대 한방사선 의 학회 지 1995 ; 33(4) : 507-512

추골동맥 박리의 방사선학적 소견1

심야성·이길우·김지현·김규선·서홍길·조신영·강익원

목 적 : 비교적 드문 추콜동맥( veπebral artery)의 박리성 병변에 대하여 그 원인，임상적 소견， 자기

공명영상 소견 및 혈관 조영술 소견에 대하여 보고하고자 한다.

대상 및 방법 : 1992년부터 1995년 7월까지 혈관 조영술 및 수술로 확인된 7예의 추골동맥 박리성 질

환을 대상으로 하였으며 6여|의 자발성 박리와 1 예으| 외상성 박리로 구성되었다. 7명 모두에서 혈관 조

영술을 실시하였으며.6명에서는 자기공명영상 검사를 실시하였다.

추골동맥을 Krayenbuhl과 Yasargil의 분류에 따라 4부분으로 나누었으며 추골동맥 박리의 원인， 임

상증세， 및 밤사선학적 소견을 후향적으로 분석하였다.

결 과:원인으로는 과거력상 특이 사항이 없는 것이 4예， 고혈압， 당뇨병， 칼에 의한 외상이 각각 1

예가 있었다. 나타나는 임상 증상은 자발성 박리 6여|중 4예는 Wallenberg증후군으로.1예는 소뇌경색

으로.1예는 지주막하출혈로 나타났으며 외상성 박리 1예는 경부 출혈로 보였다.6명의 자기공명영상

검사에서 추골동맥의 혈전이 T1 강조영상 시상면에서 고 신호강도로 모든 예에서 보였으며 혈관조영

술 소견은 자발성 박리 6예중 3예는 혈관이 좁아진 후 동맥류가 있었으며 1예는 단지 혈관이 좁아지기

만 하였고 나머지 2예와 외상성 박리 1예에서는 완전한 혈관폐쇄를 보였다. 발생위치로 자발성 박리 6

예는 모두 V4부분에 발생하였으며 V4-3부분을 포함한 경우가 4예. V4-2를 포함한 경우가 2예. V4-1

에 온 경우가 1예 있었으며 외상성 박리 1예는 V2부분에 발생하였다. 자발성 박리 6예중 1예는 기저동

맥 (basilar artery)까지 확장되는 소견을 보였으며 다른 1예는 V1에서 V4부분까지 확장되는 소견을， 또

다른 1예는 반대쪽 추골돔맥에 돔맥류가 동반된 소견을 보였다.

결 론;추골돔맥 박리늠 자발성이 7여|중 6여| 였으며 V4위치에 가장 잘생기며 T1 강조영상 시상면에

서 모두 선상의 혈전이 보였다.

조영술등으로 진단된 7예의 추골동맥 박리성 질환을 대상

으로 원인， 임상증세， 자기공명영상 소견， 혈관조영술 소견

을 후향적으로 분석하였다. 7예중 6예는 자발성 박리였으

며 1예는 외상성 박리였다. 나이는 36-56세(평균 43)였으

며 남녀 비는 5:2이였다.7명 모두에서 혈관조영술을실시

하였으며. 6명에서는 자기공명영상 검사를. 4명에서는 자

기공명혈관조영술을. 1명에서는 전산화단층촬영을 실시하

였다. 자기공명영상 검사는 1.0 T(Magnetom Impact. Si­

emens , FRG) 및 1.5 T 초전도 기기 (Magnetom SP 63, Siemens, FRG)를 사용하였￡며 혈관조영술은 Siemens,

Angiostar기기를 이용하였다. 자기공명영상 검사는 T1 빛

T2 강조스핀에코영상， 조영증강 Tl 강조영상을 기본으로

하였다. 박리의 위치를 기술하기 위하여 추골동맥을 Kra -

1992년부터 1995년 7월까지 자기공명영상， 고식적 혈관 yenbuhl과 Yasargil (1)의 분류에 따라 4부분흐로 나누였

는데 Vl은 쇄골하 동맥으로부터 제6경추(C6)로 들어가는

’한립대학교의과대학진단방사선과학교실 곳까지이며 V2는 C6으로 부터 제2경추(C2)까지이고 V3 이 논문은 1995년 7월 5일 접수하여 1995년 9월 23일에 채택되었음 은 C2와 제 l경추( Cl) 사이이며 V4는 두개강내 추골동맥

