関東信越厚生局指導監査課 - mhlw...令和元年9月18日 14：00～16：30 1...

令和元年９月１８日

１４：００～１６：３０

1

関東信越厚生局指導監査課

-2-

健康保険法等の医療保険各法に基づく保

険者と保険医療機関との間の公法上の契約

です。

保険医療機関の指定または保険医の登録

の際は健康保険法、療担規則等で規定され

ている保険診療のルール（契約の内容）を熟

知していることが前提となっています。

保険診療とは

保険診療のルール「療養担当規則」「診療報酬点数表」「健康保険法等の関係法令」など

施設基準とは

施設基準等については、規制緩和の観

点から、平成６年に承認制から届出制とな

り、届出にあたっては保険医療機関が実

績を確認することとされ、保険医療機関の

責任が重視されました。

3

施設基準とは

4

診療報酬点数表における

「別に厚生労働大臣が定める施設基準」とは

○ 基本診療料の施設基準等（厚生労働省告示）

○ 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの

取扱いについて（厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保

険局歯科医療管理官通知）

○ 特掲診療料の施設基準等（厚生労働省告示）

○ 特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの

取扱いについて（厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保

険局歯科医療管理官通知）

○ 疑義解釈資料の送付について（厚生労働省保険局医療課

事務連絡）など

施設基準の届出の流れ

5

保険医療機関

厚生局

届出

届出受理

受理通知

院内掲示

審査支払機関

不受理通知

届出の流れ

6

○ 届出については、所在地を管轄する地方厚生（支）局長（埼玉県においては関東信越厚生局指導監査課）に１通提出してください

○ 各月の末日までに届出（指導監査課に到着）され、受理されたものは、翌月の１日から算定可能

各月の最初の開庁日に届出（指導監査課に到着）され、受理されたものは、その月の１日から算定可能

○ 受理された施設基準は院内の見やすい所に届出内容を掲示してください

届出にあたっての実績期間

7

○ 基本診療料は、特に規定する場合を除き、届出日（指導監査課に到着した日）の属する月の前１か月の実績を有していることが必要です

○ 特掲診療料については、特に定めがある場合を除き、実績期間を要しないこととなっています

届出の最初の条件

8

次のいずれかに該当する場合は届出の受理を行いません

①不正又は不当な届出を行ったことがある（前６か月間）

②厚生労働大臣が定める掲示事項等の第三に違反したことがあ

る、または現に違反している（前６か月間）

③診療内容又は診療報酬の請求に関し、不正又は不当な行為が

認められる（前６か月間）

④厚生労働大臣の定める入院患者数の基準及び医師等の員数

の基準並びに入院基本料の算定方法に該当している

9

新規・

従事者変更など

施設基準の届出

・届出書添付書類各様式中の「記載上の注意」にて「○○を添

付すること」の記載があるものは必ず添付が必要

・経験が確認できる文書文書の作成方法は自由だが、どの病院の、

何の診療科で、具体的にどのような従事に携わっていたかを記した書類が必要

※ 施設基準の要件が確認できる経験が読み取れない単なる履歴書では不可

10

届出受理後の措置等

（基本診療料）

第３（主な部分を抜粋）

１届出を受理した後において、届出の内容と

異なった事情が生じ、当該施設基準を満たさ

なくなった場合又は当該施設基準の届出区分

が変更となった場合には、保険医療機関の開

設者は遅滞なく変更の届出等を行うものであ

ること。12

P 1551


また、病床数に著しい増減があった場合にはその都度届出を行う。（中略）

ただし、次に掲げる事項についての一時的な変動については、この限りではない。

１（１）平均在院日数及び月平均夜勤時間数については、暦月で３か月を超えない期間の１割以内の一時的な変動

（２）医師と患者の比率については、歴月で３

か月を超えない期間の次に掲げる範囲の一

時的な変動（以下省略）13

14


（３）１日当たり勤務する看護師及び准看護師又

看護補助者（以下「看護要員」）という。）の数、

看護要員の数と入院患者の比率並びに看護

師及び准看護師（以下「看護職員」という。）

の数に対する看護師の比率については、暦

月で１か月を超えない期間の１割以内の一時

的な変動


（４）医療法上の許可病床数（感染病床を除く。）

が１００床未満の病院及び特別入院基本料

（月平均時間超過減算により算定する場合を

除く。）を算定する保険医療機関にあっては、

１日当たり勤務する看護要員の数、看護要員

の数と入院患者の比率並びに看護職員の数

に対する看護師の比率については、暦月で３

か月を超えない期間の１割以内の一時的な

変動

15


（５）算定要件中の該当患者の割合については、

暦月で３か月を超えない期間の１割以内の一

時的な変動

（６）略

16


２届出の内容と異なった事情が生じた日の属する月の翌月に速やかに行うこと。

ただし、面積要件や常勤職員の配置要件のみの変更の場合など月単位で算出する数値を用いた要件を含まない施設基準の場合には、当該施設基準を満たさなくなった日の属する月に速やかに変更の届出を行う。

17


（特掲診療料）


１届出を受理した後において、届出の内容と

異なった事情が生じ、当該施設基準を満たさ

なくなった場合又は当該施設基準の届出区分

が変更となった場合には、届出の内容と異なった事情が生じた日の属する月の翌月に変

更の届出等を行うものであること。

18


（特掲診療料）


１ただし、神経学的検査、精密触覚機能検査、画像診断管理加算１，２及び３、歯科画像診断管理加算１及び２、麻酔管理料（Ⅰ）、歯科矯正診断料並びに顎口腔機能診断料について届け出ている医師に変更があった場合、使用する機器を届け出ている施設基準については、当該機器に変更があった場合、ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影について届け出ている機器に変更があった場合にはその都度届出を行なうこと。

