医 科 〔27.4〕

保険診療の理解のために （平成２７年度 医科集団指導用テキスト）

厚生労働省 北海道厚生局

北海道 保健福祉部 健康安全局

目 次 Ⅰ わが国の医療保険制度 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １

Ⅱ 保険医、保険医療機関の責務 １ 保険医、保険医療機関 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２ ２ 保険診療の基本的ルール ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２ Ⅲ 医科診療報酬点数に関する留意事項 １ 診療録（カルテ） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ５ ２ 傷病名 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ６ ３ 基本診療料等 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７ ４ 医学管理等 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ９ ５ 在宅医療 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １１ ６ 検査・画像診断 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １２ ７ 投薬・注射・輸血 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １４ ８ リハビリテーション ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １６ ９ 処置・手術（輸血を除く）・麻酔 ・・・・・・・・・・・・・・・・ １８

10 食事療養 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １９ 11 病理診断 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２０ Ⅳ 保険診療に関するその他の事項 １ 診療報酬明細書（レセプト）の作成 ・・・・・・・・・・・・・・ ２１ ２ 患者から受領できる費用 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２２ ３ 保険外併用療養費制度について ・・・・・・・・・・・・・・・・ ２２

４ 医療保険と介護保険の給付調整について ・・・・・・・・・・・・ ２５ ５ サービス等に対する実費徴収について ・・・・・・・・・・・・・ ２６ ６ 自己診療、自家診療について ・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２８ Ⅴ健康保険法等に基づく指導・監査について １ 指導・監査について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２９ ２ 平成２５年度指導・監査の実施状況について ・・・・・・・・・・ ２９ 資料 保険医療機関及び保険医療養担当規則 ・・・・・・・・・・・・ ３１

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Ⅰ わが国の医療保険制度

(1) 医療保険制度の種類 わが国の医療保険は、サラリーマン等の被用者を対象とした被用者保険制度[ 健康保険（健保）、

船員保険（船保）、共済組合（共済） ]と、自営業者や無職の方等を対象とした国民健康保険制度

とに大きく二分される。 75歳以上の高齢者については、長寿医療制度が適用される。

医療保険

被用者保険

健康保険

全国健康保険協会 健康保険組合

共済組合の短期給付 船員保険

国民健康保険

市町村･････････一般と退職者 国民健康保険組合

長寿医療制度(後期高齢者医療制度) 公費負担医療 生活保護制度の医療扶助

母子保健法、感染症法、障害者総合支援法 等 地方公共団体独自の公費負担医療

自費診療

(2) 医療保険制度の特徴

わが国の保険医療制度の特徴として、「国民皆保険制度」、「現物給付制度」、「フリーアクセ

ス」の３点が上げられる。

国民皆保険制度 … 原則として、すべての国民が、何らかの公的医療保険に

加入している。

現 物 給 付 制 度 … 保険医療機関で医療行為(現物)を提供する、という考え

方。費用は保険者が医療機関へ事後に支払う。 フリーアクセス … 患者自らの意思により、自由に医療機関を選ぶことがで

きる。

(3) 保険診療の費用支払の仕組み 患者は、保険医療機関の窓口で、原則3割の一部負担金を支払い、残りの原則7割の費用について

は、事後、保険者から、審査支払機関(社会保険診療報酬支払基金と国民健康保険連合会)を通じて、

保険医療機関に支払われることとなる。この仕組みは健康保険法その他の保険医療各法に規定され

ている。

保険診療は、「保険者と保険医療機関との間で交わされた公法上の契約に基づく“契約診療”」

とも称されている。

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Ⅱ 保険医、保険医療機関の責務 １ 保険医、保険医療機関

(1) 保険医とは 健康保険法の規定により、「保険医療機関において健康保険の診療に従事する医師は、厚生労

働大臣の登録を受けた医師でなければならない。」（第64条）とされている。 保険医の登録は、医師国家試験に合格し、医師免許を受けることにより自動的に登録が行われ

るものではない。

医師自らの意思により、地方厚生（支）局へ申請する必要がある。 (2) 保険医・保険医療機関の責務

健康保険法の規定により、「保険医療機関において診療に従事する保険医は、厚生労働省令の

定めるところにより、健康保険の診療に当たらなければならない。」（第72条）とされている。 ここでいう厚生労働省令が「保険医療機関及び保険医療養担当規則（略称 : 療担規則･･･りょ

うたんきそく）」と呼ばれるものであり、保険診療を行うに当たっての、保険医療機関と保険医

が遵守すべき基本的事項を厚生労働大臣が定めたものである。 ２ 保険診療の基本的ルール

○ 保険診療は、健康保険法等の各法に基づく、保険者と保険医療機関との間の「公法上の契約」

による契約診療である。

○ 保険診療を行うためには、一定の基本的ルールに沿った診療を行う必要がある。

つまり、医療を行って、保険者から保険負担分の支払を受けるためには、療担規則などのルールを守っ

ていなくてはならない。

(1) 療担規則（正式名称 : 保険医療機関及び保険医療養担当規則） 保険診療を行う上で保険医療機関と保険医が遵守すべき事項として厚生労働大臣が定めたもの

であり、二つの部分からなる。 ・第１章：保険医療機関の療養担当 療養の給付の担当範囲、担当方針 等 ・第２章：保険医の診療方針等 診療の一般的・具体的方針、診療録の記載 等

(2) 診療報酬が支払われる条件

以下に掲げる事項を満たしていなければ、保険診療として認められず、診療報酬の支払を受ける

ことができない。 ・保険医が、

・保険医療機関において、

・健康保険法、医師法、医療法、薬事法等の各種関係法令の規定を遵守し、

・『保険医療機関及び保険医療養担当規則』の規定を遵守し、

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・医学的に妥当適切な診療を行い、

・『診療報酬点数表』に定められたとおりに請求を行っている。

(3) 保険診療の禁止事項

①無診察治療等の禁止（療担第12条） 医師が自ら診察を行わずに治療、投薬(処方せんの交付)、診断書の作成等を行うことは、保険

診療の必要性について医師の判断が的確に行われているとはいえず、保険診療としては認められ

るものではない。 なお、無診察治療については、保険診療上不適切であるのみならず、医師法違反（「医師は、

自ら診察しないで治療をしてはならない」第20条）に当たるものであり、また、倫理的にも医療

安全の観点からも極めて不適切な行為であることは言うまでもない。

（無診察治療の例） ・ 定期的に通院する慢性疾患の患者に対し、診察を行わずに投薬。又は、診察を行わずに処方せ

んの交付。

・ 通院リハビリテーション目的で訪れた患者が、理学療法士によるリハビリテーションを行った

のみで、医師の診察の事実がないのに再診料を請求。

・ 診療録に、診察に関する記載が全くなかったり、「薬のみ（medication）」等の記載しかない。

（無診察治療の疑い）

②特殊療法・研究的診療等の禁止（療担第18条、第19条、第20条） 医学的評価が十分に確立されていない、「特殊な療法又は新しい療法等」の実施、「厚生労働

大臣の定める医薬品以外の薬物」の使用、「研究の目的」による検査の実施などは、保険診療上

認められるものではない。

（例外） ・ 先進医療（高度医療を含む）による一連の診療

・ ルールに従った治験による薬剤の投与や、これに伴う一連の検査

③健康診断の禁止（療担第20条）

健康診断は、保険診療として行ってはならない。

④濃厚（過剰）診療の禁止（療担第20条）

検査、投薬、注射、手術・処置等は、診療上の必要性を十分考慮した上で、段階を踏んで必要

最小限に行う必要がある。

⑤特定の保険薬局への患者誘導の禁止（療担第19条の３）

患者に対して、「特定の保険薬局において調剤を受けるべき旨の指示等」を行ったり、「指示

等を行うことの対償として、保険薬局から金品その他の財産上の利益」を受けることは、療養担

当規則により禁止されている。 なお、保険医が交付した処方せんに関し、保険薬局の保険薬剤師から疑義の照会があった場合

には、適切に対応する必要がある。

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⑥経済上の利益の提供による誘引の禁止（療担第２条の４の２）

患者に対して、一部負担金の額に応じて当該保険医療機関が行う収益事業に係る物品の対価の

額の値引きをすること等により、当該患者が自己の保険医療機関において診療を受けるように誘

引することは、療養担当規則により禁止されている。

事業者又はその従業員に対して、患者紹介する対価として金品を提供すること等により、患者

が自己の保険医療機関において診療を受けるように誘引することは、療養担当規則により禁止さ

れている。

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Ⅲ 医科診療報酬点数に関する留意事項 １ 診療録（カルテ）

○ 診療報酬請求の根拠は、診療録にある。

(1) 診療録とは

診療録（カルテ）は、診療経過の記録であると同時に、診療報酬請求の根拠でもある。診療事実

に基づいて必要事項を適切に記載していなければ、不正請求の疑いを招くおそれがある。

(2) 診療録に関する規定 ①診療録の記載（療担第22条、医師法第24条）

・医師は、患者の診療を行った場合には、遅滞なく、必要な事項を診療録に記載しなければなら

ない。（罰則 50万円以下の罰金）

②診療録の保存（療担第９条、医師法第24条第２項）

・患者の診療録は、その完結の日から５年間保存しなければならない。 ・療養の給付の担当に関する帳簿・書類その他の記録は、その完結の日から３年間保存しなけれ

ばならない。

(3) 診療録の記載については種々留意すべき点があるが、その主なものは次のとおり。

・診療のつど、診療の経過を記載する。必然的に、外来患者であれば受診のつど、入院患者であ

れば原則として毎日、診療録の記載がなされなければならない。

・慢性期入院患者、集中治療室入室中の患者、慢性疾患で長期通院中の患者等についても、診療

録の記載が必要なことは当然である。

・診療録に記載すべき事項が、算定要件として定められている診療報酬点数の項目があることに

留意する。

・修正等の履歴が確認できるよう、記載はペン等で行う。修正は、修正液・貼り紙等を用いない。

修正は、二重線で行う。

・責任の所在を明確にするため、署名を記載のつど必ず行う。

(4) 電子カルテやオーダリングシステムに関する留意点

・電子カルテは、「診療録等の電子媒体による保存について」（平成１１年４月２２日付け厚生

労働省健康政策局長・医薬安全局長・保険局長連名通知）に基づいて保存すること。

・端末使用開始前に、ログアウトの状態であることを確認すること。また、席を離れる際には必

ずログアウトすること。

・ パスワードは定期的に見直し、不正アクセスの防止に努めること。また、パスワード等を記し

たメモ等を端末に掲示しないこと。

・ 医師が他の者（例えば担当看護師等）にパスワードを伝達し、食事、臨時処方等のオーダーの

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入力代行等をさせることのないようにすること（場合によっては、当該看護師の無資格診療を

問われる可能性がある）。 ・ 電子カルテにおいても紙カルテと同様に、修正等の履歴が確認できるシステムが構築されてい

ること。特に患者に対する療養指導や交付文書等については、その内容や実施日が算定要件に

大きく関わることとなる。

２ 傷 病 名

○ 診断の都度、医学的に妥当適切な傷病名を、診療録に記載する。 ○ いわゆる「レセプト病名」を付けるのではなく、必要があれば症状詳記等で説明を補う

ようにする。

(1) 傷病名記載上の留意点

・医学的に妥当適切な傷病名を主治医自らつけること。請求事務担当者が主治医に確認することな

く傷病名をつけることは、厳に慎むこと。 ・診断のつど、診療録（電子カルテを含む）の所定の様式に記載すること。なお、電子カルテ未導

入の医療機関において、オーダリングシステムのみに傷病名を保存することは、診療録への傷病

名の記載とは見なされないため、必ず診療録自体に記載すること。 ・必要に応じて、慢性・急性の区別、部位・左右の区別をすること。 ・診療開始年月日、終了年月日を記載すること。 ・傷病名は主傷病名と副傷病名を区別し、転帰を記載し、病名を逐一整理すること。特に、急性病

名が長期間にわたり継続するのは不自然な場合があるので、適宜見直しをすること。 ・疑い病名は、診断がついた時点で、速やかに確定病名に変更すること。また、当該病名に相当し

ないと判断した場合は、その段階で中止とすること。 (2) 症状詳記

レセプト上の傷病名等のみで診療内容の説明が不十分と思われる場合は、請求点数の高低に関わ

らず、「症状詳記」で補う必要がある。症状詳記ついては、 ・当該診療行為が必要な具体的理由を、簡潔明瞭かつ正確に記述すること。 ・客観的事実（検査結果等）を中心に記載すること。 ・診療録の記載やレセプトの内容と矛盾しないこと。

(3) いわゆる「レセプト病名」について

保険適応外の診療行為を保険請求するために、レセプト作成のためのみに用いられる、実態のな

い架空の傷病名（いわゆる「レセプト病名」）を用いてレセプトを作成することは、極めて不適切

であり認められない。 （不適切な傷病名の例）

①検査の適応外実施目的 ・「慢性肝炎の疑い」 → 適応外の感染症の検査目的 ・「脳梗塞の疑い」 → 適応外のＭＲＩ等の検査目的 ・「○○癌の疑い」 → 適応外の腫瘍マーカーの検査目的

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②投薬・注射の適応外投与ための「レセプト病名」 ・「上部消化管出血」「胃潰瘍」 → 適応外のＨ２ブロッカーの使用目的 ・「低アルブミン血症」 → 適応外のアルブミン製剤の使用目的 ・「ビタミン欠乏症」「摂食不能」 → 適応外のビタミン製剤の使用目的

３ 基本診療料等

○ 外来患者が医療機関に来院しても、初診料・再診料（外来診療料）等が請求できない場合がある。

○ 入院基本料等を算定するための要件があることに留意する。

(1) 初診料・再診料（外来診療料）

初診料・再診料は、保険医療機関における初診又は再診に対する基本的な費用について評価する

ものである。初診料については、病院・診療所とも同一であるが、再診料については、病院・診療

所の別や許可病床数によりさらに分類される。

(2) 初診料・再診料の算定時の留意点 ① 初診又は再診が行われた同一日であるか否かにかかわらず、当該初診・再診に伴う一連の行為と

見なされる場合には、これらの費用は当該初診料・再診料（外来診療料）に含まれ、別に再診料

（外来診療料）は算定できない。

（一連の行為と見なされる場合がある例） ・ 初診・再診の際に行った検査、画像診断の結果のみを聞きに来た場合

・ 往診等の後に、薬剤のみを取りに来た場合

・ 初診・再診の際に検査、画像診断、手術等の必要を認めたが、一旦帰宅し、後日に検査、画像

診断、手術等を受けに来た場合

② 同一日に、他の傷病について、新たに別の診療科を初診として受診した場合は、２つめの診療科

に限り初診料の1/2を算定できる。ただし、一定の要件を満たす必要がある。

③ 同一日に、他の傷病について、自らの意思により、別の診療科を再診として受診した場合は、２

つ目の診療科に限り再診料として３６点を算定できる（１科目の再診料：７２点）

（２つめの初・再診料の算定が不可能な例） ・糖尿病で継続管理中の患者について、糖尿病性網膜症疑いで眼科を受診する場合。（同一疾病、

互いに関連のある疾病等） ・１つめと２つめの診療科の医師が同一の場合。 ・患者が専門性の高い診療科を受診できるよう医療機関が設置した総合外来等を受診後、新たに別

の診療科を受診した場合。

④ 電話再診は、患者の病状の変化に応じ、医師の指示を受ける必要がある場合に限り算定できる。

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なお、通常の再診と同様に、電話再診の内容を診療録に記載すること。

（電話再診料を算定が不可能な例） ・電話等を通じた指示が、当日の初再診に付随する一連の行為である場合。 ・単なる定期的な病状報告を受ける内容のものである場合。

(3) 入院基本料・特定入院料

基本的な入院医療の体制を総合的に評価するものであり、医療機関の機能（病院、有床診療所、

特定機能病院）、病棟類型別（一般病棟、療養病棟、結核病棟、精神病棟 等）により分類される。

各基本料は、平均在院日数、人員配置等によりさらに分類される。 入院基本料の一部と特定入院料については、請求の簡素化等の観点から、処置・検査等の点数が

包括されている場合もある。 (4) 入院基本料等の算定上の留意点

入院療養に関して重要かつ標準的な５つの医療提供体制が、厚生労働大臣の定める一定の基準に

適合していない場合は、入院基本料等を算定ができないこととなるため、必要な体制を医療機関全

体として恒常的に構築しておく必要がある。

（各体制の主な基準）

①入院診療計画に関する基準 ・医師、看護師、その他必要に応じ関係職種が共同で、総合的な診療計画（「入院診療計画書」）

を策定するとともに、入院後７日以内に患者に対し、入院診療計画書に沿って診療計画の説

明を行う。 ・入院診療計画書は必ず患者に交付するとともに、写しを診療録に貼付する。

②院内感染防止対策に関する基準 ・院内感染対策委員会の設置、感染情報レポートの作成、職員に対する手洗い励行の徹底、必

要な消毒機材の設置など、規定の必要な対策が医療機関全体として講じられている。

③医療安全管理体制に関する基準 ・安全管理指針の策定、医療事故・インシデント報告制度の整備、医療安全管理委員会の設置、

職員研修の実施など、規定の必要な対策が医療機関全体として講じられている。 ※ なお、これに加えて、一定の要件を満たす医療安全対策が実施されている場合について

は、医療安全対策加算として別途評価が行われる。

④褥瘡対策に関する基準 ・褥瘡対策に関する専任の医師、看護職員等により構成される褥瘡対策チームが設置されてい

る。 ・日常生活の自立度が低い入院患者について、「褥瘡に関する危険因子評価票」に沿って危険

因子の評価が実施されている。 ※ なお、これに加えて、一定の要件を満たす褥瘡対策が実施されている場合については、

褥瘡ハイリスク患者ケア加算として別途評価が行われる。

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⑤栄養管理体制に関する基準 ・栄養管理手順の作成、特別な栄養管理が必要と判断された場合に栄養管理計画書を、入院後

７日以内に策定するとともに栄養状態を定期的に評価し、見直しすること。

・栄養管理計画書の写しを診療録に貼付する。

(5) 入院基本料等の加算 入院療養に関する諸々の医療提供体制が、厚生労働大臣の定める一定の基準を満たす場合につい

ては、個々の医療提供体制に応じて入院基本料に一定点数が加算となる。

（加算の例と主な施設基準等） ①臨床研修病院入院診療加算

・研修医の人数や、研修医数に応じた適正な指導医（臨床経験７年以上）の人数について、医

療機関の規模に応じて定められた基準を満たしている。

・研修医の診療録の記載について、指導医によって速やかに確認・指導が行われているととも

に、その指導内容が指導医自ら診療録に記載・署名されている。

②診療録管理体制加算 ・診療記録（過去５年間の診療録並びに過去３年間の手術記録、看護記録等）の全てが保管・

管理されていること。 ・中央病歴管理室が設置され、専従あるいは専任の診療記録管理者が配置されている。 ・全診療科において、全患者の退院時要約（サマリー）が作成されている。

４ 医学管理等

(1) 医学管理料 医学管理料とは、処置や投薬等の物理的な技術料と異なり、医師による患者指導や医学的管理そ

のものを評価する診療報酬項目であり、いわば「見えない技術料」である。項目ごとの算定要件や

算定回数制限など、請求上留意すべき事項についても知っておく必要があり、レセプトチェックの

際等に十分確認する必要がある。 (2) 算定上の留意点

対象患者に対し、単に指導を行ったのみでは算定できない。指導内容、治療計画等診療録に記載

すべき事項が、算定要件としてそれぞれの医学管理料ごとに定められていることに留意する。

（算定要件の例） ①悪性腫瘍特異物質治療管理料 ・悪性腫瘍であると確定診断がされた患者に、腫瘍マーカー検査の結果に基づいた計画的な治

療管理を行った場合に算定できるものであり、単に悪性腫瘍マーカー検査を行ったことのみ

で算定できるものではない。

○ 指導内容、治療計画等の診療録への記載など、算定要件を満たしていなければ算定できない。

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・検査の結果及び治療計画の要点を診療録に記載する。

②特定薬剤治療管理料 ・対象疾患に対し対象薬剤を投与した患者について、投与薬剤の血中濃度を測定した結果に基

づき、投与量を精密に管理した場合に算定できるものであり、単に薬剤血中濃度を測定した

ことのみで算定できるものではない。 ・血中濃度及び治療計画の要点を診療録に記載する。

③肺血栓塞栓症予防管理料 ・肺血栓塞栓症を発症する危険性の高い入院患者に対して、弾性ストッキング、間歇的空気圧

迫装置を用い、計画的な医学管理を行う。 （肺血栓塞栓症の予防措置を施したことのみをもって、一律に算定できるわけではないこと

に留意する。）

④診療情報提供料 （診療情報提供料（Ⅰ））

・他の保険医療機関での診療を認め、診療状況を示す文書を添えて患者の紹介を行った場合に

算定する。 （患者の受診を伴わない単なる経過報告や患者紹介の「お返事」等については、算定できな

いことに留意する。） ・交付した診療情報提供書の写しを診療録に添付するとともに、紹介先からの照会に対しては

懇切丁寧に対応する。

（診療情報提供料（Ⅱ）） ・治療法の選択等に関して、他の医療機関の医師の助言（セカンドオピニオン）を求める患者・

家族に対し、診療情報を提供した場合に算定する。 ・患者・家族からの希望があった旨を診療録に記載する。

(3) いわゆる「自動算定」について

医学管理料の算定対象となる状態にある患者に対し、医事部門のみの判断で一律に請求を行う、

いわゆる「自動算定」は、極めて不適切な請求行為であり、不正請求の温床となりうる。 医学管理料の算定が可能か否かについて、算定要件（対象疾患、記載要件等）を満たしているこ

とを主治医自ら確認し、算定する旨を医事部門に伝達する必要がある。

（不適切な算定例） ・悪性腫瘍マーカーを測定した患者に対して、一律に悪性腫瘍特異物質治療管理料を算定（医学

的管理の必要性、診療録の記載等、個々の事例ごとに算定要件を満たしていることを確認して

いない。）。

・電子カルテ、オーダリングシステムを導入している場合に、医学管理料のオーダー項目が存在

せず（又は医師に周知されてなく）、傷病名、投薬・検査の内容等により一律に医学管理料を

算定。

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５ 在宅医療

○ 在宅療養患者への訪問診療及び指導管理についても、指導内容、治療計画等の診療録への

記載など、算定要件を満たしていなければ算定できない。

(1)在宅患者訪問診療料、在宅時医学総合管理料、特定施設入居時等医学総合管理料

「同一建物居住者」、「同一建物居住者以外」の区分に応じて算定する。

在宅での療養を行っている患者であって、疾病、傷病のために通院による療養が困難な者に対し

て定期的に訪問して診療を行った場合の評価であることから、継続的な診療の必要のない者や通院

が可能な者に対して安易に算定してはならない。

保険医療機関と患家との距離が１６㎞を超える訪問診療については、当該保険医療機関からの訪

問診療を必要とする絶対的な理由（患家から半径１６㎞以内に患家の求める診療に専門的に対応で

きる保険医療機関が存在しない場合など）がある場合以外は認められない。

（算定要件の例）

・当該患者又はその家族等の署名付の訪問診療に係る同意書を作成した上で診療録に添付するこ

と。

・訪問診療の計画及び診療内容の要点を診療録に記載すること。

・訪問診療を行った日における当該医師の当該患者に対する診療時間（開始時刻及び終了時間）

及び診療場所について、診療録に記載すること。また、「在宅患者訪問診療料２」の「同一建

物居住者の場合」を算定する場合は、別紙様式１４に記載のうえ、診療報酬明細書に添付する、

又は別紙様式１４のとおりの内容が記載された症状詳記を添付すること。

・個別の患者ごとに総合的な在宅療養計画を作成し、その内容を患者、家族及びその看護に当た

る者等に対して説明し、在宅療養計画及び説明の要点等を診療録に記載する。

(2) 在宅療養指導管理料 在宅療養患者の医学的管理を十分に行い、在宅療養の方法、注意点、緊急時の措置等に関して、

患者やその看護者等に指導を行った際に算定できるものである。 また、項目ごとの算定要件や算定回数制限など、請求上留意すべき事項についても知っておく必

要があり、レセプトチェックの際等に十分確認する必要がある。

（請求上の留意点） ・１月１回を限度として算定（特に規定する場合を除く）。 ・２以上の指導管理料を一医療機関で算定できない（主たる指導管理料のみ算定）。 ・同一患者に対し同一月内に、同一の在宅療養指導管理料を複数の医療機関で算定することはで

きない（主たる医療機関で算定）。 (3) 在宅医療の材料等の費用について

在宅療養指導管理料を算定する場合、その在宅療養を行うのに必要な衛生材料、保険医療材料等

の費用や、小型酸素ボンベ、人工呼吸装置等の機材の費用は、原則として当該指導管理料に含まれ

おり、別に算定することができないし、患者から実費徴収をすることもできない。

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なお、在宅療養指導管理材料加算として規定された、一部の衛生材料、保険医療材料等の費用に

ついては、指導管理料本体に加え月１回に限り算定可能である。 (4) 算定上の留意点

当該在宅療養を指示した根拠、指示事項（方法、注意点、緊急時の措置等を含む）、指導内容の

要点を診療録に記載することが、全ての項目の算定要件として定められていることに留意する。 また、それぞれの在宅療養指導管理料ごとに、対象患者や追加記載事項等が算定要件として定め

られているほか、一部の処置費用の算定に制限があることに留意する。

（算定要件の例） ①在宅自己注射指導管理料

・投与対象薬剤の種類によって、薬剤ごとに、対象となる疾患や投与目的等が限定されていた

り、満たすべき外来診療の頻度等が規定されている。 ・医師が在宅で実施するよう指示した注射の総回数に応じて所定点数を算定する。

②在宅酸素療法指導管理料 ・チアノーゼ型先天性心疾患以外の疾患（慢性呼吸不全、肺高血圧症、慢性心不全等）につい

ては、算定可能な状態（動脈血酸素分圧、ＮＹＨＡ、無呼吸低呼吸指数等）が規定されてい

る。 ・動脈血酸素飽和度を月１回程度測定し、結果を診療報酬明細書に記載する。

③在宅悪性腫瘍患者指導管理料 ・ 末期悪性腫瘍患者に対して、在宅鎮痛療法又は在宅化学療法を実施した場合に算定できる

ものであり、単なる在宅療養の患者に算定できるものではない。

・ 在宅化学療法については、末期でない悪性腫瘍患者についても末期悪性腫瘍患者に準じて

取り扱う。 ６ 検 査・画像診断

○ 各種の検査は、必要な検査項目を選択し、段階を踏んで、必要最小限の回数で実施する。

(1) 実施方針について

療担規則の規定により、各種の検査は診療上必要があると認められる場合に行うこととされてお

り、健康診断を目的とした検査、結果が治療に反映されない研究を目的とした検査について、保険

診療として請求することは認められていない。 また、検査は、診療上の必要性を十分考慮した上で、段階を踏んで必要最小限に行わなければな

らない。

(2) 検査の算定上の留意点 それぞれの検査項目によっては、対象となる患者の状態等が算定要件として定められているほか、

算定可能な検査の組み合わせが限定されていることに留意する。

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また、指導管理料等と同様に、診療録に記載すべき事項が定められている検査項目があることに

留意する。

（算定要件の例）

①検体検査 ・ 尿沈査顕微鏡検査は、尿中一般物質定性半定量検査等で異常所見がある場合、又は診察の

結果から実施の必要があると考えられる場合が対象。

・ プロトロンビン時間とトロンボテストを同時に測定した場合は、主たるもののみ算定。 ・ ヘモグロビンA1Ｃ、グリコアルブミン、1,5－アンヒドロ－Ｄ－グルシトールのうちいずれ

