité sociale, des

années d'incessantes transformations institutionnelles", il constate que l'on

"s'accoutume à l'empilement des financements, aux empilements institutionnels

dont le meilleur exemple est la surcharge de l'échelon régional…".

Il termine sa démonstration en expliquant que le "système manque aujourd'hui, à

tous les niveaux, de capacité à décider en situation de responsabilité"35.

Ainsi la région, après quinze années de réformes concordantes, s'est imposée

comme "le principal champ d'application des politiques de santé"36 mais n'en est

pas pour autant devenue le cadre politique. Le cadre régional vaut naturellement

pour la gestion de l'Assurance maladie37.

Durant la même période, la politique conventionnelle a été affirmée à de

nombreuses reprises comme l'outil majeur des relations entre l' Assurance maladie

et les professionnels de santé mais paradoxalement alors que tout le système de

santé convergeait vers l'échelon régional, la vie conventionnelle est très nettement

restée l'apanage du niveau national.

Cette situation est d'autant plus étonnante que les rapports entre les professionnels

de santé et les Caisses nationales d'assurance maladie ont connu des tensions

fortes, des ruptures de dialogues, un cours tumultueux qui aurait pu justifier

l'inscription de la vie conventionnelle dans le sillage de la montée en puissance du

cadre régional.

34 Ibidem, p.171.35 Rapport du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, janv. 2004, disponible sur le site santé.gouv.36 Didier TABUTEAU, La régionalisation du système de santé en questions, Droit social n° 7,8 juillet-août 2002, p.745.37 Didier TABUTEAU, Les nouvelles frontières de l'assurance maladie, Droit social n°1, janvier 2003, p.125.

23

Chapitre 2 : Le système conventionnel, une longue résistance au fait régional

25

Depuis 197138, un dispositif conventionnel national organise la participation des

Caisses d'assurance maladie aux remboursements des soins et prescriptions

délivrées par les professionnels de santé. Il vise à concilier les deux caractéristiques

dont la coexistence construit la spécificité du système français de sécurité sociale :

une assurance maladie obligatoire qui prend en charge les dépenses de santé de

chacun de ses ressortissants et d'autre part l'exercice libéral de la médecine

complété de la liberté de choix du patient par le médecin et de prescription du

professionnel.

Ce dispositif fait l'unanimité en sa faveur. Professionnels de santé, Caisses

d'assurance maladie et pouvoirs publics le plébiscitent. Il est présenté comme l'outil

majeur des relations entre l'Assurance maladie et les professionnels de santé

(section 1).

Pourtant son histoire est tourmentée, son cadre juridique fragile et instable. Ses

résultats sont médiocres et auraient pu le conduire à ne pas ignorer le point d'appui

d'un échelon régional pour décliner sa politique (section 2).

38 Loi n° 71-525 du 3 juillet 1971.

27

Section 1 : La politique conventionnelle est affirmée comme outil majeur des relations entre l'Assurance maladie et les

professionnels de santé

Le système conventionnel est une sorte de modèle de l'action publique dans

le domaine de la santé. Il est soutenu de tous : professionnels de santé,

partenaires sociaux (I), pouvoirs publics (II), et ce, bien au-delà des clivages

politiques habituels.

I. Le soutien des professionnels de santé et des dirigeants de l'Assurance maladie

La prise de position des représentants des médecins comme celle des Caisses

d'assurance maladie en faveur des dispositifs conventionnels est claire et sans

faille. Ce soutien s'affiche dans le texte des conventions (A) mais aussi dans des

postures affirmées en dehors de toute signature (B).

A - La lettre des conventions exprime un soutien fort au dispositif conventionnel

Le préambule des accords entre les organisations professionnelles et les Caisses

est souvent l'occasion de rappeler son attachement au système conventionnel. Ce

sont des mots forts qui sont retenus. La convention est décrite comme le trait

d'union entre les médecins et les assurés sociaux (1), comme l'outil du dialogue

avec les Caisses (2), et de la lisibilité de l'avenir professionnel des médecins (3).

1. la convention est le trait d'union entre les intérêts des médecins et des assurés sociaux

Le préambule du protocole d'accord du 5 juin 2002 est particulièrement

intéressant car il a été signé par la quasi-totalité des organisations

représentatives des médecins.

Après avoir rappelé leur attachement au système français d'Assurance

maladie solidaire qui permet de garantir un égal accès aux soins à toute la

28

population, les signataires "estiment que les dispositifs conventionnels entre

l'Assurance maladie et les professions de santé traduisent la mission que la

collectivité confie à ces professionnels libéraux. C'est par la voie du contrat et

de la convention que peuvent être réunies les conditions d'un équilibre

dynamique entre les intérêts des assurés sociaux et des patients, et les

aspirations des professionnels de santé"39.

Le message est limpide : la convention c'est la sauvegarde des intérêts des

assurés sociaux et des médecins. C'est le trait d'union de leurs intérêts

respectifs.

2. la convention est l'instrument du dialogue entre l'Assurance maladie et les médecins

La convention nationale des médecins généralistes de 1998 entonne le même

air. La première phrase du préambule énonce "les conventions médicales sont

l'instrument privilégié du dialogue entre l'Assurance maladie et les médecins

libéraux"40.

Et les mêmes signataires de se féliciter un peu plus loin "les résultats obtenus

au travers des différentes conventions depuis 1971 sont loin d'être

négligeables pour les patients comme pour les médecins" mais avec une

lucidité qui mérite d'être soulignée, ils ajoutent : "le bilan s'accompagne

toutefois d'une hétérogénéité de la qualité et de l'utilité médicale des soins

dispensés, d'une croissance lente et continue des inégalités d'accès aux soins

et de disparités de consommations qui ne peut être médicalement justifiées. Il

s'accompagne aussi d'une lente dégradation des missions des médecins

généralistes et des conditions dans lesquelles elles s'exercent au regard de

leur fonction essentielle pour l'équilibre du système de soins"41.

MG France est la seule organisation signataire de la convention de 1998 et

c'est aussi la première fois qu'elle paraphe un accord avec les Caisses

d'assurance maladie. La déclaration est sans équivoque ; les conventions,

39 Protocole d'accord du 5.06.02 signé par tous les syndicats médicaux à l'exception de la Fédération des Médecins de France (FMF).40 Convention nationale des médecins généralistes approuvée par arrêté ministériel du 4.12.1998, JO du 5.12.1998.41 Idem.

29

depuis 1971, ont apporté beaucoup aux patients et aux médecins. C'est donc

l'outil lui-même qui est salué au-delà de ceux qui apposent ou non leur

signature. MG France n'existait pas en 1971.

3. la convention est l'outil de la lisibilité de l'avenir professionnel des médecins

La convention médicale42 déclinée en application de la loi du 13 août 2004

affirme elle aussi la convention comme le cadre qui va permettre :

- d'améliorer la coordination et la qualité des soins avec le dossier médical

personnel et le médecin traitant,

- de préserver et améliorer l'accès aux soins avec la mise en place du

parcours coordonné des soins,

- de respecter le libre choix du patient dans le choix de son médecin

traitant généraliste ou spécialiste et dans la possibilité de consulter un

médecin de son choix en dehors des dispositifs du médecin traitant et du

parcours de soins coordonnés.

Là encore, les objectifs sont majeurs et la convention, une fois de plus,

retenue comme support essentiel. C'est elle qui doit "donner aux jeunes

générations (de médecins) une lisibilité sur leur avenir professionnel" conclut

le préambule.

Ainsi qu'il y ait signature par tous ou presque ou par un seul syndicat

représentatif, c'est un hommage vibrant qui est rendu. S'agit-il d'un exercice

de style ou cette belle unanimité se retrouve t-elle lorsque les organisations

professionnelles et l'Assurance maladie s'expriment en dehors du texte des

conventions ?

B - Le soutien à la politique conventionnelle dépasse les seuls signataires des conventions

42 Convention nationale organisant les rapports entres les médecins libéraux et l'assurance maladie signée le 12 janvier 2005, agréée par arrêté ministériel du 3 fév. 2005, JO du 11 fév. 2005.

30

Les syndicats médicaux et de salariés, comme les dirigeants de l'Assurance

maladie affirment le même indéfectible soutien au système conventionnel même en

dehors de toute signature conventionnelle.

1. le soutien des organisations professionnelles

Les organisations représentatives des professionnels de santé et les syndicats

de salariés tiennent aussi le même langage lorsqu'ils ne sont pas signataires

ni en accord avec le dispositif conventionnel en vigueur. Ainsi les sept

organisations43 qui, en 2001, ont constitué un groupe dit "G7" n'hésitent pas à

déclarer :

"Prenant acte que le système conventionnel est dans l'impasse, elles (les

organisations membres du G7) ont engagé des travaux en vue de :

- rebâtir un système conventionnel entre l'Assurance maladie et les

médecins libéraux avec une convention unique,

- redonner aux partenaires conventionnels un réel pouvoir pour s'opposer

au processus d'étatisation en redéfinissant les champs de compétence

des caisses d'Assurance maladie et de l'Etat…,

Le "G7" milite pour un nouveau système conventionnel qui s'inscrit dans un

choix de société maintenant un système de santé à la française et préservant

en particulier la liberté de choix du patient"44.

Le même rapport développe ensuite dans quatre chapitres, dont un

spécialement consacré au respect des engagements conventionnels,

comment médecins et Assurance maladie pourraient, dans un partenariat bien

compris, développer la qualité des soins et assurer la maîtrise médicalisée de

l'évolution des dépenses.

Cet exemple est significatif de la position des syndicats de médecins et de

salariés qui n'a pas varié sur le fond depuis 1971. Quand la convention en

43 Les sept organisations sont : la Confédération des Syndicats Médicaux Français (CSMF), le Syndicat des Médecins Libéraux (SML), la Fédération des Médecins de France (FMF), la Confédération Générale du Travail Force Ouvrière (CGTFO), la Confédération Générale du Travail (CGT), la Confédération Française des Travailleurs Chrétiens (CFTC), la Confédération Française de l'Encadrement (CFE CGC).44 Rapport du "G7", Pour un projet ambitieux alternatif 2001, non publié.

31

cours ne correspond pas à sa vision, on demande un "nouveau système

conventionnel" mais pas autre chose.

2. le soutien des dirigeants de l'Assurance maladie

L'Assurance maladie, lorsqu'elle a l'occasion de s'exprimer seule sur le sujet,

ne tient pas d'autre langage. Dans le plan stratégique adopté par le conseil

d'administration de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs

Salariés (CNAMTS) le 12 juillet 1999, Gilles JOHANET, directeur, insiste sur la

nécessité d'un dispositif de régulation des dépenses45 et plusieurs des trente

cinq propositions abordent la relation contractuelle avec le médecin.

La première proposition vise à refonder le conventionnement du médecin sur

la certification, conventionner l'offre de soins en fonction des besoins46,

développer les habilitations professionnelles47 ou encore créer un secteur

d'excellence48. Convention, secteur tarifaire, régulation des dépenses, ce sont

là aussi les mots qui soutiennent la contractualisation avec les professionnels

de santé. et marquent bien l'adhésion à ce système.

Jean-Marie SPAETH, président du conseil d'administration de la CNAMTS

entre 1996 et 2003, lors de la négociation de juin 2002, place clairement la

place de la "négociation collective" à côté "des voies de l'aventure" qu'il décrit

comme étant "la voie de la privatisation ou de l'étatisation…La voie que nous

choisissons est celle du partenariat car c'est la seule possible si nous voulons

maintenir un des éléments forts du pacte social français"49. Les propos

auraient pu être ceux de ces prédécesseurs Maurice DERLIN et Jean-Claude

MALLET. Ils ont d'autant plus d'importance que jusqu'à la loi du 13 août 2004,

c'était le président qui pilotait la négociation conventionnelle.

Une telle unanimité qui équivaut à un véritable plébiscite de l'outil

conventionnel devrait lui permettre d'asseoir un partenariat efficace d'autant

plus qu'il est soutenu lui aussi par les pouvoirs publics.

45 Des soins de qualité pour tous, Plan stratégique de la CNAMTS, juillet 1999.46 Plan stratégique de la CNAMTS, précité, note 42, proposition n° 5.47 Ibidem, proposition n° 2.48 Ibidem, proposition n° 3.49 Discours de Jean-Marie SPAETH au nom des trois caisses nationales à l'ouverture de la rencontre avec les syndicats médicaux du 4 juin 2002 qui va aboutir à l'accord du 5 juin 2002.

32

II. Le soutien des pouvoirs publics à la politique conventionnelle

Aucune politique conventionnelle ne peut perdurer sans le soutien des pouvoirs

publics. En effet, la constitution confie aux pouvoirs législatif et exécutif des

missions dont ils ne peuvent se départir. C'est à la loi et au règlement de fixer le

cadre dans lequel va se situer la négociation et la convention. C'est donc du soutien

des pouvoirs publics que dépend, en grande partie, la convention médicale.

Or ce soutien est sans faille : toute l'histoire des conventions depuis 1971 en

témoigne. Le regard se limitera donc à l'examen de l'attitude de deux

gouvernements récents face à la convention mais ils illustrent bien la position de

leurs prédécesseurs.

A - Le gouvernement "Jospin" se porte au secours du dispositif conventionnel

Il s'agit, en quelques lignes, de souligner les déclarations et l'investissement de ce

gouvernement qui conduira à la loi du 6 mars 2002 qui devait modifier les termes du

dispositif conventionnel.

Automne - hiver 2001-2002, ce ne sont pas les spécialistes mais les généralistes

qui organisent la grève des gardes de nuit et de week-end, mettent en péril le

dispositif de permanence des soins. Elisabeth GUIGOU, ministre de l'emploi et de la

solidarité dans le gouvernement de Lionel JOSPIN, se penche sur les difficultés

conventionnelles. Après une première réunion le 25 janvier 2001 des acteurs du

système de soins de ville50, la création à cette occasion d'une mission de

concertation sur l'évolution de la médecine de ville51, le gouvernement s'appuiera

sur les conclusions de ces experts pour, en octobre lors de la réunion du 2ième

Grenelle de la santé, formuler des propositions.

Parmi les treize propositions du gouvernement pour "la réforme des soins et l'avenir

de l'Assurance maladie", figure la proposition 12 "rénover le cadre conventionnel",

par voie législative. Le gouvernement déclare :

50 Appelé communément "Grenelle de santé".51 Cette mission est composée de Bertrand BRUNHES (consultant), Bernard GLORION (président du conseil de l'ordre des médecins), Stéphane LE PAUL (IGAS) et Lise ROCHAIX (Professeur d'économie de la santé).

33

"un large consensus existe sur le maintien de l'outil conventionnel, qu'il convient

cependant d'approfondir, d'élargir et de rénover afin de retrouver une dynamique

pour la régulation du secteur des soins de ville. Il n'appartient pas au gouvernement

de prédéterminer ce qui résultera d'éventuelles négociations pour une ou des

nouvelles conventions. Il pourrait cependant être conduit, le cas échéant, à proposer

au parlement des adaptations de la législation actuelle sur les conventions"52.

Le gouvernement traduira ses intentions dans le projet de Loi de financement de la

sécurité sociale pour 2002 à l'article 18.

A l'ouverture du débat de l'Assemblée nationale, Elisabeth GUIGOU déclarait :

"nous sentons bien que le malaise des professionnels de santé n'est pas lié

uniquement aux mécanismes de régulation. C'est la raison pour laquelle nous avons

travaillé à une meilleure reconnaissance du rôle des professionnels libéraux dans le

système de soins. Bien entendu, la convention reste l'instrument de cette

reconnaissance. A cet égard, je souhaite vous proposer un cadre pour un nouveau

contrat"53

C'est le même son de cloche que l'on retrouve dans l'exposé de motifs de la

proposition de loi qui va conduire à l'adoption des préconisations de la mission des

experts dans la loi du 6 mars 200254. Le législateur, comme le gouvernement,

apprécie la politique conventionnelle dont il souhaite la relance au travers d'un

dispositif rénové.

52 Propositions du gouvernement citées dans le rapport de Claude EVIN n° 3524 sur la proposition de loi n° 3520 portant rénovation des rapports conventionnels entre les professionnels de santé libérale et les organismes d'assurance maladie qui se traduira dans la loi du 6 mars 2002.53 Assemblée nationale, 2ième séance, 23 octobre 2001.54 Proposition de loi n° 3520 du 21 déc. 2001 présentée par Mrs Jean LE GARREC, Jean-Marc AYRAULT et Claude EVIN, loi n° 2002-322 du 6 mars 2002 portant rénovation des rapports conventionnels entre les professions de santé libérales et les organismes d'assurance maladie.

34

B - Le gouvernement "Raffarin" s'occupe du dispositif conventionnel

Comme son prédécesseur, le gouvernement mis en place au milieu de l'année

2002, se trouve confronté au déficit des comptes de l'Assurance maladie.

Les médecins, mal remis des ordonnances d'avril 1996 et du dialogue difficile avec

les ministres de la santé du gouvernement précédent, attendent beaucoup de ce

nouveau gouvernement.

1. La fronde des spécialistes est l'occasion de marquer l'attachement du gouvernement à la convention

Les déclarations de Jean-François MATTEI, puis de Philippe DOUSTE-

BLAZY, en faveur de la convention médicale, sont nombreuses.

Jean-Pierre RAFFARIN s'est lui-même exprimé sur le sujet notamment au

moment de la fronde tarifaire des spécialistes.

Le nouveau dispositif conventionnel est logiquement mis en place dans la loi

du 13 août 2004.

Suite à une rencontre avec des médecins spécialistes55 dans une clinique à

Montargis en avril 2004, Jean-Pierre RAFFARIN exprime la position du

gouvernement : "la convention est la clé de voûte du système français. Elle est

ce par quoi nous parvenons à concilier un mode libéral d'exercice médical et

un très large remboursement socialisé des dépenses de soins". Les Français

tiennent "à la fois à la liberté et à la confiance que permet la médecine libérale

et à la sécurité et à la solidarité qui sont inhérentes à l'organisation de

l'Assurance maladie". C'est pourquoi, ajoute très logiquement le Premier

ministre, "nous devons protéger le système conventionnel"56. C'est ce qu'il va

s'employer à faire avec la loi du 13 août 2004.

55 Les spécialistes du secteur 1 qui vivent sans convention sont à ce moment là enclins à ne plus respecter les tarifs de la sécurité sociale prévus dans le règlement conventionnel minimal.56 Lettre de Jean-Pierre RAFFARIN, premier ministre, au député-maire de Montargis, le docteur Jean-Pierre DOOR, rapportée par le Quotidien du médecin n° 7535 du jeudi 6 mai 2004, p 4.

35

2. La loi du 13 août redéfinit le dispositif conventionnel

Après avoir rappelé quelques grands principes, la loi du 13 août 2004 relative

à l'Assurance maladie57 dans son article premier, évoque immédiatement le

"partenariat des professionnels de santé avec les régimes d'Assurance

maladie pour veiller à la continuité, la coordination à la qualité des soins offerts

aux assurés, ainsi qu'à la répartition territoriale homogène de cette offre".

Annoncée comme une réforme de fond, elle consacre plusieurs articles à la

mise en place d'un nouveau dispositif conventionnel58. Celui-ci, par des

mécanismes nouveaux, doit permettre à la convention de fonctionner alors

qu'aucun des systèmes mis en place auparavant n'a pu résister à l'épreuve du

temps.

Pour finir ce concert d'avis et d'opinions clairement favorables au dispositif

contractuel, l'Etat et l'Assurance maladie, quand ils s'expriment ensemble,

disent encore une fois la même chose. Pour assurer la mise en œuvre d'une

politique de régulation médicalisée, l'Etat et la CNAMTS, dans le dernier

avenant à la convention d'objectifs et de gestion, ont défini plusieurs axes de

travail. Le premier d'entre eux est sans surprise : il consiste à conforter "les

fondements d'une régulation médicalisée". Le premier volet de mise en œuvre

de cet objectif est "la rénovation du dispositif contractuel"59.

Au final, le système conventionnel est une sorte de modèle de l'action publique

dans le domaine de la santé. Les ordonnances d'avril 1996 ont étendu cette

technique, de la contractualisation au domaine des relations entre l'Etat et les

Caisses d'assurance maladie au travers des conventions d'objectifs et de gestion

ainsi qu'aux Agences Régionales d'Hospitalisation avec les établissements publics

ou privés de santé dans les contrats d'objectifs et de moyens. La convention

dépasse donc le seul champ du règlement des rapports des praticiens libéraux avec

l'Assurance maladie.

Dans toutes ces prises de positions, peu de place pour la région, comme si l'idée de

décliner au plus près au local et au régional, devait être rangée au sein des

57 Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 précitée.58 Titre II, section 4, art. 48 à 52.59 Avenant n° 4 du 7 mai 2004 à la convention d'objectifs et de gestion entre la CNAMTS et l'Etat relatif à la régulation du système de soins.

36

modalités de mise en œuvre et ne pas constituer un principe, un niveau de dialogue

entre les professionnels de santé et les organismes d'Assurance maladie.

Certes l'Assurance maladie a bien compris que c'est sa légitimité qui serait en

cause si la politique conventionnelle lui échappait. Les professionnels sont rodés à

l'utilisation du système en leur faveur et l'Etat est bien conscient des risques induits

par un face à face direct avec les corporations de la santé : telles sont les

principales causes de l'engouement général pour un système pourtant fort

critiquable, à l'efficacité douteuse.

37

Section 2 - La convention médicale : une histoire tumultueuse dans un cadre juridique fragile, des résultats douteux qui

ignorent le fait régional

Tellement vantée par les partenaires conventionnels et par les pouvoirs publics, la

mise en place d'un système conventionnel aurait pu marquer le point de départ

d'une collaboration fructueuse entre l'Assurance maladie et les médecins. La réalité

est à l'inverse, les antagonismes ne se sont pas éteints (I). Ils ont même été

renforcés par les incertitudes liées à l'instabilité juridique des conventions (II) qui

n'ont pas su apporter de résultats tangibles aux ambitions souscrites trop longtemps

maintenues hors d'un appui régional (III).

I. L'histoire tourmentée du système conventionnel l'éloigne durablement du niveau régional

Après 25 années sans système conventionnel réel (1945-1971), la sécurité sociale

va arriver à gagner le remboursement équitable des assurés sociaux. Ce sera au

prix d'une centralisation nationale du dispositif conventionnel qui va devenir la règle

pour plus de 30 ans (A).

Le dispositif conventionnel ne va pas apaiser les conflits entre le corps médical et

l'Assurance maladie. L'institution du secteur 2 en 1980 et les difficultés récurrentes

de financement de la Sécurité sociale vont amener une intervention répétée et de

plus en plus fréquente du législateur (B).

A - L'échec des conventions départementales va légitimer un système conventionnel national

Cette première période est marquée de trois caractéristiques : l'échec total du

système des conventions départementales mis en place en 1945, l'affirmation de la

CNAMTS comme interlocuteur unique des médecins et le recul de l'opposabilité du

tarif dès 1980 suite à la création d'un secteur à honoraires libres.

38

1. les conventions départementales : un échec lourd de conséquences

l'échec du système des conventions départementales…

Ces conventions sont uniquement tarifaires, l'adhésion y est facultative et les

tarifs varient d'un département à l'autre.

A la volonté des Caisses de prendre en charge à hauteur de 80 % les

honoraires. Les médecins et la Confédération des Syndicats Médicaux

Français (CSMF) vont efficacement opposer le principe de l'entente directe

entre le praticien et le patient pour la fixation du tarif.

Les conventions départementales furent finalement assez rares et quand il y

en eut, les dérogations liées à la notoriété du médecin furent légion.

Décentralisé, comme l'est la Sécurité sociale dans ces quinze premières

années d'existence, le système va être un échec. Les pouvoirs publics vont,

par un décret du 12 mai 1960, tenter d'organiser les relations entre le corps

médical et la Sécurité sociale. Les conventions sont toujours départementales

mais avec une ossature commune qui constitue un tronc commun obligatoire.

C'est aussi le moment de la mise en place pour les praticiens d'un régime

d'Assurance maladie et vieillesse avec participation financière des Caisses.

