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Ecocardiogra)a en el CTI

Mayo 2015 Prof. Adj. Lucía Florio

Cardiovascular Ultrasound 2008

Adquirir vistas básicas de ETT, reconocer principales causas de paro/shock, reconocer cuando pedir segunda opinión

Emisor

Receptor

Procesador

¿Qué es una ecocardiografía?

Se basa en la )sica del ultrasonido y el efecto Doppler.

Generalidades del ultrasonido y efecto Doppler

•  Estudio de estructuras y función cardiacas.

•  Técnica inocua e incruenta.

•  Operador dependiente.

•  Limitaciones: –  obesidad –  afecciones tóracopulmonares. –  curaciones en tórax –  esternotomía –  quemadura de tórax –  drenajes –  neumotórax (izquierdo) –  ARM (CPPV) –  prótesis mamarias

¿Y qué?! Estudio económico, no invasivo, información muy completa a la cama del paciente, técnico dependiente.

Reina de la imagen cardíaca.

Estudio Ecocardiográfico Ventanas Acústicas

•  Paraesternal: – borde paraesternal izq. 3º 5º ei -‐ DLI

•  Apical: –  punta cardíaca (DLI)

•  Subcostal: –  espacio subcostal (DD)

•  Supraesternal: –  hueco supraesternal (DD)

Entrenamiento intensivistas en ecocardiogra)a

•  Objeavos generales •  Dificultades derivadas del conocimiento parcial

•  Limitaciones propias y del paciente críaco. •  Seguridad-‐backup •  Objeavos específicos: FEVI, pericardio, volemia (US)-‐-‐-‐-‐valvulopacas significaavas, gasto cardíaco, presiones de llenado (Doppler).

Función sistólica

•  Eficiencia de bomba: Volumen Sistólico

•  Eficiencia de cámara: Fracción de Eyección

•  Eficiencia contrácal: Elastancia máxima

Función sistólica

FEVI Volumen fin diástole – volumen fin sístole volumen fin diástole Normal: ≥ 53% -‐ ≤ 75%

Sociedad Americana Ecocardiogra)a

FEVI

•  Esamación subjeava •  Esamación cuanataava

Objeavo: FEVI normal o disminuida

Formas de cálculo de FEVI

•  Subjeava

Esamación cuanataava de FEVI Método biplano de discos superpuestos

Pericardio

•  Derrame pericárdico y su magnitud

Taponamiento cardíaco

Volemia

•  Cavidades y VCI •  Esamación de PAD. OJO! Pacientes venalados y la VCI

•  ¿Cómo sé si está hipovolémico? •  ¿Cómo sé si está hipervolémico? •  ¿Cómo sé si se va a beneficiar de la reposición de volumen?

Volemia: cavidades y VCI PVC (cm H2O)

La PVC depende de : 1.  Volemia 2.  Tono vascular venas centrales 3.  Contracalidad y distensibilidad

de cavidades derechas. 4.  Presión hidrotorácica PAD : PVC x 1.3

PAD mmHg

Cavidades y VCI

•  Diámetros y volúmenes ventriculares •  VCI normal: ≤ 21 mm

PAD

•  Si VCI ≤ 21 mm y colapsa más 50%: PAD entre 0 y 5 mmHg (3 mmHg) •  Si VCI ≤ 21 mm y colapsa menos de 50%: PAD entre 5 y 10 mmHg (8 mmHg) •  Si VCI > 21 mm y colapsa más 50%: PAD entre 5 y 10 mmHg (8 mmHg) •  Si VCI > 21 mm y colapsa menos 50%: PAD entre 10 y 20 mmHg (15 mmHg)

Si paciente venalado no sirve

¿Le servirá el volumen iv?

Pacientes en ARM con colapso de venas cavas aene más probabilidades de ser respondedores al volumen.

El colapso de la VCS es más confiable pero requiere ecocardiograma transesofágico.

