横浜市の在宅医療を取り巻く背景

平成２５年 （２０１３年）

平成３７年 （２０２５年）

総人口 3,697千人 3,718千人 指数 100.0 100.4

高齢者人口（７５歳以上） 364千人 586千人 指数 100.0 161.0

在宅医療等患者数 （地域医療構想推計値より）

31,635人 (訪問診療のみ) 22,375人 54,673人 (訪問診療のみ)

38,468人

病院数（H27.1） 132 ― 一般診療所（H27.1） 2,948 ―

在宅療養支援病院（H27.3) 27 ― 在宅療養支援診療所（H27.3) 343 ― 訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ（H27.4) 255 ―

•1

資料１

横浜市の将来人口推計 総人口は2020年頃をピークに減少に転じるが、高齢化率は上昇を続け2035年には30%となる。 2020年には高齢化率は25%となり、4人に1人が高齢者となる。

•2

横浜市人口動態

横浜市将来人口推計より

横浜市の年間死亡者数の推移予測 2025年の年間死亡者数は2010年の約1.4倍、2025年以降も増え続ける。

•3

•横浜市人口動態 •横浜市将来人口推計より

•3

•4

横浜市の死亡者数の将来推計と死亡場所

21,189 21,317 20,858

23,640 23,640 23,640 23,640

1,906 2,084 2,302 1,822 2,168 2,513

7,754

11,576 14,628 16,934

0

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

30,000

35,000

40,000

45,000

50,000

2011 2012 2013 2020 2025 2030 2035

今後在宅（自宅＆施設）で看取らなければならな

い死亡者数

施設（老健、老人ホーム）での死亡者数

自宅での死亡者数

医療機関での死亡者数

その他の場所での死亡者数

病死・自然死だが、監察医によって検案される死

亡者数

病死・自然死以外の死因による死亡者数（異状

死）

4,815

今後在宅（自宅・施設）で看取らなければならない死亡者数

1.6倍

2.4倍

•※死亡小票分析、死亡者数予測、医療機関での死亡数等による推計

•医療機関での死亡者数

•人

•※グラフは日本の地域別将来推計人口（社人研）と患者調査病院入院奇数票（横浜市18区）をもとに作成

•5 •平成27年3月6日厚生労働省第４回医療介護総合確保促進会議資料

•6 •平成27年3月6日厚生労働省第４回医療介護総合確保促進会議資料

横浜市在宅医療連携拠点 ２９年度までに各区に１か所設置を目指しています（現在１２か所）

相談・支援

業務

退院支援・・・医療依存度の高い利用者のケアマネ

ジメントの相談等

地域包括、ケアマネ等からの相談・・・在宅でかかりつけ医がいない等

情報支援・・・医療、介護の情報データベース化

医療連携・多職種連携業務

在宅医のバックアップシステムの強化

在宅患者急変時の入院の確保（バックベット）

かかりつけ医の在宅医療研修の企画実施

多職種間での連携会議、事例検討

市民啓発業務

市民向けの啓発活動・・・講演会、チラシ等により実施

～医療・介護を含めた在宅医療連携の要として 区域をカバーします～

•7

横浜市における在宅医療推進に関する取組

（参考）西区在宅医療相談室（在宅医療連携拠点）案内チラシ

【西区在宅医療相談室における取組】

横浜市医師会と協働し、在宅医療を担う医師への支援や、在宅介護を担うケアマネジャーなどに

対する医療的支援を実施する「在宅医療連携拠点」を平成 25 年 11 月から、横浜市西区医師会

立訪問看護ステーション（医師会館内）に開設しました。

○ 職員体制：介護支援専門員の資格を有する看護師等２名（医師会医師の支援あり）

○ 業務内容：相談・支援業務、医療連携・多職種連携業務、市民啓発業務

○ 事業形態：横浜市の事業委託

今後、順次、全区（１８区）に整備を進めていきます。

※参考 横浜市西区 ・人口 96,826 人 （65 歳以上 18.9％） （75 歳以上 9.4％） 横浜市全体 ・人口 3,697,035 人 （65 歳以上 21.3％） （75 歳以上 9.8％） ※25 年 1 月 1 日現在

