防犯自主団体「活動助成金」申請の手引き

平 成

杉並区危機管理対策課地域安全担当

目次

申請時にあたってのお願い ……………………１

設立活動助成金【新規の場合】 ……………………２

継続活動助成金【継続の場合】 ……………………３

記入例【申請書類】 ……………………４

記入例【報告書類】 ……………………１２

領収書について ……………………１４

杉並区では、安全な地域社会の形成を目指し

地域での自主的な防犯活動を支援しています。

活動助成金として、防犯活動時のみに使用する物品

（ジャンパー、ベスト、帽子、腕章など）の購入経費を助成します。

必ず防犯ボランティア保険に加入をお願いします。

保険加入の手続きについては、各警察署の「生活安全課防犯係」などに問合せしてください。

杉並警察署 ℡（３３１４）０１１０

高井戸警察署 ℡（３３３２）０１１０

荻窪警察署 ℡（３３９７）０１１０

本手引は、大切に保管してください。 2020.4ver

1

・提出される申請書類はコピーを取り、保管してください。

・申請時に押印した㊞は、報告書にも同じ㊞で押印いただきます。（シャチハタ不可）

・購入予定の物品が申請時から変更になる場合はご連絡下さい。

・物品購入後残金が生じた場合は、区に返還していただきますので、すみやかに担当宛に

ご連絡ください。その後の手続きをご案内します。

防犯パトロール等の活動に必要な

物品の購入経費が対象です。

申請書類一式の提出 ＊揃い次第なるべく早めに提出お願いします

事前に下書き提出

して頂き、確認後に

提出お願いします。

助成の対象とならない物

茶菓子、飲食代、

懐中電灯の電池代、用紙購入など

他の活動でも汎用的に使用できるものや

単発で配布して終了の防犯普及グッズは

対象ではありません。

申請時にあたってのお願い

助成金交付から実績報告までの流れ

新規・継続共通

助成の対象

・助成金交付申請書

・活動結果報告書（継続活動助成金のみ）

・活動計画書、収支予算書

・団体名簿、規約（会則）

・請求書兼口座振替依頼書

・委任状（必要な場合のみ）

・購入予定物品の詳細が分かる物

・助成金実績報告書

・決算書

・領収書（写し可）

区から決定通知書・助成金実績報告書・収支決算書が届き、振込されます。

振込確認後、物品購入して下さい。（申請後、約 1 週間で振込）

物品購入後、下記、報告書類一式を提出して精算してください。

③報告書提出

① 助成の申請

② 物品購入

（新規、継続共に令和２年 9 月末締切）＊原則

（振込確認後、物品購入）

（～令和３年２月末まで）精算期限は申請した年度内になります。

提出時点での今年度中の活動実績と

今後の活動予定をご記入下さい。

例：ユニフォーム（ジャンパー、ビブス、帽子、腕章など）

物品（懐中電灯、保安指示灯（赤棒）、拍子木など）

＊口座名義等の誤りが多い為、通帳の口座名

が分かる部分のコピーもお願いします。

2

１ 設立活動助成金の交付ができる団体

次の①～③をすべて満たしていること。

① 防犯・安全パトロール、防犯に関する学習や意識の普及、児童等の安全誘導など防

犯や安全確保の活動に取り組む。

② 社会貢献を目的とし、継続して活動する。

③ 区内を主な活動場所とし、区内に在勤・在住の者 20名以上が活動に参加する。

（他の防犯自主団体にも登録している方は除く。）

２ 申請できる助成金の額

・一団体あたり１００，０００円を限度に物品の購入に必要な額を申請できます。

・助成金に残金が生じた場合は、返金手続きが必要となりますのでご注意ください。

３ 助成金の申請に必要な書類

（１） 区が指定する書類

① 助成金交付申請書（第 1号様式）

② 令和 2年度 地域防犯等活動計画書

③ 収支予算書

④ 請求書兼口座振替依頼書

（２） 各団体でご用意いただく書類

⑤ 購入予定物品の詳細が分かるもの（商品名、単価、メーカーなど）

例）カタログの写し、見積書など（購入予定日も明記して下さい）

⑥ 団体の規約（会則）

⑦ 会員名簿(肩書・氏名・住所が記載されたもの) ※様式自由

＊通帳のコピー（口座名が分かる部分）

新規

3

１ 継続活動助成金を申請できる団体

次の①～③をすべて満たしていること。

① 設立活動助成金又は前回の継続活動助成金の交付から３年度以上が経過していて、

パトロール等の防犯活動を継続して実施している。

② 昨年度の活動実績が、毎月３回以上である。

③ 区内に在住・在勤の者２０名以上が団体に登録している。

(他の防犯自主団体にも登録している方は除く。)

