의학박사 학위논문

경피적 관동맥 확장술의 시술량과

조기 시술결과의 관련성

Relationship between Percutaneous Transluminal Coronary

Angioplasty Volume and Immediate Outcome

2000년 2월

서울대학교 대학원

의학과 의료관리학전공

강 영 호

경피적 관동맥 확장술의 시술량과

조기 시술결과의 관련성

지도교수 김 용 익

이 논문을 의학박사 학위논문으로 제출함.

1999년 10월

서울대학교 대학원

의학과 의료관리학 전공

강 영 호

강영호의 의학박사 학위논문을 인준함.

1999년 12월

위 원 장

부위원장

위 원

위 원

위 원

Relationship between Percutaneous Transluminal Coronary

Angioplasty Volume and Immediate Outcome

by

Young-Ho Khang

A thesis submitted in partial fulfillment

of the requirement for the degree of

Doctor of Philosophy in Medicine

(Health Policy and Management)

in Seoul National University, Seoul, Korea

December, 1999

Doctoral Committee :

Professor Lee, Young-Woo Chairman

Associate Professor Kim, Yong-Ik Vice Chairman

Associate Professor Oh, Byung-Hee

Associate Professor Park, Byung-Joo

Associate Professor Ahn, Hyeong-Sik

초 록

경피적 관동맥 확장술(percutaneous transluminal coronary angioplasty, 이하

PTCA)은 1977년 쥐리히 대학에서 처음으로 시술된 이후 관동맥 질환의 유용한 비수

술적 요법으로 광범하게 이용되어 왔다.

전염성 질환에서 만성퇴행성 질환으로 질병 양상이 변화함에 따라, 앞으로 우리

나라에서도 관동맥 질환이 많아지고, 이를 치료하기 위한 PTCA 시술량도 많아질 것

으로 예상된다. 이런 상황에서 PTCA의 시술결과를 향상시키기 위한 연구는 매우 절

실하다고 할 수 있다.

우선 시술기관 특성, 시술자 특성, 시술환자 특성별로 우리 나라의 PTCA 시술 현

황을 기술하였다. 또한 이 연구에서는 PTCA 시술을 시행하는 우리 나라 종합병원을

대상으로 하여 PTCA 시술량과 시술결과의 관련성을 분석하였다. 첫째, 환자특성 요인

의 영향을 보정한 상태에서 시술기관 및 시술자별 시술량과 시술결과의 관련성을 분

석하였다. 둘째, PTCA 시술의 시술기관별 및 시술자별 적정 연간 시술량을 도출하였

다. 셋째, 진료량-진료결과 관계 (volume-outcome relationship)의 인과적 가설인 다진

료경험효과이론 (practice-makes-perfect hypothesis, 시술량이 시술결과를 좋게 하는지)

과 선택적의뢰이론 (selective-referral pattern hypothesis, 시술결과에 따라 시술량이

많아지는지) 중 어떤 가설이 PTCA 시술에 적합한지를 도출하였다.

이 연구에서는 1997년 10월부터 12월까지 3개월 동안 우리 나라의 400병상 이상

규모의 25개 병원에서 60명의 시술자에 의해 실시된 1,379건의 PTCA 사례를 모집단

으로 하여, 1,317건(전체 건수의 95.5%)에 대한 의무기록 조사를 실시하였다.

결과 지표로는 주요 합병증(사망여부, 응급 관동맥 우회술-coronary artery bypass

graft, 이하 CABG- 시술여부, 급성심근경색)과 시술의 성공 여부를 사용하였고, 시술

- i -

량 변수는 병원별, 시술자별 연간 시술 건수를 사용하였다.

25개의 병원 중에서 연간 시술 건수 200건 미만인 곳은 14개(56%)였고, 이들 병원

의 60명의 시술자 중 연간 시술 건수가 75건 미만인 사람은 총 39명(63%)이었다.

1,317건의 시술 건수 중에서 남성이 70%를 차지하였고, 이전에 CABG를 받은 사람은

2.7%였다. PTCA 시술을 하면서 스텐트를 사용한 경우는 54%였다. 동일 입원 기간중

에 사망한 경우는 20건(1.5%)이었으며, 주요 합병증 발생은 26건(2.0%)이었다. 이들 3

가지 주요 합병증이 있거나 협착 부위의 시술 성공 기준(20%의 내경 확장, 시술 후

내경이 50% 미만)에 부합하지 않아 시술 실패로 판정된 건수는 84건으로 시술 실패

율은 6.4%(시술 성공률 93.6%)였다.

결과 변수에 영향을 미치는 환자 위험요인을 로짓회귀분석을 통하여 보정하였을

때, 병원별 시술량에 따른 시술결과의 차이는 모두 유의하였지만, 시술자별 시술량에

따라서는 차이가 나타나지 않았다.

적정 시술량을 설정하기 위하여, 시술량 구간에 따른 결과 변수의 차이를 비교한

결과, 연간 시술량 200건 미만 구간과 200∼399건 구간 간에 시술 실패 여부와 통계

적으로 유의한 차이가 나타났다(P=0.023). 또한 200건 미만, 200건∼399건, 400건의

구간에 따라 시술 실패 여부와 직선적인 관련성이 나타났다(X2tr en d = 16.168,

P=0.0001).

결과 지표와 관련성을 보이는 환자의 특성(경중도)을 시술량에 따라 비교하는 방법

과 PTCA 시술 능력이 없는 의료기관에서 전원(transfer)된 급성심근경색 환자만을 대

상으로 한 분석 방법을 이용하여 PTCA에서의 진료량-진료결과 관계를 설명하는 두

가지 가설을 검증한 결과, 두 가지 가설 중 다진료경험효과이론이 더 타당한 것으로

나타났다.

연구 결과, 환자 요인의 영향을 보정한 후에도 시술 병원의 시술량과 조기 시술결

과 간에는 관련성이 있었다. 그러나 시술자의 시술량과 조기 시술결과 간의 관련성은

규명하지 못하였다. 특히 이 연구는 시술 당시의 조기 시술결과만으로 시술량과의 관

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련성을 평가함으로써, 임상적으로 더 중요한 장기 시술결과와의 관련성은 규명하지 못

한 한계가 있다.

연구 결과를 토대로 할 때, 우리 나라에서도 PTCA 시술에 있어서 전문가 그룹 내

의 권고 기준 설정과 같은 방안을 통해 시술기관 단위 시술량 기준을 마련할 필요성

이 있다고 할 수 있다. 하지만 연구 결과의 활용에 있어서 장기 시술결과를 다루지 못

한 이 연구의 기본적인 한계가 고려되어야 할 것이다.

주요어 : Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty, Volume, Outcome,

Risk Adjustment, Quality of Care

학 번 : 98801-801

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List of T ables

Table 1. The studies supporting volume-outcome relationship of percutaneous transluminalcoronary angioplasty (PTCA) and their volume/outcome variables 7

Table 2. Recommendations for clinical competence in percutaneous transluminal coronaryangioplasty minimum recommended number of cases per year 9

Table 3. Hospital percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) volumes during thestudy period, their volumes and proportions surveyed, and their volumes exceptrepeated PTCAs 18

Table 4. Confounding variables: demographic, preprocedural, and procedural characteristicsof patients and their past medical histories, comorbidity, and diagnosis 20

Table 5. Determination criteria of modified ACC/AHA legion type 22

Table 6. Beds, ownership, and education affiliation of hospitals, their number of operator,and their percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) volume attemptin 1997 29

Table 7. Operators' intervention career, their experience trained at other countries, and theirpercutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) volume attempt in 1997 30

Table 8a. Univariate analysis of demographic, preprocedural, and procedural characteristics ofpatients and their past medical histories, comorbidity, diagnosis, and outcomes :Results based on total samples and on samples repeated PTCAs excluded 33

Table 8b. Univariate analysis of demographic, preprocedural, and procedural characteristicsof patients and their past medical histories, comorbidity, diagnosis, and outcomes :Results based on total samples and on samples repeated PTCAs excluded 34

Table 9. Number of involved vessels and their proportion of total samples and of samplesrepeated PTCAs excluded 35

Table 10. Comparison of patient characteristics by hospitals or operators volume 37

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Table 11. Unadjusted comparison of outcome by hospital or operator volume 38

Table 12. Unadjusted comparison of intervention failure rate and major adverse outcomerate by patients' characteristics 40

Table 13. Hospital volume and the variables associated with intervention failure (Analysis ofMaximum Likelihood Estimates) 44

Table 14. Hospital volume and other significant risk factors associated with major adverseoutcome (Analysis of Maximum Likelihood Estimates) 45

Table 15. Operator volume and the variables associated with intervention failure (Analysis ofMaximum Likelihood Estimates) 46

Table 16. Operator volume and other significant risk factors associated with major adverseoutcome (Analysis of Maximum Likelihood Estimates) 47

Table 17. Variables associated with intervention failure or major adverse outcome in thelogistic regression analysis and their distribution by hospital volume 51

Table 18. Outcomes by hospital volume among myocardial infarction patients who weretransferred from the healthcare facilities where PTCA was not available 52

Table 19. PTCA outcome indicators and their results of other studies in Korea 61

Table 20. Risk factor profiles affecting outcomes of percutaneous transluminal coronaryangioplasty by sex 65

Table 21. Comparisons of major risk factors affecting outcomes of percutaneous transluminalcoronary angioplasty by smoking history 67

Table 22. Comparison of PTCA clinical outcomes by hospital's number of operator 69

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List of Figures

Figure 1. Weighted kappa values of inter-observer reliability tests by modified ACC/AHAlesion type (A, B1, B2, C). 26

Figure 2. Kappa values of inter-observer reliability tests by lesion type C. 27

Figure 3. Increases of percutaneous transluminal coronary angioplasty operators by year inKorea. 30

Figure 4. Distribution of intervention failure rate and major adverse outcome rate by hospitalvolumes. 50

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List of Abbreviations

95% CI : Confidence interval

ACC : American College of Cardiology

AHA : American Heart Association

AMI : Acute myocardial infarction

ANOVA : Analysis of variance

ARF : Acute renal failure

BMI : Body mass index

CABG : Coronary artery bypass graft

COPD : Chronic obstructive pulmonary disease

CRF : Chronic renal failure

MI : Myocardial infarction

PTCA : Percutaneous transluminal coronary angioplasty

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목 차

1. 서론 1

2. 이론적 검토 6

가) PTCA에서의 진료량-진료결과 관계의 유무 6

나) 환자 특성의 보정여부 8

다) 적정 시술량 기준 9

라) 시술기관과 시술자에서의 진료량-진료결과 관계 10

마) 결과 지표 10

바) 진료량-진료결과 관계의 인과성 11

3. 연구재료 및 방법 15

1) 연구재료 15

가) 자료원 15

나) 대상 병원과 시술자의 선정 17

2) 연구 방법 19

가) 변수의 선정 19

(가) 독립 변수의 선정 : 시술량 변수 19

(나) 종속 변수의 선정 : 결과 변수 19

(다) 교란 변수의 선정 20

(라) 전원여부 23

나) 주관적 평가 항목의 신뢰도 24

다) 분석 방법 24

4. 연구 결과 26

1) 주관적 평가항목의 신뢰도 조사결과 26

가) 조사자 간 신뢰도 26

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나) 조사자 내 신뢰도 28

2) PTCA 시술 현황 29

가) PTCA 시술 병원과 시술자의 현황 29

나) 시술환자의 현황 31

(가) 조사기간중 전체 시술 건수 분석 결과 31

(나) 첫 번째로 시술을 한 환자 분석 32

(다) 시술환자의 병변 양상 분석 35

3) 진료량-진료결과 관계 결과 36

가) 단변량 분석 36

(가) 병원 및 시술자의 시술량에 따른 환자의 특성 36

(나) 병원 및 시술자의 시술량에 따른 결과 38

(다) 결과에 영향을 미치는 환자의 특성 39

나) 다변량분석 결과 : 로짓회귀분석 42

(가) 분석 변수의 선정 42

(나) 병원별 시술량에 따른 시술결과의 로짓회귀분석 결과 43

(다) 시술자별 시술량에 따른 시술결과의 로짓회귀분석 결과 46

4) 위험도 모형의 개발 : 시술 실패, 주요 합병증 위험도 모형 48

5) 적정 시술량 결정 50

6) 인과적 가설 도출을 위한 분석 결과 51

5. 고찰 54

1) 연구 방법에 대한 고찰 54

가) 연구 자료의 신뢰도와 타당도 54

나) 조사방법의 문제 : 해당 병원 전임의와 전공의에 의한 후향적 조사 57

다) 변수의 선정 59

2) 연구 결과에 대한 고찰 60

가) 우리 나라 PTCA 시술현황에 대한 고찰 60

나) 시술결과에 영향을 미치는 요인에 대한 고찰 63

(가) 성별과 시술결과에 대한 고찰 63

(나) 흡연여부와 결과 지표와의 관련성 66

다) 진료량-진료결과 관계에 대한 고찰 68

라) 적정 시술량에 대한 고찰 69

- ix -

마) 진료량-진료결과 관계의 인과적 설명에 대한 고찰 70

3) 연구의 한계와 의의, 향후 연구에 대한 제안 72

가) 연구의 한계 72

나) 연구의 의의 73

다) 향후 연구 과제 74

6. 결론 76

참고문헌 78

- x -

1. 서론

PTCA는 1977년 Andreas R. Grüentzig가 쥐리히 대학에서 처음으로 성공한 이후

(Grüentzig 1978), 관동맥 질환의 유용한 비수술적 요법으로 광범하게 이용되어 왔다.

PTCA가 개발될 당시에는 좌심실 기능이 좋으면서 최대한의 약물치료에 반응하지 않

는 협심증 환자로 소위 이상적 병변 (ideal lesion : proximal, non-calcified, discrete,

and concentric lesion)에만 가능하던 것이 새로운 기구와 개발과 시술 방법의 개선에

따라 그 적용 범위가 크게 확대되었다(조승연 1992; 이원로 1995).

좀더 시술의 어려운 환자로 적용 범위가 확대되었지만, 새로운 PTCA 기구가 개발

되고 시술 방법이 발전함에 따라, 안전성 측면에서의 시술결과는 크게 개선되었다. 시

술 개발 초기에 63% 정도의 성공률과 9.2%의 주요 합병증(사망, 심근경색, 입원 기간

중 수술) 발생률을 보였던 것이(Dorros et al. 1983), 최근에 들어서는 사망률이 1% 선

에 이르는 등(Ellis et al. 1997; Hannan et al. 1997) 안전한 시술로 각광을 받아오고

있다.

이미 우리 나라도 PTCA가 관동맥 질환 치료의 방법으로 널리 사용되고 있다. 특

히 전염성질환에서 만성퇴행성 질환으로 우리 나라 국민의 질병 양상이 변화함에 따

라, 관동맥 질환이 증가할 것으로 예상되는 상황에서 PTCA 시술의 중요성은 앞으로

더욱 강조될 전망이다.

통계청 자료에 따르면, 심근경색증을 포함한 허혈성 심장질환으로 인한 사망률은

최근 10년간 2배 이상 급증하였다는 사실을 알 수 있다(통계청 1998). 전체 사망원인

에서 차지하는 비중도 높아져서, 1997년 현재 전체 사인 중에서 심장질환은 2위를 차

지하고 있어, 이 중 심근 허혈로 인한 사망의 비중이 클 것으로 판단된다.

고콜레스테롤혈증, 고혈압, 당뇨병, 흡연 등 관동맥 질환의 위험요인은 최근 우리

나라 성인의 건강 위험요인 중 꾸준히 증가하고 있는 추세이다. 세계보건통계연감에

사인을 수록하고 있는 경제협력개발기구(OECD) 21개 국가와 비교할 때, 인구 10만

- 1 -

명당 허혈성 심장질환으로 인한 사망률은 1997년 현재 우리 나라가 가장 낮지만(통계

청 1998), 앞으로 지속적으로 증가할 가능성이 있다고 할 수 있다. 결과적으로 관동맥

질환 치료법으로서 PTCA 시술과 이의 질적 수준에 대한 관심은 앞으로 더욱 높아질

전망이다.

하지만 PTCA 시술결과에 대한 우리 나라 연구는 아직 미진한 실정이다. PTCA 시

술결과를 다룬 연구가 다수 이루어진 바 있지만, 최근에 이뤄진 오병희 등(1999)의 조

사자료를 제외하면, 일 개 의료기관을 대상으로 한 임상 결과 지표에 대한 연구들이다

(조승연 등. 1986; 탁승제 1991; 박영배 등. 1992; 임세중 1993; 두영철 등. 1994; 박

찬형 1994; 임도선 1994; 최교원 1995). 류희정(1998)의 연구에서는 의료기술평가

(technology assessment in healthcare)의 측면에서 PTCA 이용의 사회경제적 결정요인

을 분석하였는데, 분석 단위가 환자 수준이 아닌 병원 수준(4개 병원)이었기 때문에,

이 연구의 결과를 개인 수준에서 해석할 경우에는 생태학적 오류(ecologic fallacy)에

빠질 가능성이 있다.

최근에 이뤄진 한 연구(서울대학교 의과대학 의료관리학교실 1997)에 따르면, 우리

나라에서는 1983년부터 시술이 이뤄진 후 시술자의 지속적인 증가를 보여, 1997년 현

재 30개 이상의 병원에서 58명 이상의 시술자들이 연간 약 5,000건 이상을 시술하고

있는 것으로 나타났다.

그런데 연평균 PTCA를 하나도 시술하지 않거나 2건을 시행하는 기관에서부터 연

간 1,088건을 수행하는 병원까지 그 격차가 현격하고, ACC/AHA의 권고안에 따른 연

간 200건(월 17건)을 수행하지 않는 기관도 많은 것으로 조사되고 있다(서울대학교 의

과대학 의료관리학교실 1997).

PTCA와 같이 의사 또는 의료기관의 경험과 숙련 정도가 진료결과를 결정하는 데

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에 중요한 침습적인 시술의 경우, 해당 진료의 경험, 즉 시술량이 사망률이나 합병증,

성공률과 같은 시술결과에 영향을 주리라고 예상할 수 있다.

이러한 현상을 많은 진료량이 좋은 진료결과를 보장한다(high volumes lead to

better results)'라고 표현하고(Luft 1980; Luft et al. 1990), 진료량-진료결과의 관계라

고 부르며, 의료 분야의 여러 연구자들이 여러 시술에서 실증적으로 증명한 바 있다.

이 현상을 입증한 연구 대상은 대체로 외과적 질환이었는데, 이들 질환에서는 전

문가의 기술적 수준이 중요하게 여겨졌기 때문이다. Luft 등(1979)은 개심술, 혈관수

술, 관동맥 우회술(coronary artery bypass graft, 이하 CABG) 등에서, Showstack 등

(1987), Hannan 등(1991)은 관동맥 우회술에서 이를 입증하였다. Hannan 등(1989)은

CABG 이외에도 대동맥류, 위절제술, 대장절제술에서, Hosenpud 등(1994)은 심장이식

수술, Lavernia와 Guzman(1995)은 관절성형수술, Hamilton과 Hamilton(1997)은 고관

절골절 수술에서 이를 입증하였고, 최근 들어 Begg 등(1998)은 주요 암 수술에서,

Hannan 등(1998)은 소아 심장수술, Witt 등(1998)은 구개성형술(palatoplasty), Norton

등(1998)은 슬관절치환술에서, Birkmeyer 등(1999)은 췌십이지장절제술(pancreatico-

duodenectomy), Sollano 등(1999)이 복부 대동맥류와 선천성 심장질환에서 진료량-진

료결과 관계를 입증하였다.

한편 내과적 질환도 예외가 아니어서 Shortell과 LoGerfo(1981), Thiemann 등

(1999)은 급성심근경색 질환에서, Maerki 등(1986)은 급성심근경색, 소화성 궤양, 호흡

기계질환, 지주막하출혈 등의 질환에서 치료환자 수와 결과와의 관련성을 입증하였다.

Farley와 Ozminkowski(1992)는 급성심근경색과 신생아의 호흡곤란증후군에서, Jones

와 Rowan(1995)은 중환자실 치료환자 수와 결과와의 관련성을 규명하였다.

물론 모든 연구 결과들이 진료량과 진료결과의 관련성을 규명한 것은 아니다.

Mayfield 등(1990)은 분만 건수와 주산기 결과 지표 간의 관련성을 보았지만, 별다

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른 관련성을 발견하지 못하였다. 앞서 언급한 Sollno 등(1990)의 연구의 경우 CABG에

서는 진료량과 진료결과 간의 관련성이 나타나지 않았다. Wen 등(1996)의 연구에서는

선택적(elective) 복부 대동맥류 수술에서는 진료량-진료결과 간의 관련성을 밝혔지만,

응급 상황에서 진행되는 파열된 복부 대동맥류 수술에서는 이러한 관련성이 나타나지

않는다고 보고하였다. Kelly와 Hellinger(1986)의 연구에서는 병원별 수술 건수에 따라

결과 지표의 차이가 나타났지만, 개별 외과의사 단위의 수술 건수에 따른 차이는 나타

나지 않았다.

진료량-진료결과 관계 연구 결과는 전문가 그룹 내의 권고 기준으로 사용된다.

즉, 전문가들 사이에서 의료서비스의 질적 수준을 유지하기 위한 시술자 또는 시술기

관의 시술 건수 권고 기준의 참고 자료로 활용될 수 있는 것이다.

이미 1950년대에 분만 건수가 산과(maternity unit)의 최소 시술 건수 기준으로 제

안된 바 있는데(Phillips and Luft 1997), 이후 전문가협회 등을 통하여 시술자의 교육,

훈련 내용, 시술자의 자격에 대한 인증(accreditation), 시술기관에 대한 권고 기준 설

정에 활용되어 왔다. American College of Cardiology(이하 ACC)나 American Heart

Association(이하 AHA)에서는 경피적 관동맥 확장술(percutaneous transluminal

coronary angioplasty, 이하 PTCA)과 CABG의 권고 기준을 만들고 있다(Ryan et al,

1988; Ryan et al. 1990; Kirklin et al. 1991; Ryan et al. 1993).

