呉市における

骨粗しょう症重症化予防プロジェクト

の取組について

呉市資料

令和 元年 ８月1日呉市福祉保健課健康政策グループ保健師 要田弥生

「アレイからすこじま」と赤レンガ倉庫

広島県呉市の概要

広島県【人口】

２２３，６８５人 （R１年度当初）

うち，国保加入者 ４２，８４２人 （人口の約１９％）

【高齢化率】 （R１年度当初）

３４．８％（参考：全国２７．３％ H２８．１０月 ）

高齢者人口 ７７，９２２人 （後期高齢医療被保険者数 ４２，４６７人）

呉市国保加入者の高齢化率 ５７．０％

＜参考＞ 平成２９年度 呉市 ５６．６% （広島県 ４７．２% 全国３８．６% H２８年度）

介護認定率（平成３０年９月末） 呉市１７．６% （広島県１９．３％ 全国１８．３％）

【医療の状況】

大規模病院の存在 ４００床以上の病院が３機関

一人当たり医療費（平成２９年度） ４５万９千円 （県の１.1３倍，国の１.２８倍）

大和ミュージアム 鉄のくじら館

入館者数１２００万人達成

（平成２９年６月）1

呉市国民健康保険の医療費等の状況

国民健康保険一人当たり医療費の推移

※H2９年度全国平均については速報値

200

300

400

500

H25年度 H26年度 H27年度 H28年度 H29年度

425437

461451 459

381390

406 402 408

325 333350 348

360

呉市 広島県平均 全国平均

（千円）

（年度）

（Ｈ２９年）

全国比 全国比

全国 140.9 － 1,304.8 －

広島県 154.0 1.09 1,516.1 1.16

呉市 175.6 1.25 1,976.5 1.51

人口１０万対医療施設数

人口１０万対病床数

厚生労働省：医療施設（動態）調査・病院報告の概況

医療施設数・病床数の比較

2

33

呉市の計画・目標 （健康寿命の延伸）

生活習慣病予防を柱とした保健事業の推進

「絆」と「活力」を創造する都市・くれ～協働による自主的で自立したまちをめざして～

第４次長期総合計画（2011～2020）

国民健康保険

の健全運営

呉市６５歳男性平均余命 １４．９４年平均介護期間 ０．９４年健康寿命 １４．００年⇒延伸

健康寿命の延伸

重点戦略 人づくり重点プロジェクト 市民の健康づくりの推進

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健康管理増進システム （イメージ）

レセプトデータベース

ジェネリック使用促進 レセプト点検の効率化保健事業の推進

糖尿病性腎症等重症化予防重複・頻回受診者の保健指導生活習慣病2次・3次予防

併用禁忌・回避医薬品の情報提供医療費分析・調査研究

負担の軽減 健 康 医療費の節減

勧奨通知 縦覧点検

骨粗しょう症重症化予防プロジェクト

～取組までの経緯・データヘルス計画と糖尿病性腎症重症化予防事業～

5

呉市における医療費適正化に向けての取組み

短期で効果のある施策

1. 医療費の伸びが大きく、医療費が高額な疾病への対策

２．重複・頻回受診者、生活習慣病放置者等への適正受診に向けた訪問指導３．特定健診データとレセプト情報との参照による受診勧奨４．併用禁忌・回避医薬品処方情報の提供

※レセプト分析により各事業のPDCAサイクル（計画・行動・評価・改善）が可能

【期待される効果】①保健事業の実施の財源確保②医療費の適正化 ⇒ 保険料率の引き上げの抑制

３ ジェネリック医薬品の使用促進通知

導入の契機

中長期で適正化を図る施策

１ レセプト点検の充実・効率化

２ レセプト情報の活用による医療費等の分析

４ 訪問指導・重症化予防など各種保健事業

・生活習慣病等で長期にわたって服用し続けなければならない医薬品等について、切り替え可能なジェネリック医薬品の情報を被保険者に提供

○糖尿病性腎症が重症化し人工透析に移行すると、１人当たりの年平均医療費は約４００万円→糖尿病の危険因子や腎機能障害が進行している人を早期に把握し、生活習慣病の危険因子の重複化や疾病の重症化を予防することが必要

