educação terapêutica no tratamento da obesidade dinâmicas ... · osteoartrite, doença...
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Educação Terapêutica no Tratamento da Obesidade
Dinâmicas de Grupo
Therapeutic Education in Obesity Treatment
Group Dynamics
Pedro Miguel Cubal dos Reis
Orientado por: Mestre Mónica Tânia Silva Magalhães
Tipo de documento: Monografia
Porto, 2010
i
Dedicatória
Dedico esta monografia a todas as pessoas especiais da minha vida que tive a
oportunidade de conhecer, que me apoiaram e acreditaram em mim, e por tudo o
que vivemos juntos.
À família.
Aos meus pais, por o serem verdadeiramente em todos os aspectos. Ao pai, com
todas as suas teorias bizarras e hilariantes de nutrição, que faz com que as
pessoas acreditem que o motivo por engordarem apenas ao respirar é por o ar
estar carregado de “proteínas liofilizadas aerotransportadas”. À mãe, pelo melhor
conselho que podia ser dado na escolha do curso: escolher uma vida e não um
passatempo. Nutrição tornou-se a minha vida e estou muito feliz por essa
decisão. Aos irmãos, porque gosto deles (mas é segredo). Também à gata Mimi,
que gosta de dormir e ronronar em cima dos artigos.
A todos os amigos.
Às amizades feitas na faculdade, principalmente Joana, Margarida e Rui. Às
velhas amizades, Joana e Mariana. Ao meu melhor amigo Pedro. Pelos risos,
conversas, aventuras e tudo o mais.
ii
Índice
Dedicatória .......................................................................................................... i
Lista de Abreviaturas .......................................................................................... iii
Resumo ............................................................................................................. iv
Abstract .............................................................................................................. v
Introdução........................................................................................................... 1
1. A EPIDEMIA DA OBESIDADE ..................................................................... 2
2. TRATAMENTO DA OBESIDADE ................................................................ 6
3. DINÂMICAS DE GRUPO ............................................................................. 7
4. PROGRAMAS COM RECURSO A SESSÕES DE GRUPO ...................... 17
Notas Finais ...................................................................................................... 22
Referências Bibliográficas ................................................................................ 24
iii
Lista de Abreviaturas
IMC – Índice de Massa Corporal
PNCO - Plataforma Nacional Contra a Obesidade
iv
Resumo
A obesidade é uma epidemia global com um forte impacto negativo na
saúde e economia sendo premente o desenvolvimento de estratégias de
prevenção e tratamento desta doença.
A Terapia de Grupo surge como uma possível estratégia no combate à
obesidade. Apesar de omitir potenciais necessidades individuais específicas, este
tratamento utiliza menos recursos e tem uma maior abrangência. A criação dum
grupo de semelhantes e dum ambiente de apoio poderá proporcionar melhores
resultados apresentados em alguns estudos, em comparação com a terapia
individual.
Palavras-Chaves: Obesidade, Terapia de Grupo
v
Abstract
The global obesity epidemy is a heavy burden on the health and economy
and urges health professionals to develop strategies for the prevention and
treatment of this disease.
The Group Therapy is a possible strategy in the obesity battle. Though it
neglects possible specific individual needs, this treatment requires less resources
and reaches more people. The establishment of a peer-group and a supportive
environment could be the reason for the better outcomes in the results of some
studies, in comparison to individual therapies.
Keywords: Obesity, Group Therapy
1
Introdução
A obesidade é uma doença com grande prevalência em Portugal e no Mundo,
sendo considerada uma epidemia. Devido ao seu forte impacto na saúde e bem-
estar das populações assim como na economia das nações, é premente o
desenvolvimento de estratégias para a prevenção e tratamento desta situação.
Uma possível estratégia para o tratamento da obesidade é o recurso a
consultas de grupo. Estas aliam a menor utilização de recursos, o alcance a um
maior número de indivíduos e a criação dum ambiente de apoio e partilha inter-
individual num grupo que divide objectivos e experiências semelhantes.
É objectivo desta monografia expor uma revisão bibliográfica sobre o tema,
as eventuais vantagens das consultas de grupo em relação à consulta individual,
explorar factores relevantes para o sucesso deste tipo de terapia e exemplificação
de programas já testados.
