運用通報資料促成...

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運用通報資料促成運用通報資料促成運用通報資料促成運用通報資料促成醫囑開立藥品系統改善醫囑開立藥品系統改善醫囑開立藥品系統改善醫囑開立藥品系統改善

大千綜合醫院大千綜合醫院大千綜合醫院大千綜合醫院醫安中心醫安中心醫安中心醫安中心陳佳珮陳佳珮陳佳珮陳佳珮

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Contents

簡簡簡簡介介介介1

現況分析現況分析現況分析現況分析2

系統改善系統改善系統改善系統改善3

改善成效改善成效改善成效改善成效4

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醫院簡介醫院簡介醫院簡介醫院簡介

本院院區位置本院院區位置本院院區位置本院院區位置

本院與南勢分院相距本院與南勢分院相距本院與南勢分院相距本院與南勢分院相距5.2公里，車程公里，車程公里，車程公里，車程15分鐘以內分鐘以內分鐘以內分鐘以內

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通過為地區教學醫院規模157床

南勢分院開幕規模200床

增建第一醫療大樓總病床505床

成立外傷及腦中風照護中心

100年03月74年12月 86年03月

大千醫院誕生規模25床

96年05月

大千重要沿革大千重要沿革大千重要沿革大千重要沿革

97年11月 99年10月

第二醫療大樓動土新制醫院評鑑優等

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醫院簡介醫院簡介醫院簡介醫院簡介

宗宗宗宗旨旨旨旨全人照顧、全心關懷全人照顧、全心關懷全人照顧、全心關懷全人照顧、全心關懷●●●●兼顧病人身、心、靈的全人照護兼顧病人身、心、靈的全人照護兼顧病人身、心、靈的全人照護兼顧病人身、心、靈的全人照護

●●●●人溺已溺、視病猶親的全心關懷人溺已溺、視病猶親的全心關懷人溺已溺、視病猶親的全心關懷人溺已溺、視病猶親的全心關懷

願願願願景景景景苗栗鄉親最信賴的健康守護者苗栗鄉親最信賴的健康守護者苗栗鄉親最信賴的健康守護者苗栗鄉親最信賴的健康守護者

大千總病床數：大千總病床數：大千總病床數：大千總病床數：505505505505床床床床大千員工數：大千員工數：大千員工數：大千員工數：808808808808人人人人

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Contents





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現況分析現況分析現況分析現況分析-醫策會醫策會醫策會醫策會(1)

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本院異常通報排行榜本院異常通報排行榜本院異常通報排行榜本院異常通報排行榜

6.79%19醫療照護事件10.69%34醫療照護事件1.76%5公共意外5

7.86%22藥物事件11.01%35跌倒事件5.28%15跌倒事件4

11.79%33管路事件16.35%52管路事件12.68%36管路事件3

16.07%45跌倒事件16.98%54藥物事件17.25%49醫療照護事件2

30.36%85檢查檢驗25.79%82檢查檢驗56.69%161藥物事件1

百分比件數類別百分比件數類別百分比件數類別序位

2010年年年年2009年年年年2008年年年年年度

2008-2010年事件類別排榜年事件類別排榜年事件類別排榜年事件類別排榜(%係指該類事件佔當年度事件數之比例係指該類事件佔當年度事件數之比例係指該類事件佔當年度事件數之比例係指該類事件佔當年度事件數之比例)

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藥物數量藥物數量藥物數量藥物數量天數輸入天數輸入天數輸入天數輸入錯誤錯誤錯誤錯誤

藥物數量藥物數量藥物數量藥物數量天數輸入天數輸入天數輸入天數輸入錯誤錯誤錯誤錯誤

頻次、頻次、頻次、頻次、劑量錯劑量錯劑量錯劑量錯誤誤誤誤

頻次、頻次、頻次、頻次、劑量錯劑量錯劑量錯劑量錯誤誤誤誤

藥名輸藥名輸藥名輸藥名輸入錯誤入錯誤入錯誤入錯誤

藥名輸藥名輸藥名輸藥名輸入錯誤入錯誤入錯誤入錯誤劑型、劑型、劑型、劑型、

途徑錯途徑錯途徑錯途徑錯誤誤誤誤

劑型、劑型、劑型、劑型、途徑錯途徑錯途徑錯途徑錯誤誤誤誤

病人過病人過病人過病人過敏史敏史敏史敏史

病人過病人過病人過病人過敏史敏史敏史敏史

重複用重複用重複用重複用藥藥藥藥

重複用重複用重複用重複用藥藥藥藥

2009/7~122009/7~122009/7~122009/7~12月門診醫師處方錯誤分析（月門診醫師處方錯誤分析（月門診醫師處方錯誤分析（月門診醫師處方錯誤分析（N=153,341N=153,341N=153,341N=153,341））））

