社 區 醫 學

228 基 層 醫 學 第二十三卷 第八期

前言

在失明的人口中，老年人佔了一半

以上的比例。老年人在身體和行動上比

年輕人更需要照顧，因此老年視力喪失

的問題對其本身、家庭顯得格外的重

要，而老年人的視力喪失對於生活功

能、獨立性甚至情緒上都有很大的影

響。老年視力喪失有相當多的原因，其

中最主要的原因有四項：老年性黃斑部

病變、白內障、青光眼和糖尿病視網膜

病變。對於第一線的醫師，若能及早發

現老年病人視力的問題，及早提供諮詢

或轉介至眼科，對於預後將有很大的幫

助。本文重點除介紹常見老年人視力喪

失的原因、治療和預防的方法外，針對

老人常見的其他眼科疾病也將加以介

紹。

眼睛的老化

隨著年紀增長，眼睛和其周圍的結

構也跟著老化，隨之而來的是各種眼睛

1 臺大醫院家庭醫學部 住院醫師2 臺大醫院眼科部 主治醫師3 臺大醫院家庭醫學部 主任關鍵字: elderly, eye disorder/condition, ophthalmic

賴韻如1 王一中2 邱泰源3

老人常見之眼部疾病及相關照護

疾病的產生，以下依照各部分描述眼睛

老化及其可能產生的疾病狀況 (morb id condition)：

1) 眼瞼： 其功能除了可以保護眼球外還可以

防止角膜過於乾燥。但隨著年齡增

長，眼瞼會因為真皮層逐漸脫水而變

薄，慢慢的失去張力。因為上述原

因，眼皮老化鬆弛(dermatochalasis)，特別是上眼皮，就成了老人常見的問

題，輕則影響美觀，嚴重的話可能會影

響到周邊的視力。此外，眼瞼失去張力

下垂在下眼瞼就可能造成眼瞼外翻

(ectropion)，將使結膜直接暴露在外，除了造成結膜慢性發炎也會造成溢淚、乾

眼 ， 甚 至 角 膜 發 炎 。 下 眼 瞼 內 翻

(entropion)也是老人常見問題，主因是下眼瞼鬆弛，使眼輪匝肌向上捲疊所

致，會導致睫毛倒插刮傷角膜。以上不

論是上眼皮老化鬆弛，下眼瞼外翻或內

翻都可以用手術的方式加以改善。

2) 淚液： 淚液主要由淚腺所製造，用於保護

角膜及眼瞼內層。DeRoetth, Paschides等

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人發現淚液的製造從40歲之後就開始遞減。與20歲時所製造的淚液相比，50歲只剩下一半，而 8 0歲時只剩下四分之一。這個現象會造成角膜的磨損、乾

眼、新生血管的產生甚至結疤。此外，與

淚腺一同製造淚液的瞼板腺(meibomian gland)和杯狀細胞(goblet cells)的分泌也會隨年齡而減少，因而造成淚液減少，而

且其成分也會改變。

3) 角膜： 角膜是眼睛兩大屈光結構之一(另一

個是水晶體)。隨著年紀增加，角膜會減少其透明度，此外，形狀的些微改變也會

造成散光的發生。造成老年人角膜疾病的

原因包含了感染、代謝疾病、淚液減

少 、 過 度 或 加 重 退 化 、 腫 瘤 等 原

因。 F u c h s’角膜失養症 ( F u c h s’ dystrophy)是其中一種常見發生於老人的角膜疾病，是一種體染色體顯性的遺傳疾

病，女性發生的機率是男性的2.5倍。高親水軟性隱形眼鏡、結膜瓣遮蓋術及板層

角膜移植術均可緩解 因 F u c h s’ Dys t rophy引起之眼角膜上膜病變的疼痛，但若要恢復視力則需要角膜移植。另

外，在老人也很常見的就是角膜老年環

(cornea arcus senilis)。角膜老年環是角膜周邊部基質內類脂質沈著，其病變位於角

膜 周 邊 部 且 多 呈 白 色 環 形 ， 寬 約

1mm，邊界清楚，與角膜緣之間有一透明角膜帶分隔，長伴隨脂質代謝異常。此

種角膜變性一般不影響視力，無須治療。

4) 瞳孔︰ Lowenfe ld等人發現瞳孔會因為年

齡增長而逐漸縮小，使得光線到達視網

膜的量減少，進而影響到老人的閱讀和

行動等生活功能。此外，Morgan也發現老人的瞳孔對於光線改變的反應也較

慢。

5) 水晶體︰Weale等人發現隨著年齡增加，水晶

體開始從晶瑩剔透慢慢變黃，而到達視

網膜的光線量也因此減少。比較20歲的年輕人，60歲的老人光線到達視網膜的量僅是20歲的三分之一而已。老視或稱老花眼(presbyopia)是最常見的眼睛老化表現。其原因可能是水晶體及關聯配套