2
1. A EPIDEMIA DA OBESIDADE
1.1. A Obesidade
O excesso de peso e obesidade referem-se ao excesso de acumulação de
gordura corporal e resultam do desequilíbrio entre a ingestão energética, o
dispêndio energético, a eficiência do uso da energia ou uma combinação destes
componentes. Factores como a carga genética, alimentação, fisiologia,
metabolismo, estilos de vida e o meio ambiente tornam esta questão mais
complexa. (1-3)
A gordura corporal pode ser classificada por vários métodos sendo o Índice de
Massa Corporal (IMC), ou Índice de Quetelet, o método mais utilizado para a
classificação dum indivíduo como tendo excesso de peso ou obesidade. É
calculado através da fórmula IMC=Peso(kg)/Altura(m)2, para a qual, na população
adulta, excesso de peso corresponde aos valores de IMC no intervalo de [25;30[
kg/m2 e a obesidade aos valores de IMC≥30kg/m2. A definição destes pontos de
corte deriva da relação entre o IMC e mortalidade. Num IMC de 30 kg/m2, o risco
de mortalidade aumenta cerca de 30%, enquanto que um IMC de 40 kg/m2
representa um aumento do risco de pelo menos 100%. (1, 3-5)
As elevadas prevalências da obesidade nos países do ocidente podem ser
vistas como um desequilíbrio energético a grande escala. Os avanços
tecnológicos na agricultura, economia, indústria, assim como as mudanças na
sociedade, levaram a que a energia do fornecimento de alimentos se sobreponha
às oportunidades para gastar energia através de actividade física. A
complexidade dos factores ao nível individual combinada com a complexidão do
ambiente em que estamos inseridos levou a uma prevalência elevada duma
3
condição que é actualmente considerada uma doença crónica e de difícil
tratamento. (1-3)
Os dados referentes a 2003-2005 da International Association for the Study of
Obesity (IASO), apontam para uma prevalência de 60,2% da população adulta
(18-64 anos) masculina portuguesa com sobrecarga ponderal (IMC>25kg/m2) e
47,8% para a feminina. A obesidade (IMC>30kg/m2) atingia já os 15% nos
homens e os 13,4% nas mulheres. (6, 7) Na União Europeia, pelo menos metade
dos quinze estados-membros (dados para 2002, anteriores aos alargamentos da
União Europeia) apresentavam prevalências de obesidade superiores a 20% da
população, tanto masculina como feminina. (8)
1.2. Impacto na Saúde e Bem-estar
Adultos com excesso de peso ou obesidade estão em maior risco de morte
prematura e maior frequência de co-morbilidades como hipertensão arterial,
dislipidemias, diabetes mellitus 2, doença cardiovascular, exacerbação da
osteoartrite, doença vesicular, infertilidade, apneia do sono, entre outras. Estima-
se que 14 a 20% das mortes por cancro sejam devidas à obesidade, ocupando o
segundo lugar na lista de factores de risco preveníveis. A obesidade também está
na origem de efeitos psicológicos negativos, exacerbados pela pressão
sociocultural, que incluem baixa auto-estima, ansiedade, qualidade de vida
diminuída, insatisfação com a imagem corporal, distúrbios de comportamento
alimentar, depressão e inclusive, nas mulheres, aumento do risco de
pensamentos e tentativas de suicídio. (1, 9-13)
Nas mulheres grávidas, a obesidade ou excesso de peso representam um
factor de risco para morte fetal intra-uterina. Há também uma associação com
4
menores taxas de amamentação, duração da lactação e quantidade de leite
produzido que, por sua vez, diminui o factor de prevenção de obesidade no filho
inerente ao leite materno. (14)
Outro factor relevante é a discriminação dos obesos. A obesidade é muitas
vezes associada à falta de controlo pessoal. Os obesos no ramo da gestão e
supervisão de vendas têm menor probabilidade de serem escolhidos para áreas
mais desafiadoras e sofrem repreensões mais severas do que os funcionários não
obesos. Crianças aos 6 anos já relacionam silhuetas e ilustrações representativas
de crianças gordas com características negativas descrevendo-as como
“mentirosas, feias, preguiçosas e estúpidas”. Um outro estudo revelou que
estudantes universitários consideravam indivíduos cegos ou praticantes de
desvios de fundos, roubo em lojas e consumo de cocaína como melhores
potenciais esposos do que indivíduos obesos. Um estudo comprova que mulheres
obesas têm menor probabilidade de se casarem. (13)
1.3. Impacto na Economia
Além dos efeitos prejudiciais na saúde da população, a obesidade acarreta
também danos à saúde financeira das nações. Na União Europeia, em 2002, os
custos totais directos e indirectos da obesidade nos quinze estados-membros
chegavam aos 32,8 mil milhões de euros. (8) Em Portugal, o custo indirecto total
da obesidade, no ano de 2002, foi estimado em quase 200 milhões de euros. A
mortalidade contribuiu com 58,4% deste valor (117 milhões de euros) e a
morbilidade com 41,6% (83 milhões de euros). Os custos da morbilidade advêm