물론 의료자원의 지역화나 진료비 보상에 있어서도 진료량-진료결과 관계 연구의

결과 활용이 검토될 수 있다(Hosenpud et al. 1994; Anthony 1988; McGregor and

Pelletier 1978). 하지만, Croke(1991)가 지적하듯이 특정한 의료제도하에서는 시술 건

수 자체가 의료기관의 또 다른 목적이 될 수도 있기 때문에, 적정 시술 범위를 벗어난

의료제공 행태가 나타날 수 있다. 그리고 보건의료서비스의 접근성 측면에서 불가피하

게 적은 규모의 시술을 하는 의료기관도 필요하다는 점을 놓고 볼 때, 의료자원의 배

치나 진료비 보상정책 차원에서 이러한 연구의 결과를 사용하는 것은 매우 신중하지

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않을 수 없다.

특히 개별 의료제공 건수 당 진료비가 보상되는 보수지불제도를 운영하는 우리 나

라의 경우, 시술 건수를 늘이는 것 자체에 대한 의료기관의 유인이 많게 된다. 이런

상황에서는, 의료제공 행태의 변화에 대한 고려 없이 진료량-진료결과 관계 연구 결

과를 의료자원의 배치나 진료비 보상정책에 활용할 경우 진료 행태의 왜곡을 가져 올

수 있을 가능성이 매우 많다는 점이 지적되어야 한다.

이 연구는 경피적 관동맥 확장술의 시술량과 조기 시술결과 간의 관련성을 규명하

는 데에 그 목적이 있다.

구체적인 연구목적은 다음과 같다.

우선 시술기관 특성, 시술자 특성, 시술환자 특성별로 우리 나라의 PTCA 시술 현

황을 기술한다.

시술량과 조기 시술결과 간의 관련성을 규명하기 위하여,

첫째, 환자특성 요인의 영향을 보정한 상태에서 시술기관 및 시술자별 시술량과

조기 시술결과 간의 관련성을 분석한다. 시술기관별 시술량 및 시술자별 시술량을 소

시술량과 다시술량으로 나눠 각각의 환자 요인의 영향을 보정한 상태에서의 진료량-

진료결과 관계를 검정한다.

둘째, PTCA 시술의 시술기관별 및 시술자별 적정 연간 시술량을 도출한다.

셋째, 진료량-진료결과 관계의 인과적 가설인 다진료경험효과이론 (시술량이 시술

결과를 좋게 하는지)과 선택적의뢰이론 (시술결과에 따라 시술량이 많아지는지) 중 어

떤 가설이 PTCA 시술에 적합한지를 도출한다.

- 5 -

2. 이론적 검토

PTCA에서의 진료량-진료결과 관계를 규명하는 연구에서는 다음과 같은 문제가

이론적으로 검토될 필요가 있다.

가) PTCA에서의 진료량-진료결과 관계의 유무

첫 번째 문제는 PTCA에서도 진료량-진료결과 관계가 있는가, 즉, 시술량이 증가

할수록 결과가 좋다는 점이 확인되는가이다.

Dorros 등(1983), Jacob 등(1986), Hamad 등(1988), Ritchie 등(1993), Jollis 등

(1994), Ellis 등(1997)의 연구에서처럼 대부분의 연구가 많은 시술량에서 결과가 좋다

는 점을 입증하였다(표 1). 그렇지만, 북미, 남미, 일본, 유럽의 34개 시술기관을 대상

으로 PTCA 시술을 받은 급성심근경색 환자의 시술량과 시술결과의 관련성을 조사한

O'Neil 등(1996)의 연구에서는 시술자별, 시술기관별 시술량과 시술결과 간에는 관련

성이 없는 것으로 나타났다.

소시술량(low volume) 시술자에서 시술의 성공률이 낮기는 하지만, 비교적 시술하

기에 간단한 단순 병변(simple lesion)에서는 다시술량을 가진 시술자와 비교하여 시술

결과에 차이가 없다는 점을 들어, 단순 병변의 경우 시술량이 적은 시술자에게서도 좋

은 결과를 바랄 수 있을 것이라는 결론을 내리는 연구 결과도 있다(Hamad et al.

1988).

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Table 1. The studies supporting volume-outcome relationship of percutaneous transluminalcoronary angioplasty (PTCA) and their volume/outcome variables

Studies Volume variables Outcome variables

Ellis et al. 1997 physician volume composite outcome (mortality, Q-wave infarction,(＜75 vs ≥75) emergency bypass surgery)

Jollis et al. 1997 hospital/physician vol. mortality, bypass surgery(＜200 vs ≥200 /＜75 vs ≥75)

Hannan et al. 1997 hospital/physician vol. mortality, bypass surgery(＜600 vs ≥600 /＜75 vs ≥75)

Ellis et al. 1996 physician volume death, Q-wave infarction, bypass surgery,(＜75 vs ≥75) procedural success

Kimmel et al. 1995a hospital volume emergency bypass surgery, MI*, in-hospital mortality(＜400 vs ≥400)

Phillips et al. 1995 hospital volume adverse outcome (CABG* after PTCA), mortality,(＜200 vs ≥200, length of stay, charges＜400 vs ≥400)

Shook et al. 1995 physician volume emergency CABG after PTCA, in-hospital mortality,

(＜50 vs ≥50) in-hospital morbidity(ventricular fibrillation, CABG duringsame hospitalization), length of stay, hospital costs

Jollis et al. 1994 hospital volume short-term mortality, CABG after PTCA(＜100 vs ≥100)

Ritchie et al. 1993 hospital volume CABG during the same hospitalization, death(＜200 vs ≥200)

Hamad et al. 1988 physician volume success rate(＜100 vs ≥100)

Jacob et al. 1986 physician volume success rate(≤2 vs ＞2 per month)

Kelsey et al. 1984 physician volume angiographic success rate, clinical success rate,

(＜50 vs ≥50) complications (MI, death, emergency CABG)

* MI : myocardial infarction, CABG : coronary artery bypass graft.

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나) 환자 특성의 보정여부

두 번째 문제는 진료량-진료결과 관계를 입증함에 있어서 환자의 경중도 또는 환

자 특성을 보정하였는가이다.

많은 시술량을 가진 병원이나 의사의 시술결과가 좋더라도, 시술 대상 환자의 구

성이 다르면 문제가 있다. Luft 등(1979), Kimmel 등(1995a)의 연구에서도 지적하듯이

시술량이 많은 기관은 단순히 위험이 낮은 환자들을 많이 시술함으로써 시술결과가

좋을 가능성을 배제할 수 없기 때문이다.

그러므로 각종 임상정보를 통하여 보정한 결과 지표가 제시될 필요성이 있다.

PTCA를 대상으로 한 Ritchie 등(1993), Jollis 등(1994)의 연구가 진료량-진료결과 관

계를 밝혔지만 환자 특성의 차이를 보정하지 않은 점이 비판되고 있는 점도 이와 관

련하여 주목할 만하다(Kimmel et al. 1995a).

Omoigui 등(1996)과 Topol 등(1995)은 환자의 주요 예후 인자를 제외하고 진료결

과를 평가하고, 그 평가 결과를 정책적으로 활용하게 되면, 실제로는 능력이 있는 시

술자인데도 시술을 하지 못하게 만들든지, 아니면 위험도가 높은 환자를 의료기관이나

의사가 기피하는 현상이 나타날 수 있을 것이라고 경고하였다.

Meier 등(1984)은 환례 선택(patient selection)이 시술의 실패를 예견할 수 있는 시

술자의 능력으로 시술의 실패가능성이 많은 환자를 피함으로써 성공률이 더 나아질

수도 있지만, 어느 정도 시술경험이 쌓이고 자신감이 생길 경우에는 환자 선택에 좀더

관대해질 수 있기 때문에 오히려 성공률을 낮추게 할 수도 있다는 점을 지적하였다.

결과적으로 환자 선택이 시술의 성공률 향상에 긍정적, 부정적 효과 모두를 가질

가능성이 있기 때문에 시술결과를 비교함에 있어서는 환자의 이질성(heterogeneity)이

반드시 분석에서 고려되어야 한다.

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다) 적정 시술량 기준

세 번째 문제는 환자의 특성을 보정한 상태에서도 진료량-진료결과 관계가 증명

되었다면, 과연 어느 정도의 시술량에서 이런 관계가 성립하느냐이다. 즉, 질적 수준

을 유지하기 위한 연간 시술량 기준을 어느 지점(cut-off point)에서 설정하는 것이 좋

은가 하는 점이다.

이미 여러 연구를 통해 시술 능력을 유지하기 위한 시술량 권고 기준을 채택하고

있다(표 2). ACC/AHA의 기준(Ryan et al. 1990; Ryan et al. 1993)에서는 시술기관 단

위 연간 200건 이상, 시술자 단위 연간 75건을 그 기준으로 제시하고 있지만, 이 기준

이 구체적이지 못하다는 임의적이라는 비판(Croke 1991)도 있다.

이에 따라 시술량 기준을 찾기 위한 연구들이 진행된 바 있는데, Ritchie 등(1993),

Jollis 등(1994)은 ACC/AHA의 시술기관 기준을 지지하는 결과를 발표하였으나,

Kimmel 등(1995a)은 연간 200건보다는 400건이 타당하다는 결론을 내고 있다. Shook

등(1996)은 시술량에 있어서 용량-반응관계(dose-effect response)를 보는 것이 좀더 바

람직할 것이라는 점을 지적하였다.

Table 2. Recommendations for clinical competence in percutaneous transluminal coronaryangioplasty minimum recommended number of cases per year*

Training Practicing

Total number Cases Number of Cases per yearof cases as primary operator to maintain competency

Bethesda Conference(1985)* 125 75 -

The Society for Cardiac Angiography(1988)† 125 75 50

ACC/AHA(1988)‡ 125 75 52

ACP/ACC/AHA(1990)§ 125 75 75

ACC/AHA(1993)‖ 125 75 75

* Seventeenth Bethesda Conference 1986. † The Society for Cardiac Angiography 1988. ‡ Ryan et al.1990. § Ryan et al. 1990. ‖ Ryan et al. 1993.

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라) 시술기관과 시술자에서의 진료량-진료결과 관계

네 번째 문제는 진료량-진료결과 관계에 있어서 시술량의 기준을 시술자 단위로

삼을 것인가, 아니면 시술기관 단위로 삼을 것인가이다.

PTCA의 경우 Kimmel 등(1995a), Phillips 등(1995), Jollis 등(1994), Ritchie 등

(1993)의 연구에서처럼 시술기관 단위의 시술량을 기준으로 결과와의 관련성을 보기

도 하였지만, Ellis 등(1997), Ellis 등(1996), Shook 등(1995), Hamad 등(1988), Jacob

등(1986), Kelsey 등(1984)의 연구에서는 시술자 단위 자료를 갖고 시술결과와의 관련

성을 증명하였다.

PTCA를 대상으로 한 연구는 아니지만, Kelly와 Hellinger(1986)는 병원 특성과 시

술자 특성 모두를 고려한 분석 결과, 시술자의 특성보다는 병원 특성에 따라 진료량-

진료결과의 관련성이 있다는 사실을 규명하였다.

시술량이 많은 시술자들이 모이면 시술량도 많아지고 시술결과도 좋을 것이기 때

문에, 시술기관 요인보다는 시술자의 요인이 더 중요하다는 생각을 할 수도 있다.

하지만 시술자 개인의 인적 특성 이외에도 특정 시술기관이 갖추고 있는 시술장비

등의 물적 요소, 시술자간의 교류에 따른 시술결과의 향상 가능성, 시술이 시술자 개

인이 아닌 시술 팀에 의해 이뤄진다는 점을 고려한다면, 시술자 요인과 시술기관 요인

이 서로 다를 수 있다는 점을 이해할 수 있을 것이다.

마) 결과 지표

다섯 번째 문제는 결과 지표로 무엇을 사용하였는가이다.

사망 여부와 같은 결과 지표는 환자 입장에서는 매우 중요한 결과 지표로 이의 해

석 또한 쉽지만, 그 발생 빈도가 높지 않아 적은 수의 표본으로는 실제 시술 능력의

차이를 드러내지 못할 가능성이 있다. 반면 성공률(success rate) 등과 같은 결과 지표

는 표본수가 작은 상황에서도 시술 능력의 차이를 드러낼 수 있지만, 이 지표는 중간

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적 결과 지표(intermediate outcome indicator)로서 환자에 대한 최종 결과와의 관련성

이 분명치 않은 문제가 있다.

진료량-진료결과의 관계를 다룬 대부분의 PTCA 연구에서 공통적으로 사용하고

있는 결과 지표는 병원 내 사망이지만, Ritchie 등(1993), Kimmel 등(1995a), Ellis 등

(1997) 등의 연구에서는 병원 입원 기간중에 발생한 새로운 심근경색이나 CABG 시행

여부를 결과 지표에 포함하여 사용하고 있으며, Kelsey 등(1984), Jacob 등(1986),

Hamad 등(1988), Ellis 등(1996)은 PTCA의 성공률을 결과 변수로 사용하고 있다.

Phillips 등(1995), Shook 등(1996)의 연구에서는 사망 및 이병상태 이외에도 입원 기

간 및 입원비용을 결과 지표로 사용하고 있다.

사망, 시술 후 새롭게 발생한 급성심근경색, 동일 입원 기간중의 응급 CABG 시술

이 결과 변수로 사용되는데, 이들 각각의 사건 발생이 흔하지 않은 점을 고려하여 이

들 사건을 종합한 주요(종합) 합병증률(adverse outcome 또는 composite outcome)을

결과 지표로 사용하고 있으며(Kelsey et al. 1984; Kimmel et al. 1995a; Ellis et al.

1996; Ellis et al. 1997), 시술 성공률 지표 또한 결과 지표로 활용되고 있다(표 1).

바) 진료량-진료결과 관계의 인과성

여섯 번째는 진료량-진료결과 관계의 인과성에 대한 문제이다.

진료량-진료결과 관계의 원인을 설명하는 가설은 크게 두 가지이다. 하나는 다진

료경험효과이론으로서 많은 환자를 다루는 의사나 병원은 환자진료 기술을 향상시킬

기회를 갖게 되고 결과적으로 좋은 환자 진료결과를 보인다는 설명이다. 다른 하나는

선택적의뢰이론으로서 좋은 결과를 가진 의사나 병원으로 환자들이 의뢰되기 때문이

라는 가설이다(Luft 1980; Luft et al. 1987; Luft et al. 1990; Jones et al. 1995). 즉,

진료량과 진료결과 사이에 어느 것이 원인인가에 따라 두 가설이 있는 것이다.

전자인 다진료경험효과이론은 학습곡선 (learning curve), 경험곡선 (experience

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curve) 이론으로 불리기도 한다. 비행기, 화학약품 등 산업 분야에서는 상품 생산 경

험이 축적됨에 따라 단위 비용이 로그 함수적으로 감소한다는 사실이 확인되면서, 학

습곡선 이론이 정립되어 있다(Wright 1936; Lieberman 1984). 37가지의 화학약품의

단위 가격의 변화를 살핀 Lieberman 등(1984)은 누적 생산량에 따라 평균 생산 가격

이 감소한다는 사실을 밝힌 바 있다. 의료인력에 대한 교육에서 보편적으로 활용되는

현직교육(learning-by-doing) 또한 학습곡선이 이론적 근거가 된다(Luft et al. 1979).

특히 특정 기술이 실험 또는 도입 단계라면, 그리고 시술이 어려우면 어려울수록 일정

한 기술적 수준까지 도달할 때까지 학습곡선의 역할은 더 분명하다고 할 수 있다

(Meier et al. 1984).

이미 최근까지도 의학 분야에서도 새롭게 등장하는 특정 시술을 연구 대상으로 하

여 학습곡선의 역할을 다룬 연구가 이뤄지고 있다.

Ikhena 등(1999)은 복강경하 질식자궁절제술, Shackford 등(1999)은 혈복강에 대한

복부초음파 진단, Soot 등(1999)은 복강경 위저부추벽형성술, Rege와 Joehl(1999)은

복강경 비절제술에서 학습곡선의 역할을 밝힌 바 있다.

후자인 선택적의뢰이론은 진료량-진료결과의 관계가 좋은 결과를 가진 병원이나

의사에게로 환자들이 의뢰되기 때문이라는 설명이다(Luft et al. 1987). 물론 Flood 등

(1984c)은 사망률에 있어서의 차이가 환자의 선택권에 영향을 미칠 정도까지는 되지

못할 정도로 작다는 사실을 들어 이 가설에 반론을 제기하고 있지만, Luft 등(1987)은

진료결과의 차이가 환자가 아닌 일차진료의사에게 파악된다고 하더라도 의뢰에 따른

진료결과의 차이가 생길 수 있다고 설명하고 있다.

이미 CABG에서는 선택적의뢰이론이 비교적 설득력을 갖고 있는 것으로 알려져

있지만(Luft et al. 1987; Farley et al. 1992), PTCA의 경우에는 아직까지 원인적 설명

이 충분하지는 못한 실정이다.

Phillips 등(1995)은 PTCA에 있어서 두 가지 가설의 가능성 모두를 언급하고 있다.

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이들의 연구에 따르면, PTCA에 대한 규제 정책을 펼친 뉴욕 주의 진료결과가 그렇지

않은 캘리포니아 주보다 좋은 결과를 보이는 것은 결과적으로 다진료경험효과이론을

지지하는 것이지만, 반면 소시술량 병원에서 급성심근경색을 가진 응급환자를 더 많이

시술했다는 결과는 비응급 사례가 시술결과가 좋은 병원으로 의뢰되었을 가능성이 많

기 때문에 선택적의뢰이론이 더 타당하다는 반론도 제시하였다.

Jollis 등(1994)는 PTCA에서의 진료량-진료결과 관계가 나타나는 이유를 세 가지

로 설명하였는데, (1) 시술 건수가 많은 기관이 좀더 많은 경험을 갖고 있거나, 또는

(2) 환자 시술에 있어 좀더 좋은 기술을 보유하고 있든지, 아니면, (3) 시술 건수가 적

은 기관이 좀더 위험성이 높은 환자를 치료하기 때문이라고 하였다.

Kimmel 등(1995a)은 PTCA에서의 진료량-진료결과 관계에 대해 네 가지로 설명

한 바 있다. 첫째, 시술 건수가 많은 기관의 시술자들은 PTCA를 수행함에 있어서 응

급 상황(acute vessel closure)을 관리하는 데에 좀더 능숙하고, 시술환자를 더 잘 관리

하거나, 둘째, 시술 건수가 많은 기관은 합병증 발생률이 적은 시술자들을 갖고 있을

가능성이 많고, 셋째, 높은 합병증 발생률을 가진 시술기관보다는 낮은 합병증 발생률

을 가진 시술기관으로 좀더 많은 환자들이 선택적으로 몰리기 때문일 수도 있으며, 넷

째, 시술 건수가 많은 기관은 낮은 위험도를 가진 환자를 선택할 수 있다고 설명하였

다.

이 두 가지 가설 중에서 어느 가설이 PTCA에 적용되는지를 밝히는 노력은 결과

의 활용이라는 측면에서 매우 중요하게 된다.

즉, 다진료경험효과이론이 전적으로 옳다면, 특정 병원으로 환자를 집중시키는 활

동을 통해서 환자의 진료결과를 좋게 할 수 있지만, 선택적의뢰이론이 옳다면 이런

활동을 통해서 환자 진료 결과를 향상시킬 수 없게 된다. 선택적의뢰이론이 옳다면,

단순히 진료량을 가지고 환자 결과 지표로 사용하는 것이 타당하지 않게 된다(Luft et

al. 1987).

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이런 이유로 PTCA의 진료량-진료결과 관계 연구에서 두 가지 가설의 타당성이

고찰되어 왔지만(Jolis et al. 1994; Kimmel et al. 1995a; Phillips et al. 1995), 아직까

지 명확하게 확립되어 있지는 못하다.

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3. 연구재료 및 방법

1) 연구재료

가) 자료원

연구 자료는 다음의 자료원으로부터 구하였다.

종속 변수와 결과 변수로 사용된 각종 임상 자료들은 PTCA 시술을 하고 있는 25

개 병원을 대상으로 하여 표준화된 조사양식과 조사지침서에 따라 의무기록 조사를

통하여 획득하였다.

1997년 10월 1일부터 1997년 12월 31일까지 3개월간 각 병원에서 시술한 모든

PTCA 사례를 조사하였는데, 조사대상 환자 선정은 각 병원이 보유하고 있는 PTCA

장부(PTCA 원장부 또는 컴퓨터에 기록된 장부, 타이핑된 장부)를 기초로 하였다.

PTCA 장부는 해당 병원에서 이뤄진 조사결과와 대조하여 최종적으로 연구자가 의무

기록조사 완료 여부를 결정하는 데에 근거 자료로도 활용하였다.

조사자는 해당 병원의 내과 순환기분과 전임의나 순환기분과 전공의였는데, 총 25

개 병원의 전임의 13명과 전공의 21명, 총 34명이 조사를 담당하였다.

본 조사를 실시하기 전에 내과학 실습을 마친 의과대학 학생을 통한 사전조사

(pretest)를 실시하였다. 그 결과 환자 상태에 대한 각종 정보가 의무기록 상에 기재되

어 있지 않은 경우에는 조사자료 수집이 어려웠고, 시술결과에 큰 영향을 미치는 것으

로 알려진 ACC/AHA의 수정병변유형 (modified ACC/AHA legion type)의 경우, 해당

환자의 시술기록(cath sheet)을 보고 사전에 제시된 기준에 맞게 분류해야 했는데, 의

과대학생이 직접 조사하기는 어려웠다.

의무기록 조사에는 입원기록지(admission note), 퇴원요약지(discharge summary),

경과기록지(progress note), 검사 결과지와 시술기록지, 간호기록지(nursing chart)가

- 15 -

이용되었다.

환자의 인구학적 특성과 각종 과거력 자료, 안정시 맥박수 등은 입원기록지를 참

조하도록 하였다.

응급 CABG, 심근경색 등 동일 입원 기간중의 결과 지표는 퇴원요약지나 경과기록

지를 참고하도록 하였다. 심근경색 여부는 심전도(echocardiography) 상의 새로운 Q

파 발생 여부와 혈청 CK-MB 검사 결과(3배 이상 상승 여부)를 다시 확인하도록 하였

다.

