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Original Articles 순환기：순환기：순환기：순환기：제제제제 2 7권권권권 제제제제 1 0호호호호 1997

좌주간부 관동맥 질환(Left Main Coronary

Artery Disease)에서의 스텐트 시술

울산의대 서울중앙병원 내과학교실, Washington Hospital Center*

박승정·박성욱·홍명기·정상식·이철환·김영학·김재중

홍문경*·Gary S. Mintz*·Martin B. Leon*

＝＝＝＝ Abstract ＝＝＝＝

Stenting of Unprotected Left Main Coronary Artery Stenosis without Anticoagulation：：：：Immediate and Late Outcomes

Seung-Jung Park, M.D., Seong-Wook Park, M.D., Myeong-Ki Hong, M.D., Sang-Sig Cheong, M.D., Cheol Whan Lee, M.D., Young-Hak Kim, M.D.,

Jae-Joong Kim, M.D., PhD, Mun K, Hong M.D., FACC* Gary S. Mintz, M.D., FACC,* Martin B. Leon, M.D., FACC*

Department of Internal Medicine, College of Medicine, University of Ulsan, Cardiovascular Center, Asan Medical Center, Seoul, Korea

Washington Hospital Center,* Washington, DC, USA

Background：Recently, several reports regarding the protected and/or unprotected left main stenting suggested the possibility of percutaneous intervention for this prohibited area. We intented to evaluate immediate and long-term outcomes after elective stenting of unprotected left main coronary artery in selected patients.

Methods：Forty eight consecutive patients with unprotected left main coronary artery stenosis and normal left ventricular function were treated with stents implantation. The post-stent antithrombotic regimen were aspirin, ticlopidine with warfarin in 14 pateints or without warfarin in 34 patients. The stents for left main coronary artery stenosis were Palmaz-Schatz stent in 25, NIR stent in 8, Multi-link stent in 3, Cordis stent in 7, Palmaz stent in 2, Gianturco-Roubin stent II in 2, and Microstent in 1 patient. Intravascular ultrasound was performed in selected patients before predilation and after stenting at late stage of this study.

Results：The procedural success rate was 100%. Regardless of anticoagulation, the in-hospital complication including stent thrombosis, myocardial infarction, emergency bypass surgery and death did not occur. Six-months follow-up angiography was performed in 31 patients(82%) of 38 eligible patients. The angiographic restenosis occurred in 7 patients(22%) who subsequently underwent elective coronary bypass surgery in 5 patients and rotational atherectomy/ balloon angioplasty in 2 patients. The target lesion revascularization rate was 18%. One death(3%) occurred 2days after elective coronary bypass surgery during follow-up period.

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Conclusions ：Stenting of unprotected left main coronary artery stenosis might be a safe and effective alternative to bypass surgery in carefully selected patients with normal left ventricular function. However, further clinical study should be needed for the late outcomes with larger numbers of patients. KEY WORDS：Stent·Left main coronary artery·Restenosis.

서 론

허혈성 심장 질환의 경우 좌주간부 관동맥의 협착

은 임상적으로 중요한 예후 인자로 내과적으로 치료

하는 경우 예후가 나쁘다고 알려져 있다1,2,3,4,5). 그래

서 현재까지 좌주간부 관동맥 협착이 있는 경우 관동

맥 우회로술이 널리 인정되는 치료법이다6,7). 최근 들

어 예외적으로 동반된 전신 질환으로 수술이 어려운

경우나8) 경피적 관동맥 확장술(percutaneous tran-

sluminal coronary angioplasty, 이하 PTCA)후 좌

주간부 관동맥 부위의 급성 폐쇄 등에 대한 구제 시술

(bail-out procedure)9,10) 로서 보호되지 않은 좌주

간부에 스텐트를 삽입한 보고가 있었다. 그러나 좌주

간부 관동맥 부위의 선택적인(elective) 계획된 스텐

트 시술은 아급성 스텐트 혈전증 등의 이유로 금기시

되어 왔다. 최근에 고압력 풍선 확장술 및 혈관내 초

음파(intravascular ultrasound, 이하 IVUS)등의 개

발로11,12) 스텐트 시술의 기술적인 면이 많이 향상되

었고 스텐트 시술후 유용한 항혈전 치료제가 개발되

면서13) 보호되지 않은 좌주간부 관동맥 협착 병변에

서 스텐트 시술의 가능성이 제시 되었다. 저자등은 좌

심실 기능이 정상이며 보호되지 않은 좌주간부 관동

맥에 심한 협착이 있는 경우에 스텐트 시술에 따른 유

용성, 안정성 및 장 단기 임상 경과에 대해서 알아보

고자 한다.