de mais de 1,6 milhões de dias de incapacidade anuais, principalmente por faltas
ao trabalho associadas a doenças do sistema circulatório e diabetes tipo 2. Os
custos directos (ambulatório, internamento e medicamentos) da obesidade,
5
representam 59,2% do total dos custos da obesidade, cerca de 500 milhões de
euros. (15, 16)
1.4. Resposta à Epidemia
A obesidade já adquiriu o estatuto de epidemia global, tornando-se um dos
problemas de saúde mais graves nos países desenvolvidos. Apesar de esforços
em contrário, a obesidade tem-se tornado um problema alarmante fora de
controlo e crescente em Portugal e no resto do mundo. É espectável o aumento
da sua prevalência e custos. Investigações recentes têm explorado a influência de
vários genes no desenvolvimento da obesidade e a existência duma
predisposição genética para a doença mas, citando as conclusões do Institute of
Medicine, de 1998: “não houve mudança nos nossos genes neste período de
obesidade crescente. Assim sendo, a raiz do problema deve encontrar-se nas
poderosas forças socioculturais que promovem uma dieta energeticamente rica e
um estilo de vida sedentário”. Tendo em conta o peso económico, físico e
emocional da obesidade, é urgente uma gestão eficiente desta epidemia e
desenvolvimento de políticas adequadas, que intervenham a dois níveis:
tratamento e prevenção. (1, 7)
Em 2007, foi criada em Portugal a Plataforma Nacional Contra a Obesidade
(PNCO), com a finalidade de diminuir a incidência e a prevalência do excesso de
peso, da obesidade e de doenças associadas, através da adopção de medidas de
prevenção. A PNCO conta com a colaboração do Ministério da Saúde, da
Educação, da Economia, da Agricultura, da Associação Nacional de Municípios e
das associações da sociedade civil. A PNCO está encarregue dos Programas
Nacionais de Intervenção Integrada Sobre Determinantes da Saúde Relacionados
6
com os Estilos de Vida e de Combate à Obesidade do Ministério da Saúde e da
aplicação da Carta Europeia de Luta Contra a Obesidade, em território nacional,
que contém como objectivos: conseguir progressos visíveis na redução da
obesidade nas crianças e nos jovens num período de quatro anos; contribuir para
o controlo do crescimento da epidemia da obesidade até 2009; quantificar a
incidência, prevalência e número de recidivas da pré-obesidade e obesidade em
crianças e adolescentes; quantificar a incidência, prevalência e número de
recidivas da pré-obesidade e obesidade em adultos. (17)
2. TRATAMENTO DA OBESIDADE
Várias intervenções são hoje consideradas para o tratamento desta doença,
devendo ser adequadas individualmente a cada caso e abordadas por um
profissional de saúde da área. Para tal, é necessário ter em consideração
tentativas anteriores de perda de peso, preferências alimentares, características
fisiológicas, co-morbilidades. Essas intervenções, passíveis duma utilização
conjunta, podem passar por:
Dieta e exercício, para melhorar o equilíbrio da ingestão/dispêndio
energético. (1, 18)
Farmacoterapia, destacando-se a utilização da sibutramina (actualmente,
fora do mercado em Portugal mas ainda disponível em países como os
Estados Unidos da América) e do orlistat, com diferentes efeitos
secundários e influência nos factores de risco de doença cardiovascular. A
perda de peso é modesta (5-10%), decorrendo nos primeiros seis meses e
estabilizando depois. A interrupção do tratamento com fármacos leva
quase sempre à recuperação do peso. (1, 18, 19)
7
Cirurgia bariátrica, para casos mais graves (IMC≥40kg/m2), através de
bypasses intestinais, actualmente substituídos pelos gástricos, e
bandoplastias gástricas. A perda de peso é substancial (20-45%) e é
geralmente bem mantida. (1, 18, 20)
Terapias comportamentais, nomeadamente as de grupo. Na terapia
comportamental, a perda de peso ronda os 10%, havendo uma difícil
manutenção do peso perdido nos anos seguintes (há referência que 40%
do peso perdido é recuperado no primeiro ano após o tratamento).
Actualmente, as investigações nesta área recaem na procura de métodos
de garantir um melhor controlo de peso, após o término do tratamento,
recorrendo a factores como aumento da duração do contacto com os
pacientes, promoção de exercício e apoio social, onde se incluem as
dinâmicas de grupo. (1, 18)
Outros métodos procurados pela população com excesso de peso incluem a
utilização de produtos como suplementos vendidos, sem indicação por um
profissional de saúde especializado na área, e a compra de livros sobre perda de
peso. (1, 18)
Nesta monografia, o objectivo principal é o de explorar o tratamento da
obesidade através de dinâmicas de grupo, as suas vantagens e resultados assim
como exemplos de programas e associações que recorram a esse método.
3. DINÂMICAS DE GRUPO
O recurso a consultas de grupo tem sido estudado e implementado em
programas de combate à obesidade.