환자의 PTCA 시술 일자, 시술 시각과 시술자 성명, 병변 부위와 시술 전 협착 정

도, 시술부위, 스텐트 사용 여부, 시술 후 협착 정도 등은 기본적으로 시술기록지의

내용을 옮기도록 하였다. 시술의 성공 여부는 시술 전후의 협착 정도와 시술 후 동일

입원 기간중의 사망, 시술 후 24시간 이내에 실시한 CABG, 급성심근경색의 발생 여

부 자료를 기초로, 사전에 설정한 시술 성공 기준에 따라 분류하였다.

PTCA 시술자의 경우 1997년 당시 해당 병원의 정규 임상 스텝(junior staff) 지위

를 가진 시술자 중에서 조사양식지에 시술자로 기재된 사람을 입력하였는데, 시술자가

2인 이상 기재된 경우(예 : 홍길동/홍길순)에는 앞에 기재된 시술자를 입력하였다. 전

임의가 앞에 기재된 경우에는 뒤에 있는 정규 임상 스텝의 이름을 입력하였다.

혈청지질검사 결과(lipid battery), 심장박출계수(ejection fraction)는 해당 검사 결과

지를 통해 자료를 얻도록 하였다. 혈청지질검사 결과는 시술 전에 실시한 검사 결과를

기재하도록 하였는데, 급성심근경색 등으로 인해 응급으로 시술이 이뤄진 경우에는 환

자의 상태가 안정된 3개월 후의 결과를 기재하도록 하였고, 만약 고지혈증 치료를 받

는 경우 3개월 간의 지질 검사치 중에서 가장 높은 검사 결과를 기재하도록 하였다.

이는 급성심근경색에서 스트레스로 인한 혈청지질의 감소 경향을 감안한 것이다. 한편

심장박출계수의 경우 심전도 결과지나 시술기록지, MIBG scan 결과지를 찾아서 기재

하도록 하였는데, 이 모두가 없을 경우에는 환자의 임상적 상황을 기초로 심장박출계

수 추정치를 기재하도록 하였다.

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독립 변수인 시술기관 및 시술자에 대한 정보는 조사대상 병원 단위로 표준화된

양식에 1부씩 작성하도록 하여 자료를 획득하였는데, 시술기관 단위와 시술자별로

1997년도 시술 건수를 기재하도록 하였다.

나) 대상 병원과 시술자의 선정

조사대상 병원은 전국적으로 총 25개 병원이었으며, 조사대상 시술자는 이들 병원

에서 정규 임상 스텝 지위를 가진 시술자 60명이었다.

조사대상 병원의 이름은 분석과정에서 코드화하여, 병원과 시술자의 시술량에 따

라 다시술량과 소시술량으로 구분한 후 분석에 활용하였다.

조사대상 병원의 PTCA 장부(원장부, 컴퓨터에 입력된 장부, 타이핑된 장부)를 기

초로 하여 1997년 3개월 간의 시술 건수를 파악한 결과는 총 건수는 1,379건이었다

(표 3). 타이핑된 장부를 기초로 조사대상 병원의 시술 건수를 파악한 것은 총 6개 병

원의 시술기록이었는데, 200건을 기준으로 할 때 모두 소시술량 병원의 것이었다.

총 1,379건 중에서 총 1,317건을 조사하여 조사율은 95.5%였다. 조사가 이뤄지지

않은 62건 중 29건은 조사율이 낮은 W 병원의 것이었는데, 이 중 1명이 PTCA 명부

상에 시술결과가 실패(fail)로 기록되어 있었다. 62개의 미 조사건수 중 19건은 F 병원

의 것이었는데, 이 중 1명이 PTCA 명부 상에 시술결과가 실패로 기록되어 있었고,

이 환자는 이전에 PTCA 시술경험이 있었다.

이상을 제외한 나머지 14건은 차트분실로 찾을 수 없는 것이었는데, 이 중 1건은

PTCA 장부상 시술결과가 실패로 기록되어 있었는데 소시술량 병원에 속하였고, 6건

은 확인된 성공 건수로, 최종적으로 장부상으로도 시술의 성공 여부를 확인하지 못한

건수는 7건이었다(병원별 시술 건수 200건을 기준으로 할 때 소시술량 병원 1개, 다

시술량 병원 6개).

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Table 3. Hospital percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) volumes during thestudy period, their volumes and proportions surveyed, and their volumes except repeated PTCAs

Hos- Total Surveyed 1st PTCAs* Hos- Total Surveyed 1st PTCAs*

pital volume volume (%) volume (%†) pital volume volume (%) volume (%†)

A 40 40 (100) 33 ( 83) B 52 52 (100) 40 ( 77)C 34 33 ( 97) 31 ( 94) D 63 63 (100) 55 ( 87)E 21 20 ( 95) 20 (100) F 132 113 ( 86) 89 ( 79)G 9 9 (100) 9 (100) H 84 80 ( 95) 72 ( 90)I 14 14 (100) 13 ( 93) J 19 19 (100) 13 ( 68)K 39 39 (100) 38 ( 97) L 42 42 (100) 36 ( 86)M 117 116 ( 99) 86 ( 74) N 86 86 (100) 70 ( 81)O 18 18 (100) 17 ( 94) P 201 196 ( 98) 156 ( 80)Q 2 2 (100) 2 (100) R 64 64 (100) 52 ( 81)S 93 91 ( 98) 70 ( 77) T 19 19 (100) 16 ( 84)U 51 51 (100) 41 ( 80) V 9 9 (100) 9 (100)W 134 105 ( 78) 80 ( 76) X 30 30 (100) 28 ( 93)Y 6 6 (100) 6 (100)

Total 1,379 1,317 (96) 1,082 ( 82)

* Refers to the hospital volumes when repeated PTCAs were excluded.† Refers to the first PTCAs' proportion of the surveyed volume by hospital.

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2) 연구 방법

가) 변수의 선정

(가) 독립 변수의 선정 : 시술량 변수

진료량-진료결과 관계를 보기 위해 사용한 독립 변수는 ACC/AHA의 권고 기준인

시술기관 단위 200건과 시술자 단위 75건이었다(Ryan et al. 1990; Ryan et al. 1993).

병원 단위로는 400건이 시술 건수 기준으로 낫다는 연구 결과(Kimmel et al. 1995a),

시술자 당 50건을 기준으로 한 Shook 등(1996)의 연구, 그리고 Society for Cardiac

Angiography의 권고 기준(1988)을 감안하여 병원 단위 400건, 시술자 당 50건을 적정

시술 건수 판정을 위한 기준으로 삼았다.

(나) 종속 변수의 선정 : 결과 변수

이 연구의 종속 변수는 크게 두 가지로 주요 합병증과 시술 성공 여부였다. 주요

합병증(major adverse outcome)을 동일 입원 기간중의 사망, 시술 후 24시간 내에 새

롭게 발생한 급성심근경색, 시술 후 24시간 내에 시행한 응급 CABG 중 어느 하나가

발생한 경우로 정의하였다. 주요 합병증이 발생한 경우를 1로, 발생하지 않은 경우를

0 으로 코딩하여 분석하였다. Ellis 등(1997), Ellis 등(1996), Kimmel 등(1995b),

Kelsey 등(1984)의 연구에서도 응급 CABG와 급성심근경색, 사망의 세 가지를 주요

합병증으로 정의하고 분석한 바 있다.

시술의 성공 여부에 대한 객관적인 지표로 시술 성공 여부를 결과 변수로 사용하

였는데, Ellis 등(1990), Hamad 등(1988), 임도선(1994)의 연구 등에서 정의한 예를 따

라 합병증(사망, 급성심근경색, 응급 CABG)이 없이 협착 부위가 전체 내경의 20% 이

상 감소하고 내경이 50% 미만으로 확장된 때로 정의하였다. 조사양식지에 기록된 합

병증 기록과 시술전후의 협착 정도 수치를 이용하여 시술 성공 여부(실패 = 1 , 성공

= 0 )를 판정하였다.

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시술결과가 좋지 않은 자료가 누락되는 것을 막기 위하여 이 조사에서는 우선적으

로 PTCA 명부를 토대로 하여 가능한 모든 PTCA 시술 사례를 조사하고자 노력하였

다. 일부 병원의 경우 PTCA 장부에 시술결과가 성공(successful) 또는 실패(fail)로 기

재되어 있어 조사가 이뤄지지 않은 자료를 파악하는 데에 이용하였다. 또한 조사자에

게 "이 조사가 개별 병원의 결과를 알아볼 수 없도록 분석이 이뤄질 것"이라는 점과 "

개별 병원 단위로 시술결과를 비교하기에는 일부 병원의 시술량이 적어 통계적으로도

문제가 있다"는 점을 사전에 문서를 통해 인식시켰다.

(다) 교란 변수의 선정

진료량-진료결과 관계에 영향을 미치는 교란 변수의 영향을 보정하기 위하여 다

음과 같은 요인을 분석에 포함시켰다(표 4).

Table 4. Confounding variables: demographic, preprocedural, and procedural characteristics ofpatients and their past medical histories, comorbidity, and diagnosis

Demographic risk factorsage, sex, body mass index

Preprocedural risk factorsresting heart rate, ejection fraction, lipid battery (total cholesterol, TG, HDL)

Past medical histories and comorbidityhypertension, diabetes mellitus, congestive heart failure, strokevalvular disease (aortic valve disease or mitral valve disease)smoking (current smokers, former smokers, non-smokers)respiratory disease (COPD* or asthma), renal disease (ARF* or CRF* or dialysis)previous PTCA* (or with stent), previous CABG*

Diagnosisacute myocardial infarction within 24 hours before coronary angioplastymyocardial infarction within 1-14 days before coronary angioplasty

Procedural risk factorsnumber of vessels involved, number of stents,Type C lesion (modified ACC/AHA lesion type)

* COPD : chronic obstructive pulmonary disease, ARF : acute renal failure, CRF : chronic renal failure,PTCA : percutaneous transluminal coronary angioplasty, CABG : coronary artery bypass graft.

인구학적 변수로 연령, 성, 체질량지수(body mass index)를 교란 변수에 포함시켰

- 20 -

다. 연령은 환자의 시술 전 상태를 반영하는 매우 중요한 교란 변수라고 판단하였다.

여러 연구(Ellis et al. 1997; Jollis et al. 1994; Ritchie et al. 1993)에서 성별에 따라

PTCA의 결과에 차이를 보인다는 연구 결과가 있으므로, 성별 또한 분석에 포함하였

다.

시술 전 환자 상태를 반영하는 교란 변수로 안정시 맥박수, 심박출량, 혈청지질 검

사 결과를 분석에 포함시켰다. 급성심근경색 등으로 인해 응급으로 시술이 이뤄진 경

우에는, 혈청지질 검사 결과가 낮게 나올 가능성을 감안하여 3개월 후 안정시의 혈청

지질 검사 결과를 조사하였다. 안정시 맥박수의 경우 100회를 기준으로 하여 그 이상

과 미만으로 나눴고, 심박출량의 경우 30%와 50%를 기준으로 세 구간(≥50% = 0 ,

49%∼30% = 1 , ≤29% = 2 )으로 나눠 분석에 포함하였다.

동반질환 및 과거력과 관련하여 여러 연구에서 검토된 바 있는 질병 및 과거력을

포함하였다. Ellis 등(1990)의 연구에서는 ACC/AHA의 수정병변유형과 함께 당뇨병이

시술 성공 여부에 영향을 주는 것으로 나타난 바 있다.

호흡기질환 유무를 만성폐색성폐질환(chronic obstructive pulmonary disease,

COPD)이나 천식이 있는 여부로 조작적으로 정의하였고, 신장질환 유무를 급성신부전

(acute renal failure, ARF)이나 만성신부전(chronic renal failure)이나 투석(dialysis)을

하는 여부로 조작적으로 정의하였다.

환자의 진단명 또한 매우 중요한 교란 변수로 간주될 수 있다. Phillips 등(1995)의

연구에서는 급성심근경색 환자와 기타 진단명으로 나눠 분석하였고, Kimmel 등

(1995b)은 시술 전 24시간 내에 발생한 급성심근경색과 시술 전 1일∼14일 사이에 발

병한 심근경색 유무를 분석에 포함하였다. 이 연구에서는 Kimmel 등(1995b)의 연구에

서처럼 시술 전 24시간 내에 발생한 급성심근경색, 시술 전 1일∼14일 사이에 발병한

심근경색, 기타 진단의 세 가지로 나눠 분석하였다. 이 조사에서 최근 증상 발현시각

과 시술시작 시각을 조사하였는데, 이를 바탕으로 심근경색의 경과시간을 계산하였다.

모든 심근경색의 기준으로는 심전도 상에서 새로운 Q파가 나오거나 혈액검사 상

- 21 -

CK-MB fraction이 3배 이상 증가한 경우로 정의하였다.

시술에 따른 교란 변수로 병변이 있는 혈관의 수, 스텐트의 수, 최악병변유

형 (worst lesion type)을 포함하였다.

병변이 있는 혈관은 세 개의 주 동맥 중에서 50% 이상의 협착이 있는 경우로 정

의하였다. 세 개의 주 동맥의 병변을 근위부(proximal), 중간부(middle), 원위부(distal)

(좌회선지 left circumflex artery 는 근위부와 원위부로 구분)로 나눴는데, 이 중에서

어느 한 부분이라도 50% 이상 협착이 있는 경우를 병변이 있는 것으로 판단하였다.

최악병변유형은 시술을 시행한 병변 중에서 가장 심한 병변의 형태학적 특성을

파악한 것으로 표 5와 같은 ACC/AHA의 수정병변유형 판단기준을 사전에 제시하였

다.

Table 5. Determination criteria of modified ACC/AHA legion type

1. Type A lesions (minimally complex)discrete (length < 10mm) concentricreadily accessible nonangulated segment ( <45°)smooth contour little or no calcificationless than totally occlusive not ostial in locationno major side branch involvement absence of thrombus

2. Type B lesions (moderately complex) : Type B1 - one, Type B2 - two or moretubular (length 10 to 20mm) eccentricmoderate tortuosity of proximal segment irregular contourmoderately angulated segment ( >45°, <90°)moderate or heavy calcification total occlusions <3 month oldostial in location some thrombus presentbifurcation lesions requiring double guide wires

3. Type C lesions (severe complex)diffuse (length > 2cm) excessive tortuosity of proximal segmentextremely angulated segments > 90°total occlusions > 3 month and/or bridging collateralsinability to protect major side branches degenerated vein grafts with friable lesions

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(라) 전원여부

앞서 살펴봤듯이 진료량-진료결과 관계의 인과적 가설에는 다진료경험효과이론

과 선택적의뢰이론이 있다.

Phillips 등(1995)은 소시술량 병원에서 급성심근경색 등과 같은 응급사례를 더 많

이 시술하였다면, 이는 시술량이 적은 병원에서 좀더 중증의 환자를 보았을 가능성보

다는 비응급 사례가 좀더 시술결과가 좋은 병원으로 의뢰되었을 가능성이 있을 것이

기 때문에 선택적의뢰이론을 지지할 수 있다고 하였다. 이는 응급상황에서도 결과에

차이를 보이면 다진료경험효과이론이 타당하고, 비응급 상황에서는 선택적의뢰이론

이 더 중요하게 된다는 Luft 등(1987)의 설명이나, Showstack 등(1987)이 CABG 환자

를 대상으로 한 연구에서 확인한 것과 같은 내용이다. Phillips 등(1995)은 선택적의뢰

이론을 평가하기 위한 방법으로 PTCA를 시술할 수 없는 의료기관에서 전원(transfer)

된 급성심근경색 환자를 대상으로 하여 시술량에 따른 결과의 차이를 보는 방법을 제

안하였다.

이 연구에서는 급성심근경색으로 시술을 한 환자의 전원여부와 전원을 시킨 병원

의 PTCA 시술 가능 여부를 파악하여, 진료량-진료결과 관계의 인과적 가설을 검정

하였다. 즉, 모든 환자를 대상으로 한 분석에서는 진료량-진료결과 관계가 확인된 반

면, PTCA 시술을 할 수 없는 의료기관에서 전원된 급성심근경색 환자만을 대상으로

한 분석에서는 다시술량 병원과 소시술량 병원 간의 결과 지표에 차이를 보이지 않는

다면 선택적의뢰이론을 지지하게 될 것이고, 차이를 보인다면 다진료경험효과이론

을 지지하게 될 것이다.

이 연구에서는 해당 환자가 다른 의료기관으로부터 전원되었는지를 파악하고, 전

원된 경우에는 전원된 의료기관의 PTCA 시술 가능 여부를 파악하여 분석에 활용하였

다. 전원된 의료기관의 PTCA 시술 가능 여부는 기존 연구(서울의대 의료관리학교실

1997)와 이 연구에서 PTCA 시술 병원으로 파악된 병원, 그리고 PTCA 시술을 하는

병원으로 알려진 3차 진료기관을 PTCA 시술 가능 기관으로 보았다.

- 23 -

나) 주관적 평가 항목의 신뢰도

이 연구는 후향적 연구로서 일부 조사 항목의 경우 조사자(순환기내과 전임의 또

는 전공의)의 판단을 기초로 자료를 수집하였다. 조사자의 판단에 따른 조사 항목으로

는 가장 중요하게는 최악병변유형이었다. 그 외 시술 전후 협착 정도, 심장박출계수

의 경우 의무기록 또는 시술기록지에 명시적으로 적혀져 있지 않은 경우에는 추정치

를 쓰도록 하였다.

이들 조사 항목의 신뢰도를 분석하기 위하여 이 연구에서는 임의로 5개 병원(소시

술량 병원 2개, 다시술량 병원 3개)의 PTCA 시술기록을 담은 시술기록지 110건을

얻어 조사자 간 신뢰도(inter-observer reliability)를 조사하였다. 의무기록의 경우 병원

외 대출이 불가능하여 의무기록 전체에 대한 신뢰도 조사는 실시하지 못하였다.

조사자 간 신뢰도를 중점적으로 본 항목은 가장 신뢰도가 낮을 것으로 판단되는

최악병변유형이었으며, 협착 정도에 대한 판단을 기초로 하여 시술 성공 여부의 신

뢰도도 함께 보았다.

이 연구에서는 조사자 내 신뢰도(intra-observer reliability) 또한 조사하였는데, 조

사양식지 검증과정에 일부 조사 항목을 재판단하도록 추가 의뢰하여 13개 병원에 대

하여 특정 병변 부위의 병변유형과 협착 정도, 심장박출계수를 조사하였다.

다) 분석 방법

분석 단위는 개별 환자를 단위로 하여, 병원별, 시술자별 시술량에 따라 나눠 분석

하였다. 기본적으로 ACC/AHA의 권고 기준인 병원별 200건(≤199 = 1 , ≥200 =

0 ), 시술자별 75건(≤74 = 1 , ≥75 = 0 )을 기준으로 하여, 결과 변수인 시술 실패

여부(실패 = 1 , 성공 = 0 )와 주요 합병증 여부(합병증 유 = 1 , 합병증 무 = 0 )

와의 관련성을 검정하였다.

- 24 -

최종 분석 모형에 들어갈 변수 선택을 위하여 변수의 선택과 제외 기준을 20%로

한 단계적 로짓회귀분석(stepwise logistic regression)을 사용하였다. 시술량 변수를 고

정시킨 후 단변수 분석에서 P 값이 0.2 이하인 환자 특성 변수를 분석에 포함시켰는

데, 연령, 심장박출계수 등 구간을 갖는 변수의 경우 변수 선택과정에서 특정 구간만

이 선택 또는 제외되는 것을 막기 위해 가변수(dummy variable) 처리를 하지 않았다.

변수 선택이 끝난 후 최종 모형은 가변수 처리한 상태에서 로짓회귀분석을 실시하여

각 독립 변수와 결과 변수의 관련성 정도를 추정하였다.

이 연구에서는 전체 시술 건수를 대상으로 한 분석과 첫 번째 시술 사례만으로 국

한한 분석을 시행하였다. 우리 나라에서의 PTCA 현황을 다룬 연구와 위험도 모형 개

발에서는 전체 시술 건수를 대상으로 하였고, PTCA에서의 진료량-진료결과 관계를

규명하는 분석에서는 첫 번째 시술 사례만을 국한하였다. 그러나 진료량-진료결과 관

계와 관련된 분석의 결과는 기본적으로 전체 자료를 이용한 분석에서의 결과와 유사

하였다.

이상의 통계처리는 Windows PC-SAS ver. 6.12를 사용하였으며, 유의수준은 5%로

설정하였다.

- 25 -

4. 연구 결과

1) 주관적 평가항목의 신뢰도 조사결과

가) 조사자 간 신뢰도

5개 병원(병원별 시술 건수 200건을 기준으로 할 경우 소시술량 병원 2개, 다시술

량 병원 3개)의 총 110개(전체 1,317건 중 8.4%)의 시술기록지를 복사하여 신뢰도 조

사 자료로 이용하였다. 소시술량 병원의 조사자 1인(전임의), 다시술량 병원의 조사자

1인(전임의), 다시술량 병원의 조사자 1인(전공의) 총 3인이 신뢰도 조사에 참여하였

다. 해당 시술기록지를 제공한 병원의 조사자는 조사자 간 신뢰도 조사에서 제외하였

다.

조사자 간 신뢰도에 있어서 가장 신뢰도가 낮을 것으로 예상되는 최악병변유형의

경우, 4점 척도(A = 1', B1 = '2', B2 = '3', C = '4')를 기준으로 한 일치도와 병변유

형 C (lesion type C)의 유무를 기준으로 한 일치도를 카파값을 이용하여 분석하였다.

Cath sheetN=110

0.652 Low volumeFellow

0.651 0.733

0.621 0.685

High volumeFellow

High volumeResident0.694

Figure 1. Weighted kappa values of inter-observer reliability tests by modified ACC/AHA lesiontype (A, B1, B2, C).

