论著 2. 太少、太迟和太多、太早之外：全球实现有尊严的、有循证 … ·...

1

论著 2. 太少、太迟和太多、太早之外：全球实现有尊严的、有循证依据的孕产妇保健的路径

论著 2. 太少、太迟和太多、太早之外：全球实现有尊严的、有循证依据的孕产妇保健的路径Suellen Miller, Edgardo Abalos, Monica Chamillard, Agustin Ciapponi, Daniela Colaci, Daniel Comandé, Virginia Diaz, Stacie Geller,

Claudia Hanson, Ana Langer, Victoria Manuelli, Kathryn Millar, Imran Morhason-Bello, Cynthia Pileggi Castro, Vicky Nogueira Pileggi,

Nuriya Robinson, Michelle Skaer, João Paulo Souza, Joshua P Vogel, Fernando Althabe

在孕产妇保健服务领域，目前存在两种极端情况：太少、太迟（TLTL）和太多、太早（TMTS）。TLTL

指的是缺少足够资源、缺少循证标准、寻求医疗服务遭拒及救助太迟。TLTL 是与高孕产妇死亡率和患病率

相关的潜在问题。TMTS 描述的是正常妊娠和分娩中经常出现的过度医疗。TMTS 包括非必要地使用无循

证依据的干预措施，以及在合理使用时可以挽救生命、但常规应用或过度使用则有害的干预措施。随着住

院分娩量的逐渐增多，对 TMTS 导致危害、增加医疗开支的认识以及对尊严受损和滥用现象的关注也在增

加。尽管 TMTS 常发生在高收入国家， TLTL 则以中低收入国家为主，但社会和卫生保健的不平等意味着上

述极端情况共存于许多国家之中。亟需一种全球普适的方式获得高质量且公平的孕产妇医疗保健，支持所

有人获得有尊严的循证医疗。我们对常规孕期、分娩及产后保健的循证临床操作指南进行了系统性回顾，

并将它们按照“推荐”、“仅在有临床适应症的情况推荐”和“不推荐”三种情况进行分类。我们还展示了

中等收入国家的某些临床实践应用情况的数据，这些信息证实了 TLTL 的存在以及 TMTS 的增加。卫生服务

提供方和卫生系统需要确保所有妇女接受高质量的、有循证依据的、公平且有尊严的医疗服务。适宜的医

疗保健需要在恰当的时间提供，行为上要尊重、维护和促进人权。

前言

孕产妇健康学界关注降低中低收入国家（LMICs）孕产妇死亡率的策略，致力于解决导致妊娠相关死

亡的直接原因，增加专业助产人员数量、鼓励住院分娩并确保基本孕产期医疗保健得到普及。1,2 这些策

略已取得部分成功。全球范围来看，2015 年大约发生了 303,000 例孕产妇死亡，较 1990 年降低了 44%。3

同一时期，孕期保健服务的覆盖率从 35% 上升至 52%。4 中低收入国家中专业助产人员比例从 57% 上升至

70%。4 到 2013 年，中低收入国家住院分娩人数占全球的 44%。5 尽管如此，孕产妇死亡率和患病率未能

如预期迅速下降，绝大多数国家没有达到千年发展目标的要求。6 孕产妇医疗保健服务质量差，制约了孕

期和围产期不良结局的改善。7 推进在缺乏人员、培训、基础设施和物资，以及实施无循证依据的临床实

践的医疗机构内进行分娩，通常会导致较差的医疗质量。7 我们将此情况称之为太少太迟（TLTL）。另一方

面，机构数量的快速增长往往伴随着分娩时普遍的过度医疗，这一现象在中等收入国家（MICs）尤为突

出。这种过度医疗我们称之为太多太早（TMTS），它有可能抵消孕产期和围产期保健改善的成果。8 TLTL

和 TMTS 代表了孕产妇保健服务上不断扩大的分化和差异。我们认为遵守循证临床指南能够帮助医疗机构

内的每一位从业人员避免 TLTL 或 TMTS 的出现。本文将展示我们对国际和各国高质量临床操作指南（简称

为指南）系统性回顾的结果，并列举出推荐及不推荐的干预措施，以及那些若过度使用可能会带来伤害的

措施，以及不同指南中观点不一致或相冲突的措施。通过对中等收入国家数据的分析，我们还展示了存在

TLTL 或 TMTS 的干预措施（低收入国家 9 和高收入国家 10 的情况已在其它论著中涉及）。尽管我们只解决

孕产妇健康问题，但每一种循证干预措施同时也会对胎儿和新生儿的健康产生影响，因为母婴双方联系紧

密。另外，新生儿保健指南近期已经发表在《柳叶刀》“每一名新生儿”系列中。11

太少、太迟

尽管过去的 20 年孕产妇死亡率已降低，但是在中低收入国家中，特别是撒哈拉以南的非洲和南亚，

可预防的孕产妇死亡比例依然高到让人难以接受的程度。12 导致这一现状的原因复杂而且通常与医疗卫生

2

《柳叶刀》孕产妇健康系列

系统根本的结构性缺陷有关，比如设备、物资和药物不足，这使得医疗服务提供方（简称供方）无法提供

即便是最简单的、循证上性价比最高的医疗干预措施。13-20 在物资充足的情况下，缺少专业技术人员、训

练不足 18,21-25 或者缺少基于医疗证据的指南也可能是问题所在。26,27 地理、社会及经济上的阻碍可能使妇

女无法获得可用的卫生服务。28 这一现状已经引起许多文献、研究、项目和政策的重视。1,9,29-31

国家内部的显著差异同样也被提及，其中孕产妇死亡和疾病负担通常集中在弱势女性。8,32 妇女可能

身处劣势而无法获得医疗保健，也可能由于贫困、地理因素、缺少或没有财务保障、年龄、婚姻状况以及

移民身份而导致预后不良。33-35 这些差异与缺少循证医疗（或服务提供者对循证措施遵循程度不同）有关。

即使在一些国家中大部分的人可以获得资源充裕的医疗服务，如在高收入国家（HICs），但这些国家中被

关键信息 ● 可预防的孕产妇死亡和疾病与无法及时获取高质量的医疗服务相关，我们将其定义为太少、太迟（TLTL）（如医

疗服务、资源或循证实践的不足），以及太多、太早（TMTS）（如常规孕期、分娩、产后保健中的过度医疗）。 ● 尽管许多结构性因素影响高质量医疗服务的提供，遵守有循证依据的技术指南可以帮助卫生服务提供者避免

TLTL 和 TMTS。 ● TLTL- 历史上与低收入国家相关 - 发生在社会人口变量存在差异的地区，包括财富、年龄以及移民状态。妊娠结

局的差异往往与未能公平、及时地提供有循证依据的干预措施相关。 ● TMTS- 历史上常出现在高收入国家 - 在世界各地越来越普遍，特别是在越来越多的女性住院分娩的情况下。造成

潜在危害的医疗干预越来越多，特别是在私立医疗机构中，反映了监管能力弱以及缺乏对循证指南的遵守。 ● 剖宫产是一项全球公认的孕产期保健指标，也是一个同时反映 TLTL 和 TMTS 的例子 - 国家间和国家内剖宫产率

存在差异，在私营医疗机构和高收入人群中比例较高。剖宫产率在中等收入国家最高，且在大部分低收入国家

呈现逐渐上升的趋势。尽管研究者将剖宫产率上升和差异的部分原因归结于缺乏明确的临床指南和不遵循现有

指南，但多种因素 - 如经济、社会、文化 - 都会对剖宫产率产生影响。 ● 高质量临床操作指南应反映作者的共识，编写过程中需要采用统一的语言和建议强度，并保证建议方向的一致性。 ● 制定策略强化指南的实施和对指南的遵守，需要多部门配合以及严格的实践科学。 ● 全球亟需一种策略，保障在常规孕期、分娩及产后保健中实现有尊严的循证医疗实践能够有效、长期地实施。

(2013)73

(2010)73

(2010)73

()(2013-14)73

(2008-12)61

(2006-12)79

(2008-12)76

(2012)76

(2005)61

(2012)76

(2006-12)79

(2006-12)79

(2006-12)79

(2013-14)76

(2006-12)79

(2011)79

(2010)80

(2014)81

(2008)82

(2011)83

(2006-12)75

(2013)84

(2012)76

(2013)77

(2013)78

0

10

20

30

40

50

60

70

(%)

LICMICHIC

图　高收入、中等收入、低收入国家中不同国家的剖宫产率

LIC= 低收入国家，MIC= 中等收入国家， HIC= 高收入国家

3


边缘化的人群依然不同程度地经历着孕产妇保健过程中的各种不平等。10,39,40 2010 年，纽约的黑人女性（孕

产妇死亡率 56/10 万）41 相较于中等收入国家的女性，如朝鲜（54/10 万）42 和越南（54/10 万）42 更容易

由于分娩而死亡。移民身份是高收入和中低收入国家出现 TLTL 的一个很好研究范例。全球无家可归的女

性数量空前 - 尤其是在出现数以百万计的叙利亚难民的情况下，38,43-45 因此对难民和移民女性的脆弱性的

认识是当务之急。移民会对输出国（中低收入国家）和接收国（通常是另一个中低收入国家）的医疗保健

系统造成影响，会导致孕产妇死亡率和患病率的上升。外来人口占多数的人群中，原住民女性与外来女性

相比孕产妇死亡率更高（附录，p1）。

应为所有女性提供循证医疗，无论其背景如何。循证医疗应当尊重女性客观情况、权益和选择，同时

密切关注对难民、移民、边缘人群和原住民群体中高发疾病的筛查。51

太多、太早

虽然 TLTL 是全球性公共健康问题，快速提高的住院分娩率同样也产生了新的挑战。在许多医疗机构

中，分娩过程的过度医疗在医疗实践中普遍存在，其中包括使用过量的和不适当的医疗干预。对于某些

医疗干预行为，尚无依据证明效果，或者有证据认为有害（例如，持续的胎心监护 52、会阴切开术 53 以

及分娩前灌肠 54）。TMTS 还包括一类干预措施，它们在某些情况下可以改善预后，但是使用不当或常规

使用可能造成潜在危害并增加医疗开支。例如，尽管引产和催产在有指征的情况下进行是有效的（甚至

可以挽救生命），但过度使用（缺乏明确的医学指征）可能导致子宫破裂、会阴撕裂、肛门括约肌损伤和

子宫脱垂。55,56 非必要的医疗干预会导致卫生系统成本的增加 - 这是在中低收入国家特别突出的问题，而

这些国家妇幼保健资源往往不足。过度使用医疗干预措施如果导致本可避免的伤害 57 或者增加额外的医

疗需求，都会导致医疗费用的上涨。

在许多正在经历产科转变 - 孕产妇死亡率由高至低的转变以及孕产妇死因由直接原因向间接原因的

转变 58 - 的高收入国家以及越来越多的中低收入国家中，医疗保健机构中过度、非必要或者不恰当的干预

增多的趋势正日益受到关注，如非必要的超声检查 59、常规的持续心电监测 52、常规的会阴切开 53,60、无

医学指征的剖宫产 61，以及高比例的引产和催产 62,63。来自巴西的前瞻性研究结果显示引产率（从 2.5% 上

升至 43.0%）和剖宫产率的提高（27.6% 上升至 43.2%）与早产发生率的变化（6.3% 上升至 16.2%）有时

间上的相关性，但同时并没有任何新生儿死亡率的改善。64 有证据显示妇女通常并未被告知风险，也未对

上述干预措施给予知情同意。65 高比例的引产强烈提示存在 TMTS。5,66 在中低收入国家进行的一项研究表

明，医疗机构内的引产率从 8.7%（坦桑尼亚）到 37.9%（贝林）67 不等。世界卫生组织（WHO）的调查显

示，引产率从 1.4%（尼日尔）到 35.5%（斯里兰卡）不等。56,63

剖宫产是世界范围内监测孕产妇医疗保健的一项指标，也是一项属于 TLTL 或 TMTS 医疗干预的例子，

在不同国家间或者国家内部存在差异。68-70 低收入国家 - 尤其是撒哈拉以南的非洲 - 在历史上有着非常低

的剖宫产率，这可能反映了可用的医疗服务不足；71-73 另一方面，高收入国家往往存在较高的剖宫产率，

这意味着剖宫产的过度使用。74 全球范围来看剖宫产率最高的国家是中等收入国家：墨西哥（46.9%）75、

土耳其（48.0%）76、埃及（51.8%）、巴西（56.7%）77 以及多米尼加共和国（58.9%）78（如图所示）。高剖

宫产率同样也常见于中低收入国家的私营医疗机构以及收入最高的 20% 女性群体中（专题 1 ；附录 pp2-

3），这一现象有可能被全国平均水平所掩盖 - 如果剖宫产率在其他女性群体中非常低，全国总体水平就可

能适中。

全球剖宫产率在逐年提高，非指征性的剖宫产越来越普遍。根据 WHO 的数据，2016 年全球将有

18.6% 的产妇是经剖宫产分娩，90 中低收入国家的剖宫产数量急剧上升，特别是在城市地区。

有尊严的孕产妇医疗保健

医疗机构内进行的循证医疗应当是人道的、有尊严的，并传递了对女性基本权利的尊重。国际妇女健

4


康组织越来越重视这一要求，即有尊严的孕产妇医疗保健服务。115-120 《柳叶刀》助产士系列的一篇综述认

为女性看重的不仅是适宜的临床干预，也包括明确、及时的信息和支持，如此她们就能够保持尊严和自主。

遵循注重女性的个体、文化、人格和医疗需求的循证指南，对于高质量孕产妇保健服务的普及至关重要。

专题 1：剖宫产剖宫产率在不同国家间和国家内部存在巨大差异，反映了 TLTL 和 TMTS 的现状。低剖宫产率（＜ 9%）-TLTL 的

指标 - 与孕期和围产期高死亡率和高患病率有关。71 低剖宫产率多出现在低收入国家，通常是住院分娩率低，缺乏转

送条件，医疗机构手术、输血条件差，设备短缺，手术和麻醉医生不足及专业助产人员短缺的地区。29,73,85-88 在 WHO多国调查中发现，剖宫产在没有指征的情况下过度使用 - 即 TMTS - 与孕产妇和新生儿不良结局的增加有关。89 此外，