かを同一月中に併せて２回以上実施した場合は、月１回に限り主たるもののみ算定。

②呼吸心拍監視 ・対象患者は、重篤な心機能障害、呼吸器障害を有する(おそれのある)患者に限定されている。

・観察した呼吸曲線、心電曲線、心拍数のそれぞれの観察結果の要点を診療録に記載する。 （単にモニター装置の装着のみで算定できるものではないことに留意する。）

③静脈血採取、動脈血採取 ・観血的動脈圧測定用カテーテル、人工腎臓回路、心カテーテル検査用カテーテル回路など、

血液回路から採取した場合は算定できない。

(3) 画像診断の算定上の留意点 それぞれの画像診断項目によっては、対象となる患者の状態等が算定要件として定められている

ほか、算定可能な検査の組み合わせが限定されていることに留意する。

（算定要件の例）

①画像診断管理加算１、２ ・放射線診断部門からの報告文書を診療録に添付する。 ・あらかじめ施設基準として届け出られた放射線科医師以外の医師の読影した場合は算定でき

ない。 ・画像診断管理加算２を算定する場合は、医療機関内で行われる全ての核医学撮影、断層撮影

（ＣＴ、ＭＲＩ）の８割以上について撮影翌日までに報告文書が作成されている必要がある。

②ポジトロン断層撮影 ・保険診療として実施するためには、算定対象となる疾患（てんかん、虚血性疾患、悪性腫瘍）

や、具体的病態（病理診断により確定診断が得られない 等）が、算定要件として定められ

ている。

(4) 不適切な検査の具体例 ①不適切なセット検査 ・セット検査（入院時セット、術前（後）セット、○○病セットなど）を、患者ごとに必要な項

目を吟味せず画一的に実施

・スクリーニング的に多項目（出血凝固線溶系検査、免疫系検査、甲状腺機能検査系検査等）を

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画一的に実施

②検査の重複 ・炎症反応を調べるために、ＣＲＰ、ＥＳＲを画一的に併施 ・甲状腺機能を調べるために、ＦＴ３とＴ３（ＦＴ４とＴ４）を画一的に併施

③必要性の乏しいと思われる検査 ・貧血のない患者に対する網赤血球数検査を実施 ・白血球数に異常のない患者に対する末梢血液像検査を実施 ・ＤＩＣの診断・治療に反映されないＴＡＴ、Ｄ－Ｄダイマー、可溶性フィブリンモノマー、プ

ラスミン、α２プラスミンインヒビター・プラスミン複合体 等 ・入院、転科、転棟の際、血液型、感染症検査等をその都度実施 ・エコー検査の際、医学的必要性なくパルスドップラーを実施 ・診療に不必要な検査項目を、単なる学術研究目的で定期的に実施

７ 投 薬・注 射・輸 血

○ 薬剤の使用に当たっては、薬事法承認事項（効能・効果、用法・用量、禁忌等）を遵守する。

(1) 実施方針について

①患者を診察することなく投薬、注射、処方せんの交付はできない。（療担第12条、医師法第20条）

②保険診療においては、厚生労働大臣の定める医薬品以外の薬剤を用いることはできない。（療担

第19条）

③経口投与を原則とし、注射は、経口投与では治療の効果が期待できない場合や、特に迅速な治療

効果を期待する場合に行う。（療担第20条第４号）

④投薬日数は、医学的に予見することができる必要期間に従ったもの、又は症状の経過に応じたも

のでなければならない。（療担第20条第２号）

⑤処方せんの交付又は注射を行うに当たっては後発医薬品（ジェネリック医薬品）の使用を考慮す

るように努めなければならない。（療担第20条第２号） (2) 後発医薬品の使用促進

平成20年4月から、保険診療に際しては、療養担当規則で後発医薬品の使用努力を規定するとと

ともに処方せんの様式を改めた。

平成22年4月から、都道府県番号、点数表番号、医療機関コードが加えられ、処方せんの様式を

改めた。

さらに、一定の要件の下において、処方せんに記載された医薬品（以下「処方薬」という。）に

ついて保険薬局において処方医に事前に確認することなく含量違い又は類似する別剤形の後発医

薬品に変更して調剤すること（以下「変更調剤」という。）が認められている。

平成24年4月から、処方せんを個々の医薬品について変更の可否を明示する様式に改めた。

（以前の処方せんは、「後発医薬品への変更がすべて不可の場合の署名」欄があり、処方医の署名

により処方薬すべてについて変更不可となる様式。）

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（変更調剤の方法について）

処方せんの「備考」欄中の「保険医署名」欄に処方医の署名又は記名・押印がない処方せんを受

け付けた保険薬局においては、処方薬の後発医薬品への変更調剤について、次のそれぞれの場合に

応じて取扱う。

含量規格が同一の

後発医薬品への変

更調剤

含量規格が異なる

後発医薬品への変

更調剤

類似する別剤形

の後発医薬品へ

の変更調剤

「変更不可」欄への記載なし 可 可 可

「変更不可」欄への記載あり 不可 不可 不可

「含量規格変更不可」の記載

あり 可 不可 可

「剤形変更不可」の記載あり 可 可 不可

「含量規格変更不可」及び「剤

形変更不可」の記載あり 可 不可 不可

(3) 血液製剤等の使用方針

赤血球濃厚液、新鮮凍結血漿、アルブミン製剤、凝固因子製剤等の使用に当たっては、薬事・食

品衛生審議会の専門家により策定された『血液製剤の使用指針』、『輸血療法の実施に関する指針』、

『血小板製剤の適正使用について』の規定を遵守し、適正な使用を行う必要があり、保険診療上も

指針の遵守が算定要件となっている。 これらの各種指針については、院内の輸血管理部門等が中心となり、医師等への情報提供や啓発

等に努める必要がある。

(4) 不適切な投薬・注射の具体例

①禁忌投与 ・非ステロイド系消炎鎮痛薬を消化性潰瘍のある患者に使用 ・抗血小板剤、抗凝固剤を出血傾向のある患者に使用 ・静脈用脂肪乳剤を血栓症のある患者に使用

②適応外投与 ・Ｈ２ブロッカーを胃潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎の急性増悪期以外の患者に使用 ・肝庇護剤（強力ネオミノファーゲンシー注、タチオン注等）を薬剤性肝障害、術後肝障害等の

患者に使用 ・セレネース注、ドルミカム注等を単なる鎮静目的で使用

③用法外投与 ・外用の適応のない抗菌薬等（アミノグリコシド等）を、ネブライザーによる吸入や手術時の局

所洗浄等で使用 ・抗癌剤（パラプラチン注、ランダ注）を腹腔内撒布

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④過量投与 ・慢性胃炎に対するガスター錠の１日当たり20mgを越える投与 ・蕁麻疹に対する強力ネオミノファーゲンシーの常用量を超える投与

⑤重複投与（同様の効能効果、作用機序をもつ薬剤の併用） ・Ｈ２ブロッカーを経口と注射の両方で使用 ・総合ビタミン剤と他の各種ビタミン剤の併用

⑥多剤投与（作用機序の異なる薬剤を併用） ・消化性潰瘍に対し、ＰＰＩとＨ２ブロッカーの併用 ・医学的に妥当とは考えられない組み合わせによる各種抗菌薬等の併用

⑦長期漫然投与 ・各種抗菌薬等（特に投与期間が定められている抗菌薬等） ・慢性動脈閉塞症に対するＰＧＥ１製剤 ・効果が認められないのに月余にわたり漫然と投与されたメコバラミン製剤

８ リハビリテーション

○ 定期的な効果判定、リハビリテーション実施計画の作成、患者に対する実施計画の内容の説明等

を行う必要がある。

(1) 疾患別リハビリテーションについて

リハビリテーション料は従来、理学療法、作業療法、言語聴覚療法として、手技ごとに分類され

ていが、平成１８年４月より「心大血管疾患リハビリテーション」「脳血管疾患等リハビリテーシ

ョン」「運動器リハビリテーション」「呼吸器リハビリテーション」として、リハビリテーション

の目的と対象疾患ごとに４区分として再編成された。 なお、当該患者が病態の異なる複数の疾患を持つ場合には、必要に応じ、いずれかのリハビリテ

ーション料を算定する。

（疾患別リハビリテーションの種類） ①心大血管疾患リハビリテーション

・心機能の回復、再発予防を図るために、運動療法等を行った場合 ・急性心筋梗塞、狭心症、解離性大動脈瘤、心不全 等

②脳血管疾患等リハビリテーション ・基本的動作能力の回復等を通じ、種々の運動療法、日常生活活動訓練、言語聴覚訓練等を行

った場合 等 ・対象：脳梗塞、脳出血、脊髄損傷、慢性の神経筋疾患、言語聴覚障害 等

③運動器リハビリテーション ・基本的動作能力の回復等を通じ、種々の運動療法、日常生活活動訓練等を行った場合 等

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・対象：脊椎損傷による四肢麻痺、体幹・上肢・下肢の外傷・骨折 等

④呼吸器リハビリテーション ・呼吸訓練や種々の運動療法等 ・対象：慢性閉塞性肺疾患、肺炎、胸部外傷 等

(2) リハビリテーションの算定日数制限について

リハビリテーションを継続することにより、状態の改善が期待できると医学的に判断される場合

については、各疾患別リハビリテーション毎に定められた疾患の患者に限り、算定日数の上限を超

えてリハビリテーションの算定が可能である。

（算定日数の上限） ・心大血管疾患リハビリテーション … 150日以内 ・脳血管疾患等リハビリテーション … 180日以内 ・運動器リハビリテーション … 150日以内 ・呼吸器リハビリテーション … 90日以内

また、疾患別リハビリテーション料毎に定められた患者であって、必要があって治療開始日から

若しくはそれぞれ発症、手術又は急性増悪から算定日数の上限を超えてリハビリテーションを行っ

た場合には、月13単位に限り算定が可能である。 なお、患者の要望に伴い、患者の自己の選択に係るものとして、医科点数表等に規定する回数（算

定単位数上限）を超えて行うものについては選定療養として実施可能である。但し、これについて

は、「患者の治療に対する意欲を高める必要がある場合」に限り実施されるものでなければならな

い。

(3) リハビリテーションの算定上の留意点 ① 通院リハビリテーション目的で訪れた患者に対し、理学療法士等によるリハビリテーション

を行ったのみで、医師の診察の事実がない場合については、再診料の算定は不可能である（こ

の場合、基本診療料が算定できないため、リハビリテーション料についても算定できない）。

（「３ 基本診療料等」も参照） 通院リハビリテーションの場合、その通院のつど、医師による診察によって療法が必要と判

断されたものについてのみ、算定可能である。

② 医師は定期的な機能検査等をもとに効果判定を行い、リハビリテーション実施計画を作成す

るとともに、リハビリテーションの開始時とその後３ヶ月に１回以上、患者に対してリハビリ

テーション実施計画の内容を説明する。

③ 個々の患者の状態に応じて行ったリハビリテーションのみ算定可能であり、集団療法として

行った場合については算定できない。

④ 物理療法のみを行った場合は、リハビリテーション料として算定できない。この場合、処置

料の該当項目により算定する。

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⑤ 発症後早期のリハビリテーションを図るため、より早期に実施したものについて、標準的算

定日数の起算日から30日間に限り、早期リハビリテーション加算を算定する。 ９ 処置・手術（輸血を除く）・麻酔

○ 点数表にない手術は、保険診療では禁止されている。

(1) 処置の算定上の留意点

①創傷処置、術後創傷処置、皮膚科軟膏処置 ・処置の範囲により点数が異なることに留意する。 ・処置の範囲が、請求の根拠として後から確認できるよう、診療録に記載することが望ましい。 ・比較的簡単な処置については、基本診療料に含まれるものとなった。

（比較的簡単な処置の例） ・熱傷処置：第1度熱傷の100㎠未満のもの

・皮膚科軟膏処置：100㎠未満のもの

・眼処置：洗眼、点眼

②酸素吸入、人工呼吸 ・酸素使用量の請求の根拠となる、酸素流量、人工呼吸器の設定等を必ず記録する。 ・一律の概算等で酸素量の請求を行うのではなく、使用実態に即した酸素量を請求するのは当然

である。

(2) 手術の算定上の留意点

①特殊手術等 点数表に掲載されていない特殊な手術や、従来の手技と異なる手術等（腹腔鏡の点数が定義さ

れていない腹部手術等）の手術料を、術者や医事部門の判断のみで、勝手に準用してはならない

（不正請求（振替請求）に該当する。）。 これらの手術の費用を患者から別に徴収し、残りを保険請求することも認められていない（不

正請求（混合診療）に該当する。）。

②手術に関する情報の患者への提供について 一部の手術については、手術に関する情報提供が患者に対して適切に行われることが施設基準

として定められており、要件を満たさない場合については手術料が算定できないこととなってい

る。

（施設基準） ①当該医療機関で実施される全ての手術（当該施設基準が設定された手術以外の手術も含む）

について、手術を受ける患者に対し、当該手術の内容、合併症、予後等を文書により詳細に

説明する等、十分な情報を提供する。 ②手術の区分ごとに、前年１年間の実施件数を院内に掲示する。

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(3) 麻酔の算定上の留意点 麻酔の算定要件については、麻酔科医師のみが知っていればよいというものではない。手術麻酔

や検査麻酔等において麻酔を依頼する機会のある外科系・内科系診療科の医師についても、十分に

知っておく必要がある。

（算定要件の例） ①麻酔料

・ 診療報酬請求上の麻酔時間は、閉鎖循環式全身麻酔の場合は「患者に麻酔器を接続した時

点」から「患者が麻酔器より離脱した時点」、脊椎麻酔等の場合は「患者に麻酔薬を注入

した時点」から「手術が終了した時点」となる。

・ 硬膜外麻酔カテーテルを抜去した際は診療録にその旨を記録しておかないと、手術の終了

した時をもって終了時間とみなされる可能性があるので注意が必要である。

②麻酔管理料 ・ 麻酔実施日以外に麻酔前後の診察を行い、その内容を診療録に記載する。なお、麻酔前後

の診察について記載された麻酔記録の診療録への添付で代用できる。

・ 麻酔記録を診療録に必ず添付する。 （手術麻酔、検査麻酔を依頼した主治医も十分に留意する必要がある。）

・ あらかじめ施設基準として届け出られた麻酔科標榜医以外の医師が、麻酔や麻酔前後の診

察を担当した場合は、麻酔管理料を算定できない。 ・ 研修医等の非標榜医と共同して麻酔を行った症例については、麻酔科標榜医が、麻酔中の

患者と同室内で麻酔管理に当たり、主要な麻酔手技を自ら実施した場合に麻酔管理料を算

定する。（従前のとおり、麻酔科標榜医が複数麻酔の管理に当たった場合、たとえ非標榜

医が麻酔ごとに麻酔を行っていたとしても、麻酔管理料は算定できない。）

10 食事療養

○ 食事も治療の一環であることに留意する。 ○ 食事摂取可能な患者へのビタミン剤の投与については、要件を満たすことを必ず確認する。

(1) 食事の算定上の留意点

①治療食等の特別食を提供する場合については、患者の状態や傷病名等が提供の要件を満たしてい

ることを十分確認した上で、必ず医師自らが食事せんを作成し、オーダーを行うこと。（医師以

外の者が治療食の提供の可否を判断し、栄養部門へのオーダー（オーダー変更を含む）を行うこ

とのないよう留意する。）

②傷病名や患者の状態が、治療食の提供の要件を満たしていることを十分に確認した上で、オーダ

ーを行うこと。

③食事療養の費用は１食ごとに算定することとなっているため、食事の開始・中止、食種の変更等

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の指示を適時適切に行うこと。

④医師又は栄養士による毎食の検食と検食簿の記載は、入院時食事療養（Ⅰ）の算定のために必要

なものである。単なる「試食」ではないということに留意するとともに、毎食の検食を実施し、

その所見を必ず検食簿に記載すること。 (2) ビタミン剤の投与について

食事を提供している患者に対し、医師がビタミン剤の投与が有効であると判断し、適切に投与さ

れた場合に限られる。（なお、薬事承認上の用法・用量を遵守することは前提である。） また、ビタミン剤の投与が必要と判断した趣旨を具体的に診療録に記載する。

（適切な投与の例） ・ 疾患・症状の原因がビタミン欠乏・代謝障害であることが明らかな患者（又はその疑いのある

患者）が、必要なビタミンを食事で摂取することが困難な場合

・ 妊産婦、幼児等、必要なビタミンを食事で摂取することが困難な場合 ・ 重湯等の流動食、五分粥以下の軟食を提供している場合 ・ 無菌食、代謝異常食（フェニルケトン尿食等）を提供している場合

11 病理診断

(1) 病理診断・判断料

病理診断料について、術中迅速細胞診若しくは細胞診（穿刺吸引細胞診、体腔洗浄等によるも

の）により作製された標本に基づく診断料を行った場合には、細胞診断料として算定することに

なり、従前の病理診断料の算定要件を満たす場合には、組織診断料として算定する。

(2) 病理組織顕微鏡検査

・原則として１臓器ごとに所定の点数を算定できるが、複数臓器でも算定上は１臓器として数え

る組み合わせがある。（例：胃と十二指腸、気管支と肺臓 等） ・リンパ節については所属リンパ節ごとに１臓器として数える ・左右対称の臓器は１臓器として数える。

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Ⅳ 保険診療に関するその他の事項 １ 診療報酬明細書（レセプト）の作成

(1) レセプトへの関与について 診療報酬明細書（レセプト）は、請求事務部門が単独で作成するものではなく、保険医が真の主

役であることを十分に認識する必要がある。 また、誤請求や不適切請求を未然に防ぐためにも、レセプトの作成を請求事務部門任せにするの

ではなく、主治医自らレセプトの点検作業等に参加し、レセプト作成に積極的に関わる必要がある。 （参考：療養担当規則）

第２３条の２（適正な費用の請求の確保） 保険医は、その行った診療に関する情報の提供等について、保険医療機関が行う療養の給付に

関する費用の請求が適正なものとなるよう努めなければならない。 (2) レセプト点検のポイント

審査支払機関への提出前には、主治医自ら必ず診療録等と照合し、記載事項に誤りや不備等がな

いか十分に確認する必要がある。 以下に、保険医がレセプト点検の際に注意すべき留意点の一例を示す。これらはあくまで参考で

あり、医療機関の診療体制の実態に応じて、適切なレセプトチェック体制を院内全体で確立する必

要がある。

（レセプト点検時の注意点の一例）

①傷病名 ・診療録（オーダリング端末）に登録した傷病名と一致しているか。 ・査定等を未然に防ぐことを目的とした実態のない架空の傷病名（いわゆる「レセプト病名」）

が記載されていないか。 ・疑い病名、急性病名等が長期間にわたり放置されていないか。 ・診療開始日が、レセプトと診療録とで一致しているか。

②請求内容 ・レセプトの請求内容は、診療録の診療内容と一致しているか。 ・診療録への必要記載事項が定められた項目の請求については、必要な事項がきちんと診療録

に記載されているか。 ・医師がオーダーしていない医学管理料等が算定されていないか。また、同一の医学管理料が、

入院と外来とで重複して算定されていないか。 ・中止、取消した薬剤等が誤って算定されていないか。また、処置等に用いた薬剤を投薬欄に

記載するなど、誤った場所に記載されていないか。 ・処置名、術式は、実際に行った手術と合致しているか。

③ＤＰＣ ・診断群分類は医学的に妥当適切なものか。 ・傷病名、副傷病名その他レセプト上の傷病名が、診療録上のものと一致しているか（診断群

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分類の決定過程に単独でつけられた傷病名となっていないか）。

・入院中に新たに発生した手術・処置・副傷病等により、入院時につけた診断群分類と異なっ

ていないか。 ・ＤＰＣ除外患者など、出来高で請求すべき患者がＤＰＣで請求されていないか。

(3) 症状詳記について

レセプト上の傷病名や請求項目のみでは診療内容に関する説明が不十分と思われる場合は、診療

から保険請求に至った経緯について「症状詳記」として作成し、レセプトに添付する必要がある。

この際、検査データ等の客観的・具体的事実を簡潔明瞭に記載することが望ましい。

（不適切な症状詳記の例）

・悪筆、殴り書き等、審査支払機関の審査委員が解読できないもの。 ・論点を絞らず、単なる診療経過を記載しただけの冗長なもの。 ・検査データ等が、実際の値と異なるもの。 ・単なる退院サマリー等、不必要な部分を多く含むもの。 ・一般的な診療方針に終始し、患者の個々の病態に応じた記載になっていないもの。

２ 患者から受領できる費用

(1) 一部負担金等の受領について 健康保険法や療担規則の規定により、患者から受領できる費用の範囲は以下のとおり定められて

いる。これらの費用は、原則的に全ての患者から徴収する必要があり、特定の患者（職員、職員家

族等）に対して減免等の措置を採ってはならない。

（患者に負担を求めることができるもの） ①所定の患者一部負担金 ②入院時食事療養費・入院時生活療養費の標準負担額 ③保険外併用療養費における自費負担額 ④人工腎臓を実施した患者について、療養の一環として行われた食事以外の食事の実費 ⑤療養の給付と直接関係ないサービス等の実費

(2) 混合診療の禁止について

保険医療機関が、保険診療として認められていない特殊な療法（手術、検査、処置等）の費用を、

保険診療適用分の一部負担金等と一括して患者より徴収することは、いわゆる「混合診療」に該当

し、保険診療上認められない。 ３ 保険外併用療養費制度について

(1) 保険外併用療養費制度について 従前の「特定療養費制度」は、新しい医療技術の出現や患者のニーズの多様化等に対応し、高度

先進医療や特別のサービス等について保険給付との調整を図るために創設されたものであったが、

平成１８年１０月から、それまでの特定療養費制度が廃止され、新たな「保険外併用療養費制度」

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に再編された。 この保険外併用療養費制度は、保険外負担のあり方を抜本的に見直すことを目的としたものであ

る。従前の特定療養費制度の趣旨を踏まえつつも、保険給付の対象とすべきものであるか否かにつ

いて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養を「評価療養」、特

別の病室の提供など被保険者の選定に係るものを「選定療養」として整理再編したものである。

(2) 評価療養 評価療養とは、厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養その他の療養であって、将来

的に保険給付の対象として認めるかどうかについて、適正な医療の効率化を図る観点から評価を行

うことが必要な療養として厚生労働大臣が定めるものをいい、基礎的な部分を保険外併用療養費と

して保険給付する制度である。 患者の不当な自己負担が生じないよう、例えば、“先進医療”は、医療機関等の届出に基づき、

厚生労働大臣の設置する先進医療専門家会議において個々の技術について審査・承認し、その内容

や費用を明確化するとともに、それらの情報の院内での掲示等を義務付けている。

（評価療養の種類） Ａ．医療技術に係るもの 先進医療（従前の高度先進医療を含む）

Ｂ．医薬品・医療機器に係るもの 医薬品の治験に係る診療 医療機器の治験に係る診療 保険（薬価基準）収載前の医薬品の投与 保険適用前の医療機器の使用等 保険（薬価基準）収載医薬品の適応外使用

(3) 選定療養

選定療養とは、患者の選択に委ねることが適当なサービスについて、患者自ら選択して追加的な

費用を自己負担しつつ、基礎的部分について療養費の支給を受けながら、診療を受けることを認め

る制度である。 患者の不当な自己負担が生じないよう、個々のサービスについて、患者に対する十分な説明、患

者の自主的な選択の保障、質の確保などの一定のルールを定め、その内容や費用を明確化するとと

もに、それらの情報の院内での掲示等を義務付けている。 （選定療養の種類）

Ｃ．快適性・利便性に係るもの 特別の療養環境の提供 予約診療 時間外診察 前歯部の材料差額 金属床総義歯

Ｄ．医療機関の選択に係るもの

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２００床以上の病院の未紹介患者の初診 ２００床以上の病院の再診

Ｅ．医療行為等の選択に係るもの 制限回数を超える医療行為 １８０日を超える入院

（参考）先進医療

療養担当規則１８条には、「保険医は、特殊な療法又は新しい療法等については、

厚生労働大臣の定めるもののほか行つてはならない」との規定があるが、先進医療

については、保険診療で禁止されている特殊な療法又は新しい療法の例外として認

められている。具体的には、有効性及び安全性を確保する観点から、医療技術ごと

に一定の施設基準を設定し、施設基準に該当する保険医療機関は届出により、先進

医療と保険診療との併用ができることとしたものである。

従来の特定療養費制度では、実施するに当たって、医療技術の有効性・安全性を

確認し、かつ、その技術ごとに医療機関の審査・承認が必要であった。しかし平成1

8年10月の制度改正によって、既に先進医療（従来の高度先進医療を含む）として評

価を受けている医療技術については、各技術ごとに一定水準の要件を設定し、該当

する医療機関は届出により実施可能な仕組みとなった。

また、未評価の新規技術については、①医療技術の科学的評価は、厚生労働大臣

の設置に係る専門家会議に委ね透明化、②医療機関から要件の設定に係る届出がな

されてから、原則３か月以内に、支障なし、中止又は変更、保留（期間の延長）、

のいずれかを書面により、理由を付して通知することにより、透明化・迅速化が図

られた。

制度改正によって、先進医療実施の敷居が低くなったものの、先進医療が保険診

療における例外であるという位置づけに変わりはなく、以上のようなルールを遵守

しなければ、たとえ良質な医療行為を提供していてたとしても、療養担当規則違反

とも問われられかねない。届出や報告、実施体制等に遺漏ないよう、現場の医師と

医事課部門で密に連絡を取りつつ実施していただきたい。

（参考）医薬品の治験に係る診療に関する留意点 ・保険外併用療養費の支給対象となる治験は、薬事法の規定に従い依頼されたものに

限られる。また治験の実施に当たっては、薬事法その他の治験に関する諸規定を遵

守する。 ・保険外併用療養費の支給対象となる期間については、治験の対象となる患者ごとに

当該治療を実施した期間とする。 ・検査、画像診断の費用については、保険外併用療養費の支給対象とはしない。また、

投薬、注射の費用のうち、治験薬の予定される効能、効果と同様の効能、効果を有

する医薬品の費用については、保険外併用療養費の支給対象とはしない（治験依頼

者の費用負担とする）。

・保険外併用療養費の支給対象となる治験は、患者に対する情報提供を前提として、

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患者の自由な選択と同意がなされたものに限られる（治験の内容等を患者に説明す

ることが医療上好ましくない場合等の場合は、支給対象とならない）。

（参考）高度医療評価制度 ・ 薬事法の承認等が得られていない医薬品・医療機器の使用を伴う先進的な医療技

術については、一般的な治療法ではないなどの理由から原則として保険との併用

が認められていないが、医学医療の高度化やこれらの医療技術を安全かつ低い負

担で受けたいという患者のニーズ等に対応するため、一定の要件下に行われるも

のについて、先進医療の一類型として保険診療との併用を認め、薬事法による申

請等に繋がる科学的評価可能なデータ収集の迅速化を図ることを目的とした枠

組みを設けた。 ・ 従来の先進医療と異なり、薬事法上未承認である医薬品・医療機器の使用を伴う

医療技術、承認を受けているが承認外の用量・用法・適応等で使用する医療技術

が対象となる。

４ 医療保険と介護保険の給付調整について

要介護被保険者又は居宅要支援被保険者（以下、「要介護被保険者等」という。）については、原則

として、介護保険給付が医療保険給付より優先される（健康保険法第55条）が、別に厚生労働大臣が定

める場合については、医療保険から給付できることとされており、これを医療保険と介護保険の給付調

整という。

(1) 介護保険施設の入所者に係る給付調整 介護保険法で定められた介護保険施設には介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム：特養）、介