연구 대상 및 방법

1. 연구 대상

1995년 11월부터 1997년 4월까지 보호되지 않은

좌주간부 관동맥에 협착이 심한 연속된 48명의 환자

를 대상으로 스텐트 시술을 하였다. 적응 대상은1) 심

근 허혈의 증상이 있고 운동부하 심전도검사나 thal-

lium SPECT상 심근 허혈의 증거가 있고 2) 정량적

관동맥조영분석법(quantitative coronary angio-

graphic(QCA) analysis, 이하 QCA)상 좌주간부

관동맥의 내경이 50%이상 좁아져 있고3) 시술에 동

의한 경우로 하였다. 항혈전제인 aspirin이나 ticlo-

pidine의 사용이 금기이거나 좌심술 구혈율이 40%

이하인 경우는 본 연구에서 배제하였다. 모든 환자는

시술후 1, 3 및 6개월에 외래에서 임상적 경과 관찰

을 하였고 시술후 6개월에 추적 관동맥 조영술을 시

행하였다.

2. 스텐트 시술

선택 시술(elective stenting)이 42명, 구제 시술

(bailout procedure)이 6명에서 시행되었다. 스텐트 시

술중의 응급 상황에 대비해 대동맥내풍선펌프(intra-

aortic balloon pump)를 사용할 수 있도록 준비하였

다. 스텐트 시술은 스텐트 시술전 통상적인 풍선 도자

를 이용하여 병변을 확장 시킨후(predilation) 병변

부위에서 풍선을 확장하면서 스텐트를 삽입하였다. 혈

관 조영상 적정화(angiographic optimization)를 위

해 스텐트 시술 부위를 고압력 확장하였으며 좌주간

부 관동맥의 허혈로 인한 합병증을 줄이기 위해 풍선

도자의 확장 시간을 30초미만으로 짧게 하였고, 3회

이상 여러번 확장하였다. 시술 과정 중에 관류 풍선

도자(perfusion balloon catheter)는 사용하지 않았다.

Palmaz-Schatz, NIR, Multi-link 스텐트 등은 좌주

간부 관동맥의 개구부(ostium)혹은 몸체(shaft)에 병

변이 위치한 경우에 사용하였으며 Gianturco-Rou-

bin II, Microstent, Cordis 스텐트 등은 좌관동맥 분

기부(bifurcation)에 위치하는 병변인 경우에 사용하

였다. 시술도중 헤파린 10,000단위를 정주하였으며

activated clotting time이 250초 이상 되도록 하기

위해서 필요한 경우 5,000 단위의 헤파린을 추가로 정

주하였다. 모든 환자는 시술후 관동맥 중환자실(coro-

nary care unit)에서 24시간 동안 임상 경과를 관찰

하였다.

대상 환자중 47명은 관동맥우회로술의 적응증이 되

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지만 환자들이 수술을 원치 않는 경우였고, 1명은 만

성 골수성 백혈병으로 흉부외과 의사가 수술이 불가

능하다고 판단한 경우였다.

모든 환자에게 항혈전제로 aspirin과 ticlopidine을

투여하였는데, ticlopidine은 적어도 시술 3일전에 하

루 250mg씩 두 번 투여하여 시술후 1달 동안 사용하

였고 aspirin은 하루 200mg씩 시술 전 후로 지속적

으로 사용하였다. 항응고제 치료는 본 연구 시행 초기

의 14명의 환자에서는 warfarin을 스텐트 시술후 한

달간 투여하였다. 이 경우 prothrombin time이 치료

범위(INR：2-3)에 도달할 때까지 헤파린을 계속 투

여하였다. 나머지 34명의 환자에서는 스텐트 시술후

12시간동안만 헤파린만을 투여후 중단하였으며 wa-

rfarin은 투여치 않았다.

3. 혈관조영 분석

스텐트 시술에 참여하지 않은 두 명의 전문의에 의

해 관동맥 조영 분석이 시행되었다. 퍼센트 내경협착

(percent diameter stenosis)과 최소내경(minimal lu-

minal diameter)은 ANCOR V2.0, Siemens을 이용

한 정량적 관동맥 조영 분석(QCA)으로 시술전, 시술

후 및 추적 경과 관찰시에 측정하였다. 혈관 조영상

재협착의 정의는 병변 부위 내경의 50%이상 협착이

있는 경우로 하였다. 이때 유도 도자(guiding cathe-

ter)의 굵기를 내경 정량 측정을 위한 표준으로 사용

하였다.

4. 정량적 IVUS 분석

IVUS는 스텐트 시술 전 후 일부 선택된 환자에서

사용하였으며 관동맥내로 니트로글리세린 0.2mg을

주사한 후 영상을 얻었다. 초음파관(ultrasound cat-

heter)을 병변부위보다 10mm이상 원위부까지 삽입

한 후, 본 연구의 초기에는 손으로 조심스럽게 당기면

서 관찰하였으나(hand pullback) 그 이후부터는 0.5

mm/sec의 속도로 움직이는 자동 당김 장치(motori-

zed automatic pullback device)를 이용하여 대동

맥-관동맥 분기점까지 서서히 빼면서 영상을 얻었다.

