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Copyright ⓒ 2008 Journal of Korean Neurotraumatology Society 105

J Kor Neurotraumatol Soc 2008;4:105-109 ISSN 1738-8708

근치적 중이 수술 이후 소뇌농양으로 진행한 이성 뇌경막하 농양 1예

한림대학교 의과대학 신경외과학교실1, 이비인후-두경부외과학교실2

이준호2·조성민

1·최종훈

1·허동화

1·조용준

1

A Case of Otogenic Subdural Empyema That Progressed to Cerebellar Abscess after Radical Mastoidectomy

Jun Ho Lee, MD2, Sung Min Cho, MD1, Jong Hun Choi, MD1, Dong Hwa Heo, MD1 and Yong Jun Cho, MD1 1Departments of Neurosurgery, 2Otorhinolaryngology-Head & Neck Surgery, College of Medicine, Hallym University, Chuncheon, Korea

Nowadays, despite great advances in the treatment of all forms of infectious otitis media, otogenic complications still occur. Of all forms, complications in the central nervous system from otitis media represent the most life-threatening conditions, requiring immediate diagnosis and precise therapeutic intervention. Subdural empyema is a rare intracranial complication after otogenic procedures. We have experienced a case of otogenic subdural empyema that progressed to a cerebellar abscess after a radical mastoidectomy which was performed without drainage of the subdural empyema. We present this case with a review of the relevant literature. (J Kor Neurotraumatol Soc 2008;4:105-109) KEY WORDS: Otogenic·Cerebellar abscess·Subclural emyema.

서 론

뇌경막하 농양은 경막하 공간에 농이 고이는 질환으로

만성 중이염에 의해 드물게 발생할 수 있다.1-3) 과거에는

사망률이 35%까지 보고되었고,6,9) 최근에는 항생제, 영상

학적 진단 기술, 수술방법 등의 발달로 현저히 감소하였

으나 여전히 사망률이 10% 정도로 보고되어 환자의 생명

을 위협할 수 있는 질환이다.1,6,8) 치료는 즉각적인 전신적

항생제 투여이며, 뇌경막하 농양에 대해 개두공이나 개두

술과 같은 신경외과적 처치로 배액을 시킬 것인지, 항생제

를 이용한 보존적 치료만을 사용할 것인지에 대해서는 치

료자마다 의견이 분분하다.6-8,11,12) 원발 병소인 중이염에

대한 수술은 필수적인 것은 아니며, 신경외과적 수술 후 시

행하거나 동시에 시행할 수 있다.6) 저자들은 만성 진주종

성 중이염의 합병증으로 발생한 뇌경막하 농양에 대하여,

원발 병소에 대한 중이염 수술 후 항생제를 이용한 보존

적 치료를 시행하던 중 농양이 소뇌까지 진행하여 개두술

을 시행한 증례를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하

는 바이다.

증 례

36세 남자 환자가 발열을 주소로 본원에 내원하였다. 과

거력에서 양측의 만성 중이염이 있었고, 정신지체가 있어

전신 소견상 증상을 표현하지 못하고 있었다. 내원 4일

전에 발열로 타 병원에서 입원하여 항생제 치료를 받던

중 증상호전이 없어 본원으로 전원 되었다. 발열은 1일

1~2회 가량 39℃ 이상 올라가는 간헐적인 양상을 보였

다. 이학적 소견상 좌측 외이도는 협착되어 있었고, 우측

외이도는 이구로 가득 차 있어 고막상태는 양측 모두 확

Received: June 13, 2008 / Revised: August 19, 2008 Accepted: September 1, 2008 Address for correspondence: Sung Min Cho, MD Department of Neurosurgery, College of Medicine, Hallym Univer-sity, 153 Gyo-dong, Chuncheon 200-704, Korea Tel: +82-33-240-5173, Fax: +82-33-242-9970 E-mail: ns1287@hallym.or.kr 본 논문의 요지는 2007년 대한신경외과 춘계학술대회에서 발표된 바 있음.

