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Vol. 57 （8）, Aug. 20151648

Gastroenterological Endoscopy

ガイドライン

非静脈瘤性上部消化管出血における内視鏡診療ガイドライン

藤城光弘　井口幹崇　角嶋直美　加藤元彦　坂田資尚布袋屋修　片岡幹統　島岡俊治　矢作直久　藤本一眞

日本消化器内視鏡学会

要　　旨

日本消化器内視鏡学会は，エビデンスに基づく内視鏡診療ガイドライン作成作業の一環として，非静脈瘤性上部消化管出血における内視鏡診療ガイドラインを作成した．非静脈瘤性上部消化管出血の主因は出血性胃十二指腸潰瘍であり，ヘリコバクターピロリ菌に起因するものが低下傾向にある一方で，超高齢社会の到来とともに，アスピリンなどによる薬剤に起因するものが増加している．非静脈瘤性上部消化管出血に対する止血術の第一選択は内視鏡的止血術であり，様々な方法が考案されている．内視鏡止血術前後には，患者の重症度評価に基づいた的確な管理でバイタルサインを安定化するとともに，酸分泌抑制剤の投与を行うことが推奨されている．本ガイドラインでは，上部消化管出血の評価と初期治療，上部消化管出血を消化性潰瘍とそれ以外に大別し，それぞれについて内視鏡的止血法の選択，内視鏡的止血後の管理を記載した．文献的裏付けがあるものについてはステートメントを作成し，エビデンスレベルと推奨度を記載した．しかし，この分野においては，エビデンスレベルが低く，推奨度も低いものが多いのが，現状である．

Key words　上部消化管出血／出血性胃十二指腸潰瘍／出血性消化性潰瘍／内視鏡検査／内視鏡的止血術

Ⅰ　はじめに

　本ガイドラインの対象者は，非静脈瘤性上部消化管出血患者である．上部消化管出血の成因は，大きく，静脈瘤に起因するものとそれ以外に分類され，本ガイドラインの対象領域である後者の大半は，胃十二指腸潰瘍からの出血である．　胃十二指腸潰瘍の罹患率は洋の東西を問わず減少傾向である 1) ～ 5) ．本邦の人口動態統計による胃潰瘍および十二指腸潰瘍の死亡者数は 1990 年台までは一貫して減少傾向を示していたが，その後は横ばいで2000年以降は年間3,000人以上で推移している 6) ．　胃十二指腸潰瘍の成因としてヘリコバクター・ピロリ（ HP ）感染と低用量アスピリンを含む非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs：Non - Steroidal Anti - Inflammatory Drugs）が重要である 7) ， 8) ．最

近のメタ解析の結果，消化性潰瘍の罹患率は HP 陰性かつ NSAIDs 非使用中の対照に比べ， HP 感染で 18.1 倍，NSAIDS で 19.4 倍，両者で 61.1 倍，出血性潰瘍は HP で 1.79 倍，NSAIDs で 4.85 倍，両者で6.13倍であった 9) ． HP 感染による胃十二指腸潰瘍は pangastritis による低酸症と関連する胃潰瘍（ときに胃癌を合併）と antral - predominant gastritis による過酸に関連する十二指腸潰瘍に分けられ 10) ，前者は途上国，後者は先進国に多いとされる 11) ．NSAIDs と胃十二指腸潰瘍の関連について大規模な調査は本邦では少ないが，1991 年に 3 カ月以上の NSAIDs 内服患者 1,008 例を対象に行われた塩川らによる疫学調査では，NSAIDs 使用中の患者のリウマチ患者の 15.6％に胃潰瘍を，1.9％に十二指腸潰瘍をみとめ，同年の日本消化器集団検診学会統計の発見率（胃潰瘍 1.04％，十二指腸潰瘍 0.49％）に比べて高い結果であった 12) ．

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ガイドライン■非静脈瘤性上部消化管出血における内視鏡診療ガイドライン 1649Vol. 57 （8）, Aug. 2015


　出血性胃十二指腸潰瘍については，総数は横ばいから減少傾向にあるとの報告が多い 5) ， 13) ～ 15) ．これは若年者において出血性潰瘍は減少傾向にあるものの，高齢者の出血性潰瘍はむしろ増加傾向にあるからである 13) ～ 16) ．浅木らによれば，高齢者潰瘍患者に占める出血性潰瘍患者の割合は 1967年～72 年の 5 年間が 9.2％であったものが，1985年～1990年が 27.8％と増加している 16) ．高齢者の出血性潰瘍が増加している原因の一つとして低用量アスピリンなどのNSAIDsの処方が影響していると考えられ，人口の高齢化に伴い今後も症例の増加が予想される．また，近年の内視鏡治療症例の急速な増加に伴い，内視鏡治療後の人工潰瘍からの出血に遭遇することが増加しており，それらの管理方法についての関心も高まってきている．以上のことから，本ガイドライン作成の意義は大きいと考えられる．

