醫療倫理與法律

台北長庚紀念醫院婦產科

陳光昭醫師

什麼是醫療倫理學？

醫療倫理學（Health care ethics）泛指所有與醫療照護活動相關的人際規範與道德判斷議題。

與醫療倫理學相關的學門包括

醫學倫理學(Medical ethics)醫事倫理學(Paramedical ethics)護理倫理學(Nursing ethics)生命倫理學(Bioethics)臨床倫理學(Clinical ethics)行政倫理學(Administrative ethics)家庭倫理學(Familial ethics)社會倫理學(Societal ethics)，舉凡醫師、護理人員、醫事人員、醫療行政人員、醫療管理階層、醫院董事會、病人、家屬、親友、安養照護機構、社會團體、或政府機構都可能面對醫療倫理問題。

什麼是醫學倫理學？

醫學倫理學 (Medical ethics)醫學倫理廣義地說，可泛指發生在醫療過程中，存在於醫療照護人員、病人、家屬及整個社會之間，與道德價值判斷相關的所有議題。

醫學倫理相關宣言希伯克拉底氏誓言( THE OATH, Hippocrates; BC400 )

「千金方」中的「論太醫精誠」(中國唐朝孫思邈所著; AD581~682)

紐倫堡宣言( Nuremberg code; 1947)

日內瓦宣言 (Declaration of Geneva; 1948)

赫爾辛基宣言(Declaration of Helsinki; 1964)

指導醫生進行人體生物醫學研究的建議。

雪梨宣言(World Medical Association Declaration on Death; 1968)

病人權利之典章：腦死判讀(規定需有二位醫師進行)，器官移植能有今天之進步，實緣於此。

里斯本宣言（Declaration of Lisbon on the Rights of the Patient; 1981）

病人權利宣言（病人應有選擇醫師，不接受治療，及保留秘密等權利）。

馬德里宣言(World Psychiatric Association, Code for Psychiatrists; 1996)

病人自我決定權法案(The Patient Self-Determination Act (PSDA))

病人對於將接受的醫療照護方式與程度有選擇與決定的權力

醫師誓言

1. 我願意貢獻我的一生為救人濟世而努力。2. 我願意尊敬和感謝我老師。3. 我願意盡我一切的力量尊重生命，妥善加以維護，並以獨立自由良

知與尊嚴之態度執行我的救人聖職。

4. 我願意時常追求醫學知進步與社會常識知素養而努力，使我的學識不陷入偏僻之弊。

5. 我願意最先考慮病人之利益，不允許任何對病人不利的事情干預我的職務。

6. 我願意不違背病人知信託，不洩漏病人之祕密。7. 我願意不接受任何在醫療上不當之報酬，不接受任何以營利為目的

之職務。

8. 我願意不做不能勝任之醫療行為，不爭奪病人就醫，不避忌共同會診，使病人有選擇醫師之自由權。

9. 我願意對同仁有禮貌，互敬互信，協力維護醫師之社會地位。

生命倫理學之四大原則(Four Prima Facie Principles)

尊重自主原則（The principle of respect for

autonomy）

不傷害原則（The principle of nonmaleficence）

利益病患原則（The principle of beneficence）

公平正義原則（The principle of justice）

Autonomy:自主原則Beneficence:行善原則

Confidentiality:保密原則

Do not harm:不傷害原則

Equality:公義原則Veractity:誠信原則

尊重自主原則

有能力 (competent) 做決定的病人，應當享有權利選擇、決定他所喜愛之醫療照顧方式；醫師們則有相對之義務尊重病人的決定。而對於缺乏自主能力的病人(如精神病患、兒童) ，也當為其提供保障。尊重自主原則於醫療照顧範疇內，可以導出下列道德規則，例如：

誠實（truthfulness）不隱瞞病人之病情及診斷，如此他們才能根據被告知的訊息做出決定。

守密（confidentiality）醫療專業人士，一般有保護病人的隱私、對病人所告知事項保密的義務。

知情同意（informed consent）應當告知病人足夠的訊息，並獲得病人的同意，方可對病人進行醫療處置。

尊重自主原則在應用時常遭遇到難題

對於精神狀態錯亂、精神病患或小兒科或青少年病人，如何判定他們是否具有自主能力，並作自主選擇的權利呢?

當病人拒絕關鍵的、救命的醫療處置時醫師該如何處理?