護老人保健施設（老健）、介護療養型医療施設（介護療養病床）の三種類がある。これらにはそれ

ぞれ医師の配置があるが、各施設類型で医療提供の密度が異なることから、介護報酬に包括されて

いる部分と医療保険において給付される（診療報酬として算定できる）範囲が各々異なっている。

例えば、特養では、日常的な健康管理については介護報酬に包括されているが、それ以外は、医

療保険において個別に算定可能となっている。老健においては、診療報酬として算定できる（また

は算定できない）検査・処置等が別途定められている。介護療養病床については、抗悪性腫瘍剤等

一部の投薬・注射、手術、放射線治療、急性増悪時の医料等を除き、医療に係る費用は介護報酬に

包括されている。

(2) 要介護被保険者等に対する診療報酬算定の留意点 ・特養等の配置医師が入所者に対して行う診療については、その診療に係る給付が介護報酬に包

括されているものであることから、初診料及び再診料は算定できない。

・特養等の配置医師が入所者に対して行った医学管理（特定疾患療養管理料など）については、

一部の項目を除き、その医学管理に係る給付が介護報酬に包括されているものであることから、

診療報酬において算定できない。（配置医師でない医師が定期的に入所者の診療に当たっている

場合でも、その医師は実質的に配置医師とみなされるので取扱いは同様。）

・介護保険の要介護被保険者等である者に対しては、同一月において、介護保険の居宅療養管理指

導等を医師が行い居宅療養管理指導費等を算定している場合、診療情報提供料（Ⅰ）は、市町村若

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しくは指定居宅介護支援事業者又は薬局に対する情報提供に係るものには算定できない。

・在宅医療のうち在宅患者訪問診療料は、特養等の入所患者に対しては算定できない。（末期の悪

性腫瘍の患者を除く。）

・特養等の職員（看護師、理学療法士等）が行った医療行為については、診療報酬を算定できない。

５ サービス等に対する実費徴収について

(1) 「療養の給付と直接関係ないサービス等」の費用の徴収について 患者に対し、保険診療における療養の給付と直接関係のないサービス等を提供し、その費用を患

者から別途徴収することについては、一定の範囲内で認められており、サービスの範囲や運用上の

留意事項等が通知により示されている なお、これらのサービスを提供し、その費用の徴収を行おうとする場合には、一つの診療科や病

棟のみ判断するのではなく、個々の事例ごとに、請求事務部門等に事前に相談し、費用の徴収の可

否を確認した上で運用を開始するべきである。

（費用の徴収に必要な手続） ①保険医療機関等内の見やすい場所、例えば、受付窓口、待合室等に、費用徴収が必要となるサ

ービス等の内容や料金について、患者に分かりやすく掲示する。

②費用徴収が必要となる場合には、患者に対し、サービスの内容や料金等についてきちんと説明

し、文書により同意を確認の上で徴収する。

③徴収する費用については、社会的にみて妥当適切なものとする。

④患者から費用徴収した場合は、他の費用と区別した内容のわかる領収証を発行する。「お世話

料」「施設管理料」「雑費」等の曖昧な名目での費用徴収は認められない。

(2)療養の給付と直接関係ないサービス等の具体例

① 療養の給付と直接関係ないサービス等

1. 日常生活上のサービスに係る費用

ｱ おむつ代、尿とりパット代、腹帯代、Ｔ字帯代

ｲ 病衣貸与代（手術、検査等を行う場合の病衣貸与を除く。）

ｳ テレビ代

ｴ 理髪代

ｵ クリーニング代

ｶ ゲーム機、パソコン（インターネットの利用等）の貸出し

ｷ ＭＤ、ＣＤ、ＤＶＤ各プレイヤーの貸出し及びそのソフトの貸出し

ｸ 患者図書館の利用料 等

2. 公的保険給付とは関係のない文書の発行に係る費用

ｱ 証明書代 （例）産業医が主治医に依頼する職場復帰等に関する意見書、生命保険等に必要な診断書等の作成代 等

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ｲ 診療録の開示手数料（閲覧、写しの交付等に係る手数料）

ｳ 外国人患者が自国の保険請求等に必要な診断書等の翻訳料等

3. 診療報酬点数表上実費徴収が可能なものとして明記されている費用

ｱ 在宅医療に係る交通費

ｲ 薬剤の容器代（ただし、原則として保険医療機関等から患者へ貸与するものとする。）

4. 医療行為ではあるが治療中の疾病又は負傷に対するものではないものに係る費用

ｱ インフルエンザ等の予防接種

ｲ 美容形成（しみとり等）

ｳ ニコチン貼付剤の処方等（ニコチン依存症管理料の算定対象となるニコチン依存症（以下「ニコチン依存症」という。）

以外の疾病について保険診療により治療中の患者に対し、スクリーニングテストを実施し、ニコチン依存症と診断され

なかった場合であって、ニコチン貼付剤を処方する場合に限る。）等

5. その他

ｱ 保険薬局における患家への調剤した医薬品の持参料

ｲ 日本語を理解できない患者に対する通訳料

ｳ 他院より借りたフィルムの返却時の郵送代

ｴ 院内併設プールで行うマタニティースイミングに係る費用 等

② 療養の給付と直接関係ないサービス等とは言えないもの

1. 手技料等に包括されている材料やサービスに係る費用 ｱ 入院環境等に係るもの

（例）シーツ代、冷暖房代、電気代（ヘッドホンステレオ等を使用した際の充電に係るもの等）、清

拭用タオル代、おむつの処理費用、電気アンカ・電気毛布の使用料、在宅療養者の電話診療、

医療相談、血液検査など検査結果の印刷費用代等 ｲ 材料に係るもの

（例） 衛生材料代（ガーゼ代、絆創膏代等）、おむつ交換や吸引などの処置時に使用する手袋代、手

術に通常使用する材料代（縫合糸代等）、ウロバッグ代、皮膚過敏症に対するカブレ防止テー

プの提供、骨折や捻挫などの際に使用するサポーターや三角巾、医療機関が提供する在宅医療

で使用する衛生材料等、医師の指示によるスポイト代、散剤のカプセル充填のカプセル代、一

包化した場合の分包紙代及びユニパック代 等

ｳ サービスに係るもの

（例） 手術前の剃毛代、医療法等において設置が義務付けられている相談窓口での相談、車椅子用座

布団等の消毒洗浄費用、インターネット等より取得した診療情報の提供、食事時のとろみ剤や

フレーバーの費用 等

2. 診療報酬の算定上、回数制限のある検査等を規定回数以上に行った場合の費用（費用を徴収できるものとし

て、別に厚生労働大臣の 定めるものを除く。）

3.新薬、新医療機器、先進医療等に係る費用 ｱ 薬事法上の承認前の医薬品・医療機器 （治験に係るものを除く。） ｲ 適応外使用の医薬品（評価療養を除く。） ｳ 保険適用となっていない治療方法(先進医療を除く｡) 等

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６ 自己診療、自家診療について

(1) 自己診療について 医師が、自身に対して診察し治療を行うことを「自己診療」といい、健康保険法等に基づく現行

の医療保険制度は、被保険者、患者（他人）に対して診療を行う場合についての規定であるとされ

ていることから、自己診療を保険診療として行うことについては、現行制度下では認められていな

い。保険診療として請求する場合は、同一の保険医療機関であっても、他の保険医に診察を依頼し、

治療を受ける必要がある。 (2) 自家診療について

医師が、医師の家族や従業員に対し診察し治療を行うことを「自家診療」という。 自家診療を保険診療として行う場合については、加入する保険医療制度の保険者により取扱いが

異なるようである。認められる場合についても、診療録を作成し、必ず診察を行い、その内容を診

療録に記載し、一部負担金を適切に徴収するのは当然である。無診察投薬、診療録記載の省略、一

部負担金を徴収しない等の問題が起こりやすいため、診察をする側、受ける側ともに注意が必要で

ある。

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Ⅴ 健康保険法等に基づく指導・監査について

１ 指導・監査について

(1) 指導について 保険診療の質的向上と適正化を目的として行われるものであり、保険医療機関、保険医として指

定、登録されたすべてが対象となり得る。 指導には、集団指導、集団的個別指導及び個別指導がある。

個別指導のうち、厚生労働省・地方厚生(支)局・都道府県が共同して行うものを共同指導といい、

特に大学附属病院、臨床研修指定病院等を対象として行うものを特定共同指導という。 (2) 監査について

診療内容および診療報酬請求に不正又は著しい不当があったことを疑うに足る理由がある時に

行われる。監査後の行政上の措置として、保険医療機関又は保険医の「取消」「戒告」「注意」が

ある。 なお、不正請求の代表例としては次のようなものがある。

①架空請求：診療の事実がないものを診療したとして請求すること。 ②

つけまし

付増請求：実際に行った診療に行っていない診療を付増して請求すること。 ③振替請求：実際に行った診療を保険点数の高い別の診療に振替えて請求すること。

こうした法令に対する不正な行為は、医療保険の世界に限らず社会のどの分野においてもあって

はならないことであるが、特に現物給付出来高払いを基本とする医療保険制度を維持するためには

致命的なものである。故意に不正請求をするのは論外であり、通常の診療報酬請求を行っているの

であれば起こり得ないものである。 仮に監査の場で、不正・不当な請求を行っていたことが明らかになれば、保険医療機関、保険医

の取消等の厳しい行政処分が下されることとなる。また行政処分のみならず、不正・不当な請求に

より支払われた診療報酬については、保険者に対する返還金も発生することとなる。 医療の多くが保険診療として行われている現在において、保険医療機関の指定や保険医の登録を

取り消されることとなれば、医療機関の経営は成り立たなくなり、医師が診療を行うことが実質的

に不可能となる。これは、医療機関、医師のみの問題ではなく、医療を受ける側である住民に対し

多大な悪影響を与えてしまうものである。 ２ 平成２５年度指導・監査の実施状況について ※医科・歯科・調剤を含む

(1) 指導・監査による返還金額 ・平成２５年度に保険医療機関等から返還を求めた額は、約９６億円

内訳：指導による返還分 … 約３４億２千万円（対前年度比約 ６億４千万円減） 監査による返還分 … 約５０億２千万円（対前年度比約３２億６千万円増）

(2) 保険医療機関・保険医等の取消の状況

・保険医療機関等の指定取消 ：２０件（対前年度比１１件減）

・保険医療機関等の指定取消相当 ：３９件（対前年度比 ２件減）

・保険医等の登録取消 ：２６人（対前年度比 ９人減）

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・保険医等の登録取消相当 ： ０人（対前年度比 ７人減） （特徴等）

・不正請求（架空請求、付増請求、振替請求、二重請求）がそのほとんどを占めている。 ・取消（取消相当を含む。）に係る端緒として保険者、医療機関従事者等及び医療費通知に基づ

く被保険者等からの通報が３０件と取消（取消相当）件数の過半数を占めている。

【メモ】

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資 料 保険医療機関及び保険医療養担当規則 （いわゆる「療担」、「療養担当規則」）

○保険医療機関及び保険医療養担当規則

（昭和三十二年四月三十日） （厚生省令第十五号）

（最終改正：平成26年3月5日 厚生労働省令第17号） 目次 第一章 保険医療機関の療養担当（第一条―第十一条の三） 第二章 保険医の診療方針等（第十二条―第二十三条の二） 第三章 雑則（第二十四条） 附則 第一章 保険医療機関の療養担当 （療養の給付の担当の範囲） 第一条 保険医療機関が担当する療養の給付並びに被保険者及び被保険者であつた者並びにこれらの者の被扶養者の療

養（以下単に「療養の給付」という。）の範囲は、次のとおりとする。 一 診察 二 薬剤又は治療材料の支給 三 処置、手術その他の治療 四 居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護 五 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

（療養の給付の担当方針） 第二条 保険医療機関は、懇切丁寧に療養の給付を担当しなければならない。 ２ 保険医療機関が担当する療養の給付は、被保険者及び被保険者であつた者並びにこれらの者の被扶養者である患者

（以下単に「患者」という。）の療養上妥当適切なものでなければならない。 （診療に関する照会） 第二条の二 保険医療機関は、その担当した療養の給付に係る患者の疾病又は負傷に関し、他の保険医療機関から照会が

あった場合には、これに適切に対応しなければならない。 （適正な手続の確保） 第二条の三 保険医療機関は、その担当する療養の給付に関し、厚生労働大臣又は地方厚生局長若しくは地方厚生支局長

に対する申請、届出等に係る手続及び療養の給付に関する費用の請求に係る手続を適正に行わなければならない。 （健康保険事業の健全な運営の確保） 第二条の四 保険医療機関は、その担当する療養の給付に関し、健康保険事業の健全な運営を損なうことのないよう努め

なければならない。 （経済上の利益の提供による誘引の禁止） 第二条の四の二 保険医療機関は、患者に対して、第五条の規定により受領する費用の額に応じて当該保険医療機関が行

う収益業務に係る物品の対価の額の値引きをすることその他の健康保険事業の健全な運営を損なうおそれのある経済

上の利益の提供により、当該患者が自己の保険医療機関において診療を受けるように誘引してはならない。

２ 保険医療機関は、事業者又はその従業員に対して、患者を紹介する対価として金品を提供することその他の健康保険

事業の健全な運営を損なうおそれのある経済上の利益を提供することにより、患者が自己の保険医療機関において診

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療を受けるように誘引してはならない。

（特定の保険薬局への誘導の禁止） 第二条の五 保険医療機関は、当該保険医療機関において健康保険の診療に従事している保険医（以下「保険医」という。）

の行う処方せんの交付に関し、患者に対して特定の保険薬局において調剤を受けるべき旨の指示等を行ってはならな

い。 ２ 保険医療機関は、保険医の行う処方せんの交付に関し、患者に対して特定の保険薬局において調剤を受けるべき旨の

指示等を行うことの対償として、保険薬局から金品その他の財産上の利益を収受してはならない。 （掲示） 第二条の六 保険医療機関は、その病院又は診療所内の見やすい場所に、第五条の三第四項、第五条の三の二第四項及び

第五条の四第二項に規定する事項のほか、別に厚生労働大臣が定める事項を掲示しなければならない。 （受給資格の確認） 第三条 保険医療機関は、患者から療養の給付を受けることを求められた場合には、その者の提出する被保険者証によっ

て療養の給付を受ける資格があることを確めなければならない。ただし、緊急やむを得ない事由によって被保険者証

を提出することができない患者であって、療養の給付を受ける資格が明らかなものについては、この限りでない。 （要介護被保険者等の確認） 第三条の二 保険医療機関等は、患者に対し、訪問看護、訪問リハビリテーションその他の介護保険法（平成九年法律第

百二十三号）第八条第一項に規定する居宅サービス又は同法第八条の二第一項に規定する介護予防サービスに相当す

る療養の給付を行うに当たっては、同法第十二条第三項に規定する被保険者証の提示を求めるなどにより、当該患者

が同法第六十二条に規定する要介護被保険者等であるか否かの確認を行うものとする。 （被保険者証の返還） 第四条 保険医療機関は、当該患者に対する療養の給付を担当しなくなったとき、その他正当な理由により当該患者から

被保険者証の返還を求められたときは、これを遅滞なく当該患者に返還しなければならない。ただし、当該患者が死

亡した場合は、健康保険法（大正十一年法律第七十号。以下「法」という。）第百条、第百五条又は第百十三条の規

定により埋葬料、埋葬費又は家族埋葬料を受けるべき者に返還しなければならない。 （一部負担金等の受領） 第五条 保険医療機関は、被保険者又は被保険者であつた者については法第七十四条の規定による一部負担金、法第八十

五条に規定する食事療養標準負担額（同条第二項の規定により算定した費用の額が標準負担額に満たないときは、当

該費用の額とする。以下単に「食事療養標準負担額」という。）、法第八五条の二に規定する生活療養標準負担額（同

第二項の規定により算定した費用の額が生活療養標準負担額に満たないときは、当該費用の額とする。以下単に「生

活療養標準負担額」という。）又は法第八十六条の規定による療養（法第六十三条第二条第一号に規定する食事療養

（以下「食事療養」という。）及び同行第二号に規定する生活療養（以下「生活療養」という。）を除く。）につい

ての費用の額に法第七十四条第一項各号に掲げる場合の区分に応じ、同項各号に定める割合を乗じて得た額（食事療

養を行った場合においては食事療養標準負担額を加えた額とし、生活療養を行った場合においては生活療養標準負担

額を加えた額とする。）の支払を、被扶養者については法第七十六条第二項、第八十五条第二項、第八十五条の二第

二項又は第八十六条第二項第一号の費用の額の算定の例により算定された費用の額から法第百十条の規定による家族

療養費として支給される額に相当する額を控除した額の支払を受けるものとする。 ２ 保険医療機関は、食事療養に関し、当該療養に要する費用の範囲内において法第八十五条第二項又は第百十条第三項

の規定により算定した費用の額を超える金額の支払を、生活療養に関し、当該療養に要する費用の範囲内において法

第八十五条の二第二項又は第百十条第三項の規定により算定した費用の額を超える金額の支払いを、法第六十三条第

二項第三号に規定する評価療養（以下「評価療養」という。）又は同項第四号に規定する選定療養（以下「選定療養」

という。）に関し、当該療養に要する費用の範囲内において法第八十六条第二項又は第百十条第三項の規定により算

定した費用の額を超える金額の支払を受けることができる。

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（領収証等の交付） 第五条の二 保険医療機関は、前条の規定により患者から費用の支払を受けるときは、正当な理由がない限り、個別の費

用ごとに区分して記載した領収証を無償で交付しなければならない。

２ 厚生労働大臣の定める保険医療機関は、前項に規定する領収証を交付するときは、正当な理由がない限り、当該費用

の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書を交付しなければならない。

３ 前項に規定する明細書の交付は、無償で行わなければならない。

（食事療養） 第五条の三 保険医療機関は、その入院患者に対して食事療養を行うに当たっては、病状に応じて適切に行うとともに、

その提供する食事の内容の向上に努めなければならない。 ２ 保険医療機関は、食事療養を行う場合には、次項に規定する場合を除き、食事療養標準負担額の支払を受けることに

より食事を提供するものとする。 ３ 保険医療機関は、第五条第二項の規定による支払を受けて食事療養を行う場合には、当該療養にふさわしい内容のも

のとするほか、当該療養を行うに当たり、あらかじめ、患者に対しその内容及び費用に関して説明を行い、その同意

を得なければならない。 ４ 保険医療機関は、その病院又は診療所の病棟等の見やすい場所に、前項の療養の内容及び費用に関する事項を掲示し

なければならない。 （生活療養） 第五条の三の二 保険医療機関は、その入院患者に対して生活療養を行うに当たっては、病状に応じて適切に行うととも

に、その提供する食事の内容の向上並びに温度、証明及び給水に関する適切な療養環境の形成に努めなければならな

い。 ２ 保険医療機関は、生活療養を行う場合には、次項に規定する場合を除き、生活療養標準負担額の支払いを受けること

により食事を提供し、温度、証明及び給水に関する適切な療養環境を形成するものとする。 ３ 保険医療機関は、第五条第二項の規定による支払いを受けて生活療養を行う場合には、当該療養にふさわしい内容の

ものとするほか、当該療養を行うに当たり、あらかじめ、患者に対しその内容及び費用に関して説明を行い、その同

意を得なければならない。 ４ 保険医療機関は、その病院又は診療所の病棟等の見やすい場所に、前項の療養の内容及び費用に関する次項を掲示し

なければならない。 （保険外併用療養費に係る療養の基準等） 第五条の四 保険医療機関は、評価療養又は選定療養に関して第五条第二項の規定による支払を受けようとする場合にお

いて、当該療養を行うに当たり、その種類及び内容に応じて厚生労働大臣の定める基準に従わなければならないほか、

あらかじめ、患者に対しその内容及び費用に関して説明を行い、その同意を得なければならない。 ２ 保険医療機関は、その病院又は診療所の見やすい場所に、前項の療養の内容及び費用に関する事項を掲示しなければ

ならない。 （証明書等の交付） 第六条 保険医療機関は、患者から保険給付を受けるために必要な保険医療機関又は保険医の証明書、意見書等の交付を

求められたときは、無償で交付しなければならない。ただし、法第八十七条第一項の規定による療養費（柔道整復を

除く施術に係るものに限る。）、法第九十九条第一項の規定による傷病手当金、法第百一条の規定による出産育児一

時金、法第百二条の規定による出産手当金又は法第百十四条の規定による家族出産育児一時金に係る証明書又は意見

書については、この限りでない。 （指定訪問看護の事業の説明） 第七条 保険医療機関は、患者が指定訪問看護事業者（法第八十八条第一項に規定する指定訪問看護事業者並びに介護保

険法第四十一条第一項本文に規定する指定居宅サービス事業者（訪問看護事業を行う者に限る。）及び同法第五十三

条第一項に規定する指定介護予防サービス事業者（介護予防訪問看護事業を行う者に限る。）をいう。以下同じ。）

から指定訪問看護（法第八十八条第一項に規定する指定訪問看護並びに介護保険法第四十一条第一項本文に規定する

指定居宅サービス（同法第八条第四項に規定する訪問看護の場合に限る。）及び同法第五十三条第一項に規定する指

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定介護予防サービス（同法第八条の二第四項に規定する介護予防訪問看護の場合に限る。）をいう。以下同じ。）を

受ける必要があると認めた場合には、当該患者に対しその利用手続、提供方法及び内容等につき十分説明を行うよう

努めなければならない。

（診療録の記載及び整備） 第八条 保険医療機関は、第二十二条の規定による診療録に療養の給付の担当に関し必要な事項を記載し、これを他の診

療録と区別して整備しなければならない。 （帳簿等の保存） 第九条 保険医療機関は、療養の給付の担当に関する帳簿及び書類その他の記録をその完結の日から三年間保存しなけれ

ばならない。ただし、患者の診療録にあっては、その完結の日から五年間とする。 （通知） 第十条 保険医療機関は、患者が次の各号の一に該当する場合には、遅滞なく、意見を附して、その旨を全国健康保険協

会又は当該健康保険組合に通知しなければならない。 一 家庭事情等のため退院が困難であると認められたとき。 二 闘争、泥酔又は著しい不行跡によって事故を起したと認められたとき。 三 正当な理由がなくて、療養に関する指揮に従わないとき。 四 詐欺その他不正な行為により、療養の給付を受け、又は受けようとしたとき。 （入院） 第十一条 保険医療機関は、患者の入院に関しては、療養上必要な寝具類を具備し、その使用に供するとともに、その病

状に応じて適切に行い、療養上必要な事項について適切な注意及び指導を行わなければならない。 ２ 保険医療機関は、病院にあっては、医療法（昭和二十三年法律第二百五号）の規定に基づき許可を受け、若しくは届

出をし、又は承認を受けた病床数の範囲内で、診療所にあっては、同法の規定に基づき許可を受け、若しくは届出を

し、又は通知をした病床数の範囲内で、それぞれ患者を入院させなければならない。ただし、災害その他のやむを得

ない事情がある場合は、この限りでない。 （看護） 第十一条の二 保険医療機関は、その入院患者に対して、患者の負担により、当該保険医療機関の従業者以外の者による

看護を受けさせてはならない。 ２ 保険医療機関は、当該保険医療機関の従業者による看護を行うため、従業者の確保等必要な体制の整備に努めなけれ

ばならない。 （報告） 第十一条の三 保険医療機関は、厚生労働大臣が定める療養の給付の担当に関する事項について、地方厚生局長又は地方

厚生支局長に定期的に報告を行わなければならない。 ２ 前項の規定による報告は、当該保険医療機関の所在地を管轄する地方厚生局又は地方 厚生支局の分室がある場合に

おいては、当該分室を経由して行うものとする。 第二章 保険医の診療方針等 （診療の一般的方針） 第十二条 保険医の診療は、一般に医師又は歯科医師として診療の必要があると認められる疾病又は負傷に対して、適確

な診断をもととし、患者の健康の保持増進上妥当適切に行われなければならない。 （療養及び指導の基本準則） 第十三条 保険医は、診療に当つては、懇切丁寧を旨とし、療養上必要な事項は理解し易いように指導しなければならな

い。

35

（指導） 第十四条 保険医は、診療にあたっては常に医学の立場を堅持して、患者の心身の状態を観察し、心理的な効果をも挙げ

ることができるよう適切な指導をしなければならない。 第十五条 保険医は、患者に対し予防衛生及び環境衛生の思想のかん養に努め、適切な指導をしなければならない。 （転医及び対診） 第十六条 保険医は、患者の疾病又は負傷が自己の専門外にわたるものであるとき、又はその診療について疑義があると

きは、他の保険医療機関へ転医させ、又は他の保険医の対診を求める等診療について適切な措置を講じなければなら

ない。 （診療に関する照会） 第十六条の二 保険医は、その診療した患者の疾病又は負傷に関し、他の保険医療機関又は保険医から照会があった場合

には、これに適切に対応しなければならない。 （施術の同意） 第十七条 保険医は、患者の疾病又は負傷が自己の専門外にわたるものであるという理由によって、みだりに、施術業者

の施術を受けさせることに同意を与えてはならない。 （特殊療法等の禁止） 第十八条 保険医は、特殊な療法又は新しい療法等については、厚生労働大臣の定めるもののほか行ってはならない。 （使用医薬品及び歯科材料） 第十九条 保険医は、厚生労働大臣の定める医薬品以外の薬物を患者に施用し、又は処方してはならない。ただし、薬事

法（昭和三十五年法律第百四十五号）第二条第十六項に規定する治験（以下「治験」という。）に係る診療において、

当該治験の対象とされる薬物を使用する場合その他厚生労働大臣が定める場合においては、この限りでない。 ２ 歯科医師である保険医は、厚生労働大臣の定める歯科材料以外の歯科材料を歯冠修復及び欠損補綴において使用して

はならない。ただし、治験に係る診療において、当該治験の対象とされる機械器具等を使用する場合その他厚生労働

大臣が定める場合においては、この限りでない。 （健康保険事業の健全な運営の確保） 第十九条の二 保険医は、診療に当たっては、健康保険事業の健全な運営を損なう行為を行うことのないよう努めなけれ

ばならない。 （特定の保険薬局への誘導の禁止） 第十九条の三 保険医は、処方せんの交付に関し、患者に対して特定の保険薬局において調剤を受けるべき旨の指示等を

行ってはならない。 ２ 保険医は、処方せんの交付に関し、患者に対して特定の保険薬局において調剤を受けるべき旨の指示等を行うことの

対償として、保険薬局から金品その他の財産上の利益を収受してはならない。 （指定訪問看護事業との関係） 第十九条の四 医師である保険医は、患者から訪問看護指示書の交付を求められ、その必要があると認めた場合には、速

やかに、当該患者の選定する訪問看護ステーション（指定訪問看護事業者が当該指定に係る訪問看護事業を行う事業

所をいう。以下同じ。）に交付しなければならない。 ２ 医師である保険医は、訪問看護指示書に基づき、適切な訪問看護が提供されるよう、訪問看護ステーション及びその

従業者からの相談に際しては、当該指定訪問看護を受ける者の療養上必要な事項について適切な注意及び指導を行わ

なければならない。 （診療の具体的方針） 第二十条 医師である保険医の診療の具体的方針は、前十二条の規定によるほか、次に掲げるところによるものとする。

一 診察

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イ 診察は、特に患者の職業上及び環境上の特性等を顧慮して行う。 ロ 診察を行う場合は、患者の服薬状況及び薬剤服用歴を確認しなければならない。ただし、緊急やむを得ない場

合については、この限りではない。 ハ 健康診断は、療養の給付の対象として行ってはならない。 ニ 往診は、診療上必要があると認められる場合に行う。 ホ 各種の検査は、診療上必要があると認められる場合に行う。 ヘ ホによるほか、各種の検査は、研究の目的をもって行ってはならない。ただし、治験に係る検査については、