Curr Opin Crit Care, 2006 Jun;12(3):249-‐54

Monitorización hemodinámica por ecogra)a Doppler en CTI

•  ¿Es posible la monitorización hemodinámica no invasiva en el CTI?

•  ¿Qué paracularidades aene? •  ¿Qué correlación aene con los métodos invasivos?

•  ¿Es úal? •  ¿Qué entrenamiento se necesita para realizarlo?

Datos hemodinámicos que se pueden obtener con la ecocardiogra9a Doppler

Medidas volumétricas

Volumen laado y gasto cardíaco

Volumen y fracción de regurgitación

Índice de flujo pulmonar-‐sistémico

Gradientes de presión

Gradiente instantáneo máximo

Gradiente medio

Área valvular

Área valvular estenóaca

Área del orificio de regurgitación

Presiones intracardiacas

Presión en la arteria pulmonar

Presión en la aurícula izquierda

Presión diastólica final ventricular izquierda

Fracción de eyección ventricular

FEVI

FEVD

Resistencias Vasculares

RVS

RVP

Facabilidad Gasto cardíaco : FACTIBILIDAD 86-‐100% ,

Variabilidad interobservador 25% Br Heart J 1988;59:299-‐303 doi:10.1136/hrt.59.3.299

Valoracion hemodinámica por ecocardioDoppler en Insuficiencia Cardíaca Crónica:

Variabilidad intra observador de 5,7% para mediciones directas y variabilidad 13,6% para medidas de cálculo

Florio L, Vignolo G, et al Facabilidad de la valoración hemodinámica ecocardiográfica no invasiva en Insuficiencia crónica. Rev

Urug Cardiol 2006;21:117-‐123

García X, et al. Esamación del gasto cardíaco. Ualidad en la prácaca clínica. Monitorización disponible invasiva y no invasiva. Med Intensiva. 2011. doi:10.1016/j.medin.2011.01.014

100%30/30

96,7%29/30

26,7%8/30

0102030405060708090100%

IC RVS RVP

Volumen laado y gasto cardíaco GC: Volumen sistólico x frecuencia cardíaca. VS: VTI tsvi y área tsvi IC: GC/SC IC normal ≥2,2 l/min/m2

PAI y PDFVI En ausencia de OTSVI, PAS=PSVI Vel. RM expresa gradiente de presión entre AI y VI en sístole, entonces:

PAI= PAS-‐ 4 x Vel. RM2

PAI: 130 -‐ 4 x (5,2)2 PAI: 22 mmHg

PDFVI= PAD – 4 x (VDFRA)2 PDFVI: 50 -‐ 4 x (2,5)2 PDFVI: 25 mmHg

PAI media

•  PAI m: Pao D – Gradiente VI-‐AI en el momento de la apertura Ao

Tiempo de desaceleración de onda E menor a 130 mseg se asocia a aumento de la PCP.

Normal Relajación anormal Pseudonormal Restricavo

PLLVI figuras

PLLVI Onda E > A Onda A > E Onda E > A Onda E >> A

Flujo de VPs VpS ≥ VpD

Duración A ≥ DvpA

VpS >> VpD

Duración A ≥o< DvpA

VpS < VpD

Duración A <DvpA

VpS << VpD

Duración A < DvpA

DTP E´ > A´

E/ E´ < 8

E´ < A´

E/ E´ < 8

E´ < A´

E/ E´ > 15

E´ < A´

E/ E´ > 15

Función diastólica. PLLVI

RVS

RVS: PAM-‐PaD X 79.9 dinas.seg.cm-‐5

GC RVS: 76,7 – 10 x 79.9 : 740 dinas.seg.cm-‐5 7,2

Presión arterial Pulmonar PAPS=(4 x VRT2 ) + PaD Resistencia vascular pulmonar

RVP: (PAMP –PCP)/GC

A Simple Method for Noninvasive EsFmaFon of Pulmonary Vascular Resistance. Abbas AE y cols. JACC 2003;41:1021–7.

