報告大綱

一、評鑑準備小組成員介紹

二、新版評鑑基準研修重點摘要說明

三、病管會負責條文與分工

四、評鑑資料無誤失審查作業程序

2

一、評鑑準備小組成員介紹

3

醫院評鑑暨教學醫院評鑑準備小組成員� 總召集人：程文俊主任委員兼林口總院院長

� 副總召集人：楊政達執行副院長

組別組別組別組別 召集人召集人召集人召集人 行政主管行政主管行政主管行政主管 聯絡人聯絡人聯絡人聯絡人

醫院評鑑-經營管理篇

洪志宏副院長

游進邦主任（副召集人）

王世輔副組長賴宗政高專

蕭吉原專員黃珮瑄專員

醫院評鑑-醫療照護篇

溫明賢副院長林俊彥部主任（副召集人）羅綸洲部主任（副召集人）賀倫惠部主任（副召集人）

林志宏組長(1080301)

張世青專員

教學醫院評鑑 簡榮南副院長簡榮南副院長簡榮南副院長簡榮南副院長 廖梅珍高專 陳依霜主辦

4

醫院評鑑-醫療組各章節負責主管� 第二篇第二篇第二篇第二篇：：：：醫療照護篇醫療照護篇醫療照護篇醫療照護篇

章節章節章節章節 醫院評鑑基準醫院評鑑基準醫院評鑑基準醫院評鑑基準(草案草案草案草案) 統籌單位統籌單位統籌單位統籌單位 負負負負 責責責責 主主主主 管管管管

2.1 病人及家屬權責 病房管理委員會 高國晉主席

2.2 醫療照護品質與安全管理 品質管理中心 黃景泰主任

2.3 醫療照護之執行與評估 內科部外科部

林俊彥部主任羅綸洲部主任

2.4 特殊照護服務 加護病房委員會 李威震主席

2.5 用藥安全 藥劑部 鄧新棠部主任

2.6 麻醉及手術 手術室管理委員會 魏國珍副主席

2.7 感染管制 感染管制委員會 吳丁樹副主席

2.8 檢驗、病理與放射作業 檢驗醫學科 盧章智主任5

評鑑試評準備時程更新評鑑試評準備時程更新評鑑試評準備時程更新評鑑試評準備時程更新

6

月份月份月份月份 週數週數週數週數 日期日期日期日期 準備進度準備進度準備進度準備進度 重點事項重點事項重點事項重點事項

二月 ㄧ 2/26 醫療組第一次會議 完成分工

二 3/04

三 3/11

四3/193/20

醫療組第二次會議

完成自評表

未達優良說明

五3/273/29

自評表條文負責主管核簽完成

各委員會查核表各委員會查核表各委員會查核表各委員會查核表、、、、查核計畫完成查核計畫完成查核計畫完成查核計畫完成

申請上傳權限

三碼負責人建檔

六

4/014/034/03

醫中試評第二次會議醫中試評第二次會議醫中試評第二次會議醫中試評第二次會議

自評表章節負責主管核簽完成

完成上傳完成上傳完成上傳完成上傳(自評表自評表自評表自評表、、、、佐證資料佐證資料佐證資料佐證資料)

上傳諮詢專線

林口2085. 2087

七 4/08

八 4/19

九 4/22

三月

四月

委員會委員會委員會委員會、、、、感管執行現場查核感管執行現場查核感管執行現場查核感管執行現場查核

醫院評鑑預評醫院評鑑預評醫院評鑑預評醫院評鑑預評 (4/22~4/26)

研讀條文、盤點自評

二、新版評鑑基準研修重點

摘要說明

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醫院評鑑基準研修(草案)-醫療照護篇條文統計

醫學中心版評鑑基準研修草案，整體由188條研修為179條，經營管理篇條文67條研修後65條，醫療照護篇研修後如下：

現行現行現行現行－－－－醫院評鑑基準醫院評鑑基準醫院評鑑基準醫院評鑑基準 條文數條文數條文數條文數 研修研修研修研修－－－－醫院評鑑基準醫院評鑑基準醫院評鑑基準醫院評鑑基準(草案草案草案草案) 條文數條文數條文數條文數

2.1 病人及家屬權責病人及家屬權責病人及家屬權責病人及家屬權責 6 2.1 病人及家屬權責病人及家屬權責病人及家屬權責病人及家屬權責 5

2.2 醫療照護品質與安全管理 5 2.2 醫療照護品質與安全管理醫療照護品質與安全管理醫療照護品質與安全管理醫療照護品質與安全管理 6

2.3 醫療照護之執行與評估醫療照護之執行與評估醫療照護之執行與評估醫療照護之執行與評估 21 2.3 醫療照護之執行與評估醫療照護之執行與評估醫療照護之執行與評估醫療照護之執行與評估 22