Ce fut un progrès considérable60 par rapport à la période initiale mais

insuffisant face aux besoins de financement de l'Assurance maladie qui, déjà,

s'affirmait.

…porte à conséquences durables sur la vie conventionnelle

Le temps des conventions départementales va laisser son empreinte sur les

relations Assurance maladie – médecins d'au moins trois points de vue :

- c'est dans une résistance de 25 années au tarif opposable et au principe

inscrit dans les ordonnances de 1945 d'assurer un remboursement de

80 % des coûts des honoraires, que se forge le syndicalisme médical.

Patrick HASSENTEUFEL l'a très pertinemment analysé : "c'est en se

positionnant contre l'Assurance maladie obligatoire que se construit

60 Les conventions départementales s'appliquent aussi bien aux médecins qu'aux auxiliaires médicaux et chirurgiens dentistes. 88 % des médecins vont adhérer au système.

39

l'identité dominante de la profession en France : celle du médecin

libéral"61.

- dans ce conflit, les médecins vont se retrouver en position de force, c'est la

Sécurité sociale qui les prie de bien vouloir entrer dans la convention et

non l'inverse. Un des meilleurs spécialistes en la matière, le professeur

Jean-Jacques DUPEYROUX l'explique sans détours : "plus grave encore,

au lieu de présenter la collaboration avec la sécurité sociale comme un

avantage devant être mérité, on a admis que cette collaboration

correspondait à une sorte de droit naturel de chaque praticien. Erreur

désastreuse qui devait fausser définitivement les rapports entre la sécurité

sociale et les médecins dans la mesure où ces derniers ont aussitôt

considéré que toute réglementation de leur droit à la collaboration serait

une inacceptable agression"62.

- enfin, et cela a été moins perçu, l'échec cuisant d'un système de

convention très décentralisé va légitimer pour longtemps la nécessité d'un

dialogue avec les professionnels de santé conduit au seul niveau national.

Cette option qui correspond bien à la tradition jacobine de la France ainsi

qu'à l'immixtion de plus en plus fréquente de l'Etat dans la vie

conventionnelle, va devenir incontournable et incontestable avec la mise

en place, en 1967, de la CNAMTS. La relation contractuelle médecins -

Sécurité sociale à un autre niveau que national va s'éteindre pour trente

ans.

2. La loi du 3 juillet 1971 et la première convention nationale

Les besoins financiers de la Sécurité sociale sont tels à la fin des années

soixante que "des mesures drastiques furent envisagées dans le cadre des

travaux préparatoires du VIième plan : un abandon du principe de la

rémunération à l'acte fut même évoqué"63.

61 Patrick HASSENTEUFEL, Les médecins face à l'Etat, une comparaison européenne, Paris, Presses des sciences 1997, p. 94.62 Jean-Jacques DUPEYROUX, Michel BORGETTO, Robert LAFORE, Rolande RUELLAN, Droit de la sécurité sociale, 14ième édition Dalloz 2001, p. 505.63 Jean-Jacques DUPEYROUX et autres, op. cit., p.506.

40

La CSMF lança l'idée d'une convention nationale mais en préalable, elle

exigea que le législateur inscrive dans la loi, les principes fondamentaux de la

médecine libérale. Cela fut fait par la loi n° 71-525 du 3 juillet 197164. Les

partenaires conventionnels pourront, dès lors, négocier le premier accord

national. Trois mois plus tard, le 28 octobre, la convention était signée.

le nouveau dispositif instaure une convention nationale

La convention devient nationale. Elle est conclue entre la CNAMTS à laquelle

les Caisses nationales des régimes des travailleurs indépendants et agricole

s'associent et les syndicats représentatifs des professionnels de santé65.

Les conventions et leurs avenants n'entrent en vigueur qu'après approbation

par arrêté interministériel, le conseil national de l'Ordre doit être consulté sur

les dispositions relatives à la déontologie médicale avant cette approbation.

Les conventions sont applicables à tous les médecins sauf volonté contraire

exprimée de leur part. Il n'y a pas de signature individuelle.

l'essentiel de la première convention nationale

Le dispositif mis en place à l'automne 1971 prévoit des commissions paritaires

départementales et nationales. Il s'agit avant tout d'organes de concertation et

de dialogue.

La convention instaure un mécanisme d'autodiscipline à partir des Tableaux

Statistiques d'Activités des Praticiens (TSAP). En cas de manquements

répétés, le praticien peut être mis hors convention au bout d'une procédure

complexe mais néanmoins novatrice.

Très peu nombreux furent les médecins qui refusèrent le système, ce qui fut

considéré comme un succès. Mais le dispositif de sanction s'avéra inefficace :

il fut quasi impossible de déconventionner ceux qui ne jouaient pas le jeu.

64 Les principes sont toujours inscrits aujourd'hui : art. L 162-2 du Code de la sécurité sociale : "Dans l'intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d'exercice et de l'indépendance professionnelle et morale des médecins est assuré, conformément aux principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par le malade, la liberté d'installation du médecin, sauf dispositions contraires en vigueur à la date de promulgation de la loi n° 71-525 du 3 juil. 1971".65 Cette règle a été modifiée par la loi du 10 juillet 1975 qui a décidé que du côté des médecins, la signature d'une seule organisation syndicale représentative serait suffisante.

41

3. La création d'un secteur à honoraires libres et la troisième convention nationale (1980-1985)66

le dispositif négocié

Le dispositif mis en place à l'automne 1971 prévoit des commissions paritaires

Les discussions préalables à la signature de la seule Fédération des Médecins

de France (FMF)67 le 29 mai 1980 furent houleuses. L'Assurance maladie et

les pouvoirs publics voulaient encadrer les dépenses dans une enveloppe

annuelle dont l'évolution serait liée à celle du Produit Intérieur Brut.

Il était prévu des objectifs de dépenses sur les honoraires et sur les

prescriptions. En cas d'écart négatif, la concertation devait, au sein d'instances

nationales et locales, étudier et trouver une solution soit dans une meilleure

utilisation du système de soins, soit dans le niveau des revalorisations

successives des honoraires.

le secteur 2, condition de la signature

La signature des organisations de médecins ne fut acquise qu'avec la mise en

place d'un échappatoire pour ceux qui refusaient cette contrainte tarifaire : le

secteur 2.

Cette innovation majeure permit à des praticiens de demeurer dans le système

conventionnel sans être contraints par les obligations tarifaires. Mais existe t-il

de réelles contraintes pour les professionnels dans la convention ?.

L'enveloppe globale, trop conflictuelle, fut abandonnée dans la convention

suivante68. Il s'agissait de se concentrer sur le bon usage des soins et du

système de santé.

Au final, le dispositif de sanction fut verrouillé par les syndicats médicaux.

entre 1971 et 1985, il y a eu moins d'une dizaine de cas de

déconventionnement.

66 La deuxième convention (1976-1981) signée le 3 février 1976 n'apporta pas d'innovations majeures.67 La CSMF signa finalement la convention le 30 janvier 1981. Il était urgent d'aboutir avant les élections présidentielles de mai.68 La quatrième convention nationale date du 1er juillet 1985. Elle reconduit le secteur 2. Pour la première fois, elle est signée en même temps par la CSMF et la FMF.

42

Quant à la maîtrise des dépenses, elle ne fut pas au rendez-vous. Xavier

PRETOT, déjà analyste à ce moment là, écrit : "les pouvoirs publics qui n'ont

pas souhaité engager le fer avec une profession politiquement agissante,

manquent à faire prévaloir les exigences du service public"69. Dès lors, sans

maîtrise financière, le recours au législateur était inévitable.

B - Les soubresauts incessants de la vie conventionnelle conduisent à une intervention répétée du législateur

Si le cadre de la convention est resté stable entre 1971 et 1990, il va

beaucoup bouger à partir de cette période. Il s'agit toujours de recherche la

maîtrise de l'évolution des dépenses pour l'Assurance maladie et de la

préservation des libertés les plus absolues pour les médecins.

1. la cinquième convention nationale 1990 - 1992

le dispositif

Dès 1989, des discussions s'engagent entre les Caisses nationales et les

confédérations de médecins avec un syndicat supplémentaire : MG France.

Trois thèmes furent au centre des débats :

- la formation continue des praticiens et son financement par l'Assurance

maladie,

- le secteur 2 qui concentrait 25 % des praticiens mais beaucoup plus dans

certaines villes ou spécialités,

- la maîtrise de l'évolution des dépenses.

Après plus d'un an de négociations et l'intervention d'une loi70, la cinquième

convention fut signée le 9 mars 1990 par la seule FMF. Un arrêté du

27 mars 1990 l'approuva. Le secteur 2 est gelé pour 2 ans, 25 % des actes

des médecins du secteur 2 doivent être effectués au tarif opposable.

69 Xavier PRETOT, La quatrième convention nationale entre les organismes d'assurance maladie et le corps médical, Droit social, Sept. 1985, p. 784.70 Loi n° 90-86 du 23 janvier 1990 qui modifiera les conditions de la négociation sur deux points importants : la possibilité de conclure soit une convention unique, soit deux conventions séparées : généralistes et spécialistes et l'appréciation de la représentativité au regard de chacun des groupes de spécialistes et de généralistes.

43

Pour la première fois, la convention contient une notion de régulation chiffrée

de l'évolution des dépenses de santé. Dix sept références médicales

nationales sont retenues. Leur impact sur les dépenses de santé est estimé de

façon à pouvoir, au niveau de chaque commission paritaire locale, établir des

contrats d'objectifs et tenter d'infléchir les dépenses de 3,5 %. Il revient à la

commission nationale d'établir et de diffuser ces références.

Il est à noter la possibilité, pour les Caisses primaires, de passer des accords

complémentaires à la convention nationale avec les organisations syndicales

de médecins les plus représentatives de leur ressort, mais ceux-ci nécessitent

l'accord de toutes les parties nationales et l'agrément du ministre71.

l'avenant n° 1 et la signature de MG France

Cette convention va être complétée par trois avenants qui vont révéler la

profondeur de la crise des relations entre syndicats médicaux d'une part et

entre ceux-ci et l'Assurance maladie d'autre part.

Le premier avenant est signé le 20 mars 1991 par le seul MG France. Le point

principal de cet avenant est l'option de "continuité des soins" par laquelle les

assurés sociaux qui le désirent peuvent s'abonner, pour une durée d'un an,

auprès d'un généraliste de leur choix qui accepte d'entrer lui-même dans la

démarche. Il y a dispense d'avance des frais pour les patients en affection de

longue durée. Le médecin renseigne le dossier médical et est rémunéré pour

cela.

la charge conjuguée de la CSMF et de la FMF

La CSMF et la FMF, appuyées par le Conseil National du Patronat Français

(CNPF) entrèrent en guerre contre le dispositif, ce qui aboutit au départ du

président de la CNAMTS, Maurice DERLIN, et la suspension par celle-ci de

l'avenant pourtant parfaitement agréé par les pouvoirs publics.

71 Cf. art. L 162-5 et R 162-1-8 du Code de la sécurité sociale

44

Deux autres avenants allaient venir72 rétablir le contrat mais la convention de

mars 1990 sera annulée par le Conseil d'Etat dans un arrêt du 10 juillet 199273

pour trois motifs essentiels :

- le gouvernement s'est arrogé un pouvoir d'approbation partielle puisqu'il

n'a approuvé qu'en partie les revalorisations tarifaires prévues,

- la cinquième convention aurait dû être signée par deux syndicats

représentatifs l'un chez les généralistes, l'autre chez les spécialistes,

- enfin, il n'y a pas eu d'enquête de représentativité.

Le législateur n'avait plus le choix. Le système des conventions nationales

était dans l'impasse. Il se devait d'intervenir.

2. L'éphémère ambition de la loi du 4 janvier 1993

un contexte hostile précède la loi

Après un projet de loi examiné en 1ière lecture le 5 juin 1992, le gouvernement

voulait soutenir le contenu de l'avenant n° 3 à la convention de mars 1992 et

anticiper la décision d'annulation du Conseil d'Etat qui allait intervenir quelques

jours plus tard. En réalité, devant l'hostilité des représentants médicaux, y

compris la CSMF qui avait pourtant signé ledit avenant, le gouvernement retire

son projet. C'est un texte plus en retrait qui revient finalement devant les

parlementaires.

le contenu de la loi et la 6ième convention médicale nationale du 21 octobre 1993

La loi organise un dispositif nouveau pour la maîtrise de l'évolution des

dépenses avec :

- la fixation d'objectifs prévisionnels annuels ou d'objectifs quantifiés

nationaux pour les praticiens à la fois sur les honoraires et les

prescriptions,

- la mise en œuvre de normes de qualité : les Références Médicales

Opposables (RMO) à chaque médecin,

72 Avenant n° 2 du 25 juin 1991 qui gèle l'avenant n° 1, Avenant n° 3 du 10 avril 1992 agréé le 5 mai 1992.73 CE, 10 juillet 1992, Syndicat des médecins libéraux et autres, cité par X. PRETOT, Les grands arrêts de la sécurité sociale, p. 325 et 326.

45

- un dispositif de sanction du non-respect des Objectifs Quantifiés Nationaux

(OQN) ou des RMO,

- la création d'unions régionales des médecins chargés de contribuer à

l'amélioration de la gestion du système de santé74.

Ce dispositif, tout aussi prometteur que les précédents, sera complété par

l'arrivée, dans deux avenants75, de 147 RMO sur 42 thèmes. L'intervention du

plan Juppé aboutira à la dénonciation de la convention le 20 décembre 1996,

faute pour les partenaires, de trouver un terrain d'entente. Un nouveau

dispositif va voir le jour quelques mois plus tard. La création d'une première

structure régionale, les Unions Régionales des Médecins Libéraux (URML)

pouvant s'impliquer dans la mise en œuvre de la convention, ne sera pas suivi

d'effet. Il est vrai qu'elle n'a pas d'interlocuteur côté Caisses d'assurance

maladie.

l'ordonnance du 24 avril 1996 et les conventions du 12 mars 1997

Avec des mots différents, ce sont les mêmes objectifs qui sont poursuivis. Il y

aura deux conventions car MG France comme l'Union Collégiale des

Chirurgiens et Spécialistes Français (UCCSF) n'ont respectivement de

représentativité que chez les généralistes ou les spécialistes. Les deux textes

ont cependant un large tronc commun et précisent les conditions de mise en

œuvre des dispositions issues de l'ordonnance de 1996 :

- remise en place d'une option conventionnelle,

- remise en place de recommandations et de références professionnelles,

- mécanisme d'adaptation par zones géographiques de l'objectif prévisionnel

des dépenses en fonction des critères d'âge et d'évolution de la

population, des classes d'âge…,

- système de sanctions.

Une fois de plus, l'ensemble n'aura de cohérence que sur le papier,

l'annulation des arrêtés d'approbation témoignant, au-delà des relations

difficiles entre les organisations professionnelles de médecins et les Caisses

nationales d'assurance maladie, de la fragilité juridique du système.

74 Cf. supra, chapitre 1er, point II-A-1, 3ième tiret.75 Avenant n° 1, JO du 24 mars 1994 crée 65 RMO, et avenant n° 5, JO du 05 mars 1995 en ajoute 82.

46

3. La vie conventionnelle dans l'impasse, le législateur réitère son soutien : la loi du 6 mars 2002 et la loi du 13 août 2004

L'horizon de la fin des années quatre vingt dix est sombre. Un seul syndicat

signataire de la convention chez les généralistes, pas de convention avec les

spécialistes, des résultats électoraux lors du renouvellement des URML très

défavorables à MG France et des mouvements de grève qui vont bientôt

démarrer chez les généralistes d'abord, puis chez les spécialistes.

Le Plan Juppé a été malmené par le juge au point de déclencher l'ironie de la

Doctrine76 et, excepté l'année 1997, l'ONDAM77 n'est jamais respecté. Il

revient au législateur de trouver à nouveau une solution, ce qu'il va faire en

deux temps pour cause d'alternance politique.

la loi du 6 mars 2002

Préparée par un comité des sages, la loi veut rénover le dispositif

conventionnel en instaurant un système à trois étages78 :

Premier étage : un accord cadre applicable à l'ensemble des professions de

santé exerçant dans un cadre conventionnel dont l'objectif est de fixer les

dispositions communes à l'ensemble des professions concernées79

Deuxième étage : des conventions par profession avec la possibilité de

décliner les engagements des signataires dans des accords de bon usage des

soins (art. L 162.12 – 17 du Code de la sécurité sociale). Ces contrats peuvent

être conclus au niveau national ou régional, ce qui constitue une innovation

dans le monde des conventions traditionnellement artisanales.

Troisième étage : des contrats à adhésion individuelle dit de santé

publique qui peuvent ouvrir droit à rémunération forfaitaire si les engagements

des professionnels sont tenus (art. L 162.12-20 du Code de la sécurité

sociale).

76 L.DUBOUIS, De l'illégalité itérative comme mode de gestion du système conventionnel, Revue de droit sanitaire et social, 1996, p. 352 ; L'annulation des conventions médicales de 1997 : le Conseil d'Etat exécuteur ou régulateur du plan Juppé ?, Ibidem 1998, p. 755.77 ONDAM : objectif national des dépenses d'assurance maladie78 Sur le contexte préparatoire à la loi, voir supra, p.79 Il s'agit des médecins, chirurgiens dentistes, sages-femmes, infirmiers, masseurs kinésithérapeutes, transporteurs sanitaires et laboratoires d'analyses médicales.

47

Quelle que soit la valeur de ce texte, sa portée sera limitée car il intervient en

fin de mandature et la majorité nouvelle voudra redéfinir le cadre législatif des

conventions.

la loi du 13 août 2004 : une nouvelle refonte du système

conventionnel.

Comme toutes celles qui l'ont précédée, c'est dans un paysage conventionnel

en crise qu'elle va essayer de porter remède80. Les objectifs sont les mêmes

qu'auparavant "concilier un haut degré de liberté dans l'organisation du

système de soins et la prise en charge socialisée des dépenses de santé"81.

Quelques dispositions originales méritent d'être évoquées.

le nouveau pilote

Tout d'abord, il y a changement de tête dans la délégation de l'Assurance

maladie qui n'est plus conduite par le président de la CNAMTS mais par le

directeur général de l'Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie

(UNCAM) qui négocie et signe les accords avec les médecins82.

mise en place d'un droit d'opposition

Le nouveau dispositif crée un droit d'opposition au profit des organisations

représentatives des professionnels de santé. La signature, avec une seule

organisation même minoritaire, reste possible mais le nouvel article L 162-15

al.4 permet à deux organisations, dès lors qu'elles ont obtenu la majorité des

vois aux élections aux URML, "de faire obstacle à la mise en œuvre" de

l'accord.

80 Sur l'analyse de la crise conventionnelle, voir :- Jean-Michel DUBERNARD, Rapport Assemblée Nationale n° 1703 du 24.06.2004 devant la commission spéciale chargée d'examiner le projet de loi n° 1675 relatif à l'assurance maladie, p. 248 à 258.- Jean-Louis DEBRE, Président de l'assemblée nationale, Rapport n° 1617 au nom de la mission d'information sur la problématique de l'assurance maladie, p. 48 et suivantes.81 Jean-Michel DUBERNARD, Rapport précité, p. 248.82 art. L 182-2-4 du Code de la sécurité sociale

48

création d'un règlement arbitral

La loi du 13 août 2004 enterre également les règlements conventionnels

minimaux de l'article L 162-5-9 du Code de la sécurité sociale au profit d'une

procédure arbitrale. L'article L 162-14-1 prévoit qu'"en cas de rupture des

négociations préalables à l'élaboration d'une convention ou d'opposition à la

nouvelle convention, un arbitre arrête un projet de convention dans le respect

du cadre financier pluriannuel des dépenses de santé".

révision des règles de l'agrément ministériel

Enfin, les règles relatives à l'agrément des accords par le ministre de la Santé

ou de la Sécurité sociale sont revues. Le délai au-delà duquel le texte transmis

est réputé approuvé passe de 45 à 21 jours. Les motifs d'opposition sont

réduits à deux : la non-conformité aux lois et règlements et la présence de

dispositions contraires à la politique de santé publique. La version précédente

qui ne datait que de la loi du 6 mars 2002, prévoyait que les ministres

pouvaient s'opposer à la convention en raison d'une incompatibilité de cette

dernière avec l'objectif des dépenses.

D'après le rapporteur, la non reprise de ce cas de refus d'agrément va

"diminuer considérablement la marge de manœuvre des ministres et

responsabiliser d'autant les partenaires à la convention"83. Ainsi le ministre ne

dispose plus que de l'arme de la légalité et de celle de la santé publique pour

refuser un accord.

des responsabilités à la région

La loi du 13 août 2004 consacre plusieurs articles à l'organisation régionale de

la Sécurité sociale et notamment au renforcement des URCAM (article 66 de

la loi). Les dispositifs sont à croiser avec d'autres passages de la loi qui

permettent aux même Unions de contractualiser avec des médecins

notamment dans les zones fragiles avec des objectifs de meilleure qualité des

soins.

Il est trop tôt pour savoir si la convention du 11 février 2005 qui fait suite à

cette loi va modifier durablement les rapports entre les médecins et

83 Jean-Michel DUBERNARD, rapport précité p. 37

49

l'Assurance maladie mais redécouvrir des possibilités d'action pour le niveau

régional après plus de trente ans de "tout national" devait être souligné. Au-

delà, les commentateurs ont déjà noté que "l'ensemble de ce dispositif

augmente le pouvoir de négociation dont dispose les professionnels et devrait

rendre plus complexe - ou du moins plus coûteux – leur signature"84. Les

risques de voir l'histoire se répéter sont donc réels et ce d'autant plus que,

quelle que soit la qualité d'un dispositif conventionnel, il est d'une fragilité

juridique forte.

II. La fragilité juridique des conventions médicales

La crédibilité et l'efficacité d'un système contractuel quel qu'il soit,

suppose sa stabilité dans le temps. La confiance réciproque entre les

parties, leur légitimité, le respect par les tiers, ne peuvent se construire

que dans la durée. Or les conventions ont été systématiquement

attaquées devant les juridictions85.

Le juge de l'excès de pouvoir est devenu un acteur involontaire du

dispositif (A). Si le système conventionnel peut toujours être amélioré

dans son fonctionnement, il n'en reste pas moins intrinsèquement

fragile sur le plan juridique (B).

A - Le Conseil d'Etat, partenaire involontaire du système conventionnel

Depuis 1971, rares sont les conventions médicales qui n'ont pas fait l'objet d'une

annulation par le Conseil d'Etat (1).

Devant un risque d'annulation, les pouvoirs publics ont recouru aux validations

législatives avant que le juge ne vienne lui-même au secours des conventions en

jugeant de la divisibilité des conventions (2).

84 Pierre-Louis BRAS, Notre système de soins serait-il mieux gouverné?, Droit social n°11, nov. 2004, p. 96785 La convention du 12 janvier 2005 ne fait pas exception à la règle. Un recours a été déposé dès le 25 fév. 2005 par 10 médecins généralistes, cf. "Le choix du médecin traitant devant le Conseil d'Etat", Le monde, jeudi 24 fév. 2005, p. 9 ; Le quotidien du médecin, 25 fév. 2005, p. 2.

50

1. Le Conseil d'Etat prive d'effet les conventions

Les décisions du Conseil d'Etat ont fait l'objet de nombreux commentaires.

C'est ainsi qu'il a annulé les arrêtés ministériels d'approbation de cinq

conventions médicales : 1971, 1980, 1990 et deux conventions généralistes et

spécialistes de 199786.

De nombreux avenants ont subi le même sort. Les décisions ont pour

conséquence de priver la convention de tout effet juridique. La période la plus

récente fournit encore des illustrations : annulation partielle de l'arrêté

d'approbation de l'avenant 8 à la convention des généralistes87 ou de l'arrêté

relatif à l'avenant 12 pour ce qui concerne la Santé publique sur les soins

palliatifs88.

Pour limiter ce que les commentateurs ont qualifié de "massacre

systématique"89, le législateur puis le juge administratif se sont portés, chacun

à leur manière, au secours des conventions.

