82 Tribune Imagerie de la Femme 2006;16:82-84© Masson, Paris, 2006

Tribune

Échographie systématique des seins denses sans anomalie clinique ni mammographique. Conduite à tenir dans le cadre du programme de dépistage organisé

Marie-Hélène DilhuydyInstitut Bergonié, 229, cours de l’Argonne, 33076 Bordeaux Cedex.

Correspondance : M.H. Dilhuydy, à l’adresse ci-dessus.

Email : dilhuydymh@aol.com

Les séries récentes [1, 2], bénéficiant des progrès tech-nologiques en échographie, ont montré que l’échographiesystématique (ou échographie de dépistage) associée à lamammographie augmente la sensibilité du dépistage. Lebénéfice concerne essentiellement les femmes jeunes(moins de 50 ans), celles dont la densité mammaire corres-pond aux catégories 3 et 4 dans le système BI-RADS del’American College of Radiology (ACR) et celles qui sontporteuses ou à forte probabilité d’être porteuses d’unemutation génétique constitutionnelle délétère.

Les radiologues utilisent volontiers l’échographie sys-tématique en complément de la mammographie, la plu-part d’entre eux la réservant aux cas précédemment définis.Pour d’autres, elle est quasi systématique. Certains ontmême la conviction que cette pratique peut se substituer àleur examen clinique ! La fiabilité de cet examen en termesde cancers détectés et de faux positifs (surveillances etbiopsies inutiles) n’a cependant jamais été évaluée dans lapopulation cible du programme national de dépistageorganisé : femmes de 50 à 74 ans révolus, les femmes à trèshaut risque (femmes traitées pour un cancer du sein, risquehistologique, risque génétique) étant exclues.

Place de l’échographie systématique dans le programme de dépistage organisé

Les cahiers des charges destinés aux radiologues parti-cipant au programme d’une part, et aux structures de ges-tion départementales d’autre part, ont été actualisés en2005 par un groupe technique pluridisciplinaire, où lesprofessionnels de santé étaient largement représentés,placé auprès de la Direction Générale de la Santé. Cesdocuments, en instance de parution, détaillent l’organisa-tion du programme et les recommandations aux radio-

logues, et précisent les modalités de l’évaluation, qui estétroitement liée au respect de ces cahiers des charges.

Chaque radiologue premier lecteur peut, s’il l’estimenécessaire, réaliser une échographie systématique alors quel’examen clinique et la mammographie ne montrent aucuneanomalie. Cette échographie doit alors être complète etbilatérale et faire l’objet d’un compte rendu. Le cahier descharges précise qu’elle doit être réalisée avec un matérielperformant et par un opérateur expérimenté afin de ne pasgénérer trop de faux positifs propres à l’échographie. Il estrappelé que les indications doivent être posées avecrigueur, l’échographie ne peut pas se substituer à la qualitéen mammographie, ni à la valeur de l’examen clinique. Elleest en principe réservée aux difficultés d’analyse mammo-graphique liées à la densité mammaire (densités de catégo-rie 4 et parfois 3 dans le système BI-RADS).

Chaque radiologue premier lecteur peut, s’il l’estime nécessaire,

réaliser une échographie systématique alors que l’examen clinique et la mammographie

ne montrent aucune anomalie

L’échographie systématique sera facturée comme toutacte médical et remboursée selon les modalités usuelles,car elle ne fait pas partie de l’acte de dépistage qui comporteseulement l’examen clinique et la mammographie.

À noter qu’il n’appartient pas au second lecteur dedemander une échographie systématique si le premierlecteur, qui a examiné la femme, n’a pas jugé utile de laréaliser. Le rôle du second lecteur est exclusivement decontrôler la qualité de la mammographie et de détecter

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une anomalie suspecte d’être un cancer, que le premierlecteur n’aurait pas vue ou pas bien caractérisée.

À noter qu’il n’appartient pas au second lecteur de demander une échographie systématique si le premier lecteur, qui a examiné la femme,

n’a pas jugé utile de la réaliser

Conduite à tenir pour faciliter l’évaluation de l’échographie systématique dans le cadre du programme

L’évaluation doit porter sur l’efficacité (cancers détectéspar la seule échographie) et les effets délétères (surveillan-ces et biopsies inutiles générées par la seule échographie).Elle passe par un certain nombre de pré-requis :

• L’échographie, lorsqu’elle est pratiquée, doit êtrecotée, et la fiche d’interprétation renseignée. Le fait de neremplir la fiche que si l’échographie est anormale ne per-mettrait pas d’évaluer l’apport de l’échographie systémati-que des seins normaux.

• La fiche d’interprétation doit être remplie avec préci-sion afin qu’il n’y ait pas de confusion entre l’échographiesystématique des seins normaux d’une part, et l’échogra-phie pratiquée dans le cadre du bilan de diagnostic d’uneanomalie clinique ou mammographique d’autre part. Lemodèle national de la fiche d’interprétation est conçu pourbien différencier ces deux rubriques, il y est précisé quel’« échographie quand mammographie BI-RADS/ACR 1ou 2 » « ne modifie pas la classification BI-RADS/ACR dela mammographie et ne fait pas partie du bilan de diagnos-tic ».

