以高位邊緣性骨切除術合併咀嚼肌群剝離術治療頰黏膜癌導致...

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台灣口外誌以高位邊緣性骨切除術合併咀嚼肌群剝離術治療頰黏膜癌導致之張口受限—病例報告Taiwan J Oral Maxillofac Surg26: 55-63, March 2015 台灣口外誌

引　　言

牙關緊閉(trismus)是一個會影響飲食、吞

嚥、發音、呼吸道通暢等日常生活的重大醫療

問題，進而衍生疼痛、體重減輕、與口腔衛生

不佳等症狀1。甚至文獻報告此類病人30%-40%

有伴隨憂鬱症的發生2。牙關緊閉發生的原因

有：咀嚼肌群因腫瘤或感染症攣縮、黏膜下層

纖維化、下顎骨上升支肥大、顴骨骨折、顳顎

關節障礙等等原因造成3,4，而這些造成牙關緊

閉的原因以腫瘤因素最為複雜。然而，牙關緊

閉是以張口時量測上下門齒間最大距離(maximal

interincisal distance)來定義，其臨界值從20至40

公厘皆有文獻建議，其中以35公厘最為被接受3。

口腔癌病人在治療後發生牙關緊閉的發生

率從39%-79%3, 5, 6, 7。造成口腔癌病人牙關緊閉的

相關因素有腫瘤部位、腫瘤大小、治療方式、

飲酒與否等等相關因素8。由於牙關緊閉會導

致病人進食困難、發音障礙、口腔衛生清潔困

難、回診檢視困難及增加吸入性肺炎的風險9。

對口腔顎面外科醫師而言，如何兼顧口腔癌腫

瘤完整切除與同步治療甚至預防牙關緊閉是一

重大挑戰。多數相關牙關緊閉的文獻著重於放

以高位邊緣性骨切除術合併咀嚼肌群剝離術

治療頰黏膜癌導致之張口受限–病例報告

楊榮武*　黃鈺芬†　康家郡†　陳威齊*　蔣維凡†,‡

*台南新樓醫院口腔顎面外科

†柳營奇美醫院牙醫部

‡陽明大學牙醫學院

摘　　要

牙關緊閉是頭頸癌病人治療後最常見的併發症之一，尤其是原發腫瘤位於

口腔後區如頰黏膜、後臼齒三角區、軟腭等部位更容易發生。牙關緊閉會導

致病人進食困難、發音障礙、口腔衛生清潔困難、回診檢視困難及增加吸入

性肺炎的風險。相關致病因素有：治療前腫瘤侵犯咀嚼肌間隙和繼發性感染

造成的咀嚼肌攣縮、黏膜下層纖維化症、黏膜疤痕干擾、和手術及放射治療

後的軟組織纖維化等。最常用來治療頭頸癌術後牙關緊閉的方式包括：以壓

舌板或機械性設備做張口練習、手術切除肌肉或黏膜纖維束合併或無合併皮

瓣修補、手術切除單側或雙側冠狀突等。然而，多數方法介入時機多在牙關

緊閉發生後。本文提出一例頰黏膜癌，在腫瘤切除同時以高位邊緣性骨切除

術合併咀嚼肌群剝離術治療牙關緊閉症狀，並於術後配合壓舌板張口練習兩

週，共計追蹤兩年張口度維持良好之成果報告。

關鍵詞：�牙關緊閉，頰黏膜癌，高位邊緣性骨切除術，咀嚼肌群剝離術。

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Taiwan J Oral Maxillofac Surg 台灣口外誌