8
Um estudo, numa comunidade rural, comparou duas estratégias terapêuticas
diferenciadas pelo uso de sessões de grupo ou individuais. Os resultados obtidos
com a terapia comportamental em contexto de grupo não foram inferiores aos da
terapia comportamental individual, o que por si só pode ser considerado um
melhor resultado tendo em conta outras vantagens como o menor custo, maior
simplicidade e melhor norma subjectiva. A norma subjectiva, conjunto de crenças
acerca da aprovação ou desaprovação dos que nos rodeiam, foi melhorada
através do aumento do reforço e apoio social de pessoas que exercem influência
no comportamento duma pessoa como os profissionais de saúde, familiares e
amigos. (21)
Num outro estudo, foi questionado aos indivíduos o tipo de terapia preferida,
individual ou em grupo. Formaram-se dois grupos para cada estilo de terapêutica,
em que um continha pessoas que demonstravam preferência por essa mesma
terapêutica e no outro passava-se o oposto. Comparado com a terapia individual,
a terapia em grupo obteve melhores resultados, com maiores reduções de peso e
massa corporal. Estes resultados são inclusive melhores até mesmo entre as
pessoas que expressaram preferir um tratamento individual. (22)
Adultos com excesso de peso e diagnosticados com diabetes mellitus tipo 2,
inseridos num programa de controlo de peso com recurso a sessões de grupo e
intervenção intensiva na modificação comportamental de estilos de vida,
manifestaram uma melhoria na sua qualidade de vida relacionada com a saúde,
após perdas de peso significativas, aumento da actividade física e redução dos
sintomas físicos. (23)
Uma revisão sistemática da eficácia de tratamentos para a obesidade adulta
em grupo versus individuais encontrou melhores resultados de perda de peso nas
9
intervenções de grupo e reconhece o seu potencial na poupança de recursos. O
aproveitamento de recompensas financeiras também está relacionada com
aumento da eficácia dos tratamentos, embora seja uma estratégia de aplicação
mais difícil fora de trabalhos de investigação, devido aos custos que acarreta. O
estudo encontrou melhores resultados para os tratamentos liderados por
psicólogos em detrimento dos nutricionistas, faltando aprofundar se a razão seria
pela diferença da formação de base ou na forma como os participantes foram
escolhidos (os participantes liderados por nutricionistas eram referenciados por
profissionais de saúde enquanto que os participantes liderados por psicólogos
respondiam a anúncios). (24)
No que toca a crianças e adolescentes, bons resultados foram obtidos com
terapias de grupo, ainda melhores quando aliadas a um campo de férias para
controlo de peso. Tal poderá ser possível pelo maior controlo na alimentação mas
também pelo apoio social e motivação do grupo, bem como o treino prático das
aprendizagens. (25)
A utilização de consultas de grupo pode ser uma mais-valia para centros de
saúde e clínicas, como uma abordagem de primeira linha, tendo em conta a
poupança de tempo e recursos além da possibilidade de abrangência de um
maior número de pessoas.
As desvantagens a considerar nos tratamentos de grupo recaem nas
oportunidades limitadas para dar atenção a necessidades individuais específicas
e na dificuldade em encontrar locais e horários que agradem a todos os
participantes. (22, 24)
10
3.1. Objectivos e Expectativas da Perda e Manutenção do Peso
Um factor importante no tratamento da obesidade é o do estabelecimento
de objectivos realistas na redução de peso, tanto por parte do profissional de
saúde como do paciente. Perdas na ordem dos 10%, relativamente ao peso
inicial, deverão ser consideradas adequadas e desejáveis pois são
frequentemente suficientes para melhorar co-morbilidades da obesidade como
hipertensão, diabetes mellitus 2 e dislipidemia. A meta do “peso ideal” deverá ser
substituída, então, pela de um “peso mais saudável”, ou seja, a tal redução entre
5 a 15%. Há que ter em conta que estas perdas poderão não ser bem vistas pelo
doente, que normalmente exprimem o desejo de perder entre 25 a 35% do seu
peso inicial. Esta discrepância pode levar a um descontentamento com a
intervenção e a frustração com os “maus” resultados, por sua vez, pode levar ao
abandono das aprendizagens feitas e recuperação do peso perdido. (1, 3, 9, 26-28)
Independentemente dos resultados na balança, é importante que os
pacientes tenham outros objectivos mensuráveis e que lhes sejam tão
importantes como a perda de peso, e que dela estejam dependentes. Estes
objectivos podem envolver:
Aparência – o desejo de modificar a aparência, nomeadamente a
diminuição do volume, a melhoria da forma e a possibilidade de usar
roupas consideradas mais favorecedoras e na moda, é o principal motivo
para muitas mulheres que procuram perder peso.
Confiança e respeito – um motivo também relatado para o interesse na
perda de peso é o desejo de melhorar a auto-confiança e respeito. Para
muitos pacientes, estes dois conceitos estão íntima e
11
desproporcionalmente relacionados com o peso e forma, apoiados pelas
pressões sociais e o preconceito contra a obesidade.