19


20

・届出を受理した保険医療機関については定期的に適時調査を実施

・届出を行った後、毎年７月１日現在においての届出書の記載事項について報告が必要

・受理された施設基準の届出内容を院内の見やすい場所に掲示

病棟の概念

１．（主な部分を抜粋）

各病棟における看護体制の１単位をもって

病棟として取り扱う。

感染症病床が別棟にある場合は、隣接した一般病棟に含めて１病棟とすることができる。

平均入院患者数が３０名程度以下の小規模な結核病棟は、一般病棟等と結核病棟を併せて１看護単位とすることができる。

21

P 1562

病棟の概念

２．（主な部分を抜粋）（１）１病棟当たりの病床数は、原則６０床以下

となるが、精神病棟については、７０床まではやむを得ないものとする。

（２）略（３）複数階で１病棟を構成する場合又は別棟

にある感染症病床を含めて１病棟を構成する場合については、いわゆるサブナース・ステーションの設置や看護要員の配置を工夫すること。

22

P 1562

入院基本料本体の要件

• 平均在院日数

• 入院患者の数

• 看護要員配置数

• 月平均夜勤時間数

• 重症度、医療・看護必要度

23

平均在院日数

直近３か月間の数値を用いて計算し、少数点以下は切り上げる。

告示「基本診療料の施設基準等」の別表第二の入院患者は算出対象から除く。

24

P 1562

病院病棟平均在院日数の制限のある看護配置

一般病院一般病棟急性期１～７、地域一般１～３

精神病棟 10対1 ・ 13対1

専門病院 7対1 ～ 13対1

特定機能病院一般病棟 7対1 ・ 10対1

精神病棟 7対1 ～ 13対1

平均在院日数

平均在院日数＝

当該病棟における直近３か月間の在院患者延日数

（当該病棟における当該３か月間の新入棟患者数＋当該病棟における当該３か月間の新退棟患者数）÷２

・直近３ヶ月間の数値を用いて計算する（小数点以下は切り上げ）・毎日２４時現在に在院中の患者を計算対象とする・入院してその日のうちに退院又は死亡した者を含む

25

P 1657

入院患者の数

第２（主な部分を抜粋）

４（１）ア入院患者の数には、保険診療に係る入院

患者のほか、正常の妊産婦、生母の入院に伴って入院した健康な新生児又は乳児、人間ドックなどの保険外診療の患者であって、看護要員を保険診療を担当する者と保険外診療を担当する者とに明確に区分できない場合の患者を含む。

26

P1562

入院患者の数

４（１）イ

・届出時の直近１年間の延入院患者数を延日

数で除した数とし、小数点以下は切り上げる。

・届出前１年から６か月の間に開設又は増床が

あった場合は直近６か月間とする。

・届出前６か月の間に開設又は増床があった

場合、開設又は増床した病床数に対し８０％～

１００％（病棟種別により異なる）を乗じた数値を、

実績の値に加えた数とする。

27

P 1562

入院患者の数

（例）一般病棟１００床の病院が２０床増床し

た場合

既存の１００床にかかる届出前1年間の

平均入院患者数＋（２０床×０．８）

28

看護要員の数４（２）

イ１勤務帯８時間で１日３勤務帯を標準として、月平均１日当たりの要件を満たしていること。

ウ・エ

実際に入院患者の看護に当たっている看

護要員数であり、外来等と兼務する場合は、

勤務実績表による病棟の勤務時間を看護要

員の数に算入する。

29

P 1563

用語について

「看護師」

→ 准看護師は含まない

「看護職員」

→ 看護師＋准看護師

「看護要員」

→ 看護職員＋看護補助者（看護師＋准看護師＋看護補助者）

30

看護要員にかかる事務連絡

Q Ａ２０７－３急性期看護補助体制加算において、請負方式の非常勤の看護補助者を届出の対象に含めることは可能か

A 当該加算に関わらず、保険医療機関の看護補助者は、看護師長や看護職員の指導の下に業務を行うこととされていることから、非常勤でも構わないが、指揮命令権が当該保険医療機関にない請負方式などの看護補助者は含めない。（派遣職員は含んでも差し支えない。）

31

P 1860

看護要員の数４（２）

カ病棟単位で算定する特定入院料に係る病棟並びに「基

本診療料の施設基準等」の別表三に規定する治療室等に

勤務する看護要員の数は、兼務者を除き算入できない。

キ

(イ）看護職員を看護補助者とみなして差し支えない。

なお、みなし看護補助者については、看護職員の勤務

実績に基づいて、実際に勤務した看護職員の総勤務時間

数から、当該届出区分において勤務することが必要となる

看護職員数の総勤務時間数を差し引いた数を、看護補助

者の勤務時間数として算入する。

32

P 1563

看護要員の数キ（ロ）略

（ハ）主として事務的業務を行う看護補助者を配置する場合は、常時、当該病棟の入院患者の数が２００又はその端数を増すごとに１以下であること。

当該保険医療機関の院内規程において、看護補助者が行う事務的業務の内容を定めた上で、１人の看護補助者の延べ勤務時間数のうち事務的業務が５割以上を占める看護補助者を「主として事務的業務を行う看護補助者」として算入すること。

また、主として事務的業務を行う看護補助者については、当該病棟において事務的業務以外の業務を行った時間数も含めて、当該看護補助者の勤務時間数を算入すること。

33

P 1564

看護配置にかかる事務連絡

Q 入院基本料を算定する病棟において１日に看護を行う看護要員の勤務時間数は、当該病棟で勤務する実働時間数のことをいうものであり、休憩時間以外の病棟で勤務しない時間は除かれるものであるが、院内感染防止対策委員会、安全管理のための委員会及び安全管理の体制確保のための職員研修を行う時間も除かれるのか。

A 入院基本料の施設基準の「院内感染防止対策に関する基準」及び「医療安全管理体制に関する基準」を満たすために必要な院内感染防止対策委員会、安全管理のための委員会及び安全管理の体制確保のための職員研修に参加する時間帯に限り、当該病棟で勤務する実働時間数に含んでも差し支えない。（後略）