非必要的剖宫产手术增加了个人和医疗系统的医疗支出，影响了全民健康覆盖目标的实现。

从全球范围来看，几乎所有国家和地区的剖宫产率都在上升。拉丁美洲和加勒比地区的剖宫产人数占分娩总数

的 40.5%，撒哈拉以南非洲的某些低收入国家剖宫产率也在上升（见图 2）。90 然而，国家内部剖宫产率的巨大差异

往往被国家平均水平所掩盖，同时在医疗机构内部不同医务人员主导的分娩也存在剖宫产率的差异。91,92 当把人群用

医疗保险情况、93,94 公共或个人付费 95-100 以及富裕程度 29,73,86 进行分层后，剖宫产率大相径庭（附录，pp2-4）。差异

存在于多种因素之中，包括医疗服务提供方在医疗机构和个体水平上的区别、经济利益（私人医生）以及对明确的

循证指南遵循不足 101。例如，尽管尼日利亚和印度全国平均剖宫产率低（＜ 10%）- 提示 TLTL，但是国家最富裕的五

分之一人口剖宫产率确很高 - 提示在富裕女性中存在 TMTS。此外，已经发现国家内部处于相同的社会经济状况的人

群中，剖宫产率也会因分娩机构的不同而存在差别。102 这些区别反映了在个体或医疗机构水平上未遵循或者缺乏明

确的循证指南。

避免 TLTL 和 TMTS 的合理群体水平剖宫产率应是多少？ 2015 年，WHO 根据剖宫产生态学研究综述的结果发

表了一份声明。声明指出当全人群剖宫产率超过 15% 时，剖宫产率的提高不会再进一步降低孕产妇和新生儿死亡

率。71,103,104 另一项综述将这一获益的边界提高到 19%。105

2010 年，高中收入国家中大约进行了 350-570 万例非必要的剖宫产手术，而低收入国家中有医疗指征但未能接

受剖宫产手术的产妇数量为 100-350 万 61 - 这是全球极端现象的一个反映（图 2）。然而，这一差异可能与医疗机构

无关，因为在机构中这与诸多因素相关。71 WHO 认为 Robson 分类 106 是一个评估国家和医疗机构剖宫产率的有用工

具。72,103,107 2015 年 WHO 提出计算医疗机构和医疗系统预期剖宫产率的数学模型（C 模型）。C 模型 108 基于临床 - 产科特点，为判断剖宫产是充分还是过度提供参考。这一工具可以给医疗机构和每一位医生合理应用剖宫产提供帮助。

尽管社会、经济以及卫生系统等众多因素与剖宫产的使用密切相关，我们只关注临床干预措施对剖宫产的影响，

例如剖宫产后再次妊娠的阴道分娩研究。全球相关组织都在制定技术指南以进一步降低剖宫产率，91,109-113 但大多数

干预措施的证据不足。亟需进行更多的研究以明确适宜的产时干预措施，从而减少不必要的剖宫产，并增加剖宫产

后再次妊娠阴道分娩的比例，避免 TMTS 的发生。

TLTL= 太少、太迟。TMTS= 太多、太早。 LICs= 低收入国家。HMICs= 中高收入国家。

专题 2：推荐采用的干预措施

孕期保健

妊娠合并症和疾病的早期发现与早期治疗 ● 初诊时评估孕妇健康状况，称体重、计算体重指数。每次孕期保健时临床筛查深静脉血栓和孕产妇水肿情况。 ● 孕期检查时评估胎心情况。 ● 筛查孕产妇精神健康问题（包括抑郁症和焦虑症）、酒精和药物滥用以及社会心理风险。 ● 常规检测 ABO 和 RhD 血型，筛查异常的红细胞抗体。 ● 初诊时评估先兆子痫风险，每次孕期检查时常规进行血压测量以及尿蛋白的检测。 ● 每次孕期检查时评估胎儿生长情况，评估是否有宫内生长受限的发生（宫高测量）。 ● 妊娠 24-28 周筛查妊娠期糖尿病（口服 50 克或 75 克葡萄糖进行 2 小时糖耐量试验）。 ● 进行 HIV、梅毒、乙肝和风疹的血清学筛查。 ● 初诊时通过尿培养筛查无症状菌尿。 ● 初诊时作为全血检测的一部分，检测血红蛋白水平和红细胞压积以筛查贫血。 ● 筛查宫颈癌（涂片检查）。 ● 如果可行，在孕早期做超声检查以计算预产期。 ● 通过知情选择，提供常规最具有临床意义的胎儿异倍体孕期筛查检测，以及孕中期超声检查以计算预产期、评

5


估胎儿发育情况并筛查多胎妊娠。 ● 对妊娠的常见症状进行管理，比如恶心、呕吐、烧心、便秘、痔疮以及背部和骨盆疼痛。

疾病预防 ● 备孕时直至妊娠 12 周补充叶酸（400μg/ 天），预防神经管畸形。 ● 低钙膳食的女性补充钙剂（至少 1g/ 天）预防先兆子痫。 ● Rh 阴性女性在妊娠 28 周时进行抗 D 免疫预防，防止自发性免疫的发生。 ● 注射流感和破伤风疫苗（或百白破疫苗）。

健康促进 ● 通过书面材料提供正常妊娠过程的信息，包括母乳喂养（若可行）。 ● 提供健康生活方式的建议，包括锻炼保持健康、戒酒、戒烟或减少吸烟量、口腔保健以及精神健康。 ● 提供关于进食熟肉、饮用水、准备食物过程的卫生要求、园艺后及接触动物（猫）后洗净双手等信息，预防弓

形虫感染和其他感染性疾病。

提供孕期保健的机构 ● 在孕妇感觉舒适的情况下协调由一组专家（包括心理保健专家）参与的一体化孕期保健计划制定，确保每一位

专家在孕产期保健方面接受过训练且在其所负责的领域有相应资质。 ● 提供由专门从事孕期和围产期保健的助产士、家庭医生、受训护士或专家主导的孕期保健模式。 ● 为低风险孕妇规划孕期检查的时间和次数。孕期检查应在安全的环境中进行，并有为需要额外医疗干预的孕妇

提供及时服务的转诊体系。 ● 采用标准化的孕期保健记录、医疗干预的知情同意程序以及可供审查的记录。

分娩期保健

有尊严的医疗、沟通和分娩陪伴 ● 给孕产妇由助产士提供服务的机会；提供一对一的持续性支持服务。 ● 允许和鼓励在产妇自主意愿下接受分娩陪伴。 ● 尊重每一位产妇，为她们提供想要知道的一切信息，询问她们的期望并纳入治疗决策中。

对产程、产妇和胎儿健康的评估与监测 ● 每 4 小时进行一次阴道检查。 ● 常规每 30 分钟评估一次子宫收缩的频率。 ● 常规每小时进行一次脉搏测量，每 4 小时进行一次血压和体温测量，并经常性评估排尿情况。 ● 考虑产妇心理和情感的需要。 ● 在所有分娩环境下，在第一产程间歇性的进行胎心监测（建议听诊频律、时间并记录下来）。 ● 考虑使用产程图；以 4 小时为一个阶段监测第二产程的进展。 ● 当羊膜破裂后记录有无大量胎粪羊水的情况。

缓解疼痛 ● 评估分娩产妇的疼痛水平并评估他们对使用药物和非药物方式缓解疼痛的期望。 ● 在整个产程期间鼓励孕产妇采取任何感到舒适的坐姿。 ● 在第一产程中建议产妇进行可能减少疼痛的呼吸运动、水浴或按摩方法，第二产程中采取呼吸运动和按摩。 ● 在各种分娩情况下确保可获得阿片类药物（如：哌替啶、二乙酰吗啡）；告知孕产妇药物的副作用；如果使用阿

片类药物缓解疼痛，在恶心和呕吐时提供止呕药。 ● 在各种分娩情况下确保可以提供一氧化二氮（与氧气 1：1 混合）缓解疼痛；告知孕产妇其副作用。 ● 在产房中，确保可以提供局部麻醉；告知产妇分娩期间硬膜外麻醉的风险和获益以及潜在的影响；为要求止痛的

产妇提供局部麻醉（包括药物种类、剂量、持续时间、联合应用以及预防措施的建议）；确保在麻醉开始前开通

静脉通路。

第一产程和第二产程中的医疗照护 ● 医务人员在照看分娩孕产妇时采取常规的卫生措施，包括推荐采用的手部卫生标准以及一次性非灭菌手套减少

孕产妇、胎儿与医疗保健人员之间的交叉感染。 ● 允许和鼓励孕产妇饮水、喝饮料或等渗饮品，在产程期间吃少量食物或小吃。 ● 在分娩过程中鼓励和帮助孕产妇调整和采取自己感觉最舒适的任何姿势，仰卧位或半卧位除外。 ● 告知孕产妇在第二产程中她们应当在指导下自己用力推挤。

第三产程和第四产程中的医疗照护 ● 告知孕产妇第三产程积极处理可以预防产后出血。

6


● 催产素（10 IU 静脉注射或肌肉注射）是预防产后出血的推荐药物。 ● 若无催产素也可以换成麦角新碱或口服 600μg 米索前列醇。 ● 建议对所有新生儿延迟脐带结扎（分娩后 1-3 分钟完成）。 ● 不推荐过早断脐（产后 1 分钟内），除非新生儿窒息，需要立即进行复苏。 ● 在有专业人员助产的情况下，钳住脐带后进行脐带牵引和触诊。 ● 鼓励孕产妇在分娩后尽早与新生儿皮肤接触。 ● 避免在产后 1 小时内母婴分离，除非孕产妇要求；推迟进行产后常规保健程序（如：称重、洗浴和测量）；在皮

肤接触时监测新生儿的生命体征。 ● 鼓励并支持在产后 1 个小时内开始母乳喂养。

产褥期保健

有尊严的医疗 ● 提供个体化符合文化传统的、适应当地条件的恰当医疗照护，满足不断变化的需求，并基于个性化的诊疗计划。

产后住院期间 ● 在正常阴道分娩后，建议产妇至少在医疗机构内观察 24 小时。 ● 评估产后出血量、量血压并记录排尿情况。 ● 评估会阴愈合情况；及时发现感染症状，治疗产后感染或败血症（必要时转诊）。 ● 提供缓解疼痛的干预措施。 ● 询问产妇是否头痛，评估肠蠕动情况，鼓励早期活动以预防血栓的形成。 ● 提倡母婴同室（母亲与新生儿应每天 24 小时同处一室），鼓励父母共同参与新生儿保健的宣教活动。 ● 每一位非敏感的 Rh-D 阴性的孕产妇在分娩后或产下阳性婴儿后，在 72 小时内注射抗 D 免疫球蛋白。 ● 评估风疹免疫情况并提供免疫接种。

出院期间 ● 出院时，告知孕产妇和婴儿的危险征象，为孕产妇提供合理膳食、卫生、洗手和安全性行为的相关咨询。 ● 提供 3 个月的铁及叶酸补充剂。 ● 鼓励纯母乳喂养至出生后 6 个月；出院前评估母乳喂养方法是否正确。 ● 在疟疾流行的地区，建议母亲与婴儿同睡在浸药蚊帐内。

出院后保健的安排和内容 ● 出院后建议进行两到三次产后访视。 ● 每次产后访视时，告知孕产妇和婴儿的危险征象，为孕产妇提供合理膳食、卫生、洗手和安全性行为的相关咨询。 ● 询问性生活恢复情况及是否有困难，建议进行盆底肌功能锻炼。 ● 使用筛查问卷评估精神健康或产后抑郁情况。 ● 了解社会支持情况，评估家庭暴力的可能性。 ● 鼓励纯母乳喂养至出生后 6 个月；每次产后访视时应咨询并提供母乳喂养的支持。 ● 在疟疾流行的地区，建议母亲继续与婴幼儿同睡在浸药蚊帐内。

计划生育 ● 为所有产褥期母亲提供计划生育咨询。 ● 所有产后 6 周内的哺乳妇女可以使用仅含黄体酮的口服避孕药，或含左炔诺孕酮或依托孕烯皮下植入剂。 ● 产后 6 周至 6 个月，选择激素避孕的哺乳妇女可以使用仅含黄体酮的口服避孕药、仅含黄体酮的避孕针剂以及

左炔诺孕酮或依托孕烯的皮下植入剂。 ● 产后 6 个月后，选择激素避孕的哺乳妇女可以使用复合口服避孕药。 ● 产后 21 天内且未哺乳的妇女不应使用复合激素口服避孕药；若无静脉血栓的风险因素，可以在 21 天后使用复