この限りでない。 二 投薬

イ 投薬は、必要があると認められる場合に行う。 ロ 治療上一剤で足りる場合には一剤を投与し、必要があると認められる場合に二剤以上を投与する。

ハ 同一の投薬は、みだりに反覆せず、症状の経過に応じて投薬の内容を変更する等の考慮をしなければならない。

ニ 投薬を行うに当たっては、薬事法第十四条の四第一項各号に掲げる医薬品（以下「新医薬品等」という。）と

その有効成分、分量、用法、用量、効能及び効果が同一性を有する医薬品として、同法第十四条又は十九条の

二の規定による製造販売の承認（以下「承認」という。）がなされたもの（ただし、同法第十四条の四第一項

第二号に掲げる医薬品並びに新医薬品等に係る承認を受けている者が、当該承認に係る医薬品と有効成分、分

量、用法、用量、効能及び効果が同一であってその形状、有効成分の含量又は有効成分以外の成分若しくはそ

の含量が異なる医薬品に係る承認を受けている場合における当該医薬品を除く。）（以下「後発医薬品」とい

う。）の使用を考慮するとともに、患者に後発医薬品を選択する機会を提供すること等患者が後発医薬品を選

択しやすくするための対応に努めなければならない。

ホ 栄養、安静、運動、職場転換その他療養上の注意を行うことにより、治療の効果を挙げることができると認め

られる場合は、これらに関し指導を行い、みだりに投薬をしてはならない。

ヘ 投薬量は、予見することができる必要期間に従ったものでなければならないこととし、厚生労働大臣が定める

内服薬及び外用薬については当該厚生労働大臣が定める内服薬及び外用薬ごとに一回十四日分、三十日分又は

九十日分を限度とする。

ト 注射薬は、患者に療養上必要な事項について適切な注意及び指導を行い、厚生労働大臣の定める注射薬に限り

投与することができることとし、その投与量は、症状の経過に応じたものでなければならず、厚生労働大臣が

定めるものについては当該厚生労働大臣が定めるものごとに一回十四日分、三十日分又は九十日分を限度とす

る。

三 処方せんの交付 イ 処方せんの使用期間は、交付の日を含めて四日以内とする。ただし、長期の旅行等特殊の事情があると認めら

れる場合は、この限りでない。

ロ 前イによるほか、処方せんの交付に関しては、前号に定める投薬の例による。 四 注射

イ 注射は、次に掲げる場合に行う。 （１） 経口投与によって胃腸障害を起すおそれがあるとき、経口投与をすることができないとき、又は経口

投与によっては治療の効果を期待することができないとき。

（２） 特に迅速な治療の効果を期待する必要があるとき。

（３） その他注射によらなければ治療の効果を期待することが困難であるとき。 ロ 注射を行うに当たっては、後発医薬品の使用を考慮するよう努めなければならない。

ハ 内服薬との併用は、これによって著しく治療の効果を挙げることが明らかな場合又は内服薬の投与だけでは治

療の効果を期待することが困難である場合に限って行う。 ニ 混合注射は、合理的であると認められる場合に行う。

ホ 輸血又は電解質若しくは血液代用剤の補液は、必要があると認められる場合に行う。 五 手術及び処置

イ 手術は、必要があると認められる場合に行う。 ロ 処置は、必要の程度において行う。

六 リハビリテーション リハビリテーションは、必要があると認められる場合に行う。

六の二 居宅における療養上の管理等

37

居宅における療養上の管理及び看護は、療養上適切であると認められる場合に行う。 七 入院

イ 入院の指示は、療養上必要があると認められる場合に行う。

ロ 単なる疲労回復、正常分べん又は通院の不便等のための入院の指示は行わない。

ハ 保険医は、患者の負担により、患者に保険医療機関の従業者以外の者による看護を受けさせてはならない。

（歯科診療の具体的方針） 第二十一条 歯科医師である保険医の診療の具体的方針は、第十二条から第十九条の三までの規定によるほか、次に掲げ

るところによるものとする。 一 診察

イ 診察は、特に患者の職業上及び環境上の特性等を顧慮して行う。

ロ 診察を行う場合は、患者の服薬状況及び薬剤使用歴を確認しなければならない。ただし、緊急やむを得ない場

合については、この限りではない。

ハ 健康診断は、療養の給付の対象として行ってはならない。

ニ 往診は、診療上必要があると認められる場合に行う。

ホ 各種の検査は、診療上必要があると認められる場合に行う。

ヘ ホによるほか、各種の検査は、研究の目的をもつて行ってはならない。ただし、治験に係る検査については、

この限りでない。 二 投薬

イ 投薬は、必要があると認められる場合に行う。

ロ 治療上一剤で足りる場合には一剤を投与し、必要があると認められる場合に二剤以上を投与する。

ハ 同一の投薬は、みだりに反覆せず、症状の経過に応じて投薬の内容を変更する等の考慮をしなければならない。

ニ 投薬を行うに当たっては、後発医薬品の使用を考慮するように努めなければならない。

ホ 栄養、安静、運動、職場転換その他療養上の注意を行うことにより、治療の効果を挙げることができると認め

られる場合は、これらに関し指導を行い、みだりに投薬をしてはならない。

ヘ 投薬量は、予見することができる必要期間に従ったものでなければならないこととし、厚生労働大臣が定める

内服薬及び外用薬については当該厚生労働大臣が定める内服薬及び外用薬ごとに一回十四日分、三十日分又は

九十日分を限度とする。 三 処方せんの交付

イ 処方せんの使用期間は、交付の日を含めて四日以内とする。ただし、長期の旅行等特殊の事情があると認めら

れる場合は、この限りでない。

ロ 前イによるほか、処方せんの交付に関しては、前号に定める投薬の例による。 四 注射

イ 注射は、次に掲げる場合に行う。 （１） 経口投与によって胃腸障害を起すおそれがあるとき、経口投与をすることができないとき、又は経口投与

によっては治療の効果を期待することができないとき。

（２） 特に迅速な治療の効果を期待する必要があるとき。

（３） その他注射によらなければ治療の効果を期待することが困難であるとき。 ロ 注射を行うに当たっては、後発医薬品の使用を考慮するよう努めなければならない。

ハ 内服薬との併用は、これによって著しく治療の効果を挙げることが明らかな場合又は内服薬の投与だけでは治

療の効果を期待することが困難である場合に限って行う。 ニ 混合注射は、合理的であると認められる場合に行う。 ホ 輸血又は電解質若しくは血液代用剤の補液は、必要があると認められる場合に行う。

五 手術及び処置 イ 手術は、必要があると認められる場合に行う。 ロ 処置は、必要の程度において行う。

六 歯冠修復及び欠損補綴 歯冠修復及び欠損補綴は、次に掲げる基準によって行う。 イ 歯冠修復

（１） 歯冠修復は、必要があると認められる場合に行うとともに、これを行った場合は、歯冠修復物の維持

38

管理に努めるものとする。

（２） 歯冠修復において金属を使用する場合は、代用合金を使用するものとする。ただし、前歯部の金属歯

冠修復については金合金又は白金加金を使用することができるものとする。 ロ 欠損補綴

（１） 有床義歯 （一） 有床義歯は、必要があると認められる場合に行う。 （二） 鉤は、金位十四カラット合金又は代用合金を使用する。 （三） バーは、代用合金を使用する。

（２） ブリッジ （一） ブリッジは、必要があると認められる場合に行うとともに、これを行った場合は、その維持管理

に努めるものとする。

（二） ブリッジは、金位十四カラット合金又は代用合金を使用する。ただし、金位十四カラット合金は、

前歯部の複雑窩洞又はポンティックに限って使用する。 （３） 口蓋補綴及び顎補綴並びに広範囲顎骨支持型補綴

口蓋補綴及び顎補綴並びに広範囲顎骨支持型補綴は、必要があると認められる場合に行う。 七 リハビリテーション

リハビリテーションは、必要があると認められる場合に行う。 七の二 居宅における療養上の管理等

居宅における療養上の管理及び看護は、療養上適切であると認められる場合に行う。 八 入院

イ 入院の指示は、療養上必要があると認められる場合に行う。

ロ 通院の不便等のための入院の指示は行わない。

ハ 保険医は、患者の負担により、患者に保険医療機関の従業者以外の者による看護を受けさせてはならない。 九 歯科矯正

歯科矯正は、療養の給付の対象として行ってはならない。ただし、別に厚生労働大臣が定める場合においては、

この限りでない。 （診療録の記載） 第二十二条 保険医は、患者の診療を行った場合には、遅滞なく、様式第一号（略）又はこれに準ずる様式の診療録に、

当該診療に関し必要な事項を記載しなければならない。 （処方せんの交付） 第二十三条 保険医は、処方せんを交付する場合には、様式第二号又はこれに準ずる様式の処方せんに必要な事項を記載

しなければならない。 ２ 保険医は、その交付した処方せんに関し、保険薬剤師から疑義の照会があつた場合には、これに適切に対応しなけれ

ばならない。 （適正な費用の請求の確保） 第二十三条の二 保険医は、その行った診療に関する情報の提供等について、保険医療機関が行う療養の給付に関する費

用の請求が適正なものとなるよう努めなければならない。 第三章 雑則 （略）

区　分 　　　　 　　

備考

２．この用紙は、日本工業規格 Ａ 列５番を標準とすること。

３．療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令（昭和51年厚生省令第36号）第１条の公費負担医療については、「保

　険医療機関」とあるのは「公費負担医療の担当医療機関」と、「保険医氏名」とあるのは「公費負担医療の担当医氏名」と読み替える

　ものとすること。

公費負担医療の受 給 者 番 号

調剤済年月日 平成　　年　　月　　日 公費負担者番号

保険薬局の所在地 及 び 名 称保険薬剤師氏名

１．「処方」欄には、薬名、分量、用法及び用量を記載すること。

備　考

処　　　　　　　方

被保険者 被扶養者

交付年月日 　平成　　 年 　　月 　　日 平成　年　月　日

保険医療機関の所在地及び名称

電 話 番 号

生年月日

明大昭平

　年 月 日 男・女 保 険 医 氏 名

処 方 せ ん の使　用　期　間

処　　　方　　　せ　　　ん様式第二号（この処方せんは、どの保険薬局でも有効です。）

公費負担者番号 保 険 者 番 号

（

第二十三条関係）

被保険者証・被保険者手帳の記号・番号

　　　　　　　・

患　　者

氏　名

公費負担医療の受給者番号

個々の処方薬について、後発医薬品（ジェネリック医薬品）への変更に差し支えがあると判断した場合

点数表

番号

医療機関

コード

都道府県

番号

印

印

変更不可

保険医署名 「変更不可」欄に「✓」又は「×」を記載した

特に記載のある場合

を除き、交付の日を含

めて４日以内に保険薬

局に提出すること。

場合は、署名又は記名・押印すること。

には、「変更不可」欄に「✓」又は「×」を記載し、「保険医署名」欄に署名又は記名・押印すること。

(1)保険医療機関関係№ 申請・届出事項 義務者 添付書類 提出先 備　考

1新たに保険医療機関の指定を受けようとするとき

開設者開設許可、使用許可又は開設届の写 など

北海道厚生局

保険医登録票(勤務医全員)の写も添付。詳細は北海道厚生局に事前確認のこと。

2保険医療機関指定の有効期間(６年)が満了し、再指定を申請するとき

開設者北海道厚生局

事前に北海道厚生局から対象機関に対し、指定申請書を発送。

3 医療機関を廃止したとき 開設者北海道厚生局

旧所在地 №３に同じ 開設者

新所在地 №１に同じ 開設者 №１に同じ

前開設者 №３に同じ 前開設者

新開設者 №１に同じ 新開設者 №１に同じ

病　院 №３に同じ 開設者

診療所 №１に同じ 開設者 №１に同じ

診療所 №３に同じ 開設者

病　院 №１に同じ 開設者 №１に同じ

8保険医療機関の名称・住所表示・診療科・診療時間・休診日、開設者の氏名・名称、保険医の担当診療科等に変更があったとき

開設者北海道厚生局

9 保険医療機関の管理者に変更があったとき 開設者北海道厚生局

保険医が異動した場合は、№10の届出も必要。

10保険医療機関の保険医に異動(転入、転出)があったとき

開設者北海道厚生局

管理者が異動した場合は、№9の届出も必要。

11 保険医療機関を休止するとき 開設者北海道厚生局

12休止の保険医療機関を再開しようとするとき

開設者北海道厚生局

13保険医療機関であることを辞退しようとするとき

開設者北海道厚生局

辞退の１か月前に申し出る。

(2)保険医関係№ 申請・届出事項 義務者 添付書類 提出先 備　考

14 保険医の登録を受けようとするとき歯科医師

登録済証明書(歯科医籍)又は免許証の写

北海道厚生局

15 保険医が道外に転出したとき 保険医 保険医登録票北海道厚生局

変更後、10日以内に届出が必要。

16 保険医が道内に転入してきたとき 保険医 保険医登録票転入前の管轄厚生局・事務所

変更後、10日以内に届出が必要。

17 保険医の氏名を変更したとき 保険医戸籍抄本、保険医登録票

北海道厚生局

18保険医が医師法第７条又は歯科医師法第７条に規定する処分を受けたとき

保険医 保険医登録票北海道厚生局

19保険医が死亡し、又は失踪宣告を受けたとき

戸籍法での届出義務者

保険医登録票北海道厚生局

20保険医登録票を破り、汚し、又は失ったとき

保険医北海道厚生局

21 保険医登録票を滅失したとき 保険医北海道厚生局

22 保険医であることを辞退しようとするとき 保険医 保険医登録票北海道厚生局

辞退の１か月前に申し出る。また、保険医登録票は辞退日から10日以内に返納。

＜注意＞上記(1)(2)ともに、該当する事項があったときは、「すみやかに」申請又は届出をする必要があります。

処分を受けたことの届

保険医死亡又は失踪届

保険医登録票再交付申請書

保険医登録票の滅失届

保険医登録抹消申出書

5 保険医療機関の開設者に変更があったとき

7

保険医療機関・保険医のなすべき申請・届出・報告等一覧

保険医療機関の所在地を変更したとき

申請書等の名称

保険医療機関指定申請書

保険医療機関指定申請書

保険医療機関廃止届

4北海道厚生局

前医療機関は廃止、変更後の医療機関は新規指定とする。

前医療機関は廃止、変更後の医療機関は新規指定とする。(個人⇔法人へ変更の場合も同様)

病院を廃止し、診療所を新規指定とする。

北海道厚生局

診療所を廃止し、病院を新規指定とする。

北海道厚生局

保険医登録申請書

保険医住所変更届

保険医管轄地方厚生局長変更届

保険医療機関再開届

保険医療機関管理者変更届

保険医療機関保険医異動届

保険医療機関休止届

保険医療機関指定申請書記載事項変更届

保険医氏名変更届

保険医療機関辞退申出書

申請書等の名称

＜注意＞保険医療機関の指定は「毎月１日」の「月１回」です。(※毎月２０日までの受付分を翌月１日に指定。)

北海道厚生局

6

診療所が病院となったとき

病院が診療所となったとき

40

41

《共通事項》 ※各申請・届出・報告等の様式は、「北海道厚生局ホームページ」→「申請等手続き」→ 「医療課」（施設基準の届出等）からダウンロードすることができます。 ○北海道厚生局ホームページ（http://kouseikyoku.mhlw.go.jp/hokkaido/） 「申請等手続き」をクリックする

○医療課の「施設基準の届出等」をクリックする

○該当する項目をクリックして、施設基準の様式をダウンロードする

※診療報酬改定内容等に係る告示・通知・疑義解釈等については、随時、厚生労働省 ホームページに掲載されます。 ※届出用紙等に関しましては、従来どおりＦＡＸや郵送での取扱いもしておりますので 北海道厚生局のホームページよりダウンロードできない場合等におかれましては、 裏面の北海道厚生局医療課宛にご連絡ください。

保険診療の理解のために(歯科) （補足説明資料）

（平成２７年５月現在版）

厚 生 労 働 省 北 海 道 厚 生 局 医 療 課

北海道 保健福祉部 健康安全局 国保医療課

目 次

§１ 医療保険制度 １ 医療保険の種類と保険者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １

２ 医療保険の対象者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３ ３ 医療の提供・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３ ４ 保険医療機関・保険医・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４ ５ 保険診療・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ５ ６ 保険医療機関及び保険医療養担当規則・・・・・・・・・・・・・・ ７ §２ 保険診療取扱の実務留意事項 １ 受給資格の確認・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１７

２ 受給資格の確認に当たっての注意・・・・・・・・・・・・・・・・１７

３ 保険証の返還・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１８

４ 傷病の原因確認・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１８

５ 患者からの費用の徴収・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１８

６ 院内の見やすい場所に掲示を要する事項・・・・・・・・・・・・・２１

§３ 診療録の記載

１ 診療録の重要性・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２２

２ 診療録記載に当たっての一般的注意事項・・・・・・・・・・・・・２３

３ 診療録記載に当たっての具体的注意事項・・・・・・・・・・・・・２４

４ ﾚｾｺﾝ等の OA 機器により診療録を作成する場合における注意事項 ・・２５

診 療 録 の 様 式・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２６

保険医療機関・保険医のなすべき申請・届出・報告等一覧・・・・・・・・・２８

- 1 -

§１ 医療保険制度

会社の従業員などの被用者についての医療保険(健康保険)は戦前から行われており、農業など

の自営業に対する医療保険(国民健康保険)も一部の地域で行われていた。１９６１年４月から、すべ

ての市町村において国民健康保険を実施することとなった。これが、原則としてすべての国民がい

ずれかの医療保険に加入するという「国民皆保険」の実現である(注)。

医療保険制度はその後様々な変遷を経て今日に至っている。

(注) 正確に言えば、生活保護受給者は医療保険に加入しない。また、外国居住者や短期滞日外国人なども加入対象外である。

１ 医療保険の種類と保険者

医療保険事業の運営主体を、保険者という。

医療保険制度は各種の法律により規定されており、各々の法律による保険ごとに、単数又は

複数の保険者がある。保険者は、医療保険の財政単位であり、保険料を集めて医療費用を支払

う主体である。

具体例を挙げれば、大企業であればそれぞれの「健康保険組合」、中小企業であれば「全国健

康保険協会」(略称は協会けんぽ。各都道府県に支部がある。２００８年９月までは政府管掌健康

保険として社会保険庁・社会保険事務局が担っていた)、公務員であれば各種の「共済組合」、船

員保険であれば「全国健康保険協会 船員保険部（東京）」(全国健康保険協会の各都道府県支部

ではなく、全国健康保険協会 船員保険部（東京）でのみ取り扱っている。２００９年１２月までは社

会保険庁 社会保険事務局が担っていた)といったこととなる。これら雇われている者即ち「被用

者」についての医療保険を「被用者保険」という。また、「社会保険」ということもある。

また、通常の国民健康保険であれば「市町村」が保険者となり、開業医師・歯科医師・弁護士な

どの同種同業自営業が「国民健康保険組合」を組織すれば、これが保険者となる。国民健康保険

は住所地に着目して適用・組織されるので「地域保険」ということもある。

２００８年４月からスタートした後期高齢者医療制度の運営主体は、都道府県単位にすべての

市町村により組織される「後期高齢者医療広域連合」（特別な地方公共団体）である。

なお、医療保険ではないが、国や地方自治体独自の公費負担医療もある。典型例は、生活保

護の医療扶助である。

- 2 -

【医療保険等の種類概要】

種 類 保 険 者 被 保 険 者

被

用

者

保

険

健康保険法

・全国健康保険協会管掌健康

保険 〔一般と特例被保険者〕

・組合管掌健康保険

全国健康保険協会

健康保険組合

中小企業等の従業員(一般)

日々雇い入れられる者(特例)

大企業等の従業員

船員保険法

・船員保険

全国健康保険協会

船員保険部（東京）

船員

国家公務員共済組合法（短期

給付）

各省庁の共済組合 国家公務員

地方公務員等共済組合法（短

期給付）

地方職員共済組合

指定都市職員共済組合

都市職員共済組合

市町村職員共済組合

警察共済組合

公立学校共済組合

道府県職員

指定都市職員

都市職員

市町村職員

都道府県警察職員

公立学校職員

私立学校教職員共済法

（短期給付）

日本私立学校振興・共済事

業団

私立学校教職員等

地域保険

国民健康保険法

・国民健康保険

[退職者医療]

・国民健康保険組合

市町村

国民健康保険組合（業種別）

住民（無職、自営業等）

[被用者老齢年金受給の住民]

組織された自営業等

防衛庁職員給与法の規定による給付 自衛官、防衛大学生等

高齢者の医療の確保に関する法律

・後期高齢者医療制度

後期高齢者医療広域連合 ７５歳以上の者及び６５歳以

上７４歳以下で一定の障害が

あったり寝たきりとなっている

者

- 3 -

２ 医療保険の対象者

国民は、医療保険に加入し、保険料を支払い、保険事故が起きれば(疾病に罹り受傷すれば)、

保険給付を受ける(診療所や病院で医療の提供等を受ける)。

被用者保険において保険の対象となっている者を「被保険者」という。共済組合では「組合員」と

呼ぶ。被保険者(組合員)の収入により生計を維持している家族を「被扶養者」という。被扶養者に

も、被保険者と同様の保険診療が行われる。

被保険者・被扶養者には、一人一枚又は家族で一枚の「被保険者証」が渡される。「被保険者

証」は、通常、「保険証」や「健康保険証」と言い慣らされている。

国民健康保険では、通常、その加入は世帯単位であり、子どもなども含めてすべての世帯員が

一人ひとり被保険者となる。

被保険者と被扶養者を総称して「加入者」と呼ぶこともある。

保険診療は、被保険者又は被扶養者である場合に受けられるものである。国民皆保険であっ

てすべての国民は医療保険に加入する義務があるが、何らかの事情により医療保険に加入して

いない場合があったとすれば、保険診療は受けられない。自費診療となる。

３ 医療の提供

医療保険の保険診療のスキームについて述べる。

まず、業務上の疾病や受傷(職場での転落事故など)は、労災制度の対象となるので、医療保険

の対象とならない。医療保険から給付を受けるためには、その疾病や負傷が「業務外」でなけれ

ばならない。

また、医療保険は疾病と負傷について保険診療を行うものであり、健康診断や予防処置は対象

外となる。健診で異常が発見されれば、そこから対象となる。美容整形等も、一般に対象外である。

同様の考え方から、歯列矯正は通常は自費診療となる。

疾病や負傷についての保険診療を、医療保険の法律では「療養の給付」と呼んでいる。保険者

が患者に現金で払うのではなく、保険者が患者に「療養」というサービスそれ自体を給付するとい

う法律上の考え方である。これを「現物給付」という。

一方、保険証をやむを得ず持参できなかった場合に医療を受ければ、患者はその場で全額支

払い、後で保険者から保険給付分(通常であれば費用の７割)の償還を受ける、というのが原則で

ある。これを「療養費払い」という。正常分娩でも、全額自費で支払い、後で保険者から出産育児

- 4 -

一時金を受け取る。しかし、政策的な配慮から、患者や妊婦に代わって医療機関等がこの療養費

を受け取れるようにしている場合がある。これを｢療養費払いの代理受領｣又は｢現物給付化｣と呼

ぶ。出産育児一時金については各保険者から医療機関への直接支払制度（平成２１年１０月～）

及び受取代理制度（平成２３年４月～）が実施されている。また高額療養費制度では、従来の入院

に加え、平成２４年４月からは外来診療についても、同一医療機関での同一月の窓口負担が自己

負担限度額を超える場合は、認定証などを提示すれば、窓口での支払いを自己負担限度額まで

にとどめる取扱い（外来現物給付化）が導入されている。

なお、少なからぬ公費負担医療も、現物給付であるか現物給付化が行われている。

療養の給付は、保険医療機関において、保険医(医師・歯科医師)が行う。この二つの要件が必

要である。したがって、保険医登録をしていなければ保険請求はできない。保険医療機関になっ

ていない診療所で医療を行っても保険請求はできない。

保険診療を行うに当たっては、療担規則に従うことが義務付けられている(後述)。

４ 保険医療機関・保険医

保険医療機関となるためには、その前に、まず保健所で医療機関の開設許可又は開設届の受

理を得なければならない。これは、保険診療か否かを問わず凡そ医療を提供するために必要な

要件を備えていることを公が確認するためである。

医療機関が保険診療を行うためには、保険医療機関となる必要がある。保険医療機関となる

ためには、開設者(オーナー)が厚生労働省の地方組織である厚生局に保険医療機関の指定申請

を行う。厚生局は全国に８ヶ所であるが、その８道府県以外の都府県には厚生局に属する各都府

県事務所がある。そこに申請書を提出する。

申請に基づいて厚生局が指定を行うに当たって、学識経験者や医療関係者・保険者からなる

地方社会保険医療協議会の意見を聞く。北海道においては、現在、月１回のサイクルで指定して

いる。

保険医療機関の指定の有効期間は、６年間である。６年後に、その間に問題がなければ、更新

される。

保険医療機関で保険診療に従事する医師・歯科医師は保険医でなければならない。医師又は

歯科医師となるためのプロセスは省略する。医師・歯科医師が保険医の登録をするためには、や

はり厚生局に登録申請を行う。保険医登録には地方社会保険医療協議会に諮ることを要しないた

め、そのつど登録を行っている。

- 5 -

５ 保険診療

保険診療は医療であるから、医学的に妥当なものでなければならないのは当然である。また、

社会的に一定の質などが求められるので、医療法・医師法・歯科医師法・医薬品、医療機器等の

品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律などを遵守することも、前提となる。同時に、医

療保険の財源は、一人ひとりが支払う保険料と、国や地方公共団体が徴収する税とからなる貴重

な財源であり、限りがあるものである。このため、保険診療にはルールが設けられている。

健康保険法第７０条第１項は、保険医療機関に着目して、次のように規定している。

『保険医療機関又は保険薬局は、当該保険医療機関において診療に従事する保険医又は当

該保険薬局において調剤に従事する保険薬剤師に、第７２条第１項の厚生労働省令で定めるとこ

ろにより、診療又は調剤に当たらせるほか、厚生労働省令で定めるところにより、療養の給付を

担当しなければならない。』

また、健康保険法第７２条第１項は、保険医に着目して、次のように規定している。

『保険医療機関において診療に従事する保険医又は保険薬局において調剤に従事する保険薬

剤師は、厚生労働省令で定めるところにより、健康保険の診療又は調剤に当たらなければならな

い。』

国民健康保険法等の他の医療保険に関する法律においても、「保険医療機関」及び「保険医」

により医療が提供されることとなっている。逆に言えば、国保か健保かを問わず不適正な医療を

行ったことにより保険医療機関の指定や保険医の登録を取り消されると、健保だけでなく他の医

療保険も取り扱うことができなくなる。

これらの規定に基づく厚生労働省令が「療担規則」であり、保険診療の基本的なルールを定め

ている。保険医療機関と保険医は、このように、法律に基づいてこの療担規則に従うことが義務

付けられているのである。

療担規則とは略称であり、正式には「保険医療機関及び保険医療養担当規則（昭和３２年厚生

省令第１５号）」という。この規則はもともと昭和３２年に制定されたものであるが、随時改正が行

われており、例えば、平成２４年診療報酬改定に合わせて平成２４年３月５日に改正が行われて

いる。今後も診療報酬改定に伴うなどの改正があり得るので、注意が必要である。

療担規則には、第１章に保険医療機関として療養の給付を担当する際のルールが、第２章に

保険医の診療方針等が規定されている。

いくつか紹介する。

- 6 -

懇切丁寧(療担規則第２条第１項、第１３条)

妥当適切(第２条第２項、第１２条)

申請や費用請求の適正実施(第２条の３･･･第２条の次の次に置かれた条文･･･改正で追加された条については、

このような表記となることがある、第２３条の２)

健康保険事業の健全な運営阻害回避(第２条の４、第１９条の２)

特定の保険薬局への誘導禁止(第２条の５、第１９条の３)

被保険者証の確認(第３条)

一部負担金の受領義務(第５条)

個別費用区分領収証の交付義務(第５条の２)

証明書等の無償交付[一部例外あり] (第６条)

カルテ等への記載と整備・保存(第８条、第９条、第２２条)

診療に関する他医からの照会への対応(第１６条の２)

特殊療法等の禁止(第１８条)

使用する医薬品・歯科材料の指定(第１９条)

