※返却を希望する書類がある場合は、下記の返却希望書類欄に必ず記入してください。※必ず返信用封筒を同封してください。詳細は入学試験要項のＰ.8・17で確認してください。

返却を希望する書類にチェックをしてください。

その他（ ）

返却希望書類

※「出身高等学校の卒業（修了）証明書または卒業（修了）見込証明書」と「出身高等学校の成績証明書（全学年分）」は原則返却できません。

□□ その他（ ）

受理状況

大学確認欄※記入不要

関西学院大学外国人留学生入学試験出願書類チェックシート

志望学部 学部 学科

（いずれかに○）

専修・コース

① 出願書類に不備がないか、出願前に各自で確認してください。② 準備ができている書類の出願事前チェック欄に〇（まる）をつけてください。　※出願書類の準備要領は、入学試験要項（P.4・14）で確認してください。③ 返却を希望する書類がある場合は、本紙下部の返却希望書類欄に記入してください。

出願完了印

NO.

氏　 名 性別 男 ・ 女　　国籍（地域）

＊記入不要

＊記入不要

大学記入欄　＊記入不要

※出願書類に不備があった場合は、出願を受理できません。

＊

＊

出願書類本学所定用紙

提出者出願事前チェック

入学願書

入学志願調書

志望理由書

留学費用の支弁方法について

出身高等学校の卒業（修了）証明書または卒業（修了）見込証明書[原本]

出身高等学校の成績証明書（全学年分）[原本]

日本語学校、専門学校または大学の成績証明書・出席率の証明書[原本]

パスポートのコピー（顔写真のページ）　※Ａ4サイズ

在留カードの表面 ・ 裏面のコピー　※Ａ4サイズ

日本留学試験（ＥＪＵ）の成績通知書のコピー　※Ａ4サイズで２枚

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

◎

全員必須◎

◎

◎

◎

全員必須

全員必須

該当者のみ

全員必須

全員必須

全員必須

全員必須

文学部志願者以外全員必須

日本に在留している者のみ

N１合格者

【経済学部志願者】あれば望ましい【理工学部志願者】全員必須

全員必須受験経験がある者のみ（あれば望ましい）

※入学検定料納入済のもの　もしくは納入を証明する書類を同封すること

日本語能力試験（JLPT）Ｎ１の認定結果及び成績に関する証明書[原本]

※2018年第2回（11月）実施分は受験票のコピー

英語能力を証明する書類のコピー

出願書類チェックシート（本紙）

その他（国家試験等の統一試験成績評価証明書など）

大学確認欄１次 ２次 ３次

（A）～（E）票の全てを必ずボールペン（黒）で記入してください（消せるボールペンは不可）。修正がある場合は二重線で消し、押印（またはサイン）すること。志願者は※印欄を除く部分に必要事項を記入してください。性別・試験科目選択欄は該当するものに○をしてください。