合激素口服避孕药；如有静脉血栓的风险，应在产后 42 天后开始服用复合激素口服避孕药。

参考文献见附录

改善和保障有尊严的孕产妇医疗保健的诉求来自于对住院分娩女性的误诊、伤害、不尊重和忽视等问

题越来越多的认识。122 误诊与临床医疗服务质量存在密切的内在联系 - 许多在分娩期间遭受过不尊重和伤

害的女性同时也接受了低质量的医疗服务。此外，许多有误诊经历的女性声称她们可能不会考虑回到原来

的医院进行下一次分娩。确保提供有尊严的医疗服务不仅需要对服务提供方的尊重与支持，也要对服务接

受方（女性本身及其家庭）尊重和支持。123 采用循证指南解决 TMTS 和 TLTL 的问题，要确保对妇女在妊娠、

7


分娩和产后期间的尊重成为优质医疗服务内在的一部分。这些努力务必在医疗机构、卫生系统和技术指南

中有所体现。

例如，有尊严的循证卫生服务的一项指标是分娩女性应获得允许和鼓励来选择是否接受陪伴分娩。124

有证据证明该选择可以改善孕产妇和新生儿健康结局，得到 WHO 的强烈推荐。

然而，这一措施在大多数中低收入国家的公立妇产医院尚未普及。阿根廷（布宜诺斯艾利斯省布宜诺

斯艾利斯市）和巴西的数据显示在分娩期间持续陪伴的比例低至 18%。126 然而，调查显示 67% 的阿根廷

女性希望在分娩的过程中有人陪伴。127 有家人陪伴的分娩不仅是一项临床措施的采纳，同时要求产房做

出相应的调整以确保每一位产妇的隐私。

临床技术指南

实现可持续发展目标 3.1128 - 至 2030 年孕产妇死亡率低于 70/10 万活产 - 需要针对 TLTL 和 TMTS 采取

行动。全球住院分娩率的不断提高为进一步降低孕产妇死亡率和患病率，降低以及减少医疗保健不公平带

来了机遇。为了让这一机遇发挥最大效用，医务人员需要了解并能够提供、孕产妇需要能够获得循证医疗

干预措施，如此才能提供有效、有尊严的医疗服务。循证医疗干预采用最可靠的研究来指导女性和医生的

决策，确保孕产妇、胎儿和新生儿获得最佳预后。有循证依据的临床技术指南，结合有效的实施策略，有

可能帮助医生及时做出正确的决策，129-131 避免出现造成危害的极端 TLTL 和 TMTS。

指南分类

我们系统地回顾了用于常规孕产妇保健的高质量循证技术指南，明确了在医疗机构中哪些干预和实践

值得推荐或不应推荐。我们所说的干预措施和医疗实践指的是医疗机构提供常规孕产期保健服务时的医疗

行为，所提供的药物、使用的设备、筛查方法、诊断方法、治疗措施或管理实施。研究方法的详细描述请

见附录部分（pp 5-6）。三组孕期、分娩和产后医疗专家从孕产妇医疗保健的最高质量指南中选择出推荐

的医疗干预措施，并将他们进行分类：推荐（某一项具体干预措施应当采用）以及不推荐（某一项具体干

预措施不应当采用）。指南通常在建议的编写和规划上使用不同的体系和术语，因此我们对所有选择出的

干预措施以是否推荐进行分类，而未考虑其他因素（比如推荐的强度或者支持性证据的质量）。

专题 3：不推荐采用的干预措施

孕期保健

妊娠合并症、疾病的早期发现与早期治疗 ● 不推荐进行产前常规乳腺检查，因为没有证据支持这一措施能有效促进母乳喂养、乳腺癌的发现或孕期保健满

意度。 ● 不推荐低风险孕妇常规进行孕 24 周后的超声检查、脐动脉多普勒超声检查、无应激实验的胎心宫缩监护、生物

物理学记录、使用具体预警区间进行胎儿运动监测，因为上述措施与好的孕期或围产期结果不相关。 ● 不推荐通过血清学检测如胎盘生长因子、抑制素 A、可溶性 Fms 样酪氨酸激酶、血管内皮生长因子、可溶性内

皮因子、丝氨酸蛋白酶抑制剂、尿白蛋白 - 肌酐比值或子宫胎盘循环多普勒超声流速检查对先兆子痫进行预判，

直至有证据显示这些检查手段可以改善妊娠预后。 ● 不推荐常规用于早产筛查的检查包括血清绒毛膜促性腺激素、血清 C 反应蛋白、宫颈胎儿纤维连接蛋白水平检

测或反复宫颈指检筛查（骨盆检查），无证据显示上述措施能预测正常妊娠女性的早产风险。 ● 不推荐通过口服 75g 葡萄糖 1 小时糖耐量检测用于糖尿病的筛查，因为缺乏基于 1 小时糖耐量值用于诊断糖尿

病的标准。 ● 当无创检查可以作为异倍体的筛查手段时，孕产妇年龄不应作为推荐进行有创检查的依据。单胎妊娠中，早期

妊娠胎儿颈项透明层厚度筛查不应在未得到生化标志物时作为筛查手段。 ● 对低风险的无症状妊娠妇女不推荐进行细菌性阴道炎、沙眼衣原体、巨细胞病毒、细小病毒 B19 以及肠道寄生

虫病的常规筛查。

8


● 不推荐对牙周病进行常规治疗以降低早产、低出生体重、胎儿生长受限、早期羊膜破裂的发生率。 ● 不推荐使用芦丁在妊娠期间改善痔疮症状。 ● 不推荐对妊娠妇女进行抗 A 和抗 B 抗体监测。

疾病预防 ● 不推荐使用降压药、利尿剂、肝素、一氧化氮供体、前列腺素前体、黄体酮以及辅酶 Q10 等处方药作为先兆子

痫的预防手段。 ● 不推荐采用营养干预手段，如饮食限盐、服用鱼油、番茄红素以及含有叶酸、镁、维生素 C 和 E、锌的营养补

充剂作为先兆子痫的预防手段。 ● 不推荐超重或肥胖孕产妇在妊娠期间采用低热量饮食作为减重或维持体重的方式。没有任何证据表明孕妇可以

从中获益，而且可能导致对胎儿的伤害。 ● 通过营养和膳食补充策略预防胎儿生长受限是无效的且不被推荐的。 ● 在正常妊娠中不推荐使用多种维生素代替铁和叶酸以减少孕产妇贫血的发生。 ● 不推荐对孕产妇进行乙肝疫苗接种防止新生儿感染乙肝；不推荐孕产妇使用减毒活疫苗（如水痘），因为减毒活

疫苗的副作用有待进一步研究。 ● 如果在单独咨询中孕产妇已确认亲子关系，不需要对伴侣为 RhD 阴性的 RhD 阴性孕产妇提供抗 D 免疫球蛋白的免

疫预防。

卫生医疗体系管理 ● 不推荐将产科医生和妇科医生常规纳入低危孕产妇的保健过程中，因为这不会对围产期预后有改善。 ● 不推荐孕期保健规范减少访视次数（小于 5 次），因为这与围产儿死亡率增加有关。

分娩期保健

对产程、产妇和胎儿健康的评估与监测 ● 如果羊膜已破裂，勿使用扩阴器进行检查。 ● 在任何分娩情况下，当接诊产妇为低风险、怀疑产程开始或产程已经开始时，不要将胎心监测作为初始检查的

一部分。 ● 不要进行常规胎儿脉搏血氧测定。 ● 在产程中不要仅凭胎心监测结果做出任何与产妇相关的医疗决策。

缓解疼痛 ● 不要在产程开始以后对产妇提供经皮神经电刺激。 ● 不要在第二产程中使用利多卡因喷雾缓解疼痛。 ● 不要提供或建议使用芳香疗法、瑜伽、指压疗法、针灸疗法、催眠疗法、水浴缓解疼痛。 ● 不要对低风险孕产妇常规使用 H2 受体阻断剂或抑酸剂。

第一产程和第二产程中的医疗照护 ● 如果产程进展顺利且母婴情况良好，不应提供或建议任何临床干预措施（包括羊膜穿刺术、缩宫素催产，包括

进行了硬膜外麻醉的产妇）。 ● 不鼓励产妇在第二产程中采取仰卧位或半卧位姿势。 ● 不要进行常规会阴部备皮或灌肠。 ● 不要在第二产程进行会阴部按摩。 ● 不要在自然阴道分娩中进行常规会阴侧切术。 ● 避免使用宫底压迫。

产褥期保健 ● 子宫没有异常出血时不推荐进行触诊或子宫测量。 ● 不推荐在阴道分娩的低风险妇女中常规使用抗生素预防子宫内膜炎的发生。 ● 不推荐使用阿司匹林预防血栓。 ● 不推荐补充维生素 A 预防孕产妇和婴儿的死亡和发病。

参考文献见附录

我们将干预措施分为推荐和不推荐。第三类是尚未达成共识的干预措施 - 也就是说，即使在高质量的

指南中，也存在对某项干预措施是否推荐看法不一致的现象。最后一类干预措施为推荐但存在潜在伤害

9


（若过度使用或缺少临床指征时使用），例如引产可以挽救生命，但如果常规使用则增加风险。我们并未对

所选择干预措施的支持性证据进行鉴别或评价，这并非本综述所讨论的范畴。

对医疗机构内就诊女性的医疗干预建议

三组审查专家用附录（pp 7-12）

中的 AGREE II 评分从 2010-2015 年

163 个指南中确定了 51 个高质量的

循证指南。所挑选出的指南包括对孕

期（25 个）、分娩（15 个）和产褥

期（19 个）保健的建议。其中 7 个指

南由 WHO 发布，1 个由 WHO、国际

妇产科联盟（FIGO）、美国、加拿大、

英国及德国的国家妇产科医师协会联

合发布。其他的指南由高收入和中等

收入国家（阿根廷、澳大利亚、巴斯

克自治区、巴西、加拿大、哥伦比亚、

厄瓜多尔、意大利、日本、新西兰、

挪威、苏格兰、西班牙、英国和美国）

的政府组织和非政府组织撰写。未发

现任何一个低收入国家编写的指南符

合我们的标准。

我们确定了 78 个（组）建议用

于医疗机构内就诊的低风险女性常规

孕期（25 个）、分娩（28 个）和产褥

期（25 个）医疗保健（专题 2）干预

措施。孕期保健中，推荐 14 个与孕

期和围产期妊娠合并症评估、诊断和

筛查程序相关的干预措施，其中分别

有 4 个用于预防特定的妊娠合并症、

3 个用于健康促进、4 个用于医疗机

构和服务内容。对于分娩期保健，我

们分别确定了 3 个用于维护有尊严的

医疗保健、7 个监测产程以及评估产

妇和胎儿健康、6 个缓解疼痛、12 个

不同产程中特殊的医疗照护的干预措

施。对于产褥期保健，我们确定了 1

个用于有尊严的医疗、8 个产后住院

期间母子的评估和医疗照护、4 个出

院时医疗照护、7 个产后访视、5 个

计划生育的干预措施。

我们确定了 37 个（组）不建议

用于常规孕产期保健的干预措施（专

7.0% (2010–11), 6.4% (2007–08)

25.5% (2006)

..

..

12.8% (2010–11)

3.8% (2010–11), 4.3% (2007–08)

..

..

6.1% (2010–11), 8.3% (2007–08)

..

10.6% (2010–11), 5.7% (2007–08)

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

1.1% (2007–08)

18.3% (2006)

..

..

..

25.0% (2007–08)

..

..

7.1% (2004–05)

..

4.4% (2007–08)

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

44.9% (2002), 82.0% (2001)

53.5% (2005)

..

46.0% (2005)

..

63.7% (2005)

..

..

91.8% (2005)

..

..

..

17.4% (2003)

..

..

..

..

..

..

..

..

27.0% (2007–14), 47.2% (2010–11)

12.9% (2012)

3.7% (2012)

16.0% (2006–12)

23.4% (2013), 25.9% (2010–11)

10.0% (2013), 24.7% (2010–11)

12.8% (2009)

6.2% (2007)

39.1% (2010–11)32.0% (2012),

2.1% (2009–10)

27.5% (2014), 41.6% (2010–11)

34.1% (2013)

23.8% (2013)

17.0% (2013)

26.6% (2013)

24.1% (2013), 13.9% (2012)

36.0% (2013)

37.1% (2013)

15.1% (2013)

9.2% (2013)

22.2% (2010)

.. .. 9.1% (2005) ..

.. .. 23.6% (2010) ..

.. .. 40.1% (2013) ..

.. .. 26.8% (2012) ..

.. .. 4.6% (2012) ..

.. .. 50.3% (2013) ..

.. .. 6.6% (2012) ..

.. .. 16.9% (2013) ..

.. .. 11.0% (2013) ..

.. .. 28.9% (2011) ..

.. .. 19.5% (2008) ..

38.6% (2010–11) .. 56.7% (2013) ..

.. .. 43.4% (2012) ..

.. .. 21.9% (2013) ..

20.0% (2004–05) .. 12.2% (2004–05) ..

.. .. 58.9% (2013) ..

12.2% (2010–11) .. 45.4% (2010–11) ..

22.6% (2006) 18.8% (2006) 29.8% (2013) ..

.. .. 16.3% (2008) ..

.. .. 13.7% (2009) ..

10.5% (2006) 32.3% (2006) 19.4% (2011–12) ..

.. .. 21.2% (2011) ..

10.4% (2010–11), .. 46.9% (2014) .. 11.8% (2004–05)

13.4% (2010–11), 17.1% (2006)

4.5% (2007–08), 32.1% (2006)

29.7% (2011–12), 43.1% (2010–11)

..

.. .. 27.7% (2013) ..

1.8% (2010–11), 7.2% (2004–05)

.. 46.3% (2010–11), 33.1% (2008)

..

5.2% (2010–11), 5.0% (2004–05)

.. 26.5% (2013), 41.0% (2010–11)

..

.. .. 19.0% (2010) ..

6.8% (2004–05) 15.3% (2004–05) 16.3% (2012), 9.1% (2004–05)

..

.. .. 55.5% (2014) ..

71.0% (2011–12) 75.0% (2011–12) 47.9% (2009) 79.2% (2011–12)

.. .. 22.2% (2011) ..

.. .. 29.9% (2012) ..

.. .. 23.2% (2004) ..

.. .. 16.0% (2011) ..

.. .. 26.7% (2012) ..

.. .. 4.8% (2013) ..

.. .. 17.1% (2011), 11.2% (2005–11)

..

.. .. 12.4% (2010) ..

11.8% (2010–11), 12.8% (2007–08)

78.9% (2011), 2.3% (2007–08)

19.2% (2010–11) 45.0% (2003)

.. .. 41.1% (2011) ..

10.7% (2010–11) .. 15.9% (2012–13), 34.6% (2010–11)

..

35.2% (2010–11), 35.5% (2007–08)

2.9% (2007–08)30.5% (2012)

..31.0% (2007–14),

6.6% (2010–11), 5.0% (2004–05)

5.9% (2007–08) ..12.7% (2010–11)

.. .. 4.4% (2011) ..

.. .. 5.9% (2011–12) ..

.. .. 3.1% (2011–12) ..

.. .. 10.5% (2012) ..

.. .. 11.4% (2011), 6.4% (2008)

17.4% (2003)

8.6% (2010–11), 3.9% (2004–05)

3.6% (2007–08) 23.2% (2010–11), 6.7% (2008–09)

..

.. .. 7.0% (2009) ..

.. .. 9.6% (2011) ..

.. .. 15.1% (2013) ..

5.4% (2010–11)19.7% (2010–11)

20.0% (2001)2.2% (2013),4.5% (2007–08)

.... 5.8% (2008–09) ..

.. .. 5.7% (2014) ..

.. .. 24.7% (2014) 63.3% (2003)

.. .. 6.6% (2010) ..