34

P 1853

看護配置にかかる事務連絡

Q 入院基本料を算定する病棟において１日に看護を行う

看護要員の勤務時間数は、当該病棟で勤務する実働時

間数のことをいうものであり、休憩時間以外の病棟で勤

務しない時間は除かれるものであるが、褥瘡対策に関す

る委員会を行う時間は含んでよいのか。

A 平成19年４月20日の事務連絡で示している「院内感染防

止対策委員会、安全管理のための委員会及び安全管理の

体制確保のための職員研修」以外に、褥瘡対策委員会に参

加する時間についても、当該病棟で勤務する実働時間数に

含んでも差し支えない。35

P 1853

夜間における勤務ア「夜勤」とは、各保険医療機関が定める午後10時

から翌日の午前５時までの時間を含めた連続する16時間

イ夜勤時間帯においては、各病棟ごとに次の要件を満たしていること

（イ）看護要員は、常時２人以上であること

（ロ）一般病棟、結核病棟及び精神病棟においては、看護職員を２人以上配置していること（精神病棟入院基本料の特別入院基本料を除く）

（ハ）療養病棟においては、看護職員１人と看護補助者１人の計２人以上の配置であっても差し支えない

36

P1564

夜間における勤務

告示（「基本診療料の施設基準等）より抜粋

急性期一般入院基本料、地域一般入院基本料（地域一般入院基本料３を除く）、７対１入院基本料、１０対１入院基本料又は１３対１入院基本料を算定する病棟における夜勤については、看護師１を含む２以上の数の看護職員が行うこと。

37

P 1492


ウ特定入院料（地域包括ケア入院医療管理料を除く。また、小児入院医療管理料４、特殊疾患入院医療管理料又は児童・思春期精神科入院医療管理料については、病棟単位で算定する場合に限る。）を算定している病棟に係る看護要員は、夜勤時間数の計算対象としないこと。

38

P 1564


オ月平均夜勤時間数は、同一の入院基本料を算定する病棟全体で届出前１か月又は４週間の夜勤時間帯に従事する看護職員の延夜勤時間数を夜勤時間帯に従事した実人員数で除して得た数とし、当該月当たりの平均夜勤時間数の直近１か月又は直近４週間の実績の平均値により、７２時間以下であること。（中略）

なお、療養病棟入院基本料を算定する看護要員については、この限りではないこと。

39

P1564


カ月平均夜勤時間数の計算に含まれる実人員数及び延夜勤時間数については、次の点に留意する。

（イ）専ら夜勤時間帯に従事する者は、実人員数及び延べ夜勤時間数に含まないこと。

（ロ）夜勤時間帯に看護職員が病棟勤務と外来勤務等を兼務する場合は、当該看護職員が夜勤時間帯に当該病棟で勤務した月当たりの延べ時間を、当該看護職員の月当たりの延べ夜勤時間（病棟と病棟以外の勤務時間を含む）で除して得た数を、夜勤時間帯に従事した実人員数として算入すること。

40

P 1564

月平均夜勤時間数（計算例）

41

様式９の勤務表１２３計

Ａ看護師

１７ 8.5 70

7 8.5 70

Ｂ看護師

１7 8.5 80

7 8.5 80

Ｃ看護師

（兼務者）

0.9

7 27

8.5 30

夜勤延勤務実績時間

１,７５０時間

夜勤実人員

25.1 人

1,750 ÷ 25.1

＝ 69.7時間


例）夜勤時間帯に病棟で勤務する時間が８０時間であって、夜勤時間帯に病棟と病棟以外で勤務する時間が１００時間の場合

夜勤時間帯に病棟で勤務する時間（80時間）

夜勤時間帯に病棟と病棟以外で勤務する時間

（100時間）

＝０．８人

42


（ハ）急性期一般入院基本料、７対１入院基本料

及び１０対１入院基本料の病棟の実人員数及

び延べ夜勤時間数には、月当たりの夜勤時間

数が１６時間未満の者は含まないこと。

ただし、短時間正職員制度を導入している

保険医療機関の短時間正職員については、月

当たりの夜勤時間数が１２時間以上のものを

含む。

43

P1564


（二）急性期一般入院基本料、７対１入院基

本料及び１０対１入院基本料以外の病棟

の実人数及び延べ夜勤時間数には、月当

たりの夜勤時間数が８時間未満の者は含

まないこと。

44

看護配置

1日平均入院患者数 ÷ 区分 × ３

＝看護配置必要数（小数点切り上げ）

月の延べ勤務時間数 ÷ １カ月の日数 ÷ ８

＝看護配置数

看護配置必要数 ≦ 看護配置数

であることが必要

45

看護要員必要配置数(計算例)

一般病棟２棟１１０床、平均入院患者数９６人

１０対１（急性期４）の届出

看護職員必要数 ( ２９人 )

96 ÷ 10 × 3 ＝ 28.8 → 29人(少数点以下切り上げ)

看護師必要数 ( ２０．３人 )

29 × 70％＝ 20.3 (端数整理不要)

46

看護要員必要配置数(計算例)

療養病棟入院基本料

平均入院患者数５０人

看護職員必要数 ( ８人 )

50 ÷ 20 × 3 = 7.5 → 8人(少数点以下切り上げ)

看護師必要数（１．６人 )

8 × 20％ = 1.6(端数整理不要)

看護補助者必要数 ( ８人 )

50 ÷ 20 × 3 = 7.5 → 8人(少数点以下切り上げ)47

看護要員配置数（計算例）

設定夜勤時間１６：３０～８：３０

勤務時間日勤者８：３０～１７：３０（９時間）

夜勤者１７：００～９：００（１６時間）

申し送り時間（３０分と設定）

日勤者１７：００～１７：３０（３０分）

夜勤者８：３０～９：００（３０分）

48

様式９の勤務表１２３４５計

Ａ看護師

8.0 8.0 80

0.5 0.5 7.0 8.5 70

0.5 0.5 7.0 8.5 70

看護要員配置数（計算例）設定夜勤時間１６：３０～８：３０（１６時間）

勤務時間

日勤 8：30～17：30（ 9h）申し送り17：00～17：30（30m）

夜勤 17：00～ 9：00（16h）申し送り 8:30 ～ 9:00（30m）

49

様式９の勤務表

１日２日３日４日５日計

Ａ看護師

8.0 8.0 80

0.5 0.5 7.0 8.5 0

0.5 0.5 7.0 8.5 70

0：00 8：30 9：00 16：30 17：00 17：30 0：00 8：30 9：00

日勤

夜勤

８．０申

７．０８．５申

０．５

夜勤時間帯夜勤時間帯


（３）カ

（ホ）夜勤時間帯の中で申し送りに要

した時間は、申し送った看護職員

の夜勤時間から除いて差し支えな

い。

50

P 1564

院内掲示

(５) ア１人の看護要員が、実際に受け持っている入院患者の数を各病棟内に掲示すること。また、複数の病棟間で傾斜配置をしている場合には、各病棟の看護要員の配置状況を掲示する

