照顧弱勢族群，守護市民健康

從死亡談溝通

黃勝堅醫師

台北市立聯合醫院 院長

照顧弱勢族群，守護市民健康 2

誠於中形於外:同理心

眼要『利』

面要『笑』

嘴要『甜』

腰要『軟』

手腳『快』

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年別 總人口

(萬人)

65歲以上高齡人口 (萬人)

合計 65-79歲 80歲以上

2010 2,316.5 248.6 188.0 60.6

2020 2,343.7 381.3 291.8 89.5

2030 2,330.1 568.3 438.1 130.2

2060 1,883.8 784.3 439.4 344.9

年別 65歲以上人口占總

人口比率 (%) 占65歲以上高齡人口比率 (%)

2010 10.7 100.0 75.6 24.4

2020 16.3 100.0 76.5 23.5

2030 24.4 100.0 77.1 22.9

2060 41.6 100.0 56.0 44.0

現在不做

將來一定會後悔

死亡 失能 依賴

高科技醫療 沒有解決現在的問題

醫學器官化、片斷化、數據化

醫療產鏈化、商業化、集團化

醫病關係之惡化

台灣的希望

尖端醫療互有高下

人性關懷領先大陸25年

回歸全人關懷

台北市沒問題

台灣一定做得到

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急診

加護病房?

普通病房

末期病人

119

醫院照顧死亡是常規

留一口氣

CPR?

自動出院

門診

J Pain Symptom Manage 2013;46(2):254-64

44.5%

5

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CPR

從心肺復甦術談起

插管

體外按壓 電擊

人工呼吸

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葉克膜

洗腎 洗肝

照顧弱勢族群，守護市民健康 04/17/14

不得好死? 有救命計畫 沒善終計畫

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加護病房是救命的地方 不應是製造痛苦的最大生產線

往生室

更不應是往生室的前哨站

高品質的末期照護 不是用錢堆起來的 病人的苦

病人的苦 家屬的怨 病人的苦

家屬的怨 關係惡化

病人的苦 家屬的怨 關係惡化 醫療糾紛

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04/17/14

台灣加護病房密度世界第一

Lancet 2010;376

天下雜誌 560:106-13

一床難求? 醫病緊張? 無效醫療? 健保出錢?

排擠效應!有救沒床!病人受苦!醫療崩解!

照顧弱勢族群，守護市民健康

重要顯而易見的問題

視而不見

JAMA. 2000;284:2502-07

大象在房間裡 Elephant in the Room

JAMA. 2000;284:2502-2507

末期溝通不足

潛在醫療爭議

照顧弱勢族群，守護市民健康 13

CPR

有自然死的權力

X X X

X

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04/17/14

預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書 本人 黃勝堅 若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之 證據，近期內病程進行至死亡已屬不可避免時，特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條 第一項第二款所賦予之權利，作以下之抉擇：（請勾選✔） □接受 安寧緩和醫療（定義說明請詳背面） □接受 不施行心肺復甦術（定義說明請詳背面） □接受 不施行維生醫療（定義說明請詳背面） □同意 將上述意願加註於本人之全民健保憑證（健保IC 卡）內 ◎簽 署 人：(簽 名) 國民身分證統一編號： 住（居）所： 電話： 出生年月日：中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日 □是 □否 年滿二十歲（簽署人為成年人或未年滿二十歲之末期病人，得依安寧緩和醫療條例第四條 第一項、第五條第一項及第七條第一項第二款之規定，立意願書選擇安寧緩和醫療或作 維生醫療抉擇。） ◎在場見證人（一）：(簽 名) 國民身分證統一編號： 住（居）所： 電話： 出生年月日：中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日 ◎在場見證人（二）：(簽 名) 國民身分證統一編號： 住（居）所： 電話： 出生年月日：中華民國 __________ 年 ________ 月 _________ 日 簽署日期：中 華 民 國_______年_______月_______日（必填）

兩位專科醫師認定末期 健保卡註記 可撤除 同意書

照顧弱勢族群，守護市民健康 15 15

安寧緩和療護

End-of-life care

J.R. Curtis, Eur Respir J 2008; 32: 796–803

DNR

ACP

預防受苦

病人

家屬

身心靈社會

溝通 決策

靈性支持

情緒及實務支持

器捐

撤除維生醫療

為了病人舒適尊嚴

不是加速病人死亡

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生命末期？ 「如果病人在未來6~12個月內死亡，你是否會感到驚訝？」

如果答案是否定的，那意味著病人可能已經進入生命末期，需要啟動生命末期照護。

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急診

老天爺都有末期病人善終的機會

ex.癌症 ex.dementia ex.COPD ex.居家個案

FU

NC

TIO

N

TIME

18

急診 急

診

常住地點死亡比率(英國)

