腎性貧血治療における腎性貧血治療における看護師の役割看護師の役割

偕行会岐阜偕行会岐阜 中津川共立クリニック中津川共立クリニック

野溝明弘野溝明弘

第第7676回回 東海人工透析談話会東海人工透析談話会

医師医師

臨床工学技士臨床工学技士

栄養士栄養士

看護師看護師

腎性貧血により透析患者の腎性貧血により透析患者のQOLQOLを低下させないためにを低下させないために

腎性貧血治療における看護師の役割腎性貧血治療における看護師の役割

1.1. 腎性貧血による透析患者の腎性貧血による透析患者のQOLQOLの低下を防止すの低下を防止するために：るために：異常の早期発見のための貧血関連項目の観察異常の早期発見のための貧血関連項目の観察：：採血データの評価採血データの評価（（HbHb HtHt MCVMCV MCHMCH FeFeTSATTSAT フェリチンフェリチン など）など）

身体の観察身体の観察（（出血の観察出血の観察：：便の色，痔出血，生理出血便の色，痔出血，生理出血

などなど，， 胃腸症状の観察胃腸症状の観察，， 貧血症状の観察貧血症状の観察））

2.2. 貧血治療時の患者の安全確保のために：貧血治療時の患者の安全確保のために：医師の指示に基づく正確で安全な薬剤の投与医師の指示に基づく正確で安全な薬剤の投与：：

ESAESA 鉄剤鉄剤 ビタミン剤ビタミン剤 亜鉛亜鉛 カルニチンカルニチン などなど

ESA： erythropoiesis stimulating agent 赤血球造血刺激因子製剤

１．貧血関連項目の観察１．貧血関連項目の観察

採血データの評価採血データの評価

HbHb 1010～～11g/d11g/dLL （若年者（若年者1111～～12g/d12g/dLL ））

HtHt 3030～～33%33% （若年者（若年者3333～～36% 36% ））どちらも値の経時的推移を見てどちらも値の経時的推移を見てESAESA投与量投与量

変更の影響についても評価する変更の影響についても評価する

低下傾向がみられる場合はまず鉄欠乏の関低下傾向がみられる場合はまず鉄欠乏の関連マーカーを見てみる連マーカーを見てみる

ESA： erythropoiesis stimulating agent 赤血球造血刺激因子製剤

鉄関連マーカーの評価鉄関連マーカーの評価

トランスフェリン飽和率（トランスフェリン飽和率（TSATTSAT）≦）≦20%20%血清フェリチン≦血清フェリチン≦100ng/mL100ng/mL

であれば鉄剤補充について医師に相談であれば鉄剤補充について医師に相談

（ただし（ただし HCVHCV・・HBVHBV症例は除外）症例は除外）

TSAT(%)=TSAT(%)=血清鉄血清鉄((μμg/dg/dLL))／／TIBC (TIBC (μμg/dg/dLL) ) ××100100

MCV MCH MCV MCH の経時的変動の観察の経時的変動の観察 →→

赤血球恒数（赤血球恒数（ MCVMCV MCH MCH ）の経過をみる）の経過をみる

MCVMCV((μμmm33)) == HtHt(%)(%) / RBC/ RBC(10(1066//μμL)L)××1010MCH MCH (pg)(pg) == HbHb(g/dL(g/dL)) / RBC/ RBC(10(1066//μμL)L)××1010これらは透析患者特有の水分貯留・除水のこれらは透析患者特有の水分貯留・除水の影響をほとんど受けず健常者と同様に評価影響をほとんど受けず健常者と同様に評価できるできる

鉄欠乏性貧血の場合は小球性低色素性貧鉄欠乏性貧血の場合は小球性低色素性貧血のパターン血のパターンになるため、になるため、MCVMCVで小球性を、で小球性を、MCHMCHで低色素性を評価する（で低色素性を評価する（HbHbは水貯留は水貯留