사용한 IVUS는 Cardiovascular Imaging System 회

사 제품으로 말단 부위에 30-MHz의 변환기(tran-

sducer)가 달리고 360회전이 가능한 유연한 몸체

[2.9 F의 긴 단일관(imaging sheath)이나 3.2F의 짧

은 단일관 안에 위치]를 가진 도관으로 되어있다14).

초음파 영상은 시술후 분석을 위해 1/2고해상 VHS

테이프에 보관 하였다.

컴퓨터를 이용하여 혈관 내강(vessel lumen)과 ex-

ternal elastic membrane의 최대, 최소 내경 및 단면

적(cross sectional area)을 근위부 및 원위부의 참조

혈관(reference vessel)과 스텐트 부위에서 측정하였

다. 참조 혈관은 병변부에서 10mm이내에서 가장 정

상적으로 보이는 부분으로 정의하였다. 스텐트 부위에

Table 1. Baseline clinical characteristics of the 48 patients

Age(years) 54.3±7.1 Sex(Male/Female) 32/16 Risk factors(%)

Hypertension 18(38) Diabetes mellitus 13(27) Hypercholesterolemia 6(13) Current smoker 20(42)

Myocardial infarction(%) Healed 2( 4) Acute 1( 2)

Unstable angina(%) 35(73) Number narrowed coronary arteries

Left main only 40(83) Left main+Right 8(17)

Table 2. Angiographic and procedural characteristics

of the 48 lesions(%) Lesion morphology

Lesions at the ostium 22(46) Lesions confined to the shaft 16(33) Lesions involving bifurcation 10(21)

Size of coronary stent 3.0≤

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서 스텐트의 단면적과 최대 및 최소 내경을 측정하였

다. 스텐트 적정화(stent optimization)의 기준은 다

음과 같이 정의하였다：1) 스텐트가 혈관벽에 완전히

밀착되고(apposition) 2) 스텐트가 적절히 확장되어

스텐트를 시술한 부위 최소 단면적이 근, 원위 참조

혈관 단면적 평균의 80% 이상이 되며(expansion)

3) 스텐트가 병변부위를 완전히 포함한 경우(lesion co-

verage) 등으로 하였다14).

Fig. 1. A) left coronary angiogram showing a tight stenosis of the ostium of the left main coronary artery (arrow). B) no residual stenosis after stenting. C) left coronary angiogram showing a tight stenosis of the shaft of the left main coronary artery(arrow). D) no residual stenosis after stenting.

Fig. 2. Left coronary angiogram showing critical narrowing of shaft of left main coronary artery(left), no resi-dual stenosis after stenting(middle), and patent left main coronary artery 6 months later(right).

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5. 임상적 혈관 조영상 경과 관찰

매월 모든 환자들을 대상으로 전화로 임상적 경과

를 관찰하였다. 외래 방문은 1, 3 및 6개월에 하도록

하였으며 추적 혈관 조영술은 스텐트 시술후 6개월에

하였다.

6. 통계 분석

모든 결과는 평균 표준 편차로 표시하였다.

결 과

1. 단기 성적

48명의 대상환자의 임상적, 혈관조영상 및 시술상

특성을 각각 Table 1 및 Table 2에 나타내었다. 48예

모두에서 스텐트 시술이 성공적으로 시행되었다. 심한

좌주간부 관동맥 협착과 함께 심한 우관동맥의 협착

이 동반된 경우가 8예였고, 이중 4예에서 우관동맥

부위의 스텐트 시술도 동시에 시행하였다. 사용한 스

텐트 내경이 3.5mm 이상인 경우가 90%였으며 좌관

동맥의 분기점을 포함하지 않는 개구부(ostium)나 몸

체(shaft)에 병변이 위치한 경우는 79% 였다. 이러한

개구부 및 몸체에 병변이 위치한 경우에 성공적으로

스텐트 시술이 이루어졌고, 6개월 후 관동맥조영상에

서도 재협착이 없음을 관찰할 수 있었다(Fig. 1, 2).

좌주간부 관동맥의 스텐트 시술에 사용한 스텐트는

Palmaz-Schatz스텐트 25예, NIR스텐트 8예, Multi-

link스텐트 3예, Cordis스텐트 7예, Palmaz 스텐트 2

예, Gianturco-Roubin스텐트(COOK II) 2예 및 Mi-

crostent 1예였다. 좌주간지 스텐트 시술을 받은 환자

중 6명에서는 죽종절제술을 시행한후 스텐트를 삽입

하였다. 이중 1명은 전후 방향성 죽종절제술(directi-

onal atherectomy)을 시행받았고 5명은 회전 죽종절

제술(rotational atherectomy)을 시행받았다(Fig. 3).

스텐트 시술도중 대동맥내 풍선펌프가 필요한 경우는

한 예도 없었다. 스텐트 시술후 입원 관찰 기간중 스

텐트 혈전증, 심근 경색증, 응급 우회로술, 사망 등의

심각한 합병증은 한 건도 없었다. QCA 결과로 참조

혈관의 평균 내경이 4.0mm였으며 스텐트 시술 직후

병변의 내경 협착이 평균 73%에서 -5%로 감소하였

다. 최소 내경은 1.1mm에서 4.2mm로 증가하였으며

추적 관찰시 내경 협착은 26%였고 최소 내경은 2.8

mm 였다(Table 3).

