降低兒童外科加護病房壓瘡發生密度 - twna.org.t · 成效指標系統（taiwan...

S60　Reducing Patient Pressure Sore Incidence Density

The Journal of Nursing ■ Vol. 61, No. 2S, April 2014

接受刊載： 102年 9月 6日*通訊作者地址：張秀如　　10051台北市仁愛路一段 1號電　　話：（02） 23123456－88425 ； E-mail： [email protected] doi:10.6224/JN.61.2S.60

降低兒童外科加護病房壓瘡發生密度

黃微真1　張秀如2*　唐琦敏3

1國立臺灣大學醫學院附設醫院小兒外科加護病房護理師　2國立臺灣大學護理學系所

副教授暨醫學院附設醫院護理部兼任督導長　3國立臺灣大學醫學院附設醫院小兒外科加護病房護理長

前　　言

外科加護病房病人因疾病開刀，術後由於鎮靜

藥物使用，導致肌肉無力，使身體需長時間處於臥

床狀態，造成受壓部位出現血液灌流不足，最後導

致皮膚完整性受損而形成壓瘡，尤其兒童皮膚比成

人薄，易因擠壓與摩擦而破皮；產生壓瘡可能因感染

而延長住院天數，嚴重時導致死亡（伍，2010；吳、鍾、程、戴，2009）。2011年醫策會成立台灣臨床成效指標系統（Taiwan Clinical Performance Indicator, TCPI），將壓瘡列入臨床照護之重要品質指標（台灣臨床成效指標系統，2011），本院每季提報「加護單位病人壓瘡發生密度」，藉由持續監測以達品質改善

之目的。

統計本兒童外科加護病房2011年1月至6月，通報壓瘡次數共21件，發生密度為0.74%【發生密度=本單位每月新發生壓瘡件數21÷每月佔床總人

日數2829×100%=0.74%】，高於2011年TCPI醫學中心壓瘡發生密度0.62%（台灣臨床成效指標系統，2011），且與去年同期壓瘡發生密度0.55%比較，增加0.19%，加上單位內從未舉辦預防壓瘡之相關課程，使護理人員在臨床照護技巧與品質上具有極大挑

戰性。有鑑於此，引發組成改善專案小組之動機，期

望藉由本專案之改善，找出導致壓瘡之原因並擬訂有

效之改善措施，降低單位壓瘡發生密度，進而提升

臨床護理照護品質。

現況分析

一、單位簡介與壓瘡發生密度

本單位為某醫學中心兒童外科加護病房，總床

數16床，病人主要為先天性心臟病手術後病童，疾病嚴重度（Therapeutic Intervention Scoring System, TISS）分為四級，本單位落在第四級平均約45－55

摘　要

背　景本單位2011年1月至6月，發生壓瘡件數共21件，發生密度為0.74%，高於2011年台灣臨床成效指標系統之醫學中心壓瘡發生密度0.62%，也高於去年本單位同期壓瘡發生密度0.55%。

目　的降低兒童外科加護病房壓瘡發生密度由0.74%下降至0.31%。

解決方案本專案藉由舉辦在職教育、床邊教學、製作正確翻身擺位與管路固定之圖片、實施提醒機制、使用

防壓輔具及成立稽核小組，以降低壓瘡發生密度。

結　果 2012年3月至7月壓瘡發生密度由0.74%降低至0.18%。

結　論顯示實施改善方案後，能有效降低壓瘡發生密度，提升護理照護品質。

關鍵詞：兒童、壓瘡、發生密度、兒童加護病房。

護理雜誌　61卷 2期附冊‧中華民國 103年 4月

降低病人壓瘡發生密度　S61

分，病人術後因身上留置管路多，並平均使用鎮靜

劑>3天造成可動性差，需長時間臥床；目前單位常規中與預防壓瘡相關的照護為：每2小時翻身一次，枕頭及翻身枕使用自製捲軸，葉克膜ECMO（extra-corporeal membrane oxygenation）迴路固定處使用一般紗布。經統計2011年1月至6月，住院人數共204人，佔床總人日數共2,829日，佔床率97.7%，發生壓瘡總人數19人，收案件數共21件，其壓瘡發生密度為0.74%，其中有4位壓瘡病人皆由家屬發現才通報。2011年1月至6月共17人使用體外循環維生系統葉克膜，ECMO病人佔床總人日數共596日，其中共10件產生壓瘡，得知使用ECMO壓瘡發生密度為10÷596×100=1.68%。壓瘡等級第一級16件，第二級3件，無法分辨等級2件；在21件通報件數中，主要為枕骨處9件，顳葉處4件，大腿處3件，手臂處2件，肩胛、背腰、薦椎各1件，其中顳葉處皆為使用ECMO迴路固定所造成。