の影響が大きいため適さない）の影響が大きいため適さない）

MCVとMCH

y = 0.3401x - 1.1617

R2 = 0.8232

22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

42

80 85 90 95 100 105 110 115 120

MCV

MC

H

n=121

一般女性の正常範囲

一般男性の正常範囲

フェリチンとMCV

y = 0.0165x + 94.047

R2 = 0.0566

80

85

90

95

100

105

110

115

120

0 50 100 150 200 250 300 350 400

フェリチン

MC

V

フェリチンとMCH

y = 0.0062x + 30.749

R2 = 0.058

25

27

29

31

33

35

37

39

41

0 50 100 150 200 250 300 350 400

フェリチン

MC

H

血清鉄とMCV

y = 0.0435x + 93.064

R2 = 0.0396

80

85

90

95

100

105

110

0 20 40 60 80 100 120 140 160

Fe

MC

V

血清鉄とMCH

y = 0.0271x + 29.703

R2 = 0.1111

25

27

29

31

33

35

37

39

0 20 40 60 80 100 120 140 160

Fe

MC

H

TSATとMCV

y = 15.878x + 91.689

R2 = 0.0931

80

85

90

95

100

105

110

0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0%

TSAT

MC

V

TSATとMCH

y = 8.1104x + 29.307

R2 = 0.1763

25

27

29

31

33

35

37

39

0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0%

TSAT

MC

H

MCVとMCH

y = 0.3401x - 1.1617

R2 = 0.8232

22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

42

80 85 90 95 100 105 110 115 120

MCV

MC

H

n=121

一般女性の正常範囲

一般男性の正常範囲

透析患者の一般的範囲か？鉄欠乏の疑いが大きい

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38Feb-07

Mar

-07

Apr-

07

May-

07

Jun-07

Jul-

07

Aug-

07

Sep-07

Oct-

07

Nov-

07

Dec-07

Jan-08

Feb-08

0

50

100

150

200

250

300

350Hb*3 Ht MCV/3MCH TSAT*10 ﾌｪﾘﾁﾝ

鉄剤投与

鉄剤投与

32.3

34.0

100

105

12.6

26.9

203.6

76.5

この患者の場合はMCV：100以下では鉄欠乏

MCH：33以下では鉄欠乏

MCV・MCHは症例毎の適正値があり、これを把握した上でこのトレンドをチェックできれば半月に一度の鉄欠乏性貧血の評価ができる。

MCVとMCHの変動を症例で見てみましょう

0

50

100

150

200

250

300

Apr-

07

May-07

Jun-07

Jul-

07

Aug-

07

Sep-07

Oct-

07

Nov-07

Dec-07

Jan-08

Feb-08

25

27

29

31

33

35

37

39TSAT*10 ﾌｪﾘﾁﾝ

VitC Hb*3

MCV/3 MCH247.4

74.4

30.3

31.1

9.0

0.6

44.9

11.213.6

20.4

17.8

フェリチンが高くてもFe・TSAT・MCV・MCHが低い場合はVitC欠乏を疑ってみる

鉄剤投与シナール経口投与

シナール減量

フェリチンが高くてもFe・TSAT・MCV・MCHが低い場合は

どうでしょうか？

98101

96

0

50

100

150

200

250

Nov-02

Dec-02

Jan-03

Feb-

03

Mar-

03

Apr

-03

May-03

Jun-03

Jul-

03

Aug-

03

Sep-

03

Oct-

03

Nov-03

Dec-03

80

85

90

95

100

105

110Hb*10 CRP*100 Fe

ﾌｪﾘﾁﾝ MCV MCH*3

EPO:6000 30004500750 750

100

9694

33.0

31.030.3

7.7

12.3

メチコバール経口投与

フォリアミン経口投与

VitB12:125葉酸:3.9

MCV・MCHが高い場合はVitB12欠乏・葉酸欠乏を疑ってみる

MCV・MCHが高くてもHbが低い場合はどうでしょうか？

採血結果に基づく身体症状の観察採血結果に基づく身体症状の観察

次の様な場合は消化管出血等を疑い、便の色・痔出血次の様な場合は消化管出血等を疑い、便の色・痔出血の有無・腹部症状などを観察の有無・腹部症状などを観察 必要時は便潜血検査必要時は便潜血検査の実施の実施 （抗血小板薬を定期服用している場合は特（抗血小板薬を定期服用している場合は特に注意が必要）：に注意が必要）：