2. IVUS를 이용한 좌주간부 관동맥의 스텐트

시술

고압력 풍선 확장술후 혈관 조영상 적정화가 이루

어진후 IVUS를 12명의 환자에게서 사용하였다. 스텐

트 시술후 IVUS상의 측정 수치는 Table 4와 같다.

Table 3. Quantitative angiographic measurements

Reference vessel diameter, mm 4.0±0.5 Balloon-to-vessel ratio 1.06±0.04 Diameter stenosis(%)

Baseline 73.3±9.1 Final -4.5±4.0 Follow-up 26.0±21.3

Minimum lumen diameter, mm Baseline 1.1±0.3 Final 4.2±0.5 Follow-up 2.8±0.9

Acute gain, mm 3.1±0.2 Late loss, mm 1.4±0.6 Maximal inflation pressure, atm 15.7±1.9

atm；atmosphere

Table 4. Intravascular ultrasound measurem ent at post intervention

Proximal reference Stented site Distal reference

Lumen Cross sectional area(CSA), mm2 10.8±2.1 11.3±1.7 10.0±2.9 Minimal diameter, mm 3.8±0.7 3.2±0.8 3.2±0.3 Maximal diameter, mm 4.1±0.5 3.6±0.6 3.4±0.8

External elastic membrane(EEM) Cross sectional area(CSA), mm2 23.2±2.1 20.8±2.6 20.1±1.4 Minimal diameter, mm 4.5±1.5 4.6±1.7 4.6±2.0 Maximal diameter, mm 5.4±1.9 5.6±1.5 4.8±1.4

Lumen/EEM CSA, % 46.7±6.8 54.1±7.5 49.6±5.9

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이 결과에 따라 스텐트 확장이 불충분하였던 4명의

환자에서는 보다 큰 압력 및 보다 큰 풍선으로 풍선

확장술이 시행되었다. 고압력 풍선 확장술로 혈관 조

영상 스텐트 시술의 적정화가 이루어졌더라도 IVUS상

좌주간부 관동맥의 개구부에 스텐트가 덮히지 않고 많

은 죽상경화반이 발견되었는데, 이 부분은 시술된 Pal-

maz-Schatz스텐트의 중심부 관절(central articula-

tion)이었다. 결국 2명의 환자에서는 1/2Palmaz-Sc-

hatz 스텐트를 추가로 시술하였다(Fig. 4). QCA와

IVUS결과가 잘 일치하지 않은 보기로서 한 예에서는

좌주간지부 관동맥의 스텐트 시술후 성공적인 혈관

조영상 결과를 얻을 수 있었다(Fig. 5). 이 예의 경우

는 내경 협착이 심하고 풍선이 삽입되어 있는 동안 혈

역학적으로 불안정하여 스텐트 시술전 IVUS는 시행

하지 못 하였는데, 시술후 IVUS의 소견에 혈관 조영

상 정상 혈관처럼 보인 원위 좌주간부 관동맥이나 근

위 좌전하행지 등의 참조 혈관에 심한 죽상경화반이

있음을 관찰하였다.

3. 장기 임상 성적과 혈관 조영상 재협착율

매달 시행한 전화 통화 및 외래 임상 경과 관찰에

서 48명의 환자중 7명(15%)에서 흉통의 재발을 관

찰하였다. 평균 임상 경과 관찰 시간은 10.2±3.4달

(3~17달)로써, 경과 관찰 기간중 급성 심근 경색

및 사망은 한 예도 없었다. 스텐트 시술 후 6개월에

시행한 추적 혈관 조영술은 대상환자 38명중 31명

(82%)에서 시행되었다. 추적 관동맥 조영술을 시행

하지 못한 7명에서는 임상적으로 흉통의 재발을 관

찰할 수 없었다. 나머지 10명의 환자도 스텐트 시술

후 6개월에 추적 혈관 조영술을 시행할 예정이다.

혈관 조영상 재협착은 7명(22%)에서 있었으며 병

변의 혈관재개율(revascularization rate)는 18%였

다. 재협착이 발생한 7명중에서 선택적 관동맥 우회

로술이 5명에서 시행되었고 회전 죽종절제술은 2명

에서 시행되었다. 이중 한명이 관동맥 우회로술후 2

일째 사망하였는데 중년의 여자 환자로 좌주간지를

포함하는 Takayasus arteritis환자였다. 좌주간지 재

협착이 생긴 7명 모두 재협착 부위는 좌주간지의 분

지부였다. 스텐트 시술후 흉통이 재발하기까지 기간

은 모든 예가 2개월이내(평균 1.8±0.3개월)였으며

흉통은 안정시 흉통을 동반하는 불안정형 협심증이

었다.