서 를웅 '-

추골동맥 (vertebral artery)의 박리성 병변은 젊은 성

인에서 발생하는 드문 뇌혈관 질환으로 경부의 동통을 호

소하며 소뇌 및 뇌간에 경색， 지주막하출혈등의 증상으로

나타난다. 저자들은 최근 3년간 7예의 추골동맥 박리성질

환을 경험하였기에 원인， 임상소견， 혈관조영술 소견， 자기

공명영상 소견등에 대하여 문헌 고찰과 함께 보고하고자

한다.

대상및방법

m -「」

강도의 혈전이 시상면에서 잘 보였다 (Fig. 2, Fig. 5).

혈관조영술 소견 (Table 2)은 자발성 박리 6예중 3예는

혈관이 좁아진후 동맥류가 있었으며 (pearl and string si­

gn)(Fig. 3) , 1예는 혈관이 좁아지기만 하였고(Fig. 4) , 추

골동맥 폐쇄를 보인 나머지 3예는 각각 V4- l(Fig. 5) ,

V4- 3 빛 V2(Fig. 1b)부분에 폐쇄를 보여주었다. 발생위

치는 자발성 박리 6예 모두에서 V4부분에 박리가 발생하

였으며 V4-3을 포함한 경우는 4예， V4-2를 포함한 경우

는 2예， V4-1에 온 경우가 l예있였다. 자발성 박리 6여l 중

1예(증례 1)은 기저동맥 (basilar artery)까지 확장되어 이

중음영 (double density)의 혈관조영술 소견을 보여주였으

며 (Fig. 2b) , 1예 (증례 4)는 V1부분부터 시작하여 V2부분

까지 내경의 협착이 있었고 V3부분은 정상이었으며 V4까

지 박리가 온 경우 이었다(Fig.4). 외상성 박리 l예는 V2

부분에 혈관 폐쇄가 보였다(Fig. 1b). 치료는 자발성 박리

6예중 4예는 약물로， 2예는 수술로 치료하고， 외상성 1예는

대한방사선의학회지 1995: 33(4) : 507-512

으로 C1의 횡돌기로부터 시작하여 반대쪽 추골동맥과 만

냐는 점까지로 분류하였다. 이 V4부분을 다시 3부분으로

분류하는데 V4 - 1은 C1으로부터 뇌 경 막을 통과하는데 까

지이고 V4 -2는 뇌경막을 통과하여 PICA(posterior in­

ferior cerebellar artery)까지를 말하며 V4-3은 PICA부

터 추골동맥의 끝까지의 부분이다.

7 :1 E르 과

원인으로는 과거력상 특이 사항이 없는 자발성인 경우

가 4예， 고혈압， 당뇨병 빛 칼에 의한 외상이 각각 1예가 있

었다. 임상 증상은 자발성 박리 6예중 4예는 Wallenberg

증후군으로， 1예는 지주막하출혈로， 나머지 1예는 우측

PICA영역의 소뇌 경색증으로 나타났으며， 외상성 박리 l

예는 경부 출혈로 보였다(Fig. 1) (Table 1). 자기공명영상

검사를 시행한 6예 모두에서 추골동맥 박리부위에 고신호

Table 1. Case Summary

Therapy

Drug

Clipping

Clipping

Drug

Drug

Coil Tx

Symptom

Rt wallenberg synd

Rt wallenberg synd

SAH(+)

Lt wallenberg synd

Rt wallenberg synd

Lt neck bleeding

Site

V4-2, 3

V4-3

V4-2

V1 , 2, 4-3

V4-1

V2

Type

Spontaneous

Spontaneous

Spontaneous

Spontaneous

Spontaneous

Traumatic

Age/Sex

361M

40/M

50/F

39/F

42/M

371M

Case N。1

2

3

4

5

7

Tx: Treatment PICA ’ Posterior I nlerior Cerebell ar Artery

ι-'.