・半月で・半月で2%2%以上の以上のHtHt低下（低下（0.7g/d0.7g/dLL以上の以上のHbHb低下）が低下）が

あるある

・・ESAESA投与量を減量していないのに投与量を減量していないのにHbHb（（HtHt）低下傾向が）低下傾向が続き続きMCVMCV・・MCHMCHの低下があるの低下がある

・ダイアライザー・血液回路内に残血が多く、・ダイアライザー・血液回路内に残血が多く、PLTPLTの上昇の上昇

があるがある

（異常の早期発見のための便の観察や、胃への副作用（異常の早期発見のための便の観察や、胃への副作用などからみれば、鉄剤補充は静注投与がありがたい）などからみれば、鉄剤補充は静注投与がありがたい）

栄養摂取状況の評価とアドバイス栄養摂取状況の評価とアドバイス

貧血や鉄欠乏傾向がみられた場合、栄養摂取貧血や鉄欠乏傾向がみられた場合、栄養摂取状況の観察・評価を行なう。状況の観察・評価を行なう。

「同じように食べてるよ」「同じように食べてるよ」 と言っていても栄養摂と言っていても栄養摂取量が低下している患者は多い。取量が低下している患者は多い。

定期採血項目から評価するとよい。：定期採血項目から評価するとよい。：

nPCRnPCR は蛋白摂取量の評価ができるが、利尿は蛋白摂取量の評価ができるが、利尿やシャント狭窄によるやシャント狭窄によるAVAV再循環などがあると再循環などがあると評価に用いることができない。評価に用いることができない。

TT--ChoCho, , TGTG, , ChCh--EE は、それらの影響を受けずには、それらの影響を受けずに栄養評価ができる。（肝不全では栄養評価ができる。（肝不全ではTT--Cho,ChCho,Ch--EEは利用できない）は利用できない）

50

100

150

200

250

300

Jul-

07

Aug-

07

Aug-

07

Sep-07

Sep-07

Oct-

07

Oct-

07

Oct-

07

Nov

-07

Nov

-07

Dec-07

Dec-07

Jan

-08

Jan

-08

Feb-08

Feb-08

Mar-

08

30

35

40

45

50

55nPCR*100 KT/V*100 BUN Cr*10T-Cho TG Ch-E Hb*10CTR Alb*10

3.2

94

165 1.60

1.00

1.87217

261

45.6

50.346.4

121

187

3.6

シャントV側狭窄によるAV再循環あり

269

120

２．医師の指示に基づく正確で安全な薬剤の投与２．医師の指示に基づく正確で安全な薬剤の投与

正確な薬剤投与：正確な薬剤投与：

ESAESA 鉄剤鉄剤 など静注剤の正確な投与など静注剤の正確な投与

ビタミン剤ビタミン剤 亜鉛剤亜鉛剤 などの服薬指導などの服薬指導

安全な薬剤の投与安全な薬剤の投与

おそらくおそらくESAESA投与の場合は注入速度による副投与の場合は注入速度による副

作用の心配はなさそう作用の心配はなさそう

しかししかし鉄剤の場合は注入速度により副作用の鉄剤の場合は注入速度により副作用の発現に影響する発現に影響する・・・・・・

ガイドラインには「鉄剤の静脈投与は透析終了時にガイドラインには「鉄剤の静脈投与は透析終了時に

ゆっくり回路内に投与する。」と記されているが・・・ゆっくり回路内に投与する。」と記されているが・・・

静注鉄剤の能書には静注鉄剤の能書には

「「40mg40mgをを22分以上かけて徐々に静脈内注射する。」分以上かけて徐々に静脈内注射する。」

と記されているが、透析終了時は困難。と記されているが、透析終了時は困難。

副作用として副作用として 「ショック」の記載あり「ショック」の記載あり

最も時間に追われる終了時の鉄剤静注は危険最も時間に追われる終了時の鉄剤静注は危険

鉄剤の静注投与は透析終了直前よりも透析中の余裕鉄剤の静注投与は透析終了直前よりも透析中の余裕

のある時間帯のほうが良いのある時間帯のほうが良い

HD前後のFe値の推移

30

40

50

60

70

80

90

100

110

Fe（HD前） Fe（HD後）

Fe (μ

g/dl)