（掲示例）

入院患者数４２人の一般病棟で、急性期一般入院基本料２を算定している病院の例（夜勤３人配置の場合）

「当病棟では、１日に１３人以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しています。なお、時間帯毎の配置は次のとおりです。」

・朝９時～夕方１７時まで、看護職員１人当たりの受け持ち数は６人以内です。

・夕方１７時～深夜１時まで、看護職員１人当たりの受け持ち数は１４人以内です。

・深夜１時～朝９時まで、看護職員１人当たりの受け持ち数は１４人以内です。

51

P 1565

特定入院料

１特定入院料の施設基準に係る届出

は、各入院料につき個別に規定するもののほか、別添７の様式５、様式６及び様式７を用いること

２特定入院料の施設基準は、治療室、

病床又は病棟ごとに要件を満たすことが必要であること

52

P 1622

適時調査における主な指摘事項（事務的事項）

１．入院基本料の看護要員の算出の不適切な例

・勤務実績表に対応した勤務時間を計上して

いない。

・各種会議研修等（医療安全、院内感染防止

対策及び褥瘡対策に係るものを除く）に出席し

た時間を病棟勤務時間に含めている。

53


２．患者サポート体制充実加算の不適切な例

・患者等に対する相談窓口に専任の医師、看護師、薬剤師、社会福祉士又はその他医療有資格者等が標榜時間内において常時１名以上配置されていない。

・当該保険医療機関内の見やすい場所に、患者等に対する相談窓口が設置されていること及び患者等に対する支援のため実施している取組を掲示していない。

54


３．病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制の不適切な例

・病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に関する取組事項を当該保険医療機関内に掲示する等の方法で公開していない。

４．届出事項の不適切な例・保険医の転入、転出・標榜科目

55


５．掲示事項の不適切な例

・届け出ている施設基準を掲示していない。・届け出ていない施設基準を掲示している。・明細書の発行状況に関する事項を掲示して

いない。・保険外併用療養費に関する事項を掲示して

いない。・保険外負担に関する事項を掲示していない。

56

特別の療養環境の提供に係る基準に関する事項

ⅰ）入院医療に係る特別の療養環境に関する事項

（主な部分を抜粋）

（１）～（５）略（６）患者への十分な情報提供を行い、患者の

自由な選択と同意に基づいて行われる必要

があり、患者の意に反して特別療養環境室に

入院させられることのないようにしなければな

らない。57

P 1429


（７）特別療養環境室へ入院させた場合

① 保険医療機関内の見やすい場所（受付窓口、待

合室等）に、特別療養環境室の各々についてその

ベッド数、場所、料金を患者に分かりやすく掲示する

こと

② 特別療養環境室への入院を希望する患者に対し、

設備構造、料金等について明確かつ懇切丁寧に説

明し、患者側の同意を確認すること58


③ 同意の確認は、料金等を明示した文書に患者

側の署名を受けることにより行うこと。この文書は

当該保険医療機関が保存、必要に応じ提示できる

ようにしておくこと。

59


（８）患者に特別療養環境室に係る特別の料金を

求めてはいけない場合

① 同意書による同意の確認を行っていない

② 患者本人の「治療上の必要」により特別療

養環境室へ入院させる場合

③ 病棟管理の必要性等から特別療養環境室

に入院させた場合であって、実質的に患者の

選択によらない場合

60


（９）患者が事実上特別な負担なしでは入院でき

ないような運営を行ってはいけない。

（10）略

（11）保険医療機関は特別の療養環境の提供

に係る病床数、特別の料金等を定め又は

変更しようとするときは、地方厚生（支）局

長に報告する。

61

特別の療養環境の提供に係る適時調査における主な指摘事項

１．特別の療養環境の提供は、患者への十分な情報提供を行い、患者の自由な選択と同意に基づくこと。

２．特別の料金等の内容を定め、又は変更しようとするときは、関東信越厚生局長に報告すること。

62

保険外負担

１費用徴収する場合の手続きについて

（主な部分を抜粋）

療養の給付と直接関係のないサービス等について、その提供及び提供に係る費用の徴収に当たっては、患者の同意に基づき行われ、患者の選択に資するよう留意する。

63

P 1407

保険外負担

（１）費用の徴収に係るサービス等の内容及び

料金について、患者にとって分かりやすく掲

示しておく。

（２）患者に対し、徴収に係るサービスの内容や

料金等について明確かつ懇切に説明し、同意

を確認の上徴収する。同意の確認は、徴収に

係るサービスの内容及び料金を明示した文書

に患者側の署名を受けることにより行う。

64

保険外負担に係る適時調査における指摘事項

１．療養の給付と直接関係ないサービス等とはいえないものから費用徴収をしている。（おむつの処理費用、シーツ類、処置時に使用する手袋代等）

２．同意の確認が徴収に係るサービス及び料金を明示した文書に患者側の署名を受けることにより行われていない。

３．紙おむつ等が持ち込み不可となっており、患者の選択に資するようになっていない。

65

看護関係

66

入院基本料最初の５本柱

• 入院診療計画

• 院内感染防止対策

• 医療安全管理体制

• 褥瘡対策

• 栄養管理体制

67

入院診療計画の基準

（１）入院診療計画が策定され、説明が行われている

（２）入院医療に係る関係職種が共同で策定した総合的な入院診療計画を、入院後７日以内に説明している

（３）情報提供し難い場合にあっては、その旨を診療録に記載する

68

P １５６０（医科点数表の解釈）

入院診療計画の基準

（４）説明に対して理解できないと認められる患者については、その家族等に対して行ってもよい

（５）説明に用いた文書は、患者（家族等）に交付するとともに、その写しを診療録に貼付する

（６）患者の病態により当初作成した入院診療計画書に変更等が必要な場合には、新たな入院診療計画書を作成し、説明を行う必要がある

69

P1560

入院診療計画事務連絡（抜粋）

Q 「良質な医療を提供する体制の確立を図るための医療法等の一部を改正する法律の一部の施行について」で、次の場合には入院診療計画書の交付及び適切な説明を行うことを要しないこととされたが、診療報酬上の取扱いはどのようになるのか