（金 融 機 関 切 り 離 し）

（金融機関切り離し）

（金融機関切り離し）

（大学切り離し）

（Ｄ） 2019年度　　　　　　学部外国人留学生入学試験写真票

受験番号

※記入不要

フリガナ

氏　名

性　別 男　・　女

出　身高　校

※照合欄

（　大　学　切　り　離　し　）（　大　学　切　り　離　し　）

（住所）

（氏名） 様

受付

金融 機 関 出

納印

2 0 1 9年度 関　西　学　院　大　学外国人留学生入学試験検定料

（受付金融機関→本人）

領　収　書￥ 35,000

フリガナ

氏名学部名　　　　　　学部本人保管

（金融機関切り離し）

（Ａ）2019年度　関西学院大学外国人留学生入学試験検定料 科目 ※

※

3 5 0 0 0

・左記５行の本・支店では　手数料は無料です。

（取扱店保管）

振 込 依 頼 書

￥35,000

受付

金融 機 関 出

納印00 00

１．太枠内を打電してください。２．振込依頼人コード、整理番号および氏名を、必ず続けて打電してください。

１．受験学部を下記から選び、整理番号の上３・４桁目の空白欄にその学部番号を記入してください。

　　文学部=22　商学部=26教育学部=32

２．ATM及びインターネットバンキングによる振込みはできません。

３．金融機関窓口で備え付けの振込依頼票に書き替えを依頼されたときは、必ずテレ振込（電信振込）の用紙に記入してください。

　　その際、振込依頼人コードおよび整理番号を氏名頭部に必ず打電するよう金融機関に依頼してください。

▼志願者の皆さんへ

取扱金融機関へのお願い

（Ｂ）

　　　年　　　月　　　日甲東支店西宮支店西宮支店　灘　支店仁川支店

3 3 3 3 3 3 31 0 9 8 6 94 4 0 2 9 9

0

128 7 4 7 4 5

2 2 2 4 4 9 1

普通

普通

普通

普通

普通

（姓） （名）

現金当手　枚

他手　枚

整 理 番 号

〒

TEL.　　　̶　　　̶

（カタカナ）氏　 名（漢　　字）氏　 名

依 頼 日 振込指定 電信扱

受 取 人 カンセイガクイン（関西学院）

１２３４５

三井住友銀行三菱UFJ銀行りそな銀行みずほ銀行池田泉州銀行

※手 数 料

金　額

内　訳

振込先銀行

ご希望の銀行に○印

受付

金融 機 関 出

納印

￥35,000

受験番号3 1 0 7

（Ｃ）2019年度　関西学院大学外国人留学生入学試験（第１次入試）　志願票

出　身　高　校

〈学校所在地（国名・地域名）〉

〈卒業（見込）年月〉

〈学校（中等教育機関）名〉

年　　　　月　卒業　　　　　　　　卒業見込

西暦

電　話　番　号・　　　　 ・

フ リ ガ ナ

住　　所

郵便番号

志望学部 学部

3 1 7 10 0振込依頼人コード 2 81 0 10 0 2

国　籍（地 域）

・（C）票と（D）票の「住所」欄および（C）票と（E）票の「出身学校」欄は、それぞれ同一内容を記載してください。・記入した住所・氏名は受験票、合格通知書および入学手続書類の送付先となります。・海外に居住している場合、英字（中国、香港、台湾の場合は漢字でも可）で記入してください。

男

女

性別

志　　願　　者

文学部 教育学部（入試要項p.７（3）の表を参照し、コード番号で記入してください。）

住　所

※記入不要

入学願書入学願書

入学願書

入学願書

（Ｅ）入学願書

◎アルファベット氏名はパスポートと同じ表記にしてください。　漢字氏名は日本語の漢字を使用してください。

◎海外に居住している方は国番号　から記入してください。

1 .英語　2 .フランス語　3 .ドイツ語商 学 部試験科目選択

◎日本に在留している方のみ記入してください。

在　留　資　格在留カード番号在　留　期　限 年　　　月　　　日

（文学部・商学部・教育学部）

電信扱

上記のとおり領収しました。１.いったん納入された入学検定料は、いかなる理由があっても返還しません。

２.金融機関出納印のないものは無効とします。

３.取扱金融機関の出納印をもって関西学院の領収とみなします。

４.納入締切日の出納印まで有効です。

〈注意〉

金融機関取扱期間（期間外取扱不可）外国人留学生入試（第１次入試）

2018年９月12日㈬～９月19日㈬

フリガナ

氏 名（姓） （名）

アルファベット

年

生　　年　　月　　日

月 日 文・商・教育（第１次）

志望学科・専修・コース（文・教育のみ）

写真貼付欄写真貼付欄1．上半身正面向き・脱帽・背景無地

2．出願前３カ月以内に撮影のもの

3．眼鏡の有無・髪型等試験場において不審をいだかれるような写真を用いてはいけません

4．写真の裏面に氏名を明記し、全面糊付してください

４㎝×３㎝

1．上半身正面向き・脱帽・背景無地

2．出願前３カ月以内に撮影のもの

3．眼鏡の有無・髪型等試験場において不審をいだかれるような写真を用いてはいけません

4．写真の裏面に氏名を明記し、全面糊付してください

４㎝×３㎝

（A）～（E）票の全てを必ずボールペン（黒）で記入してください（消せるボールペンは不可）。修正がある場合は二重線で消し、押印（またはサイン）すること。志願者は※印欄を除く部分に必要事項を記入してください。性別・試験場選択欄は該当するものに○をしてください。