Ⅱ　本ガイドラインの作成手順

　『Minds（Medical information network distribu-tion service）診療ガイドライン作成の手引き2007 』 17) に準拠し作成した．参考文献に関しては，2000年から2013年までに出版された臨床研究を，医中誌と PubMed で，上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）and 内視鏡（endosco-py），など，作成委員が関連するキーワードを用

いて網羅的に検索した．2000年以前の論文については，2000 年以降に出版された総説（Review article）の参考文献リストから重要と思われるものについては原著にあたり，本ガイドライン作成の参考文献に加えた．これらの参考文献をもとに，臨床エビデンスに基づくステートメントを作成委員が作成し，評価委員により合意が得られた18 のステートメントが採用された．各ステートメントには，エビデンスレベルと推奨度を記載した．

Ⅲ　上部消化管出血の評価と初期治療

　消化管出血を疑わせる症状として吐血，黒色便，鮮血便などが知られている 18) ～ 21) ．一般的には前二者が上部消化管からの，後者が下部消化管からの出血を予想させる症状であるが，出血量が多い場合，上部消化管出血でも鮮血便を呈することがあり，Wilcox らの前向き観察研究によれば 727 例の上部消化管出血患者のうち 104 例（14％）が鮮血便を呈していた 22) ．Srygley らのメタ解析によれば，上部消化管出血を疑わせる症状として，黒色便，経鼻胃管からの血液，BUN/クレアチニン比 30 以上が上部消化管出血を疑わせる所見であった 23) ．以上より，上部消化管出血を疑う場合，吐血，黒色便，経鼻胃管からの血液の有無，BUN/クレアチニン比のいずれかをまず確認すべきである（evidence level Ⅰ，推奨度A）．

日本消化器内視鏡学会ガイドライン委員長，担当理事藤本　一眞（佐賀大学医学部内科）

ワーキンググループ委員長，作成委員長藤城　光弘（東京大学光学医療診療部）作成委員井口　幹崇（和歌山県立医科大学第二内科）角嶋　直美（静岡県立静岡がんセンター内視鏡科）加藤　元彦（東京医療センター消化器科）坂田　資尚（佐賀大学医学部消化器内科）

評価委員長矢作　直久（慶應義塾大学医学部腫瘍センター）評価委員布袋屋　修（虎の門病院消化器内科）片岡　幹統（国際医療福祉大学三田病院消化器内科）島岡　俊治（南風病院消化器内科）

Table 1　非静脈瘤性上部消化管出血における内視鏡診療ガイドライン作成委員会構成メンバー．

エビデンスレベルⅠ：システマチックレビュー/メタアナリシスⅡ：１つ以上のランダム化比較試験によるⅢ：非ランダム化比較試験によるⅣa：分析疫学的研究：コホート研究Ⅳb：分析疫学的研究：症例対照研究，横断研究Ⅴ：記述研究（症例報告やケースシリーズ）Ⅵ：患者データに基づかない，専門委員会や専門家

個人の意見

推奨度　　Ａ：強い科学的根拠があり，行うよう強く勧められる　　Ｂ：科学的根拠があり，行うよう勧められる　　Ｃ 1 ：科学的根拠はないが，行うよう勧められる　　Ｃ 2 ：科学的根拠がなく，行わないよう勧められる　　Ｄ：無効性あるいは害を示す科学的根拠があり，行

わないよう勧められる

Table 2　エビデンスレベルと推奨度：Minds の推奨グレード．

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Vol. 57 （8）, Aug. 2015日本消化器内視鏡学会雑誌1650


　上部消化管出血を疑った場合，静脈瘤性出血と非静脈瘤性出血では患者背景，内視鏡的止血の方法，予後などがそれぞれ異なるため，内視鏡検査に先立って出血の原因がいずれかであるかを予測することは重要である．上部消化管出血患者における静脈瘤性出血と非静脈瘤性出血の予測に関する研究では，肝硬変や静脈瘤性出血の既往，アルコール多飲の既往，腹水の存在，血小板数低値，血清ビリルビン高値，PT - INR 高値などの血液検査所見は静脈瘤性出血を，抗血小板剤や抗凝固剤の服薬歴は出血性潰瘍などの非静脈瘤性出血を疑わせる所見であるとされる 24) ～ 26) ．この他，慢性肝臓疾患，肝硬変では脾臓径（血小板数/脾臓径比）の大きい症例，Child - Pugh scoreが悪い症例では，静脈瘤性出血のリスクが高くなるといわれているので，これらも参考に両者を鑑別する 27) ～ 33) ．以上より，病歴，身体所見，臨床検査所見などから，静脈瘤性出血と非静脈瘤性出血を鑑別するとよい（evidence level Ⅳb，推奨度C1）．　上部消化管出血患者のリスクを層別化するためのスコアとして Glasgow - Blatchford score（GBS ） 21) と Rockall score（RS ） 34) が知られている．前者は