資料２

入口看板

２階掲示

事務室

相談スペース

在宅医療連携拠点モデル事業（西区拠点実績）

１ 概要

開設時期：平成 25年 11月１日

開設場所：西区医師会立訪問看護ステーション内

職員体制：介護支援専門員の資格を有する看護師等２名

運営日時：月曜日～金曜日（9:00～17:00）

業務内容 ①相談支援業務 退院時支援

地域包括支援センター・ケアマネ等からの相談

情報支援

②医療連携・

多職種連携業務

かかりつけ医のバックアップシステムの強化

在宅患者急変時の緊急一時入院の対応

かかりつけ医の在宅医療研修の企画実施

多職種間での連携会議・事例検討

③市民啓発業務 市民向けの啓発活動

２ 事業実績

① 相談・支援業務

平成 25年 平成 26年 計

11月 12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月

相談件数 － － 126 74 40 44 50 61 65 24 60 77 621

新規

相談者数 27 19 25 15 19 13 10 12 24 8 21 17 210

病院 3 8 10 3 6 5 4 2 9 5 4 6 65

包括Ｃ 6 2 7 4 2 2 2 5 7 0 7 6 50

ケアマネ 6 1 2 5 4 1 2 3 4 2 8 2 40

医師 7 2 4 2 4 1 0 1 1 0 2 0 24

その他 5 6 2 1 3 4 2 1 3 1 0 3 31

相談の主な内容（計：1,050件）

平成 25年 平成 26年 計

11月 12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月

退院調整 - - 27 13 8 9 20 5 16 3 15 16 132

かかりつけ医・

往診医の紹介 - - 42 30 23 18 19 25 27 13 38 33 268

バックアップ

システム関係 - - 3 1 3 2 0 4 0 3 1 4 21

医療資源 - - 11 16 13 12 12 7 8 7 5 18 109

訪問看護 - - 24 26 12 19 15 22 22 6 24 21 191

ケアマネジャ

ー - - 17 16 6 11 16 30 12 8 7 3 126

介護サービス - - 19 7 7 5 14 15 7 3 7 8 92

その他 - - 40 20 6 7 2 10 6 3 4 13 111

※１件の相談に複数の相談内容が含まれることがあるため、相談件数（621件）と相談の

主な内容（1,050 件）は一致しません

資料３

【参考 対応事例】 相談者 主な病状 相談内容 相談結果

１

病院

脳梗塞

脳梗塞で入院中の患者。本来リハビリ

が必要だが、本人が退院を強く希望。

病院に行き患者と面談。病院の相談室

のケースワーカーとも相談し、退院調

整。訪看導入し退院。

２

ケアマネ 不明 マーゲンチューブ挿入者の退院。往診

医は精神科医であり、管の管理ができ

ないため、対応可能な医師の紹介依

頼。在宅医療導入への助言・支援。

管の管理ができる往診医を紹介

在宅サービスを紹介。本人・家族も安

心し、在宅で診ていく覚悟ができ、準

備を開始。

３ 病院 肝硬変

肝性腹水

本人精神的不安定あり、いつ急変して

もおかしくない状態。また、息子２人

とも精神疾患あり（大量の内服治療

中）、病状不安定。

看取りができ、息子二人も含めてみて

ほしい。

リーダー医師と訪看に繋ぐ。

翌月、自宅にて看取り。

４ 包括 夫；認知症、

骨折疑い

妻；認知症

夫は家の中を這って移動、妻は暴れ警

察とのトラブルあり。息子は関係悪

い。室内は衛生的に問題有、通院拒否。

医療にもつなげ介入したい。

リーダー医師と包括にて訪問。

夫は骨折疑いで救急搬送、入院。

妻の病状チェック、状況確認。翌月施

設入所のため医師診断依頼。

② 医療連携・多職種連携業務

ア 医療連携（かかりつけ医が新たに訪問診療を行う際の支援）

25年 26年

11月 12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 計

人数 1 1 2 0 0 3 0 0 0 0 0 0 7

3月 かかりつけ医のバックアップシステム連絡会 1回開催 14人参加

イ 緊急一時入院

12月 亀田病院 1件、2月 コンフォート病院 1件、6月 亀田病院 1件

7月 亀田病院 3件、10月 コンフォート病院 1件 計 7件

ウ 多職種連携・事例検討会 16回開催、276人参加

月 地区 参加者数 月 地区 参加者数

事例

検討会

11月 浅間台 30 多職種

連携会議

3月 全地区 20

12月 戸部、宮崎 29 7月 全地区 22

2月 浅間台 20

3月 藤棚 15

5月 宮崎 6

6月 宮崎、浅間台 41

7月 藤棚 9

9月 全地区 9

10月 全地区 38

エ かかりつけ医の在宅医療研修 1回開催、37人参加

2月 22日 西区における在宅医療について

（西区医師会学術講演会総会の中で開催）

③ 市民啓発業務

3月 15日 西区民生委員を対象とした講演会「在宅医療って何？」 94人参加