Cerebellar Abscess after Radical Mastoidectomy

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인할 수 없었다. 양측 이개후부에 종창 소견은 없었고 자

발 안진이나 경련등과 같은 신경학적 증상은 없었다. 일

반혈액 검사 상 백혈구수는 11,960/μL, 적혈구 침강속도

는 1 mm/hr로 백혈구 수만 약간 상승되어 있었다. 측두

골 전산화 단층촬영에서 양측 외이도의 골성 협착 소견이

보이며, 중이강 내 연부조직의 음영과 이소골 파괴소견

이 관찰되었다 (Figure 1A, B). 두부 자기공명영상 촬영

에서는 T1조영 증강 사진에서 좌측 측두골과 인접한 중

두개와 및 후두개와의 경막에 조영증강과 함께, 부분적 경

막 결손을 의심할 수 있는 조영증강의 단절 소견이 관찰

되었다. 또한 경막하면에 연하여 뇌척수액과 유사한 저음

영으로 보이는 액체 저류도 관찰되어 뇌경막하 농양을 진

단할 수 있었다 (Figure 1C, D). 신경학적 검사상 특이 증

상이나 징후가 없어서 뇌경막하 농양에 대해서는 보존적

치료를 결정하여 내원 2일에 일차 병소로 생각되는 좌측

진주종성 중이염에 대해 이비인후과에서 근치 유양돌기절

제술을 시행하였다. 수술 소견 상 좌측 외이도는 협착되어

있었고 유양동은 진주종으로 인하여 자연유양골절제(au-omastoidectomy) 상태였다 (Figure 2A, B). 진주종 기

질을 제거하자 고실개의 광범위한 결손이 관찰되었고, 심

한 육아조직들이 경막과 고실개 사이 공간에 이어져 있었

다 (Figure 2C, D). 후두개에서는 결손이 관찰되지 않아

후두와의 경막에서 관찰되던 조영증강 소견은 고실개의

결손에 의해 발생한 중두와의 경막하 염증이 중력방향으

로 진행하여 후두와의 경막하 염증을 일으켰기 때문으로

생각되었다. 경막 손상에 유의하며 육아조직들을 제거하

고, 중이 내 점막 및 진주종을 모두 제거하였다. 고실갑각

의 누공이 관찰되어, 이관의 입구와 함께 측두근막과 섬

유소 응고제로 폐쇄하였다. 술 후 vancomycin, ceftria-xone, amikacin sulfate로 경험적 항생제 치료를 시행하

였다. 수술 중 시행한 미생물 배양검사에서 Group D En-terococcus avium 보고되었고, 사용 중이던 항생제에 감

수성이 있어 병합요법을 바꾸지 않고 계속 사용하였다. 술

후 2주째 일반 혈액 검사상 백혈구 수가 12,830/μL, 적혈

구 침강속도는 25 mm/hr로 백혈구 수와 적혈구 침강 속

도만 약간 상승되어 있었을 뿐 활력 지수 및 다른 검사상

특이소견을 보이지 않고 있었다. 정신지체로 증상을 표현하

지 못하였기 때문에 술 후 경과를 확인하기 위해 두부 자

기공명영상을 시행하였다. 이전에 관찰되던 경막하면에 연

하여 있던 조영증강 및 저음영의 크기는 감소하였으나 소

뇌내에 3×3 cm의 거대한 낭성 종괴를 형성하여 뇌부종

을 일으키고 있었다 (Figure 3). 응급으로 하후두골 절제

술을 시행하여 농양을 제거하였고, 이후 7주간 지속적으

로 항생제 (vancomycin, ceftriaxone)와 항경련제를 사용

한 후 두부 전산화 단층촬영으로 농양의 소실을 확인한

후 퇴원하였다. 이후 외래에서 시행한 두부 전산화 단층촬

영에서도 정상소견 보이고 있으며 신경학적 후유증 없이

추적관찰 중이다.

고 찰

뇌경막하 농양은 뇌막의 가장 바깥쪽 층인 경막과 지주

막 사이에 감염으로 대부분 부비동 감염의 합병증으로 발

생하고, 골수염, 신경외과적 처치, 두개골 외상, 경막하 혈

FIGURE 1. The findings of initial temporal bone CT and brain MRI. A: Temproal bone CT axial image shows soft tissue density filling left middle ear cavity and mastoid antrum. B: Temproal bone CT coronal image shows the bony stenosis of left external auditory canal. C: Enhanced T1-weighted MRI axial image shows subdural collection of low-signal intensity with peripheral rim enhancement, diffuse thickened enhancement in left posterior dura mater and leptomeningeal enhancement in left temporal lobe and cerebellar hemisphere. D: Enhanced T1-weighted MRI coronal image shows diffuse thickened enhancement in dura materof left temporal lobe and focal dural defect suspiciously. CT: computerized tomography, MRI: magnetic resonance image.

