CASE REPORTJ Neurocrit Care 2012;5:57-60 ISSN 2005-0348

뇌염과 뇌출혈이 동반된 재발성 다발 연골염 환자

가톨릭대학교 의과대학 인천성모병원 신경과학교실

조현지·송인욱·정성우

Relapsing Polychondritis Patient Associated with Meningoencephalitis and Subarachnoid Hemorrhage

Hyun-Ji Cho, MD, In uk Song, MD and Sungwoo Jung, MD, PhDDepartment of Neurology, The Catholic University of Korea College of Medicine, Incheon St. Mary’s Hospital, Incheon, Korea

Relapsing polychondritis is a rare, generalized autoimmune disorder affecting primarily cartilaginous and proteoglycan-rich structures. Central nervous system (CNS) involvement is a rare complication of relapsing polychondritis. A 49-year-old man with past history of re-lapsing auricular chondritis was presented with generalized seizure and behavioral change. Laboratory findings suggested aseptic men-ingitis while brain images showed subarachnoid hemorrhage. The patient did not respond to antibiotics and antiviral agents. Meanwhile episcleritis that the patient developed during hospitalization suggested that CNS may be involved in relapsing polychondritis. His symp-toms all improved after using corticosteroids. We conclude that meningoencephalitis and subarachnoid hemorrhage can be a clue in di-agnosing relapsing polychondritis. J Neurocrit Care 2012;5:57-60

KEY WORDS: Relapsing polychondritis · Meningoencephalitis subarachnoid hemorrhage.

Copyright © 2012 The Korean Neurocritical Care Society 57

Address for correspondence: Sungwoo Jung, MD, PhDDepartment of Neurology, The Catholic University of Korea College of Medicine, Incheon St. Mary’s Hospital, 56 Dongsu-ro, Bupyeong-gu, Incheon 403-720, Korea Tel: +82-32-280-5010, Fax: +82-32-280-5556E-mail: cnspns@catholic.ac.kr

서 론

재발성 다발 연골염(relapsing polychondritis)은 원인 미

상으로 연골조직에 반복적 발생하는 드문 자가면역질환의

하나이다.1 귓바퀴, 코, 후두, 기관지, 관절 등의 연골을 주로

침범하지만 프로테오글리칸(proteoglycan)이 풍부한 눈, 대

동맥, 심장, 피부, 콩팥, 혈관 등 비연골성 조직도 침범하며

다른 자가면역질환과도 종종 동반된다. 귓바퀴 연골염이 가

장 흔해서 80% 이상의 환자에게서 볼 수 있고, 눈 증상은

60%, 호흡기계 증상은 50% 이상의 환자에게서 관찰된다고

한다. 신경계를 침범하는 경우는 드물고 뇌수막염 증상은 이

전에 보고된 바 있으나 간질로 발현하거나 지주막하 출혈로

발현된 예는 없었다.

본 저자들은 이전에 보고된 바 없는, 경련(convulsion)으로

발현한 재발성 다발 연골염 환자로서 뇌염과 지주막하 출혈

(subarachnoid hemorrhage)이 함께 동반된 경우를 경험하였

기에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

증 례

49세 남환이 내원 2일 전부터 구음장애와 혀가 말리는 느

낌, 양쪽 얼굴 근육이 떨리는 느낌이 있어 신경과 외래에 내

원하였다. 환자는 외래 진료 중 갑자기 안구와 고개가 오른쪽

으로 편위되면서 혀를 물고 전신강직 간대 발작(generalized

tonic clonic seizure)을 1~2분간 일으켰다.

환자는 하루 2갑씩 32년간의 흡연력과 내원 8개월 전부터

반복적으로 귓바퀴가 빨갛게 붓는 증상으로 내원 4개월 전

이비인후과에 내원하여 귀연골염(auricular chondritis)으로

진단받고 치료하여 호전된 병력이 있었다. 이후 내원 2개월

전 귀연골염이 재발하였고 귀연골염 외에, 결막염(conjunc-tivitis), 피부 발진(erythematous eruption)이 등(back)에 있는

것이 확인되어 류마티스 내과에서 재발성 다발 연골염(relap-sing polychondritis) 의심하에 콜히친(colchicine), 아자티오

online © ML Comm

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프린(azathioprine), 프레드니솔론(predinosolon)을 처방 받

았었으나 자의로 투약을 중단하고 최근에는 한방 치료를 했

던 병력이 있었다.