SAH: Subarachnoid Hemorrhage synd : syndrome

/ a Fig. 1. Traumatic dissection in 37-year-old man

a. The traumatic hemorrhage is seen as the bright signal area in surrounding part 01 the left sternocleidomastoid muscle on cor­

。nal T1 weighted images(a large arrow). Patent right vertebral artery is well visualized as a signal void 01 tubular shape

(arrowheads) , but V2 portion 01 left vertebral artery is visualized as a tubular bright signal due to very slow Ilow or thrombus (small arrows)

b. A complete obstruction 01 the distal V2 portion 01 the left vertebral artery is seen on conventional anterior posterior

angiogram(left) and coil embolization 01 the left vertebral artery was done lor preventing distal embolization 01 the blood clot on

recanalization 01 the vertebral artery. Embolized coils in lelt vertebral artery are well visualized on anteriorposterior view(arrows on right)

-508 -

b

1톰틀

a b

Table 2 . Angiographic Findings 01 Vertebral Arterial Dissec­

tion

Finding Case No

Prolound narrowing

Pearl & string sign

Complete occlusion

Double density

Aι? ”J

”J

코일로 추골동맥을 폐쇄시켰다(Fig. 1b).

고 찰

추골동맥의 박리성 병변은비교적 드븐질환이며 자기공

명영상 검사에서도 자세히 관찰하지 않으면 간과할 수 있

는 소견으로 보인다. 기본적으로 동맥벽의 구성은 1. 외막

(adventitia) , 2. 외탄력층(external elastic lamina) , 3. 중 막(media) ， 4. 내탄력층(internal elastic lamina) , 5. 내막 (intima)으로 구성되며 (2) ， 추골동맥이 경막(dura)을 통

과하여 들어가면서 추골동맥의 주요한 구조상의 변화를 보

이며 특정적으로 처음에는 외막과 중막 두께의 감소， 두번

째로는 중막과 외탄력층 안에 탄력섬유의 많은 양이 감소

하거나 사라진다(3). Yona등(4)은 두개골내 동맥에 근육

과 외막층은 두개골외 동맥의 두께에 약 2/3정도이며 외

탄력층이 잘 발달되어 있지않다고 하며 두개골외 동맥 박

리는 중막에서 가장 잘 일어나며 바깥쪽 혈관벽과 지지조

직이 두개골내 혈관보다 더 두터워서 혈관의 파열을 예방

하고 혈관 밖으로의 출혈을 억제할 것으로 고려되며 두개

골내 동맥의 혈관벽이 더 앓아진 것과약한지지조직은이

들이 파열을 잘 일으키는 요인으로 설명할 수 있다고 하였

심야성 외 추골동맥 박리

Fig. 2. Spontaneous dissection in 36-

year-old man

a. There is a tubular bright signal due to

thrombus in the right distal vertebral ar­

tery(V4) on enhanced coronal T1 weighted

image(white arrow)

b. The vertebral artery dissection is ex­

tended to proximal basilar artery with

double lumen shape(arrow) on conven­

tional angiogram ‘ Typical dilluse narrow­

ing and aneurysmal dilatation are seen at

the V4 portion 01 the right vertebral artery

on anterior posterior view(arrowheads)

-、

~ . ..

Fig. 3. Spontaneous Dissection in 40-year-ol d man

A typical pearl and string sign(large arrows) is well seen at

the V4 portion 01 right vertebral artery on conventional an­

terior posterior right vertebral angiogram

Incidentally, relluxed contrast material lills right internal ca­

rotid artery(arrowheads) (small arrows: right posterior inlerior

cerebellar artery)

다. 또한 뇌혈관의 박리는 보통 내탄력층과 중막 사이에서

일어나나 지주막하출혈을 나타내는 경우는 박리되는 면이

중막을 통하여 외막으로 확장되는 경우로 알려져있다(5).

Mokrl등(6) 에 의하면 추골동맥 박리는 어느 부위 에도 올

수 있으며 약 2/3는 C1과 C2에 주로 위치하며 거의 20% 에서는 뇌경막 안부분까지 확장하며 14%에서는 단지 뇌경

막 안에서만 발생한다고 하였다. 그러나 저자들의 자발성

박리 6예는모두두개강내 V4부분에서 발생하였다.