また、第２１条には、歯科診療の具体的方針が明示されている。

以上が療担規則の概略であるが、療養の給付に要する費用の額については、別に定められて

いる。

それは、「診療報酬の算定方法」（平成２４年３月５日 厚生労働省告示第７６号）である。その別

表第１が医科診療報酬点数表、別表第２が歯科診療報酬点数表、別表第３が調剤報酬点数表で

ある。通常、二年に一度の診療報酬改定により全面改正されている。また、この「診療報酬の算定

方法」に基づいて、各種の「施設基準」が定められている。その性格に応じ、例えば、地域歯科診

療支援病院歯科初診料の施設基準は「基本診療料の施設基準等」(平成２４年３月５日 厚労省告

示第７７号)に、歯科矯正診断料の施設基準は「特掲診療料の施設基準等」(平成２４年３月５日

厚労省告示第７８号)」に定められている。

保険で用いることのできる薬剤については、｢使用薬剤の薬価（薬価基準）」（平成２４年３月５日

厚労省告示第７９号）により定められている。心臓ペースメーカなどの特定保険医療材料について

は、「特定保険医療材料及びその材料価格（材料価格基準）」(平成２４年３月５日 厚労省告示第

８０号)に定められている。

また、診療報酬明細書の様式をはじめ費用の請求に関しては、「療養の給付及び公費負担医

療に関する費用の請求に関する省令」(昭和５１年８月２日 厚生省令第３６号：最終一部改正 平

成２４年３月２６日 厚生労働省告示第１５９号)に定められている。

- 7 -

６ 保険医療機関及び保険医療養担当規則 (昭和３２年厚生省令第１５号)

（最終改正：平成２６年４月１日 厚生労働省令第１７号）

目次

第１章 保険医療機関の療養担当（第１条～第１１条の３）

第２章 保険医の診療方針等（第１２条～第２３条の２）

第３章 雑則（第２４条）<略>

附則 <略>

第１章 保険医療機関の療養担当

（療養の給付の担当の範囲）

第１条 保険医療機関が担当する療養の給付並びに被保険者及び被保険者であった者並びにこれ

らの者の被扶養者の療養（以下単に「療養の給付」という。）の範囲は、次のとおりとする。

一 診 察

二 薬剤又は治療材料の支給

三 処置、手術その他の治療

四 居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護

五 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

（療養の給付の担当方針）

第２条 保険医療機関は、懇切丁寧に療養の給付を担当しなければならない。

２ 保険医療機関が担当する療養の給付は、被保険者及び被保険者であった者並びにこれらの者

の被扶養者である患者（以下単に「患者」という。）の療養上妥当適切なものでなければならない。

（診療に関する照会）

第２条の２ 保険医療機関は、その担当した療養の給付に係る患者の疾病又は負傷に関し、他の保

険医療機関から照会があった場合には、これに適切に対応しなければならない。

（適正な手続の確保）

第２条の３ 保険医療機関は、その担当する療養の給付に関し、厚生労働大臣又は地方厚生局長

若しくは地方厚生支局長に対する申請、届出等に係る手続及び療養の給付に関する費用の請求

に係る手続を適正に行わなければならない。

（健康保険事業の健全な運営の確保）

第２条の４ 保険医療機関は、その担当する療養の給付に関し、健康保険事業の健全な運営を損な

うことのないよう努めなければならない。

（経済上の利益の提供による誘引の禁止）

第２条の４の２ 保険医療機関は、患者に対して、第５条の規定により受領する費用の額に応じて当

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該保険医療機関が行う収益業務に係る物品の対価の額の値引きをすることその他の健康保険事

業の健全な運営を損なうおそれのある経済上の利益の提供により、当該患者が自己の保険医療

機関において診療を受けるように誘引してはならない。

２ 保険医療機関は、事業者又はその従業員に対して、患者を紹介する対価として金品を提供する

ことその他の健康保険事業の健全な運営を損なうおそれのある経済上の利益を提供することに

より、患者が自己の保険医療機関において診療を受けるように誘引してはならない。

（特定の保険薬局への誘導の禁止）

第２条の５ 保険医療機関は、当該保険医療機関において健康保険の診療に従事している保険医

（以下「保険医」という。）の行う処方せんの交付に関し、患者に対して特定の保険薬局において調

剤を受けるべき旨の指示等を行ってはならない。

２ 保険医療機関は、保険医の行う処方せんの交付に関し、患者に対して特定の保険薬局において

調剤を受けるべき旨の指示等を行うことの対償として、保険薬局から金品その他の財産上の利益

を収受してはならない。

（掲示）

第２条の６ 保険医療機関は、その病院又は診療所内の見やすい場所に、第５条の３第４項、第５条

の３の２第４項及び第５条の４第２項に規定する事項のほか、別に厚生労働大臣が定める事項を

掲示しなければならない。

（受給資格の確認）

第３条 保険医療機関は、患者から療養の給付を受けることを求められた場合には、その者の提出

する被保険者証によって療養の給付を受ける資格があることを確めなければならない。ただし、

緊急やむを得ない事由によって被保険者証を提出することができない患者であって、療養の給付

を受ける資格が明らかなものについては、この限りでない。

（要介護被保険者等の確認）

第３条の２ 保険医療機関等は、患者に対し、訪問看護、訪問リハビリテーションその他の介護保険

法（平成９年法律第１２３号）第８条第１項に規定する居宅サービス又は同法第８条の２第１項に規

定する介護予防サービスに相当する療養の給付を行うに当っては、同法第１２条第３項に規定す

る被保険者証の提示を求めるなどにより、当該患者が同法第６２条に規定する要介護被保険者等

であるか否かの確認を行うものとする。

（被保険者証の返還）

第４条 保険医療機関は、当該患者に対する療養の給付を担当しなくなったとき、その他正当な理由

により当該患者から被保険者証の返還を求められたときは、これを遅滞なく当該患者に返還しな

ければならない。ただし、当該患者が死亡した場合は、健康保険法（大正１１年法律第７０号。以

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下「法」という。）第１００条、第１０５条又は第１１３条の規定により埋葬料、埋葬費又は家族埋葬料

を受けるべき者に返還しなければならない。

（一部負担金等の受領）

第５条 保険医療機関は、被保険者又は被保険者であった者については法第７４条の規定による一

部負担金、法第８５条に規定する食事療養標準負担額（同条第２項の規定により算定した費用の

額が標準負担額に満たないときは、当該費用の額とする。以下単に「食事療養標準負担額」とい

う。）、法第８５条の２に規定する生活療養標準負担額（同条第２項の規定により算定した費用の

額が生活療養標準負担額に満たないときは、当該費用の額とする。以下単に「生活療養標準負

担額」という。）又は法第８６条の規定による療養（法第６３条第２項第１号に規定する食事療養（以

下「食事療養」という。）及び同項第２号に規定する生活療養（以下「生活療養」という。）を除く。）に

ついての費用の額に法第７４条第１項各号に掲げる場合の区分に応じ、同項各号に定める割合

を乗じて得た額（食事療養を行った場合においては食事療養標準負担額を加えた額とし、生活療

養を行った場合においては生活療養標準負担額を加えた額とする。）の支払を、被扶養者につい

ては法第７６条第２項、第８５条第２項、第８５条の２第２項又は第８６条第２項第１号の費用の額

の算定の例により算定された費用の額から法第１１０条の規定による家族療養費として支給され

る額に相当する額を控除した額の支払を受けるものとする。

２ 保険医療機関は、食事療養に関し、当該療養に要する費用の範囲内において法第８５条第２項

又は第１１０条第３項の規定により算定した費用の額を超える金額の支払を、生活療養に関し、当

該療養に要する費用の範囲内において法第８５条の２第２項又は第１１０条第３項の規定により算

定した費用の額を超える金額の支払を、法第６３条第２項第３号に規定する評価療養（以下「評価

療養」という。）又は同項第４号に規定する選定療養（以下「選定療養」という。）に関し、当該療養

に要する費用の範囲内において法第８６条第２項又は第１１０条第３項の規定により算定した費用

の額を超える金額の支払を受けることができる。

（領収証等の交付）

第５条の２ 保険医療機関は、前条の規定により患者から費用の支払を受けるときは、正当な理由

がない限り、個別の費用ごとに区分して記載した領収証を無償で交付しなければならない。

２ 厚生労働大臣の定める保険医療機関は、前項に規定する領収証を交付するときは、正当な理由

がない限り、当該費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書を交付しなければならな

い。

３ 前項に規定する明細書の交付は、無償で行わなければならない。

※ ４００床以上の病院は平成２６年４月以降、明細書発行が義務化。４００床未満の病院は「正当な理由」があれば、平成２６年４月か

ら平成２８年３月までの２年間は明細書の発行義務は免除。ただし、平成２８年４月以降は義務化。

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※ 診療所においては、「正当な理由」があれば明細書の発行義務は免除。「正当な理由」とは明細書発行機能が付与されていないレ

セプトコンピュータを使用している、または、自動入金機を使用しており、自動入金機で明細書を発行しようとした場合には、自動入

金機の改修が必要な場合。

※ ４００床未満の病院、診療所であって、「正当な理由」に該当する保険医療機関は、明細書発行に関する状況（明細書発行の有無、

明細書発行の手続き、費用徴収の有無等）の院内掲示が必要。なお「正当な理由」に該当する保険医療機関であっても、患者から

明細書の発行を求められた場合には明細書を交付しなければならない。

（食事療養）

第５条の３ 保険医療機関は、その入院患者に対して食事療養を行うに当たっては、病状に応じて

適切に行うとともに、その提供する食事の内容の向上に努めなければならない。

２ 保険医療機関は、食事療養を行う場合には、次項に規定する場合を除き、食事療養標準負担額

の支払を受けることにより食事を提供するものとする。

３ 保険医療機関は、第５条第２項の規定による支払を受けて食事療養を行う場合には、当該療養

にふさわしい内容のものとするほか、当該療養を行うに当たり、あらかじめ、患者に対しその内容

及び費用に関して説明を行い、その同意を得なければならない。

４ 保険医療機関は、その病院又は診療所の病棟等の見やすい場所に、前項の療養の内容及び費

用に関する事項を掲示しなければならない。

（生活療養）

第５条の３の２ 保険医療機関は、その入院患者に対して生活療養を行うに当たっては、病状に応じ

て適切に行うとともに、その提供する食事の内容の向上並びに温度、照明及び給水に関する適切

な療養環境の形成に努めなければならない。

２ 保険医療機関は、生活療養を行う場合には、次項に規定する場合を除き、生活療養標準負担額

の支払を受けることにより食事を提供し、温度、照明及び給水に関する適切な療養環境を形成す

るものとする。

３ 保険医療機関は、第５条第２項の規定による支払を受けて生活療養を行う場合には、当該療養

にふさわしい内容のものとするほか、当該療養を行うに当たり、あらかじめ、患者に対しその内容

及び費用に関して説明を行い、その同意を得なければならない。

４ 保険医療機関は、その病院又は診療所の病棟等見やすい場所に、前項の療養の内容及び費用

に関する事項を掲示しなければならない。

（保険外併用療養費に係る療養の基準等）

第５条の４ 保険医療機関は、評価療養又は選定療養に関して第５条第２項の規定による支払を受

けようとする場合において、当該療養を行うに当たり、その種類及び内容に応じて厚生労働大臣

の定める基準に従わなければならないほか、あらかじめ、患者に対しその内容及び費用に関して

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説明を行い、その同意を得なければならない。

２ 保険医療機関は、その病院又は診療所の見やすい場所に、前項の療養の内容及び費用に関す

る事項を掲示しなければならない。

（証明書等の交付）

第６条 保険医療機関は、患者から保険給付を受けるために必要な保険医療機関又は保険医の証

明書、意見書等の交付を求められたときは、無償で交付しなければならない。ただし、法第８７条

第１項の規定による療養費（柔道整復を除く施術に係るものに限る。）、法第９９条第１項の規定に

よる傷病手当金、法第１０１条の規定による出産育児一時金、法第１０２条の規定による出産手当

金又は法第１１４条の規定による家族出産育児一時金に係る証明書又は意見書については、こ

の限りでない。

（指定訪問看護の事業の説明）

第７条 保険医療機関は、患者が指定訪問看護事業者（法第８８条第１項に規定する指定訪問看護

事業者並びに介護保険法第４１条第１項本文に規定する指定居宅サービス事業者（訪問看護事

業を行う者に限る。）及び同法第５３条第１項に規定する指定介護予防サービス事業者（介護予防

訪問看護事業を行う者に限る。）をいう。以下同じ。）から指定訪問看護（法第８８条第１項に規定

する指定訪問看護並びに介護保険法第４１条第１項本文に規定する指定居宅サービス（同法第８

条第４項に規定する訪問看護の場合に限る。）及び同法第５３条第１項に規定する指定介護予防

サービス（同法第８条の２第４項に規定する介護予防訪問看護の場合に限る。）をいう。以下同

じ。）を受ける必要があると認めた場合には、当該患者に対しその利用手続、提供方法及び内容

等につき十分説明を行うよう努めなければならない。

（診療録の記載及び整備）

第８条 保険医療機関は、第２２条の規定による診療録に療養の給付の担当に関し必要な事項を記

載し、これを他の診療録と区別して整備しなければならない。

（帳簿等の保存）

第９条 保険医療機関は、療養の給付の担当に関する帳簿及び書類その他の記録をその完結の日

から３年間保存しなければならない。ただし、患者の診療録にあっては、その完結の日から５年間

とする。

（通 知）

第１０条 保険医療機関は、患者が次の各号の一に該当する場合には、遅滞なく、意見を附して、そ

の旨を全国健康保険協会又は当該健康保険組合に通知しなければならない。

一 家庭事情等のため退院が困難であると認められたとき。

二 闘争、泥酔又は著しい不行跡によって事故を起したと認められたとき。

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三 正当な理由がなくて、療養に関する指揮に従わないとき。

四 詐欺その他不正な行為により、療養の給付を受け、又は受けようとしたとき。

（入 院）

第１１条 保険医療機関は、患者の入院に関しては、療養上必要な寝具類を具備し、その使用に供

するとともに、その病状に応じて適切に行い、療養上必要な事項について適切な注意及び指導を

行わなければならない。

２ 保険医療機関は、病院にあっては、医療法（昭和２３年法律第２０５号）の規定に基づき許可を受

け、若しくは届出をし、又は承認を受けた病床数の範囲内で、診療所にあっては、同法の規定に

基づき許可を受け、若しくは届出をし、又は通知をした病床数の範囲内で、それぞれ患者を入院さ

せなければならない。ただし、災害その他のやむを得ない事情がある場合は、この限りでない。

（看 護）

第１１条の２ 保険医療機関は、その入院患者に対して、患者の負担により、当該保険医療機関の

従業者以外の者による看護を受けさせてはならない。

２ 保険医療機関は、当該保険医療機関の従業者による看護を行うため、従業者の確保等必要な体

制の整備に努めなければならない。

（報 告）

第１１条の３ 保険医療機関は、厚生労働大臣が定める療養の給付の担当に関する事項について、

地方厚生局長又は地方厚生支局長に定期的に報告を行わなければならない。

２ 前項の規定による報告は、当該保険医療機関の所在地を管轄する地方厚生局又は地方厚生支

局の分室がある場合においては、当該分室を経由して行うものとする。

第２章 保険医の診療方針等

（診療の一般的方針）

第１２条 保険医の診療は、一般に医師又は歯科医師として診療の必要があると認められる疾病又

は負傷に対して、的確な診断をもととし、患者の健康の保持増進上妥当適切に行わなければなら

ない。

（療養及び指導の基本準則）

第１３条 保険医は、診療に当っては、懇切丁寧を旨とし、療養上必要な事項は理解し易いように指

導しなければならない。

（指 導）

第１４条 保険医は、診療にあたっては常に医学の立場を堅持して、患者の心身の状態を観察し、心

理的な効果をも挙げることができるよう適切な指導をしなければならない。

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第１５条 保険医は、患者に対し予防衛生及び環境衛生の思想のかん養に努め、適切な指導をしな

ければならない。

（転医及び対診）

第１６条 保険医は、患者の疾病又は負傷が自己の専門外にわたるものであるとき、又はその診療

について疑義があるときは、他の保険医療機関へ転医させ、又は他の保険医の対診を求める等

診療について適切な措置を講じなければならない。

（診療に関する照会）

第１６条の２ 保険医は、その診療した患者の疾病又は負傷に関し、他の保険医療機関又は保険医

から照会があった場合には、これに適切に対応しなければならない。

（施術の同意）

第１７条 保険医は、患者の疾病又は負傷が自己の専門外にわたるものであるという理由によって、

みだりに、施術業者の施術を受けさせることに同意を与えてはならない。

（特殊療法等の禁止）

第１８条 保険医は、特殊な療法又は新しい療法等については、厚生労働大臣の定めるもののほか

行ってはならない。

（使用医薬品及び歯科材料）

第１９条 保険医は、厚生労働大臣の定める医薬品以外の薬物を患者に施用し、又は処方してはな

らない。ただし、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律(昭和３５

年法律第１４５号)第２条第１６項に規定する治験(以下「治験」という。)に係る診療において、当該

治験の対象とされる薬物を使用する場合その他厚生労働大臣が定める場合においては、この限

りでない。

２ 歯科医師である保険医は、厚生労働大臣の定める歯科材料以外の歯科材料を歯冠修復及び欠

損補綴において使用してはならない。ただし、治験に係る治療において、当該治験の対象とされる

機械器具等を使用する場合その他厚生労働大臣が定める場合においては、この限りでない。

（健康保険事業の健全な運営の確保）

第１９条の２ 保険医は、診療に当たっては、健康保険事業の健全な運営を損なう行為を行うことの

ないよう努めなければならない。

（特定の保険薬局への誘導の禁止）

第１９条の３ 保険医は、処方せんの交付に関し、患者に対して特定の保険薬局において調剤を受

けるべき旨の指示等を行ってはならない。

２ 保険医は、処方せんの交付に関し、患者に対して特定の保険薬局において調剤を受けるべき旨

の指示を行うことの対償として、保険薬局から金品その他の財産上の利益を収受してはならない。

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（指定訪問看護事業との関係）

第１９条の４ 医師である保険医は、患者から訪問看護指示書の交付を求められ、その必要がある

と認めた場合には、速やかに、当該患者の選定する訪問看護ステーション（指定訪問看護事業者

が当該指定に係る訪問看護事業を行う事業所をいう。以下同じ。）に交付しなければならない。

２ 医師である保険医は、訪問看護指示書に基づき、適切な訪問看護が提供されるよう、訪問看護

ステーション及びその従業者からの相談に際しては、当該指定訪問看護を受ける者の療養上必

要な事項について適切な注意及び指導を行わなければならない。

（診療の具体的方針）

第２０条 （医師である保険医に係る内容であるため省略）

（歯科診療の具体的方針）

第２１条 歯科医師である保険医の診療の具体的方針は、第１２条から第１９条の３までの規定によ

るほか、次に掲げるところによるものとする。

一 診察

イ 診察は、特に患者の職業上及び環境上の特性等を顧慮して行う。

ロ 診察を行う場合は、患者の服用状況及び薬剤服用歴を確認しなければならない。ただし、緊

急やむを得ない場合については、この限りではない。

ハ 健康診断は、療養の給付の対象として行ってはならない。

ニ 往診は、診療上必要があると認められる場合に行う。

ホ 各種の検査は、診療上必要があると認められる場合に行う。

ヘ ホによるほか、各種の検査は、研究の目的をもって行ってはならない。ただし、治験に係る検

査については、この限りでない。

二 投薬

イ 投薬は、必要があると認められる場合に行う。

ロ 治療上一剤で足りる場合には一剤を投与し、必要があると認められる場合に二剤以上を投与

する。

ハ 同一の投薬は、みだりに反覆せず、症状の経過に応じて投薬の内容を変更する等の考慮をし

なければならない。

ニ 投薬を行うに当たっては、後発医薬品の使用を考慮するとともに、患者に後発医薬品を選択

する機会を提供すること等患者が後発医薬品を選択しやすくするための対応に努めなければ

ならない。

ホ 栄養、安静、運動、職場転換その他療養上の注意を行うことにより、治療の効果を挙げること

ができると認められる場合は、これらに関し指導を行い、みだりに投薬をしてはならない。

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ヘ 投薬量は、予見することができる必要期間に従ったものでなければならないこととし、厚生労

働大臣が定める内服薬及び外用薬については当該厚生労働大臣が定める内服薬及び外用薬

ごとに１回１４日分、３０日分又は９０日分を限度とする。

三 処方せんの交付

イ 処方せんの使用期限は、交付の日を含めて４日以内とする。ただし、長期の旅行等特殊の事

情があると認められる場合は、この限りでない。

ロ 前イによるほか、処方せんの交付に関しては、前号に定める投薬の例による。

四 注射

イ 注射は、次に掲げる場合に行う。

(1) 経口投与によって胃腸障害を起すおそれがあるとき、経口投与をすることができないとき、又

は経口投与によっては治療の効果を期待することができないとき。

(2) 特に迅速な治療の効果を期待する必要があるとき。

(3) その他注射によらなければ治療の効果を期待することが困難であるとき。

ロ 注射を行うに当たっては、後発医薬品の使用を考慮するよう努めなければならない。

ハ 内服薬との併用は、これによって著しく治療の効果を挙げることが明らかな場合又は内服薬

の投与だけでは治療の効果を期待することが困難である場合に限って行う。

ニ 混合注射は、合理的であると認められる場合に行う。

ホ 輸血又は電解質若しくは血液代用剤の補液は、必要があると認められる場合に行う。

五 手術及び処置

イ 手術は、必要があると認められる場合に行う。

ロ 処置は、必要の程度において行う。

六 歯冠修復及び欠損補綴

歯冠修復及び欠損補綴は、次に掲げる基準によって行う。

イ 歯冠修復

(1) 歯冠修復は、必要があると認められる場合に行うとともに、これを行った場合は、歯冠修復物

の維持管理に努めるものとする。

(2) 歯冠修復において金属を使用する場合は、代用合金を使用するものとする。ただし、前歯部

の金属歯冠修復については金合金又は白金加金を使用することができるものとする。

ロ 欠損補綴

(1) 有床義歯

（一） 有床義歯は、必要があると認められる場合に行う。

（二） 鉤は、金位１４カラット合金又は代用合金を使用する。

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（三） バーは、代用合金を使用する。

(2) ブリッジ

（一） ブリッジは、必要があると認められる場合に行うとともに、これを行った場合は、その維持管

理に努めるものとする。

（二） ブリッジは、金位１４カラット合金又は代用合金を使用する。ただし、金位１４カラット合金は、

前歯部の複雑窩洞又はポンティックに限って使用する。

(3) 口蓋補綴及び顎補綴並びに広範囲顎骨支持型補綴

口蓋補綴及び顎補綴並びに広範囲顎骨支持型補綴は、必要があると認められる場合に行う。

七 リハビリテーション

リハビリテーションは、必要があると認められる場合に行う。

七の二 居宅における療養上の管理等

居宅における療養上の管理及び看護は、療養上適切であると認められる場合に行う。

八 入院

イ 入院の指示は、療養上必要があると認められる場合に行う。

ロ 通院の不便等のための入院の指示は行わない。

ハ 保険医は、患者の負担により、患者に保険医療機関の従業者以外の者による看護を受けさ

せてはならない。

九 歯科矯正

歯科矯正は、療養の給付の対象として行ってはならない。ただし、別に厚生労働大臣が定める

場合においては、この限りでない。

（診療録の記載）

第２２条 保険医は、患者の診療を行った場合には、遅滞なく、様式第１号又はこれに準ずる様式の

診療録に、当該診療に関し必要な事項を記載しなければならない。

（処方せんの交付）

第２３条 保険医は、処方せんを交付する場合には、様式第２号又はこれに準ずる様式の処方せん

に必要な事項を記載しなければならない。

２ 保険医は、その交付した処方せんに関し、保険薬剤師から疑義の照会があった場合には、これ

に適切に対応しなければならない。

（適正な費用の請求の確保）

第２３条の２ 保険医は、その行った診療に関する情報の提供等について、保険医療機関が行う療

養の給付に関する費用の請求が適正なものとなるよう努めなければならない。

第３章 雑則 <略>

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§２ 保険診療取扱の実務留意事項

１ 受給資格の確認

(1) 保険診療を行うときは、必ず「被保険者証」又は「組合員証」（以下、「保険証」という。）によっ

て、患者の医療保険資格を確認する。患者が保険証を提出する行為は、患者が保険診療を求

めたと解釈される。

(2) 以前に受診したことがあるからといって、いわゆる「顔パス」は、許容しないようにする。月が

替われば職場が変わっていることがある。また、職場は変わらなくとも、事業所が所属していた

保険者が替わることもある。

(3) 資格の確認は患者の“提出”する保険証によって行うものであり（療担規則§３）、提示では不

足である。

(4) 提出を受けた保険証は、療養継続期間中は原則として保険医療機関において保管すべきも

のであるが、一時返還して療養を継続している場合でも、常に資格の有無について確認を要す

る。

(5) 保険証の確認不十分により、毎月相当数のレセプトが保険者や審査支払機関から返戻され

ている現実がある。返戻理由として、資格喪失後受診、認定外被扶養者、記号番号に該当なし、

保険者と記号番号の矛盾、記号番号等の記載漏れがある。

２ 受給資格の確認に当たっての注意

(1) 記号・番号・有効期限・保険者番号・保険者名等を正しく診療録に転記する。

なお、保険証をコピーして診療録に貼付等することは不適当である。（いわゆる電子カルテの

場合で、カルテ作成の一環として直接カルテにコピーされる場合は可）

(2) 自衛官には、自衛官診療証（保険者番号が０７で始まる）が交付されており、これにより資格

の確認を行う。自衛官の家族は防衛省共済組合の被扶養者となっているため、別に保険証（共

済組合員証）が交付されている。

(3) 国民健康保険は、通常、世帯単位の加入であるため、カード化されていない保険証の第１面

には世帯主の氏名が記載されているが、当該世帯主が勤め人などで国保では受給資格がない

場合があるので、必ず第２面の被保険者一覧の記載を確認する。

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３ 保険証の返還

療担規則第４条は、「保険医療機関は、当該患者に対する療養の給付を担当しなくなったとき、

その他正当な理由により当該患者から被保険者証の返還を求められたときは、これを遅滞なく当

該患者に返還しなければならない。」となっている。平成１３年４月からこのように改正されている

が、それ以前は、被保険者証の返還に際しては、「被保険者証に所定の事項を記入して返還しな

ければならない。」とされていた。この文言は、健康保険法施行規則が改正され、カード化された

被保険者証の様式が新設されたことにより削除されたものであるが、改正省令附則第４項に、「改

正後の様式による健康保険被保険者証以外の被保険者証の返還に際する所定事項の記入又は

記録については、改正後の療担規則の規定にかかわらず、なお従前の例による。」とあり、従来

の紙製の被保険者証の場合には所定の事項を記入して返還する必要がある。

４ 傷病の原因確認

(1) 業務上の疾病・負傷は医療保険の保険診療とはならないので、業務上の傷病が疑われる場

合はその原因等を保険医が聴取して診療録の所定欄に記載する(これにより、後日、医療保険

者と労災当局との間で調整するのである)。

業務上の傷病に対する診療については労災保険が適用され、その適用がない場合は労働

基準法の規定により事業主がその費用を負担することとなり、いずれにしても保険診療とはな

らない。

(2) 交通事故による負傷や飲食店での食中毒等の「第三者(注)」の行為による傷病の場合は、その

傷病が業務上のものではなくて患者が保険証を提出したときは、保険適用となる。この場合、被

保険者は保険者に所定の届出を行うこととされているので、被保険者に対しその旨を説明する

とともに、レセプトの「特記事項」欄にも「第三」と記載する。

(注) 加害者は、保険者でも被保険者でもないので、第三者という。

５ 患者からの費用の徴収

(1) 保険診療において患者からの費用の徴収が認められるのは、「一部負担金」、「評価療養や

選定療養に係る差額（差額ベッド代など）」、「入院時食事療養や入院時生活療養の標準負担

額」といった法律に規定されたものに限られる。それ以外の差額徴収等は、禁止されている。

なお、外国語通訳料といった医療そのものではないものについては、患者にその費用を請求

- 19 -

することができる。もちろん、その性格や額は社会常識に沿った合理的なものでなければなら

ない。

(2) 一部負担金は、通常、３割である。

０歳から６歳となった年度の末(３月３１日)までは、２割。

７０歳以上は、２割(注)。ただし平成２６年４月１日までに７０歳の誕生日を迎えた者は１割 (注)。

現役並み所得者は、３割。

一部負担金の概略は、次のとおりである。

６歳の年度末まで 左から６９歳 ７０から７４歳 ７５歳以上

２割 ３割 ２割または１割(注)