분석 결과 총 110건 중에서 4점 척도를 기준으로 한 최악병변유형에서는 카파값

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은 0.621∼0.733의 범위였다. 하나의 최악병변유형에 대하여 3명의 신뢰도 조사자의

평가기록과 원 조사자료의 4가지 모두 일치하는 경우는 전체 110건 중 46.4%였다.

원 조사자료와 신뢰도 조사자 간의 카파값이 신뢰도 조사자 사이의 카파값보다 낮

았으며, 조사자 3인 간의 카파값 중에서는 전임의 2인 간의 카파값이 가장 높았다.

Cath sheetN=110

0.705 Low volumeFellow

0.677 0.804

0.705 0.776

High volumeFellow

High volumeResident0.776

Figure 2. Kappa values of inter-observer reliability tests by lesion type C.

'병변유형 C'의 유무를 기준으로 하면 조사자 간 일치도는 향상되는데, 0.677∼

0.804의 카파값을 보였다. 또한 하나의 '병변유형 C' 여부에 대하여 총 4가지 조사자

료가 모두 일치하는 경우는 총 110건 중 81.8%였다.

또한 조사자 간 일치도에서는 시술 전후의 협착 정도를 입력한 결과를 바탕으로

시술의 성공 여부의 일치도를 보았는데, 원 조사자료 결과와 신뢰도 조사에 참여한 조

사자의 평가기록을 바탕으로 한 결과가 모두 일치하였다.

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나) 조사자 내 신뢰도

조사자 내 신뢰도(intra-observer reliability)는 시술조사지의 검증 과정에서 이미 기

록되어 있는 사항에 대한 재판단을 의뢰하는 방식으로 이뤄졌다. 총 13개 병원의 13

명의 조사자에 대하여 조사자 내 신뢰도 조사가 이뤄졌다.

시술을 한 병변의 최악병변유형 , 심장박출계수, 협착 정도에 대하여 조사자 내 신

뢰도를 평가하였는데, 최악병변유형 (N = 115)의 경우 각 조사자당 2건 이상, 심장박

출계수(N = 25)와 협착 정도(N = 39)는 조사자당 1∼2개씩을 조사하였다.

총 115개의 시술 병변 중 최악병변유형 (A, B1, B2, C)에 대한 조사자 내 일치도의

카파값은 0.746이었다. 심장박출계수를 30% 미만, 30%∼49%, 50% 이상으로 나눠 일

치도를 본 결과, 총 25개 중에서 1개를 제외하고 일치하였다(96%). 총 39개 병변의

협착 정도를 조사한 결과 89.7%에서 전후 10% 이내에서 일치하였고(예 : 80%인 경우

70%∼90% 내에 든 경우), 7.7%가 15% 또는 20%의 협착 정도 차이를 보였지만, 협착

정도 50%를 기준선으로 하였을 때 해당 혈관부위의 협착 정도가 달라지는(예 : 60%

→ 40%) 경우는 없었다.

- 28 -

2) PT CA 시술 현황

가) PTCA 시술 병원과 시술자의 현황

전체 25개 시술 병원 중에서 1997년 시술 건수가 200건 미만인 병원은 14개, 200

건∼399건인 병원은 5개, 400건 이상인 병원은 6개였다. 병상규모로는 모두 400병상

이상이었다. 소유 형태에 따라 국공립병원과 사립병원으로 나누었을 때, 총 5개 병원

(20%)이 국립대학교 병원이었다. 의과대학 부속병원 여부로 나눈 결과 72%가 의과대

학 부속병원인 것으로 나타났다. 해당 병원의 PTCA 시술자수는 2명 이하가 15개 병

원으로 60%를 차지하였다.

Table 6. Beds, ownership, and education affiliation of hospitals, their number of operator,and their percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) volume attempt in 1997

Hospital characteristics Number Percent

Number of total hospitals 25 100.0PTCA volume attempted in 1997 ≤199 14 56.0

200-399 5 20.0≥400 6 24.0

Hospital beds, beds 400-699 8 32.0700-999 13 52.0≥1,000 4 16.0

Ownership public 5 20.0private 20 80.0

Educational affiliation* yes 18 72.0no 7 28.0

Number of operator, persons 1 4 16.02 11 44.03 7 28.04 2 8.05 1 4.0

* Refers to whether a hospital is affiliated with medical school.

전체 60명의 시술자가 조사되었는데, 1997년도 시술 건수가 75건 미만인 시술자는

전체의 63.3%였다. 시술 경력으로는 5년 이하가 56.7%였고, 시술 경력이 2년 이하인

- 29 -

시술자도 전체 조사대상 시술자의 ¼ 정도였다. 그리고 전체 조사대상 시술자의 45%

는 해외 연수를 아직 하지 않은 사람이었다.

Table 7. Operators' intervention career, their experience trained at other countries, and theirpercutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) volume attempt in 1997

Operator characteristics Number Percent

PTCA volume attempted in 1997 ≤49 28 46.750-74 11 18.375-99 6 10.0100-199 5 8.3≥200 10 16.7

Intervention career, years ≤2 16 26.73-5 18 30.3≥6 26 43.3

Training at other countries yes 33 55.0no 27 45.0

시술시작 연도를 기준으로 시술자의 증가 양상을 나타내면, 그림 3과 같다. 1980

년대 후반기 이후 시술자의 수가 급속한 증가 추이를 보이고 있다.

Figure 3. Increases of percutaneous transluminal coronary angioplasty operators by year inKorea.

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나) 시술환자의 현황

(가) 조사기간중 전체 시술 건수 분석 결과

1997년 10월부터 12월까지 3개월 간 전국 25개 PTCA 시술 병원에서 시술한 환

자 중(N= 1,379)에서 조사된 환자는 1,317명이었다.

전체 시술 건수 중 남자가 차지하는 분율이 높아 69.2%였고, 연령별로는 60대가

가장 많아 37.2%를 차지하였으며, 평균연령은 59.7±9.9세(28∼94세)였다. 안정시 심

박수는 70.6±13.6회였고, 분당 100회 이상의 동빈맥(sinus tachycardia)은 4.3%였다.

심장박출계수는 전체 건수(N= 1,317) 중 1,092건(82.9%)이 심에코, MIBG scan 등에

기록되어 있었으며, 195건(14.8%)은 조사자가 판단하여 기록하였는데, 전체 1,287건의

심장박출계수는 56.8±12.0%를 기록하였다. 심장박출계수를 구간별로 나눠보면 30%

미만인 경우가 16.6%, 30∼49%가 18.9%를 차지하였다.

과거병력이나 동반 질환을 가진 환자의 비율은 고혈압은 43.9%, 당뇨병은 전체 건

수의 23.4%, 울혈성 심부전은 4.0%, 심장판막질환은 3.8%였다. 만성폐색성폐질환이나

천식 유무를 기준으로 한 호흡기질환은 2.4%의 환자가 갖고 있었고, 급성신부전이나

만성신부전, 투석 여부를 기준으로 한 신장질환은 1.7%의 환자가 갖고 있었다.

이전에 PTCA를 시행한 적이 있는 사람은 17.8%였으며, 이전에 CABG 시술을 받

은 경우는 2.7%였다.

이 연구에서는 진단명과 증상발현시기를 조사하였는데, 이를 기준으로 할 때, 시술

시작 24시간 이내에 생긴 급성심근경색건수는 8.1%였고, 시술일로부터 14일부터 24시

간 전까지 심근경색으로 진단된 사람은 9.0%였다.

병변이 있는 혈관을 기준으로 할 때, 단혈관질환(single vessel disease) 건수는

54.7%, 두혈관질환(double vessel disease) 건수는 31.5%였으며, 세 개의 주동맥 모두

병변이 있는 세혈관질환(triple vessel disease) 건수는 13.7%였다.

PTCA 시술을 하면서 스텐트를 1개 이상 사용한 경우는 53.7%였다.

lesion type을 나눌 경우 전체의 28.2%가 type C lesion을 갖고 있었다.

- 31 -

시술의 결과를 보면 전체 1,317건 중에서 동일 입원 기간중에 사망한 경우는 20건

으로 1.5%였으며, 사망, 응급 CABG, 시술후 24시간 내에 발생한 급성심근경색을 합

한 주요 합병증은 2.0%였다. 이들 세 가지 주요 합병증이 있거나 협착 부위의 시술

성공 기준(20%의 내경 확장, 시술후 내경이 50% 미만)에 부합하지 않아 시술 실패로

판정된 건수는 84건으로 시술 실패율은 6.4%(시술 성공률 93.6%)였다.

(나) 첫 번째로 시술을 한 환자 분석

1,317건의 전체 조사건수 중 PTCA 실시 경험이 없는 환자수는 1,082명으로 전체

건수의 82.2%였다.

시술환자의 인구학적 변수, 시술 전 위험요인 및 동반질환, 병변 혈관수, 사용한

스텐트의 수, 최악병변유형의 분포는 전체 건수 분석자료와 비슷한 양상이었다.

다만 전체 건수 분석에서 2.7%였던 CABG 시술 경험자의 비율은 1.8%로 줄어들었

다. 한편 시술시작 24시간 이내에 생긴 급성심근경색 환자 비율은 8.1%에서 9.0%로,

시술일로부터 14일부터 24시간 전까지 심근경색으로 진단된 환자 비율은 9.0%에서

10.3%로 증가하였다.

시술결과지표의 경우 주요 합병증 발생률은 2.2%, 시술 실패율은 6.7%로 전체 건

수를 대상으로 한 분석에서의 그것들보다 높았다.

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Table 8a. Univariate analysis of demographic, preprocedural, and procedural characteristics ofpatients and their past medical histories, comorbidity, diagnosis, and outcomes : Results basedon total samples and on samples repeated PTCAs excluded

All surveyed Repeated PTCAs excluded

Patient characteristics Number % or No. of Number % or No. ofmean±sd missing mean±sd missing

Sex Female 406 30.8 - 337 31.1 -Age, years ≤49 211 16.0 - 178 16.5 -

50-59 403 30.6 329 30.460-69 490 37.2 402 37.2≥70 213 16.2 173 16.0Mean±SD 1,317 59.7±9.9 - 1,082 59.6±9.9 -

Body mass index (kg/m2) 1,078 24.6±2.9 238 869 24.6±2.9 213Resting heart rate ≥100 56 4.3 8 51 4.7 6

Mean±SD 1,309 70.6±13.6 8 1,076 70.9±13.9 6Ejection fraction, % ≥50 830 64.5 30 665 62.9 25

30-49 243 18.9 217 20.5＜30 214 16.6 175 16.6Mean±SD 1,287 56.8±12.0 30 1,057 56.5±12.1 25

Total cholesterol Mean±SD 1,274 197±39 43 1,046 198±39 36Triglyceride Mean±SD 1,208 164±112 109 994 165±115 88HDL Mean±SD 1,189 43±21 128 978 43±22 104Hypertension 578 43.9 - 476 44.0 -Diabetes mellitus 308 23.4 - 243 22.5 -Congestive heart failure 53 4.0 - 43 4.0 -Valvular disease (aortic or mitral) 50 3.8 - 40 3.7 -Stroke 74 5.6 - 65 6.0 -Respiratory disease (COPD‖ or asthma) 31 2.4 - 25 2.3 -Smoking current smokers 572 43.4 - 495 45.7 -

former smokers 211 16.0 150 13.9nonsmokers 534 40.5 437 40.4

Kidney disease (ARF‖or CRF‖or dialysis) 23 1.7 - 20 1.8 -Previous PTCA (or with stent) 235 17.8 -Previous CABG‖ 35 2.7 - 20 1.8 -Diagnosis

MI‖ (within previous 1-14 days) 118 9.0 - 111 10.3 -AMI (within 24 hours before PTCA)* 107 8.1 - 97 9.0 -

* Determined by cardiac enzymes (CM-MB fraction 3 fold increase) or electrocardiographic changes (newQ-wave). † Refers to the vessels involved more than 50% or over. ‡ Refers to at least onecomplication of death during same hospitalization after intervention or emergency CABG or acutemyocardial infarction performed or occurred within 24 hours after PTCA. § Defined as the case of thefinal result ≥50% diameter stenosis or the failure in 20% reduction of diameter stenosis or having anymajor adverse outcome described above. ‖ COPD : chronic obstructive pulmonary disease, ARF : acuterenal failure, CRF : chronic renal failure, CABG : coronary artery bypass graft, MI : myocardialinfarction.

- 33 -

Table 8b. Univariate analysis of demographic, preprocedural, and procedural characteristicsof patients and their past medical histories, comorbidity, diagnosis, and outcomes : Resultsbased on total samples and on samples repeated PTCAs excluded

All surveyed Repeated PTCAs excluded

Patient characteristics Number % or No. of Number % or No. ofmean±sd missing mean±sd missing

Involved vessels† single 721 54.7 - 587 54.3 -double 415 31.5 336 31.1triple 181 13.7 159 14.7

Number of stents 0 610 46.3 - 480 44.4 -1 615 46.7 528 48.82 83 6.3 68 6.33 9 0.7 6 0.6

Worst lesion type A 150 11.4 - 125 11.6 -B1 454 34.5 375 34.7B2 338 25.7 285 26.3C 375 28.5 297 27.4

Major adverse outcome‡ 26 2.0 - 24 2.2 -death during same hospitalization 20 1.5 - 19 1.8 -emergency CABG after PTCA 5 0.4 - 4 0.4 -AMI within 24 hours after PTCA 4 0.3 - 3 0.3 -

Intervention failure§ 84 6.4 - 72 6.7 -

* Determined by cardiac enzymes (CM-MB fraction 3 fold increase) or electrocardiographic changes (newQ-wave). † Refers to the vessels involved more than 50% or over. ‡ Refers to at least onecomplication of death during same hospitalization after intervention or emergency CABG or acutemyocardial infarction performed or occurred within 24 hours after PTCA. § Defined as the case of thefinal result ≥50% diameter stenosis or the failure in 20% reduction of diameter stenosis or having anymajor adverse outcome described above. ‖ COPD : chronic obstructive pulmonary disease, ARF : acuterenal failure, CRF : chronic renal failure, CABG : coronary artery bypass graft, MI : myocardialinfarction.

- 34 -

(다) 시술환자의 병변 양상 분석

50% 이상 협착이 있는 혈관을 기준으로 하여 병변의 양상을 보면 다음 표 9와 같

다.

Table 9. Number of involved vessels* and their proportion of total samples and of samplesrepeated PTCAs excluded

All surveyed Repeated PTCAs excluded(N=1,317) (N=1,082)

VesselsNo. of vessels % No. of vessels %

Left main coronary artery 22 1.7 19 1.8Left anterior descending 963 73.1 787 72.7

Left anterior descending, proximal 461 35.0 368 34.0Left anterior descending, middle 577 43.8 475 43.9Left anterior descending, distal 98 7.4 81 7.5

Left circumflex 531 40.3 447 41.3Left circumflex, proximal 223 16.9 186 17.2Left circumflex, distal 345 26.2 291 26.9

Right coronary 595 45.2 497 45.9Right coronary, proximal 211 16.0 177 16.4Right coronary, middle 223 16.9 186 17.2Right coronary, distal 261 19.8 216 20.0

* Refers to the vessels involved more than 50% or over.

좌주관상동맥(left main coronary artery)에 50% 이상 협착이 경우는 전체의 1.7%

였으며, 좌전하행지(left anterior descending artery)에 병변이 있는 경우가 가장 많아

전체 건수의 73.1%를 차지하였다. 좌회선지에는 40.3%, 우관상동맥(right coronary

artery)에는 45.2%가 내경의 50% 이상 협착이 있는 병변이 있었다. 특히 세 개의 주

동맥을 근위부, 중간부, 원위부로 나눌 경우 좌전하행지의 중간부에 병변이 있는 경우

가 가장 많아 43.8%를 기록하였다.

첫 번째로 PTCA 시술을 한 환자를 대상으로 한 분석에서도 비슷한 분포를 보였

다(표 9).

- 35 -

3) 진료량- 진료결과 관계 결과

가) 단변량 분석

(가) 병원 및 시술자의 시술량에 따른 환자의 특성

병원 및 시술자 당 시술 건수별(병원은 200건 기준, 시술자는 75건 기준)로 환자의

특성을 비교하면 다음 표 10과 같다.

성, 연령, 체질량지수을 비교할 때, 병원별, 시술자별 다시술량과 소시술량 간에 통

계적 차이는 없었다.

시술자별 심장박출계수에는 통계적인 차이가 없었지만, 다시술량 병원의 심장박출

계수(55.6±11.7%)가 소시술량 병원의 그것(59.0±13.0%)보다 낮았다(P<0.001). 시술

자별 안정시 맥박수는 차이가 없었지만, 시술 병원별로는 다시술량 병원에 속한 환자

들의 분당 100회 이상인 동빈맥 비율이 소시술량 병원보다 높았다(p=0.047).

혈청지질 검사결과는 T-검정 결과 시술 병원별, 시술자별 차이가 유의하지 않았다.

환자의 병력 중에서는 울혈성 심부전을 가진 환자가 소시술량 시술자에서 많았고

(P=0.011), 심장판막질환을 가진 환자는 소시술량 병원과 시술자에서 많았다(P<0.01).

만성폐색성폐질환이나 천식과 같은 호흡기계질환은 소시술량 병원에서 많았다

(P=0.002). 이전에 CABG 수술을 받은 환자들의 분율은 소시술량 시술자에서 더 많았

다(P=0.012).

진단명의 경우 소시술량 병원보다 다시술량 병원에서 시술 24시간 내에 발생한 급

성심근경색 비율(P=0.016)과 시술 전 1∼14일 사이에 발생한 심근경색의 비율이 높았

으며(P=0.051), 다시술량 시술자에서 시술 전 1일∼14일 사이에 발생한 심근경색 비

율이 높았다(P=0.001).

내경이 50% 이상 협착이 있는 혈관 수는 병원별, 시술자별로 차이를 나타내지 않

았다. 반면 시술에 사용한 스텐트의 경우 1개 이상 사용한 비율이 다시술량 병원 및

시술자에서 모두 높았다(P=0.001).

- 36 -

Table 10. Comparison of patient characteristics by hospitals or operators volume

Hospital volume Operator volumePatient characteristics

≤199 ≥200 P value ≤74 ≥75 P valueN=278 N=804 N=365 N=717

Female, % 31.3 31.1 0.950 34.0 29.7 0.152Age, years ≤49 16.9 16.3 0.992 16.4 16.5 0.589

50-59 29.9 30.6 29.0 31.160-69 37.4 37.1 36.4 37.5≥70 15.8 16.0 18.1 14.9

59.5±10.0 59.7±9.9 0.868 59.8±10.2 59.5±9.8 0.606Body mass index (kg/m2) 24.6±3.2 24.6±2.8 0.981 24.5±3.0 24.6±2.9 0.552Resting heart rate ≥100 2.6 5.5 0.047 4.7 4.8 0.962

69.8±12.2 71.3±14.4 0.089 70.8±12.5 71.0±14.6 0.800Ejection fraction ≥50 67.8 61.2 0.026 59.5 64.6 0.011

30-50 14.8 22.5 19.1 21.3＜30 17.4 16.3 21.4 14.1

59.0±13.0 55.6±11.7 <0.001 56.0±12.7 56.7±11.8 0.343Total cholesterol 199±35 197±40 0.508 200±38 197±39 0.314Triglyceride 171±142 163±104 0.403 167±134 164±103 0.759HDL 41±20 44±22 0.061 42±14 43±24 0.181Hypertension 45.7 43.4 0.510 45.8 43.1 0.405Diabetes mellitus 22.3 22.5 0.942 25.2 21.1 0.122Congestive heart failure 5.8 3.4 0.078 6.0 2.9 0.011Valvular disease (aortic or mitral) 6.5 2.7 0.004 7.4 1.8 0.001Stroke 5.8 6.1 0.837 5.2 6.4 0.428Respiratory disease (COPD§ or asthma) 4.7 1.5 0.002 3.3 1.8 0.127Kidney disease (ARF§/CRF§/dialysis) 2.2 1.7 0.656 2.2 1.7 0.550Smoking current smokers 41.0 40.2 0.040 42.3 39.3 0.610

former smokers 18.0 12.4 13.4 14.1non-smokers 41.0 47.4 44.1 46.6

Previous CABG§ 1.4 2.0 0.556 3.3 1.1 0.012Diagnosis others 87.4 78.5 0.005 84.4 78.9 0.005

MI§ (1-14 days) 7.2 11.3 6.0 12.4AMI (within 24hrs)* 5.4 10.2 9.6 8.7

Involved vessels† single 57.9 53.0 0.267 54.0 54.4 0.355double 29.9 31.5 29.3 31.9triple 12.2 15.5 16.7 13.7

Number of stents 0 58.6 39.4 0.001‡ 53.4 39.8 0.001‡

1 39.9 51.9 43.3 51.62 1.4 8.0 3.3 7.83 0.0 0.7 0.0 0.8

Lesion type C 23.4 28.9 0.078 21.1 30.7 0.001

* Defined as the case of the myocardial infarction occurred within 24 hours before PTCA and determinedby cardiac enzymes (CM-MB fraction 3 fold increase) or electrocardiographic changes (new Q-wave). †Refers to the vessels involved more than 50% or over. ‡ Two-tailed Fisher's exact test. § COPD :chronic obstructive pulmonary disease, ARF : acute renal failure, CRF : chronic renal failure, CABG :coronary artery bypass graft, MI : myocardial infarction.

- 37 -

최악병변유형을 '병변유형 C'의 유무로 비교할 경우, 병원별 차이는 유의하지 않

았으나(P=0.078), 시술자별 차이는 유의하였다(P=0.001).

(나) 병원 및 시술자의 시술량에 따른 결과

다른 변수를 보정하지 않은 상태에서 병원별, 시술자별 시술량에 따라 결과를 비

교하였다. 200건을 기준으로 할 때, 다시술량 병원에서 시술 실패율이 적었지만

(P=0.001), 75건을 기준으로 한 시술자별 결과의 차이는 나타나지 않았다(표 11).