10月 5日 西区シニアクラブを対象とした在宅医療介護研修会 82人参加

10月 30日 西区民生委員を対象とした講演会「在宅医療の現状を知ろう！」

91人参加

横浜市在宅医療連携拠点 整備予定一覧

＜各区拠点一覧（平成 27 年９月１日時点）＞

資料４

1

実施内容（予定）

横　浜　市

１　第６期事業計画期間中の在宅医療・介護連携推進事業の取り組みについて

国から示された具体的な取り組み内容

ア地域の医療・介護の資源の把

握

・本市の提供する福祉ポータルサイト（よこはま福祉ナビ）や、県の提供する医療情報提供制度（かながわ医療情報検索サービス）等、既存資料・制度において関係情報については一定程度提供しているところ。　・各区医師会に委託している在宅医療連携拠点事業の相談・支援業務の一環として、事業者間で、訪問看護や訪問リハ等の空き情報等地域の在宅医療・介護に関する事業者情報を閲覧できるサイトを作成し、運用しています。（平成２５年～）　また、薬局や訪問可能な歯科診療所のリスト等も関係団体から提供いただき、適宜情報提供を行っています。

【参考：横浜市在宅医療連携拠点事業】 横浜市医師会と協働して、在宅医療を担う医師の確保を図るとともに、

関係機関が連携し、多職種協働により在宅医療・介護を一体的に提供で

きるよう、医療と介護の橋渡しをする「在宅医療連携拠点」の整備を委託

により進めています。29年度までに18区展開を予定しています。 開設日 平成25年11月：西区 平成27年１月：鶴見区、中区、南区、旭区、金沢区、港北区、緑区、青葉

区、都筑区、瀬谷区 平成27年４月：港南区 平成27年９月：神奈川区 開設場所 各区医師会館内 等 人員体制 介護支援専門員の資格を有する看護師（１名）及び介護支援専門員の

資格を有する看護師等（１名） 主な業務内容 ア 相談・支援業務 （退院時支援・地域包括支援センター・ケアマネジャー等からの相談・支

援（かかりつけ医や訪問看護等在宅療養に必要な関係者との連携支援）、情報支援） イ 医療連携・多職種連携業務 （かかりつけ医のバックアップの仕組みの確保・強化、在宅患者急変時

の緊急一時入院病院に対応する病院との連携、かかりつけ医の在宅医

療研修の企画・実施、多職種間での連携会議・事例検討） ウ 市民啓発業務

2

横　浜　市

イ在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討

・地域ケア会議の実施。包括支援センター単位、区単位での実施を予定（平成27年度）

・市域において、充実した在宅療養環境の実現に向け、本人・家族、保健・医療・福祉等関係者の連携強化方策を検討するために在宅療養連携推進協議会を設置しています。市内保健医療関係団体の関係者及び福祉関係団体の関係者により、市が実施する在宅療養連携に関する取組みについて協議・検討していただき、その意見を今後の施策へ反映させていくとともに、各種事業の効果的な展開に向け関係団体における情報共有を図っています。検討事項・在宅療養環境の目指すべき将来像、又は望ましい在宅療養環境に関すること・在宅療養環境整備を推進するための方策に関すること・その他在宅療養連携を推進する上で必要となる事項事業開始時期平成22年度（20年度から「横浜市在宅療養連携推進検討会」を設置）開催回数２回/年

ウ切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進

・在宅医療連携拠点事業の医療連携・多職種連携業務として、かかりつけ医のバックアップの仕組みの確保・強化や、在宅患者急変時の緊急一時入院に対応する病院との連携に取組んでいます。（平成２５年～）

エ医療・介護関係者の情報共有の支援

・区によっては、医師会等が独自に医療・介護関係者の情報共有のための連携ノートを作成するなどしています。・27年度以降、全市で具体的にどのように実施していくかについては、国の手引きに基づき、検討を進めます。

3

横　浜　市

オ在宅医療・介護連携に関する相談支援

・在宅医療連携拠点事業の相談・支援業務の一環として、介護支援専門員の資格を有する看護師等２名が退院時支援、地域包括支援センターやケアマネジャー等からの相談・支援、情報支援等を実施しています。（平成２５年～）

カ 医療・介護関係者の研修

・平成24年度に神奈川県が市町村を対象として実施した地域リーダー研修を踏まえ、多職種協働による在宅チーム医療を担う人材の養成や多職種の連携に資する地域リーダー研修会を、横浜市医師会の協力のもと、平成25年度は市内１区（緑区）において実施し、26年度は市内全区で実施しました。平成27年度は市内全区で実施します（各区役所が、各区医師会の協力を得て実施）。実施内容講義及びグループワーク・また、在宅医療連携拠点事業の医療連携・多職種連携業務として、医師向けの在宅医療研修を実施し、介護保険で提供されるサービス等についての研修を行っています。

キ 地域住民への普及啓発

・在宅医療連携拠点事業の市民啓発業務業務の一環として、各区拠点のパンフレットやホームページを作成したり、各区役所と連携して市民啓発講演会を実施しています。

ク在宅医療・介護連携に関する関係市町村の連携

・本市単独で二次医療圏を構成していることから、（ク）の実施予定は現在のところありません。