二、護理人員對預防壓瘡之認知

因有4位壓瘡病人是由家屬協助翻身、抱起、撫摸時發現壓瘡才通報，故為了解護理人員對壓瘡照護

的認知程度，並探討壓瘡發生密度高之原因，參考

文獻資料，與專案小組5人討論擬訂一份「預防壓瘡認知測量表」，內容包含預防壓瘡皮膚照護、翻身擺

位、管路固定等，於2011年11月10日至20日扣除專案小組5人並針對單位35位護理人員為對象，收集有效測量表共35份，結果為：預防壓瘡認知平均正確率78%，其中正確率較低之前3項為：無法分辨導致壓瘡之內外在因素（14%）、不知在骨突處不可墊如甜甜圈之護墊（23%）、不知俯臥時應將腳趾懸空（37%），由此顯示護理人員對預防壓瘡之認知不足。

三、護理人員在臨床照護上對預防壓瘡之執行現況

專案小組為了解護理人員在臨床照護上對預防壓

瘡執行現況，依據文獻資料、單位實際作業情形，

擬訂一份「預防壓瘡照護查檢表」，內容包含皮膚評

估與記錄、翻身擺位、管路固定等，實際觀察臨床

上護理人員對預防壓瘡之照護情形。2011年11月20日至30日，對單位35位護理人員採觀察法、未事先告知方式查核其護理活動，結果為：預防壓瘡照護正

確率平均為60%，其各項次分布為：㈠皮膚評估與記錄正確率為64%，其中正確率較低之前3項為：水腫病人給予脂肪墊（0%）、至少每班或每二小時檢查皮

膚受壓處狀況（34%）、產生壓瘡有確實交班（50%）；㈡翻身擺位正確率為64%，正確率較低之前3項為：俯臥時，將自製捲軸置於胸部、大腿及小腿下，

將腳趾懸空（15%）、雙腳墊高，避免足跟接觸床上（29%）、側臥時兩膝間置放自製捲軸（31%）；㈢管路固定正確率為52%，正確率較低之前3項為：翻身時管路固定未直接受壓於皮膚上（23%）、每日更換鼻胃管固定位置（33%）、每日更換壓脈帶固定位置（50%），由此顯示護理人員對臨床預防壓瘡照護正確率低。

四、壓瘡發生密度高之原因分析

經由「預防壓瘡照護查檢表」正確率低於 60%之項目進行壓瘡發生密度高之原因分析：㈠皮膚防護不確實：水腫病人未給予脂肪墊；㈡皮膚評估不確實：無每 2小時檢查皮膚受壓處狀況，產生壓瘡未確實交班；㈢翻身擺位不確實：俯臥腳趾未懸空，側臥兩膝間未放捲軸，雙腳足跟未墊高；㈣管路固定不適當：管路直接受壓於皮膚上，無每日更

換管路固定位置。執行查檢護理人員時一併發現：

㈠執行頭部皮膚檢查時，未將頭髮翻開仔細檢查頭皮受壓狀況；㈡防壓輔具不適當：單位枕頭使用自製捲軸，扁平無彈性；㈢防壓輔具不足：脂肪墊只庫備一個；㈣教育訓練不足：單位內從未舉辦預防壓瘡在職教育課程；㈤缺乏定期稽核。本單位病人壓瘡發生密度高，綜合以上現況分析，列出其特性

要因圖如圖一。

問題確立

本專案確立問題為兒童外科加護病房病人壓瘡

發生密度高達0.74%，其主要原因分為㈠護理人員方面：1.預防壓瘡認知不足；2.皮膚評估與防護不確實；3.翻身擺位不確實；4.管路固定不適當，㈡政策方面：1.單位未舉辦預防壓瘡之在職教育訓練；2.缺乏稽核制度，㈢設備方面：防壓輔具不足與不適當。