Fig. 3. A) left coronary angiogram showed narrowing of distal part of left main coronary artery with tight ste-nosis of the ostium of left anterior descending artery with severe calcification(arrow). B) rotational atherec-tomy was performed at proximal left anterior descending artery. C) the ostium of left circumflex artery was compromised after rotablation of left anterior descending artery(arrow). D) Cordis stent implant-ation was performed from left main coronary artery to proximal left circumflex artery. E, F) Palmaz-Schatz stent implantation(arrow) was done at the ostium of left anterior descending artery through the struts of Cordis coil stent. G) left coronary angiogram at 6 months later revealed patent left main coronary artery, proximal left anterior descending artery and proximal left circumflex artery.

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고 안

1. 단기 성적

보호되지 않은 좌주간부 관동맥의 풍선 확장술은

시술 성공율은 높으나 장기적 임상 경과가 좋지않다

고 알려져 있어서 예외적인 경우가 아니고선 시행하

지 않는다15,16). 그러나 IVUS의 사용, 고압력 풍선 확

장술11,12) 및 새로운 항혈전제 13)가 알려지면서 스텐

트 시술후 재협착과 아급성 스텐트 혈전증의 빈도가

감소되어 좌주간부관동맥의 스텐트 시술의 가능성이

제시되었다. 현재까지 대부분의 좌주간부 관동맥의 스

텐트 삽입에 대한 연구는 주로 관동맥 우회로술이 어

려운 상황이나 응급 구제 상황(bail-out situation)

또는 보호된 좌주간부 관동맥 협착인 경우에 이루어

져왔다8-10,17-19). 그러나 본 연구에서는 좌심실 구혈

율이 정상이고 보호되지 않은 좌주간부 관동맥의 협

착 병변을 대상으로 하여 스텐트 시술이 100% 성공

적으로 이루어졌다. 대부분의 예에서 계획된 시술이었

으며 전 예에서 좌심실 기능이 정상이어서 대동맥내

풍선 펌프가 필요한 상황이 없이 혈역학적으로 안정

된 상태였다는 점 등이 이런 높은 성공율을 설명할 수

있다고 하겠다. 최근에 발표된 무작위 연구에서 스텐

트 시술후 aspirin과 ticlopidine등의 병합 항혈소판제

제 요법을 사용한 경우에 aspirin과 warfarin등의 항

응고제를 사용한 경우보다 심장 합병증(cardiac ev-

ent)을 줄일 수 있다고 보고 하였다13). 본 연구에서는

항응고제의 사용 유,무와 관계없이 전 예에서 심각한

원내 합병증은 발생하지 않았고 좌주간부 관동맥의

스텐트 시술에서 항혈전제로서 항응고제 대신에 항혈

Fig. 4. A) left coronary angiogram showing a tight stenosis of the ostium of the left main coronary artery (arrow). B) slight indentation at the ostium of the left main coronary artery after Palmaz-Schatz stent implantation(arrow). C) intravascular ultrasound image showing incomplete stent expansion at the site of central articulation after high pressure balloon dilatation at the ostium of the left main coronaryartery(lumen cross sectional area：7.2mm2). D) no residual stenosis after additional half Palmaz-Sch-atz stent implantation. E) intravascular ultrasound image showing complete stent expansion at the ostium of the left main coronary artery after additional half Palmaz-Schatz stent implantation(lumen cross sectional area：11.2mm2).

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소판 제제가 충분히 효과적인 치료방법임을 확인할

수 있었다. 분지부 병변(bifurcation)인 경우의 스텐

트 시술 방법으로 좌회선지 근위부 병변의 급한 굴곡

부위로 우선 나선형 코일 스텐트를 삽입한후 좌전 하

행지의 개구부를 포함하는 근위부 병변에는 나선 코일

스텐트를 가로질러 망사형의 관 스텐트(slotted tube

stent)를 삽입하였다(Fig. 3). 좌주간지부 관동맥의

근위부에 통상적인 풍선 확장술을 시행하는 경우 좌

주간부 근위부에 탄성 섬유(elastic fiber)의 함량이

높기 때문에 탄성 반동(elastic recoil)과 재협착율이

높다고 알려져 있다15). 그래서 좌주간부 관동맥의 개

구부에는 나선 형 코일 스텐트보다 망사형의 관 스텐

트(slotted-tube stent)를 이용하는 것이 좋을 것으

로 생각된다. 본 연구에서 좌주간부 관동맥의 개구부

에 병변이 있는 5예에서 스텐트 삽입전 회전 죽종절

제술을 시행하였는데 좌주간부 관동맥 협착 부위에

스텐트 삽입전 죽종 절제술(debulking procedure)의

효과에 대해서는 앞으로 더 많은 환자들을 대상으로

연구가 필요하리라 생각된다.