외래에서 경련이 멎은 후 환자는 응급실로 이송되었고 근

간대성 경련은 멈추었으나 의식은 혼돈상태(confused men-tality)였고, 공격적 행동(aggressive behavior)을 보였다. 당시

혈압 154/70 mm Hg, 심박수 118/min, 호흡수 22/min, 체온

37̊ C로 측정되었다. 응급실 혈액 검사상 백혈구 1850/uL, 암

모니아 537 ug/dL, C-reactive protein 9.19 mg/L, erythro-cyte sedimentation rate(ESR) 72 mm/hr로 증가되어 있었다.

소변검사(urinalysis), 흉부 X-선 검사에서는 특이 소견이 없

었다. 응급실에서 시행한 뇌 컴퓨터단층촬영(computed to-mography: CT)상(Fig. 1A) 우전두엽 피질에 고신호 강도 소

견을 보였다. 환자가 전신 경련 이후였기 때문에 경련과 관련

한 신호강도의 변화일 가능성 및 뇌염이나 지주막하 출혈의

가능성이 있다고 생각하고 뇌 자기공명영상검사(magnetic

resonance angiography: MRI)(Fig. 2A-C)와 뇌척수액 검사

를 확인하기로 하였다. T2 영상(Fig. 2A)에서도 일부 관찰되

었으나 fluid attenuated inversion recovery MRI 영상(Fig.

2C)에서 고신호 강도가 우전두엽 상이랑(superior frontal sul-cus)을 따라 관찰되었고 그 일부는 확산 강조 영상(diffusion

weighted image)(Fig. 2B)에서도 고신호 강도로 보였다. 조

영증강되지는 않았다. 이어 시행한 뇌척수액 검사상 압력 27

mmH2O, 백혈구 191/uL(림프구 69%), 적혈구 4/uL, 총단백

84.7 ug/dL, 당 64 mg/dL 확인되어 뇌염 및 뇌수막염과 동반

된 국소 지주막하출혈의 가능성을 생각하고 항생제와 항바

이러스제를 투여하며 입원하여 관찰하기로 하였다.

입원 후 환자에게 국소 신경학적 증상은 나타나지 않았으

나 지속적으로 기면 의식 상태(drowsy mental status)였다.

환자의 직업은 신부로 평소 온화한 성품이었으나 깨우면 과

격하게 화를 내고 안절부절하며 욕을 하는 등의 성격 변화를

보였다. 입원 2일 후 시행한 뇌파 검사(electroencephalogra-phy)상 배경뇌파가 7~8 Hz로 관찰되었으며 2~4 Hz의 전반

적인 서파가 중간에 관찰되었고 간질파는 관찰되지 않았다.

지주막하 출혈의 출혈량이 증가했을 가능성을 염두에 두

고 입원 3일 후 뇌 CT 추적 촬영을 하였다(Fig. 1B). 우전두

엽 상이랑의 신호강도의 밝기가 이전에 비해 감소하여 출혈

량은 감소한 것으로 생각하였으며 CT 혈관 촬영(angiogra-phy)(Fig. 1C)에서 혈관 협착(stenosis)이나 동맥류(aneurysm)

는 관찰되지 않았다. 그러나 CT 소견이 호전되고 지속적으

로 세프트리악손(ceftriaxoneⓇ), 반코마이신(vancomycinⓇ),

아시클로버(acyclovirⓇ)를 투여함에도 불구하고 지속적으로

묻는 말에 반응이 느리고 졸려하였으며 두통을 호소하였다.

그래서 입원 9일째 경사에코(gradient echo: GRE) 영상을

포함한 뇌 MRI 추적 촬영을 하였다(Fig. 2D-F). GRE 영상

(Fig. 2F)에서 우전두엽 상이랑 사이에 남은 소량의 출혈을

볼 수 있었으나 출혈량은 많지 않음을 확인하였고 그 주위

뇌실질 자체에는 신호강도의 차이가 없었다. 이어 입원 10일

째 뇌척수액 추적 검사를 실시하였고 압력 14 mmH2O, 백혈

구 69/uL(림프구 75%), 적혈구 1/uL, 총단백 88 ug/dL, 당

52.8 ug/dL로 호전되었고 최초 검사한 뇌척수액에서는 세균,

진균, 결핵균 모두 동정되지 않았고 헤르페스 바이러스(her-pes simplex virus) polymerase chain reaction도 음성이었다.