추골동맥 박리의 원인으로대부분의 박리성 동맥류의 원

인은 잘 모르지만 매독， 결절성 다발성 동맥염 (polyarte-

509 -

대 한 방 사 선 의 학 회 지 1995; 33(4) : 507-512

ritis nodosa) , 섬유근 형성장애(fibromuscular dyspla­

sia) , 중막의 점액 양변성 (mucoid degeneration of the me­

dia) , 편두통 및 외상이 원인으로 고려된다고 하며 (5) 고

혈압， 피임약도 관여한다고 보고되어있다(7) . 저자들의 경 우는 자발성인 6예중 과거력상 특이사항이 없는 것이 4예

그외 고혈압 및 당뇨병이 각각 1예가 있었다.

Halbach등(8)은 외상성 박리의 원인으로 크게 두 가지

로 관통성과 비관통성으로 분류하였으며 관통성 병변은

칼에 의한것으로추골동맥의 모든층에 상해를줄수있

다고 하였으며 이는 자주 큰 경부 혈종을 형성하며 색전성

뇌졸증， 가성 동맥류를 형성한다고 보고하였으며 비관통

a

낼i 뉘I4

b

성 원언으로는테니스，요가，척추교정요법이 있다고하였

다. 또한 Hinse등(7)은 외상성 추골동맥 박리에서는 기계

적인 잡아당검과 동맥압박이 동맥내막의 찢어짐이나 여기

에 연속되는 혈관벽내 혈종을 일으킬 수 있다고 하였으며

대부분의 경우 척추 교정요법에 의한 목의 움직임이 강한

힘에 의한 갑작스런 목의 회전운동에 의해서 발생하는 것

으로 보고하였다. 이때 추골동액이 가장 첨범받기가 쉬우

며 여기에서도 제2경추의 횡돌공(tranverse foramen)을

떠난 후 움직일 수 있는 가장 원위부와 두개강내로 들어가

기 전의 추골동맥 부위에 호발한다고 하였다. 저자들의 증

례 7은 칼에 의한외상으로직접 칼에 찔린 추골동맥 부위

Fig. 4. Spontaneous dissection in 39-

year-old women

a. There is a linear dissection of the V1

portion of the left vertebral artery includ­

ing the left proximal subclavian arterial

dissection on AP projection of conventio-

nal angiogram. A narrow true lumen is

seen in the middle of the V2 portion of the

vertebral artery(arrowheads)

b. The diffuse narrowing of the entire left

vertebral artery with sparing of the V3

암 portion is seen on left vertebral angio-

gram with slow hand injection of the con-

、 trast material.

a

/ 플-

b Fig. 5. Spontaneous dissection in 42-year-old man

a. A linear eccentric bright signal due to intramural thrombosis is seen on sagittal T1 weighted image(white open arrow).

b. The complete obstruction of the V4 portion of vertebral artery is also seen on anterior-posterior(l eft) and lateral(right) view of

conventional vertebral angiogram.

-510

에 폐쇄를보였다.