2. Les validations législatives et la divisibilité des conventions

Les annulations contentieuses totales des conventions étaient, au final, sans

grand effet car le législateur intervenait régulièrement soit pour valider

rétroactivement les arrêtés d'approbation annulés, soit pour modifier la

législation et la rendre compatible avec des conventions identiques à celles

qui risquaient d'être prochainement annulées. Le processus connu sous

l'expression de validation législative permit à plusieurs conventions de

perdurer90. En effet, le législateur peut, sauf en matière pénale, édicter des

dispositions rétroactives mais là, c'est le juge constitutionnel qui en a fixé les

limites répondant ainsi à la sollicitation d'une doctrine qui voyait dans les

systématisations de ces pratiques, la négation de la rigueur du juge et un

privilège trop fort accordé à la volonté des négociateurs conventionnels.

86 Les conventions avec les autres professions ont souvent subi le même sort : annulation des 4 conventions nationales des chirurgiens dentistes, de la convention avec les directeurs de laboratoires d'analyses médicales de 1992, de la convention des infirmiers de 1992 etc…87 Arrêté ministériel du 31 janv. 2002, JO du 1er fév. 2002, p. 2143.CE 29 juil. 2002 annule l'approbation du point 2.1, du préambule du point 3 et des points 3.1, 3.2 et 3.6 de l'avenant.88 Avenant 12 à la convention des généralistes, art. 7, JO 17 sept. 2003 ; CE, 1er oct. 2004.89 Didier TRUCHET, Conventions médicales : une nouvelle jurisprudence du conseil d'Etat, Droit social n° 6, juin 1999, p. 601.90 Ce fut le cas notamment de la convention médicale de 1993 au travers de la loi DMOS du 4 fév. 1995.

51

Le conseil constitutionnel91 a confirmé la possibilité, pour le législateur,

d'adopter des dispositions à caractère rétroactif sauf en matière pénale. Il a

précisé toutefois qu'une telle démarche doit répondre à un motif d'intérêt

général suffisant et d'autre part, qu'elle ne doit pas priver de garanties légales

des exigences constitutionnelles.92

Cette pratique des validations législatives se heurte aussi aux exigences de la

Cour européenne des droits de l'homme qui, appuyée sur l'article 6.1 relatif au

droit au procès, encadre la possibilité laissée au législateur de modifier les

termes d'un litige en cours par l'édiction de dispositions à caractère rétroactif93.

L'appui le plus significatif dans ses effets est venu du Conseil d'Etat qui, dans

une décision du 14 avril 1999 en section du contentieux, a jugé que "les

stipulations [entachées d'illégalité] sont divisibles des autres stipulations de la

convention"94. Désormais, l'annulation totale n'est plus de mise, seules les

dispositions appréciées comme illégales seront annulées.

Il y a là un peu d'oxygène pour les conventions mais sans doute pas

suffisamment pour leur conférer une solidité juridique nouvelle car il existe

d'autres points de faiblesse.

91 CC, 18 déc. 2001, décision 2001-453 DC, Loi de financement de la sécurité sociale pour 2002, JO 26 déc., p.20582.92 Le conseil constitutionnel a annulé les dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 qui visaient à annuler la dette constatée dans les comptes du FOREC vis à vis de la sécurité sociale ; pour un commentaire, voir Xavier PRETOT, La conformité à la constitution de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002, Droit social n° 2, fév. 2002, p.191.93 Xavier PRETOT, Le conseil constitutionnel, la cour européenne de Strasbourg et les validations législatives, à constitutionalisme, conventionnalisme et demi…, Le nouveau convention-nalisme/Mélanges G. CONAC, Economica, 2001, p.219.94 CE, 14 avril 1999, Syndicat des médecins libéraux et autres, Rec. p.139 ; pour uncommentaire cf. Didier TRUCHET précité, note 84.

52

B - La faiblesse intrinsèque des conventions

Pour expliquer les annulations à répétition des conventions, on a mis en avant

l'absence de préparation sérieuse en amont (1), mais c'est essentiellement le cadre

juridique et les contraintes qui s'imposent à toute convention qui explique leur

fragilité (2).

1. L'impréparation des conventions

La cour des comptes, dans un rapport de septembre 200095, a mis en cause la

CNAMTS. Celle-ci, selon la Haute juridiction financière, ne dispose pas

d'éclairage sur la part respective de tel ou tel facteur dans l'évolution des

dépenses. Ne connaissant que très mal la part de la hausse du tarif, de

l'activité, de la création de nouvelles lettres clés, la CNAMTS ne peut être

qu'en difficulté sur le pilotage des conventions.

La cour relève également un manque d'association des organismes locaux en

amont de la convention, ce qui explique des difficultés dans le suivi.

Le contexte juridique complexe qui entoure la convention justifierait d'un appui

sur des experts juridiques et d'un projet de texte examiné par leurs soins en

amont de la signature. La Cour ne manque pas également de souligner, en

matière de sanctions, l'absence de "séparation des fonctions d'instruction et

de jugement" au sein des conventions, ce qui fragilise le dispositif.

L'essentiel de la fragilité n'en demeure pas moins liée à la place des

conventions dans la hiérarchie des normes.

95 Cour des comptes, Rapport sur la sécurité sociale, sept. 2000, p. 336 et suivantes.

53

2. La convention est un exercice juridique très contraint

la convention est un "monstre juridique"

Beaucoup d'auteurs se sont penchés sur la nature juridique des conventions

nationales. Le professeur Xavier PRETOT les a qualifiées de "monstre

juridique"96. Presque 20 ans plus tard, Rémi PELLET, autre spécialiste du

domaine écrit : "ces actes (les conventions médicales) sont la résultante d'une

aberration du développement juridique puisqu'ils tiennent de la carpe ou du

lapin ou si l'on veut être plus précis, du contrat entre partenaires sociaux et de

l'acte unilatéral de l'Etat"97. A ce titre, poursuit l'auteur, l'étude des conventions

médicales relève de la "tératologie juridique"98. Ainsi caractérisées, les

conventions médicales apparaissent comme des outils juridiquement

compliqués.

Acte unilatéral public passé préalablement par le contrat, résultat de

négociations et donc de compromis, la convention n'en doit pas moins en sa

qualité d'acte à valeur réglementaire, respecter les principes posés pour la

sécurité sociale par la constitution et notamment les articles 34 et 21 de celle-

ci.

les limites fixées par l'article 34 de la constitution

L'article 34 de la constitution donne compétence au législateur pour définir "les

principes fondamentaux de la sécurité sociale". La loi qui renverrait à une

convention le soin d'y procéder à sa place ou qui resterait trop générale dans

la définition, serait, pour ce motif, entachée d'inconstitutionnalité. C'est ainsi

que les articles 26 et 27 de la Loi de financement de la sécurité sociale pour

1999 ont été censurés au motif qu'ils instituaient une taxe fiscale "à la charge

de tous les médecins et ce, quel qu'ait été leur comportement individuel en

matière d'honoraires et de prescriptions pendant l'année au cours de laquelle

le dépassement a été constaté. Le législateur n'a pas fondé son appréciation

96 Xavier PRETOT, La quatrième convention nationale entre les organismes d'assurance maladie et le corps médical, Droit social n° 11, sept. 1985, p.764 et spé p. 791.97 Rémi PELLET, Les relations juridiques (très peu) conventionnelles des médecins libéraux avec la sécurité sociale ; La crise des professions de santé sous la direction de J. de KERVASDOUE, Dunod, 2003, p. 122.98 Tératologie : "partie de la médecine, de la biologie, qui a pour objet l'étude des anomalies et des monstruosités des êtres vivants", dictionnaire Petit Robert.

54

sur des critères objectifs et rationnels en rapport avec l'objet de la loi"99. La loi

voulait réguler les dépenses, son objet n'était pas de créer une taxe fiscale.

La notion de "principe fondamental de la sécurité sociale" est en jurisprudence

constitutionnelle extrêmement extensive et va bien au-delà des seuls éléments

les plus fondamentaux d'organisation du système. En fait, "la convention ne

peut fixer elle-même aucune des règles générales de remboursement, de

tarification ou d'organisation des rapports avec l'Assurance maladie sans que

la loi ne l'ait prévu avec suffisamment de précision" 100. C'est ainsi que le

principe même de recourir au contrat pour régir les rapports entre les

organismes d'Assurance maladie et les professionnels de santé s'analyse

comme étant un principe fondamental de la sécurité sociale et dépend du seul

pouvoir législatif101. C'est aussi aux assemblées que revient le pouvoir

d'arrêter des notions telles que le reversement, le plafond d'activité ou les

conséquences en cas de dépassement102.

les limites fixées par l'article 21 de la constitution

La seconde limite constitutionnelle résulte de l'article 21 qui réserve au pouvoir

réglementaire le soin d'assurer "l'exécution des lois". Dès lors, les "principes

fondamentaux de la sécurité sociale", déterminés par la loi, ne peuvent être

normalement précisés et organisés, que par voie réglementaire, décret ou

arrêté.

C'est donc par exception que le conseil constitutionnel a admit que le

législateur puisse renvoyer à des conventions passées entre les organismes

de sécurité sociale et les syndicats professionnels, le soin de procéder à

l'application de la loi103. Cette position du juge est basée sur le fait que l'entrée

en vigueur des conventions est subordonnée à leur approbation par l'autorité

publique. Une fois approuvée, la convention devient un acte réglementaire

avec tous les effets qui s'y rattachent104.

99 DC 98-404 du 18 déc. 1998, Loi de financement de la sécurité sociale pour 1999.100 Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, Rapport précité p. 327.101 DC 89-269 du 22 janv. 1990, Droit social 1991, p. 807, note Xavier PRETOT.102 CE, 30 avril 1997, Association nationale pour l'éthique de la médecine libérale et autres, Droit social 1997, p. 845, étude Xavier PRETOT.103 DC 89-269 du 22 janv. 1990, précité.104 CE 18 fév. 1977, HERVOUET, Rec. p.100.

55

Les conventions ne sont donc, au final, que des "dispositifs subsidiaires" 105 et

c'est bien pour l'avoir trop souvent ignoré que les annulations ont été aussi

nombreuses. Cette résistance souvent couronnée de succès pour les parties à

la convention qui ont su mobiliser le législateur, convaincre de diminuer la

portée de ces décisions, n'on pourtant pas suffi à donner une efficacité réelle

aux conventions nationales.

105 CE, avis du 2 avril 1985, Droit social 1985, p. 512, note Xavier PRETOT.

56

III. Le système conventionnel national : une efficacité douteuse qui ignore le fait régional

Porté au pinacle par les partenaires conventionnels soutenus par tous les

gouvernements instables par nature et aussi par l'action de ses acteurs, le

système conventionnel n'en est pas pour autant efficace (A).

Ses résultats pour le moins médiocres auraient pu l'inciter à prendre appui sur

des structures régionales comme l'Etat a commencé à le faire dans le

domaine hospitalier. C'est au contraire une stratégie d'ignorance, voire de

résistance, qui servira, jusqu'aux années 2000, de ligne politique aux

partenaires conventionnels nationaux (B).

A - L'efficacité douteuse du système conventionnel national

Dès 1971, les partenaires de la convention affichent leurs ambitions : "la profession

médicale est prête à assumer toutes ses responsabilités économiques pour que

l'effort de prévoyance collective soit utilisé au meilleur coût dans l'intérêt des

malades"106. Les Caisses nationales souhaitent que "la profession médicale prenne

une pleine conscience de ses responsabilités économiques et financières" ; la

convention prévoit "les modalités d'exercice d'une autodiscipline par laquelle la

profession médicale organisée entend faire tout ce qui en son pouvoir pour

augmenter, à coût égal, la rentabilité humaine et sociale de la médecine"107.

La convention de 1980 dispose : "les parties signataires se fixent chaque année, de

façon concertée, des objectifs de dépenses portant d'une part sur les honoraires et

d'autre part, sur les prescriptions compatibles avec les recettes disponibles de

l'Assurance maladie".

Les objectifs sont très clairs :

- maîtriser la dépense de la collectivité - assurer à chacun, patients et médecins, la qualité des soins et de l'exercice

professionnel.

Ces objectifs sont ceux de toutes les conventions qui ont toutes échouées à ce jour.

106 Déclaration du corps médical en préambule de la convention du 28 octobre 1971, Droit social n° 9 et 10, sept. et oct. 1971, p. 599.107 Ibidem, note 103.

57

1. Le système conventionnel national n'a pas permis la maîtrise des dépenses de santé

L'histoire de la vie conventionnelle est rythmée depuis 1971 par les crises

financières de la Sécurité sociale qui vont justifier d'une "litanie" de plans de

redressement108.

L'ensemble des mécanismes imaginés par les signataires vont échouer. les

enveloppes prévues par la convention de 1980 en contrepartie de l'abandon

du tarif opposable ne verront jamais le jour109. La mise à contribution

financière des médecins prévue par l'ordonnance du 24 avril 1996 sera

annihilée par les décisions successives du juge administratif110 et du juge

constitutionnel111. Ce sera finalement le législateur qui annulera le dispositif

des lettres-clés flottantes112.

Quant à l'ONDAM, fleuron du plan Juppé, il ne sera respecté qu'une seule fois

en 1997. Très lucidement, la Cour des comptes écrit : "la sous-évaluation

rémanente de l'objectif, son dépassement répété, la fragilisation de la plupart

des modes de régulation risquent, s'ils se prolongent, de mettre en cause la

notion même d'objectif"113.

Au final, c'est un endettement de la Sécurité sociale qui s'enracine et le seul

outil qui semble prospérer est la CADES114. Créée par l'ordonnance n° 96-50

du 24 janvier 1996 pour rembourser à l'Etat les avances consenties pour 1995

et 1996, elle fut "réouverte" une première fois par la LFSS pour 1998 avec

transfert des déficits de 1997 et 1998. Sa durée de vie a été prolongée de

2008 à 2014. Avec la loi du 13 août 2004, le législateur utilise à nouveau la

CADES pour lui faire prendre en charge la nouvelle dette constituée et celle

qui va intervenir en 2005 et 2006, soit 50 milliards d'euros au total. Sa durée a

naturellement été allongée.

108 Pour une liste exhaustive des plans de redressement de la sécurité sociale, Bruno PALIER, Gouverner la sécurité sociale, PUF 2002, p. 407 et s.109 Cf. infra p.110 CE, 3 juil. 1998, Syndicat des médecins de l'Ain et 26 juil. 1998, CSMF et autres qui déclarent illégales les dispositions de la convention de 1997 qui définissait les conditions du "reversement exigible" des médecins.111 CC, 18 déc. 1998, décision 1998-404, cf. supra p.48.112 Loi n° 2002-1487 du 20 déc. 2002 portant loi de financement de la sécurité sociale pour 2003.113 Cour des comptes, Rapport sur la sécurité sociale, sept. 2000, p. 336.114 Caisse d'amortissement de la dette sociale. Sur sa fonction, voir Rémi PELLET, Les finances sociales : économie, droit et politique, LGDJ, 2001, spé. p. 80 et s. ; du même auteur, L'équilibre financier de l'assurance maladie après la loi du 13 août 2004, Droit social, nov. 2004, p. 979

58

2. Le système conventionnel national n'a pas modifié les conduites individuelles

Les assurés sociaux n'ont pas été responsabilisés dans leur utilisation du

système de soins. Quant aux médecins, l'impulsion d'une démarche qualité et

sa sanction est toujours balbutiante.

Pour le patient, le parcours de soins coordonné est un des objectifs forts de la

loi du 13 août 2004. Il est trop tôt pour juger de son apport au système de

soins. En même temps, l'affirmation de cet objectif montre bien l'échec des

initiatives antérieures qui se résument, pour l'essentiel, au dispositif

conventionnel du médecin référent qui fut malmené par le Conseil d'Etat115. La

Cour des comptes qui s'est penchée sur le dispositif n'a pas manqué de

souligner que les médecins n'avaient, en réalité, que peu d'obligations, que les

Caisses ne les avaient, de toutes façons, pas vérifiées, et que le dispositif

d'indemnisation des médecins adhérents était coûteux.

Pour les médecins, les efforts en faveur de la qualité des pratiques, semblent

encore très largement à réaliser. Ainsi en est-il des Références Médicales

Opposables (RMO) comme de l'évaluation des pratiques professionnelles.

Les RMO116, élaborées par l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation

en Santé (ANAES) et l'Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits

de Santé (AFSSAPS) n'ont pas aujourd'hui la place qui leur reviendrait car

d'une part le Conseil d'Etat a annulé le dispositif de sanctions applicables en

cas de non-respect117 et d'autre part le Comité Médical Régional (CMR) qui

devait statuer sur les cas du manquement aux obligations n'a pas pu se réunir,

les URML ayant jugé la composition trop favorable à l'Assurance maladie. La

LFSS pour 2003 supprimera finalement ce comité médical régional. Les RMO

existent toujours aujourd'hui mais leur non-respect n'est pas sanctionnable. Il

115 La convention de 1997 qui mettait en place le médecin référent, fut annulée (CE, Ass. 3 juil. 1998). Dans la convention de 1998, ce furent les dispositions relatives à la formation professionnelle conventionnelle qui furent annulées (CE 14 avril 1999) avec validation législative dans la LFSS pour 1999 et la loi n° 99-641 du 27 juil. 1999 sur la couverture maladie universelle. 116 Les RMO ont été créées par la loi n° 93-8 du 4 janv. 1993, elles ont été incluses dans le champ des conventions par l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996.117 CE, 10 nov. 1999, Syndicat national de l'industrie pharmaceutique et autres.

59

en va d'ailleurs ainsi de l'ensemble des obligations des médecins, qui, dans la

réalité, ne sont que très exceptionnellement sanctionnés118.

Le démarrage de l'évaluation des pratiques professionnelles est très lent.

Confiée par la loi du 4 janvier 1993 aux URML, précisée par un décret en

1999, la démarche est encore expérimentale aujourd'hui. Fin 2002, elle avait

commencé dans quatre régions ; fin 2004, alors que la loi du 13 août a relancé

cette évaluation, la profession s'interroge encore sur le comment et surtout

avec quel argent rattraper le retard accumulé. Aujourd'hui, le médecin évalué

ne retire aucun avantage de son évaluation ni en notoriété ni en rémunération.

Il ne faut donc pas s'étonner de l'engouement modeste de la profession.

Et les structures régionales, elles sont les grandes oubliées de ces trente

premières années de fonctionnement des conventions nationales qui ne vont y

prendre appui que très récemment.

B - Les conventions nationales ont oublié l'échelon régional

En 1971, lorsque se met en place le système des conventions nationales, il

est logique que le triste souvenir laissé par le système départemental qui a

précédé concentre toutes les énergies sur un système exclusivement national.

Mais 20 ans plus tard, ce qui était légitime devient de la résistance

aveugle (1), voire acharnée lorsqu'elle ne prend pas en compte le contenu des

ordonnances Juppé de 1996 (2).

1. la résistance aveugle des partenaires conventionnels à l'intervention d'un échelon régional

C'est au début des années 1990 que l'Etat commence à organiser l'offre

hospitalière au niveau régional, que le législateur crée pour les médecins

libéraux les unions régionales. Planification, concertation, études,

118 Sur la rareté des sanctions, voir Marc LHERITIER, Les litiges opposant les caisses primaires aux praticiens libéraux, Thèse BORDEAUX, Les études hospitalières 2000 spé. p. 215 ; Rémi PELLET, Les relations juridiques (très peu) conventionnelles des médecins libéraux avec la sécurité sociale, précité spé. p. 161 et suivantes.

60

commencent à se positionner en région mais les conventions nationales

obéissent à d'autres exigences. La convention de 1990 gèle le secteur 2,

s'engage sur un objectif d'évolution des dépenses, met en place des

références médicales, bref, prétend gérer la crise du financement et préserve

l'accès aux soins pour tous.

L'échec répété des dispositifs de maîtrise médicalisée des dépenses n'amène

pas de réflexion sur les appuis que pourraient constituer des institutions

locales. Même le plan Juppé qui va bousculer les majorités à la CNAMTS ne

change pas l'orientation des partenaires conventionnels.

2. L'obstination acharnée se poursuit au-delà du plan Juppé

Chacun s'accorde à dire que les ordonnances du printemps 1996 constituent

une rupture dans la manière de prendre en compte les problèmes de santé. La

mise en place du contrôle démocratique du parlement, la fixation d'objectifs de

dépenses, la mise en place d'institutions régionales, relais naturels des

politiques nationales : les ARH et les URCAM modifient les modalités de la

gestion de la santé. Pour l'Assurance maladie, ou plutôt la CNAMTS et les

grands syndicats médicaux, le plan Juppé, c'est sans doute pas mal de

bouleversements mais sûrement pas en matière de politique conventionnelle

où l'idée de s'appuyer sur le cadre régional n'effleurera pas les rédacteurs de

la convention de 1997 et à peine ceux de la convention de 1998.

Dans la convention de 1997 et dans celle de 1998 qui lui succèdera (au nom

de la "performance de l'annulation"), il faut chercher le rôle d'un échelon

régional, mais il existe. Le texte de 1997 prévoit qu'en cas de non-respect de

l'objectif prévisionnel national, il revient aux URCAM de conduire la procédure

de recouvrement du "trop perçu" individualisé par médecin. Le Conseil d'Etat

privera les URCAM de la possibilité d'exprimer leur savoir-faire en ce domaine,

comme il enlèvera tout caractère opposable aux références médicales rendant

par-là même sans objet les comités médicaux régionaux. En 1997, les

partenaires conventionnels ont donc "beaucoup" misé sur l'échelon régional,

juste un petit peu de contentieux et juste celui qui était inscrit dans les deux

cas dans des lois antérieures. Ils pouvaient difficilement faire moins.

61

En 1998, la convention approuvée par arrêté du 4 décembre 1998, va

responsabiliser à sa manière le niveau régional. L'article 3.1 prévoit :

"les unions régionales des Caisses d'Assurance maladie transmettent, dans

chaque région, les données relatives aux dépenses médicales aux sections

des unions régionales des médecins libéraux. Elles les transmettent

également aux caisses de la région".

Le rôle de collecteur et de diffuseur de statistiques ne sera pas annulé par le

Conseil d'Etat et restera la mission confiée par la convention nationale de

1998 à une instance régionale. La même convention avait bien prévu la mise

en place d'un comité paritaire régional de formation professionnelle

conventionnelle mais là, il faudra attendre, car le partenaire involontaire des

dispositifs conventionnels – le juge administratif – va annuler ces

dispositions119.

L'histoire des relations conventionnelles entre l'Assurance maladie et les

médecins va finir par se croiser avec la montée en puissance de la région

comme échelon pertinent pour l'organisation et la gestion de la santé. Les lois

de financement de la sécurité sociale vont être l'occasion, surtout à partir de

1999, de faire, par touches successives, une place au niveau régional. Les

accords et autres avenants à la convention médicale vont confirmer cette

petite place qui se consolide un peu plus à chaque dispositif légal ou

conventionnel.

119 Art. 8-9 de la convention conclue le 26 nov. 1998 annulé par CE du 14 avril 1999, précité.

63

2ième PARTIE : La réalité régionale des relations contractuelles entre les professionnels de santé et

l'Assurance Maladie

64

Depuis 1971, les relations contractuelles entre les médecins et l'Assurance

maladie ont relevé d'un monopole du niveau national. A la fin des années 90,

la situation devient impossible, les résultats des conventions sont très en

retrait des objectifs affichés, la sécurité contractuelle des parties, liée

notamment à l'inscription dans la durée des engagements, n'est pas assurée.

Les partenaires conventionnels continuent à nager contre le courant de la

montée en puissance de la région pour organiser et gérer la santé. Les

ordonnances d'avril 1996 qui marquent pour tout le monde une accentuation

de la régionalisation des politiques de santé sont presque ignorés des

partenaires conventionnels.

Le législateur et les pouvoirs publics sont contraints à des interventions sans

cesse plus rapprochées pour sauver le système et répondre aux

engagements économiques souscrits auprès des autorités européennes.

