加速する1型糖尿病治療の進歩...
TRANSCRIPT
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加速する１型糖尿病治療の進歩-インスリンポンプからクローズループへの道筋-
川村智行
大阪市立大学大学院医学研究科発達小児医学
第4 回大阪ポンプサロン
2015/10/17
1型糖尿病の基礎追加インスリン療法の考え方
超速効型インスリンと持効型インスリンインスリンポンプ療法の登場で基礎インスリンと追加インスリンの役割分担が明確になった
夕食朝食 昼食
正常者のインスリン
0600 1200 1800 2400 0600
基礎インスリン1日中分泌される
追加インスリン食事の時に分泌される
新しい持効型インスリンアナログ
トレシーバグラルギンリリー
ランタスXR
基礎インスリンは血糖を変えない！！
もし、1日食事摂取しなければ、一日中血糖は同じになる
0
100
200
眠前 朝
0
100
200
眠前 朝
ランタス、レベミルは朝の血糖値を下げるためではない！
100
300
基礎インスリンの調整方法
血糖値
朝の血糖100mg/dlだが血糖値が自然に低下しているのでこの基礎インスリン量は間違い
眠前と朝の血糖値が一定なのでこの基礎インスリン量が適正である
血糖値
98
212
0
100
200
眠前 朝
血糖値は眠前に超速効型インスリンで調整する
血糖値 超速効型インスリン
98
インスリン効果値
基礎インスリンの設定が重要
理想の基礎インスリンは、１．食事を食べなくても下がらない２．追加インスリンを打たなくても上がらない
ポンプでは、達成可能ランタスやトレシーバでもある程度可能• ポンプや持効型では、眠前と朝、夕方16時と夕食前の血糖がほぼ同じになるように• NPHやデテミルでは難しい、眠前より朝が下がるのは仕方ない。
追加インスリン量の計算はカーボカウントで！！
2
大阪市立大学小児科外来 1型糖尿病患者年齢分布平成24年1月現在
年齢 年齢
ポンプ使用者206名
合計409名
男子 女子
2000年第2回スキーキャンプでのエピソード長野県白馬にて
始めてホテルでのバイキング形式の夕食時、自由に食べても良いと指示した。
子ども達は、最初にデザートコーナーに
突進しケーキやアイスクリームを山盛り
取って食べ始めた。その後、普通の食事を
食べた。
→彼らが普段いかに抑圧されるのかを
実感した。
2000年秋 ソーシャルスキルトレーニンググループワーク 病気の受け入れ「糖尿病になって損した事、得したこと」ブレインストーミング、ディスカッション、
ベスト3を選ぶ、プレゼンテーション、家族も参加
本人達「糖尿病になって損した事」
ベスト１ 好きなものを食べられないベスト２ 食べる量を制限されるベスト３ 食べたいときに自分だけ食べれない 0
100
200
300
400
500
600
700
110±55
0
100
200
300
400
500
600 197±113
101±55
２時間後前２時間後前
326±124
サマーキャンプでおやつ前にカーボカウンティングをもちいて超速効を打った場合(1800ルール、500ルールを用いて）
CSIIまたは頻回注射法の場合n=42
原則2回法の場合n=33
2003年報告
2002年 キャンプでカーボカウント使用開始
2003年 学会や研究会で有用性報告
カーボカウントを多くの専門医もご存じなかった。
2006年 かんたんカーボカウント出版、キャンプでの運用法が確立
カーボカウントは日本食に合わないという意見、肥満を増長するという意見が多かった。
2008年頃 カーボカウントの有用性が認知されてきた。学会でも取り上げられるようになった。
2009年糖尿病学会の食品交換表員会でカーボカウント小委員会が設立 →手引き書作成中
2006年発売 2007年発売
日本で発売されたカーボカウント関連出版
やっと日本でもテキストが発売されました
3