Table 11. Unadjusted comparison of outcome by hospital or operator volume

Hospital volume Operator volumePatient outcome

≤199 ≥200 P value ≤74 ≥75 P valueN=278 N=804 N=365 N=717

Major adverse outcome* 3.6 1.7 0.070 1.9 2.4 0.632death during same hospitalization 2.2 1.6 0.597‡ 1.1 2.1 0.238AMI within 24 hours after PTCA 0.7 0.1 0.164‡ 0.3 0.3 1.000‡

emergency CABG§ after PTCA 0.7 0.3 0.273‡ 0.6 0.3 0.607‡

Intervention failure† 11.9 4.9 0.001 7.7 6.1 0.338

* Refers to at least one complication of death during same hospitalization after intervention or emergencyCABG within 24 hours after PTCA or acute myocardial infarction within 24 hours after PTCA. †Defined as the case of the final result ≥50% diameter stenosis or the failure in 20% reduction ofdiameter stenosis or having any major adverse outcome described above. ‡ Two-tailed Fisher's exact test.§ CABG : coronary artery bypass graft.

- 38 -

(다) 결과에 영향을 미치는 환자의 특성

주요 합병증과 시술 실패 여부를 결과 지표로 하여 이에 영향을 미치는 독립 변수

를 살펴보았다.

성별로는 여성의 주요 합병증률이 높은 것으로 나타났다(P=0.044).

연령 증가에 따라 두 가지 결과 지표 모두 증가하는 양상이었다. 10세 단위 연령

증가에 따라 시술 실패가 증가하였고(X2tr en d = 11.544, P=0.0007), 연령 증가에 따라 주

요 합병증 발생도 증가하였다(X2tr en d =8.880, P=0.0029).

시술 실패 군(N=72)의 연령은 63.2±9.1세로 시술 성공을 한 군(N= 1,010)의 연령

(59.4±9.9세)보다 통계적으로 유의하게 높았으며(P=0.0016), 주요 합병증이 있는 군

(N=24)의 연령(66.2±10.1세)이 주요 합병증이 없는 군(N= 1,058)의 연령(59.5±9.9세)

보다 높았다(P=0.0011).

안정시 심박동수가 분당 100회 이상인 군에서 주요 합병증이나 시술 실패가 많았

다(Fisher's exact test, P<0.05).

한편 체질량지수와 총 콜레스테롤(total cholesterol), 중성지방(triglyceride), 고밀도

단백(HDL, high density lipoprotein)은 모두 유의수준을 0.2로 하더라도 두 가지 결

과 지표에 대하여 차이를 나타내지 않았다.

심장박출계수가 낮을수록 시술 실패가 많았고(X2tr en d = 10.398, P=0.0013), 주요 합

병증 발생도 많은 것으로 나타났다(X2tr en d =22.694, P=0.0001). 시술 실패군(N=71)의

심장박출계수는 49.8±15.5%로 시술 성공군(N=986)의 57.0±11.7%보다 유의하게 낮

았으며(P<0.001), 주요 합병증이 있는 군(N=24)의 심박출계수는 43.4±15.0%로 주요

합병증이 없는 군(N= 1,033)의 56.8±11.9%보다 유의하게 낮았다(P<0.001).

동반질환 또는 과거력 중에서는 울혈성 심부전, 폐질환, 신장질환, 이전 CABG 시

술 여부, 흡연력이 유의수준 0.2에서 결과 지표와 관련성이 있는 것으로 나타났다.

- 39 -

Table 12. Unadjusted comparison of intervention failure rate and major adverse outcome rateby patients' characteristics

Intervention failure* Major adverse outcome†

CharacteristicsRate P value Rate P value

Gender Male 5.9 0.142 1.6 0.044Female 8.3 3.6

Age, years ≤49 2.3 ＜0.001‖ 0.6 0.003‖

50-59 5.2 1.260-69 8.5 2.7≥70 9.8 4.6

Resting heart rate ≤99 6.1 0.014¶ 1.8 ＜0.001¶

≥100 15.7 11.8Ejection fraction, % ≥50 4.7 0.001‖ 0.6 ＜0.001‖

30-49 9.7 3.7＜30 10.9 6.9

Hypertension No 6.6 0.936 2.5 0.517Yes 6.7 1.9

Diabetes mellitus No 6.6 0.808 2.2 0.763Yes 7.0 2.5

Congestive heart failure No 6.3 0.020¶ 1.9 0.013¶

Yes 16.3 9.3Valvular disease No 6.6 0.745¶ 2.2 0.599¶

(aortic or mitral) Yes 7.5 2.5Stroke No 6.5 0.435¶ 2.3 1.000¶

Yes 9.2 1.5Respiratory disease No 6.4 0.079¶ 2.1 0.104¶

(COPD** or asthma) Yes 16.0 8.0Kidney disease No 6.5 0.143¶ 2.1 0.070¶

(ARF** or CRF** or dialysis) Yes 15.0 10.0Smoking current smokers 5.1 0.141 1.2 0.029

former smokers 8.7 1.3non-smokers 7.8 3.7

Previous CABG** No 6.2 0.001¶ 2.1 0.070¶

Yes 30.0 10.0Diagnosis others 5.7 0.001 1.1 ＜0.001‖

MI within 1-14 days 5.4 3.6AMI within 24 hours‡ 16.5 10.3

Involved vessels§ single 6.1 0.285‖ 2.6 0.603double 6.6 2.1triple 8.8 1.3

Lesion type C No 4.2 0.001 1.4 0.003Yes 13.1 4.4

* Defined as the case of the final result ≥50% diameter stenosis or the failure in 20% reduction ofdiameter stenosis or having any major adverse outcome described below. † Refers to at least onecomplication of death during same hospitalization after PTCA or emergency CABG within 24 hours afterPTCA or acute myocardial infarction within 24 hours after PTCA. ‡ Defined as the case of themyocardial infarction occurred within 24 hours before PTCA and determined by cardiac enzymes (CM-MBfraction 3 fold increase) or electrocardiographic changes (new Q-wave). § Refers to the vessels involvedmore than 50% or over. ‖ Likelihood ratio test for trend. ¶ Two-tailed Fisher's exact test. ** COPD :chronic obstructive pulmonary disease, ARF : acute renal failure, CRF : chronic renal failure, CABG :coronary artery bypass graft, MI : myocardial infarction.

- 40 -

흡연력을 현재의 흡연 여부로 나눌 경우 시술 실패율 차이의 P 값은 0.052였고,

흡연력을 흡연 경험 여부(현재 흡연자와 과거 흡연자를 흡연경험자로 구분)로 나눌 경

우 주요 합병증률에 차이를 보였다(P=0.008).

시술 전 24시간 내에 발생한 급성심근경색 여부에 따라 시술 실패에 차이를 보였

다(P=0.001). 한편 진단명을 심근경색 발생 시간을 기준으로 24시간 이내와 1일∼14

일로 나눠 분석하였을 때(기타 진단명 = 0 , 1∼14일 심근경색 = 1 , 24시간 이내

심근경색 = 2 ), 선형적인 관련성을 보였다(X2tr en d =22.161, P=0.0001).

세 개의 주동맥 중에서 병변이 있는 부위의 수에 따라 시술 실패율과 주요 합병증

률은 차이를 나타내지 않았다.

ACC/AHA의 수정병변유형 기준에 따라 시술 혈관 중 병변이 가장 나쁜 부위의

병변유형이 병변유형 C 여부를 기준으로 할 때, 두 가지 시술결과 지표와 관련성이

있는 것으로 나타났다(P<0.01).

- 41 -

나) 다변량분석 결과 : 로짓회귀분석

(가) 분석 변수의 선정

결과 변수에 유의한 영향을 미치는 교란 변수의 영향을 감안하기 위하여, 이들 변

수와 병원별 시술량 변수를 포함하여 단계적 로짓회귀분석을 실시하였다.

시술량 변수를 고정시킨 후 시술결과와 각 변수와의 관련성의 정도가 유의수준

0.2 이하인 변수 모두를(표 12) 모형에 포함하였다. 시술량 변수를 고정시킨 후 변수

의 채택과 제거 기준을 유의수준 0.2로 하여 최종 분석에 포함시킬 변수를 선택하였

다.

단계적 로짓회귀분석에서 연령, 심장박출계수 등과 같은 변수들은 특정 구간 변수

만이 최종 모형에 포함되거나 제외될 가능성을 배제하기 위하여, 일단 모형 선택 과정

에서는 가변수 처리를 하지 않은 상태에서 분석에 포함시켰다. 다만 결과 변수와의 관

련성을 고려하여 선형을 가정할 수 있도록 분석에 따라 구간을 조정하였다.

관련성의 정도가 유의수준 0.2 이하인 변수들 중에서 결손 자료가 있는 변수는 심

장박출계수(25건)와 안정시 심박수(6건)였는데, 결손 자료의 결과 변수인 시술 실패 여

부와 주요 합병증 발생 여부가 모두 0 으로 코딩되어 있었기 때문에, 이들 자료를 제

외한 총 1,051명의 자료로 로짓회귀분석을 실시하였다.

변수의 구간에 따른 결과 지표의 발생률 차이를 감안하여, 시술 실패가 결과 변수

인 경우 연령은 3개 구간(≤49 = 0 , 50-59 = 1 , ≥60 = 2 ), 심장박출계수는 2개

구간(≥50 = 0 , ＜50 = 1 )으로 나눠 분석하였다. 주요 합병증 여부가 결과 변수인

경우 표 12에 나타난 대로 연령 4개 구간, 심장박출계수 3개 구간으로 나눠 분석하였

다.

흡연력의 경우 결과 변수를 시술 실패로 할 경우, 현재 흡연유무에 따라 구분하여

(current smoker = 0 , former smoker or non-smoker = 1) 분석하였고, 결과 변수

가 주요 합병증 발생의 경우, 흡연 경험 여부로 구분하여(current smoker or former

smoker = 0 , non-smoker = 1) 분석하였다.

- 42 -

진단명의 경우 결과 변수가 시술 실패 여부인 경우, 24시간 내에 발생한 급성심근

경색 유무로 나눴고, 결과 변수가 주요 합병증 발생인 경우에는 직선적인 관련성을 보

인 결과를 반영하여(기타 진단명 = 0 , 1∼14일 심근경색 = 1 , 24시간 이내 심근경

색 = 2 ) 변수를 분석에 포함시켰다.

최악병변유형은 조사자의 판단에 따라 정보를 획득한 것으로 4가지 구간으로 수

집된 정보(A, B1, B2, C)를 그대로 사용하는 데에 문제가 있을 수 있다. 조사자 간 신

뢰도 조사 결과, '병변유형 C' 여부를 기준으로 할 경우의 카파값이 증가한 결과를 참

고하여 '병변유형 C' 여부로 분석에 포함하였다.

단계적 분석법을 통해 유의한 변수를 선택한 다음, 연령 등 개별 수준을 갖고 있

는 경우 모두 가변수 처리를 한 결과를 로짓회귀분석을 통하여 최종 모형으로 제시하

였다.

(나) 병원별 시술량에 따른 시술결과의 로짓회귀분석 결과

결과 변수인 시술 실패를 1 , 시술 성공을 0 으로 하여 분석하였을 때, 교란 변수

를 통제한 상태에서도 병원 단위 시술량(200건 미만= 1 , 200건 이상= 0 )이 시술 실

패에 유의한 관련성이 있는 것으로 나타났다(pOR = 3.692, 95% CI : 2.131 - 6.398).

60세 이상 연령군에서(95% CI : 1.515 - 12.787), 안정시 심박수가 분당 100회 이

상인 군에서(95% CI : 1.155 - 7.197), 심장박출계수가 50% 미만인 군에서(95% CI :

1.174 - 3.449), 이전에 CABG 시술을 받은 경험이 있는 군에서(95% CI : 1.668 -

20.382), 시술 전 24시간 내에 발생한 급성심근경색 환자에서(95% CI : 1.489 -

5.821), 시술 병변의 최악병변유형이 C인 군에서(95% CI : 2.025 - 5.813) 시술 실패

와 관련성의 정도가 유의하였다(표 13).

- 43 -

Table 13. Hospital volume and the variables associated with intervention failure (Analysis ofMaximum Likelihood Estimates)*

Variables Number (%) pOR‡ 95% CI‡

Hospital volume High, ≥200 784 (74.6) 1.000Low, ≤199 267 (25.4) 3.692 2.131 - 6.398

Age, years ≤49 174 (16.6) 1.00050-59 322 (30.6) 2.307 0.739 - 7.203≥60 555 (52.8) 4.401 1.515 - 12.787

Resting heart rate ≤99 1002 (95.3) 1.000≥100 49 ( 4.7) 2.884 1.155 - 7.197

Ejection fraction, % ≥50 661 (62.9) 1.000＜50 390 (37.1) 2.012 1.174 - 3.449

Previous CABG‡ No 1032 (98.2) 1.000Yes 19 ( 1.8) 5.830 1.668 - 20.382

Diagnosis Others 954 (90.8) 1.000AMI, within 24 hours† 97 ( 9.2) 2.944 1.489 - 5.821

Lesion type C No 762 (72.5) 1.000Yes 289 (27.5) 3.431 2.025 - 5.813

* Missing values (N=31) were excluded. Chi-square for Covariates : 83.936 with 8 DF (P=0.0001). †Defined as the case of the myocardial infarction occurred within 24 hours before PTCA and determinedby cardiac enzymes (CM-MB fraction 3 fold increase) or electrocardiographic changes (new Q-wave). ‡pOR : prevalence odds ratio, CI : confidence interval, CABG : coronary artery bypass graft.

결과 변수를 주요 합병증 여부(사망, 응급 CABG, 급성심근경색)로 하여 분석하였

을 때, 교란 변수를 통제한 상태에서도 병원 단위 시술량(200건 미만= 1 , 200건 이상

= 0 )이 주요 합병증 여부와 유의한 관련성이 있는 것으로 나타났다(pOR = 3.136,

95% CI : 1.184 - 8.305).

안정시 심박수가 분당 100회 이상인 군에서(95% CI : 2.217 - 27.124), 심장박출계

수가 30% 미만인 군에서(95% CI : 2.402 - 27.537), 현재 또는 이전에 흡연력이 없는

군에서(95% CI : 1.053 - 7.263), 기타 진단명을 가진 사람보다 시술 전 1일∼14일에

발생한 심근경색 환자(95% CI : 1.050 - 16.659)와 시술 전 24시간 내에 발생한 급성

심근경색 환자에서(95% CI : 2.692 - 22.320), 시술 병변의 최악병변유형이 C인 군

에서(95% CI : 1.259 - 8.026) 주요 합병증 여부와 관련성의 정도가 유의하였다.

- 44 -

Table 14. Hospital volume and other significant risk factors associated with major adverseoutcome (Analysis of Maximum Likelihood Estimates)*

Variables Number (%) pOR‡ 95% CI‡

Hospital volume High, ≥200 784 (74.6) 1.000Low, ≤199 267 (25.4) 3.136 1.184 - 8.305

Age, years ≤49 174 (16.6) 1.00050-59 322 (30.6) 1.389 0.133 - 14.46760-69 388 (36.9) 5.918 0.659 - 53.173≥70 167 (15.9) 6.808 0.687 - 67.439

Resting heart rate ≤99 1,002 (95.3) 1.000≥100 49 ( 4.7) 7.754 2.217 - 27.124

Ejection fraction, % ≥50 661 (62.9) 1.00030-49 216 (20.5) 2.625 0.676 - 10.191＜30 174 (16.6) 8.133 2.402 - 27.537

Congestive heart failure No 1,008 (95.9) 1.000Yes 43 ( 4.1) 2.762 0.709 - 10.766

Renal disease No 1,031 (98.1) 1.000(ARF‡ or CRF‡ or dialysis) Yes 20 ( 1.9) 5.027 0.810 - 31.199Smoking history Yes 631 (60.0) 1.000(current or former) No 420 (40.0) 2.765 1.053 - 7.263Diagnosis others 844 (80.3) 1.000

MI, within 1-14 days 110 (10.5) 4.183 1.050 - 16.659AMI, within 24 hours† 97 ( 9.2) 7.752 2.692 - 22.320

Lesion type C No 762 (72.5) 1.000Yes 289 (27.5) 3.178 1.259 - 8.026

* Missing values (N=31) were excluded. Chi-square for Covariates : 78.510 with 13 DF (P=0.0001). †Defined as the case of the myocardial infarction occurred within 24 hours before PTCA and determinedby cardiac enzymes (CM-MB fraction 3 fold increase) or electrocardiographic changes (new Q-wave). ‡pOR : prevalence odds ratio, CI : confidence interval, ARF : acute renal failure, CRF : chronic renalfailure.

- 45 -

(다) 시술자별 시술량에 따른 시술결과의 로짓회귀분석 결과

결과 변수인 시술 실패를 1 , 시술 성공을 0 으로 하여 분석하였을 때, 교란 변수

를 통제하더라도 시술자 단위 시술량(75건 미만= 1 , 75건 이상= 0 )이 시술 실패와

관련성의 정도가 유의하지 않은 것으로 나타났다(pOR = 1.198, 95% CI : 0.695 -

2.064).

Table 15. Operator volume and the variables associated with intervention failure (Analysisof Maximum Likelihood Estimates)*

Variables Number (%) pOR‡ 95% CI‡

Operator volume High, ≥75 698 (66.4) 1.000Low, ≤74 353 (33.6) 1.198 0.695 - 2.064

Age, years ≤49 174 (16.6) 1.00050-59 322 (30.6) 2.121 0.680 - 6.615≥60 555 (52.8) 3.954 1.362 - 11.476

Resting heart rate ≤99 1,002 (95.3) 1.000≥100 49 ( 4.7) 2.217 0.918 - 5.351

Ejection fraction, % ≥50 661 (62.9) 1.000＜50 390 (37.1) 1.788 1.041 - 3.070

Congestive heart failure No 1,008 (95.9) 1.000Yes 43 ( 4.1) 1.932 0.765 - 4.878

Respiratory disease No 1,027 (97.7) 1.000(COPD‡ or asthma) Yes 24 ( 2.3) 2.931 0.893 - 9.620

Previous CABG‡ No 1,032 (98.2) 1.000Yes 19 ( 1.8) 4.666 1.426 - 15.273

Diagnosis Others 954 (90.8) 1.000AMI, within 24 hours† 97 ( 9.2) 2.581 1.340 - 4.970

Lesion type C No 762 (72.5) 1.000Yes 289 (27.5) 3.311 1.963 - 5.584

* Missing values (N=31) were excluded. Chi-square for Covariates : 68.075 with 10 DF (P=0.0001). †Defined as the case of the myocardial infarction occurred within 24 hours before PTCA and determinedby cardiac enzymes (CM-MB fraction 3 fold increase) or electrocardiographic changes (new Q-wave). ‡pOR : prevalence odds ratio, CI : confidence interval, COPD : chronic obstructive pulmonary disease,CABG : coronary artery bypass graft.

- 46 -

결과 변수를 주요 합병증 여부(사망, 응급 CABG, 급성심근경색)로 하여 분석하였

을 때, 교란 변수를 통제하더라도 시술자 단위 시술량(75건 미만= 1 , 75건 이상= 0 )

이 주요 합병증 여부와 관련성의 정도가 유의하지 않은 것으로 나타났다(pOR =

0.536, 95% CI : 0.185 - 1.555).

Table 16. Operator volume and other significant risk factors associated with major adverseoutcome (Analysis of Maximum Likelihood Estimates)*

Variables Number (%) pOR‡ 95% CI‡

Operator volume High, ≥75 698 (66.4) 1.000Low, ≤74 353 (33.6) 0.536 0.185 - 1.555

Age, years ≤49 174 (16.6) 1.00050-59 322 (30.6) 1.103 0.103 - 11.85160-69 388 (36.9) 4.777 0.530 - 43.050≥70 167 (15.9) 5.737 0.579 - 56.805

Resting heart rate ≤99 1,002 (95.3) 1.000≥100 49 ( 4.7) 5.990 1.797 - 19.970

Ejection fraction, % ≥50 661 (62.9) 1.00030-49 216 (20.5) 2.733 0.708 - 10.557＜30 174 (16.6) 9.931 2.831 - 34.831

Congestive heart failure No 1,008 (95.9) 1.000Yes 43 ( 4.1) 2.735 0.673 - 11.118

Respiratory disease No 1,027 (97.7) 1.000(COPD‡ or asthma) Yes 24 ( 2.3) 3.269 0.534 - 20.020

Renal disease No 1,031 (98.1) 1.000(ARF‡ or CRF‡ or dialysis) Yes 20 ( 1.9) 6.318 0.943 - 42.346

Smoking history Yes 631 (60.0) 1.000(current or former) No 420 (40.0) 2.426 0.912 - 6.450

Previous CABG‡ No 1,032 (98.2) 1.000Yes 19 ( 1.8) 8.179 0.920 - 72.694

Diagnosis Others 844 (80.3) 1.000MI, within 1-14 days 110 (10.5) 4.104 1.018 - 16.540AMI, within 24 hours† 97 ( 9.2) 7.159 2.463 - 20.814

Lesion type C No 762 (72.5) 1.000Yes 289 (27.5) 2.880 1.114 - 7.446

* Missing values (N=31) were excluded. Chi-square for Covariates : 78.357 with 15 DF (P=0.0001). †Defined as the case of the myocardial infarction occurred within 24 hours before PTCA and determinedby cardiac enzymes (CM-MB fraction 3 fold increase) or electrocardiographic changes (new Q-wave). ‡pOR : prevalence odds ratio, CI : confidence interval, COPD : chronic obstructive pulmonary disease,ARF : acute renal failure, CRF : chronic renal failure, CABG : coronary artery bypass graft.

- 47 -

4) 위험도 모형의 개발 : 시술 실패, 주요 합병증 위험도 모형

시술결과에 영향을 미치는 주요 위험요인에 대한 로짓회귀분석 결과를 이용하면,

위험도 모형을 구축할 수 있다. 즉, 이 연구의 결과 변수인 시술 실패와 주요 합병증

발생에 관련되는 위험요인들의 각 수준에 따른 다양한 조합들이 결과 변수의 위험도

와 어떤 관계에 있는가를 함수식으로 표현할 수 있다.