La doctrine alarmée par la situation souhaite qu'une place plus grande soit

faite à un échelon régional. En conclusion de plusieurs dizaines de pages sur

les conventions médicales, le professeur DUPEYROUX dresse le bilan et trace

les perspectives de la politique conventionnelle avec les médecins : "dans ces

conditions, il faut se demander ce que signifie la politique conventionnelle au

niveau national et si le salut ne peut pas venir d'une déconcentration aux

niveaux régional et local des accords avec les professionnels de santé, les

enveloppes étant fixées après négociation avec les caisses nationales puis

régionalisées"120. Autre spécialiste du domaine, Rémi PELLET va, en

conclusion d'un long article, dans le même sens : "on peut considérer que

l'échec du dispositif actuel est dû en grande partie à la division et à la

concurrence du syndicalisme médical qui sont exacerbées par l'organisation

centralisée de la négociation avec l'Assurance maladie et, de facto, avec le

gouvernement. L'expérience du fonctionnement des URML et des URCAM

montre que des accords locaux, régionaux, sont plus facilement négociables

120 Jean-Jacques DUPEYROUX, Michel BORGETTO, Robert LAFORE, Rolande RUELLAN, Droit de la sécurité sociale, précis Dalloz, 14ième édition, Dalloz 2001 n° 735, p. 544.

65

et aboutissent mieux et plus rapidement que les accords nationaux. Dans ces

conditions, on peut se demander s'il ne conviendrait pas de revenir d'une

certaine façon à la situation antérieure à la loi du 3 juillet 1971 en prévoyant

des conventions médicales régionales sur la base d'un seuil de dispositions

nationales et minimales déterminées par la loi"121.

L'inspection générale des affaires sociales, à l'occasion d'un enquête sur les

Unions Régionales des Caisses d'Assurance Maladie et la gestion du risque,

arrive à des conclusions du même ordre. Les rapporteurs écrivent : "en

dernier lieu, l'absence jusqu'à présent de prérogatives de l'URCAM en

matière conventionnelle doit être évoquée car l'affirmation régionale de

l'Assurance maladie dépendra sans doute davantage encore à l'avenir de sa

capacité à arrimer la vie conventionnelle et à "porter" à ce niveau la

promotion des bonnes pratiques, dont les accords de bon usage des soins

constituent un levier utile"122.

Dans ce contexte et à la recherche de solutions, les partenaires

conventionnels vont finir par se doter d'un niveau régional pour assurer la

déclinaison d'une partie de leurs accords nationaux (chapitre 1).

La vie conventionnelle ne va pas être le seul vecteur de la contractualisation

régionale. Le législateur, dans le même temps, va développer des possibilités

de contractualisation directe entre les professionnels de santé et l'Assurance

maladie en région (chapitre 2).

121 Rémi PELLET, Les relations juridiques (très peu) conventionnelles des médecins libéraux avec la sécurité sociale, art. précité, p.182.122 IGAS, La gestion du risque par les unions régionales des caisses d'assurance maladie, note n° 2003-039, mars 2003, Cécile COURREGES et Gilles DUHAMEL.

67

Chapitre 1 : La déclinaison en région des accords conventionnels nationaux

68

Dans toutes les conventions nationales signées entre les organisations

professionnelles de médecins et l'Assurance maladie depuis 1971, il était prévu un

échelon pour le suivi qui était au niveau de la circonscription de la Caisse. Pour la

mise en place d'un relais au niveau régional, il faudra plusieurs tentatives

(section 1).

Mais le virage semble désormais pris et les partenaires conventionnels ont confirmé

la place d'une structure conventionnelle au niveau régional (section 2).

69

Section 1 : Les premières tentatives de mise en place d'une instance conventionnelle régionale

C'est finalement en 2002123 qu'apparaît, pour la première fois, une instance

conventionnelle régionale (I).

Le contexte très conflictuel de l'hiver 2001-2002 donnera à cette initiative un

caractère éphémère (II).

I. Le paysage conventionnel s'enrichit d'une instance régionale

Le début de l'année 2002 est particulièrement agité. La grogne des médecins

généralistes libéraux monte. L'avenant n° 8 à la convention des médecins

généralistes veut désamorcer le conflit. Il est donc particulièrement ambitieux. Les

partenaires conventionnels parleront à son propos d'un "contrat de progrès"124 (A).

C'est dans le corps de ce texte qu'apparaît discrètement, et pour la première fois,

une instance conventionnelle régionale (B).

A - La dégradation des relations avec les médecins libéraux justifie d'un avenant ambitieux

1. la sérieuse dégradation des relations avec les médecins

La convention médicale du 4 décembre 1998 n'a été signée qu'avec un seul

syndicat : MG France. Pour les spécialistes, c'est un règlement conventionnel

minimal qui tient lieu, faute d'accord, de cadre contractuel. Lors des élections

aux Unions régionales des médecins libéraux, MG France a sévèrement

reculé.

123 Convention nationale des médecins généralistes du 4 déc. 1998, avenant 8 du 31.01.2002, JO du 1er fév. 2002, p. 2143.124 Communiqué de presse Jean-Marie SPAETH au nom des 3 caisses nationales CNAMTS, CANAM, CCMSA, Les caisses d'assurance maladie proposent un contrat de progrès aux médecins généralistes; Relevé de conclusions MG France CNAMTS, CANAM, CCMSA, Un contrat de progrès pour les médecins généralistes, 15 janv. 2002.

70

Dans le collège des généralistes, le syndicat perd la moitié de ses électeurs : il

passe de 55 % à 31 %. La CSMF devient le premier syndicat de généralistes

avec 41 % des suffrages en 2000 contre 26 % en 1994.

Le deuxième semestre 2001 est celui au cours duquel se tient le Grenelle de

la santé avec le rapport, les propositions des sages et celles du

gouvernement. Le 10 janvier 2002, l'assemblée nationale adopte en première

lecture la proposition de loi de Jean le GARREC qui veut "rénover les rapports

conventionnels entre les professions de santé libérales et les organismes

d'Assurance maladie"125 et qui doit mettre fin au dispositif tant décrié des

lettres-clefs flottantes126.

Impulsée par la CSMF, la grève des gardes le week-end et entre Noël et Jour

de l'An, prend de l'ampleur et se traduit par un encombrement des urgences

hospitalières. Les revendications sont tarifaires mais pas seulement, elles

touchent aussi aux conditions de travail. L'avenant va donc chercher à

répondre à ce double champ de préoccupations.

2. Un large champ d'investigation pour l'avenant n° 8

Cet avenant est précédé d'un long préambule dans lequel MG France et les

trois Caisses nationales donnent leurs ambitions pour cet accord : "revaloriser

le métier de généraliste pour permettre l'évolution de leurs revenus,

l'amélioration de leurs conditions de travail et de vie et de la qualité des

relations avec leurs patients et mettre fin à la spirale d'augmentation du

volume des actes". Cela suppose une diversification du mode de rémunération

des actes, une reconnaissance de la mission de service public accompli au

titre de la permanence des soins et une revalorisation du rôle de

coordonnateur des soins du médecin généraliste au profit du patient.

Ces orientations concernent en partie le moyen terme. Il en va ainsi des

dispositions qui consistent à mieux appuyer "la pratique du généraliste sur une

approche médicalisée", sur des référentiels de bonne pratique.

C'est encore le moyen terme qui est visé avec les objectifs d'un cadre

interprofessionnel avec des dispositions communes à toutes les professions

125 Proposition de loi, Jean le GARREC, n° 3520, précitée.126 Le préambule de l'avenant 8 à la convention des généralistes du 31 janv. 2002 déclare : "le dispositif des lettres-clefs flottantes qui, sans prouver son efficacité économique, s'est confirmé être une entrave aux évolutions structurelles du système de soins".

71

de santé ou la possibilité pour le médecin qui le désire de s'engager

individuellement sur des conditions d'exercice et des engagements adaptés.

Au total, l'avenant n° 8 contient 10 points mais trois seulement ont une mise

en œuvre immédiate :

une revalorisation de la consultation (de 17,53 à 18,50 euros) et la

création d'une consultation annuelle longue pour les patients atteints

d'une affection de longue durée,

la mise en place d'un dispositif d'aide à l'installation = 13000 euros

pour un engagement de cinq ans en secteur 1,

la rémunération de la mission de permanence des soins à raison de

50 euros par astreinte de 12 heures et une revalorisation des actes

effectués entre 20 heures et 6 heures du matin.

L'avenant fait état de projets d'actions sur le bon usage des soins à domicile,

la prescription des génériques ou la formation des médecins.

Aucun des dix grands points de l'accord n'est consacré à l'instance

conventionnelle régionale qui pourtant figure bien dans le texte.

B - La création discrète de l'instance conventionnelle régionale

C'est au point 3.6 de l'avenant du 31 janvier 2002 qu'apparaît une "instance

conventionnelle régionale". Le texte en fixe sa composition (1) et lui confie deux

missions (2).

1. la composition de l'instance conventionnelle régionale

L'instance conventionnelle régionale est ainsi composée : "à titre délibératif :

cinq représentants du conseil d'administration de l'URCAM dont un

représentant de la MSA et un représentant de la CANAM,

cinq représentants du syndicat signataire.

Le secrétariat est assuré par la direction de l'URCAM assistée de deux

membres du comité technique de l'URCAM".

72

Il s'agit donc bien d'une instance conventionnelle, elle est paritaire et inter-

régime côté Caisses. C'est la première instance de ce type basée au niveau

régional La logique a tout naturellement conduit à constituer la délégation au

sein du conseil d'administration de l'URCAM. Le directeur de l'URCAM est

assisté dans le secrétariat de la même façon qu'il l'est dans le comité

technique : instance de pilotage des URCAM127. En peu de mots, le texte trace

la nouvelle donne pour des missions limitées.

2 . les missions de l'instance conventionnelle régionale

La nouvelle instance ne va recevoir de mission que pour le point 3 de

l'avenant qui est relatif à l'organisation de la permanence des soins.

L'objectif est "d'alléger la contrainte que représente cette activité pour les

médecins généralistes et de mieux rémunérer ces périodes d'exercice" énonce

l'accord du 31 janvier 2002.

La première mission de l'instance régionale va être d'examiner les projets

établis sur le terrain par les associations de médecins pour la garde ou la

régulation, puis de retenir ceux qu'elle estime "le mieux répondre aux besoins

de la population dans le département concerné". Pour objectiver leur décision,

les partenaires conventionnels doivent élaborer un cahier des charges.

La seconde mission est la gestion d'une partie de l'enveloppe nationale de 40

millions d'euros pour financer les gardes de 12 heures, entre 20h et 8h, à

hauteur de 50 euros.

L'instance conventionnelle régionale reçoit donc dans le domaine de la

permanence des soins une mission complète basée sur un objectif clair avec

une enveloppe financière. La géographie des 3100 secteurs de garde va

bouger. Mais les recours contre l'avenant n° 8 sont déjà déposés et l'instance

conventionnelle régionale constituée sur cet objectif clair avec un dispositif

financier précis aura juste le temps de s'installer mais pas celui de travailler.

127 L'art. D 183-1 dispose in fine : "ce comité assiste le directeur qui le préside dans l'élaboration et la mise en œuvre des orientations arrêtées par le conseil d'administrations de l'Union".

73

II. L'instance conventionnelle régionale reste une initiative éphémère qui n'éteint pas la volonté d'un travail au niveau régional

Le Conseil d'Etat, dans un arrêt du 29 juillet 2002128, va partiellement annuler

l'arrêté ministériel d'approbation de l'avenant n° 8 du 31 janvier 2002. Parmi les

dispositions censurées par la haute juridiction, figure l'instance conventionnelle

régionale (A).

Les partenaires conventionnels n'en reviennent pas pour autant à leur position

initiale et ils réaffirment, dans le cadre d'un accord plus large entre les organisations

professionnelles de médecins et les Caisses d'assurance maladie, leur attachement

à un niveau régional de concertation et de mise en œuvre des accords

nationaux (B).

A - La censure du Conseil d'Etat

Saisi par le Conseil national de l'Ordre des médecins, le Conseil d'Etat va, appuyé

sur la jurisprudence de la divisibilité des arrêtés d'approbation ministériels129,

annuler l'arrêté du 31 janvier 2002 en ce qu'il approuve certaines dispositions de

l'avenant relatives à l'organisation de la permanence des soins et à la répartition des

médecins sur le territoire. Deux motifs sont avancés :

la prééminence de la loi et du règlement sur la convention (1)

et le non-respect de l'obligation de consultation du Conseil national de

l'Ordre lorsque des dispositions conventionnelles touchent à la

déontologie (2).

1. le rappel de la prééminence de la loi et du règlement sur la convention

Les partenaires ont prévu130 un dispositif d'aide à l'installation des médecins

dans des zones déficitaires, une enveloppe financière globale et un montant

individuel de l'aide. Ils ont aussi prévu de définir, d'ici le 30 juin 2002, les

128 CE, section du contentieux, 1ière et 2ième sous-section réunies, 29 juil. 2002, Conseil national de l'Ordre des médecins, n° 242916.129 CE, 14 avril 1999, Syndicat des médecins libéraux et autres, précité.130 avenant 8, point 2.1.

74

engagements à souscrire par les bénéficiaires parmi lesquels l'avenant

mentionne "la participation à un tour de garde, organisé". Or, relève le Conseil

d'Etat, la Loi de financement de la sécurité sociale pour 2002131 a, dans son

article 25, modifié l'article 4 de l'ordonnance du 24 avril 1996 qui a prévu la

création de l'aide à l'installation et "a confié au pouvoir réglementaire le soin

de préciser par décret en Conseil d'Etat les obligations auxquelles sont soumis

les médecins bénéficiant de cette aide, que par suite, en prévoyant que ces

obligations seraient définies dans un cahier des charges établi par voie de

convention, les partenaires conventionnels ont empiété sur la compétence que

la loi réservait au gouvernement".

L'argument est imparable, les conventions sont des textes subsidiaires qui ne

peuvent se substituer ni à la loi ni au règlement sans délégation expresse et

ce, quand bien même il y aurait défaillance des détenteurs de ces pouvoirs.

2. la consultation obligatoire du conseil national de l'Ordre

L'article L 162-15 du Code de la sécurité sociale prévoit que le Conseil

national de l'Ordre est consulté par la CNAMTS sur les dispositions

conventionnelles relatives à la déontologie de la profession médicale. En

l'espèce, l'accord signé le 29 janvier 2002 avait été transmis au Conseil

national de l'Ordre le 30, agréé le 31 par l'autorité ministérielle compétente et

publié au Journal officiel le 1er février 2001.

Offusqué de ce qu'il estimait être une consultation de pure forme, le président

du Conseil national de l'Ordre demande l'annulation du point 3 relatif à la

permanence des soins par référé. Il y avait, de son point de vue, urgence à

annuler cet avenant qui pouvait laisser croire que les gardes étaient devenues

facultatives.

La rapidité de signature et d'agrément de cet avenant témoigne de la pression

de la grève des médecins. Dans les échanges qui s'engagèrent entre la

CNAMTS, le gouvernement et le président du Conseil national de l'Ordre,

celui-ci accepta de se désister de la procédure de référé. Le tollé provoqué

auprès des grévistes par la possibilité d'un rapprochement du Conseil national

avec les propositions de l'avenant n° 8 va conduire à un blocage du

fonctionnement dudit Conseil et acculer le professeur Bernard HOERNI et

131 Loi n° 2001-1246 du 21 déc. 2001 de financement de la sécurité sociale pour 2002, JO du 26 déc. 2001, p. 20552.

75

l'ensemble du bureau, à la démission. Son successeur, le Professeur Jean

LANGLOIS n'aura d'autre choix que de maintenir le recours sur le fond.

Le code de déontologie contenait en 2002 un article 77 qui disposait que

"dans le cadre de la permanence des soins, c'est un devoir pour tout médecin

de participer aux services de gardes de jour et de nuit"132. Pour le Conseil

d'Etat, en l'absence d'urgence prouvée à publier ce texte "l'irrégularité de la

consultation entache d'illégalité l'arrêté attaqué en tant qu'il approuve les

stipulations du préambule du point 3, les points 3.1, 3.2 et 3.6.

L'instance conventionnelle régionale aura vécu 5 mois, c'est peu mais c'est

assez pour que ce niveau de déclinaison des accords nationaux s'inscrive

dans la démarche des acteurs nationaux.

En l'espèce, le Conseil d'Etat a jugé avec célérité, mais la situation a encore

évolué plus vite. Un changement de majorité parlementaire en mars 2002 et la

mise en place d'un nouveau gouvernement vont amener un nouvel accord sur

les mêmes sujets dès juin 2002.

B - La volonté persistante d'un relais régional

Le protocole d'accord du 5 juin 2002 va mettre fin au mouvement revendicatif des

médecins généralistes. Il restera dans l'histoire des relations entre les médecins et

l'Assurance maladie comme l'accord qui a octroyé la consultation à 20 € comme le

demandaient les médecins. Mais il construit d'autres dispositifs (1). L'accord

national de bon usage de la visite et sa déclinaison régionale passeront plus

inaperçus. Ils n'en constitue pas moins, pour l'échelon régional, une ouverture

inconnue jusqu'alors (2).

132 L'obligation de garde a été transformée en volontariat par les décrets n° 2003-880 et 2003-881 du 15 sept. 2003.

76

1. le protocole d'accord du 5 juin 2002 et le rôle de la région

Le 5 juin 2002, un accord a été trouvé et il réunit pour la première fois toutes

les Caisses d'assurance maladie et la totalité des syndicats représentatifs de

médecins libéraux (excepté la Fédération des Médecins de France). A ce titre,

il est qualifié par chacune des parties comme "historique"133.

L'histoire n'est peut-être pas là où la situent les signataires. En effet, il n'y a

rien d'historique à une mesure tarifaire en faveur des médecins. Quant à la

contrepartie décrite dans le texte mais dont la réalisation future ne conditionne

pas l'augmentation des honoraires qui elle, est immédiate, elle est habituelle

dans les dispositifs conventionnels. La ratification par la quasi totalité des

organisations représentatives des médecins généralistes est plus remarquable

mais très compréhensible en l'espèce134.

Ce qui est remarquable, c'est que les signataires (beaucoup plus nombreux et

diversifiés que ceux de l'avenant n° 8) déclarent confier dans le texte du

protocole à la région le soin de décliner, avant le 1er octobre 2002, les

dispositions relatives aux conditions de prise en charge par les Caisses d'une

partie du coût d'une visite.

Le protocole d'accord du 5 juin 2002 reste un objet juridique non identifié et

pour acquérir force juridique il doit être transformé en avenant à la convention

médicale. Cet avenant135 confirme les termes du protocole : "la revalorisation

du tarif à l'acte de soins hors cabinet (visite au domicile du patient) sera

permise par la signature par les parties conventionnelles, au plus tard le 1er

juillet 2002, d'un Accord de Bon Usage des Soins (AcBus) hors cabinet et

portant sur la visite à domicile. La déclinaison régionale de cet AcBus d'ici le

1er octobre 2002 permettra de mieux valoriser une majoration de

déplacement… pour les situations reconnues comme justifiant un soin à

domicile"136.

133 Quotidien du médecin, 6 juin 2002, p. 2, l'expression est conforme à la grandiloquence des déclarations de principe des partenaires conventionnels et qui se traduit dans les préambules des accords, cf. 1ière partie, chap. II, section 1.134 La consultation venait de bondir de 17,53 euros en 2001 à 20 euros en 2002 soit 14 % d'augmentation et environ 1000 euros de revenu mensuel supplémentaire par médecin.135 Avenant 10 à la convention nationale des médecins généralistes du 14 juin 2002 approuvé par arrêté ministériel du 28 juin 2002, JO du 29 juin 2002, p. 11215.136 Avenant 10, précité, article 1er, 3ième.

77

L'article 7 du même avenant reprend l'ensemble des dispositions de l'avenant

n° 8 relatif à la permanence des soins et anticipe ainsi la décision d'annulation

partielle du Conseil d'Etat qui n'interviendra qu'un mois plus tard.

Dans ces conditions avec un AcBus national de bon usage de la visite

régularisé le 1er juillet 2002137, il ne restait plus qu'à se mettre à la déclinaison

régionale de cet accord.

2 . la déclinaison régionale de l'accord de Bon usage de la visite à domicile

Une vingtaine de régions vont, avec les URCAM et les syndicats signataires

du protocole du 5 juin 2002, rebondir sur l'AcBus national de bon usage de la

visite à domicile. Les régions vont ainsi montrer leur réactivité et leur capacité

à décliner un cadre national en l'adaptant aux spécificités régionales. Tel est le

cas de l'accord intervenu le 26 septembre 2002 dans la région Bourgogne138.

le cadre posé par l'accord national de bon usage de la visite

En 2001, les Caisses d'assurance maladie ont remboursé 65 millions de

visites. Le taux des visites dans l'ensemble des consultations et visites s'établit

à 23,5 % en moyenne France entière. En clair, une fois sur quatre, le médecin

se déplace au domicile du patient, alors que tous s'accordent pour dire que le

travail est de meilleure qualité dans l'environnement du cabinet et que le

temps médical est trop rare pour être gâché en temps de déplacement

évitable.

De fortes disparités régionales existent, ce taux va de 14 % en Rhône-Alpes à

33,6 % en Nord Pas de Calais. L'objectif fixé dans l'AcBus national est une

baisse de 5 % à moduler en fonction de la situation de départ de chaque

région.

137 Accord national de bon usage de la visite du 1er juil. 2002, approuvé par arrêté ministériel du 26 août 2002, JO du 30 août 2002, p. 14424.138 Accord régional de bon usage des soins concernant la bonne utilisation des visites à domicile en Bourgogne du 26 septembre 2002, publié au BO, Ministère de la santé, 5 avril 2003 n° 12, voir également en annexe.

78

L'avenant conventionnel n°10 a décidé "de rémunérer à même hauteur l'acte

de soins, qu'il soit réalisé au cabinet du médecin ou hors cabinet" 139, soit 20 €.

Il met parallèlement en place une majoration de déplacement (10 €) dont

l'AcBus national va déterminer les critères d'éligibilité à la prise en charge par

l'Assurance maladie. L'accord précise les patients et les situations médico-

administratives pour lesquels la majoration de déplacement pourra être

facturée à l'Assurance maladie140. Il s'agit pour l'essentiel d'une partie des

patients en affection de longue durée liée à l'âge ou à la pathologie, des

situations faisant suite immédiate à une intervention chirurgicale. Ces patients

doivent en outre être dans l'incapacité de se déplacer.

L'accord national ouvre la possibilité de définir en région des critères

complémentaires géographiques et médico-sociaux qui ouvriraient droit à la

facturation d'une majoration de déplacement pour des personnes confrontées

à une difficulté d'accès aux soins non programmés liés à l'insuffisance d'une

offre de proximité cumulée à une situation personnelle qui entoure leur

mobilité. Il s'agit là de critères liés à l'environnement du patient.

le dispositif adopté en région Bourgogne

Les partenaires régionaux vont d'abord fixer l'objectif régional relatif à la

diminution du taux de recours à la visite. Compte tenu de la part des visites

dans le total des actes consultations + visites qui est très légèrement inférieur

à la moyenne nationale (23,2 % contre 23,5 %), il est proposé de retenir

purement et simplement le taux national de 5 %, ce qui représente, en année

pleine, 86600 visites à domicile en moins.

L'accord régional va ensuite ouvrir la possibilité de prise en charge par les

Caisses d'assurance maladie de la majoration de déplacement à deux

situations non prévues par l'accord national141 :

- les personnes âgées de plus de 80 ans résidant en Bourgogne centrale,

- les patients dont la composition de la famille a une incidence sur la

capacité à se déplacer au cabinet des médecins.

139 Avenant 10 du 14 juin 2002, précité, art. 1er.140 Pour une liste précise des cas d'ouverture à la prise en charge par l'assurance maladie, voir en annexe l'AcBus régional bourguignon, précité, art. 4.1, p. 6.141 AcBus Bourgogne, précité, art. 4.2.