バイタルサインや採血データなどの臨床因子から，後者はそれに加えて内視鏡所見が加えられており，臨床データのみからなる clinical RS が用いられることもある（ Table 3， 4 ）．Glasgow - Blatchford score，Rockall score により，治療介入の要否，再出血のリスク，死亡のリスクを予測する（evidence level Ⅲ，推奨度B）．　死亡の予測について，Area under Receiver Operating Characteristic（AUROC）は GBS が0.65～0.90，RS が 0.64～0.85 程度でほぼ対等であるとされる 19) ， 21) ， 35) ～ 43) ．一方，輸血の要否についてのAUROCはGBS 0.81～0.94とRS 0.70～0.79に比べて良好である 39) ， 41) ， 44) ， 45) ．内視鏡的止血の要否に関しては，AUROC は GBS が 0.604～0.96 で RS の 0.653～0.822と対等であるとされる 19) ， 21) ， 35) ， 36) ， 38) ， 39) ， 41) ， 42) ， 44) ～ 49) ．GBS，RSはいずれも低リスク症例の絞り込みに有用で，GBS 0 あるいは 2 点，RS 2 点をカットオフ値とすると，内視鏡的止血や輸血の必要性を感度95％以上で予測可能で，死亡した症例もみられず，このような症例は緊急内視鏡は行わずに外来での管理が可能である 37) ， 42) ， 47) ， 49) ～ 56) ．　上部消化管出血に対する初期治療に関しては，バイタルサインが不安定な患者を対象にしたヒストリカルコントロールとの前向き比較試験がある 57) ．それによると，大量輸液，凝固因子の補正などの初期治療をより積極的に行った群では通常の治療を行った群に対して有意に死亡率，ICU 入室期間が短縮された．American Society of Gas-trointestinal Endoscopy のガイドライン（2012 年版） 58) ，American College of Gastroenterology のガイドライン（2010 年版） 59) ではいずれも症例データに基づかない専門家の意見として，上部消化管出血に対しては，初期治療として輸液によるバイタルサインの安定化をまず行うべきであると記載されている．日本消化器内視鏡学会の消化器内視鏡ガイドライン（第 3 版） 60) では上記に加えて，動脈性出血など内視鏡的止血によらなければバイタルサインの改善が望めない場合，十分量の輸液負荷負荷とモニタリングの下で内視鏡止血を施行すると記載されている．以上より，バイタルサインが不安定な場合，内視鏡介入の前に，輸液による安定化を優先したほうがよい（evidence level

項目内容スコア

BUN（mg/dl） ≧18.2，＜22.4 2≧22.4，＜28.0 3≧28.0，＜70.0 4

≧70.0 6

男性ヘモグロビン（g/dL） ≧12，＜13 1≧10，＜12 3

＜10 6

女性ヘモグロビン（g/dL） ≧10，＜12 1＜10 6

収縮期血圧（mmHg） 100 - 109 190 - 99 2＜90 3

その他脈拍 ≧100/分 1黒色便あり 1

失神発作あり 2肝臓疾患 2心不全 2

Table 3　Glasgow-Blatchford score（文献 21 より単位を改変して引用）．

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Ⅳa，推奨度C1）．　輸血の目標値に関しては，未だ議論がある．スペインで行われたランダム化比較試験において，Hb ＞ 8 g /dl を目標に輸血を行った群では＞10g/dl を目標にした群に比べ 6 週間後生存率 95％ vs 91％（ハザード比 0.55，95％信頼区間 0.33 - 0.92），再出血率 10％ vs 16％（ハザード比 0.66，95％信頼区間 0.47 - 0.98）とより厳格に輸血を行った方が良好な予後を示した 61) ．複数のメタ解析においても同様の結果が示されているが，組み入れられた論文が少ないため結論づけられてはいない 62) ， 63) ．現在英国でHb ＞ 8 g /dlと＞10g/dlの両者を目標に輸血を行う多施設ランダム化比較試験が進行中であるが 64) ，再出血や死亡のリスクをあげる可能性があり，過剰な濃厚赤血球輸血は避けるべきである（evidence level Ⅱ，推奨度B）．　血液凝固系に関しては，2011 年に報告されたシステマチック・レビューでは PT - INR 1.5 以上は死亡に対する独立した危険因子［オッズ比 1.96，95％信頼区間 1.13 - 3.41］であった 65) ．2013 年に報告された英国での約 4,500 例の非静脈瘤性上部消化管出血患者を対象とした多施設前向き観察研究でも，同様に PT - INR は在院死亡に対する独立した危険因子［オッズ比 5.63，95％信頼区間 3.09 - 10.27］であり 66) ，上部消化管出血は PT - INR 1.5 以