HD前後のTSATの推移

10

15

20

25

30

35

40

TSAT（HD前） TSAT（HD後）

TSA

T (%)

HD前後のFeの変化（鉄剤未使用）

HD前後のTSATの変化（鉄剤未使用）

透析前

透析前

透析後

透析後

p<0.01

n=122 n=122

n=122 n=122

Feはトランスフェリンと結合した状態で血中を流れており、分子量約8万のトランスフェリンはHDではほとんど

抜けない。

TSATでみることで、水分貯留による希

釈や除水による濃縮を補正して評価することができる。やはりHD前後での差

は認められない。

HD1.5hHD1.5hにに鉄剤静注鉄剤静注

40mg40mg

鉄剤静注鉄剤静注55分後の透析液分後の透析液

廃液中の鉄含有量は？廃液中の鉄含有量は？

11μμg/dg/dLL

鉄剤静注鉄剤静注1515分後の透析液分後の透析液

廃液中の鉄含有量は？廃液中の鉄含有量は？00μμg/dg/dLL

透析液廃液全量中の透析液廃液全量中の鉄含有量は？鉄含有量は？

00～～11μμg/dg/dLL==00～～1.2mg/120L1.2mg/120L

鉄の損失量は鉄の損失量は ほんのわずかだ！ほんのわずかだ！

鉄剤投与は透析終了時でなければいけないのか？鉄剤投与は透析終了時でなければいけないのか？

ﾌｪｼ゙ﾝ静注後のFe・TSATの推移　（症例１）

0

50

100

150

200

250

00.2

50.5

0.7

5 11.2

51.5

1.7

5 22.2

52.5

2.7

5 33.2

53.5

3.7

5 4

HD経過時間

0

20

40

60

80

100

120

140

Fe(μg/dl)

HD廃液Fe(μg/dl)

TSAT(%)

TSATFe

ﾌｪｼ゙ﾝ静注後のFe・TSATの推移　（症例２）

0

50

100

150

200

250

300

350

4000

0.2

50.5

0.7

5 11.2

51.5

1.7

5 22.2

52.5

2.7

5 33.2

53.5

3.7

5 4HD経過時間

0

20

40

60

80

100

120

140

Fe(μg/dl)

HD廃液Fe(μg/dl)

TSAT(%)

TSATFe

ﾌｪｼﾞﾝ40mgiv

ﾌｪｼﾞﾝ40mgiv

透析液廃液全量中透析液廃液全量中FeFe== 00μμg/dg/dLL== 0mg/120L0mg/120L

透析液廃液全量中透析液廃液全量中FeFe== 11μμg/dg/dLL== 1.21.2mg/120Lmg/120L

ﾌｪｼ゙ﾝ投与症例における透析前後のFe値

0

50

100

150

200

250

300

透析前 透析後

Fe(μ

g/dl

)ﾌｪｼﾞﾝ投与症例における透析前後のFe値

ﾌｪｼ゙ﾝ投与症例における透析前後のTSAT値

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

透析前 透析後

TSA

T

ﾌｪｼﾞﾝ投与症例における透析前後のTSAT値

透析前

透析前

透析後

透析後

安全な鉄剤の静注法（当施設の方法）安全な鉄剤の静注法（当施設の方法）

鉄剤静注は鉄剤静注は透析中の余裕のある時間帯に透析中の余裕のある時間帯に、、

患者さんとおしゃべりをしながら、患者さんとおしゃべりをしながら、4040～～50mg50mgをを22分間かけて徐々に注入する分間かけて徐々に注入する。。

ゆっくり注入するために、ゆっくり注入するために、5%5%ブドウ糖液かブドウ糖液か

生理食塩液で生理食塩液で1010～～20m20mLLに希釈しておく。に希釈しておく。

どんなに忙しくてもどんなに忙しくても11分間以上の注入時間を分間以上の注入時間を

かける。かける。

HCVHCV・・HBVHBVの症例にはできる限り鉄剤を用いの症例にはできる限り鉄剤を用いない。ない。

鉄欠乏状態にすることで、トランスアミナーゼ低鉄欠乏状態にすることで、トランスアミナーゼ低下，肝硬変・肝癌の発症頻度を低下させると下，肝硬変・肝癌の発症頻度を低下させるとの報告がある。の報告がある。