2.4 特殊照護服務 36 2.4 特殊照護服務特殊照護服務特殊照護服務特殊照護服務 31

2.5 用藥安全 12 2.5 用藥安全用藥安全用藥安全用藥安全 13

2.6 麻醉及手術 11 2.6 麻醉及手術麻醉及手術麻醉及手術麻醉及手術 11

2.7 感染管制 15 2.7 感染管制感染管制感染管制感染管制 15

2.8 檢驗、病理與放射作業 15 2.8 檢驗檢驗檢驗檢驗、、、、病理與放射作業病理與放射作業病理與放射作業病理與放射作業 12

第二篇合計 121 1158

醫院評鑑基準研修(草案)重點摘要-醫療照護篇�加深醫病共享決策（SDM）力度，加強落實推動與成效展現。

(2.1.3醫品醫品醫品醫品 、、、、2.4.10加護病房加護病房加護病房加護病房、、、、2.4.23氣切氣切氣切氣切、、、、2.6.5手術麻醉手術麻醉手術麻醉手術麻醉)

�推行指標收集與數據分析自動化、資訊化及醫療不良事件之早期預警。

�新增多重疾病或身心失能高齡病患提供跨專業整合照護條文。(2.1.2內外科部內外科部內外科部內外科部、、、、2.3.9復健復健復健復健、、、、 2.3.10內科部內科部內科部內科部+、、、、 2.4.2急診急診急診急診)

�於急診、加護病房相關條文參考「醫院緊急醫療能力分級評定基準」作研修，持續減少重複評核以減輕醫院負擔。

�新增「良好的加護病房醫療團隊照護」條文。�新增管制藥品相關作業規範條文。�加強相關人員之專業能力與作業程序以確保醫療品質。�加強院內感染管制措施之規範與層級，如衛材器械管理、環境

清潔消毒、抗生素使用與管理等，新增落實安全注射行為條文。

�導入資訊化、智能化系統，並加強品保、品管作業。(2.3.5護理、 2.4.8加護病房、2.5.4藥劑、 2.8.2檢驗、 2.8.7病理) 9

評鑑最新訊息

� 108年醫院評鑑及教學醫院評鑑基準研修資料，已置於院內網頁常用功能之醫院評鑑項目，提供線上瀏覽或下載使用

� 路徑路徑路徑路徑：：：：院內網頁院內網頁院內網頁院內網頁→→→→常用功能常用功能常用功能常用功能→→→→醫院評鑑醫院評鑑醫院評鑑醫院評鑑→→→→最新消息最新消息最新消息最新消息

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醫院評鑑基準研修醫院評鑑基準研修醫院評鑑基準研修醫院評鑑基準研修((((草案草案草案草案))))----醫療照護篇條文統計醫療照護篇條文統計醫療照護篇條文統計醫療照護篇條文統計

研修研修研修研修－－－－醫院評鑑基準醫院評鑑基準醫院評鑑基準醫院評鑑基準(草案草案草案草案) 條文數條文數條文數條文數

2.1 病人及家屬權責 5

2.2 醫療照護品質與安全管理醫療照護品質與安全管理醫療照護品質與安全管理醫療照護品質與安全管理 6

2.3 醫療照護之執行與評估 22

2.4 特殊照護服務特殊照護服務特殊照護服務特殊照護服務 31

2.5 用藥安全用藥安全用藥安全用藥安全 13

2.6 麻醉及手術麻醉及手術麻醉及手術麻醉及手術 11

2.7 感染管制感染管制感染管制感染管制 15

2.8 檢驗檢驗檢驗檢驗、、、、病理與放射作業病理與放射作業病理與放射作業病理與放射作業 12

115

11

2.1 病人及家屬權責

2.1 病人及家屬權責病人及家屬權責病人及家屬權責病人及家屬權責 (5 條條條條)

章節章節章節章節 醫院評鑑基準醫院評鑑基準醫院評鑑基準醫院評鑑基準((((草案草案草案草案)))) 主責部門主責部門主責部門主責部門 協同單位協同單位協同單位協同單位 病管委員病管委員病管委員病管委員

2.1.12.1.12.1.12.1.1明訂維護病人權利的政策或規範明訂維護病人權利的政策或規範明訂維護病人權利的政策或規範明訂維護病人權利的政策或規範，，，，並讓病人並讓病人並讓病人並讓病人、、、、家屬及員工瞭解家屬及員工瞭解家屬及員工瞭解家屬及員工瞭解、、、、尊重其權利尊重其權利尊重其權利尊重其權利((((病主法病主法病主法病主法))))