79

Arrêté en 1999, le SROS de la région a identifié une zone géographique

dénommée Bourgogne centrale qui se caractérise par un enclavement

géographique, une densité démographique faible avec un habitat isolé, une

pauvreté économique relative et des difficultés de circulation, notamment

pendant la période hivernale. L'accord régional permet donc de relayer dans le

monde ambulatoire les constats et les initiatives inscrits dans le schéma

régional et qui concernent, pour l'essentiel, l'organisation hospitalière. SROS

et accord régional s'inscrivent ainsi en complémentarité sur un territoire qui le

nécessite particulièrement.

L'accord régional sur la visité obtiendra des résultats spectaculaires. La

diminution du nombre de visites avoisinera les 30 % à la fin décembre 2003

sans augmentation corrélative des consultations qui restent quasi stables142.

Au delà, la prise en compte de difficultés exprimées par les professionnels de

terrain, tant en matière géographique que familiales, pour une mère de

plusieurs très jeunes enfants de se déplacer au cabinet médical, marque une

écoute et une compréhension réelle par les Caisses de ce vécu. Il est ainsi

permis de dépasser les clivages habituels. En Bourgogne, comme ailleurs,

l'accord n'a pu être signé que par les représentants de M.G France.

Juridiquement, il était impossible de faire figurer les autres organisations

syndicales de médecins puisqu'elles n'avaient pas ratifié la convention

nationale de 1998.

Mais l'accord prévoit (article 6) que le suivi de ce dispositif sera confié au

"Comité régional de suivi de l'accord du 5 juin mis en place en Bourgogne le

10 juillet 2002 et composé des représentants régionaux des syndicats

signataires du protocole d'accord du 5 juin 2002 et de représentants politiques

et administratifs de l'Assurance maladie".

De la même façon pour les actions de communication, l'article 5 prévoit qu'elle

"se fera en concertation avec les représentants des médecins et de

l'Assurance maladie au sein du Comité de suivi régional".

C'est sans doute là, à travers cette possibilité de dépasser les clivages, que se

situe l'essentiel de l'apport régional.

142 Le nombre des visites à domicile en janv. 2002 et déc. 2004 diminue de 45 %. Les consultations sur la même période restent stables (+ 0,2 %).

80

C'est ce que vont comprendre les partenaires conventionnels nationaux qui

vont renforcer, et peut être pérenniser, l'échelon régional conventionnel et ce,

malgré les soubresauts juridiques liés à sa première apparition dans le

paysage conventionnel.

81

Section 2 : Les partenaires conventionnels et le législateur confirment l'échelon régional

Née au détour d'un article relatif à la permanence des soins dans un avenant

conventionnel dont l'objectif était essentiellement de désamorcer une forte crise

dans la médecine générale, l'instance conventionnelle régionale ne constituait pas

une affirmation claire de la volonté des partenaires conventionnels nationaux de

s'appuyer sur un échelon régional. Annulée par le Conseil d'Etat143, sa légitimité se

devait d'être réaffirmée. C'est ce que firent les signataires de l'avenant n°12144, une

année après le verdict de la haute juridiction administrative (I).

La réforme de l'Assurance maladie de l'été 2004 allait inscrire l'échelon régional

conventionnel dans la loi (II).

I. L'officialisation d'un échelon conventionnel régional : l'avenant n°12 à la convention nationale

L'avenant n°12 du 3 juin 2003 va mettre en place un véritable échelon

conventionnel régional (A).

Très rapidement et dans la foulée de cet avenant n° 12, un accord national prévoit

de mettre l'échelon régional conventionnel au pied du mur en lui confiant la mise en

œuvre concrète d'un dispositif relatif à la permanence des soins (B).

A - La mise en place d'un véritable échelon conventionnel régional

L'accord du 3 juin 2003 affirme le principe de la nécessité d'un rôle conventionnel au

niveau de la région (1). Il en prévoit le dispositif et les missions (2).

143 CE, 29 juil. 2002, précité.144 Convention nationale des médecins généralistes du 4 déc. 1998, avenant 12 du 3 juin 2003, approuvé par arrêté ministériel publié au JO du 17 sept. 2003, p. 15958 et suivantes.

82

1. l'échelon régional conventionnel reconnu comme "indispensable"

Après avoir rappelé leur attachement "à une gestion prioritaire et responsable

de la vie conventionnelle", confirmé "le rôle essentiel" des commissions

paritaires et comité médicaux national et local, les signataires décident de

compléter l'architecture du dispositif conventionnel en créant des instances

similaires au niveau régional : les Commissions Conventionnelles Paritaires

Régionales (CCPR) et Comité Médical Paritaire Régional (CMPR). L'article 5

de l'avenant du 3 juin 2003 se conclut en énonçant :

"Conscientes de l'essor du rôle de la région, notamment dans les domaines

qui touchent à la santé, les parties signataires estiment indispensables

d'affirmer le rôle des partenaires conventionnels à ce niveau".

Vingt ans après la mise en place des observatoires régionaux de la santé, dix

ans après la création des Unions régionales des médecins libéraux, sept ans

après les ordonnances d'avril 1996145, la vie conventionnelle rejoint les

évolutions en cours. L'avenant met en place un dispositif complet pour ces

nouvelles commissions paritaires régionales.

2 . un dispositif clair et des missions précises

L'avenant conventionnel vient enrichir le chapitre VIII de la convention de 1998

d'une section 3 "instances régionales" et l'annexe 4 du même avenant détaille

la composition, le fonctionnement et les missions des CCPR et des CMPR146.

Les commissions sont composées au sein des URCAM qui vont désigner les

quatre représentants issus de leur conseil d'administration. La section

professionnelle est composée de quatre médecins généralistes représentants

du ou des syndicats signataires. Le directeur de l'URCAM est membre de droit

avec voix consultative et l'Union régionale assure également le secrétariat.

La CCPR assure notamment les missions suivantes :

- "suivi des dispositifs relatifs à la permanence des soins,

145 Cf. supra, 1ière partie, chapitre 1.146 L'annexe 4 de l'avenant du 3 juin 2003 crée les articles 8-10 et 8-11 de la convention nationale du 4 déc. 1998.

83

- suivi des dispositifs conventionnels de régulation médicale du système de

soins tels que les accords nationaux de bon usage des soins, les contrats

de bonne pratique et les contrats de santé publique,

- après l'avis du CMPR, proposition de thèmes d'AcBus régionaux ou de

dispositions spécifiques aux contrats de bonne pratique aux représentants

régionaux des parties signataires".

Les partenaires conventionnels nationaux attendent d'abord de leur échelon

régional un suivi de leurs décisions mais il est intéressant de noter qu'ils

acceptent l'initiative régionale en matière de contractualisation. L'accord de

juillet 2004 sur la permanence des soins va être l'occasion de mettre cette

nouvelle instance en charge d'une mission concrète à développer.

B - La permanence des soins, terrain d'expérimentation pour les commissions conventionnelles paritaires régionales

Prenant en compte une des revendications exprimées par les médecins durant les

mouvements de l'hiver 2001-2002, les pouvoirs publics vont modifier l'article 77 du

code de déontologie147. Désormais, la participation du médecin au système de

garde n'est plus obligatoire mais volontaire. Le dispositif sur le terrain doit donc être

attractif.

Le protocole d'accord sur la permanence des soins signé le 8 juillet 2004148 veut

répondre à cette nouvelle donne. Il fixe un cadre national et général à la

permanence des soins (1) et confie la mise en œuvre aux instances

conventionnelles régionales (2).

1. un cadre national et général

Après avoir rappelé les premières mesures prises en 2002 pour reconnaître la

mission d'intérêt général qui est remplie chaque jour par les médecins et qui

permet à la population de bénéficier d'une permanence des soins primaires,

les signataires conviennent que la mesure financière mise en place ne saurait

147 Décret n° 2003-881 du 15 sept. 2003, précité.148 Le protocole du 8 juil. 2004 relatif à la permanence des soins a été signé par trois syndicats nationaux : MG France, le Syndicat des Médecins Libéraux et Alliance. Il concerne les généralistes et les spécialistes.

84

constituer à elle seule, une réponse à l'organisation efficiente de la

permanence des soins149. Celle-ci repose sur deux piliers :

- "l'organisation départementale de la régulation médicale des demandes de

soins non programmées aux heures de la permanence en lien avec le

centre 15,

- la sectorisation, pour le dimanche et les jours fériés, pour la première

partie de nuit et pour la seconde partie de nuit".

Le protocole va s'attacher ensuite à créer le cadre susceptible de créer les

conditions d'attractivité nécessaires au fonctionnement du dispositif de

régulation et de rémunération des participants. L'intervention des libéraux

devra être articulée avec les dispositifs des "centres 15" hospitaliers ce qui

permet de moduler le temps passé à la régulation qui ne sera pas forcément

de 12 heures150.

Pour la rémunération, l'accord recourt à une double incitation : la majoration

des actes effectués au cours de la période de garde151 et une astreinte dont le

montant varie à la fois en fonction de la période pendant laquelle s'exerce la

permanence et en fonction de l'activité sur cette même plage horaire152.

Enfin, et pour la première fois dans l'histoire conventionnelle, le protocole

prévoit une mise en œuvre progressive avec une expérimentation dans un

département par région.

2. une mise en œuvre régionale et expérimentale

C'est aux représentants signataires153 au plan régional qu'est confiée la mise

en œuvre progressive du nouveau dispositif. Leurs choix vont être encadrés

149 L'accord de janvier 2002 avait accordé une rémunération forfaitaire de la garde à 50 euros pour 12 heures la nuit et les dimanches et jours fériés.150 Le protocole d'accord du 8 juil. 2004 prévoit une rémunération de 3 C de l'heure soit 60 euros.151 Les majorations d'actes sont de 45 euros entre 20h et 0h – 6h et 8h et 50 euros entre 0h et 6h.152 L'astreinte peut aussi varier de 10 euros en début de nuit s'il y a au moins 2 actes réalisés à 100 euros en 2ième partie de nuit s'il n'y a aucun acte réalisé.153 Le SML a signé la convention de 1998 et tous ses avenants le 23 sept. 2003 (une semaine après la publication de l'avenant créant les CCPR et CMPR). Cette adhésion a été justifiée par son président, le Dr CABRERA, par sa volonté de ne pas être en dehors de la négociation des dispositifs relatifs à la permanence des soins.

85

par des recommandations inscrites dans le protocole et une validation in fine

par le niveau national.

C'est à la Commission paritaire conventionnelle régionale qu'il revient de :

- choisir le département expérimental,

- expérimenter sur deux types de dispositifs susceptibles d'être mis en place

le samedi après-midi. Cette plage n'est pas officiellement considérée

comme visée par les dispositifs alors qu'il y a une difficulté réelle à trouver

un médecin,

- procéder à l'évaluation qualitative, quantitative et économique du nouveau

dispositif.

Bien sûr, les choix devront faire l'objet d'une validation par les signataires

nationaux qui restent les garants de la cohérence globale du dispositif.

Il aura fallu 18 mois entre l'avenant n° 8 de janvier 2002 et le protocole

d'accord sur la permanence des soins du 8 juillet 2004 pour que l'échelon

conventionnel régional passe de l'ombre à la lumière. Une articulation réelle

entre national et régional est en place mais les soubresauts de la vie

conventionnelle vont encore une fois retarder l'évolution souhaitée. Le

protocole ne sera finalement pas agréé par le ministère de la santé. Il est vrai

qu'au même moment, le parlement discute et s'apprête à voter une loi portant

réforme de l'Assurance maladie qui va repositionner l'ensemble du dispositif

conventionnel. Il n'en demeure pas moins un exemple d'articulation entre deux

niveaux de contractualisation complémentaires.

II. Le législateur de 2004 confirme l'échelon conventionnel régional

La loi du 13 août 2004154 relative à l'Assurance maladie consacre plusieurs articles

à son organisation. Ces dispositions législatives de nouvelle gouvernance touchent

aussi à l'organisation régionale de l'Assurance maladie. Elles renforcent à l'échelon

régional les Unions régionales des caisses d'assurance maladie155.

Ce renforcement institutionnel de l'Assurance maladie régionale s'accompagne

d'une affirmation nouvelle du rôle des URCAM dans la contractualisation avec les

154 Loi 2004-810 du 13 août 2004, précitée.155 Loi 2004-810 du 13 août 2004, précitée, art. 66 qui modifie les articles L 183-1 et s. du Code de la sécurité sociale.

86

professionnels de santé (A) et ce, en complémentarité avec l'Union nationale des

caisses d'assurance maladie. La nouvelle convention médicale156 qui va découler de

la loi du 13 août 2004 va, elle aussi, s'inscrire dans l'affirmation d'un échelon

conventionnel régional (B).

A - La loi du 13 août 2004 initie la complémentarité entre UNCAM et URCAM

Les préoccupations des pouvoirs publics liées à la démographie médicale et à la

permanence des soins vont être l'occasion d'étendre le champ de compétence des

conventions nationales (1) et d'articuler les niveaux national et régional (2)

1. La convention nationale s'empare des difficultés liées à l'implantation des professionnels de santé

L'article 49 de la loi du 13 août 2004 complète l'article L 162-14-1 du Code de

la sécurité sociale qui est relatif aux dispositions communes aux conventions

entre l'assurance maladie et les professionnels de santé libéraux.

Désormais, les conventions nationales peuvent être complétées par "des

dispositifs d'aides visant à faciliter l'installation des professionnels de santé

libéraux dans les zones mentionnées à l'article L 162-47 du présent code".

L'accord conventionnel fixe également "les conditions dans lesquelles les

praticiens libéraux exerçant dans ces zones bénéficient, en contrepartie, d'une

rémunération forfaitaire annuelle"157.

Le même article prévoit que les conventions nationales vont désormais fixer

non seulement "les conditions dans lesquelles les Caisses d'assurance

maladie participent au financement des cotisations sociales des professionnels

de santé" mais aussi les "modalités de la modulation de ce financement

notamment en fonction du lieu d'installation ou d'exercice"158.

156 Convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie, 12 janvier 2005, JO du 11.02.2005.157 Art L 162-14-1, 4ième du Code de la sécurité sociale.158 Ibidem, 5ième du Code de la sécurité sociale.

87

Ces dispositifs vont s'articuler avec l'intervention de l'Echelon régional de

l'assurance maladie.

2. L'articulation UNCAM - URCAM

Cette articulation consiste en une adaptation éventuelle du cadre

conventionnel national et en un appui sur des compétences propres et

nouvelles du niveau régional.

L'article 49 de la loi du 13 août 2004 prévoit que les obligations souscrites par

les praticiens qui s'installent dans ces zones puissent être "adaptées par les

Unions régionales des caisses d'assurance maladie après consultation des

organisations représentatives des professionnels de santé pour tenir compte

de la situation régionale". Il s'agit d'une mesure qui ressemble à celle qui avait

permis aux mêmes URCAM d'adapter les conditions de l'accord de bon usage

de la visite du 1er juillet 2002159 au contexte local avec d'excellents résultats en

terme de diminution du nombre des visites à domicile.

Pour que les dispositifs conventionnels d'aide à l'installation puissent se

décliner, il faut que les zones éligibles aient été préalablement déterminées.

La Mission régionale de santé qui regroupe l'URCAM et l'ARH s'est vue

confier cette responsabilité (art L 162-47 du Code de la sécurité sociale). La mise

en œuvre d'un dispositif conventionnel national va donc dépendre de la mise

en œuvre d'une compétence régionale.

Enfin l'article 51 de la loi du 13 août 2004160 confie aux URCAM la possibilité

de conclure directement "des contrats avec les professionnels de santé

libéraux dans le but de les inciter à un exercice regroupé". Les accords

d'initiative régionale supposent une approbation du collège des directeurs de

l'UNCAM et un avis de l'Union régionale des médecins libéraux.

L'échelon régional trouve donc enfin sa place dans les dispositifs de

contractualisation entre les professionnels de santé et l'assurance maladie. La

nouvelle convention médicale va confirmer cet enracinement.

159 Accord précité, supra 2ième partie, chapitre 1.160 L'art. 51 crée un art. L 193-1-2 au Code de la sécurité sociale.

88

B - L'échelon conventionnel régional est dans la convention médicale

La convention médicale signée le 12 janvier 2005 entre les trois Caisses nationales

et centrale d'assurance maladie et trois organisations représentatives des médecins

institue, en son chapitre 5, une Commission paritaire régionale. C'est la première

fois que dans le texte initial est prévu un échelon régional conventionnel. Dans

l'accord précédent, c'est à l'occasion d'avenants que le niveau régional avait fait son

apparition. Les partenaires conventionnels ont conçu un véritable organe paritaire

(1) et lui ont confié la coordination de la politique conventionnelle au niveau de la

région (2)

1. Une vraie Commission paritaire régionale

Comme les niveaux national et local, la Commission paritaire régionale est

composée d'une section professionnelle et d'une section sociale. La première

est composée de 12 membres de : 6 généralistes et 6 spécialistes. Pour la

section sociale, la composition tient compte de l'évolution des rôles respectifs

des représentants des assurés sociaux devenus "conseillers" et des

administratifs, directeurs d'organisme qui, à l'instar du directeur général de

l'UNCAM, conduisent les négociations et signent les accords avec les

professionnels. Il ne s'agit donc pas de comité de suivi ad hoc comme il y en

eut dans les dernières années de vie du dispositif précédent mais d'un

véritable échelon régional paritaire.

2. La coordination de la politique conventionnelle au niveau de la région

"La Commission paritaire régionale est chargée de la coordination de la

politique conventionnelle au niveau de la région". Pour les signataires

nationaux, cette mission de coordination concerne trois domaines particuliers :

- la maîtrise médicalisée des dépenses de santé,

89

- la permanence des soins et l'installation des médecins libéraux. Le niveau

régional est ici non seulement de coordination mais aussi de mise en

œuvre des dispositifs nationaux,

- la préparation d'accords régionaux de bon usage des soins dans le respect

des objectifs, thèmes et règles générales de mise en œuvre décidés par la

convention.

Par ailleurs, les acteurs conventionnels nationaux l'ont positionnée comme

support possible de la formation professionnelle conventionnelle, comme

commission d'appel pour les mesures de sanctions par mise hors convention

d'une durée inférieure ou égale à un mois de suspension ou par la

suppression de la prise en charge des cotisations sociales d'une durée

inférieure ou égale à six mois.

La responsabilité de la mise en œuvre de la maîtrise médicalisée incombe à

l'échelon local161 ; l'échelon régional coordonne et veille à la cohérence. Il est

lui-même en pleine responsabilité sur la permanence des soins et les accords

de bon usage des soins. Il s'agit donc d'une mission pleine et entière qui est

confiée à l'échelon conventionnel régional.

La mission de coordination confiée à l'Echelon régional de l'assurance maladie

va au-delà du monde ambulatoire pour pénétrer celui de l'hôpital lorsque des

accords cadre de bonne pratique vont concerner des prescriptions

hospitalières exécutées par des professionnels de santé exerçant en ville162.

Il en va de même pour les contrats de bonne pratique relatifs à la garde des

spécialistes libéraux en établissement privés163 pour lesquels l'Echelon

régional de l'assurance maladie est désigné comme le co-contractant régional

des professionnels de santé.

Ainsi après quelques hésitations, les partenaires conventionnels ont décidé de

s'appuyer sur un échelon régional. Ses missions, d'abord cantonnées à la

161 Convention médicale du 12 janvier 2005, précitée, chapitre 5, n° 5-3-3.162 Loi du 13 août 2004, précitée, art. 13 II créant un art. L 6113-12 du Code se lé santé publique.163 Convention médicale nationale du 12 janvier 2005, précitée, chap. 2, n° 2-3 et annexes 8-5 à 8-10.

90

permanence des soins, ont tendance à devenir plus globales voire à

embrasser le champ ville et hôpital. Encouragée par le législateur et inscrite

dès l'origine dans la dernière convention médicale, la commission paritaire

régionale devient un échelon incontournable de la déclinaison des conventions

nationales. Un mouvement parallèle et concomitant a fait de la région, le

terrain d'une contractualisation directe entre les professionnels de santé et

l'Assurance maladie.

91

Chapitre 2 : La région cadre d'une contractualisation directe entre les professionnels de santé et l'Assurance maladie

92

Alors que les partenaires conventionnels nationaux mettaient en place une instance

paritaire régionale, le législateur allait, dans les mêmes moments, confier au niveau

régional des possibilités de contractualisation directe et non liées à une quelconque

déclinaison de la convention.

Les dispositifs furent dans un premier temps réservés à la seule signature des

organisations représentatives signataires de la convention (section 1).

Soumis aux aléas du climat conventionnel national, leur utilisation est délicate et a

justifié de la mise en place d'un cadre réglementaire de contractualisation moins

contraint. L'assurance maladie régionale va contractualiser directement avec un ou

des professionnels de santé (section 2).

93

Section 1 : La contractualisation en région entre les URCAM et les organisations signataires de la convention

La Loi de financement de la sécurité sociale pour 2000164 donne la possibilité à

l'Assurance maladie de négocier avec les professionnels de santé deux nouveaux

types de contrats avec les organisations représentatives des médecins. Le dispositif

sera enrichi et étendu aux autres professionnels de santé deux ans plus tard165.

Cette boîte à outil contractuelle pour le bon usage des soins plus ou moins liée à la

convention, doit être présentée (I) avant d'examiner la réalité de son utilisation en

région (II).

I. Une palette de nouveaux dispositifs qui ne développeront pas la contractualisation régionale

Pour contribuer à l'amélioration de la qualité des soins ou des pratiques

professionnelles, trois nouveaux dispositifs contractuels vont faire leur

apparition (A). Fortement propulsés par les pouvoirs publics, ils vont être le support

d'accords nationaux, mais en région le développement restera limité (B).

A - Une palette de trois nouveaux dispositifs

Les nouveaux dispositifs s'appellent Accords de bon usage des soins (1), Contrats

de bonne pratique (2) et Contrats de santé publique (3).

1. Les Accords de bon usage des soins

Les Accords de bon usage des soins (Acbus) sont décrits à l'article L 162-12-

17 du Code de la sécurité sociale. Initialement réservés aux médecins, ils

164 Loi n° 99-1140 du 29 déc. 1999 de financement de la sécurité sociale pour 2000, JO du 30 déc. 1999, p. 19706 et suivantes.165 Loi n°2002-322 du 6 mars 2002, précitée.

94

concernent maintenant l'ensemble des professions de santé ayant ou étant

susceptible d'avoir une convention.

Ils sont signés entre partenaires conventionnels ou en l'absence de convention

entre l'Assurance maladie et un ou plusieurs syndicats représentatifs.

Un Acbus peut être national ou régional. Dans ce cas, c'est l'URCAM qui

représente l'Assurance maladie. Il s'agit d'accords collectifs qui, sur la base

d'un état des lieux, fixent des objectifs médicalisés d'évolution des pratiques,

décrivent le plus précisément possible les actions à entreprendre, déterminent

les indicateurs de suivi et les modalités de l'évaluation.

Un Acbus peut prévoir des objectifs quantifiés d'évolution de certaines

dépenses avec en échange, si ceux-ci sont atteints, un reversement aux

médecins de tout ou partie de la dépense évitée sous forme de forfaits.

La procédure d'approbation initiale qui prévoyait qu'un accord régional devait

recevoir l'avis favorable de la CNAMTS et d'au moins une autre caisse

nationale avant d'être présenté à l'approbation du ministre a été allégé par la

loi du 13 août 2004. Désormais l'approbation relève de l'UNCAM qui dispose

d'un délai de 45 jours pour se prononcer à compter de la réception du texte

par les signataires.

La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2000 a mis en place un

deuxième outil de contractualisation avec les professionnels de santé

libéraux : le Contrat de bonne pratique.

2. Les Contrats de bonne pratique

Les Contrats de bonne pratique prévus à l'article L 162-12-18 du Code de la

sécurité sociale concernent tous les professionnels de santé. Ils ne peuvent

intervenir qu'entre partenaires conventionnels.

A la différence des Acbus, il s'agit de contrats individuels basés sur une

adhésion volontaire du professionnel et sur des objectifs d'évolution de sa

pratique. En contrepartie, le professionnel va bénéficier d'une majoration de la

participation des Caisses à ses cotisations sociales.