2005年 アメリカ糖尿病学会参加(サンディエゴ）時ロサンゼルス小児病院へ カーボ指導法を習いに
炭水化物量 ［糖質量］の読み取り
‐カーボの読み取り‐
＜炭水化物、糖質、糖類、食物繊維、、、？？＞
単糖類、二糖類
糖類
炭水化物
食物繊維糖質
糖アルコール
合成甘味料
三糖類以上（ブドウ糖）（ショ糖、乳糖） （オリゴ糖、でんぷん）
栄養成分ラベルの例
飲み物の1例栄養成分（200ml当り）エネルギー 145 kcal
たんぱく質 6.4 ｇ炭水化物 26.5 ｇ脂質 1.5 ｇナトリウム 86mg
クッキーの1例栄養成分表示（１０個当り）熱量 880.2 kcal
たんぱく質 10.7 ｇ炭水化物 116.6 ｇ脂質 41.5 ｇナトリウム 476 mg
スナック菓子の1例栄養成分表示（製品１袋１２グラム当り）エネルギー 57 kcal
たんぱく質 0.9 ｇ炭水化物 8.2 ｇ脂質 2.3 ｇナトリウム 42 mg
食事中の炭水化物量（カーボ量）を知る方法１．
炭水化物＝糖質＋食物繊維
炭水化物量の計算をｇで行う方法と“カーボ”という少し大きな単位で行う方法がある
アメリカでは1カーボ＝炭水化物15グラム英国・ドイツは10gで運用している。我々は計算しやすいので
1カーボ＝炭水化物10グラム
糖質量の計算法
カーボカウントを始める前に…
糖尿病学会の｢手引き書｣では糖質ｇだけを使用｢カーボ｣インスリン/カーボ比は使用しないのでご注意を
カーボ量を見積もるときのコツ（主食編）
★ご飯の量を正確に読み取ること茶碗1杯150gで5.5カーボ10g：0.36カーボ100g：3.5カーボ150g：5.5カーボ200g：7カーボ250g：9カーボ300g：11カーボ
・コンビニのおにぎりはだいたい100g（4 カーボ）・すしは一貫約１カーボ（すしめしには砂糖、みりんが入っている）・食パン1枚：3カーボ、サンドイッチ一個で1カーボ・菓子パンはカーボ多い（メロンパン、あんパン6-7カーボ）・麺は1玉4-6カーボ うどん4.5、パスタ5.5、そうめん6
4
19
おかずに含まれるカーボ量の読み取りのコツ
１カーボ＝糖質１０ｇ
砂糖、みりん、みそ、ソース、ケチャップ、パン粉、小麦粉
主菜１カーボ、副菜０．５カーボ
塩、しょうゆ、マヨネーズ、人工甘味料、料理酒
おかずは０カーボ
カーボカウントが必要な調味料類
カーボカウントが不必要な調味料類
カーボ量を見積もるときのコツ（おかず編）
★肉、魚、卵は0カーボ （蛋白質）焼き魚、ゆで卵は0カーボ煮付け、タレがあると＋0.5カーボ唐揚げ、カツの衣は＋1～2カーボ
・野菜は基本的にはカウントしなくてよい（イモ類は数える）調理した根菜類は、卵1個サイズで1カーボ
・イモ類が入っていなければおかず全体で2カーボくらい・ジュースは100mlで1カーボ（30％でも100％でも）・スポーツドリンクは200mlで1カーボ・ミカン1個：1カーボ、バナナ1本：2.5カーボ・カレールウは重量の約1/10がカーボ（200gのルウで2カーボ）
5
6
36
問題31
7
37
ロールパン30g×2個＝3カーボ
りんご30g =0.5カーボ
キウイ30g＝0.5カーボ
合計=4カーボ
今朝の朝食のカーボ量は？食べたもの、飲んだものを思い出してみてください。
例：ごはん150ｇ 目玉焼き ソーセージサラダ、牛乳1杯 →6.5カーボ
サンドイッチ2袋、野菜ジュースブラックコーヒー →7カーボ
INSULIN
DELIVERED
mU/10 min
100
200
0
60 g
40 g
20 gCHODEXTROSEmeal
100
-
60
0 6
0
12
0
180
minTIM
E
200
0
60 g
40 g
20 gCHO
MIXED
MEALS
1型糖尿病患者人工膵臓を用いた実験で血糖を維持するために必要なインスリン量（AUC)はブドウ糖でも混合食でも炭水化物量に比例しておなじであった。
Diabetes 1981; 30: 101-5.