醫品委員會醫品委員會醫品委員會醫品委員會江岱芮江岱芮江岱芮江岱芮品管師品管師品管師品管師

403403403403----8215821582158215

緩和醫療委緩和醫療委緩和醫療委緩和醫療委員會員會員會員會高振益醫師高振益醫師高振益醫師高振益醫師

郭永嘉醫師郭永嘉醫師郭永嘉醫師郭永嘉醫師

2.1.22.1.22.1.22.1.2

應與病人溝通應與病人溝通應與病人溝通應與病人溝通、、、、適當說明病情適當說明病情適當說明病情適當說明病情、、、、處置及治療方處置及治療方處置及治療方處置及治療方式式式式，，，，特別是實施侵入性檢查或治療時特別是實施侵入性檢查或治療時特別是實施侵入性檢查或治療時特別是實施侵入性檢查或治療時，，，，應明訂應明訂應明訂應明訂作業規範並簽署同意書作業規範並簽署同意書作業規範並簽署同意書作業規範並簽署同意書((((高齡超高齡病人高齡超高齡病人高齡超高齡病人高齡超高齡病人))))

內科內科內科內科(GI)(GI)(GI)(GI)吳雨軒吳雨軒吳雨軒吳雨軒經理經理經理經理

61320

13F13F13F13F高齡醫高齡醫高齡醫高齡醫學病房學病房學病房學病房楊政皓醫師楊政皓醫師楊政皓醫師楊政皓醫師

方耀凡醫師方耀凡醫師方耀凡醫師方耀凡醫師

2.1.32.1.32.1.32.1.3

向住院病人或家屬說明住院之必要性及診療計向住院病人或家屬說明住院之必要性及診療計向住院病人或家屬說明住院之必要性及診療計向住院病人或家屬說明住院之必要性及診療計畫畫畫畫，，，，並有措施協助及鼓勵其參與醫療照護之過並有措施協助及鼓勵其參與醫療照護之過並有措施協助及鼓勵其參與醫療照護之過並有措施協助及鼓勵其參與醫療照護之過程及決策程及決策程及決策程及決策(Share Decision Making, SDM)(Share Decision Making, SDM)(Share Decision Making, SDM)(Share Decision Making, SDM)

品管課品管課品管課品管課鄭嘉惠鄭嘉惠鄭嘉惠鄭嘉惠品管師品管師品管師品管師

67816678166781667816

品管中心品管中心品管中心品管中心詹昆明醫師詹昆明醫師詹昆明醫師詹昆明醫師鄭嘉惠醫品鄭嘉惠醫品鄭嘉惠醫品鄭嘉惠醫品師師師師////黃麗月黃麗月黃麗月黃麗月課長課長課長課長

詹昆明醫師詹昆明醫師詹昆明醫師詹昆明醫師

2.1.42.1.42.1.42.1.4醫院能對病人醫院能對病人醫院能對病人醫院能對病人、、、、家屬提供有關生命末期醫療抉家屬提供有關生命末期醫療抉家屬提供有關生命末期醫療抉家屬提供有關生命末期醫療抉擇的相關資訊並予以尊重擇的相關資訊並予以尊重擇的相關資訊並予以尊重擇的相關資訊並予以尊重，，，，以維護其權益以維護其權益以維護其權益以維護其權益((((非癌末安寧緩和醫療非癌末安寧緩和醫療非癌末安寧緩和醫療非癌末安寧緩和醫療))))

社服處社服處社服處社服處葉幼珮葉幼珮葉幼珮葉幼珮社工師社工師社工師社工師

52883528835288352883

緩和醫療委緩和醫療委緩和醫療委緩和醫療委員會員會員會員會高振益醫師高振益醫師高振益醫師高振益醫師

郭永嘉醫師郭永嘉醫師郭永嘉醫師郭永嘉醫師

2.1.52.1.52.1.52.1.5病人於門診及住院時之檢查病人於門診及住院時之檢查病人於門診及住院時之檢查病人於門診及住院時之檢查、、、、處置與檢體採集處置與檢體採集處置與檢體採集處置與檢體採集和運送和運送和運送和運送，，，，皆應保障其隱私及權利皆應保障其隱私及權利皆應保障其隱私及權利皆應保障其隱私及權利

護理部護理部護理部護理部李秀蘭督導李秀蘭督導李秀蘭督導李秀蘭督導60256602566025660256

盧俊瑋醫師盧俊瑋醫師盧俊瑋醫師盧俊瑋醫師

13

2.3 醫療照護之執行與評估

章節章節章節章節 醫院評鑑基準醫院評鑑基準醫院評鑑基準醫院評鑑基準(草案草案草案草案) 主責主責主責主責 負負負負 責責責責 主主主主 管管管管 協同協同協同協同