（金 融 機 関 切 り 離 し）

（金融機関切り離し）

（金融機関切り離し）

（大学切り離し）

（Ｄ） 2019年度　　　　　　学部外国人留学生入学試験写真票

受験番号

※記入不要

フリガナ

氏　名

性　別 男　・　女

出　身高　校

※照合欄

（　大　学　切　り　離　し　）（　大　学　切　り　離　し　）

（住所）

（氏名） 様

受付

金融 機 関 出

納印

2 0 1 9年度 関　西　学　院　大　学外国人留学生入学試験検定料

（受付金融機関→本人）

領　収　書￥ 25,000

フリガナ

氏名学部名　　　　　　学部本人保管

（金融機関切り離し）

（Ａ）2019年度　関西学院大学外国人留学生入学試験検定料 科目 ※

※

2 5 0 0 0

・左記５行の本・支店では　手数料は無料です。

（取扱店保管）

振 込 依 頼 書

￥25,000

受付

金融 機 関 出

納印00 00

１．太枠内を打電してください。２．振込依頼人コード、整理番号および氏名を、必ず続けて打電してください。

１．受験学部を下記から選び、整理番号の上３・４桁目の空白欄にその学部番号を記入してください。社会学部=23　法学部=24経済学部=25総合政策学部=29人間福祉学部=31国際学部=34

２．ATM及びインターネットバンキングによる振込みはできません。

３．金融機関窓口で備え付けの振込依頼票に書き替えを依頼されたときは、必ずテレ振込（電信振込）の用紙に記入してください。

　　その際、振込依頼人コードおよび整理番号を氏名頭部に必ず打電するよう金融機関に依頼してください。

▼志願者の皆さんへ

取扱金融機関へのお願い

（Ｂ）

　　　年　　　月　　　日甲東支店西宮支店西宮支店　灘　支店仁川支店

3 3 3 3 3 3 31 0 9 8 6 94 4 0 2 9 9

0

128 7 4 7 4 5

2 2 2 4 4 9 1

普通

普通

普通

普通

普通

（姓） （名）

現金当手　枚

他手　枚

整 理 番 号

〒

TEL.　　　̶　　　̶

（カタカナ）氏　 名（漢　　字）氏　 名

依 頼 日 振込指定 電信扱

受 取 人 カンセイガクイン（関西学院）

１２３４５

三井住友銀行三菱UFJ銀行りそな銀行みずほ銀行池田泉州銀行

※手 数 料

金　額

内　訳

振込先銀行

ご希望の銀行に○印

受付

金融 機 関 出

納印

￥25,000

受験番号3 1 0 7

（Ｃ）2019年度　関西学院大学外国人留学生入学試験（第１次入試）　志願票

出　身　高　校

〈学校所在地（国名・地域名）〉

〈卒業（見込）年月〉

〈学校（中等教育機関）名〉

年　　　　月　卒業　　　　　　　　卒業見込

西暦

電　話　番　号・　　　　 ・

フ リ ガ ナ

住　　所

郵便番号

志望学部 学部

3 1 7 10 0振込依頼人コード 2 81 0 10 0 2

国　籍（地 域）

・（C）票と（D）票の「住所」欄および（C）票と（E）票の「出身学校」欄は、それぞれ同一内容を記載してください。・記入した住所・氏名は受験票、合格通知書および入学手続書類の送付先となります。・海外に居住している場合、英字（中国、香港、台湾の場合は漢字でも可）で記入してください。