必要なインスリン量は炭水化物量に比例する。
各種インスリンの血中動態
炭水化物の血糖への影響
蛋白質の血糖への影響
脂肪の血糖への影響
超速効型インスリンの効果が、炭水化物の影響と合致しやすい
0 1 2 3 4 5 6
注射後経過時間
超速効は速効型に比べて注射量の増量による持続時間の延長が少ない
超速効型インスリン
速効型インスリン
イン
スリ
ンの
効果 食事の炭水化物から計算した
インスリン量
今の血糖値から目標血糖値まで下げるために必要な
インスリン量＋
ｲﾝｽﾘﾝ/ｶｰﾎﾞ比1カーボに対して
超速効型インスリンＸ単位必要
インスリン効果値
インスリン1単位で
血糖値Ｙmg/dl下がる
カーボカウントでインスリンを打つ
糖質/インスリン比超速効型インスリン１単位
に対応する糖質ｇ
8
インスリン／カーボ比
1カーボに必要な超速効型インスリン量
インスリン／カーボ比＝1.5 とは
炭水化物10グラムで超速効型インスリン1．5単位必要。
・炭水化物60グラム食べる場合何単位いりますか？
６カーボ×1.5=9.0 9単位必要
糖尿病学会の｢手引き書｣では糖質ｇだけを使用｢カーボ｣インスリン/カーボ比は使用しないのでご注意を
糖質ｇ/インスリン比
超速効型インスリンに対応する糖質ｇ量
糖質ｇ/インスリン比＝８ｇ とは
超速効型インスリン1単位で糖質８ｇが対応する。
・炭水化物６0グラム食べる場合何単位いりますか？
60ｇ÷８=７.５ 7.5単位必要
超速効型インスリン1単位で下がる血糖値
インスリン効果値
インスリン効果値＝60
血糖値が280mg/dlの場合、100mg/dl血糖を下げたい場合は280-100=180、180÷60=3なので3単位打てば、4-5時間後に100mg/dlになる。
＝超速効型インスリン1単位で血糖値60下がる
（4-5時間後）
食事前の追加インスリンの計算方法
例：インスリン効果が30 mg/dlインスリンカーボ比1.5単位目標血糖を100mg/dlにしている人が、、、
食事前の血糖が220mg/dlでこれから食べる食事中の炭水化物量が80ｇの場合。
血糖を目標血糖（100）まで補正するインスリンは220-100＝120、120÷30=4なので４単位必要
食事用には８×1.5=12単位必要。
したがって4+12=16単位を打って食事をします。
とりあえず、
“どうやって調節して行くか”の方が重要なのです！！
1日インスリン量30単位以上 1日インスリン量30単位未満インスリンカーボ比：1．0 インスリン/カーボ比：0．5糖質/インスリン比 10g 糖質/インスリン比 20gインスリン効果値：50 インスリン効果値：100
で始めてもらえばいいです（これなら簡単！）
食前血糖
食後血糖
0 1 2 3 4 5時間
食後血糖の変化と糖質/インスリン比の調整
食前血糖より上昇していれば糖質/インスリン比は下げる。
食前血糖とほぼ同じなら糖質/インスリン比はOK
食前血糖より低下していれば糖質/インスリン比は上げる。
9
時間 血糖 目標血糖インスリン・カーボ比
インスリン効果値
食事カーボ量
食事インスリン量
補正インスリン量
合計インスリン量
800 185 100 2.0 30 3 6 2.5 11.5
12:00 65 100 1.5 40 7 10.5 －1 9.5
15:00 110 150 50 1 0 0 0
クラブ活動
19:00 160 100 2.5 40 10 25 1.5 26.5
24:00 132 150 50
カーボカウントの実際 （高校生）
我々の指導すべきポイント
インスリン/カーボ比やインスリン効果値は、同じ人でも時間帯で異なることがありそれそれ調整する必要がある。
インスリンの効きにくい日 １日のうちインスリンの効きにくい時間帯
運動量の少ない日
気温の低い日
風邪などで熱のある日
風邪薬を飲んでいる日
生理の始まる前１週間 など
早朝から午前中
夕方以降
インスリンの効きやすい日 １日のうちインスリンの効きやすい時間帯
よく運動した当日
（運動の効果は普通５～６時間）
長時間運動した翌日
（運動の効果は最高１日半続く）
気温の高い日 など
午後から夕方まで
表１：インスリンの働きに影響を与える要因
2010年スキーキャンプでグループワーク
「糖尿病になって損した事、得したこと」
本人達「糖尿病になって損した事」
ベスト１ 血糖測定がじゃまくさいベスト２ 病気の説明しなければいけないベスト３ 食べるまでに時間がかかる
糖質カウントだけで、糖質の種類や脂質・。蛋白質の影響を考えなくでも良いのか？
CGMを装着 CGMを外す
寿司の摂取