專案目的

為降低壓瘡發生密度、減少護理人力與醫療成

本支出、減輕病人身體疼痛、提升護理人員臨床照

護品質，經專案小組討論，因2011年TCPI同等級醫



學中心壓瘡發生密度為（0.62%；台灣臨床成效指標系統，2011），與本單位僅差0.12%，故以高標準設定，降低TCPI同等級醫學中心壓瘡發生密度（0.62%）之50%為指標，訂定專案目的：降低兒童外科加護病房壓瘡發生密度由0.74%下降至0.31 %。

文獻查證

一、壓瘡定義、形成因素與好發部位

壓瘡是皮膚及組織長時間受壓迫使血液循環受

阻，造成組織缺血，進而損壞、潰爛或壞死，導致

壓瘡產生（Bluestein & Javaheri, 2008）。壓瘡的形成可分成內在和外在因素：㈠內在因

素：年齡越小、營養不良、活動力減少等；㈡外在因素：與壓力的強度及受壓的時間相關，壓力愈大、壓

迫的時間愈久愈容易形成壓瘡（Bluestein & Javaheri, 2008）。兒童常見壓瘡部位為枕部與足跟（Pasek et al., 2008）。

二、壓瘡預防方法

近年來，國內外臨床專家已建立一套完善的壓

瘡照護標準及預防方法，陳述如：㈠在職教育：定期舉辦預防壓瘡之教育課程，可提昇護理人員的專業

知識與技能（林、葉、陳、陳，2006）。㈡翻身擺位：應每二小時為病人翻身，仰臥、側臥、俯臥時

應使用枕頭、脂防墊、泡棉或自製輔具置於骨突下

方及雙下肢，使足跟、腳趾懸空；側臥時腰背與床

板距離呈30度；床頭抬高勿超過30度，（Iranmanesh,

Rafiei, & Ameri, 2011; National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2007）。㈢預防壓瘡輔助工具：臨床照護上對於預防壓瘡，多使用海綿墊、脂肪墊、凝膠枕頭、布

單或毛巾毯墊於易受壓部位，預防皮膚受損（吳等，

2009; Pasek et al., 2008）。㈣皮膚照護：新病人入住加護單位，應24小時內完成「壓瘡危險性評估」，接觸平面的皮膚部位至少一天檢查三次，保持被服平

整；目前壓瘡照護觀念為壓瘡傷口避免使用消毒劑、

氣墊圈、烤燈，以及不再按摩因受壓而發紅的皮膚

（陳、邱，2002; Iranmanesh et al., 2011）。㈤管路固定照護：醫療科技的進步，加護病房使用體外維生系統

（ECMO）的頻率大大提升，病人必須給予鎮靜劑而導致活動受限制，應預防迴路受壓（劉，2007）。加護病房的病人身上管路繁多，若固定方法不正確易造成

壓瘡或壞死，固定方法以最少的管路接觸面最佳，

應每天更換固定位置（王、李，2009）。

三、兒童皮膚照護

根據文獻顯示兒童的皮膚較成人薄，表皮鬆鬆

的附著在真皮上，易因擠壓與摩擦而產生破皮，也

較易受表淺的細菌感染，故更應細心的照護（伍，

2010）。文獻指出藉由在職教育、制定翻身擺位及皮膚查檢表，並以圖片呈現擺位方式，可有效降低壓

瘡發生密度（鍾、徐、潘、楊、陳，2011）。綜合以上所述，若一項預防措施未落實執行，

病人則可能出現壓瘡，故護理人員除了熟知壓瘡形成

原理外，應有一套更完善的評估方法及確實執行皮膚

完整性評估與預防措施才能達到最大的預防效果。

兒童外科加護病房壓瘡發生密度高

預防壓瘡認知不足

皮膚評估不確實

皮膚防護不確實管路固定不適當

翻身擺位不確實

防壓輔具不足

防壓輔具不適當未舉辦預防壓瘡在職教育課程

缺乏定期稽核制度

設　備政　策

護理人員

圖一　兒童外科加護病房壓瘡發生密度之特性要因圖



解決方法

為達成專案目的，根據現況分析及相關文獻，

與專案小組擬訂改善對策，依可行性、效益性及重

要性，以決策矩陣分析找出解決方案，由單位5位N3護理人員、3位專科護理師及護理長，針對各改善策略進行評量，以5分、3分、1分為評分標準，依總分80%為原則，取得分108分以上作為擬訂之改善方案，其評分結果如表一。