Saúde – apesar de toda a informação disponível e divulgada sobre os
riscos da obesidade, poucos obesos apontam a saúde como um factor
primário para o interesse no tratamento. Contudo, alguns desejam ser mais
activos, especialmente aqueles com filhos pequenos, ou perder peso
porque têm já alguma doença associada ao excesso de peso ou existe
história familiar de doença associada. (18)
O tratamento comportamental em grupo tem tido registo de resultados
positivos, com perdas de cerca de 9% do peso inicial com programas de vinte
semanas. A investigação recente recai em encontrar estratégias que resultem em
maiores perdas de peso ou melhores manutenções de peso. (1)
Um método que produz melhores resultados a curto-prazo, e demonstrado
por numerosos estudos, é o de dietas muito restritivas energeticamente (400-800
kcal). Porém, esses estudos também demonstram a associação dessas dietas
com a rápida recuperação do peso perdido. Um outro método que tem
demonstrado resultados positivos é o de uso de refeições com porções bem
controladas, tanto com entrega dos alimentos nas quantidades prescritas como
através da simples entrega de plano alimentares detalhados nas porções. (1, 28)
Duas estratégias podem facilitar a perda de peso a longo-prazo, além da
prática alimentar saudável, sendo elas: o reconhecimento da obesidade como
uma doença crónica, que precisa dum seguimento contínuo, seja através de
telefone, internet ou consultas periódicas; e o aumento da actividade física. O
exercício praticado em casa, em oposição ao realizado em ginásio ou clínica,
12
aparenta ser o mais indicado para reduzir a colocação de obstáculos à adesão
por parte dos pacientes. Ciclos de exercício de curta duração (10 minutos),
repetidos ao longo do dia, são tão eficazes quanto a prática de exercício com
maior duração e menor frequência e podem ser mais facilmente aceites. Ter
equipamento de fitness em casa também pode melhorar a manutenção do peso a
longo-prazo. Além disso, são mais fáceis de inserir num dia ocupado, tal como o
“lifestyle activity”, conceito que se refere ao aumento do gasto energético com
actividades da rotina diária através de pequenas mudanças como utilização de
escadas e deslocações pedestres. (1, 29)
Ao contrário da perda de peso, há pouca investigação sobre os
mecanismos responsáveis pela recuperação do peso. Dentro dos potenciais
mecanismos fisiológicos destacam-se a diminuição dos gastos energéticos do
organismo que acompanha a perda de peso e o aumento da actividade da
lipoproteína lipase. Também há evidência de que mecanismos psicológicos
poderão estar relacionados. (18)
O abandono da tentativa de perder ainda mais peso tende a ser seguido
pela diminuição do esforço na manutenção do novo peso adquirido. É importante
praticar uma avaliação e controlo activo do peso e não regressar aos hábitos
anteriores de alimentação. (18)
A manutenção do peso tem também importância pois as flutuações de
peso são um factor de risco para a síndroma metabólica e pode ter um forte
impacto negativo em factores psicológicos, exacerbando ainda mais os ganhos de
peso. (26)
13
3.2. Prática Alimentar e Coadjuvantes à Perda de Peso
Um programa com base na abordagem cognitivo-comportamental, como é o
caso das terapias de grupo, tem como componentes-chave a modificação da
alimentação e actividade física através da auto-monitorização e outras técnicas
comportamentais. (28)
Ter o conhecimento de como perder peso é diferente de saber aplicar esse
conhecimento no dia-a-dia. Os programas de perda de peso melhoraram nos
últimos anos ao incluir técnicas da área da psicologia comportamental como a
auto-monitorização do peso e exercício físico, controlo da ingestão alimentar,
alteração do ambiente envolvente para evitar “tentações” e estabelecimento de
objectivos. A abordagem cognitiva-comportamental envolve a identificação e
modificação de padrões de pensamento e estados de humor negativos que
possam ameaçar o sucesso da perda e manutenção do peso. (18, 27)
O objectivo deste tipo de tratamento é o de ajudar os pacientes obesos a
identificar e modificar hábitos de alimentação e actividade física que contribuem
para o peso em excesso. Isto é conseguido ajudando os pacientes a desenvolver
determinadas técnicas como a auto-monitorização (diários alimentares,
monitorização e reflexão sobre as alterações de peso), comportamentos como o
de comer devagar e o desenvolvimento de “coping skills” - capacidades para lidar
com algo - que prepara as pessoas para a resolução correcta de situações de
ansiedade, prevenindo ganhos de peso e desistências do cumprimento do plano
alimentar. (9, 27, 30, 31)
É importante referir que este tipo de tratamento é direccionado para um
dado objectivo mensurável, que facilite o reconhecimento da obtenção do
sucesso, e orientado para o processo em si. Mais do que coadjuvar as pessoas a
14
decidirem o que mudar é ensiná-las a como mudar. Quando um objectivo é
definido, os pacientes devem ser encorajados a examinar os factores que os
facilitem ou prejudiquem a ter sucesso e como lidar com eles. O desenvolvimento
de capacidades e habilidades é mais importante do que a força de vontade. Os
objectivos devem ser mudanças pequenas para serem experienciadas
gradualmente várias vitórias. (27)
Focar em resultados não relacionados com o peso como mudanças na