뇌 혈관염을 의심하여 시행한 extractable nuclear antigen,

anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, fluorescent antinu-clear antibody 검사도 모두 음성이었다.

그즈음 환자가 시야 흐림을 지속적으로 호소하여 안과 협

진을 보았고 유두부종(papilledema) 소견과 함께 상공막염

(episcleritis)이 의심되었다. 충분한 용량으로 항생제와 항바

이러스제를 사용하였지만 임상적 호전이 없고, 이전에 재발

FIGURE 1. A: Initial brain computed tomography (CT) shows high density on right frontal sulcus and adjacent cortices (white arrows). B, C: Brain CT in three days after admission; follow-up brain CT reveals decreased density on right superior frontal sulcus and adjacent cortices (ar-rowheads) compared with initial study (B). Aneurysm or stenosis is not observed in CT angiography (C).

A CB

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성 귀연골염을 진단 받은 병력과 함께 이번에 상공막염 발병

소견을 종합하여 드물지만 재발성 귀연골염에서 신경계를

침범했을 가능성을 생각하고 입원 13일째부터 5일간 스테로

이드 500 mg 고용량 정주 요법을 시작하였다. 스테로이드

정주 요법 이후 2일 후부터 환자의 의식이 명료(alert)해지고

평소 성격으로 회복되어 유지 용량으로 소론도 60 mg으로

시작하여 입원 22일째 퇴원하였다. 퇴원 1주일 후 시행한 뇌

파 검사에서는 배경파가 10~11 Hz로 회복된 소견을 볼 수

있었다.

고 찰

본 증례는 재발성 다발 연골염이, 경련으로 발현하여 결국

뇌수막염과 지주막하 출혈을 함께 동반했던 매우 드문 예이

다. 환자의 병력을 되짚어 생각하면 이전에 이미 재발성 다

발 연골염 의증으로 진단 받은 적이 있으므로 조기에 진단할

수도 있었으나 임상적으로 흔하지 않는 발현이기에 의심하

고 적절히 스테로이드를 사용하기까지 2주 정도나 걸린 경

우였다.

본 환자에서는 귀연골염의 과거력은 있었으나 이번에 같

이 동반된 것은 아니고 이전에 보고가 없었던 지주막하 출혈

이 동반되어 있어 재발성 다발 연골염에 의한 뇌염으로 의

심하기 어려웠다. 또한 ESR이 상승되어 있는 외에 자가면역

질환 표지자 검사 소견이 모두 정상이었으며 고열도 없어 단

순국소 지주막하 출혈에 동반된 뇌수막의 염증 반응 및 경련

으로 생각할 수도 있는 상황이었다.

재발성 다발 연골염은 매우 드문 자가면역질환(3.5명/100

만 명)2으로 젊은 나이에(평균 44~51세)2 연골조직에 반복적

으로 생기는 염증이 특징인 질환이다. 진단은 통상적으로 임

상 소견에 의하는데 다음 6가지 중에 3가지 이상이 있을 경

우이다;3 1) 양측성 귀 연골염, 2) 비부식성 혈청 음성 염증성

관절염(nonerosive seronegative inflammatory arthritis), 3)

코연골염, 4) 안구 염증(ocular inflammation), 5) 호흡기계

연골염(respiratory tract chondritis), 6) 전정신경 손상(au-

FIGURE 2. A-C: Initial brain magnetic resonance image (MRI). T2 weighted image shows slightly thickened gyrus with increased signal inten-sity on right superior frontal sulcus (arrows) (A). Diffusion weighted image (DWI) shows high signal intensities in the area (white arrowheads) (B). Fluid attenuated inversion recovery image shows more elevated signal intensity compared with T2 image along the right superior frontal sulcus (black arrowheads) (C). D-F: Follow-up brain MRI in nine days after admission. High signal intensity diminished on right frontal gyrus as seen on T2 weighted image (D) and DWI (E). Gradient echo image (F) shows a small amount of residual subarachnoid hemorrhage along the right superior frontal sulcus (black arrowheads).