「醫療父權主義 (medical paternalism)」對病人的診斷及預後，是否該全然告知? (disclosure or nondisclosure)

「代理決定 (surrogate decision making)」

不傷害原則當醫療專業人士嘗試去提升病人福祇，無可避免地便可能傷害到病人。如何平衡利益與傷害，以創造病患最大的福祇，是此原則最基本之考量。

醫師維持自身有足以勝任照顧病人的臨床知識及技術，並謹慎地執業，以達到「適當的照顧標準(standard of due care)」，並避免讓病人承擔任何不當的、受傷害的風險，即是在履行不傷害原則。

若醫師本身人格有問題、能力不足或有詐騙不法行為，更是違反了不傷害的義務。

利益病患原則

人們並不擁有必須造福所有人群的絕對義務(perfect duty)，此乃所謂廣泛行善義務(general beneficence) 。但是在醫療專業人士與病人關係之範疇內，行善原則是醫療專業人士須遵從的初確義務，此乃屬於特定行善義務 (specific beneficence)。

在不傷害他人之外，行善原則要求我們要進一步關心並致力提升他人的福祉。

公平正義原則

正義原則應用到醫療照護倫理時涉及三層次

公平地分配醫療資源（分配性之正義）

尊重人的權利（權利正義）

尊重道德允許的法律（法律正義）

正義原則基本上乃為追求對相衝突的主張提供合乎道德的解決方法，以達到對於社會上各種負擔、利益或資源能有公平合理的分配及處置。

醫師對病人的義務

應病人招請之義務

盡診療上應注意之義務

告知實情之義務

保守診療秘密之義務

開具診斷證明書之義務

親自診療之義務

製作及保存病歷之義務

不可亂登醫療廣告之義務

正確使用毒劇藥品之義務

合理收費之義務

醫師對社會國家的義務

報告及防治法定傳染病之義務

接受委託鑑定及作證之義務

協助辦理公共衛生及社會服務有關事項之義務

病人有權利嗎？病人權利宣言: 里斯本宣言 Declaration of Lisbon on the Rights of the Patient

獲得良好品質之醫療照護的權利(Right to medical care of good quality)自由選擇醫療方式的權利(Right to freedom of choice)自主決定的權利(Right to self-determination)獲得個人病情資訊的權利(Right to information)

診療秘密被保守的權利(Right to confidentiality)獲得衛生教育的權利(Right to Health Education)保有個人醫療尊嚴的權利(Right to dignity)獲得宗教協助的權利(Right to religious assistance)

醫學倫理相關法規

憲法

民法

刑法

刑事訴訟法

醫師法

醫師懲戒辦法

醫療法

何謂「知情同意」？

知情同意(informed consent) 在本國醫療工作上，簡稱為同意書。是指具行為能力者經充分說明與瞭解後，自願性的決定。

藉由提供完整易懂的資訊，確認病人已完全瞭解醫療上的狀況，在無外在壓力下，決定要接受何種治療方式或治療程度，甚或選擇拒絕特定治療。

若無法取得「知情同意」時該如何？

在某些情況下無法取得病人之「知情同意」時，或病人實施「知情同意」的條件有疑慮時，應設法取得該病人之法定代理人之「知情同意」，法定代理人之認定依民法規定行之。

知情同意書(informed consent)

醫師應該提供給病人的資訊，必須包含以下內容：

醫學上的問題(medical problem)預定的治療選擇(proposed treatment or procedure)預期的效果(expected treatment benefits)可能的風險(potential risk)有無其他變通的治療方式及其預期結果(alternative treatment and expected outcome)

行使知情同意時常遭遇到難題

在何種緊急情況之下，或對病患治療上的有何種特別的考量時(the therapeutic privilege)，醫師可未經同意逕行治療? 要履行知情同意，究竟要對醫療處置的優缺點、合併症、副作用、危險性等，要告知到何種程度才算充分告知?

充分告知是否確實可行? 倘若告知病患太多資訊，是否反而導致病患心理上的負擔，而影響他無法做出有益的選擇?如何能有一客觀的標準，去評估病人的心智、精神狀態，以決定病人是否有充分的自主能力?