qualidade de vida: aumento da energia, parâmetros bioquímicos, ser capaz de
subir escadas sem perder o fôlego, de estar com os filhos ou netos. Dar mais
valor às mudanças comportamentais que melhorem a saúde e não no número de
quilogramas perdidos. O peso não é totalmente maleável e devemos ajudar os
pacientes a ignorar o mito de que “cada um pesa o que quer”. (27)
Estudos mostram que muitos médicos, e até mesmo outros profissionais de
saúde como nutricionistas, consideram a obesidade um problema comportamental
e vêm os obesos como pessoas preguiçosas, estranhas e malparecidas levando a
uma atitude negativa e discriminatória para com o doente. O controlo de peso é
difícil por isso a crítica deve ser evitada, os pacientes precisam de saber que o
apoio do seu nutricionista é incondicional e que não desistirá deles. É crucial
preservar a auto-estima do paciente e ser paciente. (27) “Relembrar o valor do
paciente, independentemente do seu peso corporal, é talvez uma das mais
poderosas intervenções que um médico pode oferecer ao paciente obeso.” (9)
3.3. A Criação dum Ambiente de Apoio
Uma das vantagens das sessões de grupo, e que a diferencia das outras
terapias, consiste na formação duma rede de apoio entre os vários intervenientes,
15
a criação dum ambiente de partilha onde todos os membros têm problemas e
vivências comuns e se juntam para a resolução dos mesmos.
Estabelecer uma rede de apoio e mantê-la forte durante um programa de
perda de peso com consultas de grupo é importante pois desempenha um papel
significante nas escolhas alimentares e prática de actividade física dum indivíduo.
Estudos apoiam a necessidade de existência de apoio social em intervenções
para perda de peso pois leva a menores níveis de stress e maior controlo da
alimentação (em quantidade e qualidade). (32, 33)
Um estudo, publicado em 2007, investigou o desenvolvimento da
obesidade numa vasta rede social, por um período de 32 anos. Os investigadores
descobriram que os relacionamentos têm uma forte influência no ganho de peso,
mais ainda do que pessoas que morem juntas e/ou tenham proximidade genética.
Isto é, quando um indivíduo se torna obeso isto irá influenciar o aparecimento de
obesidade nas pessoas da sua rede social. A amizade tem o maior impacto nesta
associação e o tipo de amizade faz a diferença. Uma grande amizade mútua
representa um risco aumentado de 171% e uma amizade unilateral um risco
aumentado de 57%. Estes números contrastam com os riscos de 40% entre
irmãos e 37% entre casais. Não foi encontrada associação para a proximidade
geográfica. Este fenómeno demonstra a relevância dos relacionamentos inter-
individuais e a sua forte influência na obesidade. (34)
Em relação aos relacionamentos de amizade, pessoas que aderem a
sessões de grupo para perda de peso juntamente com amigos conseguem
maiores perdas e melhor manutenção do que aqueles que aderem sozinhos. (35)
Há uma relação entre os membros dum casal e o seu IMC devido a
partilharem um ambiente alimentar e a tenderem a fazer refeições em conjunto.
16
Participar num programa de perda de peso juntamente com a pessoa com quem
se está casada aumenta a eficácia e a assiduidade nos programas com recurso a
sessões de grupo. (36)
3.4. Abordagem na Criança e no Adolescente
As consequências para a saúde da obesidade infantil são menos severas do
que na idade adulta, mas estas podem incluir hiperlipidemia e supõe-se que o
aumento da incidência de diabetes mellitus 2 na adolescência esteja relacionado
com o igual aumento da obesidade nesta faixa etária. Contudo, não nos devemos
esquecer das consequências da obesidade adulta, relatadas anteriormente, e de
que 25 a 50% dos adolescentes obesos tornam-se adultos obesos. O tratamento
e prevenção da obesidade infantil é um método de prevenção da obesidade
adulta. Em contraste com o tratamento nos adultos, os tratamentos
comportamentais em contexto familiar resultam em reduções de peso a longo-
prazo. Os programas com adolescentes obesos demonstram piores resultados,
daí a importância de uma intervenção em idade jovem, enquanto a influência
parental é ainda forte e antes dos comportamentos obesogénicos estarem
enraizados. (1)
O Departamento da Psicologia da Personalidade e Desenvolvimento, em
conjunto com o Departamento de Pediatria da Universidade Hospital de Ghent,
desenvolveu um programa de controlo de peso para crianças obesas baseado
nos princípios da terapia comportamental, dividido em quatro áreas: estratégias
cognitivas, estratégias comportamentais, educação e motivação. As estratégias
cognitivas visam trabalhar técnicas de auto-controlo através da aprendizagem da
auto-observação e auto-avaliação, ensaios de situações, “coping skills” para lidar
17
com situações de stress como as festas. As estratégias comportamentais
englobam técnicas de estímulo positivo através da recompensa, auto-
monitorização dos hábitos alimentares e de exercício, com posterior
aconselhamento e correcção, e estabelecimento de regras como a limitação dos
locais onde comer (por exemplo, no sofá). As componentes educacionais serviam
para a transmissão de informação e criação dum dia-a-dia mais saudável através
do aumento do dispêndio energético nas actividades diárias e prática de uma
alimentação saudável (ignorando “dietas” ou determinado exercício mais intenso).
