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運用TRM降低非計畫性鼻胃管移除發生率~~

•日期:2013年11月26、27日

•報告者:張嘉奇

•奇美醫療財團法人奇美醫院

課程大綱

一、病房異常事件處理方式

二、推動TRM

三、運用TRM降低非計畫性鼻胃管移除發生率

四、執行成效

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起源~

那些年~單位一直發生的異常事件

給藥異常管路錯接

管路自拔跌倒

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(一)、案例研討•閉門造車(HN、Leader、Member)

•病人病人病人病人、、、、醫師醫師醫師醫師????

一、病房異常事件處理方式

03/25/13 5

(二)、跨團隊方式

二、推動TRM

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推動推動推動推動TRM~ TRM~ TRM~ TRM~ 阻力阻力阻力阻力 VS VS VS VS 助力助力助力助力

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阻力

臨床忙

死了

誰有空

阿!

TRM是啥米碗糕?

為什麼要做TRM?

助力

醫療團隊合作訓練 TeamSTEPPS

守望-設定共同頻道

1.在職教育

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~~教育是永久的

不是一時的~~

•『病人安全』議題受到世界各國的重視

•陸續成立病人安全相關機構或委員會

•統籌計畫降低醫療疏失之再發生率

•行政院衛生署

•2003年也成立了『病人安全委員會』

•護理人員扮演重要角色

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三、運用TRM降低非計畫性鼻胃管移除發生率

單位簡介

•單位科別主要收治

•一般外科 (75%)

•口腔顏面外科

•心臟血管外科

•胸腔外科

•術後管路有:中心靜脈導管、鼻胃管、尿管

、胸管、CWV及RD引流管……

•以鼻胃管居多。16

異常事件通報 (領導-先簡報)

•單位2008-2011年通報異常事件前三名:

•管路自拔/滑脫

•鼻胃管(81.9%)

•中心靜脈導管(5.1%)

•尿管(3.8%)

•給藥

•跌倒

•管路自拔/滑脫為第一名。17

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•非計畫性管路移除異常事件易發生時段:

•大夜班佔53.1%

•小夜班佔38.8%

•白班佔8.1%

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•鼻胃管類別：

•Sump tube NG 佔57.1%

• NG 佔30.7%

•Silicon NG 佔12.2%

•Sump tube因材質粗硬最易導致病人自拔

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2011年度「非計畫性鼻胃管移除比率」平均為1.39%

發現問題，進而解決問題

成立TRM小組

一、主題:【運用TRM降低非計畫性鼻胃管自拔發生率】

二、目的:降低非計畫性鼻胃管自拔發生率

三、小組成員名單:

• 胸腔外科：主治醫師-1位

• 藥劑部：藥師組長-1位

• 護理師：3位

相助 – 主動求援與協助

討論內容 (領導-先簡報)

1.分析2011年度異常事件之導因

2.單位執行鼻胃管照護現況

重點:

• 相助 – 重申問題點、對事不對人

• 守望 – 設定共同頻道

非計畫性鼻胃管移除之導因分析領導 –叫暫停

2011年1至12月非計畫性鼻胃管移除共

49件，其導因分別彙整如下:

(一)護理人員面佔51%

1.缺乏衛教指導佔44%，包括管路衛教及用藥指導；

2.病人的意識評估能力不足佔32%；

3.對約束工具認知不足佔24%。

(二)病人面佔24.5%

1.管路造成喉嚨不適、鼻子癢佔58.3%；

2.病人睡夢中無意識拔管佔33.3%；

3.病人擦拭鼻涕時不慎拉扯，佔8.3%。

(三)照護者面佔22.4%

1.對於病人約束之態度不認同佔54.5%；

2.對於管路照護知識不足佔45.5%。

(四)、設備面佔2.0%

1.約束工具老舊，黏貼功能失效。

鼻胃管照護現況分析-病人

病人對管路留置之舒適性舒適性舒適性舒適性部分:

• 造成喉嚨疼痛佔80.8%，

• 鼻子癢及流鼻水等症狀佔11.5%，

• 無不適佔7.7%。

管路照護之衛教衛教衛教衛教部份:

• 口頭口頭口頭口頭衛教鼻胃管留置之目的及注意事項

• 但未未未未告知其重要性重要性重要性重要性之原因

鼻胃管照護現況分析-護理人員

護理人員管路照護知識來源知識來源知識來源知識來源:

• 臨床教師教導佔53.3%，

• 本身錯中學經驗累積佔36.7%，

• 會議宣導佔10%。

執行管路照護衛教方式方式方式方式:

• 口頭口頭口頭口頭

• 臨床忙碌臨床忙碌臨床忙碌臨床忙碌

執行管路照護衛教內容內容內容內容:

• 鼻胃管留置目的及注意事項佔66.7%

• 管路留置重要性予個別性衛教佔23.3%。

執行約束約束約束約束之行為過程面:

• 約束工具的選擇，只依據病人意識狀態

• 忽略考量四肢肌力及動度

• 單獨使用約束帶或乒乓球手套約束

• 病人掙脫約束拔除管路

鼻胃管照護現況分析-照護者

家屬對約束約束約束約束之看法與態度看法與態度看法與態度看法與態度:

• 約束病人像綁犯人一樣佔50%，

• 認為病人不會拔管佔33.3%，

• 不慎自拔再重置佔16.7%。

非計畫性鼻胃管移除的主要原因

1.護理人員：缺乏管路照護相關在職教育

• 管路衛教(包括拔管高危險群評估)

• 約束工具的選擇與執行有效性約束

• 鎮靜安眠用藥指導

2.病人及照護者：缺乏管路照護衛教

• 病人及家屬對管路照護認知不足

• 家屬對管路約束的不認同

經小組討論後:

(一)、拍攝【鼻胃管之管路照護】教學影帶

內容大綱為:

1.留置之目的及重要性。

2.留置注意事項。

3.可能導致之不適及處置。

4.可能導致自拔之原因。

5.自拔後之風險及後果(重置之危險性)。

• 落實管路照護衛教

• 簡化高耗時衛教流程

• 提升病患及家屬參與管路照護安全

(二)、【鼻胃管之管路照護】教學影帶

• 置放於行動護理車播放

(三)、將引發管路自拔之藥物與藥師討論。

(四)、找尋相關護理期刊文獻佐證。

(五)、舉辦在職教育

• 執行有效性約束

• 鎮靜安眠藥物注意事項

• 管路照護

小組成員工作分配守望 –守望四方相助 –同心協力

一、胸腔外科主治醫師:

• 運用多媒體教學專長，指導教學影片拍攝

二、藥師組長:

• 2011年管路異常共49件，進行資料分析

• 病人睡夢中無意識拔管

三、護理師:

• 負責書寫教學影片劇本

• 尋找鼻胃管相關護理期刊之文獻佐證

一、拍攝【鼻胃管之管路照護】教學影帶

•醫院積極推動多媒體與數位教學

•護理人員能有效的運用資源

•善用教學輔助工具

•落實衛教的完整性(李、洪、蔡、蔡，2011)

•拍攝鼻胃管管路衛教之教學影片

•守望 – 與病人設定共同頻道

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鼻胃管照護之教學影帶分享鼻胃管照護之教學影帶分享鼻胃管照護之教學影帶分享鼻胃管照護之教學影帶分享

二、 【鼻胃管之管路照護】教學影帶

--行動護理車播放--

三、引發管路自拔之藥物探討

• 無意識下自拔18件• 與鎮靜安眠用藥相關9件• 併服抗精神病藥物2件• 憂鬱症藥物1件• 抗組織胺1件

•發現對鎮靜安眠藥物(短效、中效及長效) 之認知不足。

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•睡夢中無意識拔管藥物探討

經藥師分析自拔管關聯：

•49件自拔管，鎮靜安眠藥物佔 17.6%。

•若根據80/20法則，不是首要改善目標。

•分析與『約束』及『衛教』有關。

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阿是講完了沒?

四、找尋相關護理期刊之文獻佐證

(一)搜尋影片

(資料提供:胸腔外科V.S蘇英傑)

• 連絡美國原產公司，亞洲代理為香港

• 連絡香港，一次報價5組

• ㄧ組台幣6000元

• 未通過衛生署新進醫療技術審核

(二)加強臉頰管路固定

•病人常於擦拭鼻涕及移除痰液之過程中，有拉扯管路現象

•標杆其它醫院管路固定方式及文獻查證

•經小組人員腦力激盪後，加強臉頰管路固定方式，如圖一。

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原標準技術規範 加強臉頰管路固定

五、舉辦在職教育

(一)執行有效性約束

(二)鎮靜安眠藥物注意事項

(三)管路照護(意識評估)

(一)執行有效性約束

• 約束工具老舊，無效性約束

• 未正確選擇約束工具

執行約束

守望 – 設定共同頻道

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(二)鎮靜安眠藥物注意事項

由藥師組長進行在職教育

• 介紹短效、中效及長效鎮靜安眠藥之種類

• 藥物作用時間

• 產生之副作用

(三)管路照護(意識評估)

執行成效

•(一)、2012年度非計畫性鼻胃管移除發生

率

•(二)、2013年度異常事件看板

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四、執行成效

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(ㄧ)、2012年度非計畫性鼻胃管移除發生率

(二)、2013年度異常事件看板

謝 謝 聆 聽64