執行過程

本專案期間為2011年12月1日至2012年7月31日，過程包括：計畫期、執行期、效果評值三階段進行，

表二為進度甘特圖表。

一、計畫期（2011年12月1日至2011年12月31日）㈠購買防壓設備：由於本單位只備有一個脂肪墊及使用自製枕頭，扁平無彈性，因考量平日防壓設備

使用量故決定購買16個凝膠枕、2個脂肪墊與5片泡棉。

㈡規劃預防壓瘡在職教育課程，包含壓瘡定義、皮膚照護（凹陷性水腫評估）、翻身擺位、管路固定

之認知及技術課程，由專案負責人擔任講師，規劃

三班可上課之時間，安排三個場次進行課室教學，

護理人員全數參加。

㈢擬訂提醒機制：利用病房內之白板為提醒機制，書寫注意事項，以利同仁注意病人皮膚狀況。

㈣製作正確翻身擺位、管路固定圖片。正確翻身擺位：側臥（圖二 -1）-腰背與床板距離呈30度，雙腳

表二　降低兒童外科加護病房壓瘡發生密度執行過程甘特圖表

項　目

年 2011 2012

月 12 1 2 3 4 5 6 7

一、計畫期

1.購買防壓設備＊

2.規劃在職教育內容、時間＊

3.擬訂提醒機制＊

4.製作正確翻身擺位、管路固定圖片＊

5.製作「預防壓瘡照護查檢表」＊

二、執行期

1.宣導改善方案＊＊

2.舉辦在職教育、床邊教學＊＊

3.張貼正確翻身擺位姿勢、管路固定方式圖片＊＊

4.實施提醒機制＊＊

5.推廣運用防壓設備＊＊

6.成立稽核小組執行監測＊

三、評值期

實施成效評值　　　　＊＊＊＊＊

表一　降低壓瘡發生密度之決策矩陣表

解決方案

決策分析

可行性效益性重要性合計決議

1.增設防壓設備（凝膠枕、脂肪墊、泡棉） 43 33 35 111 *2.舉辦預防壓瘡認知、正確翻身擺位在職教育訓練 43 37 39 119 *3.擬訂提醒機制，記錄皮膚發紅部位，增加翻身次數 39 37 33 109 *4.製作正確翻身擺位、管路固定圖片 37 36 35 108 *5.製作「預防壓瘡照護查檢表」 43 43 45 131 *6.製作管路固定位置、翻身擺位記錄單 35 29 29 937.建立預防壓瘡照護稽核制度 40 35 34 109 *8.製作正確翻身擺位教學光碟 35 31 27 939.培育預防壓瘡照護種子人員 37 29 23 89 　



足跟懸空，勿接觸床面，雙腳夾捲軸，預防雙腳膝

蓋、腳踝踫觸摩擦；俯臥（圖二 -2）-胸前、大腿、小腿下各放一捲軸，預防骨突處及腳趾接觸床面；仰臥

（圖二 -3）-雙腳足跟懸空，勿接觸床面。管路固定：使用紗布、泡棉墊、布單於管路下方（圖三 -1、三-2），預防管路直接受壓於皮膚上。㈤製作「預防壓瘡照護查檢表」，落實評估皮膚完整性與照護。