血糖の補正
期間中
極端に脂質、たんぱく質の多い食事や激しい運動は避ける
血糖の補正
【お寿司】…高たんぱく・低脂質
52
45
31
47
17
22
18
20
33
30
↓貫数
10
CGMを装着 CGMを外す
焼肉の摂取
血糖の補正
期間中
極端に脂質、たんぱく質の多い食事や激しい運動は避ける
血糖の補正
【ステーキ】高たんぱく・高脂肪 牛ステーキ400ｇをそのまま、もしくは塩で食事インスリンを投与せず喫食
→3例中2例で食後2間から6時間に血糖上昇
【焼き肉】n=6
エネルギー 2148.1 ±533.0 Kcalたんぱく質 96.1 ±22.9 g脂質 103.9 ±22.8 g
炭水化物 182.8±93.6 g
炭水化物33.5%
たんぱく質18.1%
脂質44.6%
PFC比
•焼き肉を食べに行くとやはり、翌朝血糖は上昇する。5-6時間後から上昇？
•焼き肉のように脂質が増えると、スクエアボーラスか一時基礎注入での増量が必要？
•すしのように蛋白質が多く、脂質が少ない場合は、カーボカウント分をノーマルボーラスで追加するだけで十分？
•カーボカウントの有用性は明確
•指導法の普及と確立が必要。
•「上級カーボカウント」• 脂質蛋白質への対応法の確立• 食後1時間のピーク抑制法などが次の課題
CSII療法とは超速効型インスリンを使用し、機械によって持続的に基礎インスリンを供給し、食前に追加インスリンを投与することにより、より生理的なインスリン投与を行うインスリン療法。
０ 6 ９ 15 18 21
基礎インスリン（30分ごとに設定可能） 追加インスリン（食前に追加投与）
（0.1単位ずつ調整可能）プログラムできるので一度設定しておけば自動で注入してくれる。（0.05単位/hrずつ調整が可能）
3 12
11
0
10
20
30
40 300
250
200
150
100
50
0
The number of patients who started CSII in each year at Pediatrics of Osaka City University
Year
total
Total 302 casesOverlap 15 cases20 cases moved
61 cases quit206 cases pumping now
服装や活動に適応した様々なポンプの装着法
当科における年齢とインスリン注射回数
CSII
頻回注射療法
3回注射法
2回注射法
0%
20%
40%
60%
80%
100%
年齢（歳）
2013 年5月
Ｎ＝ 20 20 30 57 47 188
年少児ほど普及している
0
10
20
30
40
50
60
5 6 813 12
6 55
11 10
23 2126
46
(人)
Female 142Male 55N=197
年齢別、男女別CSII導入状況
思春期以降は男女比は3：8で女性が多い
年齢（歳）
0-2 3-56-8
9-1112-14
15-1718-
クイックセットとシルエット穿刺のコツ
皮下
筋層
筋層に針が当たらないよう皮膚をつまみ針はほぼ水平に穿刺
挿入をためらうと皮膚がたるむ皮膚をしっかり張ってから一気に挿入すること！！
眠前75mg/dl
低血糖時のTEMP BASALの応用
2時間ほど基礎をTEMP BASALを使って減量しておく補食なしてやり過ごす。50未満の低血糖時は補食も必要
Paradigm Veo
12
Example
BG Above Programmed Range
BG: 160 mg/dL SF = 30
Carbs: 60 gms ICR = 15
Estimate Details
Est total: 6.0U
Food intake: 60 gm
BG: 160
Food: 4.0U
Correction: 2.0U
Active ins: 0.0U
ACT to proceed,
ESC to back up
TARGET RANGE 1
12:00A mg / dL
80 – 100
ボーラスウイザードカーボカウント自動計算機能
Minimed 722
Example
BG Above Programmed Range
BG: 160 mg/dLSF = 30
Carbs: 6 Eｘ ICR = 0.7
Bolus Wizard Set Review
Wizard on
Carb
Exchenge
Glucose mg/dl
Carb Ratio
0:00 - 0.8
6:00 - 1.2
11:00 - 1.0
17:30 - 1.2
21:00 - 0.8