錯誤類型錯誤類型錯誤類型錯誤類型錯誤件數錯誤件數錯誤件數錯誤件數影影影影響響響響度度度度累計影響度累計影響度累計影響度累計影響度

藥物數量、天數輸入錯誤 54 41.54% 41.54%

頻次、劑量錯誤 37 28.46% 70.00%

藥名輸入錯誤 17 13.08% 83.08%

重複用藥 11 8.46% 91.54%

劑型、途徑錯誤 10 7.69% 99.23%

病人過敏史 1 0.77% 100.00%

總件數 130

9

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提升用藥安全提升用藥安全提升用藥安全提升用藥安全提升用藥安全提升用藥安全提升用藥安全提升用藥安全

病人安全病人安全病人安全病人安全

用藥安全管控共用藥安全管控共用藥安全管控共用藥安全管控共22項項項項

電腦醫囑電腦醫囑電腦醫囑電腦醫囑處方開立處方開立處方開立處方開立

電腦醫囑電腦醫囑電腦醫囑電腦醫囑處方開立處方開立處方開立處方開立

醫令警示醫令警示醫令警示醫令警示

藥物過敏史警示藥物過敏史警示藥物過敏史警示藥物過敏史警示

藥品調劑藥品調劑藥品調劑藥品調劑及準備及準備及準備及準備

藥品調劑藥品調劑藥品調劑藥品調劑及準備及準備及準備及準備

藥品藥品藥品藥品標示標示標示標示

高警訊藥品有明確之標示高警訊藥品有明確之標示高警訊藥品有明確之標示高警訊藥品有明確之標示

藥品交付藥品交付藥品交付藥品交付及給予及給予及給予及給予

藥品交付藥品交付藥品交付藥品交付及給予及給予及給予及給予

審核機制審核機制審核機制審核機制

發藥藥師再次核對發藥藥師再次核對發藥藥師再次核對發藥藥師再次核對

持續追蹤持續追蹤持續追蹤持續追蹤及照護及照護及照護及照護

持續追蹤持續追蹤持續追蹤持續追蹤及照護及照護及照護及照護

用藥監控用藥監控用藥監控用藥監控

藥物不良反應小組會議藥物不良反應小組會議藥物不良反應小組會議藥物不良反應小組會議

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Contents





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修訂過敏史及疾病史系統修訂過敏史及疾病史系統修訂過敏史及疾病史系統修訂過敏史及疾病史系統

內內內內容：容：容：容：利用系統之修訂，強迫醫師必須詢問病人過敏史及疾病史

修改前修改前修改前修改前過敏病史及疾病史不會強制醫師輸入，只有小小備註欄位記錄

修改後修改後修改後修改後過敏史及疾病史強制醫師輸入

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修訂過敏史及疾病史系統修訂過敏史及疾病史系統修訂過敏史及疾病史系統修訂過敏史及疾病史系統

100.00 742447424499/05~07

1.04 153,341160098/07~12

完整率(％)總處方箋完整件數過敏史收集期間

1.04

100.00

0.00

20.00

40.00

60.00

80.00

100.00

完完完完

整整整整

率率率率

(( ((

%%%%

)) ))

98/07~12 99/05~07

收集期間收集期間收集期間收集期間

過敏史及疾病史完整率分析圖過敏史及疾病史完整率分析圖過敏史及疾病史完整率分析圖過敏史及疾病史完整率分析圖

95%

過敏史完整率達過敏史完整率達過敏史完整率達過敏史完整率達100%

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問題處方案例宣導問題處方案例宣導問題處方案例宣導問題處方案例宣導

內內內內容：容：容：容：利用各項會議或媒體，加強宣導問題處方，避免錯誤持續發生

每季召開藥事委員會檢討，請各科主任每季召開藥事委員會檢討，請各科主任每季召開藥事委員會檢討，請各科主任每季召開藥事委員會檢討，請各科主任加強宣導加強宣導加強宣導加強宣導

於佈告欄公告、每月醫務部會議於佈告欄公告、每月醫務部會議於佈告欄公告、每月醫務部會議於佈告欄公告、每月醫務部會議宣導宣導宣導宣導

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藥劑科網站宣導藥劑科網站宣導藥劑科網站宣導藥劑科網站宣導

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藥品查詢網站藥品查詢網站藥品查詢網站藥品查詢網站/手冊編撰手冊編撰手冊編撰手冊編撰

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問題處方案例宣導問題處方案例宣導問題處方案例宣導問題處方案例宣導

0.035

0.013

0.000

0.010

0.020

0.030

0.040

錯錯錯錯

誤誤誤誤

率率率率

(( ((

%%%%

)) ))