射治療後口腔癌病人的探討。針對手術前已有

牙關緊閉的口腔癌病人，其手術治療方式與預

防措施甚少文獻討論。本文提出一病例報告其

術前發現、手術處置、與術後復健方式，並回

顧相關文獻。

病例報告

41歲男性病人，於2011年11月10日至麻豆

新樓醫院口腔顎面外科求診，主訴為自兩個月

前開始左側後頰黏膜有一腫塊持續變大。回顧

過去病史並無藥物過敏或任何的系統性疾病。

個人嗜好方面：一天抽煙1-2包已超過二十年，

一天約嚼食20顆檳榔的習慣已超過十年，飲酒

方面則是應酬時飲用，以上嗜好皆已戒除5年。

自五年前起，病人曾因同側頰黏膜白斑症於它

院接受過5次二氧化碳雷射燒除治療，然而卻持

續復發。

身體檢查發現左頰黏膜有一約略3 × 2公分

大小、外觀呈外生性、疣狀(verrucous like)的

腫塊、其邊界不清、觸感有彈性且無壓痛、亦

無發紅或灼熱的現象，部位接近後臼齒區。進

一步口腔檢查發現病人兩側頰黏膜與軟腭皆呈

現木質(wooden)與粗糙(roughness)的質地現象，

最大張口度受限僅有10公厘。牙齒檢查發現兩

側下顎第二大臼齒皆缺失，病人自訴右下顎第

二大臼齒約於10年前因齲齒拔除，左下顎第二

大臼齒則於5年前第一次接受二氧化碳雷射燒

除治療期間拔除。觸診頸部發現左側頸部第Ib

區有一20公厘大小的淋巴結腫大，呈現可移動

(movable)與橡皮質地觸感現象。根據以上檢查

結果，高度懷疑左頰黏膜癌變，於當診施行切

片檢查並於三日後證實為鱗狀上皮細胞癌。

隨即安排相關癌瘤檢查，環口X光發現下

顎兩側第二大臼齒缺失，但並未有顎骨侵犯跡

象(圖一)。頸部電腦斷層發現，腫瘤位於左後側

頰黏膜，頸部第Ib區有一大小15 × 10公厘、圓形

且中心呈壞死的淋巴結(圖二)。腹部超音波與全

身骨骼掃描無明顯異常發現。根據以上癌症分

期檢查結果診斷為左頰黏膜鱗狀上皮細胞癌第

三期(cT2N1M0)。

病人在2011年11月22日接受手術治療，

在左側肩胛舌骨上區頸部淋巴廓清、以下唇

切開術合併下臉皮瓣翻開術(lower cheek flap

reflection)擴大手術視野，以1-2公分設計安全

距離進行外側緣與前緣切線，將下臉皮瓣翻至

乙狀切跡(sigmoid notch)，此時設計切線自第

二小臼齒沿下顎神經管上方直到乙狀切跡進行

高位下顎骨邊緣切除術(high-position marginal

resection)，同部剝離顳肌與左側冠狀突聯結，

將下顎骨往外上方向翻開，此時張口度可達30

公厘。進一步設計上顎骨切線自第一大臼齒到

翼板上顎縫隙(pterygomaxillary suture)進行局部

上顎骨切除術，之後，將後緣與內側緣以一至

二公分的安全距離進行切除，此時上下顎骨與

腫瘤一併被移除。為進一步增加張口度，將內

翼肌與嚼肌在下顎骨角區的附著點剝離，完成

後張口度可達45公厘(圖三)。口腔缺損部分由

整形外科醫師以左側大腿前外側游離皮瓣進行

顯微重建。術後將腫瘤下側邊緣自下顎骨剝離

發現下顎骨皮質板仍保完整未受到侵犯，上顎

骨亦然。腫瘤侵犯範圍已超越頰肌(buccinator

muscle)，侵犯深度達10公厘，四周邊緣最接近

的安全邊緣為後緣的6公厘(圖四)，頸部共22

顆淋巴結中，有一顆位於第Ib區的淋巴結有被

癌細胞侵犯至淋巴囊膜(extracapsular spread)現

象。綜合以上發現，病理分期為左側頰黏膜鱗

狀上皮細胞癌第三期(pT2N1M0G2R0)。

依據本院口腔癌治療指引，該病人需進

行同步化學放射治療，故於2011年12月22日至

3月27日，病人每三週接受一次40 mg/m2順鉑

(Cisplatin)及1,000 mg/m2 5-氟尿嘧啶(5-FU)連續

兩天的化學治療共三次，後續又每三週接受一

次70 mg/m2順鉑及2,000 mg/m2 5-氟尿嘧啶的化

學治療共兩次。同時於2011年12月22日至2月15

日，接受每次180 cGy共37次(總劑量6,660 cGy)

的放射線治療，病人如期完成以上相關輔助性

治療。

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台灣口外誌以高位邊緣性骨切除術合併咀嚼肌群剝離術治療頰黏膜癌導致之張口受限—病例報告