Sensitivity
0:00 - 70
6:00 - 50
11:00 - 70
17:30 - 50
21:00 - 70
Target
0:00 100-120
6:00 80-120
21:00 100-120
Active insulin 3 hr
620Gのボーラスウイザード
280 ６
-2.2
10.5 10.5
14.3
インスリン投与10単位
0 1 2 3
＜食事＞
インスリン効果の持続1.5単位分
アクティブインスリンとボーラスウィザード
ESTIMATE DETAILS
投与するインスリン量
摂取する炭水化物量
食前血糖値
食事に対するインスリン
補正インスリン
1.5単位分前のインスリンの効果が残存しているので2.2単位の補正から1.5単位を減じて0.7単位の補正となる
6.0+0.7（単位）
アクティブインスリン
ボーラスウィザード設定・グラム/インスリン比：10 ｇ/1単位・インスリン効果値 ：50 ・目標血糖値 ：120 mg/dl
アクティブインスリン
Est Total 6.7UFood intake 60grBG 232Food 6.0UCorrection 2.2UActive Ins 1.5U
100％
50％
残存インスリン
先に打ったインスリンが皮下に残ってこれから効果が出てくることが予想される単位のこと。一般に、超速効型インスリンは、3-4時間で全部吸収される。したがって。ペン型インスリン使用の場合は、3-4時間以内は補正しない方が安全。上級者では、超速効型インスリンの皮下吸収を1時間で、30％、2時間で60％、3時間で90％と覚えておくと良い。つまり、それぞれ1時間後70％、2時間40、3時間で10％が残存インスリンと考える。＊インスリンポンプでは、自動計算機能が付いている。
残存インスリン時間：722の場合
Active Insulin Curve
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Time (hours)
% I
nsulin
Rem
ain
ing
カーブが1時間単位で2～8時間に調整可能になりました。超速効型の作用が持続する3～5時間にも対応できるようになります。
13
ボーラスの3パターンの使い分け
ノーマル デュアルウェーブ
SET NORMAL BOLUS
8.0 U
SET SQUARE BOLUS
8.0 U
SQUARE DURATION
2:00
SET DUAL BOLUS TOTAL
8.0 U
5.0U
3.0U
Now
62％Square
38％
SQUARE DURATION
Sq:3.0U
3：00
注入するインスリン単位
注入する時間
ノーマル注入と
スクエア注入の割合を決める
スクエア スクエアウエーブ
高脂質の食事の場合、胃の動きが悪い場合などノーマルボーラスでは食後1-2時間に低血糖になってしまうので使用する。1.5-2時間の設定でうまくいくことが多い
デュアルウエーブ
GIの高い食品が含まれるが、時間をかけた食事
高血糖であるが高脂質の食事の場合などに使用する。ノーマルとボーラス比率の設定は難しい。補正分だけノーマルで、カーボ分はスクエア
カーボ分だけノーマルで脂質蛋白をスクエアという考えもある。（スクエアは最大8時間しか設定できない、作動中はTEMP BASAL設定できない。スクエアの代わりにTEMP BASALを使用する方法もある。）
•表示を見ずに追加注入ができる。
１ボタン最高2単位まで設定可能
人前でポンプを操作していることも知られたくない
EASY BOLUS
BG Reminder
食後1-2時間の血糖値を測定したい場合に設定して
おくとボーラスを打ったあと、設定時間後にアラームが鳴る。妊娠合併患者の管理に便利血糖のためのインスリンと食事のためのインスリンを分けて使用している場合にも、食後のインスリンを忘れないようにするためにも使用できる。
Bolusの打ち忘れを減らすために決まった時間にアラームをセットすることができる。
Alarm Clockの設定
14
3歳 女児
血糖値の補正を食前に食事の追加を食後に打っている
治療の履歴が確認できる激しい運動時の対応
ポンプは60-90分なら外すだけでOK運動で血糖値低下≒基礎無しで上昇
2時間以上の時は、追加が必要なこと多い外す時間に応じて、基礎の補充が必要
Q,R,N，G等をうまく選ぶ日によって、ペンの日とポンプの日を使い分ける。
0 6 12 18 24 (時)
インスリン/カーボ比 1.1 1.0 1.0 1.0インスリン効果値 70 70 70 70
0.5
1.0