추골동맥 박리는대부분 30-40세 사이에 발병하고많은

경우 고혈압과 관계가 있으며， Wallenberg 증후군이 30

40세 사이에 오는 경우는 추골동맥 박리를 항시 생각해야

되며 동측의 후두부 두통과 경부에 동통이 동반이 되면 더

욱 확실하다고 Mokrl등(6)은 보고하였으며 Yona등(4)은

심한 뇌간경색은 평균 39.1세에 발병하고 지주막하출혈은

평균 49.6세였으며 2/3가 남자였다고 보고하였다. 또한

Halbach등(8)은 추골동맥 박리는 평균 48.3세로 보고하였

다. 저자들의 경우는 평균 43세에 발생하였으며 2/3가 남

자에서 발생한 것은 같은 빈도이고 지주막하출혈을 일으킨

l예는 발병 나이가 50세이므로 뇌간경색의 발병이 지주막

하출혈의 발병보다 더 젊은 연령에 발병하는 것으로 생각

된다. 내막하층 박리는 혈전과 관계되고 외막하층 박라는

출혈과 관계되며 내경동맥과 중대뇌동맥의 박리면은 보통

의 경우에 혈전과 경색을 유도하는 내막하층 박리이며 반

면에 추골기저동맥의 박리면은 보통 중막과 외막 사이에

생기며 지주막하출혈을 일으킨다고 하였다(4， 5, 9). 저자 들의 경우 자발성 추골동맥 박리 6예중 단지 l예에서만 지

주막하출혈이 있었다. Caplan등(10)은 두개골 안에 추골

동맥 박리는 4가지의 중복되는증상을나타내며 즉뇌간경

색은 보통 기저동맥까지 확장되는 내막하층 박리로 오며

지주막하출혈은 외박하층 또는 전층( transmural) 박리로

온다고 하였다. 이 두 가지가 주요 증상이라고 하였으며 기

타증상으로 동맥류는 뇌간과 하부 뇌신경에 압박을 줄 수

있으며 결합조직의 결손으로 인한 만성박라는 양측에 심한

동맥류， 반복되는 일시적 허혈， 작은 뇌경색， 지주막하출혈

을 줄 수 있다고 하였다. 저자들의 자발성 박리 6예중 5예

에서 경색증을 보였으며 이중 4예는 Wallenberg 증후군을

보였다. 두개강 밖에 추골동맥 박리는 자발성인 경우 목부

위의 동통， 일시적인 허혈성 증상， 뇌졸증이 나타나며 가장

흔하게 Wallenberg 증후군과 동반이 된다고 하며 (8) Ya­

maura등( 11) 에 의하면 후두개강내 동맥류중 28%는 박리

성 동맥류이며 이중 81%는 출혈을 하며 81%중 24%는 재

출혈을 한다고 보고하였다. Aoki등(12)도 경막외 부분의

외상성 박리성 동맥류 또는 가성 동맥류는 심한 외부출혈

또는 경부에 혈종과 관계가 되며 추골동맥의 박리성 동맥

류 안에 재출혈은 24% -30%까지 발생하며 높은 사망률을

나타낸다고 보고하였다. 저자들의 외상성 박리 1예는 심한

경부출혈이나 뇌간 경색증 같은 합병증은 없이 약간의 경

부 출혈이 있었으며 좌측 두개강외 추골동맥 V2부분폐쇄

를 보였다. 혈관조영술로 통맥의 상태를 평가하는 도중 완

전 폐쇄되었던 좌측 추골통맥이 다시 열리면서 혈전 덩어

리가 폐쇄부위에서 보여 혈전의 원위부 전이를 못하도록

코일로 추골동맥을 폐쇄시켰다.

박리성 동맥류의 혈관조영술 소견으로 1. 진주 목결이

모양 (pearl and string sign) (Fig. 3) , 2. 완전한 혈관폐쇄

(Fig. 5) , 3. 동액의 점진적인 심한 좁아짐 (Fig. 4) , 4. 두개

의 혈관내경이 보이는 경우(a double density) (Fig. 2)등

심야성 외 추글동맥 박리

이 있다고 하며 (5， 10) 박리성 동맥류와 동맥 경화성 동맥

류의 감별은 혈관조영술 소견3로 어려우나 박리성 동맥

류는 좁아진 부분이 방추상 확장에 원위부 또는 근위부에

있으며 늦은 시기까지 박리에 의해 형성된 혈관벽안의 가

성내경 안에 조영제의 정체가 보인다고 한다(11) . 또한

Shimoji등(13)은 특칭적인 혈관조영술 소견은 1. 가성과

진실 내경이 늦은 동맥시기와 정맥시기에 보인다.2. 통맥

류 안에 조영제의 정체가 보인다.3. 동맥류의 원위부와 근

위부에 동맥이 불규칙하게 좁아진 것이 보인다고 하였으

며 Mokrl등 ( 6)은 동맥박리의 혈관조영술 소견을 가장 흔

한 소견부터 나열한다면 내경의 협착(자주 불규칙하고 점

점 가늘어짐) , 동맥류， 혈관폐쇄， 그리고 내막 박리(inti -

mal flap)라고 하였다. 저자들의 경우는 내경이 좁아진 긴

부위가 보인 것이 4예， 진주 목걸이 모양이 3예， 완전 폐쇄

가 3예，두개의 내경이 보인 경우가 1예 있었다(Table 1).