95

Le Contrat de bonne pratique rebaptisé Contrat de pratique professionnelle

(CPP) en 2003 à la demande des syndicats médicaux, comporte

nécessairement des engagements relatifs à l'évaluation de la pratique du

professionnel166.

Il s'agit avant tout d'un dispositif d'initiative national qui peut être complété par

des dispositions régionales signées entre l'URCAM et les syndicats signataires

de la convention. Très lié au dispositif conventionnel, il sera utilisé par les

partenaires nationaux mais pas au niveau des régions.

La loi du 6 mars 2002 de rénovation des relations de l'Assurance maladie avec

les professionnels de santé a mis en place un troisième outil : le Contrat de

santé publique.

3. Les Contrats de santé publique

Les Contrats de santé publique (CSP) sont définis à l'article L 162-12-20 du

Code de la sécurité sociale par les partenaires conventionnels nationaux ou

leurs représentants en région167. S'ils sont régionaux, ils doivent "être

conformes aux objectifs, thèmes et règles générales de mise en œuvre

mentionnés dans la convention médicale".

Les accords comportent nécessairement des engagements des professionnels

de santé relatifs à leur participation :

"1° soit à des actions destinées à renforcer la permanence et la coordination

des soins, notamment à des réseaux de soins

2° soit à des actions de prévention".

Les professionnels peuvent percevoir des forfaits en contrepartie. Au final, ces

dispositifs vont être utilisés par l'échelon national. Les régimes resteront

beaucoup plus en retrait.

166 Cette obligation est presque réaliste pour les médecins qui disposent d'un système balbutiant d'évaluation des pratiques professionnelles (décret 99-1178 du 28 déc. 1999) Les autres professions en sont loin.167 Dans leur version initiale, les contrats de santé publique ne relevaient que de la compétence nationale. C'est la loi n° 2003-1199 du 18 déc. 2003 qui, dans son article 45, a permis une signature au niveau régional.

96

B - Un développement régional limité

Les partenaires conventionnels nationaux vont user de ces outils (1), mais en

région, la promotion de ces accords n'est pas au rendez-vous (2).

1. Les partenaires conventionnels nationaux vont user de ces dispositifs conventionnels

Passée une première période de grande méfiance, ces contrats vont être

utilisés par les partenaires conventionnels nationaux. Fin 2001, le premier

Acbus interviendra avec les radiologues sur la qualité des mammographies de

dépistage du cancer du sein. Il sera suivi en 2002 de l'accord sur le bon usage

de la visite déjà évoqué ainsi que par l'accord sur la bonne utilisation du test

de dépistage rapide de l'angine expérimenté en Bourgogne.

Pour les années suivantes, ces outils essaieront de panser les plaies d'un

système conventionnel en crise. Par exemple, les contrats de bonne pratique

pour les spécialistes inscrits dans la convention nationale du 12 janvier 2005

en matière de permanence des soins masquent mal leur raison fondamentale

d'exister : rémunérer mieux des professionnels qui ont le sentiment, à tort ou à

raison, d'avoir été oubliés168. Il n'est pas sûr que les objectifs de qualité des

soins et d'amélioration des pratiques avec des indicateurs chiffrés des progrès

attendus soient toujours décelables dans les accords signés.

Si les partenaires conventionnels ont usé de ces dispositifs, les régions n'ont

pas montré d'engouement particulier.

168 Août 2004, les chirurgiens menacent de s'exiler en Angleterre ; déc. 2004, les spécialistes partent pour Barcelone.

97

2. La difficile promotion de ces nouveaux accords par les URCAM

Les URCAM ont vu bien sûr dans ces dispositifs législatifs un renforcement de

leur rôle régional, une reconnaissance de leur qualité d'interlocuteur des

médecins puis de tous les professionnels de santé libéraux de la région, mais

les dispositifs n'ont pas bénéficié d'un soutien du national et sont restés trop

ancrés au système conventionnel.

La méfiance de la CNAMTS envers ces dispositifs dont l'introduction revenait

au gouvernement et à son ministre de la santé, Martine AUBRY, a été un

premier frein. En effet, pour les contrats d'initiative régionale, la procédure

initiale beaucoup plus lourde que celle en vigueur aujourd'hui, prévoyait, avant

toute mise en œuvre, un avis favorable de la CNAMTS et d'une autre caisse

nationale, puis du ministre. Avec une caisse nationale hostile, il y avait là un

vrai parcours du combattant.

Ces contrats avaient été conçus pour participer activement à la maîtrise

médicalisée des dépenses suite aux échecs précédemment constatés mais ils

restaient trop enfermés dans le cadre conventionnel (pas de signature

possible en dehors des signataires de la convention). A ce titre, l'Acbus

comme le Contrat de santé publique conclu en région ne pouvait pas dépasser

les clivages syndicaux traditionnels et donc ne profitait pas d'éventuelles

synergies locales différentes des inévitables affrontements nationaux.

Très concrètement, les URCAM se condamnaient à ne travailler qu'avec le

seul syndicat signataire de la convention alors que dans beaucoup de régions,

il était possible d'aller au-delà, comme l'a montré la mise en place du comité

de suivi de l'accord du 5 juin 2002 qui réunissait la quasi totalité des syndicats

de médecins.

Enfin, les reversements financiers et les forfaits prévus en faveur des

professionnels de santé en contrepartie de leurs engagements, n'ont pas fait

l'objet d'une attention soutenue de la part de la CNAMTS, conduisant ainsi soit

à l'utilisation des fonds expérimentaux du FAQSV, soit à l'inaction.

Pourtant quelques régions vont se lancer dans la contractualisation avec les

professionnels de santé.

98

II. Les premières contractualisations régionales

Quelques URCAM vont se lancer et réussir à signer un Accord de bon usage des

soins comme dans les régions Centre et Franche-Comté (A) ou un Contrat de santé

publique dans la région Bourgogne (B).

A - L'Accord de bon usage des soins sur l'asthme en Franche-Comté

L'accord a été signé entre le syndicat MG France et l'URCAM de Franche-Comté en

mai 2002169. Après avoir suivi la procédure d'avis nationaux, il a été agréé par l'Etat

en avril 2003. Après un retour sur le cadre général de cet accord, ses objectifs et les

indicateurs retenus (1), le plan d'action pluriannuel, véritable initiative de santé

publique, sera évoqué (2).

1. Le contenu du projet

L'asthme est une maladie bronchique inflammatoire chronique, complexe et

hétérogène dans ses manifestations. C'est une affection chronique dont la

prise en charge nécessite :

- un diagnostic et une évaluation précoce,

- une organisation relationnelle des soins pour les manifestations aiguës et

aussi pour le suivi au long cours des malades les plus sévères,

- une autonomisation des patients dans la gestion de leur maladie par le

développement de l'éducation thérapeutique.

En France, l'asthme concerne 3 millions de personnes. Sa prévalence est de 5

à 7 % chez l'adulte (10 à 15 % chez les adolescents de 13 à 14 ans) contre 2

à 3 % il y a 15 ans.

l'état des lieux

169 L'accord de bon usage des soins sur l'asthme en France Comté est reproduit en annexe.

99

La Franche-Comté dispose d'un état des lieux solide avec notamment une

thèse de médecine contribuant à une approche épidémiologique de la maladie

asthmatique et de sa prise en charge en Franche-Comté ; une enquête auprès

des malades en vue de construire un programme d'éducation pour la santé ;

différents travaux sur les prescriptions, les prescripteurs, les demandes de

passage en ALD.

les objectifs

L'accord vise d'ici fin 2005, à améliorer la prise en charge des patients

asthmatiques de façon homogène sur toute la région avec trois objectifs

spécifiques :

- améliorer le diagnostic de la pathologie,

- améliorer la prise en charge médicamenteuse des patients,

- améliorer la qualité de vie des asthmatiques.

les indicateurs

L'accord francomtois en distingue six :

- taux régional de prévalence des asthmes traités,

- taux de médecins généralistes mesurant le débit expiratoire de pointe

avant tout renouvellement d'ordonnance de produits anti-asthmatiques,

- taux de médecins généralistes prescrivant aux asthmatiques du stade 2, 3

ou 4, un traitement médicamenteux de fond conforme aux

recommandations de bonnes pratiques,

- taux de médecins généralistes montrant comment utiliser un flacon aérosol

doseur ou un distributeur de poudre,

- taux de patients asthmatiques dont le traitement comportant un bêta 2

mimétique de longue durée en plus des corticoïdes inhalés est conforme

aux recommandations de bonnes pratiques,

- taux de patients déclarant présenter une gêne respiratoire malgré le

traitement prescrit.

100

2. Le plan d'action pluriannuel, une offensive régionale de santé publique

Quelques actions avaient été programmées dès 2002 mais l'essentiel est

élaboré par le comité de pilotage et les actions dépassent largement les

signataires médicaux.

Fin 2002, un consensus régional a été réalisé et ses conclusions diffusées aux

professionnels de santé de la région. Un carnet de suivi a été élaboré avec

une association de malades et diffusé.

Depuis, ont été impulsées des formations en direction des médecins scolaires

et médecins du travail, une campagne de sensibilisation du grand public, des

actions de dépistage dans le cadre de la journée mondiale de l'asthme en

2004 avec les pharmaciens de la région. Les personnels de l'Assurance

maladie qui visitent les médecins ont présenté le programme à la moitié

d'entre eux, les recommandations de bonnes pratiques sont diffusées.

L'évaluation de cet accord n'interviendra qu'en fin 2005, début 2006. Il n'est

pas possible de conclure aujourd'hui sur les résultats médicaux de cette

initiative mais il est d'ores et déjà clair que ce sont plusieurs professions de

santé qui se sont sensibilisées et mobilisées avec l'Assurance maladie et les

associations de patients. Le travail en commun sur des thèmes de santé

publique est la base de tout travail efficace sur des objectifs de maîtrise

médicalisée des dépenses.

Une autre région a utilisé le cadre contractuel proposé par la loi du 6 mars

2002.

B - Le contrat de santé publique sur le dépistage du cancer colorectal en Bourgogne

A l'automne 2002, les représentants régionaux de trois organisations

représentatives de médecins, la CSMF, MG France et le SML vont signer, avec

101

l'Assurance maladie, un contrat170 qui va permettre le développement d'une

campagne de dépistage sans précédent dans deux départements de la Bourgogne.

Cette initiative originale (2) s'inscrit dans le cadre d'un plan national de santé

publique (1).

1. Le cancer colorectal, objet d'un dépistage de masse

La France a choisi en 2002 de s'engager dans la mise en place d'un dépistage

de masse du cancer colorectal en lançant dans 20 départements une

deuxième vague171 d'expérimentation avant généralisation.

Le cancer colorectal frappe chaque année 33000 nouvelles personnes et

provoque plus de 16000 décès. Il est, hommes et femmes réunis, le second

cancer le plus mortel. Il est un tueur silencieux : les premiers symptômes

apparaissent souvent alors que la maladie est déjà évoluée. Or, entre

l'apparition du polype à son tout début et celle du cancer, il se passe en

moyenne dix ans. Une stratégie de dépistage permet donc de sauver des

milliers de vies humaines chaque année.

Des premières campagnes, il ressort que la participation a été bien meilleure

et toujours supérieure à 50 % lorsque les médecins généralistes ont été

impliqués comme en Saône et Loire. La pérennité de leur engagement a été

attribuée à la reconnaissance financière de leur activité.

En présence d'une action de prévention identifiable, d'une demande de

rémunération forfaitaire, la Bourgogne propose de s'inscrire dans le cadre du

Contrat de santé publique que la loi du 6 mars 2002 venait d'instaurer.

170 L'accord régional expérimental pour le dépistage du cancer colorectal de Bourgogne figure en annexe.171 Le dépistage du cancer colorectal avait fait l'objet d'une 1ière expérimentation dans quelques sites depuis la fin des années 80. Ainsi dans 12 cantons de Saône et Loire, 45000 personnes se sont vues proposer le dépistage tous les deux ans. Plus de 1,3 % des tests se sont révélés positifs et ont donc été suivis d'une coloscopie. Au bout de 9 ans, la mortalité par cancer colorectal s'est révélée de 14 % inférieure dans la population ayant bénéficié du test, comparée à une population voisine de 45000 personnes témoins. 592 cancers ont été diagnostiqués dans le groupe bénéficiant du dépistage contre 583 dans le groupe témoin mais les premiers étaient de meilleur pronostic.

102

2. Un contrat original avec des résultats forts

Lorsque le législateur, en 2002, met en place le Contrat de santé publique, il

en fait un outil à la seule disposition des partenaires conventionnels

nationaux172 Or l'expérimentation ne concerne que 20 départements et la

CNAMTS n'a pas forcément envie de généraliser par avenant conventionnel et

par avance, un système de rémunération qui n'a pas encore été testé à une

échelle géographique suffisante.

L'URCAM portera donc un Contrat de santé publique qui ne fera pas référence

explicite à l'article L 162-12-20 mais en aura tous les attributs.

Le dispositif consiste à allier la remise du test par le médecin et l'utilisation

d'un fichier des personnes concernées avec envoi postal pour ceux qui n'ont

pas consulté dans la période de référence.

Lorsque le médecin remet le test, il doit informer le patient à la fois sur les

conditions de réalisation du test et sur les suites en cas de résultat positif. Le

praticien doit avoir été préalablement formé sur le sujet.

Il s'engage enfin à transmettre vers la structure de gestion les informations qui

vont permettre la relance par voix postale, le suivi des patients auxquels le test

a été remis ainsi que la transmission des informations relatives à la réalisation

d'une coloscopie en cas de résultat positif.

Ces engagements font l'objet comme le prévoit l'article L 162-12-20 d'un acte

d'adhésion individuel et d'une rémunération forfaitaire.

Chaque médecin adhérent va recevoir un forfait évolutif entre 60 et 1030 euros

selon le nombre de tests lus par période annuelle. Le dispositif est donc

incitatif.

En Bourgogne, les résultats des deux départements expérimentaux (Côte d'Or

et Saône et Loire) sont les suivants :

54 % de la population cible, soit 145000 personnes ont procédé au test en 2004.

80 % des médecins de deux départements ont été formés et 950 d'entre eux,

soit la quasi totalité, ont renvoyé au moins un test pour lecture.

172 C'est la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 qui créera la possibilité d'une initiative régionale.

103

Appuyés sur une initiative nationale de santé publique qui perdure encore

aujourd'hui, les médecins avec leurs organisations représentatives et

l'Assurance maladie ont pu déployer en région un consensus qui a permis le

lancement du dépistage dans de bonnes conditions. Les premiers résultats

confirment la justesse de cette analyse. Cette contractualisation, si elle

s'inscrit dans l'esprit du législateur de 2002, n'a pas pu s'inscrire dans la lettre

du Contrat de santé publique.

La contractualisation avec les professionnels de santé en région doit pouvoir

intervenir non seulement dans le cadre de la déclinaison des accords

conventionnels nationaux et avec leurs signataires, mais aussi à l'initiative des

régions avec les organisations professionnelles représentatives ou encore

avec un ou des professionnels de santé.

105

Section 2 : Réalité et perspectives de la contractualisation régionale directe entre les professionnels de santé et l'Assurance maladie

La contractualisation entre des professionnels de santé et l'Assurance maladie sans

référence à un cadre conventionnel national ou à la représentativité d'une

organisation professionnelle est aujourd'hui une réalité. C'est l'Union régionale des

caisses d'assurance maladie qui, dans ce domaine, s'affirme comme le représentant

régional de l'assurance maladie (I).

Longtemps ignoré des relations entre professionnels de santé et Assurance

maladie, l'échelon régional existe aujourd'hui aussi bien comme niveau de

déclinaison des accords nationaux conventionnels qu'en tant que niveau autonome

de contractualisation. Il s'est construit plus sur l'échec des politiques nationales de

maîtrise des dépenses que sur sa propre capacité à réussir. Quelles sont les

perspectives et les conditions qui peuvent lui permettre de tenir un rôle efficace

demain (II).

I. La contractualisation directe entre les professionnels de santé et L'Union régionale des caisses d'assurance maladie

L'Assurance maladie dispose aujourd'hui d'une possibilité légale de s'engager aux

côtés des professionnels de santé sans référence explicite à la convention nationale

s'il s'agit de promouvoir la coordination ou l'installation des professionnels de

santé (A).

Les dispositifs les plus récents confirment le rôle confié aux URCAM pour financer

en région les réseaux de santé (B).

106

A - Les contrats régionaux favorisant la coordination et l'installation des professionnels de santé

Il n'est, pour ainsi dire, pas de Loi de financement de la Sécurité Sociale qui ne se

soit penchée sur cette problématique des accords avec les professionnels de santé.

Celle pour 2004173 crée cette possibilité de contractualisation directe avec des

réseaux de professionnels de santé (1).

La loi du 13 août 2004 introduit la même possibilité pour favoriser le regroupement

des professionnels libéraux (2).

1. La contractualisation URCAM – réseaux de professionnels de santé libéraux

Le nouvel article L 183-1-1 du code de la Sécurité Sociale prévoit que "les

Unions régionales des caisses d'assurance Maladie peuvent passer des

contrats avec des réseaux de professionnels de santé conventionnés exerçant

à titre libéral dans une aire géographique définie. Les Unions régionales des

caisses d'assurance maladie peuvent associer à ces contrats, si elles le jugent

nécessaire et après accord avec les réseaux de professionnels de santé

concernés, des mutuelles…, des institutions de prévoyance…, ou des

entreprises régies par le code des assurances".

Jusqu'à présent, les territoires visés par des dispositifs législatifs étaient

strictement définis, il s'agissait le plus souvent de zones fragiles. Là c'est une

aire géographique qu'il revient au contrat de définir. C'est donc la possibilité de

contracter avec un réseau de professionnels particulièrement dynamique sur

un territoire de proximité ou sur celui de toute la région. La contractualisation

ne concerne pas que les médecins mais toute la communauté des

professionnels organisés dans un réseau.

Avec la possibilité d'associer les organismes complémentaires, on entrevoit

les possibilités de sanction positives pour le patient, particulièrement

responsabilisé dans l'auto - prise en charge de sa maladie, qui pourrait aller

jusqu'à une minoration des primes d'assurance complémentaire.

173 Loi n° 2003-1199 du 18 déc. 2003, art. 44, JO du 19 déc. 2003.

107

Les thèmes susceptibles d'être embrassés par le contrat sont ceux déjà

rencontrés avec les Accords de bon usage des soins et les autres contrats

issus de la loi du 6 mars 2002 : "amélioration des pratiques, mise en œuvre de

références médicales, d'actions de prévention ou de dépistage". Par contre, on

ne parle pas de rémunération forfaitaire ou de reversement d'économies

réalisées mais plus globalement d'un financement du réseau. C'est un cadre

très similaire à celui du FAQSV mais financé sur l'enveloppe générale des

dépenses d'Assurance maladie.

Pour entrer en vigueur, ces contrats doivent recueillir l'avis de l'Union

régionale des médecins libéraux et l'approbation du collège des directeurs de

l'UNCAM. Cette procédure est aussi applicable aux dispositifs favorisant le

regroupement des professionnels.

2Une contractualisation régionale pour favoriser les regroupements de professionnels

C'est l'article 51 de la loi du 13 août 2004174 qui permet aux "Unions

Régionales des Caisses d'Assurance Maladie de conclure un contrat avec des

professionnels de santé libéraux dans le but de les inciter à un exercice

regroupé, notamment dans les zones rurales ou urbaines où est constaté un

déficit en matière d'offre de soins".

Les Missions régionales de santé doivent définir les zones éligibles aux aides

à l'installation175. Il ne fait aucun doute qu'il y aura plus de candidats que

d'élus176 compte tenu de la concentration des aides sur ces territoires. Le

dispositif de l'art. 51 permettra à l'Assurance maladie d'accompagner un projet

médical de coordination et de regroupement dans ces zones et au-delà. Le

texte reste muet sur la nature des incitations, il faut peut-être y voir tout

simplement la volonté de laisser la plus grande place à l'initiative régionale.

174 L'art. 51 crée un art. L 183-1-2 dans le Code de la sécurité sociale.175 Circulaire DHOS-UNCAM n° 2005-63 du 14 janv. 2005.176 La loi n° 2005-157 du 23 fév. 2005, J.O du 24 fév. 2005, chapitre 2, art. 109, sur les territoires ruraux a en effet instauré une exonération fiscale sur les revenus tirés des gardes et astreintes dans les zones fragiles arrêtées par la mission régionale de santé,

108

B - Les URCAM toujours chargées du financement des réseaux de santé

Il ne s'agit pas ici de présenter le fonctionnement détaillé du FAQSV ou celui de la

DRDR mais de montrer que ces outils ont été les premiers mis à la disposition des

URCAM pour contractualiser avec les médecins et les autres professionnels de

santé en dehors des relations conventionnelles traditionnelles. Ils constituent à ce

titre une contribution à une allocation des ressources non organisée à partir des

centres de décision nationaux.

1. Le FAQSV renforce la relation entre l'Assurance maladie et les professionnels de santé

Institué par la Loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 et le décret

n°99-940 du 12 novembre 1999, "le FAQSV participe à l'amélioration de la

qualité et de la coordination des soins dispensés en ville et contribue au

financement d'actions concourant notamment à l'amélioration des pratiques

professionnelles et à leur évaluation, à la mise en place et au développement

de formes coordonnées de prise en charge et notamment des réseaux de

soins liant des professionnels de santé exerçant en ville à des établissements

de santé" énonce l'article 1er du décret.

Ce sont plus de 400 projets, dont près des deux tiers sont des réseaux, qui

vont être financés et pour lesquels des professionnels libéraux mais aussi des

hospitaliers vont souscrire des engagements transcrits noir sur blanc dans des

conventions avec l'Assurance maladie.

2. FAQSV et DRDR ont donné à l'URCAM une place de décideur régional

Rendant compte de la délicate émergence d'un niveau régional, Rémi

FROMENTIN, ancien directeur d'URCAM écrit : "si les URCAM avaient eu une

quelconque importance, cela se serait su. Les professionnels de santé

auraient trouvé le moyen de tambouriner à leurs portes dans les périodes de

conflit. On aurait vu quelques banderoles, on aurait lâché ici ou là quelques

souris. Les médecins en colère sont allés mettre le souk dans les caisses, les

109

internes sont allés murer quelques DRASS, les gynécologues sont allés

vociférer devant les fenêtres de l'ARH, mais personne ne s'est arrêté dans les

Unions"177.

Si le constat est sans doute juste, il n'en reste pas moins que le FAQSV crée

un lieu de décisions régionales vers lequel on se déplace et qui contribue à

affirmer l'expertise régionale sur les réseaux. C'est aussi l'affirmation du

contrat et du partenariat avec les professionnels libéraux qui portent les

dossiers. C'est enfin la culture du dialogue qui s'affiche, les décisions sont

prises au sein d'un bureau où siègent les professionnels de santé. Autant

d'éléments indispensables pour appuyer une politique contractuelle

d'importance à partir des régions.

L'arrivée de la Dotation régionale de développement des réseaux178 en porte

deux conséquences :

- la contractualisation expérimentale devient pérenne

- L'URCAM affirme sa stature d'interlocuteur régional incontournable avec le

mécanisme de la décision conjointe avec l'Agence régionale de

l'hospitalisation.

Si l'Assurance maladie peut aujourd'hui prétendre à un rôle dans la

contractualisation avec les professionnels de santé, elle le doit aussi à la

capacité qui a été la sienne de s'investir dans la promotion des réseaux de

santé.

II. Les perspectives de la contractualisation régionale

Le cadre régional est très lentement devenu un échelon incontournable des

relations entre les professions de santé et l'Assurance maladie. Le mouvement de

régionalisation concerne aujourd'hui aussi bien la déclinaison des accords

conventionnels nationaux qu'une possibilité encore très récente de

contractualisation directe entre les professions de santé et l'Assurance maladie en

région.

177 Rémi FROMENTIN, précité, p. 63.178 Loi n° 2001-1246 du 21 déc. 2001 de financement de la sécurité sociale pour 2002, art. 36, codifié aux art. L 162-4-3 à L 162-46 du code de la sécurité sociale.