2013年Q4: 44.7%

30% 在宅

15% 機構

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壽終正寢

甜蜜的家

親人陪伴

舒適尊嚴

生者心安

21

症狀處理 病程了解 心理準備 確認死亡 死亡診斷 遺體護理 生者心安

全程陪伴

22

迎接一個新的生命 需要一雙手的協助

最後的善終 卻需要許多雙手的幫忙

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急診

加護病房

普通病房

甜蜜的家 119

你希望死在哪？

善終

CPR

自動出院

門診

社區居家安寧

J Pain Symptom Manage 2013;46(2):254-64

30%

23

照顧弱勢族群，守護市民健康

困境

• 趨老人化

• 醫病緊張

• 溝通不足

• 醫療爭議

• 無效醫療

• 末期照顧不均

• 非癌經驗匱乏

• 居家能量不夠

• 缺跨專業整合

• 社區能量不足

末期病患照護歷程

•DNR (預立選擇安寧緩和醫療意願書)

•ACP(預立醫療自主計畫)

決策期

•承諾、陪伴

•心願完成

•高品質的照護

•五全照顧

穩定期

•道謝、道愛、道歉與道別。

•減輕症狀

•安撫家屬焦慮

瀕死照護期

•遺族活動與遺 族訪視

•同儕悲傷輔導

•永續學習成長

哀傷輔導期

不論你做任何決定，我們都會牽著你的手，陪你一起走…

25 Hudson P,et al. BMJ Supportive & Palliaive Care 2013;0:1-7.

四道人生

26

道

別

歉

謝

愛

悲傷輔導期

【不是從死亡才開始】

決策期 穩定期 瀕死 照護期

悲傷撫慰需求強度

悲傷 輔導期

共識營造

心願達成

死亡鋪陳

死亡演練

高品質照護

溝通與整合

28

照顧弱勢族群，守護市民健康 29

溝通好照顧就好

J Am Coll Surg 2010

重症核心品質要素

同理心的溝通 (Empathic communication)

能熟練的討論預後 (Skillful discussion of prognosis)

有效的共同決策 (Effective shared decision making)

落實於臨床實物與教學中

Current Opinion in Critical Care 2009,15:569–577

家屬的需要

陪在病人身邊

確定對病人是確實有幫助的

向他保證瀕死病人的舒適

被告知病情變化、病危狀態

被告知目前的治療

能抒發情緒

能夠被支持及慰藉

你們的決定是對的

尋求親人死亡的意義

基本需求:吃、喝水、休息

照顧弱勢族群，守護市民健康

建立溝通得企業文化

溝通是需要學習的！

急重症溝通

Respir Care 2008;53(4):480–487

家屬： 最重要的事項之ㄧ！

醫療團隊：最需要改善的！

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V.A.L.U.E.

Respir Care 2008;53(4):480–487

V = Value comments made by the family

A = Acknowledge family emotions

L = Listen

U = Understand the patient as a person

E = Elicit family questions

照顧弱勢族群，守護市民健康

如何做得更好？

V. 感謝大家的參與你們意見非常重、、、

A.我感受的到大家都很焦慮、擔心、、、

L. 耐心請聽(注意肢體語言)

U.我們會盡全力讓病人舒適、沒有痛苦

E.有任何疑問請不要客氣

Respir Care 2008;53(4):480–487

Respir Care 2008;53(4):480–487

家庭會議

看似複雜，其實簡單

異中求同，減少衝突

溝通做好，照護就好

舒適尊嚴，預防痛苦

不限時間，不限地點

放下身段，配合家屬 Crit Care Med 2013; 41:1686–1691

J Am Coll Surg 2010;210:17–22.

Crit Care Nurs Q 2012;35:299–313

照顧弱勢族群，守護市民健康

家庭會議

多談一點 多聽一會 多等一些

照顧弱勢族群，守護市民健康

照顧弱勢族群，守護市民健康

家庭會議依個案需求而調整

社區安寧為高價值的照護模式

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在宅醫療

醫師.藥師.物理治療師.營養師.

心理師.醫療群. 居家護理所

長照資源中心

衛生局

健保

長照

陪伴,喘息

溝

通

平

台

衛政

社政 社工.照服員.長期照護

死亡

給付

服務

溝通協調

制度與政策

照顧弱勢族群，守護市民健康

死亡意義的昇華

促進社會和諧

向上提升的力量

預防受苦

舒適尊嚴

悲傷撫慰

團隊成長

•病人

•家屬

•團隊

•社會

面對死亡

完成心願

四道人生

感激回饋

醫病改善

感受生命教導

學習再謙卑

台灣 奇蹟

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感謝聆聽 敬請指教