.. .. 12.3% (2010) ..

.. .. 4.4% (2013–14) ..

（表 1 下一页继续）

10


题 3）。孕期保健中有 19 个不推荐使

用的干预措施，包括 10 个关于孕产

妇和围产期合并症的评估、诊断和筛

选程序、7 个预防特定的妊娠合并症、

2 个孕期保健管理的措施。分娩保健

过程有 14 个不推荐使用的干预措施，

其中 4 个为评估和监测产程以及产妇

和胎儿的健康干预措施，4 个缓解疼

痛、6 个不同产程中的特殊医疗照护。

产褥期保健我们确定了 4 个不推荐使

用的干预措施。

有些干预措施在不同指南中的建

议存在不一致的情况（附录，p 14）。

我们甚至发现在同一时间、不同国家

发布的指南中，对某些干预措是否推

荐存在截然相反的意见。

中等收入国家医疗干预措施的覆

盖率

为确定使用不足（TLTL）或过度

使用（TMTS）的水平，本文研究了

6 个推荐但过度使用或者常规使用存

在潜在危害的分娩干预措施在中等收

入国家、地区或人口中的覆盖率（表

1）。我们获取了引产率（24 个国家，

范围从 1.8-71.0%）、使用宫缩素催产

的比例（15 个国家，1.1-78.9%）、常

规进行羊膜穿刺术的比例（伊朗，

83.3%【数据未在表中展示】）、剖宫

产率（81 个国家，2.1-58.9%）以及会

阴侧切术的比例（11 个国家，17.4-

91.8%），没有得到持续心电监护的数

据。

本文检索了 2 个不推荐的产后

医疗干预的数据作为 TMTS 的证据：

第三产程后常规口服宫缩剂以及正常

阴道分娩后常规口服抗生素（附录，

p13）。只有 6 个国家有产后常规使用

宫缩素的国家级数据（范围从 17.5%-

92.0%）。5 个国家有产后常规使用抗生素的比例（1.2%-60.6%）。

我们检索了 4 个推荐常规用于分娩和产褥期保健的干预措施的覆盖率（表 2）。这些干预措施包括产

后 1 小时内开始母乳喂养（77 个国家，范围从 17.4%-98.4%）、分娩陪伴（42 个国家，0.1%-56.7%）、皮肤

7.0% (2010–11), 6.4% (2007–08)

25.5% (2006)

..

..

12.8% (2010–11)

3.8% (2010–11), 4.3% (2007–08)

..

..

6.1% (2010–11), 8.3% (2007–08)

..

10.6% (2010–11), 5.7% (2007–08)

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

1.1% (2007–08)

18.3% (2006)

..

..

..

25.0% (2007–08)

..

..

7.1% (2004–05)

..

4.4% (2007–08)

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

44.9% (2002), 82.0% (2001)

53.5% (2005)

..

46.0% (2005)

..

63.7% (2005)

..

..

91.8% (2005)

..

..

..

17.4% (2003)

..

..

..

..

..

..

..

..

27.0% (2007–14), 47.2% (2010–11)

12.9% (2012)

3.7% (2012)

16.0% (2006–12)

23.4% (2013), 25.9% (2010–11)

10.0% (2013), 24.7% (2010–11)

12.8% (2009)

6.2% (2007)

39.1% (2010–11)32.0% (2012),

2.1% (2009–10)

27.5% (2014), 41.6% (2010–11)

34.1% (2013)

23.8% (2013)

17.0% (2013)

26.6% (2013)

24.1% (2013), 13.9% (2012)

36.0% (2013)

37.1% (2013)

15.1% (2013)

9.2% (2013)

22.2% (2010)

.. .. 9.1% (2005) ..

.. .. 23.6% (2010) ..

.. .. 40.1% (2013) ..

.. .. 26.8% (2012) ..

.. .. 4.6% (2012) ..

.. .. 50.3% (2013) ..

.. .. 6.6% (2012) ..

.. .. 16.9% (2013) ..

.. .. 11.0% (2013) ..

.. .. 28.9% (2011) ..

.. .. 19.5% (2008) ..

38.6% (2010–11) .. 56.7% (2013) ..

.. .. 43.4% (2012) ..

.. .. 21.9% (2013) ..

20.0% (2004–05) .. 12.2% (2004–05) ..

.. .. 58.9% (2013) ..

12.2% (2010–11) .. 45.4% (2010–11) ..

22.6% (2006) 18.8% (2006) 29.8% (2013) ..

.. .. 16.3% (2008) ..

.. .. 13.7% (2009) ..

10.5% (2006) 32.3% (2006) 19.4% (2011–12) ..

.. .. 21.2% (2011) ..

10.4% (2010–11), .. 46.9% (2014) .. 11.8% (2004–05)

13.4% (2010–11), 17.1% (2006)

4.5% (2007–08), 32.1% (2006)

29.7% (2011–12), 43.1% (2010–11)

..

.. .. 27.7% (2013) ..

1.8% (2010–11), 7.2% (2004–05)

.. 46.3% (2010–11), 33.1% (2008)

..

5.2% (2010–11), 5.0% (2004–05)

.. 26.5% (2013), 41.0% (2010–11)

..

.. .. 19.0% (2010) ..

6.8% (2004–05) 15.3% (2004–05) 16.3% (2012), 9.1% (2004–05)

..

.. .. 55.5% (2014) ..

71.0% (2011–12) 75.0% (2011–12) 47.9% (2009) 79.2% (2011–12)

.. .. 22.2% (2011) ..

.. .. 29.9% (2012) ..

.. .. 23.2% (2004) ..

.. .. 16.0% (2011) ..

.. .. 26.7% (2012) ..

.. .. 4.8% (2013) ..

.. .. 17.1% (2011), 11.2% (2005–11)

..

.. .. 12.4% (2010) ..

11.8% (2010–11), 12.8% (2007–08)

78.9% (2011), 2.3% (2007–08)

19.2% (2010–11) 45.0% (2003)

.. .. 41.1% (2011) ..

10.7% (2010–11) .. 15.9% (2012–13), 34.6% (2010–11)

..

35.2% (2010–11), 35.5% (2007–08)

2.9% (2007–08)30.5% (2012)

..31.0% (2007–14),

6.6% (2010–11), 5.0% (2004–05)

5.9% (2007–08) ..12.7% (2010–11)

.. .. 4.4% (2011) ..

.. .. 5.9% (2011–12) ..

.. .. 3.1% (2011–12) ..

.. .. 10.5% (2012) ..

.. .. 11.4% (2011), 6.4% (2008)

17.4% (2003)

8.6% (2010–11), 3.9% (2004–05)

3.6% (2007–08) 23.2% (2010–11), 6.7% (2008–09)

..

.. .. 7.0% (2009) ..

.. .. 9.6% (2011) ..

.. .. 15.1% (2013) ..

5.4% (2010–11)19.7% (2010–11)

20.0% (2001)2.2% (2013),4.5% (2007–08)

.... 5.8% (2008–09) ..

.. .. 5.7% (2014) ..

.. .. 24.7% (2014) 63.3% (2003)

.. .. 6.6% (2010) ..

.. .. 12.3% (2010) ..

.. .. 4.4% (2013–14) ..

7.0% (2010–11), 6.4% (2007–08)

25.5% (2006)

..

..

12.8% (2010–11)

3.8% (2010–11), 4.3% (2007–08)

..

..

6.1% (2010–11), 8.3% (2007–08)

..

10.6% (2010–11), 5.7% (2007–08)

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

1.1% (2007–08)

18.3% (2006)

..

..

..

25.0% (2007–08)

..

..

7.1% (2004–05)

..

4.4% (2007–08)

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

44.9% (2002), 82.0% (2001)

53.5% (2005)

..

46.0% (2005)

..

63.7% (2005)

..

..

91.8% (2005)

..

..

..

17.4% (2003)

..

..

..

..

..

..

..

..

27.0% (2007–14), 47.2% (2010–11)

12.9% (2012)

3.7% (2012)

16.0% (2006–12)

23.4% (2013), 25.9% (2010–11)

10.0% (2013), 24.7% (2010–11)

12.8% (2009)

6.2% (2007)

39.1% (2010–11)32.0% (2012),

2.1% (2009–10)

27.5% (2014), 41.6% (2010–11)

34.1% (2013)

23.8% (2013)

17.0% (2013)

26.6% (2013)

24.1% (2013), 13.9% (2012)

36.0% (2013)

37.1% (2013)

15.1% (2013)

9.2% (2013)

22.2% (2010)

.. .. 9.1% (2005) ..

.. .. 23.6% (2010) ..

.. .. 40.1% (2013) ..

.. .. 26.8% (2012) ..

.. .. 4.6% (2012) ..

.. .. 50.3% (2013) ..

.. .. 6.6% (2012) ..

.. .. 16.9% (2013) ..

.. .. 11.0% (2013) ..

.. .. 28.9% (2011) ..

.. .. 19.5% (2008) ..

38.6% (2010–11) .. 56.7% (2013) ..

.. .. 43.4% (2012) ..

.. .. 21.9% (2013) ..

20.0% (2004–05) .. 12.2% (2004–05) ..

.. .. 58.9% (2013) ..

12.2% (2010–11) .. 45.4% (2010–11) ..

22.6% (2006) 18.8% (2006) 29.8% (2013) ..

.. .. 16.3% (2008) ..

.. .. 13.7% (2009) ..

10.5% (2006) 32.3% (2006) 19.4% (2011–12) ..

.. .. 21.2% (2011) ..

10.4% (2010–11), .. 46.9% (2014) .. 11.8% (2004–05)

13.4% (2010–11), 17.1% (2006)

4.5% (2007–08), 32.1% (2006)

29.7% (2011–12), 43.1% (2010–11)

..

.. .. 27.7% (2013) ..

1.8% (2010–11), 7.2% (2004–05)

.. 46.3% (2010–11), 33.1% (2008)

..

5.2% (2010–11), 5.0% (2004–05)

.. 26.5% (2013), 41.0% (2010–11)

..

.. .. 19.0% (2010) ..

6.8% (2004–05) 15.3% (2004–05) 16.3% (2012), 9.1% (2004–05)

..

.. .. 55.5% (2014) ..

71.0% (2011–12) 75.0% (2011–12) 47.9% (2009) 79.2% (2011–12)

.. .. 22.2% (2011) ..

.. .. 29.9% (2012) ..

.. .. 23.2% (2004) ..

.. .. 16.0% (2011) ..

.. .. 26.7% (2012) ..

.. .. 4.8% (2013) ..

.. .. 17.1% (2011), 11.2% (2005–11)

..

.. .. 12.4% (2010) ..

11.8% (2010–11), 12.8% (2007–08)

78.9% (2011), 2.3% (2007–08)

19.2% (2010–11) 45.0% (2003)

.. .. 41.1% (2011) ..

10.7% (2010–11) .. 15.9% (2012–13), 34.6% (2010–11)

..

35.2% (2010–11), 35.5% (2007–08)

2.9% (2007–08)30.5% (2012)

..31.0% (2007–14),

6.6% (2010–11), 5.0% (2004–05)

5.9% (2007–08) ..12.7% (2010–11)

.. .. 4.4% (2011) ..

.. .. 5.9% (2011–12) ..

.. .. 3.1% (2011–12) ..

.. .. 10.5% (2012) ..

.. .. 11.4% (2011), 6.4% (2008)

17.4% (2003)

8.6% (2010–11), 3.9% (2004–05)

3.6% (2007–08) 23.2% (2010–11), 6.7% (2008–09)

..

.. .. 7.0% (2009) ..

.. .. 9.6% (2011) ..

.. .. 15.1% (2013) ..

5.4% (2010–11)19.7% (2010–11)

20.0% (2001)2.2% (2013),4.5% (2007–08)

.... 5.8% (2008–09) ..

.. .. 5.7% (2014) ..

.. .. 24.7% (2014) 63.3% (2003)

.. .. 6.6% (2010) ..

.. .. 12.3% (2010) ..

.. .. 4.4% (2013–14) ..

（续上页）

11


接触（9 个国家，2.1%-82.0%）、母婴

同室（巴西 69.0%[ 表格中数据未展

示 ]）。133

讨论

改变 TLTL 和 TMTS 现状的重要性

孕产妇健康领域长期关注 TLTL，

但 TMTS 同样可以导致危害。10 随着

中低收入国家中住院分娩数量的增加

以及孕产妇死亡及疾病病因学改变，

TMTS 成了全球范围内威胁孕产妇、

胎儿和新生儿健康的重要原因。国家

层面缺乏实施孕产妇健康干预措施覆

盖率数据和相关推荐。尽管如此，证

据显示在中低收入国家中过度使用存

在潜在危害的干预措施的情况不断增

多，特别是剖宫产、引产和催产。完

善指南的编写、倡导和在全球范围内

促进遵守指南的策略，可能会给医疗

服务提供方改变 TLTL 和 TMTS 现状带

来帮助。

推荐的干预措施及其覆盖率

我们通过对孕期、分娩和产褥期

常规医疗保健中的高质量循证指南的

系统性回顾，明确了 78 个推荐干预

措施以及 37 个不推荐干预措施。总

的来说，我们发现这些高质量的指南

中许多干预措施都超出了改变 TLTL 和

TMTS 现状的范畴，同时在倡导有质

量的医疗和沟通。有尊严的医疗包括

提倡尊重女性、了解她们的期望、给

她们提供明确的信息以支持她们做出

决定，并将她们纳入制定治疗决策的

过程中。在不推荐的干预措施中，有

许多已表明如果过度使用，可能导致

本可避免的危害，或对孕产妇而言并

非必要或者是不尊重。例如常规使用

无应激实验的胎心监测、胎儿生理评

估、孕 24 周后进行超声检查以及常

规脐带多普勒超声；感染的常规筛查

.. 59.9% (2007–08) ..

.. 49.3% (2012) 2.3% (2012)

.. 39.0% (2009–13) ..

.. 77.5% (2005) ..

.. 49.7% (2013), 39.9% (2007–08)

24.0% (2013)

.. 88.0% (2009–13) ..

.. 75.0% (2009–13) ..

.. 52.6% (2007–08) ..