Por fim, a motivação serve para a manutenção do comportamento saudável a
longo-prazo, sendo um estímulo obtido através da alternância das actividades
desportivas, inclusão de jogos e actividades lúdicas como culinária. (25)
4. PROGRAMAS COM RECURSO A SESSÕES DE GRUPO
A intervenção terapêutica aliada a sessões de grupo tem sido usada em
clínicas e estudos mas também já é usada em programas comerciais e por
associações. Seguem-se alguns exemplos:
4.1. PESO Comunitário
O Programa PESO, Promoção de Exercício e Saúde na Obesidade, é um
projecto português de investigação científica, da Faculdade de Motricidade
Humana, sobre o aumento da actividade física e da motivação para a actividade
física, a redução de peso, e a melhoria da alimentação, saúde e qualidade de vida
em mulheres adultas com excesso de peso ou obesidade, cuja intervenção dura
18
um ano. Devido ao seu sucesso, foi alargado à comunidade em geral, numa
versão mais curta, através do programa PESO Comunitário.
Os objectivos são a promoção da prática de actividade física regular, a
adopção de hábitos alimentares saudáveis e a redução de peso corporal ou
prevenção da obesidade. Baseados nos princípios do Programa PESO, os
conteúdos incluem temas como a motivação para a actividade física, melhores
opções para a adopção do exercício, o fraccionamento alimentar, a redução de
calorias na alimentação, a leitura e interpretação de rótulos, a alimentação
emocional, a imagem corporal, como usar um podómetro, como aumentar a
marcha no dia-a-dia, como monitorizar o progresso, as recaídas alimentares,
entre outros.
O programa decorre bianualmente e é constituído por um conjunto de 15
sessões educativas semanais em grupo de 90 minutos, em horário pós-laboral.(37)
4.2. Weight Watchers®
O programa Weight Watchers® existe há 45 anos e está presente em mais
de vinte países por todo o Mundo, incluindo Brasil (vigilantes do Peso) e Espanha.
É um programa comercial, que envolve o pagamento duma jóia e de
mensalidades. Diz-se basear nos “quatro pilares da perda de peso saudável”
(versão americana) ou “quatro pilares do sucesso” (versão brasileira) que
consistem no: comportamento (“pense antes”), alimentação (“coma bem”),
exercício (“mexa-se mais) e apoio (“venha às reuniões”).
As reuniões são vistas como oportunidades dinâmicas de obter conselhos
práticos, compartilhar estratégias úteis ou apenas ouvir e encontrar motivação. As
orientadoras destes encontros são ex-membros que obtiveram sucesso na perda
19
e manutenção de peso através do programa, logo passaram pelo mesmo que os
restantes membros. Cada reunião tem um tema de discussão e são iniciadas por
um momento de pesagem confidencial para medir o progresso. Outro ponto forte
do programa é a sua vasta distribuição geográfica e diferentes horários para
facilitar a adesão às reuniões.
Num estudo, Weight Watchers®, quando comparado com uma intervenção
tradicional de consulta individual, favoreceu maiores perdas de peso e melhor
manutenção após dois anos. No programa comercial, os participantes recebem
um plano alimentar, de exercício físico e de mudança comportamental assim
como encontros de grupo semanais onde partilham informação,
recebem/oferecem apoio social e medem alterações da massa corporal. No outro
modelo do estudo, os participantes do estudo recebiam duas consultas com um
nutricionista além de material de apoio para apoio na perda de peso e
aconselhamento sobre sítios e organizações que poderiam fornecer informação e
outros apoios. (38, 39)
4.3. Overeaters Anonymous ®
A Overeaters Anonymous® é uma associação baseada no programa dos
Alcoholics Anonymous® (Alcoólicos Anónimos). Os seus encontros são gratuitos,
anónimos e baseados num programa de 12 passos, como a sua congénere. Tem
sítios na internet de mais de 20 países incluindo Brasil e Espanha como
“Comedores Compulsivos Anónimos”, tendo as suas reuniões chegado a mais de
75 países e alcançado cerca de 54,000 membros, desde 1960.