• La densité mammaire doit être renseignée sur lafiche d’interprétation, selon les quatre catégories propo-sées par le système BI-RADS.

• Si l’échographie systématique montre une anomalienécessitant la poursuite des investigations ou une sur-veillance, la mammographie doit être adressée en secondelecture, et cela quel que soit le degré de suspicion de l’ano-malie détectée.

Le classement de la mammographie dans le systèmeBI-RADS/ACR n’est pas modifié par la découverte d’uneanomalie échographique : la mammographie reste BI-RADS/ACR 1 ou 2. Le fait de reclasser la mammographieen raison de l’anomalie échographique reviendrait à posi-tiver le dépistage et ne permettrait jamais d’évaluerl’apport de l’échographie en complément d’un dépistagenégatif : il s’agit bien en effet de cas de dépistage négatifavec échographie systématique anormale.

La mammographie doit donc passer en seconde lecturecomme toutes les autres mammographies estimées négati-ves par le premier lecteur, pour être évaluée dans les mêmesconditions. Le rôle du second lecteur n’est pas de donner unavis sur le dossier sénologique, sur la nature de l’image

échographique ni sur la conduite à tenir proposée. Il est seu-lement de vérifier que la mammographie est techniquementsuffisante et qu’elle ne montre pas d’image suspecte.

À noter : le passage de la mammographie en secondelecture ne retarde pas la prise en charge de la femme puis-que l’anomalie est exclusivement échographique. Si unprélèvement percutané échoguidé est indiqué, il peut êtreréalisé extemporanément ou pendant le passage de lamammographie en seconde lecture. Des rendez-vous chi-rurgicaux peuvent être pris à l’avance si nécessaire. Toutexamen complémentaire peut être programmé. Une pro-cédure rapide peut être mise au point avec le médecincoordonnateur de la structure de gestion : signalement desdossiers avec échographie anormale afin qu’ils passent enpriorité en seconde lecture, contact téléphonique avec leradiologue en cas d’avis divergent du second lecteur(mammographie jugée techniquement insuffisante ouanormale).

Critères d’évaluation de la pratique de l’échographie systématique des seins cliniquement et mammographiquement normaux

Si l’échographie systématique est anormale, et justifiedes examens complémentaires, une surveillance ou unebiopsie, la structure de gestion engagera une procédure desuivi, mais ces cas seront enregistrés distinctement afin dene pas être assimilés à un dépistage positif.

Un certain nombre d’indicateurs spécifiques sontrecueillis par les structures de gestion :

• Parmi les indicateurs destinés au retour d’informationvers les radiologues premiers lecteurs (résultat anonymisépar radiologue confronté aux résultats globaux) : nombred’échographies systématiques (réalisées alors que la mam-mographie est classée BI-RADS/ACR 1, 2 et que l’examenclinique des seins est normal), dont : nombre d’échogra-phies réalisées en raison d’une densité mammaire élevée,nombre d’échographies anormales, nombre d’échographiesanormales pour lesquelles la mammographie n’est paspassée en seconde lecture ; et nombre de mises en sur-veillance à la suite d’une échographie anormale isolée.

• Parmi les indicateurs d’évaluation nationale de laqualité du programme, destinés à l’Institut de Veille Sani-taire (InVS) : taux d’échographies systématiques rapporté aunombre total de femmes dépistées ; pourcentage d’écho-graphies systématiques anormales dont la mammographien’est pas passée en seconde lecture, rapporté au nombre defemmes ayant eu une échographie systématique ; pourcen-tage d’échographies systématiques anormales rapporté aunombre de femmes ayant une mammographie classée BI-RADS/ACR 1, 2 et un examen clinique normal ; tauxd’échographies systématiques anormales suivies d’unemise sous surveillance, rapporté au nombre total de femmesdépistées ; taux d’échographies systématiques anormalessuivies d’un prélèvement cytologique ou histologique,rapporté au nombre total de femmes dépistées.

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• Parmi les indicateurs d’évaluation nationale d’effica-cité du programme, destinés à l’InVS : taux de cancersdétectés après échographie systématique anormale seule,rapporté au nombre total de femmes dépistées.

Cette évaluation permettra de mesurer l’impact de lapratique de l’échographie systématique des seins densesnormaux dans la population cible du programme, enterme d’efficacité (cancers détectés par l’échographieseule) et de qualité de vie (surveillances et biopsies inutilesgénérées par l’échographie seule).

La faisabilité et la rigueur de cette évaluation par l’InVSreposent sur la bonne intégration des nouveaux cahiers des

charges par les structures de gestion et par les radiologues,en particulier quant au respect des procédures et à la qualitédu remplissage des fiches d’interprétation.

Références[1] Crystal P, Strano SD, Scharynski S, Koretz MJ. Using sonography

to screen women with mammographically dense breasts. AJR2003;181:177-82.

[2] Kolb TM, Lichy J, Newhouse JM. Comparison of the perfor-mance of screening mammography, physical examination andbreast US and evaluation of factors that influence them: an ana-lysis of 27825 patients evaluations. Radiology 2002;225:165-75.