.. 67.7% (2009–10) 47.6% (2009–10)

.. 50.0% (2011), 63.9% (2007–08)

9.5% (2002)

.. 41.1% (2008–09) 0.4% (2008–09)

.. 32.4% (2010) 0.0% (2010)

.. 36.9% (2007) 0.6% (2006)

.. 21.1% (2005) ..

56.7% (2006).. ..

.. 36.6% (2005) ..

.. 67.8% (2010–11) ..

.. 82.5% (2014) 0.1% (2012)

.. 26.6% (2005) ..

.. 66.7% (2005) 0.1% (2005)

.. 25.2% (2005–06) ..

.. 17.4% (2005–06) ..

.. 50.2% (2012), 60.9% (2005)

2.6% (2012)

.. 39.0% (2009–13) ..

.. 19.3% (2000) 0.5% (2000)

.. 41.5% (2007) 0.2% (2007)

.. 67.1% (2006) ..

.. 50.6% (2006) ..

.. 62.4% (2008) 22.5% (2008)

28.2% (2011–12), 67.7% (2008)

44.5% (2011–12), 69.8% (2004–05)

18.8%* (2011–12)

.. 64.1% (2010) 2.0% (2010)

.. 60.0% (2009–13) ..

.. 70.2% (2006), 89.2% (2004–05)

..

.. 45.0% (2013) 0.4% (2013)

.. 20.1% (2004–05) ..

.. 31.2% (2002–03) ..

22.6% (2010–13) 75.9% (2010–13), 55.5% (2008–09)

..

.. 57.8% (2009) 5.6% (2009)

.. 63.2% (2011–12) 2.3% (2011–12)

.. 62.3% (2005) ..

.. 45.5% (2004–05) ..

.. 68.9% (2004–05) 7.9% (2001)

.. 49.5% (2004–05) ..

64.1% (2012) 62.8% (2012), 54.4% (2012)

4.6% (2012)

.. 45.0% (2009–13) ..

.. 44.7% (2004–05) ..

.. 54.9% (2006) ..

56.5% (2008) 27.4% (2014) 0.7% (2014)

82.0% (2011–12) 96.0% (2011–12) ..

.. 43.0% (2009–13) ..

.. 19.4% (2012) 0.3% (2012)

.. 51.3% (2003–04) 14.9% (2003–04)

32.4% (2006) ..

.. 40.0% (2009–13) ..

.. 30.3% (2006) ..

.. 45.9% (2011) 56.7% (2011)

.. 59.0% (2009–13) ..

29.6% (2010–13) 83.6% (2010–13,) 65.8% (2007–08)

15.8% (2005–06)

.. 60.1% (2009) 0.1% (2009)

2.1% (2010–13) 17.7% (2012–13), 23.4% (2010–13)

5.7% (2012–13)

.. 88.5% (2007–08) ..

.. 98.4% (2004–05) 14.8% (2006–07)

.. 33.6% (2013) 22.1% (2011)

.. 23.1% (2011–12) 3.8% (2011–12)

.. 30.6% (2011–12) 16.7% (2011–12)

.. 32.8% (2012) 5.7% (2012)

.. 46.8% (2008) 7.7% (2008)

25.1% (2010–13) 82.1% (2010–13), 55.2% (2008–09)

21.1% (2008–09)

.. 49.8% (2009) 23.2% (2009)

.. 62.1% (2000–01) 15.2% (2000–01)

.. 70.2% (2013) 5.9% (2013)

.. 33.6% (2013), 78.3% (2004–05)

22.1% (2013)

40.8% (2008–09) 2.9% (2008–09)

.. 29.9% (2014) 21.6% (2014)

.. 61.0% (2009–13) ..

.. 58.7% (2006–07) 15.4% (2006–07)

23.4% (2010–13) 91.6% (2010–13) 14.6% (2013–14)

.

（表 2 下一页继续）

12


（例如细菌性阴道炎）；对产程顺利而

且胎儿健康情况缺少临床干预的指导

和建议（包括人工破膜和缩宫素催

产）；顺产后常规使用抗生素。

尽管缺乏充分证据，中等收入

国家 TMTS 干预措施覆盖情况的现有

数据令人关注。一项 5 个中低收入

国家包括了 186,548 名产妇的人群调

查 134 显示，52%（n=96,622）的女性

在分娩时接受了抗生素治疗。即使在

TLTL 和 TMTS 问题上差异显著，我们

还是从国家层面的数据中发现越来越

多的干预措施可能由于过度使用而造

成危害。这些干预措施包括剖宫产、

引产或催产以及常规的会阴侧切术。

某些国家 - 如伊朗 - 人工破膜比例高

达 83%。132 所有这些高比例都提示

TMTS 的存在及潜在的风险。分娩期

间过度医疗的情况明显增加 - 这一复

杂的问题已被报道过。29,135 另一个问

题是 TLTL 和 TMTS 会在国家内部和医

疗机构内部同时存在；这一特征通常

被有限的数据所掩盖，这些数据没有

根据人口、社会和经济情况以及其他

衡量不公平的指标进行分层分析（专

题 1）。这一共存现象可以从剖宫产率

在公立和私立医疗机构之间，以及富

裕程度不同的人群间的差异中反映出

来（附录，pp2-4）。

最后，如本系列论著（以及之前在《柳叶刀》发表的助产士系列）所阐述的，在可获得急诊服务的前

提下，成本最低、效果最好且干预最少的医疗服务可以由助产士提供或者由助产士主导（无论是在医院内

或医院外）。

指南实施中的问题

尽管编写和发布高质量的指南是必要的，但这并不能确保循证医疗的实施。对指南的遵循在世界范围

内所有卫生领域都是一个重大问题。大量文献证实了指南实施的失败以及所谓知与行之间的鸿沟。19,136,137

个案研究以及系统性回顾显示，可以通过多层面的举措强化和维持指南的实施 - 包括针对服务提供方 -

例如分发宣教资料、审查和反馈，以及针对性的教育项目（例如：模拟演习、在职教育、训练和经济刺

激）。130,131,138 刚起步的新技术，例如简单的低成本生命体征监测仪器 139 以及一站式服务 140 可能会改善对

指南的遵循现状。然而，仅对医疗服务提供方设立目标似乎有限。141 改善对指南的遵循需要采取妇女和

社区参与的系统性方法。对成功和失败方法的总结，可以改善指南在孕产妇医疗保健中的执行现状，并让

这些经验教训得以分享。新实施方案结合了社会、公共、组织的策略，帮助医疗服务提供方和妇女相互发

.. 59.9% (2007–08) ..

.. 49.3% (2012) 2.3% (2012)

.. 39.0% (2009–13) ..

.. 77.5% (2005) ..

.. 49.7% (2013), 39.9% (2007–08)

24.0% (2013)

.. 88.0% (2009–13) ..

.. 75.0% (2009–13) ..

.. 52.6% (2007–08) ..

.. 67.7% (2009–10) 47.6% (2009–10)

.. 50.0% (2011), 63.9% (2007–08)

9.5% (2002)

.. 41.1% (2008–09) 0.4% (2008–09)

.. 32.4% (2010) 0.0% (2010)

.. 36.9% (2007) 0.6% (2006)

.. 21.1% (2005) ..

56.7% (2006).. ..

.. 36.6% (2005) ..

.. 67.8% (2010–11) ..

.. 82.5% (2014) 0.1% (2012)

.. 26.6% (2005) ..

.. 66.7% (2005) 0.1% (2005)

.. 25.2% (2005–06) ..

.. 17.4% (2005–06) ..

.. 50.2% (2012), 60.9% (2005)

2.6% (2012)

.. 39.0% (2009–13) ..

.. 19.3% (2000) 0.5% (2000)

.. 41.5% (2007) 0.2% (2007)

.. 67.1% (2006) ..

.. 50.6% (2006) ..

.. 62.4% (2008) 22.5% (2008)

28.2% (2011–12), 67.7% (2008)

44.5% (2011–12), 69.8% (2004–05)

18.8%* (2011–12)

.. 64.1% (2010) 2.0% (2010)

.. 60.0% (2009–13) ..

.. 70.2% (2006), 89.2% (2004–05)

..

.. 45.0% (2013) 0.4% (2013)

.. 20.1% (2004–05) ..

.. 31.2% (2002–03) ..

22.6% (2010–13) 75.9% (2010–13), 55.5% (2008–09)

..

.. 57.8% (2009) 5.6% (2009)

.. 63.2% (2011–12) 2.3% (2011–12)

.. 62.3% (2005) ..

.. 45.5% (2004–05) ..

.. 68.9% (2004–05) 7.9% (2001)

.. 49.5% (2004–05) ..

64.1% (2012) 62.8% (2012), 54.4% (2012)

4.6% (2012)

.. 45.0% (2009–13) ..

.. 44.7% (2004–05) ..

.. 54.9% (2006) ..

56.5% (2008) 27.4% (2014) 0.7% (2014)

82.0% (2011–12) 96.0% (2011–12) ..

.. 43.0% (2009–13) ..

.. 19.4% (2012) 0.3% (2012)

.. 51.3% (2003–04) 14.9% (2003–04)

32.4% (2006) ..

.. 40.0% (2009–13) ..

.. 30.3% (2006) ..

.. 45.9% (2011) 56.7% (2011)

.. 59.0% (2009–13) ..

29.6% (2010–13) 83.6% (2010–13,) 65.8% (2007–08)

15.8% (2005–06)

.. 60.1% (2009) 0.1% (2009)

2.1% (2010–13) 17.7% (2012–13), 23.4% (2010–13)

5.7% (2012–13)

.. 88.5% (2007–08) ..

.. 98.4% (2004–05) 14.8% (2006–07)

.. 33.6% (2013) 22.1% (2011)

.. 23.1% (2011–12) 3.8% (2011–12)

.. 30.6% (2011–12) 16.7% (2011–12)

.. 32.8% (2012) 5.7% (2012)

.. 46.8% (2008) 7.7% (2008)

25.1% (2010–13) 82.1% (2010–13), 55.2% (2008–09)

21.1% (2008–09)

.. 49.8% (2009) 23.2% (2009)

.. 62.1% (2000–01) 15.2% (2000–01)

.. 70.2% (2013) 5.9% (2013)

.. 33.6% (2013), 78.3% (2004–05)

22.1% (2013)

40.8% (2008–09) 2.9% (2008–09)

.. 29.9% (2014) 21.6% (2014)

.. 61.0% (2009–13) ..

.. 58.7% (2006–07) 15.4% (2006–07)

23.4% (2010–13) 91.6% (2010–13) 14.6% (2013–14)

.

.. 59.9% (2007–08) ..

.. 49.3% (2012) 2.3% (2012)

.. 39.0% (2009–13) ..

.. 77.5% (2005) ..

.. 49.7% (2013), 39.9% (2007–08)

24.0% (2013)

.. 88.0% (2009–13) ..

.. 75.0% (2009–13) ..

.. 52.6% (2007–08) ..

.. 67.7% (2009–10) 47.6% (2009–10)

.. 50.0% (2011), 63.9% (2007–08)

9.5% (2002)

.. 41.1% (2008–09) 0.4% (2008–09)

.. 32.4% (2010) 0.0% (2010)

.. 36.9% (2007) 0.6% (2006)

.. 21.1% (2005) ..

56.7% (2006).. ..

.. 36.6% (2005) ..

.. 67.8% (2010–11) ..

.. 82.5% (2014) 0.1% (2012)

.. 26.6% (2005) ..

.. 66.7% (2005) 0.1% (2005)

.. 25.2% (2005–06) ..

.. 17.4% (2005–06) ..

.. 50.2% (2012), 60.9% (2005)

2.6% (2012)

.. 39.0% (2009–13) ..

.. 19.3% (2000) 0.5% (2000)

.. 41.5% (2007) 0.2% (2007)

.. 67.1% (2006) ..

.. 50.6% (2006) ..

.. 62.4% (2008) 22.5% (2008)

28.2% (2011–12), 67.7% (2008)

44.5% (2011–12), 69.8% (2004–05)

18.8%* (2011–12)

.. 64.1% (2010) 2.0% (2010)

.. 60.0% (2009–13) ..

.. 70.2% (2006), 89.2% (2004–05)

..

.. 45.0% (2013) 0.4% (2013)

.. 20.1% (2004–05) ..

.. 31.2% (2002–03) ..

22.6% (2010–13) 75.9% (2010–13), 55.5% (2008–09)

..

.. 57.8% (2009) 5.6% (2009)

.. 63.2% (2011–12) 2.3% (2011–12)

.. 62.3% (2005) ..

.. 45.5% (2004–05) ..

.. 68.9% (2004–05) 7.9% (2001)

.. 49.5% (2004–05) ..

64.1% (2012) 62.8% (2012), 54.4% (2012)

4.6% (2012)

.. 45.0% (2009–13) ..

.. 44.7% (2004–05) ..

.. 54.9% (2006) ..

56.5% (2008) 27.4% (2014) 0.7% (2014)

82.0% (2011–12) 96.0% (2011–12) ..

.. 43.0% (2009–13) ..

.. 19.4% (2012) 0.3% (2012)

.. 51.3% (2003–04) 14.9% (2003–04)

32.4% (2006) ..

.. 40.0% (2009–13) ..

.. 30.3% (2006) ..

.. 45.9% (2011) 56.7% (2011)

.. 59.0% (2009–13) ..

29.6% (2010–13) 83.6% (2010–13,) 65.8% (2007–08)

15.8% (2005–06)

.. 60.1% (2009) 0.1% (2009)

2.1% (2010–13) 17.7% (2012–13), 23.4% (2010–13)

5.7% (2012–13)

.. 88.5% (2007–08) ..

.. 98.4% (2004–05) 14.8% (2006–07)

.. 33.6% (2013) 22.1% (2011)

.. 23.1% (2011–12) 3.8% (2011–12)

.. 30.6% (2011–12) 16.7% (2011–12)

.. 32.8% (2012) 5.7% (2012)

.. 46.8% (2008) 7.7% (2008)

25.1% (2010–13) 82.1% (2010–13), 55.2% (2008–09)

21.1% (2008–09)

.. 49.8% (2009) 23.2% (2009)

.. 62.1% (2000–01) 15.2% (2000–01)

.. 70.2% (2013) 5.9% (2013)

.. 33.6% (2013), 78.3% (2004–05)

22.1% (2013)

40.8% (2008–09) 2.9% (2008–09)

.. 29.9% (2014) 21.6% (2014)

.. 61.0% (2009–13) ..