110

Ce mouvement est-il en mesure de se poursuivre ? La réponse est à l'évidence

affirmative car il est porté par la convergence des politiques des états européens et

des principales forces politiques françaises qui tendent toutes à confier une place

importante aux régions. Ce constat influe positivement sur le développement de la

contractualisation régionale (A).

Avoir une possibilité de contractualisation en région ne signifie pas sa mise en

œuvre et encore moins sa performance pour laquelle il faut sans doute des

conditions particulières (B).

A - Le développement de la contractualisation régionale suppose la poursuite du mouvement de régionalisation de la santé

Confrontés aux même difficultés de financement des dépenses de santé, de

persistance des inégalités, de cloisonnement du système de soins, les pays

européens qui ont réformé leur système de santé l'ont tous fait en reconnaissant un

rôle plus important à la région (1). En France, droite et gauche s'accordent pour

aller, avec des nuances, dans le même sens (2).

1. la régionalisation des politiques de santé est à l'œuvre dans nombre de pays européens.

La plupart des gouvernements européens ont procédé, dans les vingt

dernières années, à un réajustement du niveau de décision de leur système

de santé "la décentralisation est devenue dans de nombreux pays un élément

fondamental des réformes"179

En Espagne, la régionalisation de la santé a répondu à des motivations

politiques fortes. Inscrit dans la constitution de 1978, le transfert de la

responsabilité aux communautés autonomes a été progressif et s'est étendu

de 1981 pour la Catalogne à 2001 pour les dernières régions concernées.

Chaque communauté dispose de la compétence de principe en matière de

179 Marc DURIEZ, Diane LEQUET-SLAMA, Régionalisation et système de santé en Europe, adsp n° 29, déc. 1999, p. 29.

111

planification sanitaire et de santé publique et assume les conséquences

financières de ses choix.

En Italie, une démarche du même type a été initiée en 1977. Les régions se

sont vues renforcées dans leurs pouvoirs en matière de santé avec, depuis

2001, une responsabilité exclusive pour l'organisation sanitaire et la gestion

des dépenses.

En Suède ou au Danemark, l'essentiel du service public de santé est confié

aux autorités politiques régionales. Le Royaume Uni marie une organisation

régionale avec des "Primary Care Group" qui regroupent les professionnels de

santé avec des patients, des représentants de l'administration pour l'achat de

soins.

Ces organisations ne sont pas sans poser de problème d'équité, notamment

que les états centraux s'emploient à régler, mais elles témoignent d'une

tendance lourde à laquelle la France n'échappera pas et qui conforte l'idée

d'une contractualisation régionale.

2. la régionalisation des politiques de santé en France conforte l'idée d'une contractualisation régionale.

En France, avec les ordonnances du 24 avril 1996, un pas vers la

régionalisation a été fait, il n'a pas été démenti depuis et ce, malgré

l'alternance des gouvernements. En mars 2000, Claude EVIN présente, au

nom de la Commission des affaires culturelles, familiales et sociales de

l'Assemblée nationale, les conclusions d'un groupe de travail pluri-tendanciel.

Il propose "une réforme progressive et pragmatique" qui vise à terme, à

substituer aux ARH, des Agences Régionales de Santé (ARS)180.

Pour les autres formations politiques, la nuance est dans le délai nécessaire

pour la mise en place de ces ARS et leur niveau de décentralisation ou de

180 Claude EVIN, Synthèse des travaux et conclusions du groupe de travail sur la régionalisation du système de santé, Assemblée nationale, Commission des affaires culturelles, familiales et sociales, 7 mars 2000.

112

déconcentration. Jean-Luc PREEL et l'UDF portent très en avant une politique

de santé décentralisée en région181.

Jean-François MATTEÏ182, puis Philippe DOUSTE-BLAZY, suivent la même

ligne d'horizon. Ce dernier a franchi un nouveau pas avec la mise en place

des Missions régionales de santé dans la loi du 13 août 2004183.

Ces démarches de régionalisation en Europe et en France, cet horizon

commun aux principales forces politiques ne peut qu'impacter le domaine

ambulatoire et donc favoriser la contractualisation entre les professionnels de

santé et l'Assurance maladie au même niveau. Cependant, il ne suffit pas,

comme l'a souligné l'IGAS, de transférer à l'échelon régional des politiques

nationales pour réussir là où celles-ci ont échoué184. Demain, une

contractualisation régionale pour exister et obtenir des résultats doit remplir

certaines conditions de départ. La proximité, si elle est une composante

indispensable, n'est pas en elle-même suffisante.

B - Les conditions de la réussite d'une politique de contractualisation régionale entre les professionnels de santé et l'Assurance maladie

Pour réussir une démarche de contractualisation régionale, celle-ci doit être

une véritable stratégie s'appuyant, côté assurance maladie, sur un acteur

clairement identifié (1).

Ses missions et son domaine de compétences doivent être précis (2).

181 Jean-Luc PREEL, proposition de loi n° 128 tendant à instaurer une régionalisation de la santé, Documents de l'Assemblée nationale, Commission des affaires culturelles, familiales et sociales, 24 juil. 2002.182 J.F. MATTEI, Le Figaro, mercredi 2 oct. 2002, "Peu à peu, je constate qu'un consensus émerge pour qu'entre le niveau national éloigné du terrain et le niveau départemental parfois trop petit pour disposer des compétences nécessaires, le niveau régional devienne l'unité de base de l'organisation du système de santé…Mes services étudient les différents scénarios possibles de création des agences régionales de santé".183 Loi n° 2004-810 du 13 août 2004, précité, art. 67.184"Il convient de ne pas parer la proximité d'un excès de vertu", IGAS, Politiques sociales de l'Etat et territoires, Rapport annuel, 2002.

113

1. l'Assurance maladie doit se doter d'un échelon régional unique

Les orientations actuelles du gouvernement traduites dans la loi du 13 août

2004 confirment le rôle de l'Assurance maladie nationale pour mettre en

œuvre la politique de santé, réguler les dépenses et assurer le respect de

l'ONDAM fixé dans les lois de financement de la Sécurité sociale. Cette

réaffirmation du rôle de l'opérateur historique ne saurait dispenser d'une

réflexion sur le rôle de l'Assurance maladie au niveau régional. La même loi

affiche un renforcement des URCAM au niveau régional. Ainsi que le note

Pierre-Louis BRAS, la réforme est "susceptible de donner une plus grande

cohérence au réseau des Caisses d'assurance maladie et à la politique de

gestion du risque. Elle reste toutefois prudente et l'émiettement des autorités

sanitaires subsiste notamment au niveau régional"185.

L'Assurance maladie en région, c'est trois entités : URCAM, CRAM et

l'échelon régional du service du contrôle médical. C'est aussi des missions

régionales des CPAM telles que l'animation de certaines commissions

paritaires avec les professionnels de santé186. Une nouvelle impulsion de la

politique régionale de santé implique la réorganisation et un regroupement des

compétences grâce à l'identification d'un interlocuteur unique de l'Assurance

maladie. L'URCAM apparaît à ce jour comme la plus apte à jouer ce rôle187.

Cette étape de choix est incontournable car autrement, l'Assurance maladie

en région n'aura pas la légitimité pour conduire des négociations avec les

syndicats médicaux dont chacun s'accorde à reconnaître la force et la capacité

à traduire leurs revendications dans les accords conventionnels.

L'affirmation du point de vue de l'assureur public et des assurés sociaux

dépend donc en partie de l'autorité de l'instance régionale de l'Assurance

maladie.

La qualité de la contractualisation régionale dépend aussi de la clarté des

missions confiées à cet échelon régional de l'Assurance maladie.

185 Pierre-Louis BRAS, article précité.186 La CPAM du chef-lieu de région anime les Commissions paritaires régionales des centres de santé, des directeurs de laboratoires d'analyses médicales.187 Voir en ce sens, Rémi PELLET, précité, note 121; G. DUHAMEL, Rapport IGAS 2003, précité ; E.N.A., Rapport du groupe de travail sur la politique régionale de santé, promotion 2002-2004, L.S. SENGHOR, juil. 2003, p. 46.

114

Le niveau régional ne doit intervenir que s'il apporte une plus value, s'il

contribue à rendre plus efficace les politiques de l'assurance maladie.

Aujourd'hui la concentration sur le niveau national aboutit à une théâtralisation

avec rebondissements et enjeux financiers tels qu'ils impactent bien au-delà

des parties. De plus, même lorsqu'il y a accord, comme c'est le cas depuis le

12 janvier 2005 avec la signature de 3 syndicats représentatifs et majoritaires,

cela ne garantit pas l'acceptation et l'application locale188.

La région peut alors apporter une contribution efficace au travers de :

- la mise en place d'un espace conventionnel régional décidé par la loi ou

par les acteurs conventionnels nationaux. En son sein, les partenaires

régionaux pourraient travailler sur la qualité des soins en intégrant au

contrat des dispositifs relatifs à la formation professionnelle, à l'implication

des professionnels libéraux dans les actions de prévention et en disposant

de possibilités de mise en place de rémunérations forfaitaires. Plus

traditionnellement, ils suivraient les objectifs nationaux de maîtrise

médicalisée des dépenses,

- l'émergence d'un cadre pour des pratiques innovantes : régionaliser des

Accords de bon usage des soins et les adapter aux ambitions régionales,

- le décloisonnement ville - hôpital avec l'utilisation des fonds du FAQSV et

de la DRDR,

- L'apport de propositions pour gérer les défis liés à la démographie des

professionnels de santé ou au vieillissement de la population.

C'est donc un vaste champ de contractualisation qui peut s'ouvrir demain au

niveau régional.

C'est aussi la place de l'Assurance maladie dans les futures ARS qui se joue

aujourd'hui. Une Assurance maladie structurée efficacement en région ne sera

pas intégrée aussi facilement qu'une entité divisée que l'on prendra un

morceau après l'autre.

188 Ainsi en est-il de l'avenant n° 4 non encore agréé à la convention médicale du 12 janvier 2005 qui définit la période de la permanence des soins comme allant de 20h à 8h alors que sur le terrain les médecins ne veulent le plus souvent que 20h – 0h.

115

C'est aussi un formidable espoir de liberté que celui de pouvoir demain faire

appel en région à la créativité des professionnels de santé, des responsables

de l'Assurance maladie pour contracter ensemble, appuyés sur une mise en

responsabilité et sur la confiance des décideurs nationaux. Ceux-ci auraient

alors entendu cette aspiration exprimée par la présidente nationale de la

Mutualité Sociale Agricole, Jeannette GROS : "Laissez-nous agir !… Laissez-

nous expérimenter. Laissez-nous proposer des solutions nouvelles, nous

connaissons le milieu"189 et qui fait écho à la déclaration d'un autre grand

professionnel, le professeur Guy VALLANCIEN : "Laissez-nous inventer

l'hôpital de demain"190. C'est bien d'un cadre clair de responsabilité et d'une

liberté d'initiative dont a le plus besoin aujourd'hui la contractualisation entre

les professionnels de santé et l'Assurance maladie pour devenir un outil

efficace au service des objectifs convergents des politiques conventionnelles

nationales, de la qualité des soins et de la santé publique.

189 Jeannette GROS, La protection sociale à cœur ouvert, p. 147, Le cherche midi, 2004.190 Guy VALLANCIEN, Hôpital : tares et retards, Le Monde, horizons et débats, 20 avril 2003.

117

Références bibliographiques

Ouvrages

BERARD A., DAIGNE M., DOMONT A., HANNOUN M., LEROUX V., MEZZADRI A.M., Réformer la santé par les réseaux, collection balises, éditions de santé, 2004.

CLAVERANNE Jean-Pierre, LARDY Claude, La santé demain : vers un système de soins sans murs, Economica 1999.

DUPEYROUX Jean-Jacques, BORGETTO Michel, LAFORE Robert, RUELLAN Rolande,Droit de la Sécurité sociale, 11ième édition, Dalloz, 2001.

FEDERATION NATIONALE DES OBSERVATOIRES REGIONAUX DE LA SANTE, La santé observée dans les régions de France, Paris, 1997.

FROMENTIN Rémy, L'imbroglio sanitaire français, collection balises, éditions de santé, 2003.

GROS Jeannette, La protection sociale à cœur ouvert, Le cherche midi, 2004.

HASSENTEUFEL Patrick, Les médecins face à l'Etat, une comparaison européenne, Paris, Presse des sciences, 1997.

JOHANET Gilles, Santé, Dépenser sans compter, des pensées sans conter, Paris, 1995.

de KERVASDOUE Jean, La crise des professions de santé", Dunod, La mutualité française, Paris, 2003.

LHERITIER Marc, Les litiges opposant les Caisses primaires aux praticiens libéraux, thèse Bordeaux, les études hospitalières, 2000.

PALLIER B., Gouverner la Sécurité sociale, PUF, 2002.

PELISSIER Fanny, Le réseau en santé et l'assurance maladie, Thèse Dijon 2003, Notes et documents URCAM Bourgogne n° 28, novembre 2003.

PELLET Rémi, Les finances sociales : économie, droit et politique, LGDJ, 2001.

PELLET Rémi, Les relations juridiques (très peu) conventionnelles des médecins libéraux avec la Sécurité sociale ; La crise des professions de santé sous la direction de J. de KERVASDOUE, Dunod, 2003.

PRETOT Xavier, Les grands arrêts du droit de la Sécurité sociale, Dalloz, 1998.

PRETOT Xavier, Le Parlement et la Sécurité sociale : l'évolution des compétences (1945-2005), Regards EN3S, n° 27, janvier 2005.

PRIEUR Jean-Paul, Le médecin face aux poursuites disciplinaires des Caisses d'assurance maladie, Les études hospitalières, 1998.

RAVOUX Vincent, Le panier de biens et de services de santé, collection balises, éditions de santé, 2003.

TONNELIER F., VIGNERON E., Géographie de la santé en France, Que sais-je ?, n° 3435, PUF, 1999.

118

Rapports

CNAMTS, Des Soins de qualité pour tous, Plan stratégique de la CNAMTS, juillet 1999.

CNAMTS, Rapport sur l'exécution de l'ONDAM 2003, juin 2004.

COULOMB Alain, Rapport du groupe de travail de la commission des comptes de la Sécurité sociale sur la médicalisation de l'ONDAM, 2003.

COUR DES COMPTES, Rapport annuel au Parlement sur la Sécurité sociale, 2004 (et années antérieures).

COURREGES Cécile et DUHAMEL Gilles, La gestion du risque par les Unions régionales des caisses d'assurance maladie, note n° 2003-99, IGAS, mars 2003.

DEBRE Jean-Louis, Président de l'Assemblée nationale, Rapport n° 1617 au nom de la mission d'information sur la problématique de l'Assurance maladie, mai 2004.

DUBERNARD Jean-Michel, Rapport Assemblée nationale n° 1703 du 24 juin 2004 devant la commission chargée d'examiner le projet de loi n° 1675 relatif à l'Assurance maladie, juin 2004.

ENA, Rapport du groupe de travail sur la politique régionale de santé, promotion 2002-2004, L.S. SENGHOR, juillet 2003.

EVIN Claude, Rapport du groupe de travail sur la régionalisation du système de santé de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale, mars 2000.

HAUT COMITE DE LA SANTE PUBLIQUE, Allocation régionale des ressources et réduction des inégalités, Rapport du groupe de travail dirigé par Jean-Claude SAILLY, 1998.

HAUT CONSEIL POUR L'AVENIR DE L'ASSURANCE MALADIE, Rapport janvier 2004.

IGAS, Politiques sociales de l'Etat et territoires, Rapport annuel 2002.

MOUGEOT Michel, Régulation du système de santé, Conseil d'analyse économique, La documentation française, Paris 1999.

PREEL Jean-Luc, proposition de loi n° 128 tendant à instaurer une régionalisation de la santé, Assemblée nationale, Commission des affaires culturelles, familiales et sociales, juillet 2002.

RUELLAN Rolande, Rapport sur les relations entre l'Etat et l'Assurance maladie, Groupe de travail sur la commission des comptes de la Sécurité sociale, décembre 2002.

SOUBIE Raymond, Santé 2010, Groupe prospective du système de santé, Commissariat général au plan, Documentation française 1993.

Articles

BRAS Pierre-Louis, Notre système de santé sera t-il mieux gouverné ?, Droit social, novembre 2004.

CHAUDAT Pierre, Les médecins : la crise du système conventionnel, Revue médicale de l'Assurance maladie, volume 31, n° 3, juillet 2003.

DUBOUIS L., De l'illégalité itérative comme mode de gestion du système conventionnel, Revue de droit sanitaire et social, 1996, p. 352.

119

DUBOUIS L., L'annulation des conventions médicales de 1997 : le Conseil d'Etat exécuteur ou régulateur du plan Juppé ?, Revue de droit sanitaire et sociale 1998, p. 755.

DURIEZ Marc, LEQUET-SLAMA Diane, Régionalisation et système de santé en Europe, adsp n° 29, décembre 1999, p. 29.

MARTIN-PAPINEAU Nathalie, Entre confirmation et réorientation : la régionalisation de la santé en France, RDSS, mars 2005, p.253.

PELLET Rémi, La budgétisation régionalisée des dépenses de l'Assurance maladie, Revue française des finances publiques n° 64, novembre 1998.

PELLET Rémi, L'équilibre financier de l'Assurance maladie après la loi du 13 août 2004, Droit social, novembre 2004, p. 979.

POLTON Dominique, Quelle régionalisation du système de santé en France, Les cahiers hospitaliers, juillet 2003.

PRETOT Xavier, La quatrième convention nationale entre les organismes d'Assurance maladie et le corps médical, Droit social n° 11, septembre 1985, p.764.

PRETOT Xavier, Le champ d'application de la négociation conventionnelle entre les organismes d'Assurance maladie et les profession de santé, à propos de l'avis du Conseil d'Etat du 2 avril 1985, Droit social 1985, p. 512.

PRETOT Xavier, Le Conseil constitutionnel, la Cour européenne de Strasbourg et les validations législatives, à constitutionalisme, conventionnalisme et demi…, Le nouveau conventionnalisme, Mélanges G. CONAC, Economica 2001, p.219.

PRETOT Xavier, La conformité à la constitution de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2002, Droit social n° 2, février 2002, p.191.

RUELLAN Rolande, Vers une réconciliation de la politique de santé et de l'Assurance maladie, Droit social n°4, avril 2003, p.410.

TABUTEAU Didier, La régionalisation du système de santé en questions, Droit social n° 7,8, juillet - août 2002, p.745.

TABUTEAU Didier, Les nouvelles frontières de l'Assurance maladie, Droit social n°1, janvier 2003, p.125.

TABUTEAU Didier, Assurance maladie : les "standards" de la réforme, Droit social n° 9/10, septembre - octobre 2004, p. 872.

TRUCHET Didier, Conventions médicales : une nouvelle jurisprudence du Conseil d'Etat, Droit social n° 6, juin 1999, p. 601.

121

Abréviations

ACBUS : Accord de Bon Usage des SoinsAFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de SantéANAES : Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en SantéARH : Agence Régionale de l'HospitalisationARS : Agence Régionales de Santé CBP : Contrat de Bonne PratiqueCCPR : Commission Conventionnelle Paritaire RégionaleCMPR : Comité Médical Paritaire RégionalCMR : Comité Médical RégionalCNAMTS : Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs SalariésCNPF : Conseil National du Patronat Français CPP : Contrat de pratique professionnelleCROSS : Comité Régional d'Organisation Sanitaire et Sociale CRPS : Comité Régional des Politiques de SantéCRS : Conférence Régionale de SantéCSMF : Confédération des Syndicats Médicaux FrançaisCSP : Contrat de Santé PubliqueDNDR : Dotation Nationale Des RéseauxDRASS : Direction Régionale des Affaires Sanitaires et SocialesDRDR : Dotation Régionale de Développement des RéseauxFAQSV : Fonds d'Aide à la Qualité des Soins de Ville FMF : Fédération des Médecins de FranceLFSS : Loi de Financement de la Sécurité Sociale MRS : Mission Régionale de SantéOQN : Objectif Quantifié NationalORS : Observatoire Régional de la Santé PRAPS : Programme Régional d'Accès à la Prévention et aux SoinsRMO : Référentiel Médical Opposable SREPS : Schéma Régional d'Education pour la SantéSROS : Schéma Régional d'Organisation SanitaireTSAP : Tableau Statistique d'Activité des PraticiensUCCSF : Union Collégiale des Chirurgiens et Spécialistes FrançaisUNCAM : Union Nationale des Caisses d'Assurance MaladieURCAM : Union Régionale des Caisses d'Assurance MaladieURML : Union Régionale des Médecins Libéraux

123

A N N E X E S

125

Annexe 1 : L'accord régional sur la bonne utilisation de la visite à domicile en Bourgogne.

127

ACCORD REGIONAL DE BON USAGE DES SOINSCONCERNANT LA BONNE UTILISATION

DES VISITES A DOMICILE EN BOURGOGNE

Entre, d'une part,

Madame Patricia MERCIER, Représentante régionale de la Fédération française des Médecins Généralistes MG France pour la région Bourgogne;

Et, d'autre part,

Madame Marie-Josèphe BAUMONT, Présidente de l'Union Régionale des Caisses d'Assurance Maladie de Bourgogne;

Considérant- l'article L.162-12-17 du code de la sécurité sociale qui définit les accords de bon usage des

soins ;- l'article L.162-3 du code de la sécurité sociale qui précise que "les consultations médicales

sont données au cabinet du praticien, sauf lorsque l'assuré ne peut se déplacer en raison de son état";

- le Protocole d'Accord conclu le 5 juin 2002 entre les trois caisses nationales d'assurance maladie et les syndicats nationaux représentatifs de médecins, qui entend, en contrepartie de la revalorisation tarifaire de l'acte de soins, revaloriser les soins au cabinet, cerner et mieux valoriser les visites médicalement justifiée, et qui prévoit la conclusion d'un accord national de bon usage des soins à domicile et des déclinaisons régionales de cet accord à compter du 1er

octobre 2002 ;- l'article 3 de l'avenant n°10 à la convention nationale des médecins généralistes qui prévoit

que les partenaires conventionnels signeront un accord national de bon usage des soins à domicile au plus tard le 1er juillet 2002 et que cet accord national sera décliné au niveau régional d'ici le 1er octobre 2002;

- l'accord national de bon usage des soins à domicile conclu le 1er juillet 2002 et approuvé par arrêté ministériel du 26 août 2002, qui précise dans ses articles 3-2 et 5-2 et 6 les objectifs et les dispositions que devront décliner les accords de bon usage des soins régionaux.

Il est convenu ce qui suit :

Préambule

Les parties signataires du protocole d'accord national du 5 juin 2002 entendent favoriser les soins dispensés au cabinet du médecin. En effet, sauf lorsque le patient n'est pas en capacité de se déplacer, les soins dispensés au cabinet du médecin apportent une meilleure garantie de qualité au patient, en même temps qu'ils améliorent les conditions d'exercice des médecins généralistes.La réalisation de cet objectif passe par une information des patients pour agir sur les comportements mais aussi par des actions destinées à cerner et mieux valoriser les visites médicalement justifiées.

128

Les signataires du protocole d'accord du 5 juin 2002 ont par conséquent souhaité définir contractuellement les critères de pertinence des soins à domicile, afin de parvenir à une diminution progressive répondant ainsi à une double aspiration : celle des assurés de bénéficier de soins de qualité et celle des généralistes de privilégier leur activité au cabinet et réduire ainsi le temps consacré à des déplacements non justifiés.

Ainsi que l'ont demandé les parties signataires, les dispositions de ce protocole ont été reprises dans un avenant à la convention nationale des médecins généralistes en vigueur (avenant n°10 approuvé par arrêté du 28 juin 2002) et un accord national de bon usage des soins à domicile conclu le 1er juillet 2002 (approuvé par arrêté du 26 août 2002) a défini un référentiel des soins à domicile et les actions nécessaires pour agir en parallèle sur les comportements des assurés sociaux.

Pour répondre au souhait des parties signataires au niveau national de réduire les disparités entre régions constatés en matière de comportements d'usage de la visite, tout en permettant de prendre en compte des critères d'environnement spécifiques à chaque région, des déclinaisons régionales de l'accord national de bon usage des soins sont prévues.