現役並み所得者 ３割

１割

現役並み所得者 ３割

（注） 平成２６年４月２日以降に誕生日を迎える者（誕生日が昭和１９年４月２日以降の者）は７０歳となる誕生月

の翌月（各月１日が誕生日の者はその月） の診療から、窓口負担は２割となる。

平成２６年４月１日までに７０歳の誕生日を迎える者（誕生日が昭和１９年４月１日までの者）は平成２６年

４月以降も窓口負担は１割のまま変わらない。

※ このほか、高額療養費が現物給付化されていれば窓口負担額が変わってくる。現物給付や現物給付化

の公費負担医療の場合でも、窓口負担額が変わってくる。

(3) 一部負担金は必ず徴収しなければならず、減免はできない。

健康保険法第７４条第１項は、保険医療機関から療養の給付を受ける者は、その給付を受け

る際、一部負担金を当該保険医療機関に支払わなければならないとし、同条第２項は、保険医

療機関は、当該一部負担金の支払を受けるべきものとしている。同法第７０条の規定に基づき

保険医療機関が遵守すべきものとされている療担規則第５条においても、保険医療機関は一

部負担金の支払を受けるものとする、とされており、高齢者の医療の確保に関する法律第６７

条並びに高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に

関する基準第５条においても同様に規定されている。

健康保険法及び療担規則等におけるこれらの規定の趣旨は、医療保険制度の安定的な運

営の確保のため、

・ 保険料負担者である被保険者と保険診療を受ける患者との間の負担のバランスを図る、

・ 患者のコスト意識を喚起し、モラルハザードを防ぐ、

・ 診療の内容に応じて患者に負担が生じることを通じて、提供する保険診療について保険医

療機関のモラルハザードを防ぐ、

ものである。

したがって、健康保険法及び療担規則等の規定の趣旨が守られるためには、患者がその勘

定の負担において一部負担金相当額を支払うことが求められる。

- 20 -

また、保険医療機関においては、これに反する行為、例えば、一部負担金相当額の金員を受

領した後直ちに同額を当該患者に贈与することを行うことは許されないと解すべきである。

(4) 国民健康保険資格証明書、後期高齢者医療資格証明書

正当な理由がなく国民健康保険料(税)を１年以上滞納している世帯には通常の保険証に代

えて「国民健康保険資格証明書」が交付される。この資格証明書を提出した患者については、

現物給付が行われないため、保険診療を行ったうえで、全額(点数×１０円)を患者から徴収す

る。

病気や生活困窮など保険料を納付できない特別な事情がある場合を除き、正当な理由がな

く後期高齢者医療保険料(税)を１年以上滞納している世帯には、通常の保険証に代えて「後期

高齢者医療資格証明書」が交付される。この資格証明書を提出した患者については、現物給付

が行われないため、保険診療を行ったうえで、全額(点数×１０円)を患者から徴収する。

(5) 一部負担金以外で、患者からの費用の徴収が認められる主なものは次のとおりである。

・歯科訪問診療、訪問歯科衛生指導の際の交通費

・液剤投与の際に用いる容器代（容器は基本的に貸与であり、返還時は返金すること）

・患者の過失による薬剤の紛失、毀損の際の再交付分の薬剤の費用

・金属床による総義歯を製作した場合、地方厚生局長に報告した特別の料金とスルフォン床に

よる総義歯との差額〔選定療養〕

・保険外併用療養費における地方厚生局長に報告した特別の料金〔選定療養〕

・入院時食事療養費に係る標準負担額

・入院時生活療養費に係る標準負担額

・一般の診断書料

一つ目の「・」から三つ目の「・」までの費用を患者から徴収した場合、診療録の所定欄に徴収

額と徴収した旨を表示することが必要である。

(6) 保険給付外の材料等による歯冠修復及び欠損補綴における保険給付外治療の取扱い

保険給付外の材料等による歯冠修復及び欠損補綴は保険給付外の治療となるが、この取扱

いは、歯及び口腔に対する治療体系が細分化されている歯科治療の特殊性に鑑み、当該治療

を患者が希望した場合に限り、歯冠修復にあっては歯冠形成（支台築造を含む。）以降、欠損補

綴にあっては補綴時診断以降を、保険給付外の扱いとする。その際に、当該治療を行った場合

は、診療録に自費診療への移行等や当該部位に係る保険診療が完結している旨が判るように

明確に記載する。なお、「歯科領域における保険給付外等の範囲について」（昭和５１年７月２９

日 保文発第３５２号）は、平成２６年３月３１日をもって廃止する。

（平成２６年３月５日 保医発０３０５第３号）

- 21 -

６ 院内の見やすい場所に掲示を要する事項（療担規則第２条の６関係）

(1) 療担規則第５条の３第４項、第５条の３の２第４項の規定による、入院時食事療養の内容及

び費用、入院時生活療養の内容及び費用

(2) 療担規則第５条の４第２項の規定による、選定療養（保険外併用療養費に係る療養）の内容

及び費用

① 特別の療養環境の提供（いわゆる差額ベッド）

② 金属床による総義歯の提供

③ う蝕に罹患している患者の指導管理

④ 前歯部の金属歯冠修復に使用する金合金又は白金加金の支給に関する事項

(3) 別に厚生労働大臣が定める事項

① 入院基本料に関する事項

② 地方厚生局長又は地方厚生支局長に届け出た事項に関する事項（①に掲げるものを除く）

具体的には、

・ 基本診療料の施設基準：歯科外来診療環境体制加算、歯科診療特別対応連携加算、

明細書発行体制等加算、地域歯科診療支援病院歯科初診料、地域歯科診療支援病院

入院加算など（ｐ．２９を参照）

・ 特掲診療料の施設基準：歯科治療総合医療管理料、在宅患者歯科治療総合医療管

理料、地域医療連携体制加算、在宅療養支援歯科診療所、う蝕歯無痛的窩洞形成加算、

歯周組織再生誘導手術、手術時歯根面レーザー応用加算、クラウン・ブリッジ維持管理

料、歯科技工加算、歯科矯正診断料、顎口腔機能診断料、在宅かかりつけ歯科診療所

加算、歯科口腔リハビリテーション料２、CAD／CAM 冠など（ｐ．２９～３０を参照）

当該届出を行ったことにより患者が受けられるサービス等をわかりやすく掲示する必要が

ある。

③ 療担規則第５条の２第２項に規定する明細書の発行状況に関する事項

具体的には、「医療費の内容の分かる領収証及び個別の診療報酬の算定項目の分かる明

細書の交付について」（平成２６年３月５日 保発０３０５第２号）に基づいて行う。

④ 役務の提供及び物品の販売等であって患者から費用の支払を受けるものに関する事項

（当該費用の支払が法令の規定に基づくものを除く）

具体的には、いわゆる保険外負担について、その内容及び費用を掲示する必要がある。

なお、保険外負担の在り方については、「療養の給付と直接関係ないサービス等の取扱い

について」（平成１７年９月１日 保医発第０９０１００２号）に基づいて取り扱う。

- 22 -

§３ 診療録の記載

１ 診療録の重要性

医療保険において、保険医療機関及び保険医として最低限遵守すべき事項として、保険医療機

関及び保険医療養担当規則が定められており、この規則の中に、診療録の記載義務及び保存義

務等が明記されている。

保険医療機関及び保険医療養担当規則違反は、すなわち健康保険法違反（第７０条第１項違

反、第７２条第１項違反）であり、最悪の場合、保険医療機関の指定取消（健康保険法第８０条）及

び保険医の登録取消（健康保険法第８１条）に該当する。

保険医が、被保険者の診療を行ったときは、遅滞なく、定められた所定の様式の診療録に当該

診療に関して必要な事項を記載しなければならない（療担規則第２２条）。歯科医師法においても、

歯科医師は、患者について診療したときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなけれ

ばならない（歯科医師法第２３条第１項）と定められているが、保険医としても、特に定められてい

る健康保険の診療録に、その診療の事実を記載するものとされているのである。また、保険医療

機関としても、療養の給付の担当に関し必要な事項を記載するとともに、他の診療録（自費診療に

係る診療録等）と区別して整理することと定められている（療担規則第８条）。

したがって、保険医の記載責任に属する事項は、主訴、初診時の口腔内所見、傷病名欄、療法

処置等欄など診療の具体的事実に関する事項が中心となり、保険医療機関の記載責任に属する

事項は、被保険者証欄、受給者欄、負担金欄など療養の給付及び診療報酬請求に必要な事務的

事項が中心となる。ただし、歯科においては、同一診療内容であっても、使用材料、歯牙部位、窩

洞部位等によって所定点数の異なるものが多数存在し、更に、保険医はその行った診療に関する

情報の提供等について、保険医療機関が行う療養の給付に関する費用の請求が適正なものとな

るよう努めなければならない（療担規則第２３条の２）ことから、適正な請求のためには点数欄に

ついても診療を担当する保険医が責任をもつこととなる。

保険診療においては、特に、その診療報酬の請求は、事後に診療報酬請求書及び診療報酬明

細書をもってなされるものであり、その請求の根拠としては診療録が唯一のものであるから、常に

適正な記載を行い、これを整理して保管しておくことが重要である。

診療録の保存期間は、その完結の日から５年間（療担規則第９条）と保存の起算日が規定され

ており、当該患者に対する当該診療が完了した日から５年間保存しなければならない。また、診療

録は、診療の開始から完結まで一体として存在価値があることから、それぞれの診療終了の時か

ら５年経過によって、順次診療録を廃棄できるものではない。

- 23 -

「診療情報の提供等に関する指針」（平成１５年９月１２日 医政発第０９１２００１号）及び「医療・

介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」（平成１６年１２月２４日

厚生労働省）には、診療記録の正確性の確保が規定されており、診療記録の字句等を不当に変

える改竄は行ってはならないことが明記されている。また、平成１４年１２月１３日に、医道審議会

医道分科会は、「医師及び歯科医師に対する行政処分の考え方について」を取りまとめ、そのな

かにおいて、医師・歯科医師に求められる職業倫理に反する行為についての基本的考え方として、

「まず、医療提供上中心的な立場を担うべきことを期待される医師、歯科医師が、その業務を行う

に当たって当然に負うべき業務を果たしていないことに起因する行為については、国民の医療に

対する信用を失墜するものであり、厳正な対処が求められる。」とし、「その業務には、応招義務や

診療録に真実を記載する義務など、医師、歯科医師の職業倫理として遵守することが当然に求め

られている業務を含む。」と明記されており、診療録の改竄が医道審議会における行政処分の対

象となりうることが示されている。

医療過誤訴訟において、一般的には、診療録は信用性が高いものとされ、おおむねその記載

に従って事実認定がされていることから、診療録に適正な診療がなされたことが実態どおりに的

確に記載されていれば、医師、歯科医師にとって有利な証拠となるが、反対に、診療録に的確に

記載されていなければ、適正な診療がなされなかったと認定されることもありうるため、訴えを起

こした患者にとって有利な証拠となるという、まったく逆の効果がありうる。

したがって、医師、歯科医師による診療録の記載内容の充実は、単に適正な診療報酬請求の

ためだけに必要なのではなく、患者への適切な診療のためにも、記載者たる医師、歯科医師のた

めにも非常に重要である。

２ 診療録記載に当たっての一般的注意事項

・ 診療録の記載は実態どおりに行い、虚偽の記載は絶対に行わない。

・ 診療録の書換え及び後書きは行わない。

・ 診療録の記載は診療の都度、担当歯科医師が的確に行う。必要があって歯科衛生士に口述

筆記させた場合には、担当歯科医師が記載事項を確認して署名又は記名押印をする。

・ 同一の患者を複数の歯科医師が担当する場合には、責任の所在を明確にするため、各自、署

名又は記名押印をする。

・ 第三者にも判読できるよう、丁寧な記載を心掛ける。

・ 保険診療から自費診療に移行した場合には、保険分と自費分の診療録を区別して作成し、双

- 24 -

方に、移行した旨を記載する。

・ 鉛筆による記載、欄外記載は行わない。

・ 行間は空けないで記載する。

・ 記載事項の訂正は二本線で抹消して行い、見え消しとする。また、訂正日時・訂正内容・訂正し

た者が判るように記載する。

・ 以上のほか、診療録の記載内容の信憑性に疑義が生じることは決して行わない。

３ 診療録記載に当たっての具体的注意事項

・ 診療録第１面の各欄（主訴、初診時の口腔内所見、歯式、傷病名、開始・終了年月日、転帰）を

的確に記載する。

・ 再度の初診の際の診療録第１面の記載に留意する（改めて、診療録第１面の各欄の記載が必

要）。

・ 主訴の記載は患者自身の言葉で行う。

・ 傷病名の記載は略称病名ではなく、正式な診断名（進行度等を含む）を記載する。

・ 治療が必要な傷病名は初診時にすべて記載するように努める。

・ 診療録第２面の各欄(診療年月日、部位、療法処置、点数、負担金)を的確に記載する。

・ 診療録の記載は診療行為の手順に沿って行う。

・ 記載者にしか理解できない独自の記号・略称を使用しない。

・ 点数算定の根拠となる事項に関しては、すべて記載する。

・ 療法処置欄に使用金属名、使用材料名、使用薬剤名、窩洞部位、有床義歯の設計等を的確に

記載する。

・ 投薬については、薬剤名、規格、単位、１日投与量、投与日数の記載を的確に行う。

・ 画像診断、検査、投薬、処置、手術等に際しては、所見、症状、経過等の記載を的確に行う。

・ 歯周病検査、補綴関連検査等の検査結果は、診療録に必ず記載又は添付する。

・ 各種加算の算定に際しては、加算理由（状態の記載）を明記する。

・ 歯科衛生士に対して歯科衛生実地指導を指示した場合には、指示内容等の要点を診療録に

記載する。また、歯科衛生士には実施内容を歯科衛生士業務記録簿に記載させる。

・ 保険医療機関の責任において月ごとの診療実日数、合計点数に係る月締めを診療録上で行

い、診療報酬明細書との突合チェックに活用する。

- 25 -

４ レセコン等のＯＡ機器により診療録を作成する場合における注意事項

歯科医師法第２３条に基づく診療録の記載については、作成の基礎となった情報の管理体制

について十分留意した上で、作成した歯科医師の責任が明白であれば、ワードプロセッサー等

所謂ＯＡ機器により作成することができることとされており（「診療録等の記載方法等につい

て」昭63.5.6歯 12）、保険医療機関及び保険医療養担当規則第８条及び第２２条の適用を受け

る保険診療に係る診療録についても同様であるが、「診療録等の電子媒体による保存について」

（平11.4.22健政発517・医薬発587・保発82）に定められた取扱いが行われていない場合に

あっては、保険医の署名又は記名押印を要することとされている（「診療録等の記載方法等につ

いて」昭63.5.6保険発43、最終改正;平11.4.22保険発62）。

一方、いわゆる電子カルテ（電子情報処理組織）は、①真正性の確保、②見読性の確保、③

保存性の確保の３条件を満たしたものをいい、施設の管理者は運用管理規定を定め、これに従

い実施することとされ、特に真正性の確保において、「故意又は過失による虚偽入力、書換え、

消去及び混同を防止すること」及び「作成の責任の所在を明確にすること」が必要とされ（「診

療録等の電子媒体による保存について」平11.4.22健政発517・医薬発587・保発82）、さらに

真正性の確保として、「電磁的記録に記録された事項について、保存すべき期間中における当該

事項の改変又は消去の事実の有無及びその内容を確認することができる措置を講じ、かつ、当

該電磁的記録の作成に係る責任の所在を明らかにしていること」が必要であるとされている

（「民間事業者等が行う書面の保存等における情報通信の技術の利用に関する法律等の施行等

について」平17.3.31医政発0331009）。

したがって、いわゆるレセコン（レセプトコンピュータ）は、いわゆる電子カルテに求めら

れている３条件の中でも真正性が確保されておらず、レセコンによる診療録の作成は、筆記具

である「ペン」を単に「ワープロ」に持ち替えただけのことであるため、保険診療においては、

『診療後に毎回必ずプリントアウトして、その記載内容を担当保険医が確認した上で署名又は

記名押印』して、はじめて診療録の記載が完結したこととなる取扱いである。

また、「診療情報の提供等に関する指針」（平15.9.12医政発0912001）及び「医療・介護関

係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」（平16.12.24厚生労働省）

には、診療記録の正確性の確保が規定され、診療記録の字句等を不当に変える改竄は行っては

ならないことが明記されており、診療記録の訂正にあたっては、訂正した者、内容、日時等が

分かるように行わなければならないとされている。

したがって、いわゆるレセコンにより診療録を作成している場合において、事後、診療録の

訂正を行う必要が生じた場合には、すでにプリントアウトされ署名又は記名押印されている診

療録を手書きで訂正するものであり、レセコンにすでに入力された内容を訂正入力した上で再

度プリントアウトして診療録を差し替えるものではない。前述したとおり、レセコンによる診

療録の作成は、あくまでも筆記具であるペンをワープロに持ち替えただけのことであり、再度

プリントアウトして差し替える行為は、手書きの診療録の場合における診療録の書き換えと何

ら相違のない不適切な取扱いである。

昭和平成

職務

転　帰

歯　　科　　診　　療　　録

（

船舶所有

者）

事業所

男・女

平成　　　　年　　　　月　　　　日

資　格　取　得

公費負担者番号

所　在　地

受　診　者

電話　　　　　　局　　　　　　　　番

　　 　年　　　　月　　 　　日

公費負担医療の受給者番号

電話　　　　　　局　　　　　　　　番

名　　　称

　　　年　　　月　　　日生

入　　院　　期　　間

　日間　自　　　　月　　　　日

　至　　　　月　　　　日　　　年　　　月　　　日 　　日間

　自　　　　月　　　日　　　　

　至　　　　月　　　日

様式第一号

(

ニ

)

の１（

第二十二条関係）

氏　　名

住　　所

生年月日

職　　業

明大昭平

名　　　称

業務災害又は通勤災害の疑いがある場合は、その旨

月　日

傷　　病　　名 開　始 終　了

備　　　考

傷　病　名労　務　不　能　に　関　す　る　意　見

意見書に記入した労務不能期間 意 見 書 交 付

上・外

年 年

　月　日 月　日

月　日

上・外

年 年

　月　日

　月　日 月　日

上・外

年

上・外

年 年

　月　日

年

　　　　　　　　・

被保険者氏名

被保険者手帳

被保険者証

記号・番号

有効期限

保険者番号

〔主訴〕その他摘要

上

右 左

下

　月　日 月　日

月　日

上・外

年 年

　月　日

月　日

上・外

年 年

　月　日

上・外

年 年

　月　日

上・外

年 年

月　日

月　日

上・外

年

被保険者との続柄

保険者

所　在　地　電話　　　　　　局　　　　　　　　番

月　日

上・外

年

　月　日

年

部　　位

年

　月　日

上・外

年 年

　月　日

月　日

-26-

月　日 部　　位 療　法　・　処　置 点　数負担金徴収額

様式第一号

(

ニ

)

の２　（

第二十二条関係）

-27-

(1)保険医療機関関係№ 申請・届出事項 義務者 添付書類 提出先 備　考

1新たに保険医療機関の指定を受けようとするとき

開設者開設許可、使用許可又は開設届の写 など

北海道厚生局

保険医登録票(勤務医全員)の写も添付。詳細は北海道厚生局に事前確認のこと。

2保険医療機関指定の有効期間(６年)が満了し、再指定を申請するとき

開設者北海道厚生局

事前に北海道厚生局から対象機関に対し、指定申請書を発送。

3 医療機関を廃止したとき 開設者北海道厚生局

旧所在地 №３に同じ 開設者

新所在地 №１に同じ 開設者 №１に同じ

前開設者 №３に同じ 前開設者

新開設者 №１に同じ 新開設者 №１に同じ

病　院 №３に同じ 開設者

診療所 №１に同じ 開設者 №１に同じ

診療所 №３に同じ 開設者

病　院 №１に同じ 開設者 №１に同じ

8保険医療機関の名称・住所表示・診療科・診療時間・休診日、開設者の氏名・名称、保険医の担当診療科等に変更があったとき

開設者北海道厚生局

9 保険医療機関の管理者に変更があったとき 開設者北海道厚生局

保険医が異動した場合は、№10の届出も必要。

10保険医療機関の保険医に異動(転入、転出)があったとき

開設者北海道厚生局

管理者が異動した場合は、№9の届出も必要。

11 保険医療機関を休止するとき 開設者北海道厚生局

12休止の保険医療機関を再開しようとするとき

開設者北海道厚生局

13保険医療機関であることを辞退しようとするとき

開設者北海道厚生局

辞退の１か月前に申し出る。

(2)保険医関係№ 申請・届出事項 義務者 添付書類 提出先 備　考

14 保険医の登録を受けようとするとき歯科医師

登録済証明書(歯科医籍)又は免許証の写

北海道厚生局

15 保険医が道外に転出したとき 保険医 保険医登録票北海道厚生局

変更後、10日以内に届出が必要。

16 保険医が道内に転入してきたとき 保険医 保険医登録票転入前の管轄厚生局・事務所

変更後、10日以内に届出が必要。

17 保険医の氏名を変更したとき 保険医戸籍抄本、保険医登録票

北海道厚生局

18保険医が医師法第７条又は歯科医師法第７条に規定する処分を受けたとき

保険医 保険医登録票北海道厚生局

19保険医が死亡し、又は失踪宣告を受けたとき

戸籍法での届出義務者

保険医登録票北海道厚生局

20保険医登録票を破り、汚し、又は失ったとき

保険医北海道厚生局

21 保険医登録票を滅失したとき 保険医北海道厚生局

22 保険医であることを辞退しようとするとき 保険医 保険医登録票北海道厚生局

辞退の１か月前に申し出る。また、保険医登録票は辞退日から10日以内に返納。

保険医登録申請書

保険医住所変更届

保険医管轄地方厚生局長変更届

保険医氏名変更届

保険医療機関辞退申出書

前医療機関は廃止、変更後の医療機関は新規指定とする。(個人⇔法人へ変更の場合も同様)

病院を廃止し、診療所を新規指定とする。

北海道厚生局

診療所を廃止し、病院を新規指定とする。

北海道厚生局

北海道厚生局

申請書等の名称

＜注意＞保険医療機関の指定は「毎月１日」の「月１回」です。(※毎月２０日までの受付分を翌月１日に指定。)

保険医療機関再開届

保険医療機関管理者変更届

保険医療機関保険医異動届

保険医療機関休止届

6

保険医療機関指定申請書記載事項変更届

診療所が病院となったとき

病院が診療所となったとき

5 保険医療機関の開設者に変更があったとき

7

保険医療機関・保険医のなすべき申請・届出・報告等一覧（№1）

保険医療機関の所在地を変更したとき

申請書等の名称

保険医療機関指定申請書

保険医療機関指定申請書

保険医療機関廃止届

4北海道厚生局

前医療機関は廃止、変更後の医療機関は新規指定とする。

＜注意＞上記(1)(2)ともに、該当する事項があったときは、「すみやかに」申請又は届出をする必要があります。

処分を受けたことの届

保険医死亡又は失踪届

保険医登録票再交付申請書

保険医登録票の滅失届

保険医登録抹消申出書

-28-

(3)基本診療料に係る施設基準等の届出関係（歯科）№ 届　出　事　項 届出様式 その他添付書類等 備　　考

23明細書発行体制等加算(H22年改定～)

別添7 及び別添7の様式2の2

24地域歯科診療支援病院歯科初診料(H18年改定～)

別添7 及び別添7の様式3

毎年3月末までに前年1年間(暦年)の実績報告を提出

25歯科外来診療環境体制加算(H20年改定～、H24年:取扱一部変更)

別添7 及び別添7の様式4

①偶発症に対する緊急時の対応、医療事故、感染症対策等の医療安全対策に係る研修をすべて修了していることが確認できる文書②院内掲示例

H24年～医科歯科併設の医療機関における連携体制も評価

26歯科診療特別対応連携加算(H22年改定～、H24年:名称及び取扱一部変更)(H26年:取扱一部変更)

別添7 及び別添7の様式4の2

(旧)障害者歯科医療連携加算H24年～医科歯科併設の病院における連携体制も評価H26年～要件緩和

27地域歯科診療支援病院入院加算(H20年改定～)

別添7 及び別添7の様式41

№24の届出をした病院で、要件を満たしていること

(4)特掲診療料に係る施設基準等の届出関係（歯科）№ 届　出　事　項 届出様式 その他添付書類等 備　　考

28 開放型病院共同指導料別添2 及び別添2の様式9～10

登録歯科医師名簿を添付

29医療機器安全管理料(歯科)(H20年改定～)

別添2 及び別添2の様式15

常勤者の勤務状況が確認できるもの

30歯科治療総合医療管理料(H16年改定～、H24年:取扱一部変更)

別添2 及び別添2の様式17

H24年～医科歯科併設の病院における連携体制も評価

31在宅療養支援歯科診療所(H20年改定～)

別添2 及び別添2の様式18

高齢者の心身の特性、口腔機能の管理、緊急時対応等に係る適切な研修を修了していることが確認できる文書

年1回、歯科訪問診療の日数等の報告を提出

32在宅患者歯科治療総合医療管理料(H22年改定～、H24年:取扱一部変更)

別添2 及び別添2の様式17

H24年～医科歯科併設の病院における連携体制も評価

33歯科訪問診療料に係る地域医療連携体制加算

(H16年改定～)別添2 及び別添2の様式21

34在宅かかりつけ歯科診療所加算(H26年改定～)

別添2 及び別添2の様式21の4

35歯科画像診断管理加算１歯科画像診断管理加算２(H14年改定～、H24年:名称及び取扱一部変更)

別添2 及び別添2の様式33

常勤歯科医師の経歴、勤務状況が確認できるもの

(旧)画像診断管理加算※Ｈ２４～歯科画像診断管理加算２を新設

36遠隔画像診断(歯科)(H14年改定～)

別添2 及び別添2の様式34 又は別添2の様式35

送信側、受信側の双方の医療機関がそれぞれ届出を行うことが必要

37歯科口腔リハビリテーション料２(H26年改定～)

別添2 及び別添2の様式44の4

38

医科点数表第2章第9部処置の通則の5並びに歯科点数表第2章第8部処置の通則の6に掲げる処置の休日加算1、時間外加算1及び深夜加算1(H26年改定～)

別添2 及び別添2の様式48の2～5別添2の様式4別添7の様式13の2

その他添付書類等については、各届出様式等を参照のこと

39う蝕歯無痛的窩洞形成加算(H20年改定～、H26年:取扱一部変更)

別添2 及び別添2の様式50

H26年～要件緩和

40ＣＡＤ／ＣＡＭ冠(H26年改定～)

別添2 及び別添2の様式50の2

41歯科技工加算(H22年改定～)

別添2 及び別添2の様式50の3

①院内掲示例②歯科技工室を有していることが確認できるもの

42

上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る）（歯科診療に係るものに限る）、下顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る）（歯科診療に係るものに限る）(H24年改定～)