調節組織的調節功能(accommodation)因外囊漸失彈性，以致睫狀肌雖然收

縮，但水晶體不會變形（若變厚使得凸

透鏡作用加強而可見近物），因此使眼

睛失去對近距離目標敏銳聚焦的能

力，而最常造成的就是閱讀上的困

難。Pointer等人發現老花眼的危險因子包括年齡、矮小身材、糖尿病、心血管

疾病、遠視和一些藥物。老花眼的治療

最常用的方式就是配戴鏡片，從單焦點

鏡片(只能看近)、雙焦點鏡片(鏡片分隔成兩半，上半看遠，下半看近)、三焦點鏡片(鏡片分三層，上半看遠，中部看中距離，下半看近)、漸進多焦點鏡片(中間無隔線，看起來與單焦點鏡片一樣，較

美觀，從遠到近每個距離都可看)。此外

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還有雙焦點的隱形眼鏡。最新治療老花眼

的概念是單視矯正(monovision)，可由兩種方法達成，一種是配戴隱形眼鏡，也就

是一隻眼睛戴看遠的隱形眼鏡，而另一隻

則配戴看近的隱形眼鏡。另一種方式是用

手術，通常是選擇non-dominant eye矯正使可以看近的東西。另一個跟水晶體老化

息息相關的疾病是白內障，將在老人視力

喪失段詳述。

6) 玻璃體︰玻璃體隨著年齡的增長會慢慢液

化、萎縮甚至剝離，另外“飛蚊”（玻璃

體混濁）也會變多。玻璃體出血(vitreous hemorrhage)是增生性糖尿病視網膜病變的後遺症，造成玻璃體中呈現一塊塊雲霧

狀。

7) 視網膜︰如同底片般，視網膜包含了感光受

器，包含了錐狀和柱狀細胞，錐狀細胞大

都分布在中心窩，可感受紅、綠、藍不同

的顏色，而柱狀細胞則分布在視網膜較邊

緣的地方，主要感應黑、白兩色。老年人

的視網膜疾病包括了黃斑部病變、糖尿病

視網膜病變、視網膜剝離、中心視網膜動

/靜脈阻塞等。產生視網膜靜脈阻塞的危險因子包括高血壓、青光眼、遠視和先天

性中心網膜靜脈異常等，可分非缺血性及

缺血性兩種，會造成嚴重視力喪失的是缺

血性者，需要全網膜雷射光凝固法預防新

生血管青光眼的發生。中心網膜動脈阻塞

的原因多是來自心臟或頸動脈的血栓造成

的。急性無痛性的嚴重視力喪失是其特

徵，黃斑部會出現所謂的 c h e r r y r e d spot，其視神經會逐漸萎縮。網膜缺血連續90分鐘以上網膜功能即很難恢復，平躺、眼球按摩、降眼壓藥物、氧氣及前房

穿刺術等是目前較常使用的治療方式，但

效果均不佳。據統計發生中心網膜動脈阻

塞後五年內的死亡率高達40%，死亡的主因是急性心肌梗塞。因此臨床醫師對於中

心網膜動脈阻塞病患之心肌梗塞危險因子

應更嚴格監控。

8) 視神經︰視神經包含了視網膜神經束，它負責

將投射到視網膜的影像傳達到大腦皮

質。影響到視神經的疾病狀況包括青光

眼、多發性硬化症和腦腫瘤等。

9) 視野︰16~60歲的人視野缺損的盛行率約

3%，而60~65歲則多出一倍，因此隨著年齡，視野缺損的人口也越多。Johnson and Keltner(1986)對於駕駛人作調查，發現在調整性別和年齡後，兩眼視野缺損者所發