6

レセプト分析による呉市の生活習慣病の状況

呉市国保 生活習慣病 疾病別人数と一人当たり医療費 （人）

（円）※ 請求点数の金額 7

糖尿病性腎症等重症化予防事業

※疾病分類は厚生労働省水嶋研究班の疾病分類により集計した

※医療費は医療費グルーピングによる分解値を用いた

※人工透析は2ヶ月以上継続して実施している者で集計した

第5期　

第4期

第3期B

第3期A

第２期

第1期

《糖尿病性腎症ステージ》

○ 糖尿病予防講演会○ 地域に根ざす健康づくり事業

ポピュレーションアプローチ

○糖尿病性腎症重症化予防プログラム6か月間：面談3回+電話9回

○糖尿病重症化予防プログラム

6か月間：集団教室１回+面談１回

+電話４回

○糖尿病発症予防事業啓発リーフレット送付+電話

ステージに応じたアプローチ

○ 生活習慣病放置者フォロー事業

治療中断防止

透析療法期

顕性腎症後期

顕性腎症前期

早期腎症期

腎症前期

腎不全期

特定健診の結果，HbA1ｃが保健指導判定値で

医療機関未受診者等

8

99

地域総合チーム医療の推進（目標等）

患者・住民のＱＯＬの向上《健康寿命日本一のまち》

目指すべき姿（目標）

生活習慣病の発症予防､並びに､重症化予防及び慢性期の維持を、関係機関等のシームレスな連携と保険者の

調整によりフォローアップする仕組みづくり

多職種間の連携により疾病管理・保健事業を実施し、地域総合チーム医療として、情報の収集・共有を図る

多職種アプローチによる疾病管理

推進体制

呉市地域保健対策協議会で､呉市域での地域総合チーム医療の推進等について検討。

（医師会，歯科医師会，薬剤師会と呉市国保が，地域で行うチーム医療の実施に必要な協議､調査等を進める）

呉地域保健対策協議会

呉市地域保健対策協議会（呉市域）

糖尿病性腎症重症化予防

ＣＫＤ重症化予防

地域総合チーム医療推進専門部会 H25.5.24設置

脳卒中再発予防

心筋梗塞発症再発予防

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総合的な健康づくり施策へ

保健・医療・介護等で分野ごとに展開している事業の課題を整理し、総合的な健康づくり政策を推進するための部署を新設

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市民が住み慣れた地域で安心して暮らしていくためには全世代を通じた「健康づくり」の取組が重要

【基本理念】市民が生涯にわたり住み慣れた地域で安心して快適に生活できる健康都市“呉”

【基本目標】健康寿命日本一のまち「呉」の実現

呉市の福祉・保健・医療政策の方向性

地域保健

〇健康増進（運動，こころ，たばこ，アルコール,歯と口，健康チェック，食生活）〇母子保健（乳幼児健診,訪問指導等）

〇精神保健（精神保健福祉相談，訪問等） 等

医療保険（国民健康保険）

〇特定健診・特定保健指導

〇地域総合チーム医療（糖尿病性腎症等，脳卒中，CKD，心筋梗塞の重症化予防）○重複・頻回受診者訪問指導 等

介護予防

〇サロン事業〇筋力向上トレーニング〇自主グループ支援〇口腔ケアの推進〇認知症予防〇社会参加の促進

地域包括ケア

〇在宅医療・介護連携〇認知症対策〇生活支援体制〇地域ケア会議

〇地域包括支援センターへの支援

これまでの取組

ライフサイクルに沿った総合的かつ効率的な事業展開の推進

目指せ！健康寿命日本一プロジェクト

〇 医療・介護データ等の一元的活用〇 組織横断的な事業推進（健康政策グループ新設）

総合的な「健康づくり」施策の推進

〇 骨粗しょう症重症化予防プロジェクト〇 口腔ケアの促進〇 介護要因原疾患調査

新たな事業展開

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医療・介護・健康データの一元化による呉市高齢者への保健事業イメージ

組織横断的な取組データヘルス事業（国保保健事業），地域支援事業（地域包括ケア・ 在宅医療・介護連携推進事業），地域保健事業（衛生部局） 12

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呉市⾻粗しょう症重症化予防プロジェクト（背景と⽬的）

【背景と目的】○ 呉市の要支援・要介護者にかかる医療費1位は骨折○ 平成29年3月 骨吸収抑制薬関連顎骨壊死予防診療ネットワーク運用開始○ 本プロジェクトにおけるデータ分析，事業コーディネート等に関する覚書を事業者と締結

骨粗しょう症・骨折を防ぐことで，呉市民のQOLの維持，向上と健康寿命の延伸への寄与を目的とする。

表 呉市後期高齢者医療 介護度別医療費の状況（H27）

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呉市⾻粗しょう症重症化予防プロジェクト 実施スキーム（H29年度より開始）【実施スキーム】○呉市地域保健対策協議会（骨粗しょう症地域包括医療体制検討小委員会）と連携