注意：平成１８年度から「子ども安全ボランティア活動」（所管：教育委員会）制度が発足した

ことに伴い、平成１７年度以前に発足した学校 PTA 防犯パトロール隊で、現在の活動内容が

「子ども安全ボランティア活動」（児童・生徒の登下校時の見守り活動）のみの場合は、

継続活動助成金の助成対象活動に該当しません。

２ 継続活動助成金の交付上限額

★団体に所属している会員数に応じて上限額が異なります。

① 会員数20名以上～２９名 一団体あたり 5 0 , 0 0 0 円まで

② 会員数30名以上～３９名 一団体あたり 7 5 , 0 0 0 円まで

③ 会員数40名以上 一団体あたり 1 0 0 , 0 0 0 円まで

３ 助成金の申請に必要な書類

（１） 区が指定する書類

① 助成金交付申請書（第 1号様式）

② 令和元年度 地域防犯等活動結果報告書

※活動報告書には「月３回程度」といった表現のみではなく、具体的な活動日程

（例：毎週火・金）、参加人数などを記載してください。

③ 令和２年度 地域防犯等活動計画書

④ 収支予算書

⑤ 請求書兼口座振替依頼書

（２） ご用意いただく書類

⑥ 購入予定物品の詳細が分かるもの（商品名、単価、メーカーなど）

例）カタログの写し、見積書など（購入予定日も明記して下さい）

⑦ 団体の規約（会則）

⑧ 会員名簿(肩書・氏名・住所が記載されたもの) ※様式自由

＊通帳のコピー（口座名が分かる部分）

継続

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第１号様式（第５条関係）

年 月 日

杉並区長 あて

所 在 地 杉並区阿佐谷南○丁目○番○号

団 体 名 ○○町会

代表者氏名 会長 ○○ ○○ ㊞

電 話 番 号 03-3312-2111

助 成 金 交 付 申 請 書

杉並区の地域防犯自主団体 設立活動・継続活動 助成金について、下記により申請しま

す。

記

１ 申請金額 金 円

２ 添付書類

(1) 団体の規約

(2) 前年度の活動報告書(継続活動助成金申請のみ)

(3) 地域防犯等活動計画書

(4) 地域防犯等活動収支予算書

(5) 会員名簿

[ 区 記 載 欄 ]