2.3.72.3.72.3.72.3.7醫囑之記載與確認應有標準作業醫囑之記載與確認應有標準作業醫囑之記載與確認應有標準作業醫囑之記載與確認應有標準作業，，，，以確保以確保以確保以確保

醫囑安全執行醫囑安全執行醫囑安全執行醫囑安全執行病管會病管會病管會病管會

林士為林士為林士為林士為

副主席副主席副主席副主席

內外婦兒神內.藥劑部.病歷管委.醫品.專科護理師管委護理部護理部護理部護理部((((徐慧徐慧徐慧徐慧SV)SV)SV)SV)

2.3.82.3.82.3.82.3.8 依病情之需要依病情之需要依病情之需要依病情之需要，，，，適照會相關醫療照護團隊適照會相關醫療照護團隊適照會相關醫療照護團隊適照會相關醫療照護團隊 病管會病管會病管會病管會顏大欽顏大欽顏大欽顏大欽

副主席副主席副主席副主席

內外婦兒神內急診ICU.營養.病歷管委護理部護理部護理部護理部((((秀蘭秀蘭秀蘭秀蘭SV)SV)SV)SV)

2.3.122.3.122.3.122.3.12訂有行動限制訂有行動限制訂有行動限制訂有行動限制((((隔離隔離隔離隔離、、、、約束約束約束約束))))之作業常規並之作業常規並之作業常規並之作業常規並

執行適當執行適當執行適當執行適當病管會病管會病管會病管會

高國晉高國晉高國晉高國晉

主席主席主席主席ICU.內外婦兒神內護理部護理部護理部護理部((((姮鳳姮鳳姮鳳姮鳳SV)SV)SV)SV)

2.3.13評估病人營養狀態，適切給予營養及飲食

指導營養科營養科營養科營養科

林士為林士為林士為林士為

副主席副主席副主席副主席

內外婦兒資管病歷管委.病房管委病房管委病房管委病房管委

2.3.4

醫療照護團隊人員應了解病人問題，並讓

接班人員知悉；如有轉出至其他單位時，

應製作照護摘要或交班紀錄，以達持續性

照護

外科部外科部外科部外科部

廖哲沂

39648

顏大欽顏大欽顏大欽顏大欽

副主席副主席副主席副主席

內婦兒神內急診護理部.呼吸治療科病房管委病房管委病房管委病房管委.ICU管委

16

第 2.3章 醫療照護之執行與評估

教學醫院評鑑

第一章教學資源與管理

章節章節章節章節 教學醫院評鑑基準教學醫院評鑑基準教學醫院評鑑基準教學醫院評鑑基準(草案草案草案草案) 主責主責主責主責 負負負負 責責責責 主主主主 管管管管

1.3.31.3.31.3.31.3.3 提供良好的住診訓練場所提供良好的住診訓練場所提供良好的住診訓練場所提供良好的住診訓練場所 病管會病管會病管會病管會 高國晉主席高國晉主席高國晉主席高國晉主席

1.3臨床訓練環境

108年評鑑資料無誤失審查作業程序2.3.1住院病人應由主治醫師負責照護，住院病人之照護應朝向整合醫學照護制度(Hospitalist)發展。

符合符合符合符合4.4.4.4. 如果病人接受二位以上主治醫師之聯合如果病人接受二位以上主治醫師之聯合如果病人接受二位以上主治醫師之聯合如果病人接受二位以上主治醫師之聯合((((混合混合混合混合))))照護照護照護照護，，，，應讓病人應讓病人應讓病人應讓病人知悉照護主治醫師群知悉照護主治醫師群知悉照護主治醫師群知悉照護主治醫師群，，，，並了解其分工並了解其分工並了解其分工並了解其分工。。。。

本院病人若有二位主治醫師共同照護作業方式：1.門診醫囑→開立住院單→共同照護醫師查詢→建檔

共同照護醫師→住院櫃台會於辦住院時登錄→護理

站列印床頭牌會呈現二位共同照護主治醫師。

2.住院醫囑→主治醫師同意開立「團隊診療新增診療

醫師」→開立住院醫囑→護理站列印床頭牌會呈現

二位共同照護主治醫師。

＊惠請各委員協助宣導惠請各委員協助宣導惠請各委員協助宣導惠請各委員協助宣導，，，，以上二種執行方式以上二種執行方式以上二種執行方式以上二種執行方式，，，，可連結可連結可連結可連結

護理作業系統列印床頭牌時護理作業系統列印床頭牌時護理作業系統列印床頭牌時護理作業系統列印床頭牌時，，，，呈現主治醫師姓名呈現主治醫師姓名呈現主治醫師姓名呈現主治醫師姓名。。。。