G(X ) = L og ( P1 - P ) = 0 + iX i + jX j + … + pX p --------------------- (식 1)

우선 위험도 모형은 PTCA 시술 경험 여부에 관계 없이 모든 시술환자에게 적용

될 것이기 때문에, 진료량-진료결과 관계 검정을 위하여 사용하였던 자료의 범위를

확대하여, PTCA 시술 경험이 있는 환자의 자료까지 포함하여 분석하였다.

이 연구에서의 결과 변수는 조기 시술결과 지표라고 할 수 있는 시술 실패 여부와

주요 합병증이므로, 모형에 포함되는 변수는 이들 결과 변수를 예측하는 데에 의미 있

는 변수들로 구성되어야 한다.

이 연구에서 사용된 시술량 변수가 임상적으로 환자의 위험도 추정 과정에 사용될

수 없으므로 위험도 모형 구축에서는 제외하였고, '병변유형 C' 여부는 시술 당시의

정보이므로, 시술 직후의 시술결과를 예측하는 모형에는 포함될 수 없는 성질의 변수

이므로 제외하였다.

단변량 분석 결과, 시술결과와 각 변수와의 관련성의 정도가 유의수준 0.2 이하인

변수 모두를 단계적 로짓회귀분석 모형에 포함하였다. 변수의 채택과 제거 기준을 유

의수준 0.2로 하여 최종 분석에 포함시킬 변수를 선택하였다. 단계적 로짓회귀분석에

서 연령, 심장박출계수 등과 같은 변수들은 특정 구간 변수만이 최종 모형에 포함되거

나 제외될 가능성을 배제하기 위하여, 일단 모형 선택 과정에서는 가변수 처리를 하지

않은 상태에서 분석에 포함시켰다. 결과 변수와의 관련성을 고려하여 선형을 가정할

수 있도록 분석에 따라 구간을 조정하였다.

- 48 -

유의수준 0.2 이하인 변수 중에서 결손 자료가 있는 변수는 심장박출계수(30건)와

안정시 심박수(8건)였는데, 결손 자료는 모두 시술 실패나 주요 합병증이 없는 것이었

기 때문에 분석 대상에서 제외하여 총 1,279건의 자료를 토대로 분석하였다.

변수 선택을 위한 단계적 로짓회귀분석에서 P 값이 0.05 이하인 변수만을 선택하

여 연령 등 구간 변수들은 가변수 처리를 하여 최종 모형을 제시하였다.

L og (P f a il

1 - P f a il) = －4.3072 ＋ 0.7881 * AGE50 ＋ 1.2615 * AGE60 ＋ 0.8921 * HR100

＋ 0.7555 * EF50 ＋ 1.2508 * R_DIS ＋ 1.4029 * P_CABG ＋ 0.8614 * AMI

Pfa il : probability of intervention failureAGE50 : '1' = 50 ≤ patient age < 60, '0' = otherwiseAGE60 : '1' = 60 ≤ patient age, '0' = otherwiseHR100 : '1' = 100 ≤ heart rate, '0' = otherwiseEF50 : '1' = ejection fraction < 50, '0' = otherwiseR_DIS : '1' = respiratory diseases such as chronic obstructive pulmonary disease or asthma,

'0' = otherwiseP_CABG : '1' = history of previous coronary artery bypass graft, '0' = otherwiseAMI : '1' = acute myocardial infarction occurred within 24 hours before PTCA and determinedby cardiac enzymes (CM-MB fraction 3 fold increase) or electrocardiographic changes (new Q-wave).

'0' = otherwise

L og (P compl .

1 - P com pl .) = －7.1938 ＋ 0.8210 * SEX ＋ 1.3845 * AGE60 ＋ 1.5030 * AGE70

＋ 1.7194 * HR100 ＋ 1.2719 * EF50 ＋ 2.1700 * EF30 ＋ 1.5733 * R_DIS＋ 1.9503 * P_CABG ＋ 1.4980 * MI_14 ＋ 1.8383 * AMI

Pco m p l. : probability of major adverse outcome (complication) such as death during samehospitalization, emergency CABG within 24 hours after PTCA, and acute myocardial infarction within24 hours after PTCA.SEX : '1' = female, '0' = maleAGE60 : '1' = 60 ≤ patient age < 70, '0' = otherwiseAGE70 : '1' = 70 ≤ patient age, '0' = otherwiseHR100 : '1' = 100 ≤ heart rate, '0' = otherwiseEF50 : '1' = 30 ≤ ejection fraction < 50, '0' = otherwiseEF30 : '1' = ejection fraction < 30, '0' = otherwiseR_DIS : '1' = respiratory diseases such as chronic obstructive pulmonary disease or asthma,

'0' = otherwiseP_CABG : '1' = history of previous coronary artery bypass graft, '0' = otherwiseMI_14 : '1' = myocardial infarction occurred between 1 day and 14 days before PTCA

'0' = otherwiseAMI : '1' = acute myocardial infarction occurred within 24 hours before PTCA and determinedby cardiac enzymes (CM-MB fraction 3 fold increase) or electrocardiographic changes (new Q-wave).

'0' = otherwise

- 49 -

5) 적정 시술량 결정

다변량 분석 결과, 병원별 시술량과 시술결과와의 진료량-진료결과 관계가 있었기

때문에, 병원별 적정 시술량 결정을 위하여, 병원 단위 시술 건수를 200건 미만, 20

0∼399건, 400건 이상의 구간으로 나눠 분석하였다. 시술자별 시술량은 결과와의 관

련성을 보이지 않았기 때문에 적정 시술량 결정을 위한 분석을 시행하지 않았다.

결과 변수를 시술 실패로 할 경우, 때, 200건 미만과 200∼399건 구간 간에 결과

변수와 통계적으로 유의한 차이가 나타났다(P=0.023). 또한 200건 미만, 200건∼399

건, 400건의 구간에 따라 결과 변수와 직선적인 관련성이 나타났다(X2tr en d = 16.168,

P=0.0001)

결과 변수를 주요 합병증으로 할 경우에는 200건 미만과 200∼399건 구간 간에

차이가 나타났지만 통계적으로 유의하지는 않았고(P=0.208), 결과 변수를 시술 실패

로 하였을 때 나타났던 직선적 관련성도 나타나지 않았다(X2tr en d =2.629, P=0.105).

시술 건수 200건 미만과 시술 건수 200∼399건 구간 간에는 주요 합병증률의 차

이가 통계적으로 유의하지 않았지만, 200건 미만과 200건 이상 구간으로 나눠 로짓회

귀분석하였을 때는 통계적으로 유의한 차이가 나타난 결과를 토대로 한다면, 우리 나

라에서도 ACC/AHA 시술량 기준과 마찬가지로 200건에서 시술량 기준이 시술결과 간

에 차이를 나타내는 것으로 보인다.

P=0.023 P=0.181 P=0.208 P=0.873

Figure 4. Distribution of intervention failure rate and major adverse outcome rate by hospitalvolumes.

- 50 -

6) 인과적 가설 도출을 위한 분석 결과

진료량-진료결과 관계를 설명하는 인과적 가설로서 다진료경험효과이론과 선택

적의뢰이론 중에서 PTCA의 경우, 어떤 것이 타당한지를 아래와 같은 두 가지 측면에

서 살펴보았다.

첫 번째는 다시술량과 소시술량에 있어서의 결과 지표와 관련성을 보이는 환자의

특성(경중도)을 비교하는 것이다. Jollis 등(1994), Phillips 등(1995)이 지적하듯이 소시

술량 병원에서 경중도가 심한 응급환자를 더 많이 시술했다면, 이는 비응급 사례의 경

우 시술결과가 좋은 병원으로 의뢰되었을 가능성이 많기 때문에 선택적의뢰이론을

지지하게 된다.

두 번째는 PTCA 시술을 할 수 없는 의료기관에서 전원된 급성심근경색 환자만을

대상으로 다시술량, 소시술량 병원 간 결과 지표의 차이를 보았다.

Table 17. Variables associated with intervention failure or major adverse outcome in thelogistic regression analysis and their distribution by hospital volume

Outcome associated with variables Low Highin the logistic regression analysis ≤199 ≥200 P value

N=804 N=278

Age, ≥60 years Intervention failure* 53.2 53.1 0.971Resting heart rate, ≥100 Intervention failure, adverse outcome† 2.6 5.5 0.047Ejection fraction, ＜50% Intervention failure 32.2 38.8 0.055Ejection fraction, ＜30% Adverse outcome 17.4 16.3 0.700Previous CABG‡ Intervention failure 1.4 2.0 0.556Diagnosis, MI (1-14 days)§ Adverse outcome 7.2 11.3 0.051Diagnosis, AMI (within 24hrs)‖ Intervention failure, adverse outcome 5.4 10.2 0.016Lesion type C Intervention failure, adverse outcome 23.4 28.9 0.078

* Defined as the case of the final result ≥50% diameter stenosis or the failure in 20% reduction ofdiameter stenosis or having any major adverse outcome described below. † Refers to at least onecomplication of death during same hospitalization after intervention or emergency CABG or acutemyocardial infarction performed or occurred within 24 hours after PTCA. ‡ CABG : coronary arterybypass graft. § Refers to the myocardial infarction occurred within 1-14 days before PTCA. ‖Determined by cardiac enzymes (CM-MB fraction 3 fold increase) or electrocardiographic changes (newQ-wave).

- 51 -

표 17은 로짓회귀분석 결과(표 13, 표 14) 병원별 시술량에 따른 결과 지표의 교

차비(odds ratio)가 통계적으로 유의한 변수에 대하여 다시술량과 소시술량 별로 경중

도 지표의 분율을 제시한 것이다.

표에서 볼 수 있듯이 소시술량 병원과 다시술량 병원 간에 환자의 경중도 지표의

차이가 없거나 다시술량 병원의 경중도 지표가 오히려 높은 양상을 보였다.

이러한 결과는 다시술량 병원으로 좀더 심한 환자가 덜 전원됨으로써 결과가 좋아

진다는 논리에 대한 반대 논거가 될 수 있다.

Table 18. Outcomes by hospital volume among myocardial infarction patients who weretransferred from the healthcare facilities where PTCA was not available

Intervention failure Major adverse outcome

Success Failure No Yes

Acute myocardial infarction†

occurred within 24 hours before PTCAHigh volume (N=81), ≥200 71 (87.7) 10 (12.3) 76 (93.8) 5 ( 6.2)Low volume (N=13), ≤199 10 (76.9) 3 (23.1) 11 (84.6) 2 (15.4)

P value P=0.381* P=0.248*

Myocardial infarction†

occurred within 14days before PTCAHigh volume (N=173), ≥200 157 (90.8) 16 ( 9.2) 164 (94.8) 9 ( 5.2)Low volume (N=35), ≤199 29 (82.9) 6 (17.1) 30 (85.7) 5 (14.3)

P value P=0.223* P=0.065*

* Two-tailed Fisher's exact test. † Determined by cardiac enzymes (CM-MB fraction 3 fold increase) orelectrocardiographic changes (new Q-wave).

이 연구에서는 전원여부와 전원된 병·의원 이름을 조사하였는데, PTCA 시술을

할 수 없는 의료기관에서 전원된 심근경색환자를 대상으로 시술결과의 차이를 보았다.

시술 전 24시간 내에 발병한 급성심근경색 환자와 시술 전 14일 이내에 발병한 심

근경색 환자를 대상으로 병원별 시술량에 따라 비교하였는데, 통계적 유의성을 확보하

지는 못하였지만 시술량이 많은 시술 병원의 결과가 좋은 양상을 보였다.

진료량-진료결과 관계에 대한 인과적 설명에 있어서 선택적의뢰이론을 배제하지

- 52 -

는 못하지만, 시술 병원의 시술 건수별 환자의 경중도 비교와 전원된 급성심근경색 환

자의 결과 지표 비교의 결과를 놓고 볼 때, 다진료경험효과이론이 좀더 설득력 있을

것으로 판단된다.

- 53 -

5. 고찰

1) 연구 방법에 대한 고찰

가) 연구 자료의 신뢰도와 타당도

이 연구는 후향적으로 의무기록 조사를 통하여 실시되었고, 일부 조사 항목은 조

사자의 주관적 평가를 통하여 획득되었기 때문에 조사자료의 신뢰도와 타당도에 있어

서 문제가 있을 가능성이 있다.

후향적 연구의 특성 상 타당도는 확인할 수 없는 한계가 있다. 특히 최악병변유

형의 경우 황금기준(gold standard) 자체를 제시하기 어렵기 때문에 타당도를 평가하

기는 어렵다. 다만 이 연구가 정보의 정확성이 요구되는 의무기록 조사를 토대로 이뤄

졌다는 점에서 타당도에 있어서는 큰 문제가 없을 것으로 판단된다.

신뢰도에 가장 큰 문제가 있을 것으로 판단되는 것은 통상적으로 의무기록에 기재

되어 있지 않아 시술기록지의 기재 내용을 보고 판단해야 했던 최악병변유형이었다.

5개 병원의 110건의 시술기록지를 토대로 조사자 간 신뢰도를 조사하였다.

원 조사자료와 3인의 신뢰도 조사자의 평가자료를 토대로 A, B1, B2 , C의 네 가지

로 구분되는 최악병변유형의 카파값(일치도 지표)은 0.621∼0.733이었다. 4가지 평가

자료 모두 일치하는 경우는 전체 110건 중 46.4%였다.

그러나 평가를 단순화하여 '병변유형 C'의 유무를 기준으로 하여 조사자 간 일치도

지표를 산출하면, 카파값은 0.677∼0.804였다. 이 경우 네 가지 평가자료 모두 일치하

는 경우는 총 110건 중 81.8%였다.

최악병변유형에 대한 조사자 간 신뢰도에서 특징적인 현상은 원 조사자료와 신뢰

도 조사자 간의 일치도보다 신뢰도 조사자들 사이의 일치도가 높았으며, 특히 2인의

전임의 간의 신뢰도가 높았다는 사실이다. 그 이유로는 두 가지 점을 들 수 있다. 원

조사자료에서의 최악병변유형은 5개 병원의 조사자가 기록한 것으로, (1) 병변유형

- 54 -

판단에 있어서 다양한 변이를 보일 가능성이 존재할 뿐만 아니라, (2) 병변유형의 결

정에 있어서도 조사자 간 신뢰도 조사에 사용한 시술결과지 이외의 추가 정보를 더

이용했을 가능성이 있기 때문으로 해석할 수 있다.

한편 조사자 간 신뢰도 조사에 참여한 3인의 조사자 간 일치도에 있어서는 두 명

의 전임의 간의 일치도가 가장 높았다. 그리고 소시술량 병원과 다시술량 병원 소속에

따른 일치도의 차이보다는 전임의와 전공의에 따른 차이가 더 큰 것으로 나타났다. 순

환기 분과 전임의의 경우 평소 PTCA 시술에 참여한 경험을 바탕으로 최악병변유형

의 결정이 보다 정확하고 평가자 간의 변이도 많지 않기 때문으로 보인다.

최악병변유형에 대한 조사자 간 일치도는 외국 연구에서도 그리 높지 않은 것으

로 나타나고 있는데, Ellis 등(1990)의 연구에서도 완전히 일치하는 경우는 58%, 1개

수준(level)에서 차이를 나타내는 경우는 35%, 2개 수준에서 차이는 7%였다.

이 연구에서의 최악병변유형에 대한 조사자 간 일치도가 Ellis 등(1990)의 연구보

다 낮지 않다고 볼 수 있다. 이 연구에서는 병변 특성이 글로 명시된 시술기록지를 조

사자료로 이용하였기 때문으로 보인다.

4점 척도를 기준으로 한 일치도의 카파값은 어떤 경우도 0.75를 넘지 않았지만, '

병변유형 C' 여부를 기준으로 한 카파값은 신뢰도 조사자 3인 간 0.75 이상의 값을

보였다. 카파값이 0.75 이상의 경우 일치도가 매우 좋은 것으로 평가하기 때문에(안윤

옥 등. 1996), 이러한 신뢰도 결과를 토대로 하여 4구간으로 구분되는 병변유형이 아

닌 '병변유형 C'의 여부로만 변수를 구분하여 진료량-진료결과 관계 관련 분석에 사

용하였다.

신뢰도가 중요하게 요구되는 자료로는 시술결과 지표가 있다. 시술결과가 좋지 않

은 시술 사례가 누락될 경우, 전체 결과 해석에 오류를 발생시킬 수 있다. 특히 주요

합병증의 경우 전체의 2.2%(24건) 만이 동일 입원 기간중 사망, 응급 CABG, 급성심

근경색에 해당되었기 때문에, 일부의 누락 사례가 시술결과에 큰 영향을 줄 수 있다.

이 연구에서는 시술결과가 좋지 않은 자료가 누락되는 것을 막기 위하여 우선적으

- 55 -

로 PTCA 장부를 토대로 하여 가능한 모든 PTCA 시술 사례를 조사하였다. 병원별로

는 2개 병원을 제외한 23개 병원에서 95% 이상의 조사율을 기록하였다.

PTCA 장부의 경우 원장부, 컴퓨터 장부, 타이핑 된 장부 모두가 사용되었는데, 타

이핑된 6개 병원 장부는 모두 소시술량 병원(시술 건수 200건 기준)의 것이었다. 또한

조사자에게 이 조사가 "개별 병원의 결과를 알아볼 수 없도록 분석이 이뤄질 것"이라

는 점과 "개별 병원 단위로 시술결과를 비교하기에는 일부 병원의 시술량이 적어 통

계적으로 문제가 있다"는 점을 사전에 문서를 통해 인식시켰다.

물론 타이핑된 장부 6개 모두 소시술량 병원의 것이었지만, 실제 장부상에서 누락

이 있었는지 확인할 수는 없었다. 또한 이미 조사가 이뤄진 시술 사례의 기록을 신뢰

할 수 있을지에 대해서도 의문이 제기될 수 있지만, 의무기록 전체를 대출하여 주요

합병증 여부의 신뢰도를 볼 수는 없다는 점도 이 연구의 한계로 지적될 수 있다.

시술결과에 영향을 미치는 주요 위험요인 중의 하나인 심장박출계수의 경우 의무

기록에 검사 결과가 기재되어 있지 않은 경우 조사자가 판단하도록 하였는데, 전체 조

사 자료 1,317건 중 1,092건(82.9%)이 심에코, MIBG scan 등에 기록되어 있었다. 심

장박출계수에 대한 조사자 내 일치도를 30% 미만, 30%∼49%, 50% 이상으로 나눠 분

석한 결과, 총 25개 중에서 1개를 제외하고 일치하였다(96%).

이 연구에서는 협착 정도를 토대로 시술 성공 여부가 판단되었다. 협착 정도에 대

한 조사자 내 신뢰도가 조사되었는데, 총 39개의 lesion의 협착 정도에 대한 조사결과

89.7%에서 전후 10% 이내에서 일치하였고(예 : 80%인 경우 70%∼90% 내에 든 경

우), 7.7%가 15% 또는 20%의 협착 정도 차이를 보였지만, 50%를 기준으로 해당 혈관

부위의 협착 정도가 달라지는(예 : 60% → 40%) 경우는 없었다.

조사 자료의 타당도에 있어서 문제가 있을 것으로 판단되는 자료로는 PTCA 시술

자에 대한 기록이었다. 이 연구에서는 1997년 당시 해당 병원에서 정규 임상 스텝 지

위를 갖고 있는 시술자 중에서 조사양식지에 시술자로 기재된 사람이 입력되었는데,

시술자가 2인 이상 기재된 경우(예 : 홍길동/홍길순)에는 앞에 기재된 시술자를 입력하

- 56 -

였고, 전임의가 앞에 기재된 경우에는 뒤에 있는 정규 임상 스텝의 이름을 입력하였

다.

하지만 실제로 해당 시술이 기재된 시술자 중에서 누구에 의해 주로 이뤄졌는지를

확인할 수는 없었다. 특히 해당 병원의 시술 사례 중에서 다시술량 시술자(시술자 당

연간 75건 이상)와 소시술량 시술자(시술자 당 연간 75건 미만)가 시술자로 같이 기재

된 경우에는 앞에 기재된 시술자가 해당 환자를 시술한 시술자로 입력되었는데, 실제

로 어떤 시술자에 의해 주요 시술이 이뤄졌는지를 확인할 수는 없었다. 이러한 점은

시술자별 시술량에 따른 결과 변수에 차이를 보이지 않은 이 연구의 결과 해석에 참

고가 되어야 하리라 판단된다.

나) 조사방법의 문제 : 해당 병원 전임의와 전공의에 의한 후향적 조사

이 연구는 해당 병원의 전임의 또는 전공의에 의한 후향적 조사자료를 토대로 이

뤄졌다.

조사자는 해당 병원의 내과 순환기분과 전임의나 전공의였는데, 총 25개 병원의

전임의 13명과 전공의 21명으로 34명이 조사를 실시하였다.

이 방법은 간호사 또는 의과대학생 등의 조사인력을 활용한 것 보다 해당 병원에

서의 조사가 수월하다는 장점이 있다. 그리고 조사자의 주관적 평가가 이뤄져야 하는

일부 항목(최악병변유형 , 심장박출계수)의 경우, 전공의 또는 전임의가 판단해야 한다

는 점이 사전 조사결과 확인되었기 때문에 일부 조사 항목의 조사율 하락을 막기 위

해서는 불가피한 방법이었다.

해당 병원의 전임의, 전공의 인력을 활용함에 따라 조사자료의 타당도에 문제가

있을 수 있으며, 전임의와 전공의 간의 신뢰도 문제가 있을 수 있다. 그러므로 이 연

구에서는 다시술량 병원의 시술기록지와 소시술량 병원의 시술기록지에 대하여 다시

술량 병원 조사자/소시술량 병원 조사자, 전임의/전공의 간에 신뢰도를 평가하였다.

- 57 -

후향적 조사로서의 한계 또한 지적될 수 있다.

첫째로 이 연구가 후향적으로 이뤄짐에 따라 좀더 정확하고 상세한 자료를 획득하

지 못한 한계가 있다.

시술의 성공 여부에 영향을 미치는 요인으로 시술 병변의 구체적인 양상

(bifurcation, thrombus, angulation 등)에 대한 종합적인 정보를 얻지 못한 채, 시술

병변의 '병변유형 C' 여부만이 분석에 사용되었다. 시술결과 지표의 경우도 전향적 조

사라면 환자의 기능적 상태를 좀더 자세하게 평가하여 분석에 활용할 수 있었을 것으

로 기대된다.