(U/h)
0.8 0.9 0.5 0.4 0.9 0.3
bolus bolus bolus bolus
グラルギン併用前
CSIIとグラルギンの併用療法
1歳発症、小学校からポンプを使い良好な管理中学で運動クラブに入り、長時間ポンプを外したい。3時間外していると、終わってから高血糖。しかしポンプは継続したいは続けたい
中学生女子
CSIIとグラルギンの併用療法
0 6 12 18 24(時)
インスリン/カーボ比 1.2 1.2 1.2 0.8インスリン効果値 80 80 80 80
0.5
1.0
(U/h)bolus bolus bolus bolus
それ以外の時間の微妙な基礎インスリンの調整はポンプで行う
ランタス16単位
0.1 0.150.2
クラブがあってポンプを外してもも夕方の血糖が安定するようにランタス量を決める
ポンプ療法の問題点
Severe hypoglycemia & DKA during using pump
重症低血糖 1年前 1年後
numbers 20 2
patients 6 2
CSIIで明らかに重症低血糖は減少
クイックセットの使用開始時にケトアシドーシスは一時増加したが、最近は多くない。
year 2000 2001 2002 2003 2004 2005
DKAの人数/ポンプの人数
0/3 0/3 1/9 6/17 6/30 4/45
クイックセット使用開始 2006 2007 2008 2009 2010 2011
0/75 2/103 1/147 0/169 1/186 2/196
15
ポンプトラブルを防ぐために
きちんと入っている場合
内筒（針）
皮膚
クイックセットのシール
外筒（チューブ）
きちんと入っていない場合
挿入前に皮膚がたるんでいる内筒（針）を抜くとチューブが折れて閉塞しやすい
皮膚とクイックセットが密着している
挿入をためらうと皮膚がたるみやすいため補助具を使い、挿入前に皮膚をしっかり張ってから一気に挿入すること！！
ポンプが詰まって放っておくと、、、
ケトアシドーシスになる
皮膚の中で折れ曲がっていることが良く発生する。
チューブが根元で抜けることもまれに有り
お腹以外にも挿入することで皮膚トラブルの予防と利便性が向上
安定した血糖管理にも重要
回路留置部のローテーションの重要性
左右を交互にするよりも、少しずつずらして行く方が良い！！
CSII（ポンプ療法）はどのような患者さんがすればいいか？
１．より良い血糖コントロールの必要な場合２．生活のリズムの不規則な場合３．重症低血糖の多い場合４．ポンプ療法によって楽になる場合５．社会的・精神的な問題を抱えている場合
“誰にでも向いている：好みの問題”
ポンプの利点が広く理解され希望する患者は簡単に導入できる環境整備が望まれる
Medtronic
CGMS GOLD
持続血糖モニター(CGM)
16
iPRO2小型でコード無し日常生活での血糖変動が把握できる
補正インスリン
今のCGMは、過去のデータから治療の改善につなげる。Retrospective CGMやProfessional CGMとも呼ばれる。
AspartAspart Aspart
Glargine
24 yr old T1D female MDI HbA1c 7.4 %
Decrease glargine and increase aspart with breakfast
CGM reveals the real world behind SMBG
自宅でのiProの装着において血糖値と生活を記録
基礎・追加インスリン量や食事、エピソードも書いてもらう
インスリンの設定変更を指示
患者が在宅で自己管理する
• 患者が継続的に使用する
• 今のグルコースレベルとアラームを知らせ、傾向と変化の速さを確認できる
• リアルタイムのデータを表示する
• 総合的な患者教育が要求される
プロフェッショナルCGM と パーソナルCGM
医療従事者が病院で管理する
• 治療法の定期的な評価に用いる
• “ブラインド” で評価できる
• レトロスペクティブなデータで評価する
• 導入における患者教育は最小限ですむ
iPro 2 ミニメド 620G システム
プロフェッショナル CGM パーソナル CGM
17
SAP(Sensor Augmented Pump)リアルタイムCGM＋インスリンポンプ療法 トランスミッタ
皮膚
グルコースセンサ
間質液
細胞
グルコース
血管(血液中)
CGMの原理
グルコース濃度が上昇中の時：
• 血糖値はグルコース値に「先行」します
• 血糖値とグルコース値の差が大きくなる傾向があります