下を目標に管理することが望ましいと考えられる．　血小板輸血の閾値については 2012 年にシステマチック・レビューが報告されているが，過去の報告での患者背景のばらつきが大きく，メタ解析は施行できず，2006 年の British Committee for Standards in Hematology のガイドライン 67) に基づき， 5 万 /μL 以上が推奨されると結論づけられている 68) ．以上から，血液凝固系，血小板数は，PT - INR 1.5 以下，血小板数数 5 万 /μL以上を目標に管理するとよい（evidence level Ⅳa，推奨度C1）．　上部消化管出血の高リスク患者に対するに 24時間以内の内視鏡検査が死亡や手術のリスクを減らすことが報告されており 69) ～ 71) ，各種のガイドラインでも推奨されている 72) ．一方，数時間～12 時間以内のより早期の緊急内視鏡については，24 時間以内の内視鏡との間に予後の差がないとする報告が多い 71) ， 73) ～ 75) ．以上から，上部消化管出血の疑われる患者に対する緊急内視鏡は 24 時間以内に行う（evidence level Ⅲ，推奨度B）．

Ⅳ　内視鏡的止血法の種類，特徴

１．局注法①純エタノール局注法・浅木ら 76) ， 77) により開発された止血法で，純エタ

項目内容スコア

年齢＜60 060 - 79 1≧80 2

脈拍（/分） ≦100 0＞ 100 1

収縮期血圧（mmHg） ≧100 0＜100 2

内視鏡所見病変なし，Mallory-Weiss 症候群 0黒色便あり 1

癌 2

内視鏡の出血徴候きれいな潰瘍底，平坦な着色点 0活動性出血，露出血管，凝血塊 2

※網かけ部分のみで clinical Rockall score，全体で full Rockall score．

Table 4　Rockall score（文献 34 より引用）．

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ノールの強力な脱水・固定作用により出血血管を収縮させ，血管内皮細胞を傷害して血小板を粘着させることでフィブリン，血球成分が集まり血栓が形成される．

・出血血管の周囲に 0.1～0.2ml ずつ 3 ～ 4 カ所に浅く局注する．出血血管が白色ないし茶褐色に変色するのを目安に繰り返す．

・穿孔を回避するため，純エタノールの局注総量は 3 m l を超えないようにする．

②高張食塩水エピネフリン局注法（HSE：hyper-tonic saline epinephrine solution）

・平尾ら 78) ～ 80) により報告された止血法．・エピネフリンの血管収縮作用と高張食塩水によ

る物理化学的な組織の膨化，血管壁のフィブリノイド変性，血栓形成により止血する．

・HSE - A 液（ 5 ％ NaCl 20ml ＋ 0.1％エピネフリン 1 m l）と HSE - B 液（10％ NaCl 20ml ＋ 0.1％エピネフリン 1 m l）の 2 種類を使用．

・初期止血や出血点を同定できない場合は，HSE - A 液を出血点と思われる近傍に 4 m l ずつ 4 ～ 5 カ所に局注する．出血点が同定できれば完全止血目的に出血点近傍に HSE - B 液を 1 m l ずつ 4 ～ 5 カ所に局注する．

・HSE 単独で止血するというよりは，クリップ法や熱凝固法との組み合わせで用いる場合が多い．

2 ．機械的止血法①クリップ止血法・1975 年，林ら 81) によって開発され，その後，蜂

巣ら 82) ， 83) により改良が加えられてきた．・出血部位や露出血管を直接把持する機械的閉鎖

法．・局注法や熱凝固法と異なり，組織の変性がほと

んどないが，クリップによる筋層の断裂や，把持したクリップによる視野の妨げに注意する必要がある．

②内視鏡的結紮法（EBL：endoscopic band liga-tion）

・もともと食道静脈瘤に対する治療として用いられている結紮法であるが，Dieulafoy 潰瘍やMallory - Weiss 症候群，GAVE（gastric antral vascular ectasia）や DAVE（diffuse antral vas-

cular ectasia），消化性潰瘍，憩室出血などの非静脈瘤性出血に対する止血法としても有用であるとの報告例がある 84) ．

3 ．熱凝固法①高周波止血鉗子・高周波止血鉗子による接触型の熱凝固法である．・モノポーラタイプとバイポーラタイプの 2 種類

がある．・把持や通電の仕方によっては深部への影響が強

くなり遅発性穿孔の危険が高くなることに注意する．

・各社からカップ形状・大きさが違う鉗子が販売されており，血管径により使い分けが可能である．

・過度の通電は遅発性穿孔リスクが高まるため，盲目的な焼灼は控え，出血点を確実に把持することが重要である．

②アルゴンプラズマ凝固法・Grund ら 85) により内視鏡の分野に導入．・イオン化されたアルゴンガス（アルゴンプラズ

マ）を放出するのと同時に高周波電流を放電することによりプラズマビームを発生させ止血する非接触型の熱凝固法である．

・出力の調整は可能であるが，凝固層が浅く，広範囲の焼灼に有効であり，噴出性出血よりびまん性出血に対する止血に有用．

・プローブ先端を粘膜に圧着させたまま焼灼すると粘膜下気腫が起こる場合があり，注意を要する．

③ヒータープローブ法・Protell ら 86) により開発された接触型熱凝固法・先端に発熱ダイオードを内蔵したプローブを出

血部位に押し当て，圧迫しながら熱凝固させ止血する．

・ 1 回の止血能力は強力ではなく，通電を繰り返す必要がある．

・焼灼後の凝固組織がプローブに付着し，プローブを動かす際に組織が剝離され再出血を来すことがあるので注意を要する．

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4 ．薬剤散布法① トロンビン液，アルギン酸ナトリウム粉末，フ