男

女

性別

志　　願　　者

（入試要項p.７（3）の表を参照し、コード番号で記入してください。）

住　所

※記入不要

入学願書入学願書

入学願書

入学願書

（Ｅ）入学願書

◎アルファベット氏名はパスポートと同じ表記にしてください。　漢字氏名は日本語の漢字を使用してください。

◎海外に居住している方は国番号　から記入してください。

試験場選択◎法学部・経済学部・人間福祉学部・国際学部・総合政策学部のみ

◎日本に在留している方のみ記入してください。

在　留　資　格在留カード番号在　留　期　限 年　　　月　　　日

（社会学部・法学部・経済学部・人間福祉学部・国際学部・総合政策学部）

電信扱

上記のとおり領収しました。１.いったん納入された入学検定料は、いかなる理由があっても返還しません。

２.金融機関出納印のないものは無効とします。

３.取扱金融機関の出納印をもって関西学院の領収とみなします。

４.納入締切日の出納印まで有効です。

〈注意〉

金融機関取扱期間（期間外取扱不可）外国人留学生入試（第１次入試）

2018年９月12日㈬～９月19日㈬社会学部・法学部・経済学部・人間福祉学部・国際学部・総合政策学部

フリガナ

氏 名（姓） （名）

アルファベット

年

生　　年　　月　　日

月 日社会・法・経済・人間福祉・国際・総合政策（第１次）

1 .本学（日本） 2 .東国大学（ソウル）

志望学科・専修・コース（法・人間福祉のみ）

人間福祉学部法学部

写真貼付欄写真貼付欄1．上半身正面向き・脱帽・背景無地

2．出願前３カ月以内に撮影のもの

3．眼鏡の有無・髪型等試験場において不審をいだかれるような写真を用いてはいけません

4．写真の裏面に氏名を明記し、全面糊付してください

４㎝×３㎝

1．上半身正面向き・脱帽・背景無地

2．出願前３カ月以内に撮影のもの

3．眼鏡の有無・髪型等試験場において不審をいだかれるような写真を用いてはいけません

4．写真の裏面に氏名を明記し、全面糊付してください

４㎝×３㎝

（金 融 機 関 切 り 離 し）

（金融機関切り離し）

（金融機関切り離し）

（大学切り離し）

（Ｄ） 2019年度　理工学部外国人留学生入学試験写真票

受験番号

※記入不要

フリガナ

氏　名

性　別 男　・　女

出　身高　校

※照合欄

（　大　学　切　り　離　し　）（　大　学　切　り　離　し　）

（住所）

（氏名） 様

2019年度 関　西　学　院　大　学外国人留学生入学試験検定料

（受付金融機関→本人）

領　収　書￥ 15,000

フリガナ

氏名学部名

理工学部本人保管

上記のとおり領収しました。１.いったん納入された入学検定料は、いかなる理由があっても返還しません。

２.金融機関出納印のないものは無効とします。

３.取扱金融機関の出納印をもって関西学院の領収とみなします。

４.納入締切日の出納印まで有効です。

〈注意〉

（金融機関切り離し）

（Ａ）2019年度　関西学院大学　理工学部外国人留学生入学試験検定料 科目 ※

※

1 5 0 0 0

・左記５行の本・支店では　手数料は無料です。

（取扱店保管）

金融機関取扱期間（期間外取扱不可）

振 込 依 頼 書

￥15,000

00 0072

１．太枠内を打電してください。２．振込依頼人コード、整理番号および氏名を、必ず続けて打電してください。

１．整理番号の下4・5桁目の空欄に以下のいずれかの番号を記入してください。第1次入試＝71第2次入試＝75

２．ATM及びインターネットバンキングによる振込みはできません。

３．金融機関窓口で備え付けの振込依頼票に書き替えを依頼されたときは、必ずテレ振込（電信振込）の用紙に記入してください。その際、振込依頼人コードおよび整理番号を氏名頭部に必ず打電するよう金融機関に依頼してください。