98/07~12 99/05~07


藥物數量、天數輸入錯誤率分析圖藥物數量、天數輸入錯誤率分析圖藥物數量、天數輸入錯誤率分析圖藥物數量、天數輸入錯誤率分析圖

62%0.011

0.009

0.008

0.009

0.010

0.011

0.012

錯錯錯錯

誤誤誤誤

率率率率

(

%

)

98/07~12 99/05~07


藥名輸入錯誤率分析圖藥名輸入錯誤率分析圖藥名輸入錯誤率分析圖藥名輸入錯誤率分析圖

15%

0.007

0.004

0.000

0.001

0.002

0.003

0.004

0.005

0.006

0.007

錯錯錯錯

誤誤誤誤

率率率率

(

%

)

98/07~12 99/05~07


劑型、途徑錯誤率分析圖劑型、途徑錯誤率分析圖劑型、途徑錯誤率分析圖劑型、途徑錯誤率分析圖

38%

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建置重覆用藥警示系統建置重覆用藥警示系統建置重覆用藥警示系統建置重覆用藥警示系統

內內內內容：容：容：容：醫師開立重覆用藥時，能立即出現警示視窗

重覆用藥警示系統重覆用藥警示系統重覆用藥警示系統重覆用藥警示系統改善前改善前改善前改善前畫面，無警示訊息畫面，無警示訊息畫面，無警示訊息畫面，無警示訊息

重覆用藥警示系統重覆用藥警示系統重覆用藥警示系統重覆用藥警示系統改善後改善後改善後改善後畫面，警示訊息畫面，警示訊息畫面，警示訊息畫面，警示訊息

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建置重覆用藥警示系統建置重覆用藥警示系統建置重覆用藥警示系統建置重覆用藥警示系統

0.007

0.000

0.000

0.002

0.004

0.006

0.008

錯

誤

率

(( ((

%%%%

)) ))

98/07~12 99/05~07


重覆用藥錯誤率分析圖重覆用藥錯誤率分析圖重覆用藥錯誤率分析圖重覆用藥錯誤率分析圖

100%

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建置極量管控系統建置極量管控系統建置極量管控系統建置極量管控系統

內內內內容：容：容：容：1.醫師開立藥物時，超出一般使用量時，能立即出現管控視窗2.開立藥品時，按下右鍵能立即查詢此藥品使用方法

極量管控系統改善前改善前改善前改善前，超過極量限制無任何錯誤警示訊息極量管控系統改善後改善後改善後改善後，超過極量限制其出現極量控管錯誤警示訊息

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建置極量管控系統建置極量管控系統建置極量管控系統建置極量管控系統

0.024

0.016

0.000

0.005

0.010

0.015

0.020

0.025

錯錯錯錯

誤誤誤誤

率率率率

(

%

)

98/07~12 99/05~07


頻次、劑量錯誤率分析圖頻次、劑量錯誤率分析圖頻次、劑量錯誤率分析圖頻次、劑量錯誤率分析圖

33%

15

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警示視窗改善前改善前改善前改善前醫囑系統警示視窗過多，容易導致等級太多造成混亂

加強警示視窗識別度加強警示視窗識別度加強警示視窗識別度加強警示視窗識別度

內內內內容：容：容：容：1.加註顏色於警示視窗2.利用Check方框勾選

警示視窗改善後改善後改善後改善後醫囑系統警示視窗清楚易懂

創意點子創意點子創意點子創意點子利用紅、黃、綠顏色利用紅、黃、綠顏色利用紅、黃、綠顏色利用紅、黃、綠顏色加註於警示視窗加註於警示視窗加註於警示視窗加註於警示視窗

利用紅、黃、綠顏色加註於警示視窗

利用Check方框勾選讓醫師再次確認資料

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加強警示視窗識別度加強警示視窗識別度加強警示視窗識別度加強警示視窗識別度

了解系統改善後對醫師使用醫囑系統是否符合需求了解系統改善後對醫師使用醫囑系統是否符合需求了解系統改善後對醫師使用醫囑系統是否符合需求了解系統改善後對醫師使用醫囑系統是否符合需求發放對象：本院醫師發放對象：本院醫師發放對象：本院醫師發放對象：本院醫師發放日期：發放日期：發放日期：發放日期：2010/07/292010/07/292010/07/292010/07/29日、回收日期：日、回收日期：日、回收日期：日、回收日期：2010/07/302010/07/302010/07/302010/07/30發放份數：發放份數：發放份數：發放份數：11111111份，回數份數：份，回數份數：份，回數份數：份，回數份數：11111111份，其回收率達份，其回收率達份，其回收率達份，其回收率達100% 100% 100% 100%