RVP = Vmáx Insuf.Tricuspídea

VTI TSVD x 10 + 0.16

Unidades Wood ( x 79.9 = d.s.cm-‐5)

0.3 0.4 0.5 0.6 0.2 0.1

7

6

5

4

3

2

1

0

VRT / VTI TSVD

r = 0.929 p < 0.0001 y = 10 * x + 0.16

RVP por cateterismo (unidades Wood)

1.  Ventana ultrasónica

Controles seriados. Situación dinámica

•  Swan-‐Ganz es el gold standard. •  Limitaciones: riesgos, no ampliamente aplicable.

Múlaples trabajos correlacionan las variables hemodinámicas obtenidas por ecogra)a y catéter Swan-‐Ganz paracularmente en IC avanzada, en RS y con eco-‐transtorácico.

Correlación en IC avanzada

Temporelli , Scapellato, Eleuteri, Imparato, Gianuzzi. Doppler echocardiography in advanced systolic HF Circulaaon HF 2010;3:387-‐395

GC: Comparación ETE vs Termodilución Autor Lugar Año Pacientes

(Intentos) Taza de éxito (%)

Correlación Sitio de Medición

Promedio de Concordancia ETE/TD (l/min)

Darmon y cols Q 1994 62 (63) 98 0.94 VA 0.06 (0.8)

Descorps y cols UCI 1996 28 (30) 93 0.98 TSVI -0.4 (0.7)

Estagnasie y cols UCI 1997 22 (N/A) N/A 0.78 VM -0.3 (3.1) Feinberg y cols UCI 1995 29 (33) 88 0.91 TSVI 0.1 (0.7) Gorcsan y cols Q 1992 13 (15) 87 0.91 AP N/A

Hozumi y cols Q 1993 14 (N/A) N/A 0.85 VM N/A Izzat y cols Q 1994 21 (N/A) N/A 0.95 AP 0.1 (0.5) Katz y cols Q 1993 28 (45) 90 0.91 VA N/A Kim y cols Q 1997 27 (N/A) N/A N/A VM 0.06 (0.9) Maslow y cols Q 1996 38 (45) 84 0.98 TSVD -0.01 (0.45) Muhideen y cols Q 1991 35 (N/A) N/A 0.65 AP -0.6 (0.9) Perrino y cols Q 1998 32 (33) 97 0.98 TSVI -0.01 (0.56)

Poelart y cols UCI 1996 41 (45) 91 0.87 VA 0.2 (1.0) Pu y cols Q 1995 30 (N/A) N/A 0.92 VM N/A Spahn y cols Q 1990 21 (25) 84 0.84 VA N/A Stoddard UCI 1993 26 (28) 93 0.97 TSVI 0.65 (0.5)

Paciente críaco, dinámico, mulaagredido. •  Reproducible •  Fiable •  No invasivo •  Sensible a los cambios

Cardiovascular Ultrasound 2008

Adquirir vistas básicas de ETT, reconocer principales causas de paro/shock, reconocer cuando pedir segunda opinión

HOSPITAL DE CLINICAS

Shock •  Paciente grave

•  Dificultades de traslado.

•  Necesidad de definir: 1.  Eaología 2.  Patrón hemodinámico 3.  Descartar diferenciales. 4.  Monitoreo de maniobras invasivas. 5.  Pronósaco

Ecocardiogra)a Método diagnósaco que permite

•  Monitorización hemodinámica.

•  Causa del shock.

•  Asistencia de maniobras invasivas.

Todo sin movilizar al paciente en la propia UC o CTI

Hita A. Sindrome ICA y shock en Piñeiro 2005

ETT •  Cabecera del paciente.

•  Ecógrafo portáal.

•  Rápida definición de función global de VI y VD y pericardio.

•  En ARM, POCC, inestabilidad hemodinámica, dificultad de ventana.

O�o. Ecogra)a clínica prácaca 2010

ETE •  Técnica segura con adecuada venalación y sedación.

•  Valoración de válvulas y complicaciones mecánicas de IAM.

•  Completar valoración hemodinámica, flujo de venas pulmonares.