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diovestibular damage). 혹은 2군데 이상 연골염이 있으면서

스테로이드 치료에 반응이 있을 경우도 진단할 수 있다. 증

례 환자는 반복적인 귀연골염과 상공막염의 2가지 소견이

있었고, 뇌수막염과 지주막하 출혈은 진단 기준에 들어 있는

것은 아니었으나 스테로이드 치료에 반응이 있었으므로 최

종적으로 재발성 다발 연골염으로 진단할 수 있었다.

재발성 다발 연골염의 원인은 뚜렷이 밝혀져 있지 않으나

콜라겐(collagen) II, XI, X형에 대한 항체가 보고되며 hu-man leukocyte antigen DR4 항원의 발현 빈도가 높은 것으

로 되어 있다.1,2 치료는 귓바퀴나 코의 연골만을 침범했을 때

는 10~20 mg의 경구 스테로이드를 사용하고 그 외 전정신

경, 눈, 호흡기, 혈관, 신장 등을 침범했을 때는 경정맥 스테로

이드를 하루 1 mg/kg으로 사용 후 유지치료 하는 것으로 되

어 있다.1 또한 관절염을 포함한 연골염은 주로 댑손(dapson)

이나 콜킨을 사용하고, 스테로이드를 유지하는 것 외에 메토

트렉세이트(methotraxate), 아자티오프린, 사이클로스포스

파미드(cyclophosphamide) 등을 사용할 수 있다고 한다.

재발성 다발 연골염에서 신경계를 침범하는 경우는 약 3%

로 흔하지 않은 것으로 되어 있으며4 뇌수막염이 가장 흔하

고(meningoencephalitis),5,6 동안신경(oculomotor nerve) 마

비, 안면신경(facial nerve) 마비 등의 뇌신경(cranial nerve)

증상, 동맥류, 특발성 뇌척수액 백혈구 증가증(idiopathic

CSF pleocytosis), 후뇌염(rhombencephalitis), 뇌 혈관염

(cerebral vasculitis)7이 보고된 바 있다.

뇌염 환자에서 영상 검사로 뇌실질 이상이 확인된 증례를

보면 두통과 복시, 시신경염이 있던 환자와,7 언어장애로 발

현한 환자에서8 MRI상 T2 영상에서 고신호 강도이면서 조

영증강되는 병변이 각각 기저핵과 전두엽에 확인된 경우가

있었다. 이런 경우 뇌혈관염이 병변을 일으킨 것으로 추정하

였고 본 환자에서도 조직 검사를 하지는 않았으나 혈관을 침

범하는 질환의 특성상 뇌혈관염이 지주막하 출혈을 유발한

것이 아닌가 추정한다. 그 외 대뇌정맥 혈전증(cerebral ve-nous thrombosis), 가역 대뇌 혈관 수축 증후군(reversible

cerebral vasoconstriction syndrome)9도 그 기전이 될 수 있

을 것이다.

뇌수막염의 경우 원인균이 동정되지 않으면서 반복적으로

알 수 없는 뇌수막염이 발생하며 귀연골염 등 다른 연골염이

부차적으로 나타나고서야 진단하기도 하였고5 뇌척수액 내

백혈구가 1700~4000/mm3로 크게 증가하고 40도 고열이 동

반되는 뇌수막염이 6차례나 반복되어 항생제 치료를 반복한

경우도 있었다.10 이런 증례들에서 스테로이드 치료로 증상

이 호전되었다고 보고하고 있으며 특히 반복적인 뇌수막염

은 스테로이드 유지 치료 이후에야 더 이상 재발하지 않았다

고 보고하고 있다. 따라서 본 환자에서 조금 지연되기는 하

였으나 적절한 치료로 재발을 방지하고 다른 증상을 예방하

였다는 의의가 있을 것이다.

또한 재발성 다발 연골염은 연골조직에 반복적으로 염증

을 일으켜 연골을 파괴시키고 섬유화시켜 급작스런 기도 폐

쇄를 유발하기도 하며 그 외에도 호흡기계 염증, 전신 혈관

염, 신부전을 일으킬 경우 치명적일 수 있어,1 뇌수막염이 호

전된 이후에도 지속적인 스테로이드 치료가 요구되는 바 정

확한 진단이 매우 중요함을 다시 한번 상기할 수 있다.

요약하면 본 증례는 이전에는 보고된 바 없는 재발성 다발

연골염이 경련발작으로 발현하고 뇌수막염과 지주막하 출혈

을 함께 동반했던 특이한 예이기에 보고한다.

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