2. IVUS의 이용

임상적 중요성에도 불구하고 혈관 조영술 만으로서

는 아직까지 좌주간부 관동맥 질환을 정확하고 명확

하게 평가하기 힘들었으나20,21), IVUS로는 단층 영상

Fig. 5. A) left coronary angiogram showing a tight stenosis of the ostium of the left main coronary artery(arrow) and eccentric narrowing of proximal left anterior descending artery. B) no residual stenosis at the ostium of the left main coronary artery after multi-link stent implantation and at proximal left anterior descen-ding artery after Gianturco-Roubin(COOK II) stent implantation. C) post-stent intravascular ultrasound image showing significant plaque burden of proximal left main coronary artery after multi-link stent implantation. D) post-stent intravascular ultrasound image showing significant plaque burden of distal left main coronary artery which appeared angiographically normal and was not covered by stent.

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을 얻을 수 있으며, 정상 또는 동맥경화증이 있는 혈

관의 구성 및 분포를 알 수 있다20). 예를 들어 본 연

구에서도 혈관 조영상 스텐트 적정화가 이루어진 후

시행한 IVUS 소견상 좌주간부 관동맥의 개구부가 스

텐트에 의해 완전히 덮히지 않고 잔여 죽상경화반(at-

herosclerotic plaque)이 현저하게 남아 있는 것을 관

찰할 수 있었는데, 이 부분은 Palmaz-Schatz 스텐트

의 중심 관절(central articulation)에 해당하는 경우

였다(Fig. 4). 따라서 IVUS는 좌주간부 관동맥의 개

구부위에 병변이 위치하는 경우 추가로 스텐트 시술

이 필요한지를 결정하는데 매우 중요한 역할을 한다

고 하겠다. 조직학적 연구를 통한 과거 연구 결과에

의하면 죽상 경화반의 발생은 좌주간부 관동맥의 단

면적 및 혈관 전체에 큰 영향을 미친다고 알려져 있으

며22), IVUS를 이용한 연구에서 좌주간부 관동맥에서

혈관 재형성(arterial remodeling)이 빈번히 발생한다

는 보고와 일치한다고 하겠다23). 한 예로서 좌주간부

관동맥의 스텐트 시술후 혈관조영상 적정화가 이루어

진 후 시행한 IVUS 소견에서 혈관 조영상 정상이었

던 원위부 좌주간부 관동맥의 참조 혈관에 심한 잔여

죽상경화반이 발견되었고 이는 현저한 혈관 재형성이

있음을 의미하는 것이었다(Fig. 5). 결국 IVUS와

QCA 소견 사이에는 현저한 차이가 있음을 알 수 있

으며 IVUS 검사를 통하여 적절한 스텐트의 크기, 길

이, 종류 및 추가 시술 등에 대해 유용한 정보를 얻을

수 있다고 하겠다.

3. 장기 성적 및 혈관 조영상 재협착율

본 연구에서 임상적 재협착율은 48명의 환자중 7명

(15%)에서 발생하였다. 좌주간부 관동맥의 스텐트

시술후 재협착은 전 예에서 초기에 발생하였으며 임

상상은 불안정형 협심증이었다. 그러므로 반드시 전화

통화등으로 매월 임상적 경과를 조심스럽게 관찰하여

야한다. 이전 연구에서 좌주간부 관동맥에 대한 풍선

확장술이나 레이저 혈관 성형술은 재협착율이 50%

이상이며 합병증의 발생율이 높은 것으로 알려져 있

다15,24). 그러나 좌주간부 관동맥의 스텐트 시술인 경

우 소수 환자에 대한 연구이기는 하나 만족할만한 결

과도 있었다17,18,19). 본 연구에서 혈관 조영상 재협착

율(22%)과 병변의 혈관재개율(revascularization rate,

18%)도 이들 결과와 비슷하였다17,18,19). 풍선 확장술

및 레이저 성형술에 비해 스텐트 시술이 우수한 결과

를 나타낸 이유는 스텐트 시술후 큰 혈관 내경을 얻을

수 있었고 병적인 혈관 재형성(pathologic arterial

remodeling)을 예방하고 급성 탄성 반동(elastic re-

coil)을 줄였기 때문으로 생각된다12). 본 연구에서 재

협착이 왔던 모든 환자의 재협착 위치가 좌주간부 관

동맥의 분지부였는데 혈관 조영상 발견되지 않았던

원위부 좌주간부 관동맥 혹은 근위부 좌전 하행지의

병변까지 스텐트가 완전히 덮히지 않았을 것으로 사

료된다. 그래서 고압력 확장술을 시행할 때 인접 원위

부 좌주간부 관동맥이나 근위부 좌전하행지에 아마도

심한 혈관 손상을 가하여 재협착 발생 빈도가 높았을

것으로 생각된다. 즉, 이 결과는 스텐트가 덮히지 않

은 좌주간부 관동맥 분지부 부위에서 병적인 혈관 재

형성이 많이 일어나 주위 참조 혈관에 영향을 준다는

이전 연구와 일치하는 결과이다12). 결국 IVUS가 좌

주간부 관동맥 병변의 스텐트 시술에 중요한 역할을

하리라 생각한다.