.. 58.7% (2006–07) 15.4% (2006–07)

23.4% (2010–13) 91.6% (2010–13) 14.6% (2013–14)

.

（续上页）

更多关于 DECIDE 的内容请参见http://www.decide-collaboration.eu

13


展和实现有质量、有尊严的医疗。

指南不一致之处及其后果

不同指南对相同的医疗干预措施的建议存在意见相左的情况 - 例如，对丙型肝炎或妊娠期糖尿病进行

常规筛查。不同的建议可能与所处的条件及背景不同有关。142 然而，这一发现凸显了国际共识在常规使

用的医疗干预措施所带来的收益和危害上的缺位。相互矛盾的建议会对指南的使用者带来困惑，以及因对

造成矛盾的原因不了解而带来的不确定性。一项建议的不一致就会让使用者对指南的整体设定产生质疑，

甚至会动摇使用指南的信心。使用证据分级的不同体系和不同术语，同样也会让使用者和政策制定者产生

困惑。

低收入国家的指南

我们未发现来自低收入国家高质量的孕产妇保健指南，这是一个重大问题，即使我们的综述未评估国

际指南在当地条件下的本地化工作以及为其实施所做出的行动和努力。指南的开发需要大量资源和方法学

方面的专业知识，我们迫切需要增加低收入国家编写和实施具有本地特色的孕产妇医疗保健循证指南的投

入和支持。新工具的使用，如 ADAPTE 合作，可能会帮助低收入国家在这一领域取得进展。

覆盖率数据在国家和地区层面用于诠释 TLTL 和 TMTS 的医疗干预措施覆盖率的代表性数据不足。尽管现有大量

基于医疗机构的研究，132,145 但很少有研究能代表该措施在全国范围内的情况，或者研究的方法有赖于医

疗服务提供方自我报告。82,146,147 另外，在大多数中低收入国家孕产妇保健的人群数据通过入户调查获取；

这些调查大部分都不能对机构内医疗干预措施进行具体评价，因为调查对象可能并不清楚接受了何种治疗

方式，或者由于记忆的准确性随时间推延而降低，149 存在回忆偏倚。148 不予推荐的孕期干预措施的实施

情况的数据尤为稀缺。我们未能找到任何国家和地区关于不予推荐的干预措施的数据，如常规补充维生素

C 和 E、对细菌性阴道炎的常规筛查、常规心电图检查、常规脐动脉多普勒超声检查、以及为改善妊娠预

后常规预防性使用抗生素的情况。产褥期保健中不予推荐的干预措施数据同样稀缺。我们只发现两项关于

产后住院期间常规口服宫缩剂（非常规预防用药）的横断面研究，一项是对印度一个州 336 所医疗机构的

研究，145 一项是对叙利亚 66 所医疗机构 150 的研究。一项涵盖了 5 个国家（巴基斯坦、危地马拉、印度、

肯尼亚和赞比亚）的多国研究 134 观察了常规口服宫缩剂和常规产后使用抗生素的情况。

尽管许多调查已记录了产科和新生儿科急诊服务的覆盖情况，但常规孕产妇保健内容的证据是稀缺

的，这使得对医疗保健服务是否遵循推荐指南的评价变得十分困难。9 我们发现关于推荐的干预措施覆盖

情况的数据有限。一个例外是分娩后立即使用宫缩剂预防产后出血，这是一个研究、实施和全球倡导的内

容。我们发现强烈建议的生后一个小时内开始母乳喂养的执行率有很大差异（17.7-98.4%）。尽管 77 个国

家中有 42 个国家（55%）报道了早开奶率高于 50%，12 个国家（16%）报道高于 75%，但是多个来源的

数据，可能不能代表全人群的水平。我们发现分娩陪伴作为有尊严医疗的重要组成部分有着类似的差异。

尽管范围从 0.0-56.7% 不等，42 个国家中只有 5 个国家（11.9%）比例超过 20%，这也就是意味着有尊严

的医疗存在 TLTL 的问题。

研究的优先领域

我们的系统性回顾确定了在孕产妇保健指南和适当使用某些干预措施方面值得进一步探讨的问题。提

高指南质量的方法学研究是一个广泛的主题，将对整个卫生领域产生影响。然而，孕产妇健康技术指南的

撰写者应当走在指南方法学和质量的前沿，以确保指南的编写工作不仅严谨，而且以有利于最终使用者理

解和实施的方式进行阐述和传播。比如 DECIDE Collaboration 研究开发的工具，针对不同的目标受众（包

14


括医疗服务提供方、政策制定者以及公众），改善有循证依据的指南的实施。尽管孕产妇保健指南的开发

标准化工作可能是开发者和使用者都需要的，但由于背景因素不同（比如疾病负担、国家卫生系统的管理

和卫生筹资机制），对女性和医疗服务提供方在价值和优先权上的地区差异，以及使用不同干预措施接受

程度和可行性的不一致，会长期存在指南建议上的差异性。然而，全球孕产妇健康组织和专业协会可在使

用具体医疗干预措施上提供指导、证据和讨论，以达成共识。不同国家对不一致的建议进行研究，也会促

进指南总体质量的提高，并且更有利于明确现有证据不足的具体干预措施的研究议程。

缺乏有关具体推荐的干预措施的使用率数据，使得对 TLTL 和 TMTS 发生率的评估存在困难。然而，

现有数据强烈提示需要更多的研究来评估合理使用这些干预措施的水平、范围和趋势。这一研究不应独立

完成，而需与质量改进方法相结合，使得卫生系统的利益相关方评估现有实践，并根据各级医疗水平的循

证实施情况做出应对。随着更多国家发生的产科过渡 58，以及孕产妇健康保健的焦点从导致孕产妇死亡的

直接病因向间接病因的转移（比如非传染性疾病或风险，包括肥胖、妊娠高血压、糖尿病、心脏病在内

的风险因素，以及感染性疾病如疟疾和 HIV），需要更加强调在孕期保健中对风险因素的预防和早期发现。

这方面工作的两个例子是“孕期保健指南综述” 152 和“筛查与孕期保健整合的阻碍因素分析”的发表。153

产科合并症的病因学变化应当反映到孕产妇保健的日常监测指标和评价体系中。对于所推荐的医疗实践的

实施情况可能需要创新细致的方法进行评估。我们显然需要对原因、决定因素和干预措施进行大量研究，

以解决在不同情况下指南执行力度不足的问题。

总结

全球在孕产妇死亡率下降方面已取得进展，我们需要一个全新的、更广泛的焦点 - 不仅着眼于死亡

的预防，同时也致力于优化全体女性的健康状态和所接受的医疗质量。改善有尊严的医疗并遵循最佳的

医疗实践，虽然存在挑战，但是可行的。指南应与当地优先考虑的实际情况和疾病负担相契合，并且反

映孕期保健中预防、早期发现和早期治疗的筛查工作的重点。指南同时也应当考虑尽量降低对 TMTS 医

疗的要求，因为 TMTS 不仅不能改善结局，而且还可能发生本可避免的危害和医疗保健开支的增加，以

及不公平状况恶化。独立的医疗服务提供方、专业组织、医疗机构以及卫生系统，能够在常规孕产妇医

疗保健服务中，通过落实和遵循明确恰当的循证指南，为改变 TLTL 和 TMTS 现状而探索出路。指南不会

凭空出现，在有质量的医疗中许多其他方面需要引起重视，以便确保母婴双方的良好预后。然而，如果

没有一致性的指南，以及明确易懂的实施步骤，母亲不会安全。我们需要采用多部门、多因素、多学科

交叉的方法编写、维护并持续完善指南，与社会、经济和政策的改善一起，共同改变 TLTL 和 TMTS 的现

状，促进全体孕产妇的健康。

贡献者

SM、FA、EA、SG、AL、JPV、JPS、CH 和 KM 构思本文。MS、KM、AC、DCol、DCom、MC、VD、CH、VM、IM-B、CPC、

VNP、NR 和 JPS 负责文献检索。数据分析由 MS、SM、FA、KM、EA、JPS 和 DCol 完成。MS、KM、AC 和 DCom 负责制图。

SM、FA、SG、AL、CH、KM、JPV、JPS、NR 和 EA 撰写本文。所有的作者均对论著的不同版本提出了意见。

利益声明

我们声明没有利益冲突。

致谢

比尔及梅琳达 · 盖茨基金会以及麦克阿瑟基金会提供了部分资助。每位作者的所在机构为其提供了支持。我们要感谢伦

敦卫生与热带医学院的 Lenka Benova、Clara Calvert 和 Kerry Wong 提供数据，Ruwani Ekanayake 为准备表格提供了帮助，哈

佛公共卫生学院的 Julia Ofman 协助审查提取覆盖率数据，卡罗琳斯卡医学院的 Ingvild Odsbu 协助翻译指南以及哈佛公共卫

15


生学院的孕产妇保健工作小组。

参考文献

1 Campbell OMR, Graham WJ. Strategies for reducing maternal mortality: getting on with what works. Lancet 2006; 368: 1284–

99.

2 Koblinsky M, Matthews Z, Hussein J, et al. Going to scale with professional skilled care. Lancet 2006; 368: 1377–86.

3 Alkema L, Chou D, Hogan D, et al. Global, regional, and national levels and trends in maternal mortality between 1990 and 2015,

with scenario-based projections to 2030: a systematic analysis by the UN Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group.

Lancet 2015; 387: 462–74.

4 United Nations. Millennium Development Goals Report 2014. New York, 2014.

5 UNICEF. The state of the world’s children 2015: reimagine the future: innovation for every child. New York, 2014.

6 UNICEF, WHO. Countdown to 2015: a decade of tracking progress for maternal, newborn and child survival. The 2015 report.

2015.

7 Austin A, Langer A, Salam RA, Lassi ZS, Das JK, Bhutta ZA. Approaches to improve the quality of maternal and newborn health

care: an overview of the evidence. Reprod Health 2014; 11 (suppl 2): S1.

8 Graham WJ, Woodd S, Byass P, et al. Diversity and divergence: the dynamic burden of poor maternal health. Lancet 2016; 388:

7–18.

9 Campbell OMR, Calvert C, Testa A, et al. The scale, scope, coverage, and capability of childbirth services. Lancet 2016; 388:

36–51.

10 Shaw D, Guise J-M, Shah N, et al. Drivers of maternity care in high- income countries: can health systems support woman-cen-

tred care? Lancet 2016; 388: 52–65.

11 Bhutta ZA, Das JK, Bahl R, et al. Can available interventions end preventable deaths in mothers, newborn babies, and stillbirths,

and at what cost? Lancet 2014; 384: 347–70.

12 WHO, UNICEF, UNFPA, The World Bank, UN Population Division. Trends in maternal mortality: 1990 to 2013. May, 2014. http://

data. worldbank.org/indicator/SH.STA.MMRT (accessed Aug 11, 2015).

13 Holmer H, Oyerinde K, Meara JG, Gillies R, Liljestrand J, Hagander L. The global met need for emergency obstetric care: a sys-

tematic review. BJOG 2015; 122: 183–89.

14 HillJ,DellicourS,BruceJ,etal.Effectivenessofantenatalclinicstodeliverintermittentpreventivetreatmentandinsecticide

treated nets for the control of malaria in pregnancy in Kenya. PLoS One 2013; 8: e64913.

15 Baker U, Okuga M, Waiswa P, Manzi F, Peterson S, Hanson C. Bottlenecks in the implementation of essential screening tests in

antenatal care: Syphilis, HIV, and anemia testing in rural Tanzania and Uganda. Int J Gynaecol Obstet 2015; 130 (suppl): S43–50.

16 Singh A, Pallikadavath S, Ram F, Alagarajan M. Do antenatal care interventions improve neonatal survival in India? Health Policy

Plan 2013; 29: 842–48.

17 Nyamtema AS, Bartsch-de Jong A, Urassa DP, Hagen JP, van Roosmalen J. The quality of antenatal care in rural Tanzania: what is

behind the number of visits? BMC Pregnancy Childbirth 2012; 12: 70.

18 Marchant T, Tilley-Gyado RD, Tessema T, et al. Adding content to contacts: measurement of high quality contacts for maternal

and newborn health in Ethiopia, North East Nigeria, and Uttar Pradesh, India. PLoS One 2015; 10: e0126840.

19 HodginsS,D’AgostinoA.Thequality-coveragegapinantenatalcare:towardbettermeasurementofeffectivecoverage.Glob

Health Sci Pract 2014; 2: 173–81.

20 Measure-DHS. Service Provision Assessment (SPA) overview. 2015. http://www.measuredhs.com/ aboutsurveys/spa/start.cfm

(accessed Sept 1, 2015).

21 Ollerhead E, Osrin D. Barriers to and incentives for achieving partograph use in obstetric practice in low- and middle-income

countries: a systematic review. BMC Pregnancy Childbirth 2014; 14: 281.

22 Chaturvedi S, Upadhyay S, De Costa A, Raven J. Implementation of the partograph in India’s JSY cash transfer programme for

16


facility births: a mixed methods study in Madhya Pradesh province. BMJ Open 2015; 5: e006211.

23 Duysburgh E, Zhang W-H, Ye M, et al. Quality of antenatal and childbirth care in selected rural health facilities in Burkina Faso,

GhanaandTanzania:similarfinding.Trop Med Int Health 2013; 18: 534–47.

24 Fujita W, Mukumbuta L, Chavuma R, Ohashi K. Quality of partogram monitoring at a primary health centre in Zambia. Midwifery

2015; 31: 191–6.

25 Hanson C, Ronsmans C, Penfold S, et al. Health system support for childbirth care in southern Tanzania: results from a health

facility census. BMC Res Notes 2013; 6: 435.

26 Knight HE, Self A, Kennedy SH. Why are women dying when they reach hospital on time? A systematic review of the ‘third

delay’. PLoS One 2013; 8: e63846.

27 Mbaruku G, van Roosmalen J, Kimondo I, Bilango F, Bergström S. Perinatal audit using the 3- delays model in western Tanzania.

Int J Gynaecol Obstet 2009; 106: 85–88.