生交通事故的機率是正常者的兩倍。因此

老年人視野缺損所致的駕車安全問題不啻

是個重要的課題。

老人視力喪失

有研究針對台北市65歲以上的老人

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視力障礙的盛行率及其原因作調查，結果

發現受檢者視力障礙的比例為1.9%。本研究老人視力障礙最常見的原因是白內障

( 5 1 . 3 % )，其次是視網膜相關疾病(33.3%)。其中視網膜疾病與老人視力障礙有極明顯的相關性。以下將分別介紹造

成老人視力障礙的幾個常見病因，包括白

內障、老年黃斑部病變、青光眼和糖尿病

視網膜病變等。

1) 老年黃斑部病變(age-related macular

degeneration, AMD) AMD是五十歲以上視力喪失常見的

原因，它是一個黃斑部退化造成中心視力

喪失的疾病，臨床上可分為非滲出性與滲

出性兩種。非滲出性AMD約佔八成，視力減退較輕微且進展較慢，而滲出性

AMD雖然只佔兩成，但卻佔了九成急性嚴重不可回復的中心視力喪失，除此之

外，有的滲出性A M D還會有影像變形、看到閃光和顏色對比性減低等症

狀。非滲出性AMD有一成會發展成滲出性AMD，發展的時間可從幾個月到幾年不等。贅疣結節（drusen）是AMD臨床上最早可觀察的特徵之一，位於網膜色素

上皮下的黃白色圓形塊狀物。而滲出性

AMD的網膜變化包括了網膜色素上皮剝離及脈絡膜新生血管。

AMD的危險因子最重要的當然就是年齡，其他的包括性別（女性多一些）、種

族（西方人較多）、遺傳因素、吸菸、心

血管疾病、膽固醇和高血壓等。

視力喪失會造成老人生活活動功能

的降低，舉凡作家事、臉部表情的辨

認，甚至跌倒骨折的機率都因而提升。造

成延遲診斷AMD有一些原因，包括它的盛行率不如白內障這麼高，大部分的老人

對於視力減退都認為是老化的結果或認為

是原先的白內障惡化因而未積極就醫。有

鑑於此，老年人即使無症狀也應該每一到

兩年就接受一次眼科的追蹤檢查。

治療方面，非滲出性AMD目前並無有效的治療方法。滲出性AMD的治療方法最普遍的是雷射光凝固治療，其他的如

光動力療法、經瞳孔熱療法到比較近期的

抗血管生長因子療法，其中抗凝血因子療

法可使視力改善，而前幾項療法只能使視

力惡化趨緩或趨穩定。

飲食療法也是個熱門的話題，包括

抗氧化維他命及礦物質。目前認為是因為

光線進入眼睛會產生自由基，而抗氧化維

生素或礦物質則可以協助清除自由基使之

不致破壞視網膜細胞，而其中的植物色素

特定存於人類眼睛黃斑部的只有葉黃素

(lutein)和玉米黃質(zeaxanthin)。美國國家衛生研究院(NIH) 於2001年發表了一個長達五年的研究，研究名稱為A g e -Related-Eye Disease Study (AREDS)，這是個收集了11個醫學中心4,757名病人的隨機分配雙盲前瞻性研究。此研究將黃斑

部病變病人依嚴重度分為四大類，第一類

為無老年黃斑病變，第二、三、四類則為

輕度、中度、嚴重老年黃斑病變。讓病人

隨機服用抗氧化配方組、安慰劑組、鋅劑

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組及抗氧化加鋅劑組。其中抗氧化配方組

每日服用Vitamin C 500 mg、Vitamin E 400 IU及β carotene 15mg，抗氧化配方組其中部分人會再服用鋅劑80mg及2mg氧化銅，鋅劑組則只服用鋅劑8 0 m g及2mg氧化銅。鋅在眼睛的濃度比其他器官來得高，且其在視網膜的濃度會隨著年齡

而遞減。臨床觀測結果發現在早期老年性

黃斑部病變中，抗氧化劑等營養補充物並

無顯著效益，但對於中度及重度者服用抗

氧化劑加鋅劑或只服用鋅劑都可顯著降低

發展為嚴重老年黃斑部病變的危險性。因

此建議在中度及重度老年黃斑部病變的病

人和因老年黃斑部病變造成單眼視力喪失

的人，應該考慮要長期服用抗氧化劑加鋅

劑。2006年的一篇Cochrane meta-analysis review探討了八篇隨機對照臨床試驗，其中也包含了2001年的AREDS，其結論是抗氧化劑和鋅的使用可以延緩老年黃斑部