결론적으로 보호되지 않은 좌주간부 관동맥 스텐트

시술은 좌주간부 동맥에 유의한 협착 병변이 있으나

다른 주요 관동맥 분지에 병변이 없고 좌심실 수축 기

능이 정상인 경우에 고려해볼 수 있는 치료방법이라

고 할 수 있겠다. 이때 스텐트 시술에 가장 적당한 병

변은 좌주간부 몸체(shaft)에 국한된 경우이다(개구

부나 좌주간부 관동맥의 근위부). 좌주간부 관동맥의

분지부에 풍선에 의한 혈관 손상을 가능한 줄이기 위

해 좌주간부 관동맥의 길이가 20mm이상 되는 경우

가 좋은 적응증이라고 하겠다. 그러나 협착 병변이 분

지부까지 연결된다면 충분한 죽종절제술 및 좌주간부

관동맥과 근위부 좌전하행지 및 좌회선지까지를 포함

하는 스텐트 시술이 필요하리라 생각된다. 그러나 좌

주간부 관동맥의 병변에 있어 관동맥 우회로술과 스

텐트 시술의 장기 결과를 비교하기 위해서는 좀 더 많

은 수의 환자를 대상으로 한 연구가 필요하겠다.

요 약

연구배경：

최근 좌주간부 관동맥의 협착 병변인 경우 수술적

관동맥 우회로술이 아닌 스텐트를 이용한 경피적 시

술의 가능성이 제시되고 있다. 이에 저자들은 보호되

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지 않은 좌주간지에 스텐트 시술을 시행하고 이에 따

른 단기 및 장기 성적을 분석하고자 하였다.

방 법：

보호되지 않은 좌주간부 관동맥에 협착증이 있고

좌심실 기능이 정상인 48명을 대상으로 스텐트 시술

을 하였다. 시술후 항혈전제로 aspirin 및 ticlopidine

은 모든 환자에게 투여하였고 초기 14명은 warfarin

을 사용하였으며, 후기 34명은 warfarin을 사용하지

않았다. 사용한 스텐트는 Palmaz-Schatz 스텐트 25

명, NIR 스텐트 8명, Multi-link 스텐트 3명, Cordis

스텐트 7명, Palmaz 스텐트 2명, Gianturco-Roubin

II 스텐트 2명 및 Microstent 1명 이었다. 일부 환자

는 스텐트 시술후 혈관내 초음파를 사용하였다.

결 과：

시술 성공율은 100%였다. 항혈전제 사용과 관계없

이 아급성 스텐트 혈전증, 심근 경색증, 응급 우회로

술 및 사망 등의 합병증은 없었다. 스텐트 시술후 6개

월에 시행한 추적 혈관 조영술은 대상 환자 38명중

31명(82%)에서 시행되었다. 혈관 조영상 재협착은

7명(22%)에서 발생하였다. 재협착이 일어난 7명중

5명은 선택적 관동맥 우회로술을 받았고, 2명은 회전

죽종 절제술을 시행받았다. 병변의 혈관재개율은 18%

였다. 관동맥 우회로술을 시행받은 1명(3%)이 수술

후 2일째 사망하였다.

결 론：

좌심실 기능이 정상인 선택된 환자군에서 보호되지

않은 좌주간부 관동맥 병변의 스텐트 시술은 안전하

고 효과적으로 시행할 수 있는 치료법으로 사료된다.

향후 좌주간부동맥 병변을 가진 선택된 환자군에서

관동맥 우회로술과 스텐트 시술의 장기 결과를 추적

관찰하기 위한 전향적인 대규모 연구가 필요할 것으

로 생각된다.

References

1) Farinha JB, Kaplan MA, Harris CN, Dunne EF, Carlish RA, Kay JH：Disease of the left main coronary artery：surgical treatment and long term follow-up in 267 pat-ients. Am J Cardiol 42：124-128, 1978

2) Taylor Ha, Deumite NJ, Chaitman BR, Davis KB, Killip J, Rogers WJ：Asymptomatic left main coronary artery disease in the Coronary Artery Surgery Study(CASS) Registry. Circulation 79：1171-1179, 1989

3) Cohen MV, Gorlin R：Main left coronary artery dis-ease：clinical experience from 1964-1974. Circulation 52：275-285, 1975

4) Lim JS, Proudit WL, Sones FM：Left main coronary arterial obstruction：longterm follow-up of 141 nons-urgical cases. Am J Cardiol 36：131-35, 1975

5) Bruschke AVG, Proudit WL, Sones FM：Progress study of 590 consecutive nonsurgical cases of coronary disease followed 5-9 years. Circulation 47：1147-53, 1973

6) Varnauskas E, for the European Coronary Surgery Study Group：Twelveyear follow-up of survival in the random-ized European Coronary Surgery Study. N Engl J Med 319：332-337, 1988

7) The Veterans Administration Coronary Artery Bypass Surgery Cooperative Study Group：Eleven-year survival in the Veterans Administration randomized trial of cor-onary bypass surgery for stable angina. N Engl J Med 311：1333-1339, 1984