28 Bohren MA, Hunter EC, Munthe-Kaas HM, Souza JP, Vogel JP, Gulmezoglu AM. Facilitators and barriers to facility-based delivery

in low- and middle-income countries: a qualitative evidence synthesis. Reprod Health 2014; 11: 71.

29 Cavallaro FL, Cresswell JA, França GV, Victora CG, Barros AJ, Ronsmans C. Trends in caesarean delivery by country and wealth

quintile: cross-sectional surveys in southern Asia and sub-Saharan Africa. Bull World Health Organ 2013; 91: 914–22.

30 Ronsmans C, Graham WJ. Maternal mortality: who, when, where, and why. Lancet 2006; 368: 1189–200.

31 Black RE, Levin C, Walker N, Chou D, Liu L, Temmerman M. Reproductive, maternal, newborn, and child health: key mes-

sages from Disease Control Priorities 3rd Edition. Lancet 2016; published online April 8. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-

6736(16)00738-8 (accessed April 15, 2016).

32 Matthews Z, Channon A, Neal S, Osrin D, Madise N, Stones W. Examining the ‘urban advantage’ in maternal health care in devel-

oping countries. PLoS Med 2010; 7: e1000327.

33 Almeida LM, Caldas J, Ayres-De-Campos D, Salcedo-Barrientos D, Dias S. Maternal healthcare in migrants: a systematic review.

Matern Child Health J 2013; 17: 1346–54.

34 Bakken KS, Skjeldal OH. Higher risk for adverse obstetric outcomes among immigrants of African and Asian descent: a compari-

son study at a low-risk maternity hospital in Norway. Birth 2015; 42: 132–40.

35 Hayes I, Enohumah K, McCaul C. Care of the migrant obstetric population. Int J Obstet Anesth 2011; 20: 321–29.

36 Bollini P, Pampallona S, Wanner P, Kupelnick B. Pregnancy outcome of migrant women and integration policy: a systematic

review of the international literature. Soc Sci Med 2009; 68: 452–61.

37 Carballo M, Grocutt M, Hadzihasanovic A. Women and migration: a public health issue. World Health Stat Q 1996; 49: 158–64.

38 Pottie K, Martin JP, Cornish S, et al. Access to healthcare for the most vulnerable migrants: a humanitarian crisis. Confl Health

2015; 9: 16.

39 Thaddeus S, Maine D. Too far to walk: maternal mortality in context. Soc Sci Med 1994; 38: 1091–110.

40 RosenfieldA,MaineD.Maternalmortality—aneglectedtragedy.WhereistheMinMCH?Lancet 1985; 2: 83–85.

41 Boyd LC, Johnson T, Langston A, Mulready-Ward C, Peña J, Wilcox WC. Pregnancy-associated mortality. New York City, 2006–

2010. New York City Department of Health and Mental Hygiene. https://www1.nyc.gov/assets/doh/downloads/pdf/ms/ preg-

nancy-associated-mortality-report.pdf (accessed Aug 11, 2015).

42 IHME Maternal Mortality Estimates by Country 1990–2011. http://knoema.com/IHMEMME2011/ihme-maternal-mortality- esti-

mates-by-country-1990-2011 (accessed Aug 26, 2015).

43 The Lancet . Migrant crisis in the Mediterranean. Lancet 2015; 385: 1698.

44 The Lancet . Adapting to migration as a planetary force. Lancet 2015; 386: 1013.

45 N T. How many migrants to Europe are refugees? The Economist (London); published online Sept 7, 2015. http://www.econo-

mist. com/blogs/economist-explains/2015/09/economist-explains-4 (accessed Sept 12, 2015).

46 Kramarae C, Spender D. Routledge International Encyclopedia of Women: global women’s issues and knowledge. Abingdon:

Routledge, 2004.

17


47 Smylie J, Crengle S, Freemantle J, Taualii M. Indigenous birth outcomes in Australia, Canada, New Zealand and the United

States—anoverview. Open Womens Health J 2010; 4: 7–17.

48 Inter-Agency Support Group on Indigenous Peoples’ Issues. The health of indigenous peoples. Thematic paper towards the

preparation of the 2014 World Conference on Indigenous Peoples. June, 2014. http://www.un.org/en/ga/president/68/pdf/

wcip/ IASG_Thematic paper_Health.pdf (accessed Aug 23, 2015).

49 Comisión Nacional para el Desarrollo de los Pueblos Indígenas, Programa de las Naciones Unidas para el Desarollo. La mortali-

dad materna indígena y su prevención. April, 2010. http://www.cdi.gob. mx/embarazo/mortalidad_materna_indigena_preven-

cion_cdi_ pnud.pdf (accessed Aug 23, 2015).

50 DelPopoloF,SchkolnikS,OyarceAM,etal,forCEPALandCELADES.MujeresindígenasenAméricaLatina:dinámicasdemográfi-

cas y sociales en el marco de los derechos humanos. October, 2013. http://www.cepal.org/es/publicaciones/ 4100-mujeres-in-

digenas-en-america-latina-dinamicas-demograficas-y-sociales-en-el-marco(accessedDec29,2015).

51 Gaillard A, Le Strat Y, Mandelbrot L, Keïta H, Dubertret C. Predictors of postpartum depression: prospective study of 264 women

followed during pregnancy and postpartum. Psychiatry Res 2014; 215: 341–46.

52 AlfirevicZ,DevaneD,GyteGML.Continuouscardiotocography(CTG)asaformofelectronicfetalmonitoring(EFM)forfetal

assessment during labour. Cochrane Database Syst Rev 2013; 5: CD006066.

53 Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2009; 1: CD000081.

54 Reveiz L, Gaitán HG, Cuervo LG. Enemas during labour. Cochrane Database Syst Rev 2013; 7: CD000330.

55 Rygh AB, Skjeldestad FE, Körner H, Eggebø TM. Assessing the association of oxytocin augmentation with obstetric anal sphincter

injury in nulliparous women: a population-based, case-control study. BMJ Open 2014; 4: e004592.

56 Vogel JP, Souza JP, Gülmezoglu AM. Patterns and outcomes of induction of labour in Africa and Asia: a secondary analysis of the

WHO Global Survey on Maternal and Neonatal Health. PLoS One 2013; 8: e65612.

57 BorghiJ,Fox-RushbyJ,BergelE,AbalosE,HuttonG,CarroliG.Thecost-effectivenessofroutineversusrestrictiveepisiotomyin

Argentina. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 221–28.

58 Souza JP, Tunçalp Ö, Vogel JP, et al. Obstetric transition: the pathway towards ending preventable maternal deaths. BJOG 2014;

121 (suppl 1): 1–4.

59 LittleSE,EdlowAG,ThomasAM,SmithNA.Estimatedfetalweightbyultrasound:amodifiableriskfactorforcesareandelivery?

Am J Obstet Gynecol 2012; 207: 309 e1–6.

60 Graham ID, Carroli G, Davies C, Medves JM. Episiotomy rates around the world: an update. Birth 2005; 32: 219–23.

61 Gibbons L, Belizán JM, Lauer J a, Betrán AP, Merialdi M, Althabe F. The global numbers and costs of additionally needed and

unnecessary caesarean sections performed per year: overuse as a barrier to universal coverage. World Heal Rep Backgr Pap

2010; 30: 1–31.

62 Iyengar SD, Iyengar K, Martines JC, Dashora K, Deora KK. Childbirth practices in rural Rajasthan, India: implications for neonatal

health and survival. J Perinatol 2008; 28 (suppl 2): S23–30.

63 Guerra GV, Cecatti JG, Souza JP, et al. Elective induction versus spontaneous labour in Latin America. Bull World Health Organ

2011; 89: 657–65.

64 BarrosFC,VictoraCG,BarrosAJD,etal.Thechallengeofreducingneonatalmortalityinmiddle-incomecountries:findingsfrom

three Brazilian birth cohorts in 1982, 1993, and 2004. Lancet 2005; 365: 847–54.

65 Iravani M, Zarean E, Janghorbani M, Bahrami M. Women’s needs and expectations during normal labor and delivery. J Educ

Health Promot 2015; 4: 6.

66 Vogel JP, Gülmezoglu AMM, Hofmeyr GJ, Temmerman M. Global perspectives on elective induction of labor. Clin Obstet Gynecol

2014; 57: 331–42.

67 Lovold A, Stanton C, Armbruster D. How to avoid iatrogenic morbidity and mortality while increasing availability of oxytocin and

misoprostol for PPH prevention? Int J Gynaecol Obstet 2008; 103: 276–82.

68 Almendrala A. US C-section rate is double what who recommends. The Huffington Post (New York); published online April 14,

18


2015.http://www.huffingtonpost.com/2015/04/14/c-section-rate-recommendation_n_7058954.html(accessedAug23,

2015).

69 Boseley S. Caesarean sections should only be done out of medical necessity, WHO says. The Guardian (London); published

online April 10, 2015. http://www.theguardian.com/society/2015/apr/10/ caesarean-sections-medical-necessity-who (accessed

Aug 20, 2015).

70 B E, The Data Team. When to push Caesarean sections. The Economist (London); published online Aug 13, 2015. http://www.

economist.com/news/international/21660974-global-rise-caesarean- sections-being- driven-not-medical-necessity (accessed

Aug 20, 2015).

71 Betran AP, Torloni MR, Zhang J, et al. What is the optimal rate of caesarean section at population level? A systematic review of

ecologic studies. Reprod Health 2015; 12: 57.

72 VogelJP,BetránAP,VindevoghelN,etal.UseoftheRobsonclassificationtoassesscaesareansectiontrendsin21countries:a

secondary analysis of two WHO multicountry surveys. Lancet Glob Health 2015; 3: e260–70.

73 Benova L, Macleod D, Footman K, Cavallaro F, Lynch C, Campbell OMR. Role of the private sector in childbirth care: cross-sec-

tional survey evidence from 57 low- and middle-income countries using Demographic and Health Surveys. Trop Med Int Health

2015; 20: 1657–73.

74 Souza JP, Pileggi-Castro C. On labor and childbirth: the importance of quaternary prevention. Cad Saude Publica 2014; 30 (suppl

1): S1–3.

75 Heredia-Pi I, Servan-Mori EE, Wirtz VJ, Avila-Burgos L, Lozano R. Obstetric care and method of delivery in Mexico: results from

the 2012 National Health and Nutrition Survey. PLoS One 2014; 9: e104166.

76 Organisation for Economic Co-operation and Development. Caesarean sections (indicator). 2015. DOI:10.1787/adc3c39f-en

(accessed Aug 11, 2015).

77 Ministério da Saúde Brasília. Informações de Saúde (TABNET). 2015. http://www2.datasus.gov.br/ DATASUS/index.

php?area=0205 (accessed Sept 14, 2015).

78 CentrodeEstudiosSocialesyDemográficos,ICFInternational.Encuestademográficaydesalud2013.SantoDomingo,República

Dominicana, 2014. http://dhsprogram.com/publications/ publication-FR292-DHS-Final-Reports.cfm (accessed Jan 6, 2016).

79 WHO. World health statistics 2014. Geneva: World Health Organization, 2014.

80 MacfarlaneA,BlondelB,MohangooA,etal.WidedifferencesinmodeofdeliverywithinEurope:risk-stratifiedanalysesof

aggregated routine data from the Euro-Peristat study. BJOG An Int J Obstet Gynaecol 2015; 123: 559–68.

81 Reports National Vital Statistics. Births: preliminary data for 2013. Evol Heal Dis 2014; 63: 1–34.

82 DeJong J, Akik C, El Kak F, Osman H, El-Jardali F. The safety and quality of childbirth in the context of health systems: mapping

maternal health provision in Lebanon. Midwifery 2010; 26: 549–57.

83 Feng XL, Wang Y, An L, Ronsmans C. Cesarean section in the People’s Republic of China: current perspectives. Int J Womens

Health 2014; 6: 59–74.

84 Ministry of Health and Population, El-Zanaty and Associates, ICF International. Egypt Demographic and Health Survey 2014.

Cairo, Egypt, and Rockville, MD: Ministry of Health and Population and ICF International, 2015.

85 Betrán AP, Merialdi M, Lauer JA, et al. Rates of caesarean section: analysis of global, regional and national estimates. Paediatr

Perinat Epidemiol 2007; 21: 98–113.

86 RonsmansC,HoltzS,StantonC.Socioeconomicdifferentialsincaesareanratesindevelopingcountries:aretrospectiveanalysis.

Lancet 2006; 368: 1516–23.

87 Stanton CK, Dubourg D, De Brouwere V, Pujades M, Ronsmans C. Reliability of data on caesarean sections in developing coun-

tries. Bull World Health Organ 2005; 83: 449–55.

88 Bergström S. Training non-physician mid-level providers of care (associate clinicians) to perform caesarean sections in low-in-

come countries. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2015; 29: 1–10.

89 Villar J, Valladares E, Wojdyla D, et al. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on

19


maternal and perinatal health in Latin America. Lancet 2006; 367: 1819–29.

90 Betrán AP, Ye J, Moller A-B, Zhang J, Gülmezoglu AM, Torloni MR. The increasing trend in caesarean section rates: global,

regional and national estimates: 1990–2014. PLoS One 2016; 11: e0148343.

91 Main E, Morton C, Hopkins D, Giuliani G, Melsop K, Gould J. Cesarean deliveries, outcomes , and opportunities for change in

California: toward a public agenda for maternity care safety and quality. Palo Alto, CA: California Maternal Quality Care Collabo-

rative, 2011.

92 Hartmann KE, Andrews JC, Jerome RN, et al. Strategies to reduce cesarean birth in low-risk women. Rockville, MD: Agency for

Healthcare Research and Quality (US), 2012.

93 Henke RM, Wier LM, Marder WD, Friedman BS, Wong HS. Geographic variation in cesarean delivery in the United States by

payer. BMC Pregnancy Childbirth 2014; 14: 387.

94 FengXL,XuL,GuoY,RonsmansC.FactorsinfluencingrisingcaesareansectionratesinChinabetween1988and2008.Bull

World Health Organ 2012; 90: 30–39.

95 LeoneT.DemandandsupplyfactorsaffectingtherisingovermedicalisationofbirthinIndia.Int J Gynaecol Obstet 2014; 127:

157–62.