ア患者が入院した日から起算して７日以内で退院することが見込まれる場合

A 例えば、緊急入院で数時間後に死亡した場合や日帰り入院などの７日以内の入院であっても、従前どおり、入院診療計画の策定等が必要である

70

P1841

入院診療計画の指摘事項１．入院する際に医師、看護師、その他必要に応じ関

係職種が共同して総合的な診療計画を策定しておらず、患者側からの署名を受けていない

２．通知に定められた様式（別紙２の２等）の項目が不足している

３．項目の記載が不足している（症状、検査内容、日程、看護計画等）

71

入院診療計画書の様式での確認事項

72

様式２は一般病棟の場合

医師のみ、看護師のみの記載となっていないか。(治療に係わる担

当者：薬剤師・リハビリ関係・管理栄養士など）

項目については、通知に示されている項目欄が不足していないか。記入漏れはないか。

地域包括ケア病棟入院料、地域包括ケア病棟入院管理料を算定する場合は、在宅復帰支援担当者及び在宅復帰支援計画書を記載すること。

看護計画が画一的になっていないか。

患者にとって個別･具体的な内容で分かりやすい内容になっているか。

患者家族には原本を渡しているか。

別紙２－２は高齢者医療保護法の規定による療養の給付を提供する場合の療養病棟

73

別紙２の３は精神病棟入院Ｐ１６５５

院内感染防止対策の基準

（１）当該保険医療機関において、院内感染防止対策が行われている

（２）院内感染防止対策委員会が設置され、当該委員会が月１回程度、定期的に開催されている

（３）委員会は、病院長又は診療所長、看護部長、薬剤部門の責任者、検査部門の責任者、事務部門の責任者、経験を有する医師等の職員から構成されている

74

P1560

院内感染防止対策の基準

（４）当該保険医療機関内において「感染情報レポート」が週１回程度作成されており、当該レポートが院内感染防止対策委員会において十分に活用される体制がとられている

（５）職員等に対し流水による手洗いの励行を徹底させるとともに、各病室に水道又は速乾式手洗い液等の消毒液が設置されている

75

P 1560

院内感染防止対策の指摘事項①

１．院内感染防止対策委員会が月１回程度定期的に開催されていない

２院内感染防止対策委員会が病院長及び各部門の責任者（看護部長、薬剤部、検査部、事務部等）、感染対策に関し相当の経験を有する医師等の職員で構成されていない。

76

院内感染防止対策の指摘事項②

３．感染情報レポートに各種細菌の検出状況や薬剤感受性等の記載がなく、委員会において活用できる体制であるとはいえない

４．検体検査をすべて外注していることから感染情報レポートが作成されていない

細菌検査等の検査を委託している場合であっても、その結果を受けてレポートは院内の検査部で作成される必要がある。

77

医療安全管理体制の基準

（１）当該保険医療機関において、医療安全管

理体制が整備されている

（２）安全管理のための指針が整備されている

・安全管理に関する基本的な考え方、医療

事故発生時の対応方法等が文書化されてい

る

（３）医療事故等の院内報告制度が整備されて

いる78

P 1560

医療安全管理体制の基準

（４）安全管理のための委員会が開催されている

・安全管理の責任者等で構成される委員会が月１回程度開催されている

（５）安全管理の体制確保のための職員研修が開催されている

・基本的考え方及び具体的方策について、周知徹底を図ることを目的とするものであり、研修計画に基づき、年２回程度実施されることが必要

79

P 1560

医療安全管理体制の指摘事項

１．安全管理者の責任者等で構成される委員会が、月1回程度開催されていない

２．安全管理の体制確保のための職員研修が年2回程度実施されていない

また、研修内容が、安全管理のための基

本的な考え方及び具体的な方策について職員に周知徹底を図ることを目的とするものでない

80

褥瘡対策の基準

（１）当該保険医療機関において、褥瘡対策が行われている

（２）専任の医師及び褥瘡看護に関する臨床経験を有する専任の看護職員から構成される褥瘡対策チームが設置されている

（３）褥瘡に関する危険因子の評価を行い、専任の医師及び専任の看護職員が適切な褥瘡対策の診療計画の作成、実施及び評価を行う

81

P 1560

褥瘡対策の基準

（４）褥瘡対策チームの構成メンバー等による褥瘡対策に係る委員会が定期的に開催されていることが望ましい

（５）褥瘡対策に必要な体圧分散式マットレス等を適切に選択し使用する体制が整えられている

82

P 1561

褥瘡対策の指摘事項①

83

１．専任の医師及び褥瘡看護に関する臨床経験を有する専任の看護職員で構成する褥瘡対策チームを設置していない・褥瘡対策チームと委員会メンバーが整理されていない・設置要綱の不備がある