A B

C D

Jun Ho Lee, et al.

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종의 감염 등에 의해서도 생길 수 있으며 본 예에서 처럼 중

이염에 의해 발생할 수 있다.4,6,9) 두개내 감염의 0.6% 가

량의 빈도를 보이고, 두개내 농양 전체의 3.2%를 차지한

다.9) 약 70%가 10대에서 20대에 발생하고, 남자에게 호

발하며, 60%에서 90%에서 부비동염이나 중이염이 합

병되어 있다.6) 이비인후과적 원인 중에서는 부비동염이 약

70%, 중이염 및 유양돌기염이 약 20%를 차지하고,1) 부

비동염인 경우 전두동 감염이 흔하여 전두엽 부근에 호발

하고, 중이염 및 유양돌기염의 경우 측두엽 및 후두엽 부

근에 주로 발생한다.4-6,9)

이비인후과적 원인으로 발생하는 뇌경막하 농양은 두개

내외를 연결하는 도출 정맥(emissary vein)의 감염성 혈

전을 통해 간접적으로 파급되어 발생하거나, 골벽이 파괴

된 후 두개내로 진행하여 뇌경막을 지나 뇌경막하 공간

으로 직접 파급되어 발생할 수 있다.3,4,6,10) 본 예에서는 외

이도 협착과 함께 고실개의 광범위한 결손이 있었던 점으

로 미루어 보아, 정신지체로 인해 적절한 치료를 받지 않

은 만성 중이염 환자에서 잦은 염증으로 외이도의 협착이

발생한 후 각질이 외이도로 배출되지 못하고 축적되어 고

실개를 파괴하고 두개내로 직접 파급되어 발생한 것으로

사료된다.

뇌경막하 농양은 호기성 및 미호기성, 혐기성 연쇄상 구

균의 혼합 감염이 흔하다.4,6) 호기성으로는 Group A strep-ococcus, Streptococcus pneumoniae가 흔하고, 혐기성

으로는 Bacteroides fragilis가 대표적이다. Escherichia

coli나 본 예에서의 Group D Enterococcus avium 같은

장내균도 보고되고 있으며, 최근에는 항생제 사용의 증가

와 함께 Proteus와 Pseudomonas같은 그람음성세균 감

A B

C D

FIGURE 2. Intraoperative fin-dings of radical mastoidectomy.A: The photo shows the steno-sis of left external auditory canal.B: The photo shows auto-mas-toidectomy state by cholestea-toma. C: The photo shows thefistula of promontory (arrow). D:The photo shows the exposureof dura mater by destruction oftegmen tympani. The dura materof middle cerebral fossa is cov-ered with adhesive granulationtissue (arrow).

FIGURE 3. Follow-up enhanced T1-weighted images in 2 weeks after surgery. The photos show multiple ring-like enhanced cav-itary lesions in left cerebellar hemisphere, which are aggravated compared with initial study, and brain edema due to these lesions.

Cerebellar Abscess after Radical Mastoidectomy

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염도 증가하고 있는 추세이다.4)