▼志願者の皆さんへ

取扱金融機関へのお願い

外国人留学生入試〔第１次〕2018年９月12日㈬～９月19日㈬〔第２次〕2018年11月13日㈫～11月20日㈫

（Ｂ）

　　　年　　　月　　　日甲東支店西宮支店西宮支店　灘　支店仁川支店

3 3 3 3 3 3 31 0 9 8 6 94 4 0 2 9 9

0

128 7 4 7 4 5

2 2 2 4 4 9 1

普通

普通

普通

普通

普通

（姓） （名）

現金当手　枚

他手　枚

整 理 番 号

〒

TEL.　　　̶　　　̶

（カタカナ）氏　 名（漢　　字）氏　 名

依 頼 日 振込指定 電信扱

受 取 人 カンセイガクイン（関西学院）

１２３４５

三井住友銀行三菱UFJ銀行りそな銀行みずほ銀行池田泉州銀行

※手 数 料

金　額

内　訳

振込先銀行

ご希望の銀行に○印

￥15,000

受験番号3 1 2 7 0 7

（Ｃ）

出　身　高　校

〈学校所在地（国名・地域名）〉

〈卒業（見込）年月〉

〈学校（中等教育機関）名〉

年　　　　月　卒業　　　　　　　　卒業見込

西暦

3 10 0振込依頼人コード 2 81 0 10 0 2

志　　願　　者住　所

※記入不要

入学願書入学願書

入学願書

入学願書

（Ｅ）入学願書

志望学科

理工学部（入試要項p.７.17（3）の表を参照し、コード番号で記入してください。）

2019年度　関西学院大学外国人留学生　　　　　入学試験（第１次入試・第２次入試）志願票

（理工学部）

区分

第１次入試 第２次入試

※日本に在留している方のみ記入してください。年　　　月　　　日

電信扱

受付

金融 機 関 出

納印

受付

金融 機 関 出

納印

受付

金融 機 関 出

納印

電　話　番　号・　　　　 ・

フ リ ガ ナ

住　　所

郵便番号

国　籍（地 域）

男

女

性別

◎アルファベット氏名はパスポートと同じ表記にしてください。　漢字氏名は日本語の漢字を使用してください。

◎海外に居住している方は国番号　から記入してください。

フリガナ

氏 名（姓） （名）

アルファベット

・（C）票と（D）票の「住所」欄および（C）票と（E）票の「出身学校」欄は、それぞれ同一内容を記載してください。・記入した住所・氏名は受験票、合格通知書および入学手続書類の送付先となります。・海外に居住している場合、英字（中国、香港、台湾の場合は漢字でも可）で記入してください。

年

生　　年　　月　　日

月 日

（A）～（E）票の全てを必ずボールペン（黒）で記入してください（消せるボールペンは不可）。修正がある場合は二重線で消し、押印（またはサイン）すること。志願者は※印欄を除く部分に必要事項を記入してください。性別欄は該当するものに○をしてください。

理　工

写真貼付欄写真貼付欄1．上半身正面向き・脱帽・背景無地

2．出願前３カ月以内に撮影のもの

3．眼鏡の有無・髪型等試験場において不審をいだかれるような写真を用いてはいけません

4．写真の裏面に氏名を明記し、全面糊付してください

４㎝×３㎝

1．上半身正面向き・脱帽・背景無地

2．出願前３カ月以内に撮影のもの

3．眼鏡の有無・髪型等試験場において不審をいだかれるような写真を用いてはいけません

4．写真の裏面に氏名を明記し、全面糊付してください

４㎝×３㎝

在　留　資　格在留カード番号在　留　期　限

（A）～（E）票の全てを必ずボールペン（黒）で記入してください（消せるボールペンは不可）。修正がある場合は二重線で消し、押印（またはサイン）すること。志願者は※印欄を除く部分に必要事項を記入してください。性別欄は該当するものに○をしてください。