会 員 数 うち区内在住者数 担当者確認欄

人

人

規約に定めている所在地・

団体名を記入して下さい

規約で定める代表者の肩書(会長、

隊長など)を記入して下さい。

＊名簿上の肩書も一致している事

をご確認ください。

印鑑は、請求書兼口座振替依頼書、実績報告書も同じ印鑑を

ご使用ください

申請金額をご記入下さい

注意！修正液・修正テープ、

消せるボールペンは使用不可。

記入例

設立又は継続に○を

ご記入下さい

日付は空欄でお願いします。

例：PTA なら会長が申請者になります

5

令和元年度 地 域 防 犯 等 活 動 結 果 報 告 書

活 動 種 別 活 動 内 容

平成３１年４月～

令和２年３月

４月○日～

4月○日

６月○日

８月○日～

８月○日

１０月○日

１２月２８日～

１月３日

３月○日

活動地域を５箇所にわけ、５人体制で毎週月、水、金の３回

実施。

活動日時・参加メンバーについて別紙、活動日誌のとおり。

春の交通安全運動に参加 参加人員２０名

○○会館で開催した防犯自主団体研修会に参加

参加予定人数２５名

夏休み特別パトロール実施

○○公園、○○公演を中心に実施。 参加人数２０名

地域安全のつどい参加

参加者５名

年末年始特別警戒パトロールを実施

参加人員 30名

定期総会開催

※昨年度の活動の報告書です。上記のような内容で可能な範囲で記載してください。

記入例

注意！修正液・修正テープ、

消せるボールペンは使用不可。

令和元年度の結果報告書は継続申

請時のみ必要（新規申請時は不要）

6

令和２年度 地 域 防 犯 等 活 動 計 画 書

活 動 種 別 活 動 内 容

令和２年４月～

令和３年３月

４月○日～

４月○日

６月○日

８月○日～

８月○日

１０月○日

１２月２８日～

１月３日

３月○日

活動地域を５箇所にわけ、５人体制で毎週月、水、金の３回

実施予定。

活動日時・参加メンバーについて別途、活動日誌を作成する。

春の交通安全運動に参加予定

○○会館で開催する防犯自主団体研修会に参加予定

参加予定人数２５名

夏休み特別パトロール実施予定

○○公園、○○公演を中心に実施する。 参加予定人数２０名

地域安全のつどい参加予定

参加者５名程度を予定

年末年始特別警戒パトロールを実施予定

定期総会開催

記入例

注意！修正液・修正テープ、

消せるボールペンは使用不可。

7

団体名

●収入

費　目

　補助金

　団体の負担金

●支出

費　目

120,000 合　　　　　　　計

消耗品

10,000

　防犯活動用ジャンパ― 60,000

　防寒活動用腕章

　防犯活動用帽子 50,000

収　　支　　予　　算　　書

内　訳 金　額（円）

内　訳 金　額（円）

100,000 　杉並区地域防犯自主団体活動助成金

20,000 　例）町会費、PTA会費

120,000 合　　　　　　　計

○○町会

記入例

収入と支出の合計が一致しているか確認してください。

8

年 月 日

規 約 （例）

第 1 条(名称) この会は「 」と称する。

第 2 条(目的) この会は「 」地域における「 」を目的とする。

第 3 条(地区) この会の活動地区は「 」とする。

第 4 条(本部) この会の本部を「 」に置く。

第 5 条(事業) この会は第 2 条の目的を達成するために、次の事業を行う。

１

２

３

第 6 条(会員) 本会に入会しようとするものは、所定の申込書により申込みを行う。

第 7 条(役員) この会に次の役員を置く。役員は「 」において選出する。

１ 会長 1 名

２ 副会長 2 名

３ 会計 …

第 8 条(職務) 会長は本会を代表し、会務を総括する。副会長は会長を補佐し、会長に事故あ

るときは、その職務を代行する。

第 9 条(任期) 役員の任期は「 」とし、再任することができる。

第 10 条(会議) 本会の会議は次のとおりとする。

１ 定期総会

２ 臨時総会

３ 役員会

第 11 条(定期総会) 定期総会は「 」に開催し、「 」をもって議決し、次の

事項を議決する。

１

２

３

第 12 条(臨時総会) 臨時総会は「 」の場合、又は会員の「 」以上による申し

出があった場合に開催する。

第 13 条(役員会) 役員会は、必要に応じ会長が随時開催する。

第 14 条(会計) 本会の会計年度は「 」までとし、毎年度監事の監査を要する。

第 15 条(会費) 本会の会費は「 」とする。

規約の書式は、特に定めてお

りません。任意のものをご提出

ください。

申請の代表者になります。

参考

申請の団体名となります

9

第３号様式（第７条関係）

￥ 5 0 0 0 0※金額は右詰めでご記入ください。

※金額の頭に￥マークを記入してください。

　 令和２年度 地域防犯自主団体に対する活動助成金として

上記金額を交付されたく請求するとともに、下記の口座に振込んでください。

　　　　　年　　　月　　　日

所　在　地 杉並区阿佐谷南１－１５－１

電話０３（３３１２）２１１１

団　体　名 ○○町会

代表者氏名 会長　杉並　太郎 ㊞

杉並区長　あて

（フリガナ） フリガナも必ずお書きください

（口座名義）

○○チョウカイ　カイチョウ　スギナミ　タロウ

○○町会　（会長　杉並　太郎）

（○で囲んでください）

振込口座

口座番号

信用金庫

預金種目

３貯蓄

（○で囲んでください）

農　　協

銀　　行

助 成 金 交 付 請 求 書 兼 口 座 振 替 依 頼 書

