急速に進行した嚥下障害の一例

名瀬徳洲会病院

竹内 麻希

症例：87歳 女性

[主訴]嚥下障害

[現病歴]

独居、ADL完全自立の方。

2010年10月10日頃から食べ物が飲み込みにくい、

肩が凝る、歯茎が痛い、ふらつくという訴えあり。

2010年10月19日に前記症状が持続するため

当院内科外来受診。後日GIF検査施行予定となる。

2010年10月22日に同症状が悪化し当院再受診。

頭部CT・MRIでは特記すべき異常所見なし。

症例：87歳 女性

[既往歴]高血圧症、脊柱管狭窄症、副鼻腔炎

[家族歴]兄：胃癌術後、妹：大腸癌術後

[内服歴]コニール4mg 1錠分1 朝食後

エバミール1mg 2錠分1 眠前

リバロ1mg 1錠分1 眠前

[社会歴]

加計呂麻島出身で奄美大島在住。

飲酒歴・喫煙歴なし。海外渡航歴なし。

[身体所見]

血圧 193/84 mmHg 他バイタル正常範囲内

意識状態：清明 認知症なし

全身状態：no acute distress

身長 138.5cm 体重 45kg

頭頚部：眼瞼結膜貧血なし、眼球突出なし

甲状腺腫大なし、リンパ節腫大なし

両側頚部圧痛なし 、項部硬直なし

胸部：呼吸音清、心音整 心雑音なし

四肢：浮腫なし

[神経学的所見]

脳神経系：瞳孔左右差なし、対光反射あり、

眼振なし、軟口蓋挙上正常

舌萎縮なし

立位・歩行： バランス悪く側方転倒あり

Romberg徴候：陽性

運動系：三角筋 4/4 上腕二頭筋 4/4

上腕三頭筋 5/5 腕頭骨筋 5/5

軽度の両手指巧緻運動障害あり

反射：膝蓋腱反射・アキレス腱反射亢進なし

下肢クローヌスなし

病的反射：Wartenberg ＋/＋ Hoffman ー/ー

初診時および入院時検査所見

[胸部X線]

特記すべき異常なし

[頭部CT]

特記すべき異常なし

[頭部MRI]

特記すべき異常なし

[心電図]

NSR@75, NAD, no acute ST-T change

[呼吸機能検査]

%VC 97%, %FEV1.0 79%

[頚部MRI]

T1強調画像

[頚部MRI]

T2強調画像

入院時検査所見

[血液検査所見]

WBC 14910/μl Na 138mEq/l

Hb 11.6 g/dl K 4.4mEq/l

Ht 38.7 % Cl 101mEq/l

Plt 112.7万/μl BUN 18.7mg/dl

Cr 0.65mg/dl

BS 131 mg/dl

CRP 2.63mg/dl

入院後経過

入院当日 独歩入院、歩行時ふらつき見られず

ムセ込みあるが流動食10/10摂取

第2病日 食事摂取 5/10

第3病日 食事摂取 0/10

第4病日 トイレより帰室時にふらつきあり、

ドアで右側頭部を打撲し血腫となる

その3時間後GIF施行

GIF施行6時間後、開口障害著明となる

入院後経過

第5病日 唾液さえも飲み込めずムセ込みあり。

第6病日 開口障害、嚥下障害進行にて絶食状態

第7病日 耳鼻科にて喉頭ファイバースコープ施行

診察では開口障害あるが発語可能

軟口蓋挙上も良好

咽頭・喉頭の形状及び可動性に異常なし

[喉頭ファイバースコープ検査]

吸気時

[喉頭ファイバースコープ検査]

発声時

入院後経過

第7病日 耳鼻科受診後、嚥下造影検査施行の

ためストレッチャーへ移乗した瞬間に

呼吸状態悪化。

口唇チアノーゼ出現、 SpO2測定 不可

意識レベルJCS Ⅲ-200 ～300

全身強直性痙攣を認めた

エアウェイ挿入後SpO2 85% まで上昇

その後痙攣重責発作のため気管挿管

嚥下障害 鑑別診断

＜解剖学的部位による鑑別診断＞

１）口腔咽頭嚥下障害

・口唇 ・下顎 ・舌 ・軟口蓋 ・咽頭 ・喉頭

２）食道嚥下障害

・食道 ・頚部

口腔咽頭嚥下障害

１）神経疾患

パーキンソン病

脳血管疾患

多発性硬化症

筋萎縮性側索硬化症

２）筋疾患

皮膚筋炎

重症筋無力症

筋ジストロフィ

食道嚥下障害

１）器質的病変

内因性疾患

・腫瘍 ・憩室 ・ 術後 ・放射線 ・静脈瘤

外因性疾患

・血管走行奇形 ・動脈瘤 ・腫瘍 ・術後

２）機能的運動障害

・蠕動障害

・下部食道括約筋機能の障害

嚥下障害 鑑別診断

＜神経筋疾患 発症様式による鑑別＞

１）突発性 脳血管障害

２）急性 感染症などの炎症性疾患

３）亜急性 腫瘍、結核性、真菌性

４）慢性 変性疾患、遺伝性疾患

５）再発性 自己免疫性疾患、代謝性疾患

軸椎歯突起後方偽腫瘍

・軸椎歯突起後方に発生する非腫瘍性腫瘤性病変

・機械的ストレスが加わり靭帯が肥厚し形成される

・関節リウマチ患者や高齢者の頚椎、歯突起の骨

折瘢痕周囲に同様の腫瘤が認められる

・MRIにてT1強調画像で脊髄と等～低輝度

T2強調画像で低輝度に映り、どちらでも椎間板と

同等の信号強度である

その後のICUでの経過

・気管挿管後、人工鼻３LでSpO2 96％以上維持

・発熱はなく他バイタルも安定していた

・プロポフォール投与下であったが従命は入り

意思疎通可能であった

・血液検査では炎症反応高値が持続しており、

髄液採取後CTRXを投与開始

・気管切開施行

・その約48時間後にHR40台との報告ありCPAの

状態となりACLS開始

破傷風

第一期：潜伏期であり、肩こり、全身倦怠感、

舌のこわばり等の症状が1～7日間

認められる

第二期：痙攣発作前期であり、開口障害、

嚥下・発音障害、痙笑、歩行困難が

始まり数時間～1週間続く

破傷風

第三期：全身痙攣持続期であり、生命に最も

危険な時期である。全身痙攣、発汗、

後弓反張、発熱、呼吸困難、不整脈

が2～3週間続く。

●受診時期は第Ⅱ期が60％を占める

●発熱、四肢麻痺、知覚障害、意識障害は

発症初期では原則として認められない。

総括

・1週間という急速に進行する嚥下障害の一例を

経験した

・各科で精査されたが依然として原因不明である

・その病態は破傷風感染に極めて酷似しており、

完全に否定はできない

御清聴ありがとうございました

参考文献

・UpToDate

・神経内科ケース・スタディー

黒田康夫 新興医学出版社

・日本脊椎脊髄学会誌

・Review of Medical Biology and Immunology

LANGE