ィブリノゲン液などの散布・噴霧を行う．広い粘膜面からのびまん性出血や，他の内視鏡的止血法の補助，併用療法として用いられることが多い．

Ⅴ　消化性潰瘍出血の管理

内視鏡止血法の選択　内視鏡検査で消化性潰瘍出血を同定した場合，それに引き続いて，内視鏡的止血術を行う（evi-dence level Ⅰ，推奨度A）．内視鏡的止血術の方法については，前述のごとく様々存在し，純エタノール局注法，エピネフリン局注法，クリップ法，高周波止血鉗子，ヒータープローブ法など，これらを単独あるいは組み合わせて止血効果を比較した報告がなされている 87) ～ 89) ， 91) ， 99) ．報告により差はあるものの，いずれの方法でも初回止血率は 90％前後であり，再出血率はエピネフリン局注法を除いて 2 - 10％である．それぞれ単独での止血効果に有意な差はなく，出血性消化性潰瘍に対して内視鏡的止血術を行うことは，無治療や薬剤散布法と比較すると，持続出血，再出血，手術への移行を低下させ有用と考えられる．エピネフリン局注法では活動性出血の初回止血に対して効果的であるが，再出血率が12 - 30％との報告が多い 90) ～ 94) ．エピネフリン局注にその他の止血方法を追加することで，再出血率を低下させる効果が期待される 95) ～ 97) ．また，活動性出血に対するエピネフリン局注は，出血を弱めるあるいは止めることで，併用する止血法のための視野を改善する効果があり，凝血塊を取り除く際にエピネフリン局注を前もって行うことで出血の頻度を減少させる効果も期待される．以上から，エピネフリンを用いた薬剤局注療法単独では再出血率が高く，他の内視鏡的止血法を追加することが推奨される（evidence level Ⅳa，推奨度B）．純エタノール局注法は，簡便で安価であるが，局注後の組織壊死を考慮すると使用できるエタノールの量が限られるため，エタノール局注単独では活動性出血に対して十分な効果が得られない場合がある 98) ， 99) ．他の止血法を併用する場合，熱凝固法との併用で穿孔率が

高くなるとの報告もあり注意が必要である 100) ．クリップ止血法は，熱凝固法より止血効果が低いとの報告もあるが，変わらないとする報告もあり研究結果は一定しておらず，内視鏡医の技量や使用するクリップの違いが影響していると考えられる 91) ， 101) ～ 103) ．詳細に比較した検討はないが，クリップ止血法は理論的には組織壊死がない点で，熱凝固療法や純エタノール局注法に比べて優れており，抗血栓薬を使用している患者やこれらの患者の再出血に適している可能性がある．しかし，接線方向や線維化が高度な潰瘍の止血には適さない場合があることを理解しておく必要がある．また，クリップ後に熱凝固法を追加するとクリップに電流が流れ，組織への通電性が悪くなり十分な止血効果が得られない場合がある．熱凝固法は，最近では高周波止血鉗子を用いたソフト凝固止血法が普及している．クリップ止血法との比較では，ソフト凝固止血法は追加治療を必要とした割合や再出血率が低いという報告や，一次止血率，再出血率に差はないが，ソフト凝固止血法は止血に要する時間が短いという報告がある 104) ～ 106) ．

内視鏡的止血後の管理　内視鏡的止血後の再出血予防には，プロトンポンプ阻害薬（PPI）やH2 受容体拮抗薬（H2RA）を使用する（evidence level Ⅳa，推奨度B）．欧米では止血術後 PPI 強化静注療法（80mg bolus ＋ 8 m g/h iv for 72h）が行われており，72 時間のPPI 持続静注療法が無治療やプラセボと比較し，有意に再出血率，手術率，死亡率を低下させるとの報告がある 107) ～ 110) ．通常量の経口あるいは静注PPI とプラセボとの比較試験では，PPI 群で有意な再出血予防効果を認めたが，手術移行率や死亡率に関しては差を認めなかった 111) ．内視鏡止血後の高用量 PPI と通常量 PPI の比較では，通常量でも再出血率は低く，再出血の危険が少ない病変では，通常量のPPIが推奨されている 112) ～ 114) ．PPIと H2RA の比較では，止血術後にパントプラゾールとラニチジンを静脈投与した比較試験やオメプラゾールとファモチジンを静脈投与した比較試験があるが，両群の再出血率に差は認めていない 115) ～ 118) ．一方で，PPI 投与の方が H2RA と比較