当施設においてもフェリチンを当施設においてもフェリチンを2020未満（できれば未満（できれば1010未満）にしたところ未満）にしたところGPTGPTが低下した症例をが低下した症例を経験している。経験している。

鉄欠乏性貧血状態で管理するので、鉄利用能鉄欠乏性貧血状態で管理するので、鉄利用能を高めるために適量のを高めるために適量のVitCVitCを補充を補充し、し、ESAESAはは上限量で使用することが多い。その他、必要上限量で使用することが多い。その他、必要に応じて、亜鉛剤，他のに応じて、亜鉛剤，他のVitVit剤，カルニチンなど剤，カルニチンなどを補充する。を補充する。

0

100

200

300

400

500

600

Apr

-06

Jun-06

Aug-

06

Oct

-06

Dec-06

Feb-0

7

Apr

-07

Jun-07

Aug-

07

Oct

-07

Dec-07

Feb-0

8

25

27

29

31

33

35

37GPT*10 Fe*3 TIBC TSAT*10 ﾌｪﾘﾁﾝ

Vit*10 Hb*3 MCV/3 MCH

53

15

13.6

170.7

418

247

2.2

30

10.8

8.6

9.6

101

106

31.6

33.6

12.2

25.8

51

85

鉄剤投与

シナール経口投与

薬剤血中濃度からみた栄養補助剤の安全薬剤血中濃度からみた栄養補助剤の安全な投与量は？な投与量は？

VitCVitC：： シナールシナール200mg200mg を毎日か隔日で経口投与を毎日か隔日で経口投与（基準値（基準値4.74.7~~17.817.8μμg/mLg/mL））

VitB12VitB12：： メチコバールメチコバール1~1.5mg1~1.5mg を毎日経口投与を毎日経口投与（基準値（基準値233233~~914pg/mL914pg/mL））

葉酸葉酸：： フォリアミンフォリアミン5mg5mg を週を週1~21~2回経口投与回経口投与（基準値（基準値3.63.6~~12.9ng/mL12.9ng/mL））

亜鉛亜鉛：： プロマックプロマック0.50.5~~1.01.0gg を毎日経口投与を毎日経口投与（基準値（基準値5959~~135135μμg/dLg/dL））

カルニチンカルニチン：： 400~600mg400~600mg を毎を毎HDHD後経口投与後経口投与（遊離ｶﾙﾆﾁﾝ基準値（遊離ｶﾙﾆﾁﾝ基準値3636~~7474μμmol/Lmol/L））

まとめまとめ

腎性貧血による透析患者の腎性貧血による透析患者のQOLQOLの低下を防止するの低下を防止するために、異常の早期発見のための貧血関連項目のために、異常の早期発見のための貧血関連項目の観察は重要である。観察は重要である。特に採血データの評価は大切であり、これに基づき特に採血データの評価は大切であり、これに基づき身体の観察や栄養評価・指導がなされるべきであ身体の観察や栄養評価・指導がなされるべきである。る。HbHb Ht Ht フェリチンフェリチン TSATTSATだけでなく、だけでなく、MCV MCH MCV MCH によによる評価やる評価や ChCh--E TG TE TG T--ChoCho による栄養評価も日常による栄養評価も日常で見ておきたい。で見ておきたい。透析時の鉄剤の静注投与は、ゆっくりと注入されな透析時の鉄剤の静注投与は、ゆっくりと注入されなければならず、注入速度が不適切であることから起ければならず、注入速度が不適切であることから起こりうる副作用を避けるためには、多忙な終了時間こりうる副作用を避けるためには、多忙な終了時間よりも透析中の余裕のある時間帯のほうがよいと思よりも透析中の余裕のある時間帯のほうがよいと思われる。トランスフェリンと結合した鉄が透析によりわれる。トランスフェリンと結合した鉄が透析により捨てられる量はわずかである。捨てられる量はわずかである。