◎専任医師 ◎専任医師○専任看護師 ○専任看護師△専任看護師 △専任看護師□専任看護師 ☆ 看護師

● 薬剤師★ 管理栄養士■ 理学療法士等

対策チーム委員会

褥瘡対策の指摘事項②

２．褥瘡対策に係わる専任の医師及び専任の

看護職員以外の者が褥瘡対策の診療計画

及び評価を行っている例が認められた

84

褥瘡対策チームの専任の及び専任の看

護職員が適切に診療計画の作成及び評価を行うこと

褥瘡対策に関する診療計画書の確認事項

85

専任の医師･看護職員により作成しているか

最新の診療計画書になっているか（スキンテア）

「深さ」を合計点に含めていないか

ＤＥＳＩＧＮ－Ｒで評価しているか

褥瘡対策の指摘事項③

３．患者の状態に応じて、褥瘡対策に必要な体

圧分散式マットレス等を適切に選択し使用す

る体制が整えられていない

• 体圧分散式マットレス使用基準はあるか

• 不足なく使用できる体制になっていること

• 褥瘡対策に必要な物品（体圧分散マット等）リース・レンタルでも差し支えないが費用は医療機関が負担すること。

86

栄養管理体制の基準（１）当該病院である保険医療機関内に、常勤の管理

栄養士が１名以上配置されている（特別入院基本料等を算定する病棟のみを有するものを除く）

（２）管理栄養士をはじめとして、医師、看護師、その他医療従事者が共同して栄養管理を行う体制を整備し、あらかじめ栄養管理手順（栄養スクーリングを含む栄養状態の評価、栄養管理計画、定期的な評価等）を作成している

（３）入院時に患者の栄養状態を医師、看護職員、管理栄養士が共同して確認し、特別な栄養管理の必要性の有無について入院診療計画書に記載している

87

P 1561

栄養管理体制の基準

（４）特別な栄養管理が必要と医学的に判断される患者について、栄養状態の評価を行い、医師、管理栄養士、看護師その他の医療従事者が共同して、当該患者ごとの栄養状態、摂食機能及び食形態を考慮した栄養管理計画を作成している（入院日に策定できない場合の栄養管理計画は、入院後７日以内に策定する）

（５）栄養管理計画には、栄養補給に関する事項、栄養食事相談に関する事項、その他栄養管理上の課題に関する事項、栄養状態の評価の間隔等を記載する（当該計画書又はその写しを診療録に貼付する）

88

P1561

栄養管理体制の基準

（６）栄養管理計画に基づいた栄養管理を行うとともに、栄養状態を定期的に記録している

（７）栄養状態を定期的に評価し、必要に応じて栄養管理計画を見直している

（８）（９）略

（10）当該保険医療機関において、管理栄養士の離職等のため、（１）に係る基準が満たせなくなった場合、地方厚生局長に届け出た場合に限り、当該届出を行った日の属する月を含む３か月間に限り、従前の入院基本料等を算定できる

89

P 1561

栄養管理体制の指摘事項①

１．栄養管理手順(栄養スクリーニングを含む栄養状態の評価、栄養管理計画、定期的な評価等）が作成されていない

・関係職種による作成か

・具体的な評価基準はあるか

２入院時に患者の栄養状態を医師、看護職員、管理栄養士が共同して確認する体制となっていない。また、入院診療計画書の特別な栄養管理の必要性のある患者に対し介入していない。

３．栄養管理計画書又はその写し及びその評価等を診療録に貼付していない 90

入院基本料に係る看護の実地

91

付き添い看護

看護職員が行う業務

看護補助者の業務

個別的・計画的な看護の実地

看護記録

入院基本料に係る看護の実施１（付添看護）

１看護は、当該保険医療機関の看護要員のみによって

行われるものであり、当該保険医療機関において患者

の負担による付添看護が行われてはならない。

ただし、患者の病状により、又は治療に対する理解

が困難な小児患者又は知的障害を有する患者等の場

合は、医師の許可を得て家族等患者の負担によらない

者が付き添うことは差し支えがない。

また患者の負担によらない家族等による付添いで

あっても、それらが当該保険医療機関の看護要員に

よる看護を代替し、又は当該保険医療保険機関の看護

要員の看護力を補充するようなことがあってはならない。92

P1565

入院基本料に係る看護の実施２（看護職員が行う業務）

２患者の病状に直接影響のある看護は、看護師又は

看護師の指示を受けた准看護師が行うものである。

①病状の観察

②病状の報告

③身体の清潔、食事、排泄等の世話等療養上の世話、

④診察の介補

⑤与薬・注射・包帯交換等の治療の介助及び処置

⑥検温、血圧測定、検査検体の採取、測定、検査の介

助

⑦患者、家族に対する療養上の指導等93

P1565

入院基本料に係る看護の実施３（看護補助者の業務）

３看護補助者は、看護師長及び看護職員の指導の下に、

原則として下記を行う。

①療養生活上の世話(食事、清潔、排泄、入浴、移動等）

②病室内の環境整備やベッドメーキング

③病棟内において看護用品及び消耗品の整理整頓

④看護職員が行う書類・伝票の整理及び作成の代行、

診療録の準備等なお、看護補助者の業務範囲について、「医師及び医療関係職と事務職員等との間等での役割分担の推進について」（平成19年12月28日医政発第１２２８００１号）にある、「2役割分担の具体例(1)医師、看護師等の医療関係職と事務職員等との役割分担」に基づく院内規定を定めており、個別の業務内容を文書で整備していること。