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し，再出血率が低く，輸血量が少なく，入院期間が短いという報告もある 119) ， 120) ．PPIの用量や内視鏡的止血術の違いが影響していると考えられる．　Second - look 内視鏡は初回内視鏡後，24 時間以内の内視鏡検査を指す．Second - look 内視鏡はわずかに再出血率を低下させたが，手術率や死亡率の減少には寄与しなかった 121) ～ 123) ．これらの報告は止血後のPPI静注療法が導入される前に行われた検討もあり，内視鏡的止血後に PPI 療法を行った群と内視鏡的止血後に second - look 内視鏡を行った群の比較では，再出血率に差は認めなかった 124) ．そのため，second - look 内視鏡は再出血の危険因子を有する症例に限り行うと有効とされる．再出血の危険因子として，不安定な循環動態，高度貧血（Hb ＜ 8 g /dL），活動性出血（Forrest Ⅰa / Ⅰb ）， 2 c m 以上の大きな潰瘍，吐血， 2 m m以上の露出血管が報告されている．非出血性露出血管（Forrest Ⅱa ）では，白色調，突出型，潰瘍辺縁に存在するものが再出血の危険が高いとされる 125) ～ 131) ．以上から，Second - look 内視鏡は，止血後のPPI 投与を行えば，再出血の危険性が高い患者に限り行うとよい（evidence level Ⅳb，推奨度C1）．　経口摂取開始時期を検討した報告は少ない．Forrest Ⅰb と Ⅱa の出血性潰瘍に止血術を施行し24 時間後に経口摂取した群と絶食とした群を比較した検討では，再出血率に有意な差は認めなかった 132) ．また，止血後の経口摂取開始時期を 1 日後と 3 日後で比較した検討でも，再出血率に差はなく 1 日後とした群が早期に退院が可能であった 133) ．止血術と止血後の薬物療法により，早期に経口摂取を開始することが可能である．ただし，再出血は内視鏡的止血後 3 日以内に起こることが多く，その間は透明な流動食の摂取を勧める報告もある．以上から，内視鏡的止血が得られれば，止血の 24 時間後以降に経口摂取を開始してよい（evidence level Ⅳb，推奨度C1）．　内視鏡的止血が困難な場合は，interventional radiology（IVR）あるいは外科手術を行うとよい（evidence level Ⅳb，推奨度C1）．初回止血後の再出血例において， 2 c m 以上の大きな潰瘍であることとショック状態を呈していることは，内

視鏡的再止血が得られない予測因子とされる．内視鏡的止血が得られない場合，IVR の技術的止血率は 90～100％であるが，臨床的止血率は 50～83％と低く，必ずしも永久止血が得られるとは限らないことを念頭に置くべきである 134) ．IVR後再出血の危険因子は，凝固異常，輸血量の多さ，施行時間の長さとの報告があり，IVR を困難にする要因として，血管の走行，動脈解離，血管攣縮，複数の出血部位が考えられる 135) ．IVRと外科手術を比較した検討では，再出血率，死亡率，輸血量，入院期間に差は認めないとの報告もあるが，外科手術群で入院期間が長いという報告や死亡率が高いとの報告もある 136) ， 137) ．IVR を行える施設は限られているが，低侵襲であるという点を考慮すると内視鏡的止血困難時には IVR による止血が望ましい．

Ⅵ　消化性潰瘍出血以外の非静脈瘤性上部消化管出血の管理

　上部消化管出血が疑われる患者において，消化性潰瘍，静脈瘤以外の出血原因として頻度が高いのは Mallory - Weiss 症候群である．その他，内視鏡処置後出血，外科手術後吻合部出血，毛細血管形成異常による出血がある．ａ）Mallory - Weiss 症候群　Mallory - Weiss 症候群は，上部消化管出血の 3 ～11％程度と報告されている 138) ， 139) ．緊急内視鏡時にすでに止血し，止血処置が不要な場合が多い 140) ．出血が持続し，湧出性のポイント出血がみられた場合には，クリップ止血法が用いられることが多い 141) ．クリップ法のメリットは，ピンポイントの止血の他，裂創の縫縮が可能であることである 139) ～ 142) ．他に EBL 143) ， 144) ，HSE の局注，凝固止血法などがある．クリップ法および EBL 法は機械的な止血法で同等の止血能を有し 145) ，HSE 局注法と比較して再出血率が少ない 141) という報告と，再出血率に差がなく止血効果および安全性が同等であったという報告がある 146) ， 147) ．しかし，HSE 局注は心疾患を有する患者においては心血管系に影響を及ぼすことがある 145) ．また，バイポーラ凝固法は壁の薄い食道でとくに裂創を来している場合には深部へ焼灼の影響がおよび穿孔のリ