請求金額

１普通 ２　当座

金融機関

12345678

信用組合○× ●●●　　　　　　支店

空欄でお願いします。

申請金額と同一の金額を記入してください。

申請時と同じ所在地、団体名、代表者氏名を記入してください。

申請時と同じ印鑑を押印してください。（スタンプ㊞不可）

記入例

杉並

捨印をお願いします。

団体名のみでも可

口座名のフリガナは正確にご記入ください。（振込みエラーとなります）

肩書を記入

ゆうちょ銀行の場合は、他行から振込み用の「支店名」「口座番号」をご記入ください

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杉並区長 あて

委 任 状

代理人 所在地 杉並区阿佐谷南１－１５－１

団体名 杉並防犯パトロール隊

氏名 隊長 杉並 一郎

私は、上記の者を代理人と定め地域防犯自主団体活動助成金に関す

る下記の権限を委任します。

☑ 助成金の申請に関すること

☑ 助成金の請求に関すること

□ 助成金の受領に関すること

☑ 助成金実績報告書に関すること

年 月 日

委任者 所在地 杉並区阿佐谷南１－１５－１

団体名 杉並町会

代表者氏名 会長 杉並 太郎 印

日付は空欄でお願いします。

委任状

記入例 1

＊さらに振込先の口座名義が異なる場合：

別で受領の委任状が必要になります。コピーしてお使い下さい。

３箇所にチェック

お願いします。

助成金交付申請者の団体名・代表者・肩書・氏名が規約と

異なる場合、規約上の代表者の委任状が必要となります。

申請、請求、実績報告書に☑を入れて記入して下さい。

印鑑押してください。

11

杉並区長 あて

委 任 状

代理人 所在地 杉並区阿佐谷南１－１５－１

団体名 杉並町会

氏名 会計 杉並 次郎

私は、上記の者を代理人と定め地域防犯自主団体活動助成金に関す

る下記の権限を委任します。

□ 助成金の申請に関すること

□ 助成金の請求に関すること

☑ 助成金の受領に関すること

□ 助成金実績報告書に関すること

年 月 日

委任者 所在地 杉並区阿佐谷南１－１５－１

団体名 ○○町会

代表者氏名 会長 杉並 太郎 印

日付は空欄でお願いします。

申請書と同一の印鑑を押

してください。

委任状

記入例 2

助成金の振込先口座名義が請求者と異なる場合

受領の委任状が必要です。

＊口座名義欄に請求書の団体名のみ記載の場合は不要です。

肩書を記入

受領にチェック

お願いします。

助成金交付申請書の申請者

規約等に定めた団体名、

所在地をご記入

ください。

振込口座の名義人の

名前を記入

12

第４号様式（第８条関係）

令和○年○月○日

杉並区長 あて

所 在 地 杉並区阿佐谷南○丁目○番○号

団 体 名 ○○町会

代表者氏名 会長 ○○ ○○ ○印

助 成 金 実 績 報 告 書

下記の通り、収支決算書及び領収書(写)を添えて報告します。

記

活 動 種 別 活 動 内 容

防犯パトロール活動

防犯自主団体研修会参加

○○署合同パトロール

杉並区民地域安全の

つどい参加

○○署ひったくり被害撲

滅キャンペーン参加

年末特別警戒

令和２年４月～令和３年３月

毎週月、水、金曜日実施

令和２年６月○日 ○○会館にて○○名参加

令和２年８月○日（○○１丁目及び○○３丁目）

令和２年１０月○日 セシオン杉並にて ○○名参加

チラシ配布に協力 ○○名参加

令和２年１２月○日～令和２年１２月○日まで

活動は助成金交付までの実績と、交付後の計画をお書きください。

記入に当たっては事前にご提出いただいている、

活動計画書を参考にしてください。

申請書と同一の内容を記入し、同一の印鑑

を押してください。

記入例

注意！修正液・修正テープ、

消せるボールペンは使用不可。

要押印

（申請書と同じ印鑑）

13

団体名

●収入

費　目

　補助金

　団体の負担金

●支出

費　目

114,950 合　　　　　　　計

○○町会

47,300

　防寒活動用腕章

内　訳 金　額（円）

内　訳 金　額（円）

100,000 　杉並区地域防犯自主団体活動助成金

14,950 　例）町会費、PTA会費

114,950 合　　　　　　　計

決　　算　　書

　防犯活動用帽子

9,900

　消耗品

　防犯活動用ジャンパ― 57,750

記入例

収入と支出の合計が一致しているか確認してください。

注意：助成金が支出額を下回り、残金が発生する場合はご連絡下さい。区への返還が必要です。

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領収書について

・物品購入後、領収書(写し可、宛名が規約で定めている団体名と同一のものに限る)

の提出が必要となります。

・量販店などで購入する場合、店舗のポイントカードに絶対にポイントをつけないで

ください。区の会計ルール上、ポイント相当分の返金が必要になります。

領収書

○○町会 様

金額￥100,000 円

ただし、防犯ジャンパー＠2,000ｘ50 枚

上記の金額のとおり領収いたしました。

令和○年○月○日

住所

氏名 ㊞

申請書の団体名

と一致

【書類の提出先及び問合せ先】

危機管理対策課 地域安全担当

電話：５３０７－０６１６（直通）

ＦＡＸ：３３１２－３３２６

E-mail tikianzen-k@city.suginami.lg.jp

〒166‐8570 杉並区阿佐谷南一丁目 15 番 1号

杉並区役所 東棟５F