O�o. Ecogra)a clínica prácaca 2010

Monitorización hemodinámica •  Definir: GC, RVS, RVP, PAI, PAD •  Gasto cardíaco y RVS GC: Volumen sistólico x frecuencia cardíaca. VS: VTI tsvi y área tsvi IC: GC/SC IC normal ≥2,2 l/min/m2

•  RVS: PAM-‐PAD X 79.9 dinas.seg.cm-‐5 GC •  Orienta a apo de shock Sépaco: RVS ↡ Cardiogénico: ↟ •  Ayuda a orientar terapéuaca.

Causa de Shock •  Cardiogénico: IAM, EAo críaca, Arritmias, obstrucción

(mixoma, trombo), MCD, embolia pulmonar, taponamiento, rotura valvular, POCC.

•  Sépaco

•  Hipovolémico: sangrado, quemadura, diarrea, poliuria….

•  Otros: anafilácaco, shock neurogénico…

Caso clínico 1 IAM y shock

•  Hombre 68 años, FRCV •  IAM AS de 3 días evolución sin complicaciones hasta hoy, ACTP ADA a las 12 hs del inicio del cuadro.

•  Desasosiego, frialdad periférica, hipotensión mantenida. Se ausculta soplo no presente en controles previos.

•  ECG: Taquicardia sinusal. Q de V2 a V4, Supradesnivel del ST de 1mm con T bifásica en esas derivadas.

Hombre 68 años, IAM AS de 3 días evolución. Shock y soplo nuevo.

Otros

•  Disminución de función sistólica de VI

•  Obstrucción dinámica del TSVI

•  Insuficiencia mitral aguda

•  Taponamiento

•  Infarto de VD •  …

Clasificación hemodinámica del IAM mediante ecogra)a Doppler

Categoría hemodinámica

FEVI FEVD ITV-‐TSVI Dominancia E/A

Flujo V pulmonares

PAPS VCI

Normal N N ≈ 20 cm A S>D N N

Hiperdinámica N a ↑ N > 20 cm A S>D N a ↑

N

Hipovolemia Variable N < 20 cm

A S>D N a ↓

Colapso

Insuficiencia VI leve

↓ N a ↓

< 20 cm

E S<D ↑ N a dilatada

Insuficiencia VI grave

↓↓

N a ↓

↓↓

E S<<D ↑↑ N a dilatada

Shock cardiogénico

↓↓↓

N a ↓

↓↓↓

E S<<D

↑↑ N a dilatada

Infarto VD Variable

↓

↓

A S>D

↓

Dilatada no colapsa

IM N a ↑

N a ↑

↓

E IFS ↑

N a dilatada

CIV N a ↑

N a ↑

↓

Variable S<D

↑

N a dilatada

Según Pasternak, Braunwald y Sobol

Obstrucción a flujo

Causas obstrucción flujo

•  Tumores •  Trombos •  Disfunción valvular •  Disfunción protésica •  Embolia pulmonar •  Obstrucción dinámica •  …

POCC y shock •  Disfunción biventricular •  Taponamiento cardíaco •  OTSVI •  Vasoplejia: Patrón de hipovolemia con RVS bajas •  Hipovolemia: Cavidades ventriculares chicas, hipercontrácal, onda A predominante, onda S predominante, VCI colapsada.

•  Disfunción valvular

Embolia pulmonar Signos ecocardiográficos de TEP agudo

•  Trombos en cavidades derechas o arteria pulmonar.

•  Dilatación de VD. •  Hipocinesia de VD. •  Movimiento anormal de SIV. •  VI chico. •  Dilatación de arteria pulmonar. •  Aumento de gradiente insuficiencia tricuspídea.

•  Disminución de apertura de válvula mitral. Skibi L et al. Diagnosis of acute Pulmonary Embolism. Braunwald 1995

Rotura valvular

Taponamiento cardíaco

Asistencia a maniobras invasivas

•  Pericardiocentesis

GRACIAS!!

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