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スクがある 148) ．以上から，Mallory - Weiss 症候群による持続出血に対してクリップ法が有効である（evidence level Ⅱ，推奨度B）．内視鏡的な止血によりほとんどのMallory - Weiss症候群による出血は止血可能であるが，高齢者や来院時にショックを呈している例では，まれに致死的な経過をたどることがあり 149) ，視野が確保できず，内視鏡的な止血が不可能な場合には，IVR や緊急手術を考慮する．再出血の防止と創治癒の促進を目的として，出血性消化性潰瘍に準じた治療が行われる．安静を保ち絶食とし，止血剤や酸分泌抑制剤や粘膜保護剤の投与を行う．基礎疾患がなく，翌日再検査を行って止血していれば食事を開始する．鑑別疾患として突発性食道破裂があり，典型例では両者を鑑別することは容易であるが，紛らわしい場合には単純 X 線検査や CT を考慮する．

ｂ）内視鏡処置後出血ⅰ）生検後出血　上部内視鏡における生検後出血の頻度は 0.48～0.58 ％ 150) ， 151) と報告され，抗血栓薬の継続下でも生検直後の止血処置の頻度が増えるものの，生検後顕出血の頻度は増加しないと報告されている 150) ．しかし，ときに生検後出血のため緊急的な内視鏡的止血処置を有する症例がある．出血部位がピンポイントで確認できれば止血鉗子などで出血部を把持し凝固止血を行うか，クリッピング法による止血を行う．止血できない例では，HSE，純エタノール局注，SB チューブの留置，トロンビン液散布，絶食，PPI 投与，輸血など保存的治療による加療の報告がある 152) ， 153) ．ⅱ）胃内視鏡的粘膜切除術 EMR/内視鏡的粘膜下

層剝離術 ESD による術中・術後出血　EMR/ESD による出血については，胃癌 ESD/EMR ガイドラインに詳述されている 154) ．　術中出血，特にESD中の軽微な出血まで含めると出血はほぼ必発であり，止血術後に切除の妨げにならない止血鉗子による凝固止血法が望ましい（evidence level Ⅵ，推奨度C1 ） 105) ， 155) ～ 157) ．ただし，状況によってはクリップ法，局注法も選択肢となる 158) ．　EMR/ESD 後の出血頻度は 0 ～15.6％と報告さ

れ 154) ，出血時期は治療当日から翌日までが最多で，ほぼ治療後 2 週間以内生じる 159) ．切除後の粘膜欠損面に残存する血管に対し，止血鉗子やクリップ法による予防処置を行うことにより術後出血率が低下すると報告され 160) ， 161) ，切除後の粘膜欠損面に残存する血管に対して適切な予防処置を行う（evidence level Ⅴ，推奨度C1）．一方，過度の血管凝固処置は，遅発性穿孔の危険があり注意を要する．ESD後の術後出血に対する止血法として，止血鉗子による凝固止血やクリップ法が選択される 155) ～ 157) ．まれに，内視鏡的止血が困難な例では，IVR による止血がされる 161) ．　EMR/ESD後は，消化性潰瘍に準じて proton pump inhibitors（PPI）またはhistamine - 2 - re-ceptor antagonists（H2RA）の投与を行う（evi-dence level Ⅴ，推奨度B ） 162) ～ 173) ．酸分泌抑制剤の投与期間は， 1 ～ 8 週間と報告され 162) ～ 165) ，EMR/ESD後の潰瘍治癒および術後出血の頻度の減少には，PPIのほうがH2RAよりも優れている 166) ～ 170) とする報告と差がないとする報告もある 171) ～ 173) ．特に ESD 後潰瘍においては PPI の 8 週間投与がH2RA投与よりも術後出血率減少に有効である 170) ．また，酸分泌抑制剤に加えて粘膜保護剤の併用により，良好な治癒が得られるが 174) ～ 177) ，消化性潰瘍の既往や HP 感染状態においては，EMR/ESD後瘢痕部に良性潰瘍再発が生じる頻度が 2 ％程度ある 178) ．　EMR/ESD 術中・術後出血のリスク因子として，部位，切除径，瘢痕を有する病変，血小板減少・凝固機能異常，抗血栓薬内服，高齢，高血圧，高 BMI，維持透析中などがあげられる 179) ～ 187) ．抗血栓薬の定期内服例では，術前後の休薬により術後出血の頻度がかわらない 180) ， 182) ， 188) ， 189) とする報告と，術中だけでなく術後出血の頻度を増加させる報告があり 181) ， 190) ， 191) ，結論がでていない．ESD後に second look 内視鏡を行うことにより，術後出血率を減少させる意義は低いとされる 192) ～ 195) ．PPI を治療前より投与することによる術後出血率の減少効果についてはまだ結論がでていない 196) ， 197) ．ⅲ）術後吻合部出血　胃術後吻合部出血の頻度は胃手術例の 0.3～ 2 ％とされ 198) ～ 202) ，手術後から 12～24 時間以内が多