추골동맥 박리의 치료에는 토론의 여지가 있으며 88%

가 자동으로 치료된다고 보고하고 있으며 보존적 치료， 항

혈소판 제재， 항응고제 치료， 수술적 제거가 있다(6). Hi­

nse등(7)은 가장 좋은 치료법이 없으며 처음에는 항응고

제를 사용하여 점진적인 혈전의 형성이나 혈전색전증을

예방해줘야 되며 그러나 지주막하출혈이 있는 경우는 항

응고제의 사용은금기이라고하였다.

Halbach등(8) 에 의하면 추골동맥의 박리성 동맥류는

보통은 방추상이며 침범된 추골통맥이 반대쪽 추골동맥과

크기가 같은 경우는 근위부 혈관의 폐쇄가 행해지나 이때

폐쇄해도 이상이 없는가를 폐쇄 전에 미리 검사해야 된다

고 하였다. 또한 침범된 추골동맥이 반대쪽 추골동맥의 크

기보다 우세한 경우는 추골동맥을 둘러쌍(wrapping)이

좋은 치료법이라고 보고하였다. Mahmood등(14)은 추골

통맥의 원위부에서 PICA까지 침범되는 동맥박리는 가장

짧은 부분의 폐쇄가 가장 바랄 만한것이며 해부학적 구조

의 연구에서 원위부 추골동맥드로부터 발생하는 치명적인

관통성 (perforator) 혈관들의 많음을 보여주었으며， 특히

반대쪽 추골동맥보다 우세하지 않은 추골동맥인 경우와

오른쪽 추골동맥에서 나타났다고 보고하였다. 저자들의

두개골내 박리는 모두 V4부분에서 있었으며 이 부위는 수

술적으로 치료하기 어려운 지역으로 약물치료가 처음으로

시도되어야 하며 혈관을 폐쇄시켜야 되는 경우는 Halbach

등(8)의 주장처럼 꼭 필요한 부위만 폐쇄시킬 수 있는 중

재척 신경방사선과학적 기술에 의한 치료가 좋은 방법이

라생각된다.

참 고 C그

L!:" 헌

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Journal of the Korean Radiological Society 1995; 33(4); 507-512

Radiological Findings of Vertebral Artery Dissection'

Ya Seong Shim, M.D., Kil WOO Lee, M.D. , Ji Hun Kim, M.D. , Kyu Sun Kim, M.D. ,

Hong Kil Suh, M.D., Shin Young Cho, M.D., Ik Won Kang , M.D.

1 Department of Radiology, College of Medicine, Hallym University

Purpose; The vertebral artery dissection iS rare and increasingly recognized as a source of stroke. The pur­

pose of this study is to describe causes, clinical manifestations, MRI and angiographic findings.

Materials and Methods: Conventional angiograms(n=7) and magnetic resonance imaging(n=6) were

retrospectively analyzed in seven patients of vertebral artery dissection

The classification of the Krayenbuhl and Yasargil for vertebral artery segmentation was used for localization

of vertebral artery dissection. Additionally , etiology and clinical manifestations were also retrospectively

reviewed.

Results: Six cases were spontaneous type and one case was traumatic type. The clinical diagnoses of 6

spontaneous arterial dissection cases were wallenberg syndrome(4 cases) , subarachnoid hemorrhage(1 case) ,

and infarction of the cerebellum corresponding to PICA territory(1 case). A linear bright signal caused by

thrombus was well visualized at the dissection area on sagittal T1 weighted spin echo MR images in all 6

cases.

The characteristic angiographic findings were profound narrowing in 4 cases, pearl and string sign(including

dissecting aneurysm) in 3 cases , complete obstruction in 3 cases , and a double density lumen(true and false

lumen) extending to proximal basilar artery in one case. Spontaneous dissections were located at the V4 seg­

ment in all 6 cases. One traumatic dissection was located at the V2 segment

Conclusion : The most common site of the spontaneous dissection of the vertebral artery was V4 portion and

a linear bright signal caused by thrombus was well visualized on sagittal T1 weighted spin echo MR images.

Index Words : Vertebral arteries, dissection

Vertebral arteries , MR

Address reprint requests to: Ya Seong Shim, M .D ., Department of Radiology, Hangang Sacred Heart Hospital, Hallym University. n 94-200 Youngdeungpo-dong Youngdeungpo-Ku, Seoul, 150-020 Korea.

Tel. 82-2 -633-9111 ext , 332 Fax.82-2-679-0121

이

/ ‘