連携 呉市

医 科

⻭ 科

薬 科

⾻吸収抑制薬関連顎⾻壊死予防診療ネットワーク

③⾻粗し

う症注射剤投与情報等を調剤薬局へ提供

②⾻吸収抑制薬を使う患者の⼝腔ケア等

を⻭科へ依頼

①⾻粗し

う症疑いのある

患者の診察を医科へ依頼

⾻粗しょう症重症化予防プログラムの提供

（保険薬局薬剤師による）

市⺠に対して広く⾻折予防のための啓発，検診等

健康層【未治療者・⾻粗しょう症予備群】

ミドルリスク層【治療中者】

ハイリスク層【治療中断者】

治療中断者への受診勧奨（呉市看護師・保健師による）

治療の継続支援

啓発事業検診事業

服薬アドヒアランス向上

○呉市・⺠間事業者（データ分析・事業コーディネート等の⽀援）で覚書を締結

H30年度啓発事業

呉市⾻粗しょう症重症化予防プロジェクトの結果

１ 骨粗しょう症予防教室

広く骨折予防のための啓発，骨密度測定等を行う市民参加型のイベントを開催

地域住民の集まる場所などで骨粗しょう症予防に関する普及啓発を実施した。回数：7回人数：462人

２ 骨粗しょう症健康相談骨粗しょう症予防についての個別健康相談の実施

回数：24回人数：1,226人

３ 職能団体又は市民団体への研修骨粗しょう症や骨折予防に関して職能団体や市民団体に情報提供・普及啓発することで，他分野との予防意識の共有を図った。

回数：1回対象者：介護関係者参加者：93人

＜講演の様子＞ ＜展示・体験コーナーの様子>

15

16

呉市⾻粗しょう症重症化予防プロジェクト

【聞き取り等によるアンケート結果の概要】指導実施した28名に骨粗しょう症に関する意識等を把握するためのアンケートを実施治療中断期間は2年以上の者が10名であった。骨粗しょう症治療を受けたことがない，又は骨粗しょう症と

言われたことがない等の発言も多くあった（6名）。治療を止めた理由は，主治医の指示が6名，次いで症状がないからが3名であった。自身の骨の健康については，何らかの不安がある者が11名であり，近いうちに受診再開する者が2名，家族

の意向や主治医の指示など何かあれば再開すると答えた者が14名であった。

国⺠健康保険 後期⾼齢者医療 計

指導実施（訪問・電話） 7 21 28

中⽌（施設⼊所等） 0 13 13

無（連絡取れず） 1 8 9

計 8 42 50

骨粗しょう症の治療を受けていたが，治療が中断されていると思われる者に対し，受診勧奨を実施することにより，住民の介護予防及び健康寿命の延伸を図った。

① 対象者及び実施方法：呉市国民健康保険被保険者又は呉市在住の後期高齢者医療制度被保険者であって，診療報酬明細書から傷病名に骨粗しょう症が確認でき，かつ，骨粗しょう症治療薬の処方が7か月以上ない者のうち，次の条件に該当する者を対象者とする。

ア 一次骨折予防対象者（骨粗しょう症重症化予防）骨折の既往がない者のうち，デノスマブの投与が中断された者でビスホスホネートの投与に切り替えのない者又は切り替え後に投与を中断された者（国保２９人，後期１５４人）実施方法：ダイレクトメールの送付