代理決定在何種場合下可行？

位具有自主能力的病人應包含以下幾種處理事情的能力：

了解 、推理、熟慮、自由選擇

對於不具這些能力的病人，他的自我決定權（自主權）必須由家屬或代理人代行，

意識不清楚（如：昏迷、幻覺）

不具思考能力（如：低潮、激動、智障、精神病、老人癡呆）

不具法定地位（未成年人、被褫奪權利的罪犯）

都必須由適當的人代行

為什麼要告知？

基於尊重人的自主權，每個人都有選擇自己生活方式的權利，獲知自己身體或疾病狀態的資訊是行使選擇權的基本條件。

告知應該在沒有傷害的情形下進行，需確認病人在獲知病情後，不會做出自我傷害的行為才能充分告知。

末期病人(含癌症)病情告知原則

確信病人在被告知前已找到活下去的理由

告知者與病人有某種程度信任的關係

告知者的語詞要委婉

掌握告知的時間

知道如何處理病人因被告知而產生的情緒

對病人保證不會遺棄他

安樂死與尊嚴死有何不同？

安樂死 自然死（尊嚴死）定義 為減少病患的痛苦，以特定方

式刻意結束病患的生命。若非使用此特定方式，該病患的生命將可預期能存活

按病人的自主意願，不使用維生醫療方式來拖延不可治癒的病人之瀕死階段，使末期臨終病人因其疾病的自然過程死亡

動機 為解除病人痛苦 為解除病人痛苦

手段 殺人 更積極使用安寧緩和醫療照護，以提升病人的生活品質。

病人的心態 對生命的放棄，對生存的灰心，對自我的毀滅。

對生命最後的旅程之珍惜，成長的最後階段（有尊嚴的走） 。

宗教立場 人扮演生命主宰角色，所有宗教皆反對

讓生命的主宰（神、天主、大自然、因緣、上天）來做主，順其自然。所有宗教皆贊成。

生命醫學倫理 違反了「不傷害」原則 符合了「不傷害」及「行善」原則

立法 全世界只有荷蘭在1994年時有此法律，安樂死仍屬違法，但在有些條件下不罰而已。

美國在1976年已立法(自然死法案)，歐美先進國家都已有類似法律。

家屬心態 因提早病人死亡，終身愧疚。 因病人受到良好療護，壽終正寢，無悔無憾。

腦死與植物人狀態有何差異？

腦死Brain Death

植物人Vegetative State

腦幹死 腦幹還有功能

腦死即表示控制人體呼吸，心跳與血壓的生命中樞-腦幹的機能，因結構性或不可逆的代謝性障礙，導致病人深度昏迷，所有腦幹的反應皆喪失。完全不會自發性的呼吸，必須仰賴呼吸器及藥物來維持基本的血壓。

植物人乃指一個人腦部受傷或病變，導致整個大腦皮質功能受損，但腦幹還維持正常機能。在此情況下，還可以維持基本生命徵象。但因為整個大腦皮質受損，所以不會有大腦皮質的高級功能，如喜、怒、哀、樂等情緒表現，對外界的刺激，沒有適當的反應。

安寧緩和醫療(有無死亡之權利) 每個人都選擇自然死(非安樂死)之權利，在末期照顧的方式中可以選擇是否要接受心肺復甦術。

安寧緩和醫療（hospice palliative care）與安樂死之差別是：安寧緩和醫療是指對於臨終的病患及其家屬提供生理、心理、情感、精神以及財務上的合法幫助。

美國在1976年立法的「自然死法案」，我國在2000年5月23日立法的「安寧緩和醫療條例」，而我國也是亞太地區唯一立法保障人民「善終權」的國家。

何謂人體試驗？

人體試驗泛指以人為對象的研究，包括生物醫學(Biomedical)研究與行為(Behavior)研究都屬於人體試驗的範圍，需接受IRB (Institutional Review Board)的監控以保障受試者之安全與權益。

人體試驗必須遵循之倫理規範及政策

美國國會在1974成立了「生物醫學及行為研究之人類保護國家委員會( the National commission for the protection of human subjects of biomedical and behavior research ) 」，該委員會運作三年的結論是一份Belmont Ｒeport：

指導研究者進行與人類相關之研究時，必須遵循之倫理規範及政策三原則。

人格的尊重（respect for person）行善（beneficence）正義（justice）

人體試驗委員會審查的內容

預定的研究設計具備科學上的可靠性，並且不會造成受試者不必要的風險。

受試者的風險相對於其預期利益是合理的。

選擇受試者的過程是公平的。

對於可能受傷害的受試者具備額外的保護措施。

充分獲得受試者或其法定代理人的告知同意。

受試者的安全已經盡可能予以維護。

受試者之隱私與機密已經盡可能予以保護。

何謂醫療訴訟？

醫療訴訟即是由於家屬或病患，對於醫院或醫療人員，就病人病情變化所提出的各種法律行動。

醫療糾紛之引發與威脅的因素，約有下列四種：

醫療疏失

醫病關係問題

醫療傷害

家屬及病患錯誤歸因（誤將傷害或死亡之原因歸咎於事件前之措施）

THE END

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