8) Fajadet J, Brunel P, Jordan C, Cassagneau B, Marco J：Is stenting of left main coronary artery a reasonable proc-edure?(abstract) Circulation 92：355, 1995

9) Sathe S, Sebastian M, Vohra J, Valentine P：Bail-out st-enting for left main coronary artery occlusion following diagnostic angiography. Cathet Cardiovasc Diagn 31：70-72, 1994

10) Macaya C, Alfonso F, Iniguez A, Goicolea J, Hernandez R, Zarco P：Stenting for elastic recoil during coronary angioplasty of the left main coronary Artery. Am J Car-diol 70：105-107, 1992

11) Colombo A, Hall P, Nakamura S, Almagor Y, Maiello L, Martini G, Gaglione A, Goldberg SL, Tobis JM：Intra-coronary stenting without anticoagulation accomplished with intravascular ultrasound guidance. Circulation 91：1676-1688, 1995

12) Hoffmann R, Mintz GS, Dussaillant GR, Popma JJ, Pic-hard AD, Satler LF, Kent KM, Griffin J, Leon MB：Pat-terns and mechanism on instent restenosis；a serial intravascular ultrasound study. Circulation 94：1247-54, 1996

13) Schoemig A, Neumann FJ, Kastrati A, Schuhlen H, Bla-sini R, Hadamitzky M, Walter H, Zitmann-Roth EA, Richardt G, Alt E, Schmitt C, Ulm K：A randomized comparison of antiplatelet and anticoagulant therapy after the placement of coronary artery stents. N Engl J Med 334：1084-9, 1996

14) Dussaillant GR, Mintz GS, Pichard AD, Kent KM, Satler LF, Popma JJ, Wong SC, Leon MB：Small stent size and intimal hyperplasia contribute to restenosis；a vol-umetric intravascular ultrasound analysis. J Am Coll Cardiol 26：720-724, 1995

15) Okeefe JH, Hartzler GO, Rutherford BD, McConahay DR, Johnson WL, Giorgi LV, Ligon RW：Left main co-ronary angioplasty：early and late results of 127 acute and elective procedures. Am J Cardiol 64：144-147, 1989

－ 957 －

16) Eldar M, Schulhoff RN, Hertz I, Frankel R, Feld H, Shani J：Results of percutaneous transluminal coronary angioplasty of the left main coronary artery. Am J Car-diol 68：255-256, 1991

17) Tamura T, Nobuyoshi M, Nosaka H, Kimura T, Yokoi H, Hamasaki N, Nakagawa Y, Yokoi Y, Nakano Y, Hayashi F：Palmaz-Schatz stenting in unprotected and protected left main coronary artery：Immediate and follow-up res-ult.(abstract) Circulation 94：I-671, 1996

18) Ellis SG, Moses J, White HJ, Teirstein PS, Whitlow PL, Bittl JA, Shimshak TM, Mooney MR, Ferraro M, Blen-gino S：Contemporary percutaneous treatment of unp-rotected left main stenosis：a preliminary report of the ULTIMA(unprotected left main trunk intervention mult-icenter assessment) registry.(abstract) Circulation 94：I-671, 1996

19) Karam C, Jordan C, Fajadet J, Cassaneau B, Laurent JP, Marco J：Sixmonth follow-up of unprotected left main coronary artery stenting.(abstract) Circulation 94：I-627, 1996

20) Hermiller JB, Buller CE, Tenaglia AN, Kisslo KB, Phillips HR, Bashore TM, Stack RS, Davidson CJ：Unrecognized left main coronary artery disease in patients undergoing interventional procedures. Am J Cardiol 71：

173-176, 1993 21) Fisher LD, Judkins MP, Lesperance J, Cameron A, Swaye

P, Ryan T, Maynard C, Bourassa M, Kennedy JW, Goss-elin A, Kemp H, Faxon D, Wexler L, Davis KB：Repr-oducibility of coronary angio-graphic reading in the Co-ronary Artery Surgery Study(CASS). Cathet Cardiovasc Diagn 8：565-575, 1982

22) Glagov S, Weisenberg E, Zarins CK, Stankunavicius R, Kolettis GJ：Compensatory enlargement of human ath-erosclerotic coronary arteries. N Engl J Med 316：1371-1375, 1987

23) Gerber TC, Erbel R, Gorge G, Ge J, Rupprecht HJ, Meyer J：Extent of atherosclerosis and remodeling of the left main coronary artery determined by intravascular ultrasound. Am J Cardiol 73：666-671, 1994

24) Eigler NL, Weinstock B, Douglas JS, Goldenberg T, Hartzler G, Holmes D, Leon M, Margolis J, Nobuyoshi M, ONeill W, Rothbaum D, Roubin G, Untereker W, Cowley M, Forrester J, Litvack F for the ELCA investigators：Eximer laser coronary angioplasty of ao-rto-ostial stenoses. Results of the eximer laser coronary angioplasty(ELCA) registry in the first 200 patients. Circulation 88：2049-2057, 1993