（金 融 機 関 切 り 離 し）

（金融機関切り離し）

（金融機関切り離し）

（大学切り離し）

（Ｄ） 2019年度　　　　　　学部外国人留学生入学試験写真票

受験番号

※記入不要

フリガナ

氏　名

性　別 男　・　女

出　身高　校

※照合欄

（　大　学　切　り　離　し　）（　大　学　切　り　離　し　）

（住所）

（氏名） 様

受付

金融 機 関 出

納印

2 0 1 9年度 関　西　学　院　大　学外国人留学生入学試験検定料

（受付金融機関→本人）

領　収　書￥ 25,000

フリガナ

氏名学部名　　　　　　学部本人保管

（金融機関切り離し）

（Ａ）2019年度　関西学院大学外国人留学生入学試験検定料 科目 ※

※

2 5 0 0 0

・左記５行の本・支店では　手数料は無料です。

（取扱店保管）

振 込 依 頼 書

￥25,000

受付

金融 機 関 出

納印00 00

１．太枠内を打電してください。２．振込依頼人コード、整理番号および氏名を、必ず続けて打電してください。

１．受験学部を下記から選び、整理番号の上３・４桁目の空白欄にその学部番号を記入してください。

　　法学部=24　経済学部=25総合政策学部=29教育学部=32国際学部=34

２．ATM及びインターネットバンキングによる振込みはできません。

３．金融機関窓口で備え付けの振込依頼票に書き替えを依頼されたときは、必ずテレ振込（電信振込）の用紙に記入してください。

　　その際、振込依頼人コードおよび整理番号を氏名頭部に必ず打電するよう金融機関に依頼してください。

▼志願者の皆さんへ

取扱金融機関へのお願い

（Ｂ）

　　　年　　　月　　　日甲東支店西宮支店西宮支店　灘　支店仁川支店

3 3 3 3 3 3 31 0 9 8 6 94 4 0 2 9 9

0

128 7 4 7 4 5

2 2 2 4 4 9 1

普通

普通

普通

普通

普通

（姓） （名）

現金当手　枚

他手　枚

整 理 番 号

〒

TEL.　　　̶　　　̶

（カタカナ）氏　 名（漢　　字）氏　 名

依 頼 日 振込指定 電信扱

受 取 人 カンセイガクイン（関西学院）

１２３４５

三井住友銀行三菱UFJ銀行りそな銀行みずほ銀行池田泉州銀行

※手 数 料

金　額

内　訳

振込先銀行

ご希望の銀行に○印

受付

金融 機 関 出

納印

￥25,000

受験番号3 1 0 7

（Ｃ）2019年度　関西学院大学外国人留学生入学試験（第２次入試）　志願票

出　身　高　校

〈学校所在地（国名・地域名）〉

〈卒業（見込）年月〉

〈学校（中等教育機関）名〉

年　　　　月　卒業　　　　　　　　卒業見込

西暦

電　話　番　号・　　　　 ・

フ リ ガ ナ

住　　所

郵便番号

志望学部 学部

3 1 7 50 0振込依頼人コード 2 81 0 10 0 2

国　籍（地 域）

・（C）票と（D）票の「住所」欄および（C）票と（E）票の「出身学校」欄は、それぞれ同一内容を記載してください。・記入した住所・氏名は受験票、合格通知書および入学手続書類の送付先となります。・海外に居住している場合、英字（中国、香港、台湾の場合は漢字でも可）で記入してください。

男

女

性別

志　　願　　者住　所

※記入不要

入学願書入学願書

入学願書

入学願書

（Ｅ）入学願書

◎アルファベット氏名はパスポートと同じ表記にしてください。　漢字氏名は日本語の漢字を使用してください。

◎海外に居住している方は国番号　から記入してください。

◎日本に在留している方のみ記入してください。

在　留　資　格在留カード番号在　留　期　限 年　　　月　　　日

（法学部・経済学部・国際学部・教育学部・総合政策学部）

電信扱

上記のとおり領収しました。１.いったん納入された入学検定料は、いかなる理由があっても返還しません。

２.金融機関出納印のないものは無効とします。

３.取扱金融機関の出納印をもって関西学院の領収とみなします。

４.納入締切日の出納印まで有効です。

〈注意〉

金融機関取扱期間（期間外取扱不可）外国人留学生入試（第２次入試）

フリガナ

氏 名（姓） （名）

アルファベット

年

生　　年　　月　　日

月 日法・経済・国際・教育・総合政策（第２次入試）

2018年11月13日㈫～11月20日㈫法学部・経済学部・国際学部・教育学部・総合政策学部

法学部 教育学部（入試要項p.17（3）の表を参照し、コード番号で記入してください。）志望学科・専修・コース（法・教育のみ）

写真貼付欄写真貼付欄1．上半身正面向き・脱帽・背景無地

2．出願前３カ月以内に撮影のもの

3．眼鏡の有無・髪型等試験場において不審をいだかれるような写真を用いてはいけません

4．写真の裏面に氏名を明記し、全面糊付してください

４㎝×３㎝

1．上半身正面向き・脱帽・背景無地

2．出願前３カ月以内に撮影のもの

3．眼鏡の有無・髪型等試験場において不審をいだかれるような写真を用いてはいけません

4．写真の裏面に氏名を明記し、全面糊付してください

４㎝×３㎝

試験場選択※6

関西学院大学　入学志願調書（外国人留学生入学試験）

フリガナ

氏　　名

志願学部

年　　　月　　　日　

性別

生年月日 　 　　　年　　　月　　　日

国籍（地域）

学歴通学したすべての正規の学校（小学校・中学校・高等学校・大学等）を小学校より年・月の古いものから順に記入すること。

学　校　名 学校所在地 在学期間 修学年数

　　　　　 年　　月入学　　　　　年　　月卒業（見込）・転出　　　　　 年　　月入学　　　　　年　　月卒業（見込）・転出　　　　　 年　　月入学　　　　　年　　月卒業（見込）・転出　　　　　 年　　月入学　　　　　年　　月卒業（見込）・転出　　　　　 年　　月入学　　　　　年　　月卒業（見込）・転出　　　　　 年　　月入学　　　　　年　　月卒業（見込）・転出

　　　　　 年　　月入学　　　　　年　　月卒業（見込）・転出　　　　　 年　　月入学　　　　　年　　月卒業（見込）・転出　　　　　 年　　月入学　　　　　年　　月卒業（見込）・転出