病變的惡化。對於健康人服用抗氧化劑或

鋅早在1999年的cochrane meta-analysis review所獲沒有證據支持服用抗氧化劑或是鋅劑可以延緩或預防老年黃斑部病變之

結論。雖然如此，仍然有一些大型的病例

對照研究，如著名的美國E y e D i s e a s e Case-Control Study(EDCC)及Harvard Study發現服用高劑量的葉黃素及玉米黃質可顯著降低產生老年性黃斑部病變的危

險性，因此他們建議每人每日服用6mg的葉黃素及玉米黃質用於預防老年黃斑部病

變。我們日常生活中只要多吃蔬菜就是一

個很好的因應方式，菠菜含有豐富的葉黃

素，每週吃五次菠菜是個不錯的選擇，其

他蔬菜包含深色蔬菜中的芥藍菜、甘藍

菜、蕪菁菜、萵苣和花椰菜，瓜類中的胡

瓜、南瓜、黃瓜和玉米，水果中的奇異

果、葡萄、柑橘、柿子都含有豐富的葉黃

素。另外被提到可能對老年黃斑部病變可

能 有 預 防 效 果 的 還 包 括 類 先 黃 素

( b i o f l a v o n o i d s ) 、 花 青 素(anthocyanidins)、硒(selenium)、銀杏(ginkgo biloba)等。

2)白內障(cataract) 白內障是水晶體渾濁所致，依型態

老年性白內障可分為核性、皮質性和後囊

性白內障，初期症狀包含看亮的背景時有

固定的黑影、單眼複視、遠視或老花減

輕。水晶體後囊被渾濁時，在強光下會有

視力模糊和畏光的現象。白內障的後期症

狀則會有視覺模糊和視力喪失的情況。造

成白內障的原因雖然大部分都是老化衰退

所致，但包括發炎、外傷、糖尿病、紫外

線傷害等都有可能造成白內障。老年性的

白內障大多是核性或後囊性白內障，其臨

床特徵如以前老花眼突然可看清楚、高度

近視者在中年時近視加深等均屬有核性白

內障的可能。然而，太過熟的白內障有一

些風險，例如因為水晶體中的蛋白質變性

吸水使之膨脹，有可能造成續發性青光

眼，而若蛋白質滲出水晶體則有可能造成

葡萄膜炎及青光眼。

治療白內障的方法仍以手術為主

流，最常做的是晶體乳化術，人工水晶體

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有分傳統的透明的和新型的黃色B l u e F i l t e r w i t h h i g h o r d e r a b e r r a t i o n reduction-AcrySof IQ，後者被聲稱主要的好處包括老年人的水晶體有變黃的趨

