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實證醫學文獻查證

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臨床情境47歲的吳太太最近發現陰道分泌物增加陰部有搔癢的現

象，同時分泌物還有異味。吳太太除了生產時看過婦產科之外，一向不喜歡看婦產科，正好看到一篇報導如下：

【某 OO報記者報導】『近日來，隨著夏天悶熱的腳步將近，有愈來愈多女性會出現陰部搔癢難耐、不時紅腫甚至疼痛的情形；有些民眾分泌物增多，還會出現異味，尷尬至極。有這樣的症狀很可能是陰道感染，醫師提醒，最好的方法是建立良好的衛生習慣，穿著透氣衣物與補充益生菌。』

不喜歡看婦產科的吳太太心想，如果多吃一些益生菌就可以改善，就不用尷尬的去醫院看婦產科醫師做檢查了，吳太太有許多疑惑，就上網查一查，才發現益生菌種類非常多種類，價格也都不便宜，也不知道益生菌要吃多少量？吃多久？或是有沒有什麼副作用呢？以您自己的專業角度您會如何回答這位吳太太？

病人考量的問題

益生菌對搔癢及分泌物增加的情形是否可改善 ?

如果可以用益生菌，要怎麼吃 ?

吃益生菌有沒有副作用 ?

背景資訊• 疾病簡介– Bacterial Vaginosis (BV) / Nonspecific vaginitis

• 常見病因 /危險因子– multiple or new sexual partners– Douching– Cigarette smoking

• 常見治療– Metronidazole,Clindamycin,Sexual partners

資料來源 :

背景資訊 : 醫療行為討論• 地區資料。• 現在有許多民眾訊息常來自網路 ,大量這樣的搜尋資料也代表這問題在區域的普遍性。

• 線上臨床醫師除非必要 ,其實很不習慣詢問病人性行為狀況 ,病人端也一樣不習慣被問 ,即使被問有時也會隱匿部分事實。

• 因為文化問題有可能強化上網尋找這類解答的動機。

• 藉由 google這樣的大型搜尋引擎 ,針對民眾行為 ,可以簡易觀察大規模的行為模式。

Step 1Asking Focused Questions

Ask

PICO-1

問題：益生菌對搔癢及分泌物增加的情形是否可改善 ?Patient or problem Premenopausal female with

discharge and pruritus/bacterial vaginosis

Intervention ProbioticsComparison intervention

Placebo

Outcomes Cure rate of bacterial vaginosis

問題類型 :□介入型□傷害型□診斷型□預後型問題最適合回答此問題的研究設計 :系統性回顧 /統合分析

Ask

√

PICO-2

問題：益生菌合併藥物治療是否有幫助 ?Patient or problem Premenopausal female with

discharge and pruritus/bacterial vaginosis

Intervention Medical treatment plus ProbioticsComparison intervention

Medical treatment only

Outcomes Cure rate of bacterial vaginosis

問題類型 :□介入型□傷害型□診斷型□預後型問題最適合回答此問題的研究設計 :系統性回顧 /統合分析

Ask

√

團隊選用 PICO-1

Step 2Finding the Evidence

1. Identify terms to fit our PICO question2. Look for secondary sources3. Search for primary sources

Acquir

e

Key word (Mesh Term) and Synonym

P I C O(bacterial vaginosis(Mesh))

OR bacterial vaginosis

Probiotics (Mesh)

OR probiotic*

Placebo Cure rate of bacterial vaginosis

Set of results for P

Set of results for I

Set of results for C

Set of results for OAND AND AND

Acquir

e

Search Databases

From secondary

To primary

Acquir

e

關鍵字： bacterial vaginosis

Ref.:Cochrane Database Syst Rev. 2009; Probiotics for the treatment of bacterial vaginosis.Probiotic vs. placebo: Microbiological cure: OR 1.21(0.67, 2.19)Resolution of symptoms as reported by patient: OR 0.75(0.43, 1.32)Clinical cure as reported by physician: OR 1.11(0.65,1.89)

PubMed 搜尋策略

搜尋結果

資料庫找到文章數量符合 PICO的文章數量

UpToDate 89 1Trip database 8 1Cochrane Library 44 1PubMed 8 2

Acquir

e

經過肉眼看過標題與摘要篇號標題文獻來源

1 Effects of probiotics for the treatment of bacterial vaginosis in adult women: a meta-analysis of randomized clinical trials.

Arch Gynecol Obstet. 2014 Jun;289(6):1225-34

2 Probiotics for the treatment of bacterial vaginosis.

Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD006289

Acquir

e

此篇文章納入理由 : 最符合臨床問題，最佳研究設計，發表年份最新，有全文可供評讀

納入嚴格評讀的文獻 :

Apprais

e

文章與我們的 PICO

本篇研究內容我們設計的PICO

P Bacterial vaginosis, adult women

Yes

I Probiotics YesC Control YesO Cure rate of BV Yes

Apprais

e

Step 3:Critically Appraising the Evidence

Systematic Review Appraisal Sheet (CASP)

Validity/Importance/Practice

Apprais

e

23

我們挑選 systematic review的評讀工具

Apprais

e

Section AAre the results of the review valid?