病人術後定期在本院接受臨床與影像追

蹤。追蹤過程中右下第一大臼齒因斷裂拔除，

接受人工植牙治療。閉眼、抬眉、嘟嘴等顏面

神經支配表情功能正常(圖五)。病人於術後第四

週開始使用壓舌板作張口練習，持續復健兩週

後張口度可達40公厘，術後26個月張口度仍可

維持38公厘(圖六)。

討　　論

口腔癌病人手術後的牙關緊閉可能源自於

治療前腫瘤對咀嚼肌群的侵犯、伴隨感染症所

導致的咀嚼肌攣縮，或是口腔黏膜的侷限如：

病人先前嚼食檳榔所導致的黏膜下層纖維化症

或手術瘢疤造成8, 10, 11, 12。手術或是放射線治療

後造成的肌肉纖維化則是另一常見原因。針對

黏膜侷限性，可以從病史與身體檢查進行判斷

黏膜下層纖維化症。治療前正確的診斷、手術

時避免不必要的軟組織破壞、適切的選擇重建

方式等都是外科醫師在預防術後因瘢疤造成牙

關緊閉可以努力的方向。以咀嚼肌群攣縮為主

的牙關緊閉，雖然可藉影像學來鑑別診斷，然

而卻不容易區分是因腫瘤侵犯咀嚼肌群或是感

染症的影響。切除口腔後區的腫瘤要達到乾淨

距離(free surgical margin)，手術區域就難免進入

翼下顎間隙(pterygomandibular space)，周遭的下

顎骨上升支、上顎骨隆突區與蝶骨翼板的下端

也一併需要切除，故順勢完成顳肌與內翼肌的

剝離術並非難事。本病例便是同步施行以上相

關術式，在術後發現張口度立即可達45公厘，

術後26個月仍可維持在38公厘。而在切除的腫

瘤樣本中，病理學檢查並未發現腫瘤侵犯咀嚼

肌的跡象，因此本病例的確是由腫瘤相關之繼

發性感染造成肌肉攣縮導致張口受限。因此可

見，針對後頰區、後齒齦區、後三角區、扁桃

腺區的口腔癌，在確認腫瘤邊緣乾淨無虞時，

適時輔以咀嚼肌剝離術來解決牙關緊閉並維持

張口度是可以考慮的方法之一。

在口腔癌手術之後要如何防止牙關緊

閉再度發生的方式有很多種。第一、張口練

習：以壓舌板輔助、手指支撐、張口練習設備

(Therabite)來輔助練習9, 13。第二、藥物治療：注

射類固醇、注射纖維溶解劑、服用血利持續性

糖衣錠(pentoxyphylline)及抗氧化物等14。第三、

手術治療：黏膜纖維束(fibrous bands) 切除術並

配合皮瓣重建、咀嚼肌群剝離術和咀嚼肌附著

點的骨切除術4, 15, 16。在頭頸口腔癌病人中，放

射線治療是一常見的手術後輔助治療，倘若病

人罹癌位置又在接近咀嚼肌、下顎骨上升枝或

顳顎關節等張口動作敏感之部位，無論是手術

或是放射線治療所導致的肌肉纖維化，會誘發

的牙關緊閉高達47%3, 17, 18。因此衍生出另外相關

問題：術後進行張口練習有無助益？何時是進

行張口練習的關鍵期？

在最近的系統性回顧文獻裡，Dijkstra等

回顧1966至2003有牙關緊閉或張口受限的文

獻發現，只有三份前瞻性的研究對治療牙關

緊閉有正效益。其中以張口輔助設備Therabite

的效益較佳，但缺乏長期追蹤。至於以阻抗

控制微電流治療及服用血利寧持續性糖衣錠

(pentoxyphylline)治療則效益較差，且阻抗控制

微電流治療僅有3個月的追蹤期，而血利寧持續

性糖衣錠(pentoxyphylline)治療則沒有追蹤19。

Cohen 等人的臨床研究發現，於術後六週內早

期使用Therabite做張口練習，平均張口度可以

增加10公厘20。但是參與研究的病人量僅5位，

且其追蹤時間最長僅48週。就本病例於術後第

四週使用壓舌板作張口練習的經驗，僅需持續

復健兩週便可維持術中八成以上的張口度。

Wetzels等人的前瞻性研究發現前六個月是張口

度逐漸恢復的黃金期，之後張口度也很難再有

明顯進步8。針對何時是適合開始張口練習復健

活動的時間點，Kamstra等人認為越早越有其功

效21。甚至Scott等人在其64例病人追蹤至少6個

月的研究發現，在出院時病人的張口度以小於

35公厘便是日後牙關緊閉的高危險群，應積極

以任何方式來進行張口練習6。

然而，多數報告介入的時機多是在為解

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圖二　頸部電腦斷層冠狀切發現，腫瘤位於左後側頰黏膜 (箭頭標示)，頸部IB區有一大小1.5 × 1公