勢，所以已經適應黃色。此種人工水晶體

可以濾掉藍光，而藍光正是傷害視網膜最

深的光，有可能促成老年黃斑性病變 。此人工水晶體有較好的品質和較少之夜

間眩光問題。但對於新型的人工水晶體的

長期效果仍待研究。另外還有一種多變焦

人工水晶體，其可以改善傳統開完刀後因

人工水晶體不能變焦造成的麻煩，它可以

看遠和看近，但 10~15%病人會因眩光效果而不能接受。

3)青光眼(glaucoma) 青光眼為失明的三大主因之一，所

謂青光眼乃因眼壓升高或是視神經血流異

常超過視神經所能忍受的程度，而壓迫視

神經，使視神經纖維部分壞死（眼底視神

經盤凹陷的比例變大），合併視野缺

損。眼壓維持恆定為保持眼球呈現完整球

形的需要，主要靠房水的產生與循環排出

以維持恆定。房水由睫狀體分泌入後房後

流過水晶體與虹膜間的細縫，穿過瞳

孔，進入前房，在前房循環後經前房隅角

的小樑組織網進入薛氏管 ( S c h l e m m ' s cana l)再經鞏膜的房水靜脈而排出眼球外，經由上鞏膜靜脈而回到全身之血液循

環。青光眼的危險因子有許多，其中包括

基因和特別要注意的類固醇，長期點類固

醇眼藥水，可在幾個星期內就產生青光

眼，因此在處方類固醇前最好先量眼

壓。青光眼依其隅角情況分為隅角開放性

青光眼及隅角閉鎖性青光眼。約百分之

九十的青光眼為隅角開放性青光眼，近視

的人比較可能是屬於這種，其特點為通常

沒有症狀，且中心的視野並不受到影

響，所以初期並無症狀，但眼壓慢慢增高

壓迫到老年時有一半以上視神經已萎縮甚

至造成明顯的視野缺損。造成的主因是小

樑網組織的硬化使前房水無法順利流到薛

氏管再流出眼球外。隅角開放性青光眼早

期診斷很重要，特別是高度近視者，40歲後要每年作眼壓及眼底檢查。

隅角閉鎖性青光眼的原因為虹膜根

部的隆起接觸掩蓋小樑網狀組織使得房水

無法順利排出。此種青光眼在東方人發生

率遠較西方人為高。東方人眼球較白人

小，進入中老年，水晶體核開始硬化增

厚，前房相對變淺，夜間瞳孔略散大時虹

膜根部會阻塞小樑組織網使眼壓升高。初

期患者可能覺得夜間眼睛悶脹，長時間反

覆發作，可能造成隅角粘連而無法緩解使

眼壓持續升高。當急性隅角閉鎖發作無法

自然緩解時就會導致急性青光眼發作，此

時患者眼睛會異常脹痛，還有其他包括視

力模糊、光線下有虹視、頭痛、噁心、嘔

吐等症狀，理學檢查時發現眼球很硬且瞳

孔中大、沒有反射。若未能及時就醫則可

能使虹膜擴約肌麻痺、虹膜萎縮甚至視神

經萎縮。

青光眼的治療藥物可分為抑制房水

產生及促進房水排出速率加速等兩大

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類。抑制房水產生的眼藥包括β交感神經

阻斷劑和碳酸酐酶抑制劑，而後者的降眼

壓效果不如前者，一般作為二線用藥。促

進房水排出的眼藥則有擬副交感神經

劑，其中的pilocarpine有縮瞳作用所以對慢性隅角閉鎖性青光眼的緩解有其使用價

值，此外還有α 2擬交感神經劑，如brimonidine既可以促進房水排出也可以抑制房水生成。另外，還有擬前列腺

素，其主要作為促進房水由上脈絡脈腔排

出，效果很強，一天一滴即可。

若藥物控制不佳或即使眼壓已控制

但視神經仍持續惡化時，雷射和手術即下

一步治療的方式。雷射的方式有最常使用

的雷射虹膜穿孔術和其他術式包含雷射周

邊虹膜成形術、雷射小樑成形術、雷射睫

狀體破壞術等，而手術則有小樑切除

術、非穿透性小樑切除術、隅角切開

術、導管植入手術等。

4)糖尿病視網膜病變(DM Retinopathy) 糖尿病的視網膜病變是一種血管病

變，其可能的原因為長期高血糖引發血管

內皮細胞的受傷造成的。糖尿病視網膜病

變可分為兩種，一種是非增生性者，另一

種是增生性者。非增生性者是網膜病變包

括微小血管瘤、視網膜內點狀出血、視網

膜水腫、硬滲出物、視網膜靜脈擴張及念

珠狀變化⋯等。非增生性視網膜病變造成

視力不好的原因主要有兩種，一種是網膜

內的微血管阻塞造成缺血性黃斑部水

腫，另一種是因為視網膜血管的滲透性增

加造成黃斑部水腫。一旦發現有非增生性

視網膜病變則要每三個月追蹤一次，因為

有可能進展為增生性視網膜病變。當增生

的纖維血管超出內限界膜時則稱為增生性

糖尿病視網膜病變，其主要的併發症為視

網膜前纖維血管被玻璃體牽引，進而引發

玻璃體出血、視網膜剝離、裂孔等。治療

主要以雷射治療為主，主要是針對臨床上

有意義的黃斑水腫及高危險性增生性糖尿

病視網膜病變為主。

結語

老年人常因為眼睛各部份結構的老

化造成多種疾病狀況。而年齡是視力喪失

的一個重要的危險因子，因為舉凡白內

障、黃斑部病變、青光眼及糖尿病視網膜

病變等與視力喪失有關的疾病盛行率都隨

著老化而增加。有些疾病如白內障經過手

術的治療即可恢復，但大部分的疾病如黃

斑部病變、青光眼及糖尿病視網膜病變就

無法恢復，但可能藉由藥物、飲食療法及

危險因子的控制延緩疾病的進展。老年人

的視力問題可能造成生活活動功能障

礙、行動問題、獨立性喪失，甚至認知功

能也會受影響。另外，對於視力不佳的老

年人居家環境的改善也很重要，例如避免

昏暗的燈光及避免雜物堆放於走道等都是

避免跌倒的方法。照護老人的靈魂之窗不

只是眼科專科醫師的責任，基層醫師也可

以發揮預防、早期發現、早期治療和早期

轉介的功能。

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參考資料

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