二、執行期（2012年1月1日至2012年2月29日）㈠宣導改善方案：每星期2次透過晨間會議時間，為所有護理人員宣導專案之目的、執行過程及改善方

案，共宣導4次。㈡舉辦在職教育、床邊教學：2012年1月2日早上八點、下午二點及四點，40位護理人員皆需參加，授課內容包含壓瘡定義、分級、好發部位及預防方

法等，教導如何正確翻身擺位及使用ECMO迴路之病人，每班將固定迴路之自黏膠鬆開，觀察皮膚受壓

狀況並釋放壓力及使用泡棉墊於迴路下，並實際至病

人單位指導每位護理人員正確翻身擺位及管路固定之

標準技術，課後將授課講義貼於公告欄上。

㈢將正確翻身擺位、管路固定之圖片，置於單位護理指導資料夾，透過晨會宣導並張貼正確翻身擺位之

圖片於公告欄上，每位護理人員須閱讀後簽名。

㈣實施提醒機制：病人出現「發紅」、「產生壓瘡部位」、「增加翻身次數」，應寫於病房內之白板上，提

醒護理人員執行治療前應觀察發紅部位及加強翻身次

數。

㈤推廣運用防壓輔具：將16個凝膠枕發放於每一床當病人枕頭使用，將脂肪墊使用於凹陷性水腫評估

初期發現1+（皮膚輕微凹陷2mm，但很快恢復）的病人，5片泡棉置放於庫房，需要時可墊於ECMO迴路下預防皮膚受損。

㈥成立稽核小組，執行監測：將壓瘡列入單位每月品管監測項目，稽核小組由二位護理人員組成，稽

核工具以「預防壓瘡照護查檢表」，內容包含皮膚評

估、翻身擺位與管路固定方式，每月不定期稽核5位護理人員之實際臨床照護情形，針對錯誤之翻身擺位

給予及時指正。

三、評值期（2012年3月1日至2012年7月31日）2012年3月1日至3月31日由專案小組同樣以預

防壓瘡認知測量表針對單位35位護理人員進行認知後

圖二 -1 側臥圖二 -2 俯臥圖二 -3 仰臥

圖二　外科加護病房兒童正確翻身擺位圖

圖三 -1 泡棉墊圖三 -2 布單墊圖三　兒童外科加護病房防壓輔具



測，並以預防壓瘡照護查檢表稽核35位護理人員執行臨床照護後測現況。

結果評值

本專案授課教導護理人員預防壓瘡認知與臨床

照護技能，並定期稽核。2012年3月至7月住院人數共233人，佔床總人日數共2,283日，其中11人使用ECMO，通報壓瘡人數共4人，收案件數共4件，壓瘡發生密度為0.18%，已達此專案之目的，可顯示執行改善措施之成效佳。通報個案中有3件使用ECMO，ECMO病人佔床總人日數共190日，壓瘡發生密度為3÷190×100 = 1.58%，其ECMO病人壓瘡發生密度自1.68%降為1.58%。此4件壓瘡件數中，第1件壓瘡部位為枕骨處，為水腫病人，第2件為ECMO迴路固定處，無使用泡棉，第3件為額頭處，為預防ECMO迴路滑脫而使用自黏膠，無每班鬆開自黏膠釋放壓力，第4件為外院轉入之ECMO病人，因病情嚴重，為預防ECMO管路滑脫，轉入當天無立即觀察皮膚狀況及執行ECMO迴路下皮膚之防護，導致隔天換藥時即發現壓瘡，故加強宣導水腫病人，

需增加翻身次數，< 2小時翻身一次，置放ECMO當下應立即使用泡棉墊於ECMO迴路下並每班鬆開自黏膠使皮膚受壓處解除壓力及觀察皮膚受壓狀況。經同

仁的團隊合作，本專案不僅降低壓瘡發生密度，也

促使單位護理人員了解預防壓瘡的重要性，對於未來

護理貢獻：「預防壓瘡照護查檢表」，可供其他兒童加

護病房作為評核標準以降低院內壓瘡發生密度。

一、護理人員對預防壓瘡之認知

2012年3月1日至15日以「預防壓瘡認知測量表」進行後測，平均正確率為95%，較改善前78%提高17%，顯示護理人員參加在職教育訓練後，對預防壓瘡之認知有明顯增加。針對未滿100%之題目再予以公告，加強每位護理人員對預防壓瘡之認知。

二、護理人員在臨床照護上對預防壓瘡之執行

2012年3月16日至31日以「預防壓瘡照護查檢表」進行後測，平均正確率100%，較改善前60%提高40%，顯示護理人員經過課堂在職教育、床邊教學等訓練後，對預防壓瘡之臨床照護也明顯提升。