イ 二次骨折予防対象者（再骨折予防）大腿骨近位部骨折の既往がある者（国保８人，後期４２人）実施方法：ダイレクトメールの送付後，電話又は訪問による受診勧奨

② 二次骨折予防実施状況：

H29年度受診勧奨事業

治療の継続⽀援：治療中断者への受診勧奨 フロー図

⼤腿部近位部⾻折の既往がある

デノスマブ中断（BP切替なし⼜はBP切替後中断含む）

ダイレクトメ

ルの送付

電話⼜は訪問による受診勧奨

６か⽉後治療再開の有無の確認︵レセプトより︶

治療再開あり

治療再開なし

終了

半年後治療再開の有無の確認︵レセプトより︶

ダイレクトメ

ル，電話⼜は訪問による受診勧奨

⼀次⾻折予防

︵⾻折既往なし︶

⼆次⾻折予防

︵⾻折既往あり︶

【共通条件】・呉市国民健康保険被保険者又は呉市在住の後期高齢者医療制度被保険者であること

・骨粗しょう症傷病名があること ・骨粗しょう症治療薬の処方が7か月以上ないこと

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Ｈ29年度骨粗しょう症受診勧奨事業の評価

呉市⾻粗しょう症重症化予防プロジェクトの結果

１ 一次骨折予防（骨粗しょう症重症化予防）骨折の既往がない者のうち，骨粗しょう症治療薬の投与が中断された者 68名

① 受診勧奨後の受診状況

② 受診勧奨後骨折の有無

－９．４ポイント

骨粗しょう症の治療を受けていたが，治療が中断されていると思われる者に対し，通知・訪問等で受診勧奨を実施。

受診勧奨後１１か月分のレセプトにて受診再開の有無を確認。

※ 受診再開ありは受診再開時の検査で圧迫骨折が確認された者を除外 18

Ｈ２９年度骨粗しょう症受診勧奨事業の評価

２ 二次骨折予防対象者（再骨折予防）

大腿骨近位部骨折の既往があり，骨粗しょう症治療薬の投与が中断された者 35名

① 受診勧奨後の受診状況

② 受診勧奨後骨折の有無

－４．３ポイント

○ 受診勧奨後の受診再開率は，一次骨折予防では35.3％，二次骨折予防では34.3％。○ 受診勧奨後に骨折した割合は，一次骨折予防において9.8％，二次骨折予防において4.2％であり，いずれも

国民健康保険ではなく，後期高齢者医療のみ。○ 受診再開の有無別の骨折発生率では，受診再開した者の方が，骨折の発生率は少ない。

一次骨折予防においては9.4ポイント，二次骨折予防では4.3ポイントの差。

※ 受診再開ありは受診再開時の検査で圧迫骨折が

確認された者を除外

呉市⾻粗しょう症重症化予防プロジェクトの結果

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大腿骨頸部・骨転子骨折では，国保・後期共に大きな増減はなく，全体でも0.7％→0.8％で推移。

椎体骨折では，特に後期高齢者医療で0.3％増加し，合計においても0.2％増加。

呉市⾻粗しょう症重症化予防プロジェクトの結果

分析事業

本プロジェクトを推進していくうえで必要な分析・調査を，専門医の協力により実施。

<骨折者数割合の年次推移＞

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H 27

骨粗しょう症病名且つ

デノスマブ処方あり

有り 29 6.5

無し 419 93.5

有り 19 12.0

無し 139 88.0

H 28 H 29

合計

デノスマブ処方 骨折

606

継続 448 73.9

中断 158 26.1

H 27

骨粗しょう症病名且つ

デノスマブ処方あり

有り 27 6.6

無し 383 93.4

有り 19 13.6

無し 121 86.4

H 28 H 29

後期

デノスマブ処方 骨折

550

継続 410 74.5

中断 140 25.5

H 27

骨粗しょう症病名且つ

デノスマブ処方あり

有り 2 5.3

無し 36 94.7

有り 0 0.0

無し 18 100.0

H 28 H 29

国保

デノスマブ処方 骨折

56

継続 38 67.9

中断 18 32.1

骨粗しょう症病名かつデノスマブ処方のある者で，2年後の処方継続の有無別の骨折発生状況は，処方継続有りの場合6.5％，処方継続無の場合12.0％であった。

呉市⾻粗しょう症重症化予防プロジェクトの結果

<デノスマブ処方者数，処方の継続と骨折の有無＞

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⼝腔ケアの促進 ⻭ッピースマイル65 平成30年度新規事業

歯ッピースマイル65事業概要

口腔の健康維持は,虫歯や歯の喪失予防につながるだけでなく，歯周病と関連の深い糖尿病などの血管

系疾患の重症化予防，誤嚥性肺炎や認知症予防といった全身の健康につながることから，生涯を通じた歯科保健の充実が必要。

従来の検診に加え，高齢期初期への検診の機会の提供と啓発強化により，さらなる健康寿命の延伸を目指す。

高齢者の口から食べる楽しみの支援を充実させることを目的とし，歯周疾患や口腔機能低下，肺炎の疾病予防，骨粗しょう症の早期発見及び健康管理等に資するため，当該年度65歳に到達した者に歯科検診を実施。対 象：呉市に住所を有する65歳の者

（満65歳の誕生日から満66歳になる前日までの1年間）内 容：歯周病検診，パノラマX線撮影診断場 所：呉市内協力歯科医療機関自己負担：無料（介護保険被保険者証交付時に無料受診券を送付）

歯周病検診啓発ポスター

ご静聴ありがとうございました

呉氏復興デザイン

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