94

P1565

看護補助者の業務内容の指摘事項

・看護補助者の業務範囲について業務内容

が院内で定められていない

・個別の業務内容が文章で整備されていな

い

・看護部内の基準であり、院内の規定とされ

ていない

95

看護補助者の業務範囲について院内の規定としていること。また、個別の業務内容は文章に整備されていること。

入院基本料に係る看護の実施４（個別的、計画的な看護の実施）

４個々の患者の病状にあった適切な看護が実施されて

いること。また、効果的な医療が提供できるよう患者

ごとに看護計画が立てられ、その計画に沿って看護

が実施されるよう配慮すること。

96

入院基本料に係る看護の実施５(看護記録）

５看護に関する記録としては、看護体制の1単位ごと

に別紙６（）に掲げる記録がなされている必要

がある。なお、これらの記録の様式･名称等は各病院

が適当とする方法で差し支えないが、記録の作成に

際しては、重複を避け簡潔明瞭を旨とすること。

97

P1658

入院基本料に係る看護記録（別紙６）の概要

１患者の個人記録

(1) 経過記録

(2) 看護計画に関する記録

２看護業務に関する記録

(1) 看護業務の管理に関する記録

(2) 看護業務の看護計画に関する記録

98

入院基本料に係る看護記録


(1) 経過記録

個々の患者について観察した事項及び実施した看

護の内容等を看護要員が記録するもの。

ただし、病状安定においては診療録の温度表等に

状態の記録欄を設け、その要点を記録する程度でも

よい。

99



(2) 看護計画に関する記録

個々の患者について、計画的に適切な看護を行う

ため、看護の目標、具体的な看護の方法及び評価等

を記録するもの。

なお、重症度、医療・看護必要度に係る評価を行う

入院料を算定する病棟の患者については、モニタリン

グ及び処置等、患者の状況等及び手術等の医学的状

況の項目の評価に関する根拠等について、経過記録

看護記録、看護計画に関する記録またはその他の

診療録等いずれかに記録すること。100


２看護業務の計画に関する記録

(1) 看護業務の管理に関する記録

患者の移動、特別な問題を持つ患者の状態及び

特に行われた診療等に関する概要、看護要員の

勤務状況並びに勤務交代に際し、申し送る必要

のある事項等を各勤務帯ごとに記録するもの。

101


２看護業務の計画に関する記録

(2) 看護業務の計画に関する記録

看護要員の勤務計画及び業務分担並びに看護

師、准看護師の受け持ち患者割当等について看

護チームごとに掲げておくもの。看護職員を適正

に配置するための患者の状態に関する評価の

記録。

104

看護必要度

４の２（主な部分を抜粋）

（１）急性期一般入院基本料、７対１入院基本料、10対１入院基本料及び地域一般入院基本料１を算定する病棟は、全ての患者の状態を別添６の別紙７の一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰ・Ⅱに係る評価票を用いて測定を行い、その結果に基づいて評価を行っていること。

（２）～（５）略

106

P 1565

看護必要度

（６）重症度、医療・看護必要度Ⅰ・Ⅱに係る評価票の記入は、院内研修を受けたものが行うものであること。

なお、院内研修は、所定の研修を修了したもの（修了証が交付されているもの）若しくは評価に習熟したものが行う研修であることが望ましい。

（７）～（９）略

107

P 1566

入院基本料の加算について

急性期看護補助体制加算・看護補助加算

医療安全体制加算

感染対策加算

108

急性期看護補助体制加算の指摘事項 ①

• 看護補助者が基礎的知識を習得できる内

容を含む院内研修（全項目）を年1回以上受

講していない。

109

以下の６項目は全て行うことア医療制度の概要及び病院の機能と組織の理解イ医療チーム及び看護チームの一員としての看護補助

業務の理解ウ看護補助業務を遂行するための基礎的な知識･技術エ日常生活にかかわる業務オ守秘義務･個人情報保護カ看護補助業務における医療安全と感染防止等

看護補助者の院内研修の考え方（事務連絡平成30年3月30日）

当該加算に係る看護補助者業務に従事する看護補助者は､院内研修を年1回以上受講した

者である必要がある。ただし、当該看護補助者が介護福祉等の介護業務に関する研修を受けている場合はこの限りではないが、医療安全や感染防止等、医療機関特有の内容については院内研修を受講する必要がある。