分、圓形且中心壞死的淋巴結(三角標示)

圖一　齒顎環口X光沒有發現骨侵犯

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圖三　腫瘤廣泛性切除術(含下顎骨邊緣切除術及上顎骨部分切除術)，施行下顎骨邊緣切除術時往

上沿伸至乙狀切跡(sigmoid notch)切除左側喙狀突並剝離顳肌、內翼肌及咬肌

圖四　口腔腫瘤標本

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圖五　閉眼(A)、抬眉(B)、嘟嘴(C)等顏面神經支配表情功能均正常

圖六　術後26個月張口度仍可達38公厘

A B

C

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決癌症治療後的併發症。本病例則是針對後頰

黏膜區鱗狀上皮癌，因考量安全邊緣，廣泛性

切除時必須施行下顎骨邊緣切除術，與傳統術

式的差異在施行下顎骨邊緣切除術的同時，一

併切除患側冠狀突，並同步進行顳肌、內翼肌

及咬肌剝離術來治療牙關緊閉，配合術後以壓

舌板練習張口發現，僅需練習兩週，26個月後

的張口度仍可維持手術時成效的80%以上。相

較先前文獻未明示腫瘤切除時配合之手術預防

方式，而是於術後已發生牙關緊閉時，再以切

斷兩側頰黏膜纖維束治療，若是沒有以皮瓣修

補，僅使其二度癒合的話，一定會再攣縮。即

便以自體或人工皮瓣重建，傷口穩定後也必須

長期輔以物理治療張口訓練，否則依然會復發15,

16。可見手術切除腫瘤時的相關配合術式，會決

定張口度長期維持的難易度。同樣地，若是腫

瘤位於須施行下顎骨邊緣切除術或下顎骨部分

切除術的後下齒齦或是上顎隆突等位置，是否

可以一次性高位邊緣性骨切除術合併咀嚼肌群

剝離術來解決牙關緊閉的問題，值得進一步探

討。

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High Position Marginal Resection and Masticatory Muscle Myotomy for the Treatment of Trismus in

Posterior Buccal Carcinoma—A Case Report

Jung-Wu Yang*, Yu-Fen Huang††, Chia-Chun Kang††, Wei-Chi Chen*, Wei-Fan Chiang†, ‡

*Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Tainan Sin Lau Hospital, the Presbyterian Church in Taiwan,

R.O.C.†Department of Dentistry, Chi-Mei Medical Center, Liouying, Tainan, Taiwan, R.O.C.

‡School of Dentistry, National Yang-Ming University, Taipei, Taiwan, R.O.C.

Abstract

Trismus, severe mouth open limitation, is a common post-treatment side effect to head and neck cancer patients, especially tumors located on posterior buccal mucosa, retromolar trigone and soft palate. Trismus may compromise with oral intake, speech, oral hygiene care, tumor surveillance, and may increase the risk of aspiration pneumonia. This problem may be caused by preoperative tumor growth into masticatory musculature, oral submucous fibrosis, soft tissue scarring or fibrosis from surgery and irradiation. The most common therapies for trismus are mouth stretching exercises, which were used by tongue depressor plate or mechanical stretching devices such as Therabite, excision of fibrous bands with or without skin grafts repair, and coronoidectomy with single or both sides. However, all of the above strategies are used to rescue the post-treatment side effect to head and neck cancer patients. The aim of this case report is to express the surgical techniques including high-position marginal resection and jaw closing muscle myotomy to treat and to prevent the trismus in a patient with posterior buccal carcinoma. The result of mouth opening was well maintained by wooden tongue depressor stretching for 2 weeks and followed for 2 years.

Key words: Trismus, Posterior buccal carcinoma, High-position marginal resection, Masticatory muscle myotomy.

Received: December 08, 2014Accepted: January 23, 2015Reprint requests to: Dr. Wei-Fan Chiang, Department of Dentistry, Chi-Mei Medical Center,

Liouying. 201, Taikang Village, Liouying Dist., Tainan 736, Taiwan, R.O.C.

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