別添2 及び別添2の様式52別添2の様式56の3別添2の様式4

病院である保険医療機関であって歯科口腔外科を標榜するものに限る

保険医療機関・保険医のなすべき申請・届出・報告等一覧（№2）

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№ 届　出　事　項 届出様式 その他添付書類等 備　　考

43医科点数表第2章第10部手術の通則の5及び6（歯科点数表第2章第9部手術の通則4を含む。）に掲げる手術

別添2 及び別添2の様式72

院内掲示例

44

医科点数表第2章第10部手術の通則の12並びに歯科点数表第2章第9部手術の通則の9に掲げる手術の休日加算1、時間外加算1及び深夜加算1(H26年改定～)

別添2 及び別添2の様式48の2～5別添2の様式4別添7の様式13の2

その他添付書類等については、各届出様式等を参照のこと

45歯周組織再生誘導手術(H20年改定～)

別添2 及び別添2の様式74

46手術時歯根面レーザー応用加算(H22年改定～、H26年:取扱一部変更)

別添2 及び別添2の様式74の2

H26年～要件緩和

47広範囲顎骨支持型装置埋入手術(H24年改定～)

別添2 及び別添2の様式74の3

病院である保険医療機関であって歯科又は歯科口腔外科を標榜するものに限る

48口腔病理診断管理加算(H26年改定～)

別添2 及び別添2の様式80の3

常勤歯科医師の経歴、勤務状況が確認できるもの

49クラウン・ブリッジ維持管理料(H8年改定～、H22年:名称変更)

別添2 及び別添2の様式81

(旧)補綴物維持管理料

50歯科矯正診断料(H18年改定～)

別添2 及び別添2の様式82

51 顎口腔機能診断料別添2 及び別添2の様式83

顎変形症（顎離断等の手術を必要とするものに限る。）の手術前後における歯科矯正に係るもの

＜注１＞上記(3)(4)の施設基準等に係る届出は、北海道厚生局が届出を受理した月の翌月から適用(算定開始)となります。　　　　ただし、月の最初の開庁日に北海道厚生局が届出を受理した場合は、当月から適用(算定開始)となります。

＜注２＞施設基準等を届出する際は、正副2部（2部とも開設者印が必要）を提出する必要があります。

＜注３＞届出した施設基準等については、すべて院内掲示が必要となります。

(5)報告書(保険外併用療養費)関係（歯科）№ 報　告　事　項 申請書等の名称 その他添付書類等 備　　考

52金属床総義歯を製作するとき及び価格等を変更するとき

金属床による総義歯の提供の実施(変更)報告書

53う蝕多発傾向を有しない13歳未満の継続的な指導管理を要する患者にフッ化物局所応用又は小窩裂溝填塞を行うとき

う蝕に罹患している患者の指導管理の実施(変更)報告書

54前歯部の金属歯冠修復であって、その金属として金合金又は白金加金を用いるとき

前歯部の金属歯冠修復に使用する金合金又は白金加金の支給の実施(変更)報告書

前歯部の鋳造インレー及び前歯部の鋳造４分の３冠のみが対象となる

＜注１＞各報告書は、北海道厚生局へ事前に実施報告書を提出し、その後、毎年定期的に報告が必要です。　　　　また、特別の料金を変更した場合にも変更の報告が必要です。

＜注２＞費用徴収、その他必要事項の院内掲示が必要となります。

(6)その他の届出関係（歯科）№ 届　出　事　項 申請書等の名称 その他添付書類等 備　　考

55 算定ルールに基づかないブリッジの製作ブリッジの事前申請書（Ⅰ）

スタディモデル及びＸ線フィルム

56クラウン・ブリッジ維持管理中のブリッジの製作

ブリッジの事前申請書（Ⅱ）

スタディモデル及びＸ線フィルム

57

先天性疾患以外の疾患により後継永久歯がない場合に準ずる状態であって、小児義歯以外には咀嚼機能の改善・回復が困難な小児に対して小児義歯を適用する場合

小児義歯の事前申請書

スタディモデル及びＸ線フィルム

58 酸素の購入価格酸素の購入価格に関する届出書

前年の購入実績、次年度請求単価を２月１５日までに報告

＜注意＞各事前申請書は、事前に承認の判断を求めなければならず、事後に承認の判断を求めるものではありません。

保険医療機関・保険医のなすべき申請・届出・報告等一覧（№3）

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－31－

《共通事項》 ※各申請・届出・報告等の様式は、「北海道厚生局ホームページ」→「申請等手続き」→ 「医療課」（施設基準の届出等）からダウンロードすることができます。 ○北海道厚生局ホームページ（http://kouseikyoku.mhlw.go.jp/hokkaido/） 「申請等手続き」をクリックする

○医療課の「施設基準の届出等」をクリックする

○該当する項目をクリックして、施設基準の様式をダウンロードする

※診療報酬改定内容等に係る告示・通知・疑義解釈等については、随時、厚生労働省 ホームページに掲載されます。 ※届出用紙等に関しましては、従来どおりＦＡＸや郵送での取扱いもしておりますので 北海道厚生局のホームページよりダウンロードできない場合等におかれましては、 裏面の北海道厚生局医療課宛にご連絡ください。

TEL　011-796-5105

FAX　011-796-5133

TEL　011-231-4111（内線 25-812）

厚生労働省ホームページ　　http://www.mhlw.go.jp/

北海道庁ホームページ　　　http://www.pref.hokkaido.lg.jp/

　 〒060-0807　札幌市北区北７条西２丁目１５－１ 野村不動産札幌ビル２階

　 〒060-8588　札幌市中央区北３条西６丁目

北海道厚生局ホームページ　http://kouseikyoku.mhlw.go.jp/hokkaido/

　厚生労働省 北海道厚生局 医療課

　北海道 保健福祉部 健康安全局 国保医療課

保険調剤について

平成２６年４月

厚生労働省北海道厚生局医療課

北海道保健福祉部健康安全局国保医療課

- 1 -

Ⅰ 医療保険制度のしくみ

１．医療保険制度の種類

わが国の医療保険は、サラリーマン等の被用者を対象とした被用者保険制度（健康保険（健保）、

船員保険（船保）、共済保険（共済）等）と、自営業者等を対象とした国民健康保険制度とに大きく

二分される。

高齢者については、高齢者の医療の確保に関する法律に基づく医療制度が適用となる。

全国健康保険協会

健康保険

被用者保険 共済組合 健康保険組合

船員保険

医療保険

市区町村（一般と退職者医療）

国民健康保険

国保組合

医療保障

長寿医療

（後期高齢者医療）

生活保護法

公費負担医療 障害者総合支援法

母子保健法、感染症法

公害健康被害の補償等に関する法律 等

自費診療

２．医療保険制度の特徴

わが国の医療保険制度の特徴として、「国民皆保険」、「現物給付」、「フリーアクセス」が上げ

られる。

国 民 皆 保 険 … すべての国民が何らかの公的医療保険に加入する

現 物 給 付 … 保険医療機関等において医療を給付する、という考

え方

フリーアクセス … 医療機関を選ぶことができる

- 2 -

３．保険調剤の仕組み

患者は、保険薬局の窓口で一部負担金を支払い、残りの費用については、保険者から審査支払

機関を通じ、保険薬局に支払われる。

この仕組みは健康保険法その他の医療保険各法に規定されている。保険調剤が「保険者と保険

薬局との間で交わされた公法上の契約に基づく“契約調剤”」と称される所以である。

調 剤 患 者 税 国・市町村 事業所

（被保険者）

一部負担金 保険料 保険料

原則３割

審 保

保 査 調剤報酬請求

険 原則７割 支 険

薬 払

局 調剤報酬支払 機 者

関

※概念図である

Ⅱ 保険薬剤師、保険薬局の責務

１．保険薬剤師、保険薬局

（１）保険薬剤師とは

健康保険法において、「保険薬局において健康保険の調剤に従事する薬剤師は、厚生労働大

臣の登録を受けた薬剤師(「保険薬剤師」)でなければならない」(第64条)と規定されており、

この厚生労働大臣の登録は「薬剤師の申請により行う」(第71条)とされている。このことは、

保険薬剤師の登録は、薬剤師自身が自らの意志で行うものということである。

（２）保険薬剤師登録とは

保険薬剤師の登録は、薬剤師国家試験に合格し、薬剤師免許を受けることにより自動的に登

録されるものではない。薬剤師自らの意思により、所在地を管轄する地方厚生（支）局長（所

在地を所管する地方厚生（支）局の事務所がある場合には、当該事務所を経由して行う）へ申

請する必要がある。また、申請後交付された保険薬剤師登録票は十分管理し、登録内容に変更

が生じた時には速やかに（変更の内容によっては保険薬剤師登録票を添えて）届け出る必要が

ある。（健康保険法第71条）

- 3 -

(３)保険薬局とは

健康保険法において、「療養の給付を受けようとする者は厚生労働大臣の指定を受けた薬局(

「保険薬局」)であること」(第63条)とされており、この厚生労働大臣の指定は「薬局の開設者

の申請により行うもの」(第65条)となっている。

(４)保険薬剤師、保険薬局の責務

「保険薬局において調剤に従事する保険薬剤師は、厚生労働省令で定めるところにより健康

保険の調剤に当たらなければならない。」（第72条）とされている。

また、「保険薬局は、当該保険薬局において調剤に従事する保険薬剤師に、厚生労働省令で

定めるところにより、調剤に当たらせるほか、厚生労働省令で定めるところにより、療養の給

付を担当しなければならない。」（第70条）とされている。

ここでいう厚生労働省令が「保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則（薬担規則）」（資料）

であり、保険調剤を行う上での基本的事項を定めたものである。

（５）主な関係法令

薬剤師法・医療法・薬事法等は、保険調剤の前提として遵守する必要がある。

①薬剤師法

・薬剤師の任務（公衆衛生の向上及び増進）・・・第1条

・免許・・・第2条

・相対的欠格事由・・・第5条

次のいずれかに該当する者には免許を与えないことがある。

一 心身の障害により薬剤師の業務を適正に行うことができない

二 麻薬、大麻又はあへんの中毒者

三 罰金以上の刑に処せられた者

四 薬事に関し犯罪又は不正の行為があった者

・免許の取消、業務の停止・・・第8条

薬剤師が相対的欠格事由のいずれかに該当し、又は薬剤師としての品位を損するような

行為があったときは次の処分をすることができる。

一 戒告

二 3年以内の業務の停止

三 免許の取り消し

・調剤（薬剤師以外の調剤の禁止）・・・第19条

薬剤師でない者は、販売又は授与の目的で調剤してはならない。ただし、・・・

・調剤の求めに応ずる義務・・・第21条

調剤に従事する薬剤師は、調剤の求めがあった場合には、正当な理由がなければこれを

拒んではならない。

・調剤の場所（薬局以外での調剤の禁止）・・・第22条

・処方せんによる調剤・・・第23条

薬剤師は、医師、歯科医師又は獣医師の処方せんによらなければ、販売又は授与の目的

で調剤してはならない。

薬剤師は、処方せんに記載された医薬品につき、その処方せんを交付した医師、歯科医師又

は獣医師の同意を得た場合を除くほか、これを変更して調剤してはならない。

・処方せん中の疑義（疑義照会による確認）・・・第24条

薬剤師は、処方せん中に疑わしい点があるときは、その処方せんを交付した医師、歯科

医師又は獣医師に問い合わせて、その疑わしい点を確かめた後でなければ、これによっ

て調剤してはならない。

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・情報の提供（調剤した薬剤の適正使用のための情報提供）・・・第25条の2

薬剤師は、販売又は授与の目的で調剤したときは、患者又は現にその看護に当たつてい

る者に対し、調剤した薬剤の適正な使用のために必要な情報を提供しなければならない。

・処方せんへの記入等（調剤済みの旨、調剤年月日、記名押印等）・・・第26条

・処方せんの保存（調剤済みとなった日から3年間の保存義務）・・・第27条

・調剤録（備える義務、記載事項、最終の記入から3年間の保存義務）・・・第28条

②医療法

・医療の基本理念（薬剤師を医療の担い手として位置付け）・・・第1条の2第1項

・ 〃 （調剤を実施する薬局を医療提供施設として位置付け）・・・第1条の2第2項

③薬事法

・開設の許可（都道府県知事の許可）・・・第4条

・許可の基準（構造設備、薬剤師の員数）・・・第5条

・薬局の管理（管理者の指定）・・・第7条

・管理者の義務（従業者の監督、構造設備・医薬品等の管理、開設者への意見）・・・第8条

・薬局開設者の遵守事項（薬局業務に関する事項、管理者の意見の尊重）・・・第9条

・休廃止等の届出（薬剤師の変更、営業時間等）・・・第10条

２．保険調剤の基本的ルール

○ 保険調剤は、健康保険法等の各法に基づく、保険者と保険薬局との間の「公法上の契約

」による契約調剤である。

○ 保険薬局及び保険薬剤師であるということは、健康保険法等で規定されている保険調剤

のルール(契約の内容)を熟知していることが前提となる。

○ 保険薬剤師が保険調剤を行うにあたっては、保険調剤のルールを遵守する必要がある。

（１）保険調剤として報酬が支払われる条件

以下の条件について、すべて満たしていなければ調剤報酬の支払いは受けられない

○ 保険薬剤師が

○ 保険薬局において

○ 健康保険法、薬剤師法、薬事法等の各種関係法令の規定を遵守し

○ 「保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則(薬担規則)」の規定を遵守し

○ 薬学的に妥当適切な調剤(患者指導を含む)を行い

○ 調剤報酬点数表に定められた算定用件を満たした上で請求を行っている

（２）薬担規則

１の(3)で見たように健保法等に基づいて「保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則（略称；薬

担規則）」が定められている。（薬担規則は、本テキストＰ19～21を参照。）

薬担規則に規定する事項を概観する。

・懇切丁寧（§2）

・申請と費用請求に係る適正な手続（§2の2、§10の2）

例）後発医薬品調剤体制加算1又は2の届け出をしていた保険薬局が、直近３ヵ月間に調剤

した後発医薬品の規格単位数量、又は後発医薬品のある先発医薬品及び後発医薬品を

合算した規格単位数量割合の減少により、施設基準を満たすことができなくなった場

- 5 -

合、保険薬局は速やかに地方厚生（支）局に変更等の届出を行わなければならない。

※ 「請求関係は事務に一任しているのでこんな請求がされているとは知らなかった。」と

いういい訳は通用しない。保険薬剤師はレセプトを確認する努めがある。

・健康保険事業の健全な運営の確保（§2の3）

・経済上の利益の提供による誘引の禁止（§2の3の2）

・届出事項の掲示（§2の4）

・処方せんと保険証の確認（§3）

・一部負担金の受領と個別費用区分記載領収書の無償交付（§4、§4の2）

・調剤録の記載と整備（§5、§10）

・処方せんと調剤録の完結後三年間の保存（§6）

・後発医薬品の調剤（§7の2、§8③）

・処方せんに基づき、妥当適切に調剤、薬学的管理・指導を行う（§8①）

・服薬状況と薬剤服用歴の確認（§8②）

・保険薬剤の使用（§9）

（３）健康保険事業の健全な運営の確保

薬担規則第2条の3では、健康保険事業の健全な運営の確保の観点から、次の二つのことを禁

止している。

① 保険医療機関と一体的な構造とし、又は保険医療機関と一体的な経営を行うこと。

② 保険医療機関又は保険医に対し、患者に対して特定の保険薬局において調剤を受けるべ

き旨の指示等を行うことの代償として、金品その他の財産上の利益を供与すること。

また、同条で「その担当する療養の給付に関し、健康保険事業の健全な運営を損なうこ

とのないよう努めなければならない。」と規定している。

一方、「保険医療機関及び保険医療養担当規則(療担規則)」第2条の5でも、「特定の保

険薬局への誘導の禁止」の規定があり、「保険医の行う処方せんの交付に関し、患者に対

して特定の保険薬局において調剤を受けるべき旨の指示等を行ってはならない」とされて

いる。

これは、処方せんを発行した保険医療機関の職員が当該患者の院外処方せんを薬局に持

ち込むような場合、すなわち患者の希望の有無に関わらずに勝手に特定の保険薬局に院外

処方せんを送るというようなことを禁止している。

（４）経済上の利益の提供による誘引の禁止

薬担規則第2条の3の2では、患者のフリーアクセスを阻害する次のことを禁止している。

① 保険薬局は、患者に対して、第４条の規定（患者負担金）により受領する費用の額に応

じて、当該保険薬局における商品の購入に係る対価の額の値引きをすることその他の健康

保険事業の健全な運営を損なうおそれのある経済上の利益を提供することにより、当該患

者が自己の保険薬局において調剤を受けるように誘引してはならない。

これは、一部負担金等の額に応じて、当該保険薬局が販売する商品の値引きなどに充て

られるポイントを付与するといった、いわゆるポイント付与サービスを行うこと、調剤回

数に応じて、金品を提供することなどにより、患者を誘引する行為を禁止している。

② 保険薬局は、事業者又はその従業員に対して、患者を紹介する対価として金品を提供す

ることその他の健康保険事業の健全な運営を損なうおそれのある経済上の利益を提供する

ことにより、患者が自己の保険薬局において調剤を受けるように誘因してはならない。

これは、手数料を支払って事業者又はその従業員に対して、患者を紹介してもらう、い

わゆる患者紹介ビジネスを利用して患者を誘引するようなことを禁止している。

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Ⅲ 調剤報酬点数表における留意事項等

１．調剤報酬点数表

通 則

第1節 調剤技術料

調剤基本料 基準調剤加算１・２ ・・・施設基準との適合要件あり

後発医薬品調剤体制加算１・２ ・・・施設基準との適合要件あり

分割調剤（１処方せんの２回目以降の調剤）

調剤料 内服薬・屯服薬・浸煎薬・湯薬・注射薬・外用薬

（加算料） ･一包化加算

･嚥下困難者用製剤加算

・無菌製剤処理加算 ・・・施設基準との適合要件あり

・麻薬・向精神薬・覚せい剤原料又は毒薬加算

・自家製剤加算

・計量混合調剤加算

・在宅患者調剤加算 ・・・施設基準との適合要件あり

・時間外加算・休日加算・深夜加算 、休日・夜間等加算

第2節 薬学管理料

薬剤服用歴管理指導料

（加算料） ・麻薬管理指導加算

・重複投薬・相互作用防止加算

・特定薬剤管理指導加算

・乳幼児服薬指導加算

長期投与情報提供料１・２

服薬情報等提供料

外来服薬支援料

在宅患者訪問薬剤管理指導料１・２

（加算料） ・麻薬管理指導加算

在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料

（加算料） ・麻薬管理指導加算

在宅患者緊急時等共同指導料

（加算料） ・麻薬管理指導加算

退院時共同指導料

第3節 薬剤料

第4節 特定保険医療材料料

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２．処方せん

○ 調剤に当たっては、処方せんが適正かどうか、また、処方されている医薬品が薬価基準

収載品目であり、薬事法承認事項(効能・効果、用法・用量、禁忌等)等を遵守して使用さ

れているかの確認が必要である。

○ 上記等、薬学的に疑義が生じた場合には、必ず保険医に疑義照会を行うこと。

○ 調剤済となった処方せんに必要な記入事項を適切に行うこと。

（１）受付・確認

①処方せんの確認（薬担規則第3条）

・保険医療機関の保険医が交付したものであること（保険医の署名又は記名押印の確認）

・処方せん又は被保険者証により療養の給付を受ける資格があること

②使用期間の確認（療担規則第20条第3号）

・処方せんの使用期間は、交付の日を含めて4日以内（長期の旅行等の特殊の事情がある場合

を除く）とされている

・使用期間を特に記載してない場合は、交付の日を含めて4日以内である

③処方せんへ記入すべき事項

・薬剤師は、調剤したときは、その処方せんに以下の事項を記載すること

ア 「調剤済年月日」（調剤済とならなかった場合は、調剤年月日及び調剤量を記載）

イ 「保険薬局の所在地及び名称」

ウ 「保険薬剤氏名 印」（調剤を行った保険薬剤師の署名又は記名押印）

注）管理薬剤師が代表して行うようなことはしないこと

・必要に応じて「備考」又は「処方」欄に記載する事項

ア 処方せんを交付した医師又は歯科医師の同意を得て処方せんに記載された医薬品を

変更して調剤した場合には、その変更内容

イ 医師又は歯科医師に照会を行った場合は、その回答内容

④処方欄の確認

・薬価基準に収載されている名称又は一般名が記載されているか

・用法用量が記載されているか

・投与期間の制限がある医薬品の処方日数が制限を超えていないか

・薬事法承認内容(効能効果、用法用量、禁忌等)と異なる使用方法がなされていないか

⑤後発医薬品への変更を認めているかの確認（薬担規則第8条第3項）

・保険薬剤師は、処方せんに記載された医薬品に係る後発医薬品が次条に規定する厚生労働

大臣の定める医薬品である場合であって、当該処方せんを発行した保険医等が後発医薬品

への変更を認めているときは、患者に対して、後発医薬品に関する説明を適切に行わなけ

ればならない。この場合において、保険薬剤師は、後発医薬品を調剤するよう努めなけれ

ばならない。

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（２）不適切な処方の具体例

①記載不備な処方せん

・２以上の規格単位がある医薬品の場合に、規格単位を記載していない

・用法及び用量の記載がない（例：インスリン注射液、外用剤 等）

・記載が不適切である（例：「医師の指示どおり」、「必要時」などの記載）

・約束処方による医薬品名の省略や記号等による記載

②薬事法による承認内容と異なる用法・用量の処方

・アダラートCR錠、アムロジン錠、ディオバン錠、カルデナリン錠等の１日２回投与

(承認；１日１回)

・プリンペラン錠の食後投与 (承認；食前)

・漢方エキス製剤の食後投与 (承認；食前又は食間)

・ラシックス錠の朝・昼食後１日２回投与 (承認；１日１回)

③薬事法による承認内容と異なる適応症への使用が疑われる処方

・プロマック顆粒を味覚障害患者に投与

・マイスリー錠を統合失調症、躁うつ病の不眠症患者に投与

・抗菌薬、化学療法剤を投与していない患者に対するビオフェルミンR散の投与

④重複投与が疑われる処方

・異なる医師によるセルタッチの処方

・異なる医師によるポンタールカプセルとボルタレン坐薬の処方

・セルベックス細粒とセルベックスカプセルの処方

・リンデロンVG軟膏とリンデロンDP軟膏の処方

・パリエット錠とガスターＤ錠の処方

⑤薬剤の処方内容より禁忌例への使用が疑われる処方

・消化性潰瘍が疑われる患者に対して投与されている、PL顆粒、バイアスピリン錠、

バファリン81mg錠、アセトアミノフェン、ボルタレンSRカプセル、モービック錠、

ロキソニン錠、ハイペン坐薬、アルボ坐薬 等

・うっ血性心不全が疑われる患者に対して投与されている、サンリズムカプセル、

シベノール錠 等

・緑内障が疑われる患者に対して投与されている、ポラキス錠、バップフォー錠 等

・パーキンソン病が疑われる患者に対するインプロメン錠、セレネース錠等

・てんかんが疑われる患者に対するルジオミール錠等

⑥倍量処方が疑われる処方

・ハルシオン錠、マイスリー錠、レンドルミン錠、ロヒプノール錠、ユーロジン錠等

⑦漫然と長期に渡り処方されている医薬品の処方

・メチコバール錠、シナール錠、ビタメジンカプセル、ノイロトロピン錠、フラビタン錠、

ピドキサール錠等の月余に渡る投与

・フォリアミン錠の貧血に対する月余に渡る投与

・キネダック錠、サアミオン錠、ケタスカプセル等の12週を越える投与

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⑧投与期間の上限が設けられている医薬品について、その上限を超えた投与が疑われる処方

・オメプラール錠等を、４週間、６週間又は８週間を超えて投与

非びらん性胃食道逆流症 ・・・４週間まで

十二指腸潰瘍 ・・・６週間まで

胃潰瘍、吻合部潰瘍、逆流性食道炎・・・８週間まで

⑨処方せん上で検査等に使用することが明確な医薬品の処方

・検査前投与の記載があるトリクロリールシロップ、ラキソベロン液

・処方せんで自己注射の消毒に使用することが明確である消毒液

（３）保存

・処方せんの保存期間は3年間（薬剤師法第27条、薬担規則第6条）

・電磁的な保存については「民間事業者等が行う書面の保存等における情報通信の技術の利用に

関する法律等の施行等について」参照

（平成17年3月31日付け 医政発第0331009号 薬食発第0331020号 保発第0331005号）

（４）その他の留意事項

・前回の処方内容に基づき処方せん受付前にあらかじめ調剤を行うことは、処方せんに基づ

かない調剤と解されるので行わないこと

・ファクシミリを利用した処方せんにより調剤を行う場合は、別途、患者により持参された

処方せんとの突合を行い、相違ないことを確認すること

・患者が詐欺などの不正行為により調剤を受けようとしたときは、直ちに健康保険協会北海

道支部又は健康保険組合などの保険者に通知すること(薬担規則第7条)