24

Apprais

e

25

1. Did the review address a clearly focused question?此篇綜論問題明確 ?

Yes Can’t tell NoV

I

P

O

問題明確且與我們的 PICO相符

C

26

2. Did the authors look for the right type of papers?作者有找尋適當類別之文獻 ?


介入型問題 :要找 randomized controlled trials

12篇 randomized controlled trials

28

3. Do you think the important, relevant studies were included?重要，相關的研究都有被納入 ?


各重要的資料庫皆有，而且最新

29

3. Do you think the important, relevant studies were included?重要，相關的研究都有被納入 ?


但限制英文，並且排除 abstracts, letters

30

4.Did the review’s authors do enough to assess the quality of the included studies?作者是否對納入研究做足夠的評估 ?


Jadad

score

兩人評估

31

5.If the results of the review have been combined was it reasonable to do so?若此綜論的結果被綜合，合理嗎 ?


用 I2 Statistic評估異質性

I2 87%異質性高

但將其他的研究排除後並不會影響結果

Section BWhat are the results?

34

35

6.What are the overall results of the review?主要結果如何呈現 ?


用 risk ratio 95% confidence interval 呈現Total: 1.53 (1.19, 1.97)

次分組分析 :

orally: RR 1.99(1.56-2.54)

Probiotics only: RR 4.13(1.17-14.56)

37

7.How precise are the results? Yes Can’t tell NoV

95%信賴區間不會差距太大

Section CWill the results help locally?

38

39

8.Can the results be applied to the local population?結果可應用於本土的族群 ?


本研究的族群為非懷孕女性有 bacterial vaginosis

所討論的 probiotics，台灣也有

40

9.Were all important outcomes considered?重要結果是否都納入考量 ?


有討論到 cure rate of BV

和我們團隊與病人考慮的結果相同而且重要

41

10.Are the benefits worth the harms and costs?是否提出傷害與成本的利益價值 ?


本篇未提及傷害和成本利益價值，稍後我們在應用的部分會做討論

此篇文獻證據等級 : level 2(口服和單獨使用 probiotics的研究數目少 )

Ref: OCEBM Levels of Evidence Working Group. The Oxford 2011 Levels of Evidence

Apprais

e

Step 4Evidence application

Apply

此證據是否可應用在我們病人身上 ?Apply

評估項目我們和研究中的病人是否非常不同，而不能應用此結果 ?

此治療適合我們的診療環境嗎 ?

我們的病人可能從治療中得到什麼好處或壞處 ?

對於我們要預防的結果及我們所提供的治療，病人的價值觀和期望值為何 ?

我們和研究中的病人是否非常不同，而不能應用此結果 ?

Apply

• 我們依據臨床專業判斷– 病人特性和疾病情況是否和研究非常不同 ?

• 研究族群為非懷孕女性有 bacterial vaginosis，本情境病人亦為此族群，故可應用

此治療適合我們的診療環境嗎 ?Apply

• 病人或醫療體系可以負擔起這樣的治療和監測 ?

• 這樣的治療是否有提供 ?– 國內環境中有益生菌品項可提供

• 經濟考量 ?– 若病人自行選購：市面上產品價格自百元至數百元不等，可依病人經濟狀況自行決定

話說回來，病人自己買藥來吃可以嗎 ?

• Can I treat myself? — Many women would prefer to avoid seeing their healthcare provider. However, self-treatment can delay getting the correct diagnosis, be costly, or even cause worsened symptoms. In most cases, a physical examination should be performed before any treatment is used. In particular, you should not douche to get rid of the discharge because douching can make the discharge worse if it is due to an infection.

我們的病人可能從治療中得到什麼好處或壞處 ?

• 單獨使用益生菌好處未明好處

• 可能延誤治療時機• 服用益生菌可能導致代謝性酸中毒、 fungaemia、 sepsis等（機率未明，且為個案報告）

壞處

Apply

病人的價值觀和期望值 ?

• 病人不想去看婦產科（因為尷尬）• 只想自己買益生菌來試，又不知道該如何選擇、如何使用，也擔心副作用

Apply

不同臨床決策對醫療品質的影響選擇正面考量反面考量證據等級

Topical clindamycin 現行、有

效之療法須就醫取得

level 2 [mid-level] evidence

Oral metronidazole 現行、有

效之療法須就醫取得


Probiotics 可自行購買

效果未明確


Apply

資料來源 :

用病人能理解的語文建議• 吳太太您好，目前益生菌改善陰道分泌物增加的臨床證據尚未明確，而且目前台灣市面上這類產品價格混亂，考量您用藥的安全和實際醫療環境狀況，依然是建議就醫，以傳統治療優先，也較能確實有效解決您的問題。如果症狀持續，建議及早就醫，以免延誤治療時機。

Apply

感恩聆聽

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