（事務連絡平成22年3月29日）

当該加算の研修は院内での研修を要件としており､外部の受講では要件を満たさない。

110

急性期看護補助体制加算の指摘事項②

• 当該病棟において、看護職員と看護補助者との業務内容及び業務範囲について、年1回以上見直しをしていない

111

・当該病棟毎で看護職員と看護補助者で業務内容と業務範囲の見直しをすること・業務内容及び業務範囲の見直しをした記録があること

看護職員の負担軽減及び処遇の改善に資する体制の指摘事項①

・当該保険医療機関内に多職種からなる役

割担推進のための会議（委員会）が不明確

・「看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に

資する計画」の立案・作成･評価が不十分

112

・多職種からなる会議(委員会）を院内で設置されし、設置要綱等により明確にすること

・検討した内容の議事録を作成すること・負担軽減･処遇の改善に資する計画の策定、計画の達成状況の評価をすること

看護職員の負担軽減及び処遇の改善に資する体制の指摘事項②

• 当該計画を職員に周知徹底していない

• 看護職員の負担軽減及び処遇に関する取

り組みを当該保険医療機関内に掲示する等の方法で公開していない

113

・計画を職員に周知徹底すること・当該保険医療機関内に掲示などの方法で公開すること

医療安全対策加算の基準

（１）ア当該保険医療機関内に、医療安全対策に係る適

切な研修を終了した専従の看護師、薬剤師その他の医療有資格者が医療安全管理者として配置されていること

以下略イ医療に係る安全管理を行う部門（以下「医療安全

部門」という。）を設置していることウ医療安全部門の業務指針及び医療安全管理者の具体的な業務内容が整備されていること

114

P1604

A234 医療安全対策加算の基準

エ医療安全管理部門に診療部門、薬剤部門、看護部門、事務部門等の全ての部門の責任者が配置されていること

オ医療安全管理者が、安全管理のための委員会（以下「医療安全管理対策委員会」という。）と連携し、より実効性のある医療安全対策を実施できる体制が整備されていること

カ当該保険医療機関の見やすい場所に医療安全管理者等による相談及び支援が受けられる旨の掲示をするなど、患者に対して必要な情報提供が行われていること

115

P 1604

医療安全管理部門の位置づけ（組織図の一例）

116

院長

診療部看護部薬剤部検査部事務部

＊医療安全部門

＊医療安全部門の構成員・医療安全管理者・診療部の専任者・看護部の専任者・薬剤部の専任者・検査部の専任者・事務部の専任者等

委員会と部門の役割についてのイメージ図

117

院長

各部署の職員

医療安全管理委員会医療安全管理

部門

指示

報告・提案

報告・提案指示･諮問･決定

報告要望

連携指示

情報収集周知

医療安全管理者が行う業務に関する事項

１（２）

ア安全管理部門の業務に関する企画立案及び評価を行

うこと。

イ定期的に院内を巡回し各部門における医療安全対策

の実地状況を把握･分析し、医療安全確保のために必要

な業務改善等の具体的な対策を推進すること。

ウ各部門における医療事故防止担当者への支援を行う

こと。

エ医療安全対策の体制確保のための各部門との調整を

行うこと。

118

P1604

オ医療安全対策に係る体制を確保するための職員

研修を企画･実施すること。

カ相談窓口等の担当者と密接な連携を図り、医療安

全対策に係る患者･家族の相談に適切に応じる体制

を支援すること。

119

医療安全管理部門が行う業務に関する基準（３）ア各部門における医療安全対策の実施状況の評価に基づ

き、医療安全確保のための業務改善報告書を作成し、それに基づく医療安全対策の実施状況及び評価結果を記録していること。

イ医療安全管理対策委員会との連携状況、院内研修の実績、患者等の相談件数及び相談内容、相談後の取り扱い、その他の医療安全管理者の活動実績を記録していること。

ウ医療安全対策に係る取組の評価を行うカンファレンスが週１回程度開催されており、医療安全管理対策委員会の構成員及び必要に応じて各部門の医療安全管理者等が参加していること。

120

P1604

医療安全対策加算の指摘事項①

・医療安全管理部門が明確化されていない

・医療安全管理部門の業務指針及び医療安全管理者の具体的な業務内容が整備されていない

・安全管理部門の業務に関する企画立案及び評価が不明確

・医療安全管理者が定期的に院内を巡回していない

121

部門には全ての部門の職員（診療部門、看護部門、薬剤部門、事務部門等）を専任で配置すること。

・医療安全管理者の院内巡回時に医療安全対策の実

施状況の把握･分析し、医療安全確保のための必要な

業務改善等の具体的な対策の推進が不十分

122

医療安全管理者は医療安全対策の実施状況を把

握分析し、具体的な対策を適切に行い推進できるようにすること

医療安全対策加算の指摘事項②・医療安全部門は各部門における医療安全

対策の実施状況の評価に基づく、医療安全確

保のための業務改善計画書の作成し、それに

基づく医療安全対策の実施状況及び評価結

果を記録していない

123

医療安全部門は各部門における医療安全対策

の実施状況の評価に基づき、業務改善計画書を作成すること。

また、計画書に基づく対策を実施した結果を評価し記録すること

・医療安全管理部門は医療安全管理者の活動実績

を記録していない

医療安全管理者の活動実績を記録すること

・医療安全部門は医療安全に係わる取り組みの評価

に関するカンファレンスを週1回程度行っていない。カ

ンファレンスの構成員が適切でない。

124

カンファレンスは医療安全対策の取組み、業務改善計画書の取組み等について週1回程度行い、記録すること。構成員については医療安全管理委員会の委員及び必要に応じて各部門の医療安全担当者が参加していること。

感染防止対策加算の基準

① 院内感染管理者が配置され、感染防止にかかる部門を

設置していること。

② 感染制御チーム（感染防止対策加算１については、医

師または看護師のうち1名は専従）を組織し、感染防止に

係る日常業務を行うこと。

③ 感染防止対策の業務指針及び院内感染管理者又は感

染制御チームの具体的な業務内容が整備されていること。

④ 感染制御チームにより最新のエビデンスに基づき、感染

防止対策に係る手順書(マニュアル）を作成していること。

⑤ 感染制御チームにより、職員に対し少なくとも年2回程度、

定期的に院内感染対策に係る研修を実施していること。125

P1605

⑥ 感染制御チームにより感染防止対策加算（加算１なら

加算２の医療機関)の届出を行った医療機関と合同で

少なくとも年4回程度カンファレンスを行っていること。

⑦ 院内の抗菌薬の適正使用を監視するための体制を

有すること。

⑧ 感染制御チームによる1週間に1回程度、定期的に

院内巡回をすること。

⑨ 地域や全国のサーベランスに参加していること。

（感染防止対策加算１）

126

感染防止対策加算の指摘事項

• 感染防止対策部門を設置していない。

• 感染制御チームに、通知に示された構成員を配置していない。

・院内感染防止対策委員会と部門が混在しているため、明確にすること

･感染防止対策部門について、必要な院内規定を整備すること

・通知で示された研修、経験を有する構成員で感染制御チームを構成すること。

• 感染防止対策の業務指針及び院内感染管理者又は感染制御チームの具体的な業務内容を整備していない。

127

• 感染制御チームにより、1週間に1回程度、定期的に院内

を巡回し、院内感染事例の把握を行うとともに、院内感染防

止対策の実施状況の把握･指導を行っていない。

・感染制御チームによる院内巡回について、少なくとも2名

以上で行っていない。

・感染制御チームによる院内巡回について、患者に侵襲

的な手術・検査等を行う部署について2月に1回以上巡回し

ていない。

128

院内巡回は、各病棟を毎回巡回することとするが,耐性菌の発生状況や広域抗生剤使用状況等から、病棟毎の院内感染や耐性菌の発生のリスクの評価を定期的に実施している場合には,少なくともリスクの高い病棟を毎回巡回し、それ以外の病棟についても巡回を行っていない月がないこと。患者に侵襲的な手術･検査を行う部署も2月に1回以上の巡回をしていること。

• 感染制御チームにより、最新のエビデンスに基づき、自

施設の実情に合わせて作成されたマニュアルについて通知

に示された内容が盛り込まれていない。

・マニュアルの内容に不足がないこと

① 標準予防策 ②感染経路別予防策

③ 職業別感染予防策 ④疾患別感染予防策⑤洗浄･消

毒滅菌 ⑥抗菌薬適正使用について

・定期的に新しい知見を取り入れていること。

・院内の抗菌薬の適正使用を監視するための体制を有

していない。

・当該保険医療機関内の見やすい場所に、院内防止対

策に関する取組事項を掲示していない。 129

関東信越厚生局指導監査課 - mhlw...令和元年9月18日 14：00～16：30 1...

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