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11

0

10

20

30

40

分

數

前測加總後測加總

問卷前後測

過多非必要性的回饋訊息分析圖

65%65%65%65%

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Contents





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成效衡量成效衡量成效衡量成效衡量

0.035

0.013

0.024

0.016

0.0110.009 0.007

0.000

0.0070.004

0.000

0.005

0.010

0.015

0.020

0.025

0.030

0.035

0.040

錯錯錯錯

誤誤誤誤

率率率率

(

%

)

藥物數量、天數輸入錯誤

頻次、劑量錯誤

藥名輸入錯誤

重複用藥

劑型、途徑錯誤

錯誤類型錯誤類型錯誤類型錯誤類型

門診醫門診醫師處方錯誤率改善前後比較圖門診醫門診醫師處方錯誤率改善前後比較圖門診醫門診醫師處方錯誤率改善前後比較圖門診醫門診醫師處方錯誤率改善前後比較圖

改善前錯誤率

改善後錯誤率

17

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效果維持效果維持效果維持效果維持

THIS指標-門診醫師處方箋錯誤率(%)

0.050.05

0.09

0.070.080.08

0

0.05

0.1

98年度 99年度 100/第一季

年度

平

均

數

值

本院數值地區教學醫院

改善前改善中改善後

閾值

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未來展望未來展望未來展望未來展望

持續推動持續推動持續推動持續推動病人安全九大目標病人安全九大目標病人安全九大目標病人安全九大目標持續參與持續參與持續參與持續參與品質及病安活動品質及病安活動品質及病安活動品質及病安活動

99年第年第年第年第187屆全國品管圈競賽，獲得屆全國品管圈競賽，獲得屆全國品管圈競賽，獲得屆全國品管圈競賽，獲得優秀獎及石川獎優秀獎及石川獎優秀獎及石川獎優秀獎及石川獎99年第年第年第年第33屆全國金獎競賽，獲得屆全國金獎競賽，獲得屆全國金獎競賽，獲得屆全國金獎競賽，獲得金獎金獎金獎金獎99年第年第年第年第11屆醫療品質獎競賽，獲得屆醫療品質獎競賽，獲得屆醫療品質獎競賽，獲得屆醫療品質獎競賽，獲得新人獎及潛力獎新人獎及潛力獎新人獎及潛力獎新人獎及潛力獎100年年年年第第第第190屆全國品管圈競賽，獲得屆全國品管圈競賽，獲得屆全國品管圈競賽，獲得屆全國品管圈競賽，獲得特優獎特優獎特優獎特優獎

全國金獎全國金獎全國金獎全國金獎全國品管圈全國品管圈全國品管圈全國品管圈

優秀獎及石川獎優秀獎及石川獎優秀獎及石川獎優秀獎及石川獎

醫療品質獎醫療品質獎醫療品質獎醫療品質獎新人獎及潛力獎新人獎及潛力獎新人獎及潛力獎新人獎及潛力獎

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用藥安全系列活動用藥安全系列活動用藥安全系列活動用藥安全系列活動

教育訓練教育訓練教育訓練教育訓練

全院

同仁

中山附醫藥劑科

李建瑩顧問

提升用藥安全99.01.14

對象對象對象對象講師講師講師講師主題主題主題主題日期日期日期日期

「病人安全用藥安全」「病人安全用藥安全」「病人安全用藥安全」「病人安全用藥安全」海報徵選海報徵選海報徵選海報徵選「優良藥師」票選活動「優良藥師」票選活動「優良藥師」票選活動「優良藥師」票選活動

「「「「用藥安全宣導用藥安全宣導用藥安全宣導用藥安全宣導」」」」

藥師居家照護服務藥師居家照護服務藥師居家照護服務藥師居家照護服務

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品質促進品質促進品質促進品質促進

品保名稱品保名稱品保名稱品保名稱驗證時間驗證時間驗證時間驗證時間品保證書品保證書品保證書品保證書

ISO9001:2008 品質管理系統品質管理系統品質管理系統品質管理系統 99年年年年1月月月月

ISO14001:2004 環境管理系統環境管理系統環境管理系統環境管理系統 99年年年年5月月月月

ISO27001:2005 資訊安全管理系統資訊安全管理系統資訊安全管理系統資訊安全管理系統 99年年年年10月月月月

ISO15189 醫學實驗室管理系統醫學實驗室管理系統醫學實驗室管理系統醫學實驗室管理系統 100年年年年01月月月月

ISO-27001認證認證認證認證ISO-14001認證認證認證認證

ISOISO認證認證認證認證認證認證認證認證

ISO-9001認證認證認證認證

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[email protected]

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