經介入以上措施後，專案小組統計2012年3月至7月，壓瘡收案件數共4件，壓瘡發生密度由0.74%

降至0.18%，其中壓瘡部位枕骨處由9件降至1件，由此可知實施改善方案後，有顯著成效。

專案成效與結論

本專案藉由舉辦在職教育、床邊實際教學、實

施提醒機制、使用凝膠枕當枕頭、脂肪墊用於水腫

病人、泡棉墊用於ECMO迴路下、製作「預防壓瘡認知測量表」及「預防壓瘡照護查檢表」，不定期稽核護

理人員，本專案經同仁的團隊合作，使壓瘡發生密

度由0.74%降低至0.18%，且壓瘡等級皆在第一級即被發現並通報，由此可顯示實施此專案成效佳，能

有效降低本單位壓瘡發生密度。

專案順利完成最大的助力為單位護理長及護理

同仁的支持與配合，並對日後的新進護理人員給予

個別指導預防壓瘡之照護方法。實施中，發現小兒

加護單位易發生壓瘡部位為枕骨，而大人則是尾�

骨、足跟，其中遭遇的阻力為：凝膠枕為預防壓瘡重

要輔具之一，置於每床病室內，專案實施前期，轉

床時會跟著轉出或捲入舊床單中而遺失，需再重新

請購浪費成本，故加強宣導轉床時需將凝膠枕置於明

顯之處，並列入三班交班事項；限制處為：外院轉入

ECMO病人，因病情嚴重，為預防ECMO管路滑脫，轉入當天無法立即換藥觀察皮膚狀況及執行ECMO迴路下皮膚之防護，導致轉入隔天換藥時，發現壓瘡

算入單位壓瘡發生密度，只能藉由壓瘡後之皮膚照

護，避免外院轉入之病人壓瘡持續惡化，此為本專

案未來值得探討之問題。未來可與院內傷口造口護理

師討論，共同建立預防兒童壓瘡擺位及管路固定圖

片，並將資料置於本院學習網頁，預防壓瘡照護查

檢表可供其他單位作為評核標準，全院一起努力提升

臨床照護護理品質。

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Accepted for publication: September 6, 2013*Address correspondence to: Shiow-Ru Chang, No. 1, Jen-Ai Rd. Sec. 1, Taipei City 10051, Taiwan, ROC.Tel: +886 (2) 2312-3456 ext. 88425; E-mail: [email protected]

Reducing Patient Pressure Sore Incidence Density in the Pediatric Surgical Intensive Care Unit

Wei-Chen Huang1 • Shiow-Ru Chang2* • Chi-Min Tang3

1BSN, RN, Pediatric Surgical Intensive Care Unit, National Taiwan University Hospital; 2PhD, RN, Associate Professor, School of Nursing, National Taiwan University and Adjunct Supervisor,

Department of Nursing, National Taiwan University Hospital; 3BSN, RN, Head Nurse, Pediatric Surgical Intensive Care Unit, National Taiwan University Hospital.

Abstract

Background & Problems: Our unit recorded 21 cases of pressure sores from January 2011 to June 2011. The result-ing pressure-sore incidence density of 0.74% exceeded the Taiwan Clinical Performance Indicator (TCPI) for medical centers (0.62%) as well as the mean incidence density for our unit (0.55%) during the same period in 2010.

Purpose: We developed this project to decrease the incidence density of pressure sores at our pediatric-surgical-intensive-care unit from 0.74% to 0.31%.

Resolutions: Strategies implemented included: 1. providing on-the-job education; 2. providing bedside teaching; 3. developing a series of pictures to illustrate proper sitting, lying, and changing positions and the proper fixation of cath-eters; 4. implementing a reminder mechanism; 5. introducing pressure-preventing devices; 6. and establishing an audit team.

Results: Incidence density decreased from 0.74% (Jan. to Jun. 2011) to 0.18% (Mar. to Jul. 2012).

Conclusions: We demonstrated that the developed improvement program effectively reduced the incidence density of pressure sores and increased the quality of nursing care.

Key Words: pediatrics, pressure sore, incidence density, pediatric intensive care unit.

降低兒童外科加護病房壓瘡發生密度 - twna.org.t · 成效指標系統（taiwan...

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