年　　カ月

年　　カ月

年　　カ月

年　　カ月

年　　カ月

年　　カ月

年　　カ月

年　　カ月

年　　カ月

年　　カ月

（姓） （名）

（セイ） （メイ）

（Surname） （Given name）

日本語学習歴

学　校　名 学校所在地 在学期間 修学年数

学科 専修 本学 （日本）・東国大学 （ソウル）

フリガナ

現 住 所〒

〒

@

本国の住所TEL

出願時の居住地 日本国内・日本国外

男　・　女

※2

※1

※7

携帯電話番号※3 ※4

※4

アルファベット（パスポート）表記

通算修学年数

在留資格※5

来日年月日※5

学部

（例）　○○小学校 中国・○○市20022008

97 6 0

※3携帯電話Eメールアドレス

※3

PCEメールアドレス

（注意事項）※1　漢字氏名は日本語の漢字を使用してください。※2　番地およびマンション名まで、漏れなく正しく記入してください。また、出願時に日本国外に居住している場合は、英字で現住

所を記入してください（中国、香港、台湾の場合は漢字も可）。※3　「PC Eメールアドレス」・「携帯電話」･「携帯電話Eメールアドレス」欄に記入された連絡先に連絡する場合があります。特にEメ

ールについては、定期的に確認してください。※4　日本国外に居住している場合、国番号から記入してください。※5　出願時に日本国外に居住している場合は、「在留資格」および「来日年月日」は空欄にしておいてください。※6　韓国（ソウル）試験場を選択できるのは、法学部・経済学部・総合政策学部・人間福祉学部・国際学部の第１次入試のみです。※7　日本国内だけでなく日本国外にある日本語教育機関などでの日本語学習歴がある場合は必ず記入してください。

@

ボールペン（黒）で記入してください（消せるボールペンは不可）。修正がある場合は二重線で消し、押印（またはサイン）すること。

　本学で何を学びたいか（志望学部・学科・専修と関連して）記入しなさい。（文学部志願者のみ）

外国語 学習期間 学習場所

職歴（アルバイトを除く）

家族（父・母および配偶者）

連絡人（日本国内に居住し、志願者と必ず連絡が取れる方）※8

勤務先 所在地 職種 勤務期間

年　　月～　　　年　　月

年　　月～　　　年　　月

年　　月～　　　年　　月

続　柄 氏　名

氏　名 本人との関係 勤務先

年　齢 住　所

住　所〒

TEL（注意事項）※8　志願者が日本国外に居住し日本国内に居住する連絡人がいない場合は、日本語のできる日本国外に居住する方を記入してくだ

さい。

中学・高校（例）英　語

1.

2.受験年月

点　　数

　　　年　　　月

読解・聴解・聴読解：　　　点記述：　　　　　　　　　　点

　　　年　　　月

日本語能力試験（JLPT）N１

日本留学試験（EJU）（日本語）

日本語以外の外国語の能力（母語を除く）

６年０カ月

年　カ月

年　カ月

フリガナ

関西学院大学　 志望理由書（外国人留学生入学試験）

受験番号

氏　名志望学部 学部

）（社会学部、法学部、経済学部、商学部、人間福祉学部、国際学部、教育学部、総合政策学部、理工学部の志願者は、その学部および学科・コースを志望する理由を日本語により、1,000字程度で記入してください。必ず本人が黒のボールペンで記入すること（消せるボールペンは不可）。修正がある場合は二重線で消し、押印（またはサイン）すること。

500

※記入不要

1,000

フリガナ氏　名

志望学部 学部

年　　月　　日

関西学院大学長　殿

１． 本人が支弁する

（1）支弁方法 :

志望学部 :

氏　　名 :

留学費用の支弁方法について

　わたしは関西学院大学に入学後、次の方法にて学費、生活費等の留学費用を支弁いたします。

２． 両親が支弁する

（1）支弁者氏名 :

（2）支弁者住所 :

（3）支弁者職業 :

（4）支弁者年収 :

（5）支弁方法　:

電話

（日本円）

３． 本人・両親以外が支弁する

（1）支弁者氏名 :

（3）支弁者住所 :

（2）本人との関係 :

（4）支弁者職業 :

（5）支弁者年収 :

（6）支弁方法　:

電話

以　上

（日本円）