Le présent accord de bon usage des soins a donc pour objectif de traduire la volonté des représentants en Bourgogne des médecins et des assurés sociaux de décliner pour la région les objectifs médicalisés d'évolution des pratiques concernant le bon usage des visites au domicile du patient tels qu'ils figurent dans le protocole d'accord du 5 juin 2002 et dans l'accord national de bon usage des soins à domicile du 1er juillet 2002, ainsi que les actions permettant de les atteindre.

Article 1er

Champ de l'accord

Le présent accord correspond à la déclinaison régionale, en Bourgogne, de l'accord national de bon usage des soins à domicile signé le 1er juillet 2002.

Il précise les engagements respectifs en terme d'objectifs, de moyens et de suivi, des parties signataires concernant :

- l'atteinte de l'objectif national, fixé dans l'article 3-1 de l'accord de bon usage des soins national, de réduction progressive des soins à domicile : diminution de 5% du nombre total des soins hors cabinet, pour la première année d'application de l'accord ;

- l'extension exceptionnelle en Bourgogne, à titre expérimental, pour une durée déterminée, du champ d'application de la majoration de déplacement pour critères médicaux – prévue à l'article 5 de l'accord national - à des soins dispensés au domicile des personnes dont les difficultés d'accès à des soins non programmés sont liés à l'insuffisance d'une offre de proximité cumulée à une situation personnelle qui entrave leur mobilité, conformément à des critères à la fois géographiques et médico-sociaux précisés dans le cadre de cet accord régional.

Les engagements pris par les parties signataires dans le présent accord régional concernent les organismes d'assurance maladie des trois régimes qui composent l'Union régionale des caisses d'assurance maladie de Bourgogne et les médecins généralistes conventionnés de la région Bourgogne.

129

Article 2

Etat des lieux pour la région Bourgogne

2-1 Rappel de l'état des lieux national

En 2001, ainsi que le précise l'article 2-1 de l'accord national de bon usage des soins, 65 millions de visites (V) ont été remboursées par l'assurance maladie.Le taux de visites dans l'ensemble des actes cliniques (visites + consultations) était 23,5% en moyenne France entière.On estime qu'il y a environ 1100 visites pour 1000 habitants.De fortes disparités régionales existent, ainsi que le montre le tableau suivant.

Omnipraticiens libéraux

VISITES : variations régionales

Nombres de Visites

SNIR 2001Pour

1000 habitantspar an

Part de

Visites

dans le totalConsultations + Visites

en % en 200011- Ile-de-France 7 504 390 679 19,321- Champagne-Ardenne 1 555 662 1 147 22,822- Picardie 2 747 260 1 465 28,623- Haute-Normandie 1 617 888 900 18,424- Centre 2 425 322 984 21,525- Basse-Normandie 1 456 115 1 014 21,626- Bourgogne 1 731 943 1 065 23,231- Nord-Pas-de-Calais 8 138 706 2 017 33,641- Lorraine 2 615 621 1 121 22,042- Alsace 2 125 427 1 215 23,443- Franche-Comté 1 094 690 971 20,252- Pays-de-Loire 2 609 620 803 17,453- Bretagne 3 048 529 1 040 21,254- Poitou-Charentes 2 342 958 1 415 26,472- Aquitaine 4 740 211 1 615 29,773- Midi-Pyrénées 3 793 274 1 473 27,874- Limousin 1 204 061 1 676 30,582- Rhône-Alpes 3 045 108 535 14,083- Auvergne 1 410 118 1 067 23,191- Languedoc-Roussillon 3 951 400 1 707 30,493- Provence-Alpes-Côte d'Azur

5 638 201 1 240 25,3

94- Corse 355 658 1 354 30,8

TOTAL FRANCE METROPOLITAINE

65 152 162 1 103 23,5

130

2-2 Etat des lieux en Bourgogne

En 2001, en Bourgogne, 1 731 943 visites ont été remboursées par l'assurance maladie.Le taux de visites dans l'ensemble des actes cliniques (visites + consultations) était de 23,2%, soit très proche de la moyenne nationale.On estime qu'il y a environ 1065 visites pour 1000 habitants en Bourgogne, soit un peu moins que la moyenne nationale.

Il ressort des études réalisées par l'Union régionale des caisses d'assurance maladie :En 2001, une majoration de maintien à domicile (MMD) était facturée pour 11% des visites

réalisées.En 2000, 30% des Bourguignons ont reçu au moins une fois la visite d'un médecin dans

l'année, soit environ 448 000 personnes.Parmi eux :

22% sont en ALD, soit environ 97 000 personnes (tous âges confondus) 12% ont plus de 80 ans, soit environ 53 000 personnes (29000 en ALD, 24000 hors ALD), ce

qui représente 66% de la population bourguignonne de plus de 80 ansEn moyenne, les bourguignons ayant eu recours à la visite d'un médecin ont eu 3,3 visites

dans l'année.Cette moyenne est un peu plus élevée pour :

- les personnes en ALD (tous âges) : 6 visites par an- les plus de 80 ans qui ne sont pas en ALD : 5,2 visites par an- les plus de 80 ans en ALD : 8,3 visites par an

Article 3

Déclinaison en Bourgogne de l'objectif médicalisé national d'évolution des pratiques concernant les soins hors cabinet

Considérant qu'en Bourgogne le taux de visites dans l'ensemble des actes cliniques (consultations + visites) est très proche de la moyenne nationale, les parties signataires du présent accord conviennent de s'inscrire dans l'objectif national de réduction du nombre total de soins hors cabinet, soit une réduction de 5%, et ce à fin 2003.

Article 4

Déclinaison en Bourgogne des objectifs nationaux concernant la mise en place à compter du 1er octobre 2002 d'une majoration de déplacement et les critères régissant sa facturation par le médecin

131

4-1 Rappel des dispositions nationales concernant la facturation d'une majoration de déplacement pour critères médicaux

Les parties signataires du Protocole d'accord national du 5 juin 2002 ont convenu de définir contractuellement les critères de pertinence des soins à domicile, par la mise en place d'un référentiel de bon usage des soins à domicile, mentionné à l'article 5 de l'accord national de bon usage des soins du 1er juillet 2002 et qui lui est annexé.

Réglementairement, l'accord national prévoit que la majoration de déplacement (MD) pourra être facturée à compter du 1er octobre 2002 pour des visites auprès des personnes placées dans des situations médico-administratives citées par arrêté de nomenclature :

Arrêté du 28/04/00 (J.O du 29/04/00) :- les personnes âgées d'au moins 75 ans exonérées du ticket modérateur au titre des affections

mentionnées au 3° et 4° de l'article L 322-3 du code de la sécurité sociale.

Arrêté du 27/02/02 (J.O du 01/03/02) :- les bénéficiaires de l'allocation tierce personne au titre du 3° de l'article L 341-4 de l'article

L341-15 du CSS, du 3ème alinéa de l'article L 434-2 du CSS, de l'article L245-1 du code de l'action sociale des familles ;

- les titulaires de l'allocation personnalisée d'autonomie relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie exonérées du ticket modérateur au titre de l'assurance maladie ;

- des patients ayant fait l'objet d'une intervention chirurgicale d'un coefficient supérieur à KCC 150 (visites effectuées dans les 10 jours suivant l'intervention) ;

- des patients en hospitalisation à domicile.

Arrêté du 26/08/02 (J.O. du 30/08/02) :- les personnes exonérées du ticket modérateur pour les ALD suivantes quel que soit leur âge :

accident vasculaire cérébral invalidant, forme grave d'une affection neuro-musculaire (dont myopathie), maladie de Parkinson, mucoviscidose, paraplégie, sclérose en plaques.

Les personnes concernées par ces situations médico-administratives doivent en outre être dans l’incapacité de se déplacer au sens du référentiel médical joint en annexe à l’accord national de bon usage des soins et repris en annexe au présent accord.

Exceptionnellement, pendant la phase d’évaluation, le médecin pourra percevoir une majoration de déplacement en cas de soins à domicile pour une personne qui ne relève pas de ces situations médico-administratives mais dont l'état de dépendance est manifestement conforme aux critères définis par le référentiel médical annexé à l'accord national. Le médecin, dans ce cas, doit pouvoir communiquer le motif de la facturation de la MD.

L'acte de soins à domicile sera remboursé au patient sur la base de 30 euros comprenant une visite (V) de 20euros et une majoration de déplacement (MD) de 10 euros.

4-2 Extension exceptionnelle et expérimentale de la facturation d'une majoration de déplacement à des situations correspondant à des

critères environnementaux définis contractuellement pour la région Bourgogne

Les parties signataires du présent accord prennent acte de la possibilité ouverte par l'accord national de bon usage des soins à domicile, dans son article 5-2, de définir régionalement des critères géographiques et médico-sociaux ouvrant droit à la facturation d'une majoration de déplacement, pour des personnes dont les difficultés d'accès à des soins non programmés sont

132

liés à l'insuffisance d'une offre de proximité cumulée à une situation personnelle qui entrave leur mobilité.

Ces référentiels environnementaux devront, ainsi qu'il est précisé en annexe de l'accord national, décrire des situations environnementales ne permettant pas le déplacement du patient en dehors de son domicile dans les zones géographiques où ont été constatées des difficultés d'accès aux soins de premiers recours, notamment :

- personnes âgées de plus de quatre-vingts ans :

En Bourgogne, la zone géographique identifiée est la Bourgogne centrale.

La Bourgogne centrale est une partie de la région Bourgogne qui a été identifiée en 1999 par les acteurs institutionnels (préfecture de région et agence régionale de l'hospitalisation) comme une zone à problématique particulière : l'isolement sous plusieurs modalités.- enclavement géographique- isolement démographique- pauvreté économique relative- précarité sociale- problèmes difficiles d'accès aux soins et de prise en charge des urgences du fait de la dispersion de la population et des difficultés de circulation pendant la période hivernale.- poids relatif des personnes âgées très supérieur à la moyenne régionaleElle regroupe 49 cantons, qui concernent les 4 départements, pour 236 000 habitants (20 habitants/km²).15 180 personnes de plus de 80 ans vivent en Bourgogne Centrale, soit 0,94% de la population bourguignonne. Des études conduites par ailleurs permettent d'estimer qu'environ 1/3 d'entre elles pourraient bénéficier de la majoration pour critères environnementaux (1/3 ne "consomment" pas de visites, 50% sont en ALD et susceptibles de remplir les critères médicaux mentionnés plus haut – voir annexe pour plus de détails).

A partir des estimations réalisées, les parties signataires sont d'accord pour fixer une proportion attendue de majoration de déplacement pour critères environnementaux pour les plus de 80 ans en Bourgogne centrale, de 2% du total des visites.

- composition de la famille lorsqu'elle a une incidence sur la capacité à se déplacer au cabinet du médecin :

En Bourgogne, les parties signataires conviennent de ne pas fixer a priori de critères concernant ce deuxième point, mais de laisser aux médecins généralistes un espace de liberté et de responsabilité leur permettant de répondre aux situations particulières de certains de leurs patients.

Pour faciliter le suivi, la majoration pour critères environnementaux sera identifiée par le médecin en "MDE" sur la feuille de soins.L'acte de soins à domicile justifié par des critères environnementaux sera remboursé au patient sur la base de 30 euros comprenant une visite (V) de 20euros et une majoration de déplacement pour critères environnementaux (MDE) de 10 euros.

Le poids et la pertinence de ces critères fera l'objet d'un suivi particulier à partir des résultats des 6 premiers mois de mise en oeuvre.Le fonctionnement du dispositif sera appréciée par le comité de suivi régional qui se réserve la possibilité d'infléchir, voire de revenir sur les critères environnementaux.

133

Article 5

Actions d'accompagnement de la mise en œuvre de cet accord

5-1 Actions de communication

Les parties signataires conviennent de la nécessité d'actions de communication pour modifier les comportements.Un plan de communication est prévu au plan national.Les parties signataires conviennent de ne pas lancer de communication régionale tant que la stratégie de communication nationale n'est pas lancée et connue, afin de ne pas disperser les messages.Elles s'engagent à relayer ce plan national et à étudier l'opportunité et les moyens de compléter les messages nationaux et de voir comment.

Un tableau récapitulatif des critères médicaux et environnementaux, destiné à aider le médecin dans sa décision de facturation d'une majoration de déplacement, sera élaboré et diffusé aux médecins généralistes de Bourgogne.

Elles estiment qu'il est important de travailler sur une communication ciblée en direction de deux types de publics :- les personnes dépendantes et anciens bénéficiaires de la MMD- les personnes en situation de précarité.Pour ces deux populations, il serait souhaitable de s'appuyer sur les relais sociaux existants.

De plus, elles conviennent de définir une stratégie de communication adaptée et de mettre en place des messages spécifiques autour des critères environnementaux qui permettent à titre expérimental l'extension de la facturation d'une majoration de déplacement en Bourgogne.

Toute communication sur les conditions d'application du présent accord devra se faire en concertation avec les représentants des médecins et de l'assurance maladie au sein du comité de suivi régional.

5-2 Autres actions destinées à favoriser la régulation des demandes de soins non programmés

Les parties signataires considèrent comme essentiel de promouvoir en parallèle les outils de régulation des demandes de soins non programmés, qui peuvent contribuer à l'objectif de réduction du nombre de visites telles que la régulation des appels via le centre 15, les maisons médicales…)

Les parties signataires s'accordent sur la nécessité d’associer les médecins libéraux en amont de toute initiative d'organisation de la régulation des appels pour demande de soins non programmés.

Article 6

Suivi de l'accord en Bourgogne

134

Le Comité de suivi régional de l'accord du 5 juin, mis en place en Bourgogne le 10 juillet 2002 et composé des représentants régionaux des syndicats signataires du protocole d'accord du 5 juin 2002 et de représentants politiques et administratifs de l'assurance maladie, est chargé du suivi du présent accord.

Ce suivi consiste en :

- un suivi quantitatif des objectifs de l'accord :Un tableau de bord régional de suivi des objectifs du présent accord, en cours d'élaboration, servira au suivi quantitatif des objectifs du présent accord :- indicateurs de suivi de l'objectif de réduction de 5% du nombre total des visites, mentionné

à l'article 3 du présent accord- indicateurs de suivi des visites avec majoration de déplacement pour critères médicaux

(MD)- indicateurs de suivi des visites avec majoration de déplacement pour critères

environnementaux (MDE) (sous réserve pour les caisses d'assurance maladie de disposer d'outils de suivi adaptés)

La périodicité de ce suivi sera mensuelle.

- un suivi des actions d'accompagnement mises en œuvre

- un suivi du dispositif de majoration pour critères environnementaux

A partir des constats faits, le Comité de suivi pourra proposer des adaptations régionales des actions menées et proposer aux parties signataires nationales une évolution du dispositif.

Article 7

Entrée en vigueur de l'accord

Conformément à l'article L.162-12-17 du code de la sécurité sociale, le présent accord régional de bon usage des soins est soumis à l'avis des caisses nationales d'assurance maladie. Sous réserve d'avoir recueilli l'avis favorable de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et d'au moins une autre caisse nationale, il sera ensuite soumis à l'approbation des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.Il ne prendra effet qu'après approbation des ministres.

Conformément aux dispositions de l'article L. 162-15 du code de la sécurité sociale, il sera réputé approuvé si les ministres n'ont pas fait connaître aux signataires, dans le délai de quarante-cinq jours à compter de la réception du texte, qu'ils s'opposent à son approbation du fait de sa non-conformité aux lois et règlements en vigueur ou de son incompatibilité avec le respect des objectifs de dépenses ou des risques que son application ferait courir à la santé publique ou à un égal accès au soins.

Dès son approbation, cet accord sera transmis à l'ensemble des médecins généralistes de la région Bourgogne sous l'égide Comité de suivi régional, selon les modalités conventionnelles habituelles.

135

Dès cette date, les organismes d'assurance maladie s'engage à permettre la facturation par le médecin et le remboursement de la majoration pour critères environnementaux sous réserve du respect des critères fixés par le présent accord.

Article 8

Durée de l'accord

Le présent accord est conclu pour une durée d'un an, renouvelable, à compter de sa date d'approbation ministérielle.

Article 9

Résiliation de l'accord

L'accord peut être résilié par décision d'une des parties en cas de :- violation grave et répétée des engagements de l'accord du fait de l'une des parties- modification législative ou réglementaire affectant substantiellement les rapports entre les

organismes d'assurance maladie et les médecins.

La résiliation s'effectue par lettre recommandée avec avis de réception à tous les signataires de l'accord. Elle prend effet à l'échéance d'un préavis de deux mois.

Fait à Dijon le 26 septembre 2002

136

ANNEXE 1

REFERENTIELS MEDICAUXD’AIDE A LA JUSTIFICATION DU DEPLACEMENT

DU MEDECIN GENERALISTEAU DOMICILE DU PATIENT

Rappel de l'annexe de l'accord national de bon usage des soins du 10 juillet 200,approuvé par arrêté ministériel du 26 août 2002, concernant les référentiels médicaux

" REFERENTIELS MEDICAUX : ils décrivent des situations cliniques ne permettant pas le déplacement du patient en dehors de son domicile :- Incapacité concernant la locomotion par :

- atteinte ostéo-articulaire d’origine dégénérative, inflammatoire ou traumatique,- atteinte cardio-vasculaire avec dyspnée d’effort, angor d’effort ou claudication

intermittente,- atteinte respiratoire chronique grave,- atteinte neurologique avec séquelles invalidantes d’accident vasculaire cérébral ou liée à

une affection neurologique caractérisée,- trouble de l’équilibre,

- Etat de dépendance psychique avec incapacité de communication,- Etat sénile,- Soins palliatifs ou état grabataire,- Période post-opératoire immédiate contre-indiquant le déplacement,- Altération majeure de l’état général."

137

ANNEXE 2

CARTE DE LA "BOURGOGNE CENTRALE"

Arnay-le-duc

Baigneux-les-juifs

Bligny-sur-ouche

Chatillon-sur-seine

Grancey-le-chateau-neuvelle

Laignes

Liernais

Montbard

Montigny-sur-aube

Pouilly-en-auxois

Precy-sous-thil

Recey-sur-ource

Saint-seine-l'abbaye

Saulieu

Semur-en-auxois

Sombernon

Venarey-les-laumes

Vitteaux

Brinon-sur-beuvron

Chateau-chinon(ville)Chatillon-en-bazois

Clamecy

Corbigny

Fours

Lormes

Luzy

Montsauche-les-settons

Moulins-engilbert

TannayVarzy

Autun-nordEpinac

Lucenay-l'eveque

Mesvres

Saint-leger-sous-beuvrayAutun-sudAutun

Ancy-le-franc

AvallonCoulanges-sur-yonne

Cruzy-le-chatel

GuillonL'isle-sur-serein

Noyers

Quarre-les-tombes

Tonnerre

Vermenton

Vezelay

Aignay-le-duc

DIJON

NEVERS

CHALON-SUR-SAONE

MACON

AUXERRE

139

Annexe 2 : L' accord de bon usage des soins sur l'asthme en Franche Comté

145

Annexe 3 : Le contrat régional et expérimental pour le dépistage du cancer colorectal de Bourgogne

A

g

i

r

e

n

s

e

m

b

l

e

p

o

u

r

l

a

s

a

n

t

é

Notes et Documents

Décembre2005

Notes et documents n°37 –une publication de l’URCAM Bourgogne

Directeur de la publication et auteur : Pierre ROUTHIER.Rédacteur en chef : Jacques MONTANDONCouverture : Caroline L’HOTEImprimé par Dicolor Groupe – Dijon – décembre 2005

URCAM BOURGOGNE - 14 Rue Jean Giono - BP 3650521065 DIJON CEDEX - Tél. : 03.80.78.80.06 - Fax : 03.80.74.16.67E-mail : [email protected] : www.bourgogne.assurance-maladie.fr

Depuis 1971, un dispositif conventionnel national organise la participation de l’Assurance maladie aux remboursements des soins et prescriptions effectués par les professionnels de santé libéraux. Ce système vise à concilier les deux caractéristiques du système français de Sécurité Sociale : l'exercice libéral des professions de santé assorti de la liberté de prescription et du libre choix du médecin par le patient d'une part, un large remboursement socialisé des dépenses de soins par l'Assurance maladie obligatoire d'autre part. Sur la même période, un processus de régionalisation sanitaire s'est développé. Il remonte à la loi hospitalière de 1970 avec l'instauration de la carte sanitaire. Ce n'est qu'à partir des années quatre vingt dix que le cadre régional devient un pivot des réformes qui modifie très sensiblement le paysage sanitaire français. Le dispositif va concerner essentiellement la régulation de l'offre de soins hospitalière. Les conventions médicales, dont le contenu s'est pourtant étendu à la régulation des dépenses et à la modification des pratiques, ne vont pas suivre la même voie. Leurs négociateurs garderont même le cadre national au-delà du raisonnable, estime l’auteur, c’est à dire bien après que le législateur ait décidé de confier à la région la mise en œuvre des politiques de santé publique et créer des instances régionales nouvelles pour l'Assurance maladie.

La contractualisation régionale, aidée d'abord par le législateur, va l'être ensuite par la convention et devenir ainsi un outil pour conduire les politiques de maîtrise médicalisée des dépenses de santé. C’est pourquoi, P. ROUTHIER, estime que l’assurance maladie doit se doter d'un échelon régional unique. En effet si les orientations actuelles du gouvernement traduites dans la loi du 13 août 2004 confirment le rôle de l'Assurance maladie nationale pour mettre en œuvre la politique de santé, réguler les dépenses et assurer le respect de l'Objectif de Dépenses d’Assurance Maladie fixé dans les lois de financement de la Sécurité sociale, la même loi affiche un renforcement des URCAM au niveau régional. La qualité de la contractualisation régionale dépend aussi de la clarté des missions confiées à cet échelon régional de l'Assurance maladie. Le niveau régional doit intervenir s'il apporte une plus value, s'il rend plus efficace les politiques de l'assurance maladie. L’auteur estime qu’aujourd'hui la concentration au niveau national des discussions conventionnelles aboutit à une théâtralisation avec rebondissements et enjeux financiers impactant bien au-delà des parties. De plus, même lorsqu'il y a accord, comme c'est le cas depuis le 12 janvier 2005 avec la signature de 3 syndicatsmajoritaires, cela n’en garantit pas l'acceptation et l'application locale. La région peut alors apporter une contribution efficace par la mise en place d'un espace conventionnel régional décidé par la loi ou une convention nationale, d'un cadre pour des pratiques innovantes, du décloisonnement ville-hôpital avec l'utilisation du Fonds d’Aide à la Qualité des Soins de Ville et de la Dotation Régionale de Développement des Réseaux ou bien encore des propositions pour gérer les défis démographiques des professionnels de santé ou de la population.

C'est donc un vaste champ de contractualisation qui peut s'ouvrir demain en région. C'est aussi la place de l'Assurance maladie dans les futures ARS qui se joue aujourd'hui et un formidable espoir de liberté que celui de pouvoir demain faire appel en région à la créativité des professionnels de santé, des responsables de l'Assurance maladie pour contracter ensemble. Nous aurions alors entendu cette aspiration exprimée par la présidente nationale de la Mutualité Sociale Agricole, Jeannette GROS : "Laissez-nous agir !… Laissez-nous expérimenter. Laissez-nous proposer des solutions nouvelles, nous connaissons le milieu" ou celle d'un autre grand professionnel, le professeur Guy VALLANCIEN : "Laissez-nous inventer l'hôpital de demain".

Code barre

Pierre ROUTHIER est diplômé de 3ième cycle de Droit international et de la 26ième promotion de l’EN3S (école nationale supérieure de sécurité sociale). Après avoir dirigé un organisme de retraite des travailleurs indépendants, il prend en 2000 la direction de l’Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie de Bourgogne. Il pilote notamment l’expérience du Test de dépistage rapide de l’angine qui sera la genèse de la campagne nationale sur les antibiotiques. La présente étude est le fruit de la réflexion menée dans le cadre d’un master suivi à Sciences Po Paris et de l’expérience et du travail au plus près des réalités de terrain.