두 번째, 조사가 후향적으로 이뤄짐에 따라 자료수집에 있어서 조사자의 판단에

따른 정보 비뚤림(information bias)이 있을 가능성이 있다.

그러나 조사가 전향적으로 이뤄진다고 하더라도 조사자료에 대한 타당도가 평가되

지 않는 한 정보 비뚤림을 피할 수 있지는 못할 것이다. 여전히 조사가 전향적으로 이

뤄지더라도 시술의 성공 여부 등과 같은 임상결과 지표의 판단은 해당 병원의 의사인

력에 의해 평가될 수밖에 없을 것이기 때문에, 정보 비뚤림 문제는 여전히 남아 있게

된다.

물론 시술량이 많은 병원의 의사들이 자신들의 시술결과에 좀더 민감하게 반응함

으로써 전체 결과에 있어서 영향을 준다면, 이에 따른 진료량-진료결과 관계가 과도

하게 평가될 수 있다. 하지만, 시술량이 적은 병원의 의사들이 전향적 조사 자체를 점

수 매기기(score-carding)라고 여기는 반면, 시술량이 많은 병원의 의사들은 시술결과

의 입력에 민감하게 반응하지 않는다면, 진료량-진료결과 관계 결과는 오히려 과소

평가될 수 있을 것이다.

- 58 -

다) 변수의 선정

개별 임상 전문가의 수준에서 시술결과를 향상시킬 수 있는 방법을 제안할 수 있

는 구체적인 변수가 사용되지 못한 점이 이 연구의 한계로 지적될 수 있다. 한 예로

환자의 전 처치로 특정 혈전용해제(thrombolytics) 사용 여부 등과 같은 변수를 포함하

거나, 최악병변유형이라는 병변 부위를 좀더 세분화하여 분기(bifurcation) 부위, 각형

성(angulation) 정도, 혈전(thrombus) 유무 등의 변수를 포함한다면, 임상 전문가로 하

여금 시술결과를 향상시킬 수 있는 방안을 도출하는 데에 있어 좀더 많은 정보를 줄

수 있었을 것으로 기대된다. 이들 정보의 획득을 위해서는 이 연구와 같은 후향적 연

구보다는 전향적 연구가 좀더 적합할 것으로 판단된다.

이 연구에서는 시술 당시의 성공 여부와 시술에 따른 주요 합병증 여부만을 결과

변수로 활용하였다. 물론 시술의 일차적인 결과를 반영하는 데에는 이들 지표가 타당

하겠지만, 궁극적으로 장기적 시술결과를 보기 위해서는 환자의 기능적 상태나 장기적

인 합병증 여부, 재협착 정도 등의 지표가 사용될 필요가 있다. 시술 당시의 시술 성

공 여부가 반드시 장기적인 시술결과까지 예측할 수 있을 것이라는 결론을 내릴 수

없기 때문에 전향적 연구를 통하여 장기적 시술결과에 대한 연구가 필요하다.

특히 사망과 같이 사건 발생이 드문 지표는 시술결과 간의 차이를 반영하는 데에

있어 민감하지 못할 가능성이 많다는 점에서 시술결과를 좀더 민감하게 반영하리라

여겨지는 환자의 기능 상태나 삶의 질 지표가 앞으로 적극적으로 활용될 필요가 있을

것이다.

- 59 -

2) 연구 결과에 대한 고찰

가) 우리 나라 PTCA 시술현황에 대한 고찰

연구 결과 1997년 현재 시술 건수가 ACC/AHA 권고 기준인 200건 미만을 시술하

는 병원은 전체 조사대상 25개 병원 중에서 반 이상인 56%를 차지하였고, 시술자별로

도 ACC/AHA 권고 기준 75건을 만족시키지 못하는 경우가 전체 시술자 60명 중에서

63.3%를 차지하였다.

물론 ACC/AHA 권고 기준에 미치지 못하는 병원이라고 하더라도 시술결과가 좋을

가능성이 있는 것은 사실이지만, 다른 종류의 결과 지표가 아직 개발되어 있지 않으면

서 PTCA 시술 병원과 시술자가 지속적으로 늘어나고 있는 현재의 상황을 감안하여

시술결과의 향상을 위한 전문가 그룹 내에서의 시술량에 대한 기준을 마련하는 활동

이 필요할 것으로 판단된다.

3개월 동안 25개 병원에서 수행된 전체 1,317건의 PTCA 중에서 동일 입원 기간

중에 사망한 경우는 20건으로 1.5%였으며, 사망, 응급 CABG, 시술 후 24시간 내에

발생한 급성심근경색을 합한 주요 합병증은 2.0%였다. 이들 3가지 주요 합병증이 있

거나 협착 부위의 시술 성공 기준(20%의 내경 확장, 시술 후 내경이 50% 미만)에 부

합하지 않아 시술 실패로 판정된 건수는 84건으로 시술 실패율은 6.4%(시술 성공률

93.6%)였다.

시술 성공률을 기준으로 우리 나라에서 보고된 기존 연구결과와 비교하면, 최근

10여년 간에 걸쳐 시술결과가 크게 개선되고 있다는 사실을 확인할 수 있다. 조승연

등(1986)의 보고에 따르면, 1983년∼1985년 당시 PTCA 성공률은 73%였지만, 이후

지속적인 성공률 향상을 보여, 박영배 등(1992)의 보고에 따르면 1986년∼1991년에는

90%에 이르는 것으로 나타나고 있다. 이 조사에서의 시술 성공률 93.6%는 오병희 등

(1999)이 보고한 94.8%에는 미치지 못하지만, 오병희 등(1999)의 자료의 병원이 대체

로 다시술량 병원이고 자료 또한 이 조사보다 1년 후라는 점을 감안하여야 할 것이다.

- 60 -

사망, 급성심근경색 등의 합병증에 있어서도 시술 초기보다 개선되어 조승연 등

(1986)의 보고에 따르면, 사망률 3.0%, 급성심근경색 9.0%였던 것이 사망률 1∼2%

대, 기타 합병증 발생률 또한 0∼2% 대로 낮아진 것을 알 수 있다.

이 연구에서는 사망률은 1.5%, 세 가지의 주요 합병증 발생률은 2.2%로 나타나,

Ellis 등(1997)의 연구처럼 비교적 최근에 이뤄진 시술결과(1993년∼1994년, 사망

1.3%, 주요 합병증 4.5%)와 비교할 때에도 결코 뒤지지 않는 것으로 나타나고 있어,

시술의 안전성 측면에서 크게 개선된 것으로 보인다.

이러한 시술결과의 개선은 조승연(1992)이 언급하듯이 기자재(steerable guide

wire, low profile balloon 등)의 개발과 더불어 시술자들의 경험 축적에 기인하는 것

이라고 할 수 있다.

Table 19. PTCA outcome indicators and their results of other studies in Korea

Study Study period No. of Outcome indicators Resultssample

임도선(1994) 1992-1994 303 success rate 91.7%emergency CABG* 0.7%mortality 1.3%

두영철 등(1994) 1989-1993 516 success rate 90.0%AMI* 1.7%

박영배 등(1992) 1986-1991 250 success rate 90.0%ventricular fibrillation or arrythmia 2.1%

탁승제(1991) 1983-1989 164 success rate 82.5%(without AMI) AMI 3.8%

emergency CABG 1.7%mortality(ventricular fibrillation) 0.5%

조승연 등(1986) 1983-1985 33 success rate 73.0%AMI 9.0%death 3.0%

* AMI : acute myocardial infarction, CABG : coronary artery bypass graft.

이 연구의 결과와 최근에 이뤄진 PTCA 등록 자료(오병희 등. 1999)와 비교하여

시술환자의 특성을 비교하고 시술 경향을 살펴볼 수 있다.

1998년 11월부터 5개월 간 11개 병원에서 수집된 519명의 환자 자료를 보면, 평

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균 환자연령은 59.8±10.1(32∼87세)로 이 연구와 거의 같았고, 성별은 여성이 32.4%

로 이 연구의 30.2% 수준이었다.

부상병을 가진 환자 비율은 이 연구에서 많았는데, PTCA 등록 자료에서는 고혈압

36.0%, 당뇨 17.9%였지만, 이 연구에서는 각각 43.7%와 23.0%였다.

환자 당 병변 혈관 수를 비교하면, 오병희 등(1999)의 자료에서는 단혈관질환이

65.7%, 두혈관질환, 25.4%, 세혈관질환은 8.9%였는데 반해, 이 연구에서는 각각

54.7%, 31.5%, 13.7%로 전체적으로 이 연구에서의 병변 수가 많았다. 이러한 결과는

두 연구에서 병변 혈관의 선택 기준이 서로 다른 것 때문으로 보이는데, 이 연구에서

는 사전 기준에 따라 시술기록지의 병변 기록들 중에서 특정 혈관의 어느 부위에서라

도 50% 이상 협착이 있는 혈관을 모두 병변 혈관으로 간주한 반면, 오병희 등(1999)

의 연구에서는 병변 혈관 수를 직접 기록하도록 하였기 때문이다.

오병희 등(1999)의 자료에서는 기존 PTCA 시술 경험이 있는 환자는 15.2%,

CABG 시술 경험이 있는 환자는 2.1%로 조사되었는데, 이 연구에서의 17.8%, 2.7%보

다는 낮은 수준이었다.

PTCA 등록 자료(오병희 등. 1999)에서는 총 575개의 시술 병변 중에서 스텐트를

사용한 경우는 61.7%였는데,1) 분석 단위가 시술 병변 단위가 아니긴 하지만, 이 연구

에서는 스텐트를 사용한 경우가 53.4%였다. 그런데 PTCA 등록 자료의 등록 병원들은

연간 시술 건수 200건을 기준으로 할 때, 대부분 다시술량에 속하는 병원으로, 표 10

에서 볼 수 있듯이 다시술량 병원의 경우 스텐트를 1개 이상 사용한 경우는 전체 시

술 건수의 61.6%로 PTCA 등록 자료의 결과와 거의 유사하였다.

1) 시술 시도 여부에 대한 정보가 부족하여 직접 비교는 어렵다. 하지만 PTCA 등록 자료의

경우 575개 시술 병변이 환자당 1.1개 병변이라는 점을 감안한다면, 이 연구에서의 시술환

자 당 비교도 가능할 것이다.

- 62 -

나) 시술결과에 영향을 미치는 요인에 대한 고찰

(가) 성별과 시술결과에 대한 고찰

3개월 간 25개 병원의 PTCA 시술 건수를 조사한 결과, 전체 시술환자 중에서 여

성이 차지하는 비중은 30% 수준이었다.

이처럼 전체 PTCA 시술 건수 중에서 여성이 차지하는 비중이 낮은 경향은 기존

우리 나라 연구에서도 비슷한 양상이었는데, 조승연 등(1986)의 연구에서는 21%, 탁승

제(1991)의 연구에서는 22%, 박영배 등(1992)의 연구에서는 30.3%, 임도선(1994)의 연

구에서는 28.1%였고, 이는 오병희 등(1999)의 등록 자료와도 같은 양상이었다.

이 연구에서는 결과 변수인 주요 합병증률의 성별 차이가 통계적으로 유의하였다.

물론 PTCA 시술 경험자를 제외한 분석에서는 시술 성공률에서의 성별 차이가 통계적

으로 유의하지 않았지만, PTCA 시술 경험자를 포함한 전체 자료를 이용한 분석에서

는 성별 시술 성공률이 차이를 나타냈다(P=0.048). 하지만 환자의 경중도를 반영한

다변량 분석에서는 이러한 결과 차이의 유의성이 모두 없었고, 특히 유의 수준을 20%

로 할 경우에 유의한 변수로 채택되지도 않았다.

이는 결과적으로 남성의 경우 경중도가 좋은 환자들도 시술을 받는 경우가 많지

만, 여성의 경우에는 경중도가 나쁜 환자들이 주로 시술을 받게 된다는 의료제공에

있어서의 성 비뚤림(sex bias in the delivery of medical care)을 반영한다고 할 수 있

다. 그리고 이는 관동맥 질환을 가진 여성보다는 남성에게서 좀더 침습적인 진단적,

치료적 방법을 사용하는 데에 따른 결과의 차이라고 설명된다(Hussain et al. 1997).

실제로 관동맥 질환 치료에 있어서 이러한 성 비뚤림은 외국의 연구에서도 그 동

안 여러 차례 거론되어 온 것이다(Tobin et al. 1987; Khan et al. 1990; Ayanian &

Epstein 1991; Steingart et al. 1991).

Tobin 등(1987), Khan 등(1990)은 CABG 시술에서의 성 비뚤림 문제를 다뤘다.

Tobin 등(1987)은 방사선 핵종주사법(radionuclide scan)에서 이상 소견이 있는 여자

환자에서는 4%만이 CABG 시술을 받는 반면, 같은 소견의 남자 환자에서는 40%가

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CABG 시술을 받는 현상을 발견하였는데, 이러한 차이는 CABG 시술의 효과가 남녀

간에 차이가 있어서라기 보다는 여성에서 과소 이용(underuse) 때문인 것으로 지적하

였다. Khan 등(1990)은 CABG 시술의 사망률이 여성에서 높은 이유는 여성의 경우

질병이 진행된 상태에서 수술을 받기 때문이라고 지적하였다.

Ayanian과 Epstein(1991)은 관동맥 질환을 가진 여성에서 진단, 치료적 시술을 덜

받는 것은 여성에서 과소 이용이거나 남성에서의 과다 이용 중의 하나를 시사한다고

지적하였다. Steingart 등(1991)은 여성이 좀더 심한 관동맥 질환을 가졌음에도 남성에

서보다 적극적이지 않은 관리가 이뤄지고 있다고 지적하였다.

PTCA에서의 성 비뚤림도 지적되었는데(Holmes et al. 1988; Kelsey et al. 1993;

Hussain et al. 1997), Kelsey 등(1993)은 여성에서 PTCA의 사망률이 높은 이유는 이

들의 위험 요소가 나쁘기 때문이지만, 시술의 장기적 성공률은 결코 남성보다 뒤지지

않는다고 지적하였다.

이 연구에서도 시술결과에 영향을 미치는 위험 요소의 남녀 간 차이를 볼 수 있

다. 연령에서 남녀 간의 통계적으로 유의한 차이를 보였고, 통계적으로 유의하지는 않

았지만 울혈성 심부전, 호흡기질환, 이전 CABG 여부 등에 있어서 여성에서 많은 것

으로 나타났다(표 20).

특히 Hussain 등(1997)은 여성에서의 PTCA 성공에 있어서 재협착률과 같은 장기

적 결과 지표의 경우 남성과 비교하여 비슷하거나 여성에서 더 낮은 양상을 보인다는

연구결과가 많다고 지적하고 있다. 물론 미국의 경우, 시술 초기 성공률에 있어서의

성별 차이가 1980년대 초반 이후 연구에서는 지속되지 않는 것으로 보고하고 있다

(Hussain et al. 1997).

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Table 20. Risk factor profiles affecting outcomes of percutaneous transluminal coronaryangioplasty by sex

Characteristics Male (N=745) Female (N=337) P value

Age, years ≤49 21.2 5.9 0.00150-59 34.0 22.660-69 33.7 44.8≥70 11.1 26.7Mean±SD 57.6±9.7 64.1±8.9 ＜0.001

Resting heart rate ≥100 4.6 5.1 0.706Ejection fraction, % ≥50 61.7 65.6 0.436

30-49 21.5 18.4＜30 16.8 16.0

Congestive heart failure 3.5 5.0 0.225Respiratory disease (COPD* or asthma) 1.9 3.3 0.160Kidney disease (ARF* or CRF* or dialysis) 1.9 1.8 0.911Previous CABG* 1.5 2.7 0.177AMI within 24 hours† 8.7 9.5 0.681Lesion type C 27.5 27.3 0.941

* COPD : chronic obstructive pulmonary disease, ARF : acute renal failure, CRF : chronic renal failure,CABG : coronary artery bypass graft. † Defined as the case of the myocardial infarction occurred within24 hours before PTCA and determined by cardiac enzymes(CM-MB fraction 3 fold increase) orelectrocardiographic changes(new Q-wave).

하지만 우리 나라의 경우 문화적 전통에 따른 남녀의 역할 개념이 서양과도 또 다

른 양상을 보일 것이기 때문에 관동맥 질환에 대한 남녀의 성 비뚤림이 여전히 존재

할 가능성을 배제할 수 없을 것으로 보인다. 이 연구에서도 관동맥 질환에 대한 인식

의 차이로 인하여 성에 따라 시술결과의 차이가 나타나는 것으로 보인다.

앞으로 관동맥 질환에서의 성 비뚤림에 대한 장기 임상결과를 다룬 연구도 필요할

뿐만 아니라 문화 인류학적 연구도 필요하며, 이를 교정하기 위한 임상 전문가 내에서

의 노력도 필요하다고 할 수 있다.

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(나) 흡연여부와 결과 지표와의 관련성

이 연구에서는 흡연력을 현재 흡연 여부(current smoker vs former/non smoker)로

나눌 경우 시술 실패율 차이의 P 값은 0.052였고, 흡연력을 흡연 경험 여부

(current/former smoker vs nonsmoker)로 나눌 경우 주요 합병증률에 차이를 보였다

(P=0.008).

이미 오래 전부터 흡연은 급성심근경색과 관련되어 있는 것으로 알려져 있고

(Doyle et al. 1964; Doll & Peto 1976), 흡연 자체는 혈액응고촉진효과(procoagulant

effect)와 혈관 수축 효과를 갖고 있어 PTCA 결과에 악영향을 미칠 것으로 예상할 수

있는데도(Quillen et al. 1993; Hung et al. 1995), 실제로 외국에서 이뤄진 혈전용해

제의 효과 연구에서 흡연자의 임상 결과가 더 좋은 것으로 나타나고 있다(Barbash et

al. 1993; Gomez et al. 1993; Zijlstra et al. 1993; Barbash et al. 1995a; Barbash et

al. 1995b; Grines et al. 1995; Gottlieb et al. 1996).

이러한 현상을 흡연자의 역설 (smoker's paradox)이라고 부르는데, 이를 설명하는

몇 가지 가설이 있다. (1) 비흡연자는 위험요인의 분포가 더 나쁘다는 설명, (2) 흡연

자는 통계적으로 유의하게 젊을 뿐만 아니라 위험 요인이 별로 없다는 설명, (3) 흡연

자는 병원에 오기 전에 급사(sudden death)하는 경우가 많다는 설명, (4) 갑작스런 금

연이 혈관이나 혈액 성상에 영향을 미칠 수 있다는 설명 등이다(Barbash et al.

1995a).

이런 흡연자의 역설은 PTCA에서도 나타나는데, PTCA의 결과에 영향을 미치는

흡연력의 효과를 다룬 Hasdai 등(1999)의 연구 결과, 시술 성공률과 사망 등 주요 합

병증이 비흡연자에서 가장 높고, 금연을 하고 있는 환자, 현재 흡연자의 순으로 시술

결과가 좋은 것으로 나타나고 있다. 이런 연구 결과는 이 연구에서의 결과와 같은 것

이다.

한편, 이 연구에서 시술결과에 영향을 미치는 위험 요소를 흡연력에 따라 제시하

면(표 21), 비흡연자들의 대부분은 시술결과가 좋지 않은 여성들이었고(P=0.001), 분

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산분석(ANOVA) 결과 현재 흡연자, 금연자, 비흡연자의 순으로 연령이 많았다

(P<0.001). 또한 이전 CABG를 한 경험은 현재 흡연자, 금연자, 비흡연자의 순으로 많

았다(X2tr en d = 17.066, P=0.0001).

Table 21. Comparisons of major risk factors affecting outcomes of percutaneous transluminalcoronary angioplasty by smoking history

Characteristics Current smokers Former smokers Non-smokers P value(N=495) (N=150) (N=437)

Female, % 7.9 10.0 64.8 0.001‡

Age, years ≤49 24.9 14.0 7.850-59 33.3 28.7 27.760-69 33.3 42.0 39.8≥70 8.5 15.3 24.7Mean±SD* 56.7±9.5 60.0±9.9 62.8±9.4 ＜0.001§

Resting heart rate ≥100 4.9 5.3 4.4 0.885‡

Ejection fraction, % ≥50 60.1 63.5 65.930-49 23.1 21.6 17.2＜30 16.7 14.9 16.9Mean±SD 55.8±12.0 57.0±12.7 57.2±12.0 0.184§

Congestive heart failure 3.8 4.0 4.1 0.976‡

Respiratory diseases 1.6 3.3 2.8 0.163¶

(COPD* or asthma)Kidney diseases 1.2 2.0 2.5 0.138‖

(ARF* or CRF* or dialysis)Previous CABG* 0.2 2.0 3.7 ＜0.001‖

AMI within 24 hours† 10.9 4.7 8.2 0.051‡

Lesion type C 25.6 27.3 29.5 0.419‡

* COPD : chronic obstructive pulmonary disease, ARF : acute renal failure, CRF : chronic renal failure,CABG : coronary artery bypass graft, SD : standard deviation. † Defined as the case of the myocardialinfarction occurred within 24 hours before PTCA and determined by cardiac enzymes(CM-MB fraction 3fold increase) or electrocardiographic changes(new Q-wave). ‡ chi-square test comparing current smokers,former smokers, and non-smokers, § ANOVA test, ¶ chi-square test comparing current smokers andformer/non smokers as two groups, ‖ chi-square test for trend comparing current smokers, formersmokers, and non-smokers as three group.

단변량 분석 결과, 시술 실패와의 관련성이 정도가 P 값 0.052, 주요 합병증과의

관련성의 정도가 P 값 0.008였던 흡연력이, 최종 모형에서는 제외되거나 유의성의 정

도가 감소하는 경향을 보였다. 표 14의 최종 모형에서 유의하였던(pOR = 2.765, 95%

CI : 1.053 - 7.263) 흡연력의 경우도, 이 모형에 성별 변수를 추가할 경우 통계적 유

- 67 -

의성이 사라졌다(95% CI : 0.962 - 9.570).