Neste programa é promovida a terapia de grupo. Os participantes passam
pelo programa de 12 passos com um padrinho. Reuniões semanais oferecem
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aceitação e apoio em grupo onde o objectivo principal é o de ajudar os seus
membros a pararem os seus comportamentos compulsivos e ajudar outros que
ainda sofram desse distúrbio. Não é fornecido tratamento para perda de peso
nem dietas mas são relatadas diminuições de peso (nos casos de obesidade e
excesso de peso) devido à diminuição da ingestão alimentar conseguida.(40)
4.4. Campos de Férias
Os campos de férias para perda de peso são uma realidade que promete
combater o excesso de peso das crianças e adolescentes, de forma segura e
divertida.
Num estudo comparativo entre seguimento individual, em grupo ou num
campo de férias, os resultados favoreceram os últimos dois grupos sendo que o
do campo de férias teve o melhor resultado. Como a terapia de grupo em
programas de tratamento com abordagem cognitivo-comportamental leva a um
maior apoio social e aumenta a motivação, este resultado era o esperado. Os
investigadores sugerem que este apoio por parte dos pares e as actividades
desenvolvidas em grupo são uma grande mais-valia para a manutenção dos
hábitos para um estilo de vida mais saudável, adquiridos durante a intervenção.
(25)
Em Portugal, no Verão do ano de 2008, realizou-se o primeiro campo de
férias para obesos. Esta iniciativa partiu do Departamento da Criança e da Família
do Hospital Santa Maria, com a parceria com o Instituto Português da Juventude e
da Plataforma contra a Obesidade, da Direcção-geral da Saúde. Durante duas
semanas, trinta jovens, utentes da consulta de controlo de peso, reuniram-se na
Pousada da Juventude de São Martinho do Porto/Alfeizerão onde se trabalharam
21
temas da alimentação, actividade física e treino da autonomia e tomada de
decisões salutogénicas. Dos testemunhos recolhidos é de destacar a vantagem
reconhecida de serem um grupo com um problema em comum, onde não existe
descriminação. (41)
Estes campos de férias serviram de inspiração para a recém-estreada série
televisiva Huge, no canal americano ABC Family, que retrata um grupo de jovens
num destes campos. A série sucede em mostrar dinâmicas de grupo entre os
adolescentes e a importância que estas reuniões têm para eles, emocionalmente
e na motivação para a luta contra o excesso de peso. (42)
22
Notas Finais
Não são muitos os estudos realizados sobre este tema e os que existem
são maioritariamente tratamentos aplicados unicamente para esse fim, o da
investigação. Tendo em conta o potencial da terapia de grupo, penso que também
seria algo a considerar e a apostar de forma contínua e abrangente. Em Portugal,
seria interessante ver a sua implementação ao nível de centros de saúde, clínicas
privadas ou, até mesmo, de programas comerciais, como alguns referidos nesta
monografia. Alguns deles encontram-se bem instalados em vários países do
mundo, incluindo a vizinha Espanha e o lusófono Brasil, daí podermos antecipar
uma possível boa aceitação destes programas em território nacional. Os campos
de férias começam também a fazer parte da realidade portuguesa, com aumento
da oferta na área de desportos radicais e através de associações. A
implementação das estratégias de terapia de grupo e a facilidade no controlo de
factores obesogénicos tornam os campos de férias para perda de peso uma
hipótese interessante na fase da adolescência e com bons resultados
expectáveis.
Nestas sessões de terapia de grupo, é importante a criação e
fortalecimento do grupo e utilização de dinâmicas que serão mais da área da
psicologia. Lembrando o estudo de revisão que indicou maior sucesso nos grupos
liderados por psicólogos do que por nutricionistas, penso que isso vem reforçar a
importância do estabelecimento de equipas multidisciplinares no tratamento da
obesidade.
Durante o meu estágio académico, tive a oportunidade de assistir a dinâmicas de
grupo num projecto de nutrição comunitária e foi motivador ver por mim mesmo
23
como, em grupo, os obstáculos são melhor ultrapassados e a implementação de
hábitos saudáveis se dá com menor resistência, mais rapidamente e com mais
interesse.
Para finalizar, deixo uma citação de Stunkgard: “Como com qualquer outra
doença crónica, raramente temos a oportunidade de curar mas temos a
oportunidade de tratar o paciente com respeito. Tal experiência pode ser a melhor
prenda que se pode dar ao paciente obeso.” (27)
24
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