96 Einarsdóttir K, Haggar F, Pereira G, et al. Role of public and private funding in the rising caesarean section rate: a cohort study.

BMJ Open 2013; 3: 1–8.

97 Escuriet-Peiro R, Goberna-Tricas J, Pueyo-Sanchez MJ, et al. Impact of maternity care policy in Catalonia: a retrospective

cross-sectional study of service delivery in public and private hospitals. BMC Pregnancy Childbirth 2015; 15: 23.

98 Jurdi R, Khawaja M. Caesarean section rates in the Arab region: a cross-national study. Health Policy Plan 2004; 19: 101–10.

99 Konstantinov S, Zlatkov V. Types of hospital property and the relative rate of cesarean section occurrence. Akusherstvo i Ginekol

2015; 54: 8–13.

100 Coulm B, Le Ray C, Lelong N, Drewniak N, Zeitlin J, Blondel B. Obstetric interventions for low- risk pregnant women in France: do

maternityunitcharacteristicsmakeadifference?Birth 2012; 39: 183–91.

101 Melman S, Schoorel ECN, de Boer K, et al. Development and measurement of guidelines-based quality indicators of caesarean

sectioncareintheNetherlands:aRAND-modifiedDelphiprocedureandretrospectivemedicalchartreview.PLoS One 2016; 11:

e0145771.

102 Bragg F, Cromwell DA, Edozien LC, et al. Variation in rates of caesarean section among English NHS trusts after accounting for

maternal and clinical risk: cross sectional study. BMJ 2010; 341: c5065.

103 WHO. WHO Statement on Caesarean Section Rates. Geneva: World Health Organization, 2015.

104 Ye J, Zhang J, Mikolajczyk R, Torloni MR, Gülmezoglu AM, Betran AP. Association between rates of caesarean section and mater-

nal and neonatal mortality in the 21st century: a worldwide population-based ecological study with longitudinal data. BJOG

2015; 123: 745–53.

105 Molina G, Weiser TG, Lipsitz SR, et al. Relationship between cesarean delivery rate and maternal and neonatal mortality. JAMA

2015; 314: 2263–70.

106 Robson M, Hartigan L, Murphy M. Methods of achieving and maintaining an appropriate caesarean section rate. Best Pract Res

Clin Obstet Gynaecol 2013; 27: 297–308.

107 BetránAP,VindevoghelN,SouzaJP,GülmezogluAM,TorloniMR.AsystematicreviewoftheRobsonclassificationforcaesarean

section: what works, doesn’t work and how to improve it. PLoS One 2014; 9: e97769.

108 Souza J, Betran A, Dumont A, et al. A global reference for caesarean section rates (C-Model): a multicountry cross-sectional

study. BJOG An Int J Obstet Gynaecol 2015; 123: 427–36.

109 American College of Obstetricians and Gynecologists, Society for Maternal-Fetal Medicine. Safe prevention of the primary cesar-

ean delivery. Obstet Gynecol 2014; 123: 693–711.

110 Hoesli I, El Alama-Stucki S, Drack G, et al. Guideline Césarienne. Berne: Société Suisse de Gynécologie et d’Obstétrique, 2015.

111 Sentilhes L, Vayssière C, Beucher G, et al. Delivery for women with a previous cesarean: guidelines for clinical practice from the

20


French College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013; 170: 25–32.

112 National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (UK). Caesarean section: November 2011, NICE clinical guide-

line. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2011.

113 International Confederation of Midwives. ICM position statement. Appropriate use of caesarean section. The Hague: Interna-

tional Confederation of Midwives, 2011.

114 Souza JP, Gülmezoglu A, Lumbiganon P, et al. Caesarean section without medical indications is associated with an increased risk

of adverse short-term maternal outcomes: the 2004–2008 WHO Global Survey on Maternal and Perinatal Health. BMC Med

2010; 8: 71.

115 International Federation of Gynecology and Obstetrics, International Confederation of Midwives, White Ribbon Alliance, Inter-

national Pediatric Association, WHO. Mother-baby friendly birthing facilities. Int J Gynaecol Obstet 2015; 128: 95–99.

116 Freedman LP, Kruk ME. Disrespect and abuse of women in childbirth: challenging the global quality and accountability agendas.

Lancet 2015; 384: e42–44.

117 WHO. The prevention and elimination of disrespect and abuse during facility-based childbirth. Geneva: World Health Organiza-

tion, 2014.

118 PMNCH. PMNCH Knowledge Summary #23 Human Rights and Accountability. Geneva: The Partnership for Maternal Newborn

and Child Health, 2013.

119 Respectful Maternity Care Advisory Council, White Ribbon Alliance for Safe Motherhood. Respectful maternity care: the univer-

sal rights of childbearing women. Washington, DC: White Ribbon Alliance for Safe Motherhood, 2011.

120 Maternal Health Task Force. Respectful maternity care. 2015. http://www.mhtf.org/topics/respectful-maternity-care/ (accessed

Sept 14, 2015).

121 Renfrew MJ, McFadden A, Bastos MH, et al. Midwifery andqualitycare:findingsfromanewevidence-informedframeworkfor

maternal and newborn care. Lancet 2014; 384: 1129–45.

122 Bohren MA, Vogel JP, Hunter EC, et al. The mistreatment of women during childbirth in health facilities globally: a mixed-meth-

ods systematic review. PLoS Med 2015; 12: e1001847.

123 Mannava P, Durrant K, Fisher J, Chersich M, Luchters S. Attitudes and behaviours of maternal health care providers in interac-

tions with clients: a systematic review. Global Health 2015; 11: 36.

124 Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2013;

7: CD003766.

125 WHO. Recommendations for augmentation of labour: highlights and key messages from World Health Organization’s 2014

global recommendations. Geneva: World Health Organization, 2015.

126 Diniz SG, Chacham AS. ‘The cut above’ and ‘the cut below’: the abuse of caesareans and episiotomy in São Paulo, Brazil. Reprod

Health Matters 2004; 12: 100–10.

127 Schwarcz A, Karolinski A, Bonotti AM, Chujman L. Informe técnico preliminar sobre resultados de la investigación “Caracterización

de la atención del embarazo en el sector público de la Provincia de Buenos Aires y Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Encuesta

Perinatal 2008: resultados en hospitales públicos de la Provincia de Buenos Aires y Ciudad Autónoma de Buenos Aires”. Buenos

Aires: Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, 2009.

128 Open Working Group of the General Assembly on Sustainable Development Goals. Report of the Open Working Group of the

General Assembly on Sustainable Development Goals. New York: United Nations General Assembly, 2014.

129GrimshawJM,ThomasRE,MacLennanG,etal.Effectivenessandefficiencyofguidelinedisseminationandimplementation

strategies. Health Technol Assess 2004; 8: 1–72.

130 Pronovost PJ. Enhancing physicians’ use of clinical guidelines. JAMA 2013; 310: 2501–02.

131 AlthabeF,BergelE,CafferataML,etal.Strategiesforimprovingthequalityofhealthcareinmaternalandchildhealthinlow-

and middle-income countries: an overview of systematic reviews. Paediatr Perinat Epidemiol 2008; 22 (suppl 1): 42–60.

132 Pazandeh F, Huss R, Hirst J, House A, Baghban A. An evaluation of the quality of care for low risk women: the use of evi-

21


dence-based practice during labour and childbirth in four public hospitals in Tehran. Midwifery 2015; 31: 1045–53.

133 Moreira MEL, Gama SGN da, Pereira APE, et al. Práticas de atenção hospitalar ao recém-nascido saudável no Brasil. Cad Saude

Publica 2014; 30: S128–39.

134 Dhaded SM, Somannavar MS, Vernekar SS, et al. Neonatal mortality and coverage of essential newborn interventions 2010 –

2013: a prospective, population-based study from low-middle income countries. Reprod Health 2015; 12 (suppl 2): S6.

135 CentersforDiseaseControl.Births—methodofdelivery.2013.http://www.cdc.gov/nchs/fastats/delivery.htm(accessedFeb22,

2016).

136 Mohanan M, Vera-Hernández M, Das V, et al. The know-do gap in quality of health care for childhood diarrhea and pneumonia

in rural India. JAMA Pediatr 2015; 169: 349–57.

137 Grol R, Wensing M. What drives change? Barriers to and incentives for achieving evidence-based practice. Med J Aust 2004;

180: S57–60.

138 FlodgrenG,EcclesMP,ShepperdS,ScottA,ParmelliE,BeyerFR.Anoverviewofreviewsevaluatingtheeffectivenessoffinan-

cial incentives in changing healthcare professional behaviours and patient outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2011; 6:

CD009255.

139NathanHL,deGreeffA,HezelgraveNL,ChappellLC,ShennanAH.Anaccuratesemiautomatedoscillometricbloodpressure

device for use in pregnancy (including pre-eclampsia) in a low-income and middle-income country population: the Microlife

3AS1-2. Blood Press Monit 2015; 20: 52–55.

140 Peeling RW, Mabey D. Point-of-care tests for diagnosing infections in the developing world. Clin Microbiol Infect 2010; 16:

1062–69.

141GrimshawJ,EcclesM,ThomasR,etal.Towardevidence-basedqualityimprovement.Evidence(anditslimitations)oftheeffec-

tiveness of guideline dissemination and implementation strategies 1966–1998. J Gen Intern Med 2006; 21 (suppl 2): S14–20.

142 WHO. WHO Handbook for Guideline Development, 2nd edn. Geneva: World Health Organization, 2014.

143 Piso B, Reinsperger I, Winkler R. Recommendations from international clinical guidelines for routine antenatal infection screen-

ing: does evidence matter? Int J Evid Based Healthc 2014; 12: 50–61.

144 The ADAPTE Collaboration. The ADAPTE process: resource toolkit for guideline adaptation. Version 2.0. 2009. http://www.g-i-n.

net/document-store/working-groups-documents/adaptation/ adapte-resource-toolkit-guideline-adaptation-2-0.pdf (accessed

March 11, 2016).

145 Stanton CK, Deepak NN, Mallapur AA, et al. Direct observation of uterotonic drug use at public health facility-based deliveries in

four districts in India. Int J Gynaecol Obstet 2014; 127: 25–30.

146 Altaweli RF, McCourt C, Baron M. Childbirth care practices in public sector facilities in Jeddah, Saudi Arabia: a descriptive study.

Midwifery 2014; 30: 899–909.

147 Khayat R. Hospital practices in maternity wards in Lebanon. Health Policy Plan 2000; 15: 270–78.

148 CaseyR,RieckhoffM,BeebeSA,Pinto-MartinJ.Obstetricandperinatalevents:theaccuracyofmaternalreport.Clin Pediatr

(Phila) 1992; 31: 200–04.

149 Souza JP, Cecatti JG, Pacagnella RC, et al. Development and validation of a questionnaire to identify severe maternal morbidity

in epidemiological surveys. Reprod Health 2010; 7: 16.

150 Matar HE, Almerie MQ, Alsabbagh M, et al. Policies for care during the third stage of labour: a survey of maternity units in Syria.

BMC Pregnancy Childbirth 2010; 10: 32.

151 Treweek S, Oxman AD, Alderson P, et al. Developing and evaluating communication strategies to support informed decisions

and practice based on evidence (DECIDE): protocol and preliminary results. Implement Sci 2013; 8: 6.

152 Abalos E, Chamillard M, Diaz V, Tuncalp Ö, Gülmezoglu AM. Antenatal care for healthy pregnant women: a mapping of interven-

tions from existing guidelines to inform the development of new WHO guidance on antenatal care. BJOG 2016; 123: 519–28.

153 de Jongh TE, Gurol-Urganci I, Allen E, Jiayue Zhu N, Atun R. Barriers and enablers to integrating maternal and child health ser-

vices to antenatal care in low and middle income countries. BJOG 2016; 123: 549–57.

22


网络出版日期 2016 年 9 月 15 日

http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31472-6这是孕产妇健康系列论著的第二篇

阅读网络评论

http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31534-3,http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31525-2, and http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31530-6阅读网络系列论著

http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31533-1,http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31528-8,http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31527-6,http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31395-2, and http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31333-2美国加利福尼亚州旧金山市，加利福尼亚大学妇产与生殖医学系 (Prof S Miller PhD, V Manuelli MD)；阿根廷罗萨里奥市，罗萨里奥市围产期研究中心 (CREP)(E Abalos MD,M Chamillard MD, V Diaz MD);阿根廷布宜诺斯艾利斯市，临床有效性与卫生政策研究所 (A Ciapponi Msc, D Colaci MD,D Comandé BIS, F Althabe MD);美国伊利诺伊州芝加哥市，妇女与性别研究中心 (Prof S Geller PhD); 瑞典斯德哥尔摩市，卡罗琳斯卡医学院，公共卫生科学系 (C Hanson PhD); 英国伦敦，伦敦卫生与热带医学院，疾病控制系 (C Hanson);美国马塞诸塞州波士顿市，哈佛陈曾熙公共卫生学院，孕产妇保健工作小组 (Prof A Langer MD, K Millar MPH);尼日利亚伊巴丹市，伊巴丹大学 (I Morhason-Bello MD); 英国伦敦，伦敦卫生与热带医学院 (I Morhason-Bello);巴西圣保罗州里贝朗普雷图市，GLIDE 技术合作和研究中心 (C P Castro PhD, V N Pileggi MSc, Prof J P Souza PhD);巴西圣保罗州里贝朗普雷图市，圣保罗大学，里贝朗普雷图医学院，儿科 (C P Castro,V N Pileggi) ;社会医学科 (Prof J P Souza);美国加利福利亚州洛杉矶市，加利福尼亚大学洛杉矶分校海港医学中心 (N Robinson MD);美国加利福利亚州旧金山市，妇女安全项目 (M Skaer MPH); 瑞士日内瓦世界卫生组织生殖与健康研究部，人类生殖发展与研究培训项目 (HRP);UNDP/UNFPA/UNICEF/WHO/ 世界银行特殊研究项目 (J P Vogel PhD)通讯作者：

美国旧金山市 , CA 94158旧金山市加利福尼亚大学

Suellen Miller 教授

[email protected]

附录见网络资源

论著 2. 太少、太迟和太多、太早之外：全球实现有尊严的、有循证 … ·...

Documents