다) 진료량-진료결과 관계에 대한 고찰

이 연구에서는 200건을 기준으로 한 시술 병원의 시술량에 따라 시술결과에 차이

를 보였지만, 75건을 기준으로 한 시술자별 시술량에 따른 시술결과의 차이를 보이지

않았다. 일부 수술을 대상으로 병원 특성과 시술자 특성을 동시에 고려한 Kelly와

Hellinger(1986)의 연구와 유사한 양상이었다.

시술 병원의 시술량에 따른 주요 합병증률의 경우 단변량 분석에서는 통계적 유의

성을 확보하지 못했지만, 환자의 위험요인을 보정한 모형에서는 관련성의 정도가 유의

한 것으로 나타났다(표 14).

시술자별 시술량에 따라 시술결과의 차이를 보이지 않은 결과는 두 가지 점에서

검토될 필요가 있을 것이다.

하나는 앞서 언급하였듯이 시술자 정보의 정확성 문제이다. 즉, 이 연구에서는 2인

이상의 시술자가 기재된 경우 이들 중 앞에 기재된 시술자를 해당 시술 사례의 시술

자로 하여 분석하였다. 그리고 전임의가 시술한 경우에는 뒤에 기재된 해당 병원의 정

규 임상 스텝 지위를 가진 시술자를 해당 사례의 시술자로 하였다. 하지만 과연 해당

시술에 있어서 주요 시술을 누가 했는지에 대한 정보의 정확성을 파악하기는 어려웠

다. 한 병원 내의 소시술량 시술자(연간 75건 미만)와 다시술량 시술자(연간 75건 이

상)가 같이 기재된 경우, 해당 시술 사례의 주 시술자로 어떤 시술자를 분석에 포함시

키느냐에 따라 시술자의 시술량에 따른 시술결과의 차이는 달라질 수 있다.

다른 하나는 다시술량 시술 병원의 경우 시술자가 많고, 이들 간의 시술 경험의

교류에 의해 시술결과가 향상되었을 가능성을 고려할 수 있다. 한편 PTCA 시술결과

가 시술자 개인이 아니라 지원팀과 시술 시설 등의 병원 단위 종합적 시술 능력에 의

해 결정된다고 전제한다면, 시술 병원별로는 시술결과에 차이를 보이면서 시술자간에

- 68 -

는 차이를 나타내지 않는 결과를 이해할 수 있을 것이다.

시술자가 많다는 사실이 시술 경험의 교류를 얼마나 정확하게 반영할 수 있을지에

대해서는 문제제기가 있을 수 있지만, 이 연구의 자료를 토대로 시술자의 시술량이 아

닌 해당 시술기관의 시술자 수를 기준으로 하여 분석하였을 때, 시술자 수가 1∼2명

인 경우보다 3명 이상인 경우의 시술결과가 유의하게 좋은 것으로 나타나고 있다.

Table 22. Comparison of PTCA clinical outcomes by hospital's number of operator

No. of operator, ≤2 No. of operator, >3 P value(N=430) (N=652)

Intervention failure* 10.5 4.1 0.001

Major adverse outcome† 4.0 1.1 0.002

* Defined as the case of the final result ≥50% diameter stenosis or the failure in 20% reduction ofdiameter stenosis or having any major adverse outcome described below. † At least one complication ofdeath during same hospitalization after intervention or emergency CABG within 24 hours after PTCA oracute myocardial infarction within 24 hours after PTCA.

라) 적정 시술량에 대한 고찰

이 연구에서는 병원 단위 시술량을 200건 미만, 200∼399건, 400건 이상 구간으로

나눌 경우, 시술량 200건 미만의 병원보다 시술량 200∼399건의 병원에서 시술 실패

가 유의하게 적은 것으로 나타났고(P=0.023), 200건 미만, 200건∼399건, 400건의 구

간에 따라 시술 실패 변수와 직선적인 관련성이 있었다(X2tr en d = 16.168, P=0.0001). 결

과 변수를 주요 합병증으로 할 경우에는 200건 미만과 200∼399건 구간 간에 차이가

유의하지 않았지만(P=0.208), 200건 미만과 200건 이상 구간으로 나눌 경우에는 통계

적 유의성이 확보되었다.

이를 토대로 할 때, 우리 나라에서도 ACC/AHA 병원 단위 시술량 기준을 가질 수

- 69 -

있을 것으로 판단된다.

물론 시술 병원의 경우 200건, 400건 이외에 좀더 세분하여 적정 시술량을 도출할

필요성이 있다. 하지만, 이렇게 할 경우 특정 구간의 병원수가 너무 작은 문제점이 있

다. 또한 이미 외국에서 거론되고 있는 200건과 400건 기준을 활용하는 것이 이 연구

에서의 일차적인 관심이었기 때문에 병원 병상 수를 100병상 단위 구간과 같은 방식

으로 분석하지 않았다.

하지만 좀더 많은 병원을 대상으로 조사를 실시한다면 물론 좀더 세분화된 병원

단위 적정 시술량을 도출할 수 있을 것으로 기대된다.

마) 진료량-진료결과 관계의 인과적 설명에 대한 고찰

여러 가지 환자 특성을 보정하여 시술량과 시술결과와의 관련성을 보게 될 경우에

는 '선택적의뢰이론을 감안하여 분석하였다고 주장할 수도 있다. 즉, 분석에 포함된

환자 특성 요인들이 선택적의뢰이론을 반영한 것이라고 할 수 있는 것이다. 즉, 별도

로 진료량-진료결과 관계가 다진료경험효과이론에 의한 것인가, 아니면 선택적의뢰

이론에 의한 것인가를 보지 않더라도 환자 특성 요인을 보정하는 것으로 선택적의뢰

이론을 감안한 분석이 될 수 있다는 설명이다.

그러나 실제로 분석에 포함된 여러 가지 환자 특성 요인들이 선택적의뢰이론을

반영하고 있는지에 대해서는 의문이 생길 수밖에 없다. 환자 특성 요인을 보정한 결과

가 진료량-진료결과 관계를 지지한다고 하더라도, 특정 위험 요인을 가진 환자들이

소시술량 병원에 많을 경우와 그 반대일 경우의 해석이 반드시 같다고 할 수는 없는

것이다.

이 연구에서는 진료량-진료결과 관계의 인과적 설명을 도출하기 위하여 다시술량

병원과 소시술량 병원 간에 결과 지표와 관련성을 보이는 환자의 특성(경중도)을 비교

하였고, 또한 PTCA 시술을 할 수 없는 의료기관에서 전원된 급성심근경색 환자와 시

- 70 -

술 전 14일전까지 발생한 심근경색 환자를 대상으로 다시술량과 소시술량 병원 간의

결과 지표에 있어서의 차이를 보았다.

물론 환자의 경중도와 전원 심근경색 환자의 시술결과 차이를 토대로 다진료경험

효과이론을 지지하는 결과라고 해석할 수 있지만, 이의 해석에는 주의가 요망된다.

우선 다진료경험효과이론과 선택적의뢰이론은 상호 배타적인 가설이 아니라는

점이다. 이 연구에서도 전원된 심근경색환자를 대상으로 한 분석에서 통계적 유의성은

확보하지 못하였는데, 이 결과를 해석함에 있어서 선택적의뢰이론을 기각하지 못한

다고 해석할 수도 있을 것이기 때문이다.

특히 두 가지 가설이 상호 배타적이지 않다면, 오히려 두 가지 효과의 크기를 나

타낼 수 있는 방법이 제시되는 것이 보다 바람직할 것이지만, 아직까지 이에 대한 연

구는 불충분한 현실이다.

또한 이 연구에서 두 가지 방법 이외의 방법을 사용하지 못하였다. Hannan 등

(1997)은 두 가설을 검증하기 위한 이상적인 방법으로 종적 자료(longitudinal data)를

이용하여 시간에 따른 시술량의 변화에 시술결과가 변화하는 양상을 살펴봄으로써 가

능하다고 하였다. 하지만 이 연구는 단면 연구로서 이러한 경향을 확인할 수는 없었

다.

- 71 -

3) 연구의 한계와 의의, 향후 연구에 대한 제안

가) 연구의 한계

이 연구는 몇 가지 점에서 한계를 가지고 있다.

첫째, 이 연구는 시술 당시의 시술 성공 여부와 시술에 따른 주요 합병증만을 결

과 변수로 활용함으로써 장기적인 시술의 결과를 보지 못한 한계가 있다. 특히 PTCA

의 경우 재협착 등의 장기 결과가 시술 발전을 위한 향후 과제라는 점을 염두에 둘

때, 앞으로 이들 장기적 결과 지표를 활용한 연구는 매우 중요하리라 판단된다.

둘째, 이 연구는 개별 시술자 수준에서 시술결과를 향상시킬 수 있는 방법을 제안

할 수 있는 독립 변수가 사용되지 못하였다. 혈전용해제의 사용 여부, 병변의 모양 등

과 같이 시술자가 직접 시술결과를 향상시키는 데에 의미를 부여할 수 있는 변수들이

포함되지 못하였다.

셋째, 이 연구는 25개 병원의 자료를 이용하였다. 병원의 수가 충분하지 않아 적정

시술량을 찾는 과정에 있어서 병원 시술량의 구간을 좀더 세분하여 분석하지 못하였

다.

넷째, 이 연구는 사건의 발생이 드문 주요 합병증(동일 입원 기간 중 사망, 시술

후 24시간 내에 발생한 급성심근경색, 시술 후 24시간 내에 시행한 CABG)을 결과 변

수로 사용하였다. 그러나 이들 합병증은 2.2%로 그 발생이 매우 적어 통계적 유의성

을 확보하기 위해서는 발생률의 큰 차이를 전제하지 않으면 안된다.

다섯째, 이 연구에서는 시술자 간의 진료량-진료결과 관계는 규명하지 못하였다.

앞서 지적하였듯이 (1) 시술자 정보의 타당성에 문제가 있을 가능성, (2) 시술자 개인

이 아닌 시술 팀으로써의 시술 능력이 중요할 가능성이 있긴 하지만, 이에 대한 보다

진전된 분석은 실시하지 못하였다.

특히 시술자별 시술량과 조기 시술결과 간의 관련성을 규명하지 못함으로써, 시술

을 적게 하는 시술자가 시술을 많이 하는 시술자에게서 배운 후 새로운 의료기관에서

- 72 -

시술을 하게 되는 시술 전파의 과정에 대한 정보를 주고 있지 못하다.

시술 팀으로서의 시술 능력이 중요하다면, 과연 어떤 지표를 사용할 것인가의 문

제도 과제이다. 시술 팀 내에서의 시술 경험의 교류 정도를 반영할 수 있는 지표와 시

술 의사 이외의 시술 시설 및 의사 외 인력의 능력을 평가할 수 있는 지표의 개발이

필요할 것이다.

이 연구에서 질 지표로 사용한 시술량 변수에 대해서도 그 한계점이 지적될 필요

가 있다.

시술량은 변화할 수는 있지만 구조 측면의 질 지표라고 할 수 있다. 즉, 의료의 질

적 측면을 결정하는 최종적인 지표는 분명 아니라는 사실이다. 물론 시술량과 시술결

과 간의 분명한 연관성이 관찰되었을 때, 전문가 그룹 내에서 시술량의 권고 기준을

설정하는 것과 같은 의사결정이 현명한 선택일 수는 있지만, 이 또한 시술량보다 더

정확하고 더 포괄적인 지표가 개발되기 전까지만 일시적으로 사용할 수 있는 방법이

라는 점이 지적되어야 한다(Hannan 1999).

나) 연구의 의의

이러한 연구의 한계에도 불구하고, 이 연구는 다시술량 병원 뿐만 아니라 소시술

량 병원까지 포함한 다기관 연구로서, PTCA에 대한 다기관 연구가 아직 부족한 우리

나라 현실에서 향후 PTCA 연구의 기초자료를 제공할 수 있을 것이다.

오병희 등(1999)의 연구를 제외하면, PTCA에 대한 다기관 연구가 부족한 현실에

서, 이 연구는 기존 연구와 비교하여 비교적 다수의 시술기관을 대상으로 하였고, 다

수의 소시술량 병원을 연구대상에 포괄함으로써, 지금까지 PTCA 시술결과 연구가 다

시술량 병원을 중심으로 이뤄져온 한계를 극복하고자 하였다.

또한 이 연구는 의학분야에서 진료량-진료결과의 관계를 본격적으로 다룬 첫 연

- 73 -

구라는 의의를 갖는다. 아직 우리 나라 의학분야 연구에서 진료량-진료결과의 관계에

대한 연구가 없는 상황에서, 이 연구의 결과는 향후 연구의 방향을 제시하는 데에 일

정한 역할을 할 수 있으리라 기대된다.

다) 향후 연구 과제

앞으로 다음과 같은 연구 과제가 있을 것이다.

첫째, 여기에서 확인한 진료량-진료결과 관계는 조기 시술결과 지표에서 확인한

것이다. 이 뿐만 아니라 장기적인 시술결과 지표를 사용한 연구가 필요할 것이다.

PTCA에서 문제가 되고 있는 재협착률이나 삶의 질 지표 등과 같은 결과 지표를 이용

한 연구가 뒤따라야 할 것이다.

둘째, 적정 시술량을 세분하여 파악하기 위해서는 특정 구간의 시술량에 일정 수

의 병원 수가 포함된 연구가 필요할 것이다.

셋째, 다양한 측면에서 진료량-진료결과 관계의 인과적 관계를 검토하기 위한 연

구가 뒤따라야 할 것이다. Hannan 등(1997)이 제시한 바 있듯이 종적 자료를 이용하

여 시간에 따른 시술량의 변화에 시술결과가 변화하는 양상을 살펴보는 등의 연구가

필요할 것이다.

넷째, 개별 시술자 수준에서 시술결과를 향상시킬 수 있는 변수를 포함한 연구가

뒤따라야 할 것이다. 이를 위해서는 의무기록 조사와 같은 방식의 후향적 연구보다는

연구 계획을 미리 설정하고 자료를 수집하는 전향적 연구가 적합할 것이다.

다섯째, 시술자별 진료량-진료결과 관계는 확인하지 못하였다. 시술자별 시술량과

시술결과와의 관계를 보는 연구 뿐만 아니라, 시술기관 내부의 시술 능력을 반영할 수

있는 다른 변수도 분석에 포함한 연구가 이뤄질 필요가 있을 것이다. 시술자 사이의

시술 경험의 교류 정도를 반영할 수 있는 변수(예 : 제2시술자로서의 PTCA 참여 건

수, PTCA 시술 관련 집담회 개최 횟수 등), 시술 관련 의료기사 및 간호인력의 숙련

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정도를 반영하는 변수(예 : 시술 보조 경력 등), 시술기관의 시술 시설(예 : 새로운 기

기의 도입 여부 등) 등이 포함될 수 있을 것이다.

- 75 -

6. 결론

경피적 관동맥 확장술(percutaneous transluminal coronary angioplasty, 이하

PTCA)은 1977년 처음으로 성공한 이래 관동맥 질환의 유용한 비수술적 요법으로 광

범하게 이용되어 왔다. 우리 나라에서도 허혈성 심질환으로 인한 사망이 크게 증가하

고 있으며, 고콜레스테롤혈증, 고혈압, 당뇨병 및 흡연 등 관동맥질환 위험인자의 증

가와 함께 평균 수명의 연장으로 앞으로 관동맥질환의 발생이 증가할 것이므로,

PTCA 시술의 중요성도 더욱 강조될 것으로 예상된다.

이 연구에서는 우리 나라 25개 종합병원에서 3개월 간(1997년 10월부터 12월까지)

이뤄진 PTCA 시술 건수(총 조사건수 1,317건, 조사율 95.5%)를 대상으로 하여, 의무

기록 조사를 통하여 자료를 수집한 후 분석하였다. 시술기관 별로 연간 200건, 시술자

별로는 연간 75건을 기준으로 하여, PTCA 시술량과 시술결과의 관련성

(volume-outcome relationship)을 분석하였다. 결과 변수로는 주요 합병증(사망여부,

응급 관동맥 우회술 시술여부, 급성심근경색)과 시술의 성공 여부를 사용하였다.

로짓회귀 분석을 이용하여 환자 요인의 영향을 보정하였을 때, 시술 병원의 시술

량과 조기 시술결과 간에는 관련성이 있었다. 그러나 시술자의 시술량과 조기 시술결

과 간에는 관련성이 없었다. 적정 시술량 구간을 설정하기 위하여 시술량 구간에 따른

결과 변수의 차이를 비교한 결과, 시술실패여부는 연간 시술량 200건 미만 구간과

200∼399건 구간 사이에 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 또 PTCA에서의 진료량-

진료결과 관계를 설명하는 두 가지 가설을 검토한 결과, 선택적의뢰이론보다는 다

진료경험효과이론이 보다 많은 영향을 끼친 것으로 추정되었다.

환자 요인의 영향을 보정한 후에도 시술 병원의 시술량과 조기 시술결과 간에는

관련성이 있는 것으로 나타난 이 연구의 결과를 바탕으로 할 때, 우리 나라에서도

PTCA 시술에 있어서 전문가 그룹 내의 권고 기준 설정과 같은 방안을 통해 시술기관

단위 시술량 기준을 마련할 필요성이 있다고 할 수 있다.

그러나 이 연구에서는 시술자별 시술량과 조기 시술결과 간의 관련성을 규명하지

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못함으로써, 시술을 적게 하는(low volume) 시술자가 시술을 많이 하는(high volume)

시술자에게서 배운 후 새로운 의료기관에서 시술을 하게 되는 시술 전파의 과정에 대

한 정보를 주고 있지 못하다. 또한 이 연구는 시술 당시의 시술 성공 여부와 시술에

따른 주요 합병증만을 결과 변수로 활용함으로써 장기적인 시술의 결과를 보지 못한

한계가 있다. 특히 PTCA의 경우 재협착 등의 장기 결과가 시술 발전을 위한 향후 과

제라는 점을 염두에 둘 때, 앞으로 이들 장기적 결과 지표를 활용한 연구는 매우 중요

하리라 판단된다.

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Abstract

Relationship between Percutaneous Transluminal Coronary

Angioplasty Volume and Immediate Outcome

Young-Ho Khang

Department of Health Policy and Management

Seoul National University College of Medicine

(Directed by Yong-Ik Kim M.D. Ph.D.)

Since percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) procedure was

successfully conducted at Zürich University Hospital in 1977, PTCA has been

widely used as an effective non-surgical procedure for treating coronary artery

disease.

Studies on the quality of the PTCA procedure and patient outcomes need to be

conducted in Korea for three reasons. First, in Korea, the number of PTCA has

increased since the first procedure was performed in 1983. More PTCAs are

anticipated to be performed, considering the epidemiological evidence of an

increase in coronary artery disease prevalence. Second, there are increases in the

number of hospitals and physicians performing the PTCA procedure. Third, there

is considerable variation in the number of PTCA procedures among hospitals, and

many hospitals do not perform the number of cases per year that is recommended

by the American College of Cardiology (ACC) and the American Heart Association

(AHA).

- 87 -

The purpose of this study was to determine whether the volume of PTCA is

associated with patient outcomes, that is the volume-outcome relationship. Specific

aims were to: 1) describe the characteristics of hospitals, physicians and patients

involved in PTCA procedures, 2) explore the relationship between volume and

outcome after adjusting for clinical risk factors, 3) examine the relevance of the

volume of PTCA recommended by the ACC and the AHA to Korean hospitals,

and 4) test the two competing hypotheses explaining the volume-outcome

relationship.

A total of 1,379 PTCAs were performed by 60 physicians in 25 hospitals from

October 1 to December 31 in 1997. Data from 1,317 PTCAs (95.5%) were collected

through medical record abstraction using structured survey forms by 34 physician

surveyors (21 residents and 13 fellows).

PTCA success and immediate adverse outcomes were selected as the outcome

variables of PTCAs. Successful PTCA was defined as a case that resulted in less

than 50% diameter stenosis and more than 20% reduction of diameter stenosis.

Immediate adverse outcomes included deaths during hospitalization, emergency

coronary artery bypass graft (CABG) within 24 hours after PTCA, and acute

myocardial infarction within 24 hours after PTCA. The numbers of PTCAs

performed in 1997 per hospital and per physician were used as the volume

variables.

Out of the 25 hospitals studied, 14 (56%) performed less than 200 procedures

in 1997, which is the recommended number of cases per year . Of the 1,317 PTCA

cases, 70% were male and 2.7% had experienced CABG in the past. Stent was

applied in 54% of the procedures. Twenty patients (1.5%) died during

hospitalization after PTCA and 26 patients (2.0%) had major adverse outcomes.

Eighty-four PTCAs (6.4%) were to found to fail to reduce the stenosis successfully

or result in some adverse outcomes.

After adjustment for risk factors, there were significant differences in procedural

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failure and major adverse outcome rates between high and low volume hospitals.

No significant relationship was found between physicians volume and patient

outcomes.

There was significant difference in procedural failure rates between hospitals

with less than 200 cases and those with 200-399 cases per year (P=0.023). In

addition, significant linear reduction in failure rate was associated with increasing

hospital volume (X2tr en d = 16.168, P=0.0001).

Two competing hypotheses were tested through two approaches. One was to

compare patient characteristics, which were associated with adverse outcomes

between high and low volume hospitals. The other was to analyze the risk factors

of the patients with acute myocardial infarction transferred from the healthcare

facilities that had no capabilities for performing PTCA. The finding favored the

practice-makes-perfect hypothesis to the selective-referral pattern hypothesis. The

latter however could not be clearly excluded.

Hospital volume of PTCA was associated with immediate outcomes (intervention

failure and major adverse outcome) after adjusting patients' clinical risk factors.

The relationship between operator volume and immediate outcomes was not

observed. The association of volume to the long-term outcomes was not

investigated to give a limitation to the study.

In conclusion, it is to be recommended PTCA volume per year to improve

immediate outcome of this procedure in Korea. The recommendation, however,

has a limited value because the study did not observe the long-term outcome of

PTCA in relation to the hospital volume.

Keywords : Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty, Volume,

Outcome, Risk Adjustment, Quality of Care

Student number : 98801-801

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