３．調剤録

○ 調剤録は、調剤報酬請求の根拠である。

○ 保険薬剤師は、患者の調剤を行った場合には、遅滞なく、調剤録に当該調剤に関する必

要な事項を記載しなければならない。（薬担規則第10条）

○ 保険薬局は、調剤録に、療養の給付の担当に関し必要な事項を記載し、これを他の調剤

録と区別して整備しなければならない。（薬担規則第5条）

（１）調剤録に記載すべき事項

・患者の氏名及び年齢

・薬名及び分量

・調剤年月日

・調剤量

・調剤した薬剤師の氏名

・処方せんの発行年月日

・処方した医師等の氏名

・処方した医師等の住所又は勤務する医療機関の名称・所在地

・処方せんに記載された医薬品を変更して調剤した場合の変更の内容及び医師等に疑わしい

点を確かめた場合の回答の内容

・患者の被保険者証記号番号、保険者名、生年月日及び被保険者、被扶養者の別

・当該薬局で調剤した薬剤について処方せんに記載してある用量、既調剤量及び使用期間

・当該薬局で調剤した薬剤についての薬剤点数、調剤手数料、請求点数及び患者負担金額

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（２）保存

・調剤録の保存期間は3年間（薬剤師法第28条第3項、薬担規則第6条）

・電磁的な保存については「民間事業者等が行う書面の保存等における情報通信の技術の利用に

関する法律等の施行等について」参照

（平成17年3月31日付け 医政発第0331009号 薬食発第0331020号 保発第0331005号）

４．調剤基本料

○ 基準調剤加算は、患者に対して一定の水準の医療サービスを提供するために保険薬局の

有する機能を評価したものである。したがって、この施設基準は恒常的に満たされていな

ければならない。

○ 当該施設基準における各種体制の整備は、ハード面はもちろんのこと、具体的な手順書

等を作成するなどソフト面についても整備を行うこと。

（１）基準調剤加算１・２の施設基準

・基準調剤加算１は700品目以上（基準調剤加算２にあっては1000品目以上）の医薬品を備蓄

・自局又は近隣の１０未満の保険薬局との連携（基準調剤加算２にあっては自局のみで）に

より２４時間調剤及び在宅業務が速やかにできる体制の確保

・担当者及び担当者と直接連絡が取れる連絡先電話番号等、連携している近隣の保険薬局の

所在地、名称及び連絡先電話番号等を記載した文書の患者への交付、説明及び掲示

・処方せんの受付回数が1月に4,000回（基準調剤加算２にあっては600回）を超える保険薬局

については、特定の保険医療機関に係るものの割合が70％以下

・麻薬小売業者の免許を取得し、必要な指導が可能

・患者ごとの薬剤服用歴管理記録の作成及び必要な指導

・地域の保険医療機関の通常の診察時間に応じた開局時間

・在宅患者訪問薬剤管理指導の届出、体制の確保、掲示及び患者への文書の交付

・調剤従事者等の資質向上を図るため研修実施計画を作成し、当該計画に基づき研修の実施

・薬局内にコンピューターを設置し、インターネットを通じて定期的に医薬品情報の収集及

び保険薬剤師への周知

・次の医薬品情報の提供体制の確保

一般名、剤形、規格、製剤の特徴、医薬品緊急安全性情報、

医薬品・医療機器等安全性情報、医薬品・医療機器等の回収情報

・上記医薬品情報の入手手段(連絡方法及び連絡先等)の掲示

・「薬局の求められる機能とあるべき姿」の公表について（平成２６年１月２１日薬食総発０１

２１第１号）の別添に掲げる機能について整備するよう努める

（以下は基準調剤加算２のみ）

・医療材料及び衛生材料を供給できる体制の確保

・地方公共団体、保険医療機関及び福祉関係者等に対して、在宅業務実施体制に係る十分な

周知

・直近の１年間の在宅患者訪問薬剤管理指導等の実施回数が、合計して１０回以上

・あらかじめ患家の同意が得られた場合に、訪問薬剤管理指導の結果、必要な情報を関係する診

療所又は病院及び訪問看護ステーションの医師又は看護師に文書（電子媒体を含む。）により

随時提供

・地域において、他の保健医療サービス及び福祉サービスとの連携調整を担当する者との連携

（２）留意事項

①資質の向上を図るための研修について

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・調剤従事者等の全員を対象として研修を実施すること

・研修会の実施計画書を作成するとともに実施状況を把握すること

・研修内容は、医薬品の情報(メーカーによる製品の説明会)だけでなく、調剤報酬請求等に

関する内容の研修も実施すること

②医薬品緊急安全性情報、医薬品・医療機器等安全性情報について

・薬局内にコンピュータを設置し、インターネットを通じて最新の医薬品緊急安全性情報、医薬

品・医療機器等安全性情報等の医薬品情報の収集を行い随時提供できるようにしておくこと

・患者への情報提供及び指導の際に有効に活用できるよう情報を整理しておくこと

③在宅患者訪問薬剤管理指導の体制について

・保険薬剤師に当該指導に必要な研修等を受けさせ、薬学的管理指導計画書等の必要書類の様式

や当該業務マニュアルを作成するなど、いつでも実施が可能なようにしておくこと

・保険薬局の所在地と患家の所在地との距離が16キロメートルを超える場合、特殊の事情がある

場合を除き算定できない。

（３）後発医薬品調剤体制加算１・２の施設基準

・直近３ヵ月間で調剤した薬剤の規格単位数量（薬価基準上の規格単位ごとに数えた数量）に占

める後発医薬品のある先発医薬品及び後発医薬品を合算した規格単位数量の割合が５０％以上

であること。

・直近３ヵ月間で調剤した後発医薬品のある先発医薬品及び後発医薬品の規格単位数量に占める

後発医薬品の規格単位数量の割合が、それぞれ、５５％以上、６５％以上であること。

・後発医薬品の調剤を積極的に行っている旨を薬局の内外の見えやすい場所に、当該加算を算定

している旨をい薬局の内側に掲示すること

５．調剤料

○ 具体的にどのような場合に算定が可能なのか(算定要件)を十分に理解するとともに、算

定が可能であると判断し算定する場合にあっては、その根拠となる事項について、必要に

応じて調剤録、薬剤服用歴管理記録に記載することが必要である。

（１）一包化加算

・服用時点の異なる２種類以上又は１剤であっても３種類以上の内服用固形剤を服用時点ご

とに一包として調剤した場合にのみ算定できるものをいう。

・多種類の薬剤が投与されている患者で飲み忘れや誤りがある場合、また、心身の特性により薬

剤を被包から取り出せない患者に対して一包化した場合に算定できるものであり、治療上の必

要性が認められる場合に行うものである

・一包化の算定を行う場合には一包化が必要な理由を明確にしておくこと

・一包化加算を算定した場合は、自家製剤加算及び計量混合加算は算定できない。

（２）嚥下困難者用製剤加算

・嚥下障害等がある患者に対してのみ算定できるものであり、単に医師が粉末化の指示を行

ったのみでは算定できないため、患者状態を確認し、理由を明確にしておくこと

・市販されている剤形で服用可能であると思われる患者については算定できない

（３）自家製剤加算

・医薬品の特性を踏まえ、薬学的に問題がないと判断される場合に行うこと

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・製造工程を調剤録又は薬剤服用歴管理記録に記載すること

・予製剤がある場合には、２０／１００に相当する点数を請求すること

・同一剤形及び同一規格の医薬品が薬価基準に収載されている場合は算定できない

（４）在宅患者調剤加算

・施設基準に適合している薬局において、在宅患者訪問薬剤管理指導料等を算定している患

者に対して調剤した場合に算定する。

６．薬学管理料

○ 薬学管理料における各種指導や情報提供は、その時点における個々の患者の状態等を考

慮して、当該患者にとって何が必要かをその都度判断することが必要である。

○ 単に前回算定したからという理由や機械的に一律に算定を行うような行為は不適切であ

る。

（１）薬剤服用歴管理指導料

①薬剤服用歴管理記録

○ 薬剤服用歴管理記録は患者情報を集積したものであり、適切な服薬指導を行うため

に必要不可欠なものである。

○ 患者情報を収集・整理した上で、必要な服薬指導を行う。

○ 薬剤服用歴管理記録は、調剤報酬請求の根拠となる記録である。

○ 疾病に関する一般的な生活指導は、薬学的管理指導とはいえない。

（記載すべき事項）

ア 氏名・生年月日・性別・被保険者証の記号番号・住所・緊急時連絡先

イ 処方した保険医療機関名及び保険医氏名・処方日・処方内容

ウ 調剤日・処方内容に関する照会の要点等

エ 患者の体質・アレルギー歴・副作用歴

オ 患者又はその家族等からの相談事項の要点

カ 服薬状況

キ 残薬の状況の確認

ク 服薬中の体調の変化

ケ 併用薬 情報の変更に留意

コ 合併症を含む既往歴に関する情報

サ 他科受診の有無

シ 副作用が疑われる症状の有無

ス 飲食物(薬剤との相互作用)の摂取状況

セ 後発医薬品の使用に関する患者の意向

ソ 手帳による情報提供の状況

タ 服薬指導の要点 →その時点に必要な指導の要点を

具体的に記載する

チ 指導した保険薬剤師の氏名 →忘れないように!!

「エ」から「セ」までの事項については、処方せん受付後、薬を取りそろえる前に、患

者等に確認すること。

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残薬の状況については、薬剤服用歴の記録に基づいて、また、患者又はその家族等から

確認すること。残薬が相当程度認められると判断される場合には、処方医に対して連絡、

投与日数等の確認を行うよう努めること。確認できなかった場合には、次回の来局時には

確認できるよう指導し、その旨を薬剤服用歴の記録に記載する。

（電子薬歴について）

・運用管理規定を作成しているか？ → 操作マニュアルと混同しないように！

・何時、誰が記録したかが判別可能か？ 修正の記録はどうか？

②薬剤服用歴管理指導料における薬剤情報提供文書

○ 情報提供の内容は、個々の患者の病状に応じた内容となっていなければならない。

○ 処方された薬剤の用法用量が不明確であれば正確な情報提供は不可能である。

（記載すべき事項）

ア 当該薬剤の名称（一般名処方による処方せん又は後発医薬品への変更が可能な処方せんの場

合においては、現に調剤した薬剤の名称）、形状（色、剤形等）

イ 用法、用量、効能、効果

ウ 副作用及び相互作用

エ 服用及び保管取扱い上の注意事項

オ 保険薬局の名称、情報提供を行った保険薬剤師の氏名

カ 保険薬局又は保険薬剤師の連絡先等

※ 上記の事項に加えて、調剤した薬剤に対する後発医薬品に関する情報

① 該当する後発医薬品の薬価基準への収載の有無、

② 該当する後発医薬品のうち、自局において支給可能又は備蓄している後発医薬

品の名称及びその薬価（備蓄しておらず、かつ、支給もできない場合はその旨）

についても患者に提供すること。

（留意事項）

・複数効能を有する薬剤の効能・効果を患者の病状に応じて特定しているか？

・性別の違いにより注意事項が異なる薬剤の記載は適切か？

例）男性患者への「妊産婦、授乳に関する注意」

成人患者への「乳幼児に関する注意」

・副作用に関する記載があるか？ → 服用上の注意と勘違いしていないか？

③手帳への記載

・調剤日、薬剤の名称（一般名処方による処方せん又は後発医薬品への変更が可能な処方せ

んの場合においては、現に調剤した薬剤の名称）、用法、用量その他必要に応じて服用に

際して注意すべき事項を手帳に経時的に記載すること。

・患者の氏名、生年月日、連絡先等患者に関する記録、患者のアレルギー歴、副作用歴等薬

物療法の基礎となる記録、患者の主な既往歴等疾患に関する記録については、保険薬局に

おいて適切に記載されていることを確認するとともに、記載されていない場合には、患者

に聴取の上記入するか、患者本人による記入を指導するなどして、手帳が有効に活用され

るよう努めること。

・所有している手帳を持参しなかった患者に対して必要な情報が記載された簡潔な文書（シ

ール等）を交付した場合は、３４点を算定すること。

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（２）麻薬管理指導加算

・患者又はその家族等に対して、電話等により定期的に、投与される麻薬の服用状況、残薬の状

況及び保管状況について確認し、残薬の適切な取扱方法も含めた保管取扱い上の注意等に関し

必要な指導を行うこと。

・麻薬による鎮痛等の効果や副作用の有無の確認を行い、必要な薬学的管理指導を行うこと。

・指導の要点を薬剤服用歴の記録に記載すること。

（３）重複投与・相互作用防止加算

・複数の保険医療機関又は複数の診療科で発行された処方せんが対象となる

※ 同一医療機関の同一診療科や１枚の処方せん中の重複は対象外

・複数の処方せんに係るもの以外にもＯＴＣ薬や飲食物との相互作用が判明した場合も対象

となる

（４）特定薬剤管理指導加算

・薬剤服用歴管理指導料に係る薬剤の管理及び指導等に加えて、患者又はその家族等に当該

薬剤が特に安全管理が必要な医薬品である旨を伝え、当該薬剤についてこれまでの指導内

容等も踏まえ適切な指導を行う。

※ 日本薬剤師会「薬局におけるハイリスク薬の薬学的管理指導に関する業務ガイドライン

」参照

・特に安全管理が必要な医薬品が複数処方されている場合には、そのすべてについて必要な

薬学的管理及び指導を行うこと。

※ ただし、処方せんの受付１回につき、1回に限り算定する。

・特に安全管理が必要な医薬品として当該加算の対象は、次のとおり。

【抗悪性腫瘍剤】

【免疫抑制剤】 ・副腎皮質ステロイドの内服薬と外用薬の一部

・関節リュウマチ剤のうち、メトキサレート(リュウマトレックス)、

ミゾリビン(プレディニン)、レフルノミド(アラバ)、

インフリキシマブ(レミケード)、エタネルセプト(エンブレル)、

アダリマブ(ヒュミラ)、トシリズマブ(アクテムラ)

・移植にともなう拒絶反応の抑制等

バシリキシマブ(シムレクト)、ムロナブーCD3(オルソクローンCD3)、

アザチオプリン(イムラン)、エベロリムス(サーティカン)、

塩酸グスペリムス、タクロリムス水和物(プログラフ)、

シクロスポリン(サンディミュン)、ミコフェノール酸モフェチル

【不整脈用剤】 ・その他不整脈の効能を有するものを含む。

【抗てんかん剤】

【血液凝固阻止剤】 ・ワルファリンカリウム、塩酸チクロビン(パナルジン)、

硫酸クロピドグレル(プラビックス)、シロスタゾール(プレタール)、

アスピリン

※ なお、EPA、アンプラーグ、ドルナー、プロサイリン、オバルモ

ン、プロレナールは対象外

【ジギタリス製剤】

【テオフィリン製剤】・テオドール錠、ユニフィルLA錠

【カリウム製剤】 ・注射薬に限る。

【精神神経用剤】 ・なお、睡眠鎮静剤、抗不安剤、抗パーキンソン剤は対象外

【糖尿病用薬】

【膵臓ホルモン製剤】

【抗HIV薬】

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（５）乳幼児服薬指導加算

・乳幼児に係る処方せんの受付の際に、体重、適切な剤形その他必要な事項の確認を行った

上で、患者の家族等に対して適切な服薬方法、誤飲防止等の必要な服薬指導を行うこと。

・算定した処方せん中の薬剤の服用期間中に、患者の家族等から電話等により当該処方薬剤

に係る問い合わせがあった場合には、適切な対応及び指導等を行うこと。

・確認内容及び指導の要点を薬剤服用歴の記録及び手帳に記載すること。

Ⅳ その他の留意事項等１ 後発医薬品への変更調剤について

後発医薬品への変更可能で、含量規格・剤形変更も可能な処方せんを受け付けた場合、

患者への説明と同意を条件に、処方薬に代えて後発医薬品（含量規格が異なるもの及び類

似する別剤形のものを含む）を調剤することができる。

（留意点）

・変更調剤は、変更後の薬剤料が変更前のものと比較して同額以下であるものに限る。

・変更調剤を行った場合には、調剤した薬剤の銘柄、変更した場合は含量規格や剤

形について、処方せん発行医療機関に情報提供すること。

２ 明細書の発行について

電子情報処理組織の使用又は光ディスク等を用いた請求により保険請求を行うことが義

務づけられた保険薬局は、領収証を交付するに当たり、正当な理由がない限り、明細書を無償

で交付しなければならない。

（留意点）

・明細書の発行状況を定期的に確認するため、保険薬局は毎年行われている他の届出事

項の報告と併せて、明細書無料発行の対応の有無、正当な理由に該当している旨等を

報告すること。

・公費等により一部負担金が発生しない患者に対しても明細書の発行に努めること。

３ 届出事項の変更

保険薬局の開設者は、次の事由が生じたときは、速やかに、その旨及びその年月日を

北海道厚生局に届け出なければならない。

・管理薬剤師の変更(異動）

・保険薬剤師の異動

・開設者の変更(異動）

・保険薬剤師の氏名の変更

・保険薬局の名称の変更

・保険薬局の所在地の変更(区画変更等)

４ 標示・掲示

保険薬局は次の掲示を行わなければならない（一部届出に応じて行うものを含む）

・「保険薬局」の文字の掲示

・開局時間、休業日並びに時間外、休日、深夜における調剤応需体制に関する事項

・調剤報酬点数表に関する事項

・基準調剤加算１・２に関する事項

・後発医薬品調剤体制加算１・２に関する事項

・無菌製剤処理加算に関する事項

・在宅患者訪問薬剤管理指導料に関する事項

・明細書の発行状況に関する事項

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５ その他

・調剤報酬請求に当たっては、保険薬剤師が、処方せん、調剤録、レセプトとの突合チェック

を必ず行い、適切な請求を行うことが重要である

・健康保険法及び調剤報酬点数表、薬剤師法、薬事法等関係法令について十分に理解し、保険

調剤を行う必要がある

・審査支払機関からの増減通知については、確認後すぐに廃棄せずに保管し、翌月以降の調剤

報酬請求に活用するなど、常に適正化に努める必要がある

・薬局開設者は、指導の主旨を十分に理解し、指導には必ず出席すること

・薬局開設者が複数の保険薬局の開設者となっている場合にあっては、当該薬局の指導結果の

内容を踏まえ、他の保険薬局についても点検を行い、保険調剤のより一層の質的向上及び適

正化を図ることが肝要である

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Ⅴ 健康保険法に基づく指導・監査

１ 指導･監査について

(1)指導について

保険調剤の質的向上と適正化を目的として行われるものであり、保険薬局、保険薬剤師とし

て指定、登録されたすべてが対象となり得る。

指導には、集団指導、集団的個別指導及び個別指導がある。個別指導のうち、厚生労働省・

地方厚生(支)局・都道府県が共同して行う共同指導と、同一開設者に係る複数の都道府県に所

在する保険薬局を対象とする特定共同指導がある。

(2)監査について

調剤内容および調剤報酬請求に不正又は著しい不当があったことを疑うに足る理由がある時

に行われる。監査後の行政上の措置として、保険薬局、保険薬剤師の「取消」、「戒告」、「

注意」がある。

また、本来、「取消」を行うべき事例であるが、すでに保険薬局が廃止、又は保険薬剤師が

登録末梢している場合には、「取消相当」という取扱いとし、「取消」と同等に取扱われる。

不正請求の代表例としては次のようなものがある。

①無資格者調剤：非薬剤師による調剤

②架 空 請 求：調剤の事実がないものを調剤したとして請求

③付 増 請 求：実際に行った調剤内容に実際に行っていない調剤内容を付増して請求

④振 替 請 求：実際に行った調剤内容を点数の高い別の調剤内容に振替えて請求

⑤二 重 請 求：同一の調剤に対する請求を複数回にわたり請求

こうした法令に対する不正な行為は、医療保険の分野に限らず社会のどの分野においてもあ

ってはならないことであるが、特に現物給付出来高払いを基本とする医療保険制度を維持する

ためには致命的なものである。故意に不正請求をするのは論外であり、通常の調剤報酬請求を

行っているのであれば起こり得ないものである。

仮に、監査の場で、不正・不当な請求を行っていたことが明らかになれば、保険薬局、保険

薬剤師の取消等の厳しい行政処分が下されることとなる。

また、行政処分のみならず、不正・不当な請求により支払われた調剤報酬については、保険

者に対する返還金も発生することとなる。返還金は原則的に5年間分とし、又、最大40％追加さ

れることもある。

医療の多くが保険診療として行われている現在において、保険薬局の指定や保険薬剤師の登

録を取り消されることとなれば、保険薬局の経営は成り立たなくなり、保険薬剤師が保険調剤

を行うことが実質的に不可能となる。

取消処分となった場合は原則5年間は再指定・再登録は行わないこととなっている。これは、

保険薬局、保険薬剤師のみの問題ではなく、医療を受ける側である住民に対し多大な悪影響を

与えてしまうものである。

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２ 平成２４年度の指導・監査の実施状況

（１）指導・監査による返還金額

平成２４年度に保険医療機関等から返還を求めた額は、約５８億２千万円

（内訳）指導による返還分：約４０億６千万円

監査による返還分：約１７億６千万円

（２）取消の状況

・保険医療機関等の指定取消／指定取消相当：７２件（うち保険薬局の取消等 ８件）

保険医等の登録取消／登録取消相当：４２名（うち保険薬剤師の登録取消 ６名）

（特徴等）

・保険医療機関等の指定取消処分(取消相当を含む。)の原因(不正内容)を見ると、不正請

求（架空請求、付増請求、振替請求、二重請求）がそのほとんどを占めている。

・指定取消処分(指定取消相当を含む。)に係る端緒として保険者、医療機関従事者等、医

療費通知に基づく被保険者等からの通報が３８件と取消(指定取消相当を含む。)件数

の半数以上を占めている。

※ 「取消相当」とは、本来、保険医療機関等の指定取消、保険医等の登録取消を行うべき事例について、保険

医療機関等が廃止、又は保険医等が登録の抹消をしている場合に行われる扱いであるが、公表、再指定（再登

録）については、指定取消（登録取消）と同等に取扱われる。

Ⅵ さいごに

保険調剤の概念（まとめ）

・ 保険薬局の指定、保険薬剤師の登録がなされたということは、自らの意志で保険者

との間で交わした公法上の契約に基づく調剤（保険調剤）を行うということである。

・ 契約内容は、健康保険法､薬事法､薬剤師法､保険薬局及び保険薬剤師療養担当規

則､厚生労働省告示等で規定されており、いわゆる法定約款である。

・ 保険薬局、保険薬剤師は、法定約款である健康保険法、薬事法、薬剤師法、薬担

規則、厚生労働省告示等を守り、保険調剤を担当する責務がある。

・ 契約に違反した場合には、契約の解除（保険薬局の指定取消、保険薬剤師の登録

取消）につながることに十分留意する必要がある。

・ 機会ある毎に契約内容である関係法令、厚生労働省告示（算定要件）等を確認し、

適正な保険調剤、調剤報酬の請求に当たらなければならない。

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資料 保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則 （薬担規則）

（昭和３２年４月３０日 厚生省令第１６号）

（最終改正；平成２６年３月５日 厚生労働省令第１７号）

(療養の給付の担当の範囲)

第一条 保険薬局が担当する療養の給付及び被扶養者の療養(以下単に「療養の給付」という。)

は、薬剤又は治療材料の支給並びに居宅における薬学的管理及び指導とする。

(療養の給付の担当方針)

第二条 保険薬局は、懇切丁寧に療養の給付を担当しなければならない。

(適正な手続の確保)

第二条の二 保険薬局は、その担当する療養の給付に関し、厚生労働大臣又は地方厚生局長に対す

る申請、届出等に係る手続及び療養の給付に関する費用の請求に係る手続を適正に行わなければ

ならない。

(健康保険事業の健全な運営の確保)

第二条の三 保険薬局は、その担当する療養の給付に関し、次の各号に掲げる行為を行つてはなら

ない。

一 保険医療機関と一体的な構造とし、又は保険医療機関と一体的な経営を行うこと。

二 保険医療機関又は保険医に対し、患者に対して特定の保険薬局において調剤を受けるべき旨

の指示等を行うことの対償として、金品その他の財産上の利益を供与すること。

２ 前項に規定するほか、保険薬局は、その担当する療養の給付に関し、健康保険事業の健全な運

営を損なうことのないよう努めなければならない。

(経済上の利益の提供による誘引の禁止)

第二条の三の二 保険薬局は、患者に対して、第四条の規定により受領する費用の額に応じて当該

保険薬局における商品の購入に係る対価の額の値引きをすることその他の健康保険事業の健全な

運営を損なうおそれのある経済上の利益を提供することにより、当該患者が自己の保険薬局にお

いて調剤を受けるように誘引してはならない。

２ 保険薬局は、事業者又はその従業員に対して、患者を紹介する対価として金品を提供すること

その他の健康保険事業の健全な運営を損なうおそれのある経済上の利益を提供することにより、

患者が自己の保険薬局において調剤を受けるように誘引してはならない。

(掲示)

第二条の四 保険薬局は、その薬局内の見やすい場所に、別に厚生労働大臣が定める事項を掲示し

なければならない。

(処方せんの確認)

第三条 保険薬局は、被保険者及び被保険者であつた者並びにこれらの者の被扶養者である患者(以

下単に「患者」という。)から療養の給付を受けることを求められた場合には、その者の提出する

処方せんが健康保険法(大正十一年法律第七十号。以下「法」という。)第六十三条第三項各号に

掲げる病院又は診療所において健康保険の診療に従事している医師又は歯科医師(以下「保険医等

」という。)が交付した処方せんであること及びその処方せん又は被保険者証によつて療養の給付

を受ける資格があることを確めなければならない。

(要介護被保険者等の確認)

第三条の二 保険医療機関等は、患者に対し、居宅療養管理指導その他の介護保険法(平成九年法律

第百二十三号)第七条第五項に規定する居宅サービスに相当する療養の給付を行うに当たっては、

同法第十二条第三項に規定する被保険者証の提示を求めるなどにより、当該患者が同法第六十二

条に規定する要介護被保険者等であるか否かの確認を行うものとする。

(患者負担金の受領)

第四条 保険薬局は、被保険者又は被保険者であつた者については法第七十四条の規定による一部

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負担金並びに法第八十六条の規定による療養についての費用の額に法第七十四条第一項各号に掲

げる場合の区分に応じ、同項各号に定める割合を乗じて得た額の支払を、被扶養者については法

第七十六条第二項又は第八十六条第二項第一号の費用の額の算定の例により算定された費用の額

から法第百十条の規定による家族療養費として支給される額(同条第二項第一号に規定する額に限

る。)に相当する額を控除した額の支払を受けるものとする。

２ 保険薬局は、法第六十三条第二項第三号に規定する評価療養又は同項第四号に規定する選定療

養に関し、当該療養に要する費用の範囲内において、法第八十六条第二項又は第百十条第三項の

規定により算定した費用の額を超える金額の支払を受けることができる。

（領収証の交付）

第四条の二 保険薬局は、前条の規定により患者から費用の支払いを受けるときは、正当な理由が

ない限り、個別の費用ごとに区分して記載した領収証を無償で交付しなければならない。

２ 厚生労働大臣の定める保険薬局は、前項に規定する領収書を交付するときは、正当な理由がな

い限り、当該費用の計算の基礎となった項目ごとに、記載した明細書を交付しなければならな

い。ただし、領収書を交付するに当たり明細書を常に交付することが困難であることについて正

当な理由がある場合は、患者から求められたときに交付することで足りるものとする。

３ 前項に規定する明細書の交付は、無償で行わなければならない。

ただし、明細書を常に交付することが困難であることについて正当な理由がある場合には、当

分の間、患者から求められたときに明細書を交付することで足りる。また、正当な理由がある場

合には、当分の間、有償で発行することができる。

(調剤録の記載及び整備)

第五条 保険薬局は、第十条の規定による調剤録に、療養の給付の担当に関し必要な事項を記載

し、これを他の調剤録と区別して整備しなければならない。

(処方せん等の保存)

第六条 保険薬局は、患者に対する療養の給付に関する処方せん及び調剤録をその完結の日から三

年間保存しなければならない。

(通知)

第七条 保険薬局は、患者が詐欺その他不正行為により療養の給付を受け、又は受けようとしたと

きは、遅滞なく、意見を附して、その旨を全国健康保険協会又は当該健康保険組合に通知しなけ

ればならない。

（後発医薬品の調剤）

第七条の二 保険薬局は、薬事法第十四条の四第１項各号に掲げる医薬品（以下「新医薬品等」と

いう。）と有効成分、分量、用法、用量、効能及び効果が同一性を有する医薬品として、同法第

十四条又は十九条の二の規定による製造販売の承認（以下「承認」という。）がなされたもの（

ただし、同法第十四条の四第一項第二号に掲げる医薬品並びに新医薬品等に係る承認を受けてい

る者が、当該承認に係る医薬品と有効成分、分量、用法、用量、効能及び効果が同一であってそ

の形状、有効成分の含量、有効成分以外の成分若しくはその含量が異なる医薬品に係る承認を受

けている場合における当該医薬品を除く。）（以下「後発医薬品」という。）の備蓄に関する体

制その他の後発医薬品の調剤に必要な体制の確保に努めなければならない。

(調剤の一般的方針)

第八条 保険薬局において健康保険の調剤に従事する保険薬剤師(以下「保険薬剤師」という。)

は、保険医等の交付した処方せんに基いて、患者の療養上妥当適切に調剤並びに薬学的管理及び

指導を行わなければならない。

２ 保険薬剤師は、調剤を行う場合は、患者の服薬状況及び薬剤服用歴を確認しなければならない。

３ 保険薬剤師は、処方せんに記載された医薬品に係る後発医薬品が次条に規定する厚生労働大臣の定

める医薬品である場合であって、当該処方せんを発行した保険医等が後発医薬品への変更を認めてい

るときは、患者に対して、後発医薬品に関する説明を適切に行わなければならない。この場合におい

て、保険薬剤師は、後発医薬品を調剤するよう努めなければならない。

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(使用医薬品)

第九条 保険薬剤師は、厚生労働大臣の定める医薬品以外の医薬品を使用して調剤してはならな

い。ただし、厚生労働大臣が定める場合においては、この限りでない。

(健康保険事業の健全な運営の確保)

第九条の二 保険薬剤師は、調剤に当たつては、健康保険事業の健全な運営を損なう行為を行うこ

とのないよう努めなければならない。

(調剤録の記載)

第十条 保険薬剤師は、患者の調剤を行つた場合には、遅滞なく、調剤録に当該調剤に関する必要

な事項を記載しなければならない。

(適正な費用の請求の確保)

第十条の二 保険薬剤師は、その行つた調剤に関する情報の提供等について、保険薬局が行う療養

の給付に関する費用の請求が適正なものとなるよう努めなければならない。

※ 下線の部分は平成２６年４月１日施行

【メモ】