間質液中のグルコース値 ≠ 血糖値 MiniMed 620G インスリンポンプ既存製品との比較：インスリンポンプ新たな機能
当該製品から新たに加わった機能・特徴
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ケースデザインの一新
カラースクリーン
防水機能
2.4 GHz 電波帯を使用 (世界中で使用が可能)
パーソナルCGM機能
トレンドグラフと矢印
CGM使用時のホーム画面 (1/2)
追加で表示される
センサアイコン
グルコース上限値
3時間のグルコース値のグラフ
グルコース下限値
トレンドを示す矢印
直近のグルコース値
• グルコース濃度が変化する速度と方向の詳細な理解が得られます
• 実際の数値よりも傾向に注目することが重要です
• グルコース濃度の上昇または低下の傾向は食後、ボーラス注入後、運動中に気づくことが多いです
• グルコース値は5分ごとに更新されます
• 3時間のグルコース値のグラフが画面に表示されます
• トレンド矢印は、グルコース値の変化の増減と速度を示します
センサ継続利用を困難にする3大要因への対応
センサの精度低下(皮下組織が厚い方が精度が維持？)① 実測血糖値とかい離の大きい場合、較正を行わないよう指導。② 広く、平坦な穿刺場所を選択するよう指導。(ポンプと違う場所）
テープの刺激① 穿刺場所② 皮膚保護材の使用③ テープの選択
穿刺ミス →穿刺法の指導を強化。ポイントは4つ。① 消毒はしっかり、アルコールが完全に乾いてから穿刺② センサはサーターにしっかり押し込んでから、土台からはずす③ サーターのリリースボタンは思い切って放す④ 穿刺後サーターのロックを解除する時は、サーターを
体に押し付けすぎない⑤ サーターは体に対して垂直に引き抜く
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Cancelled 脱落例：完全にやめてしまった。
Interpretation 中断例：休んでるいずれ使う？
１．Anxiety 血糖トレンドが心理的不安を増強させた。 ：１２．Ability 穿刺やセンサー較正に十分対応できない。 ：4３．Hiding a disease 病気を隠すうえで不利。 ：1４．センサーが邪魔、煩わしい ：1
１．Skin trouble センサーの皮膚トラブル（かゆみ、湿疹） ：4２．Sweating センサーが汗で外れる。 （夏、運動会） ：5３．Calibration 較正のタイミングが生活に合わせられない。 ：1４．Dislike 本人はじゃまで嫌。保護者はつけてほしい。 ：2
No of cases
No of cases
620Gを上手に使用するために
•センサーを出来るだけ皮膚の状態の良い場所に留置する。
ポンプのカニューレ留置で使用していない場所が推奨される。平坦な場所
•アラートは、最初はOFFか広い設定にしておく頻回に鳴れば、OFFにする。
•センサーの値に振り回されないこと、頼らないこと。正確ではないという原則→SMBGでの確認SMBGと乖離の大きい場合は、一旦OFFにまず重症低血糖を防ぐ⇔糖質10-20gの摂取で十分高血糖は、これまでは見えなかっただけ。
補正しすぎない⇔残存インスリンを参考
24時間の解析―センサ、インスリン及び設定
金色：目標値を超える値
赤色：目標値を下回る値
平均グルコース値
基礎レートプロファイル 残存インスリン設定ボーラス曲線
世界のポンプ
Ｃｌｏｓｅ ＬｏｏｐシステムＣＧＭとポンプの自動連動
夢のゴール：ＣＧＭで血糖値を測定し、自動的にインスリンがポンプから注入される。（人工膵臓）
現時点では、ＣＧＭの値は実際の血糖と時差が１０-１５分ある。ポンプも超速効型インスリンでも皮下注射なので血糖低下し始めるのに１０-１５分かかり、注入後４-５時間は効果が残る。２つの時差があるので、まだ自動化は難しい。
時差をクリアするためには
Ultra Rapid insulin
または、Bi-hormonal Closed loop
世界では3つのグループがクローズループの開発で競合している。
アメリカ（ジョスリン）のグループインスリンとグルカゴンを併用のすることで血糖管理食後血糖も完全自動化できる？！Dexcomを使用
イスラエル、ドイツ、のグループインスリン単独で、夜間は自動化達成食後もある程度自動化が成功Minimed Enliteを使用
イギリス、ドイツ、オーストリアのグループインスリン単独で、夜間は完全自動化達成、成功、日中は、食事インスリンはカーボカウントでマニュアルフリースタイルCGM