뇌경막하 농양은 환자의 생명을 위협하는 질환으로 치

명적인 결과를 피하기 위해 조기진단이 중요하다. 하지만

초기의 항생제 사용으로 증상이 전형적이지 않거나 지연,

은폐될 수 있어 자세한 문진 및 이학적 검사상에서 의심

될 경우 즉각적인 방사선학적 검사도 시행해야 한다.4,9) 임

상적인 증상으로는 두통, 오심, 구토, 고열, 수막자극 증상,

국소 신경증상과 경련이 나타날 수 있고,3,4,6,10) 이와 함께

부비동염, 중이염 및 유양돌기염이 등 원발부위로 예상되

는 감염증이 동반된 경우 전산화 단층촬영이나 자기공명

영상과 같은 방사선학 검사를 시행해야 한다. 조영증강 전

산화 단층촬영 소견으로는 가장자리에 조영증강을 보이

는 반달 모양의 저밀도 음영이 보일 수 있으나 단순히 정

중선 이동이나 부종만이 보이거나 드물게 정상으로 보이

는 경우도 있다.4,6,8) 이러한 경우에도 자기공명영상으로

는 T1강조영상에서 뇌실질보다는 저음영으로 뇌척수액

보다는 약간 고음영으로 보이고 T2강조영상에서는 뇌척

수액과 뇌실질보다 고음영으로 보여 보다 분명하게 볼 수

있다. 또한 만성 출혈과도 감별이 가능하고, 농양에 인접

한 뇌실질의 부종 또는 경색까지 확인이 가능하기 때문에

전산화 단층촬영보다 유용하다.6,14) 본 예에서는 정신지체

로 인하여 전신 증상을 표현하지 못했지만, 원인을 알 수

없는 간헐적인 양상의 발열과 만성 중이염이 있었던 과거

력으로 만성 중이염에 의한 두개내 합병증 의심 하에 측

두골 전산화 단층촬영과 두부 자기공명영상 촬영을 시행

하였고, T1강조 자기공명영상에서 경막하면에 연하여 저

음영의 액체 저류로 뇌경막하 농양을 진단할 수 있었다.

치료는 즉각적인 전신적 항생제 투여로 본 예에서 처럼

장내구균에 의한 중추 신경계 감염에서는 환자의 상태에

따라 vancomycin과 aminoglycoside의 병합치료가 합

리적이라는 보고도 있었으나,2) 일반적으로 미생물 배양검

사의 결과가 보고되기 전 이성 뇌경막하 농양에서는 naf-cillin, oxacillin과 같은 페니실린계와 ceftriaxone, cefot-axime 같은 3세대 세팔로스포린 계통의 약물, 그리고 met-ronidazole의 병합치료가 추천되었으며, mehicillin-re-sistant staphylococcus aureus가 의심되거나 페니실린

알레르기가 있는 경우 페니실린계 약물 대신 vancomycin

을 사용하는 병합치료도 추천되었다.4)

이전 보고에 의하면 일부에서는 신경외과적 배농이 사

망률이나 후유증을 예방하거나 감소시키지 못하고 항생제

를 이용한 보존치료로도 좋은 결과를 얻을 수 있다고 한

보고들도 있었으나,7,11,12) 최근에는 진단 즉시 개두공이나

개두술을 이용한 배농술을 시행해야한다는 추세이다.4,8)

개두공을 이용한 배농술은 개두술보다 신경학적 후유증

이 적고 부분마취로도 가능한 경우가 있어, 초기의 작고

심부에 생긴 농양에 적용될 수 있지만, 적절한 시야의 확

보와 농양의 완전 제거 및 생존률의 증가는 개두술이 높

은 것으로 보고되고 있다.1,6,8,13) 따라서 적절한 항생제 및

보존적 치료를 하면서 배농술에 대한 선택은 환자의 전신

상태, 농양의 크기 및 위치 신경학적인 증상의 정도 등을

고려해야 한다.4)

원발 병소에 대한 처치는 개두술시 부비동이나 유양동

의 외과적 수술을 같이 시행하는 것이 두개외 병변에 의

한 두개내 전파를 막아 재발을 방지하는데 중요하다는 보

고도 있었으나,8,13) 이과적 감염인 경우에 유양동 배농술

이 꼭 필요한 것은 아니며 항생제와 신경외과적인 배농술

에 반응하지 않는 경우에만 유양돌기 절제술을 고려하는

것이 바람직하다고 보고도 있었다.5,6)

본 예에서는 초기 진단시 농양의 양이 배농술을 시행하

기에는 적고 병변에 따른 신경학적 이상 징후나 증상이 없

어서 신경외과적으로 보존적 치료를 결정하였고, 추가적인

두개내 전파를 막기 위해 근치 유양돌기절제술을 시행하

였다. 이후 소뇌쪽으로 병변이 진행되어 추가적인 개두술

을 시행하게 되었으나, 이번 증례와 같이 배농의 부위가

배농술을 하기에 좋지 않은 경우에 일차 중이수술을 시행

할 때에 후두개의 결손 및 병변이 진행되지 않은 상태라

도 적극적으로 이비인후과 수술시에 협력수술을 하여 경

측두골 접근법으로 배농을 하는 것이 환자의 예후 및 치

료에 적절한 방법이라 생각된다.

결 론

저자들은 만성 진주종성 중이염의 합병증으로 발생한

뇌경막하 농양에 대하여 원발 병소에 대한 중이염 수술 후

항생제를 이용한 보존적 치료를 시행하던 중 농양이 소뇌

까지 진행하여 개두술을 시행한 증례를 경험하였기에 문

헌 고찰과 함께 보고하고자 하는 바이다.

중심 단어: 이성·소뇌 종양·뇌경막하 농양.

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