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い 202) ．経鼻胃管から血液が流出することにより診断され，自然止血する場合もあるが，持続する出血や低血圧・頻脈等を伴う場合には，内視鏡的な止血を行う．（クリップ法 202) ， 203) やヒータープローブ法 204) ，HSE 局注）．内視鏡的な止血やアプローチが困難な場合には再手術 201) ～ 203) や輸血 200) ， 202) ， 203) を検討する．内視鏡的止血術後には，穿孔の有無を確認し，腹腔内膿瘍の形成に注意する 202) ， 205) ．

ｃ）毛細血管形成異常による出血性 GAVE（gas-tric antral vascular ectasia），DAVE（diffuse antral vascular ectasia），AD（angiodyspla-sia），AVM（arteriovenous malformation），HHT（Hereditary hemorrhagic telangiecta-sia）

　毛細血管形成異常による出血は，慢性的な貧血の原因となる．GAVEによる出血は静脈瘤による出血を除く上部消化管出血の約 4 ％と報告される 206) ．原因は不明であるが，肝硬変・強皮症・糖尿病・甲状腺機能低下症・慢性腎不全患者にしばしばみられる 207) ．HHT 患者における消化管出血の頻度は 33％と報告され 208) ，多発する telangiec-tasia や AVM が，主に胃・十二指腸に認められ，続いて空腸・結腸・食道にもみられる 209) ．内視鏡的止血術は，APC，レーザーや凝固止血が選択される．多発例や内視鏡止血困難例では輸血が必要になる．　毛細血管形成異常による出血に対し，APCが有効である（evidence level Ⅴ，推奨度C1）．APCは，凝固深度が一定であり，レーザーよりも穿孔のリスクが少なく，また病変範囲が広い場合や多発する場合に頻用される 210) ～ 218) ．病変の消失と貧血の進行抑制を確認できるまでは複数回の治療が必要であるが，高い奏効率（88～90％）が得られる 211) ， 215) ．しかし， 1 年で 7 ～50 ％ 214) ， 216) ， 3 年で59～65％の再発が報告されている 214) ， 218) ．病変数が少なくまたは範囲が狭い場合には，止血鉗子によるソフト凝固止血も報告されている 219) ．APC後の再発例にも有効な止血法として，EBL の有用性が報告され，再発例が APC よりも少ないとされる 220) ～ 222) ．HHT 患者における多発する telangiec-tasia の場合，かつてはホルモン療法により輸血回

数が減少するとされたが 209) ，ランダム化比較試験によりホルモン療法による長期的な効果は否定された 223) ．近年，HHT 患者に対しサリドマイドやオクトレオチド内服が有用とする報告があるが，本邦では未承認である 224) ， 225) ．

本論文内容に関連する著者の利益相反：本ガイドライン作成委員，評価委員，査読委員の利益相反に関して各委員には下記の内容で申告を求めた．

①本ガイドラインに関係し，委員または委員と生計を一にする扶養家族が個人として何らかの報酬を得た企業・団体について：

　役員・顧問職（100 万円以上），株（100 万円以上），特許等使用料（100 万円以上），講演料等

（100 万円以上），原稿料等（100 万円以上），研究費（個人名義 200 万円以上），その他の報酬

（100 万円以上）

エーザイ株式会社，アストラゼネカ株式会社，第一三共株式会社，

②本ガイドラインに関係し，委員の所属部門と産業連携活動（治験は除く）を行っている企業・団体について：

　寄附講座（200 万円以上），共同研究・委託料（200 万円以上），実施許諾・権利譲渡（200 万円以上），奨学寄附金（200 万円以上）

エーザイ株式会社，アストラゼネカ株式会社，第一三共株式会社，武田薬品工業株式会社，アステラス製薬株式会社

資金　本ガイドライン作成に関係した費用は，日本消化器内視鏡学会によるものである．

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文　献

1. Sonnenberg A. Time trends of ulcer mortality in Europe. Gastroenterology 2007；132：2320 - 7.

2. Cai S, Garcia Rodriguez LA, Masso - Gonzalez EL et al. Uncomplicated peptic ulcer in the UK : trends from 1997 to 2005. Alimentary pharmacology & therapeutics 2009；30：1039 - 48.

3. Dutta AK, Chacko A, Balekuduru A et al. Time trends in epidemiology of peptic ulcer disease in In-dia over two decades. Indian journal of gastroenter-ology : official journal of the Indian Society of Gastro-enterology 2012；31：111 - 5.

4. Xia B, Xia HH, Ma CW et al. Trends in the preva-lence of peptic ulcer disease and Helicobacter pylori infection in family physician - referred uninvestigated dyspeptic patients in Hong Kong. Alimentary phar-macology & therapeutics 2005；22：243 - 9.

5. Wu CY, Wu CH, Wu MS et al. A nationwide popu-lation - based cohort study shows reduced hospital-ization for peptic ulcer disease associated with H pylori eradication and proton pump inhibitor use. Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroen-terological Association 2009；7：427 - 31.

6. 厚生労働統計一覧．Available from : http：//www.mhlw.go.jp/toukei_hakusho/toukei/index.html.

7. Ootani H, Iwakiri R, Shimoda R et al. Role of Heli-cobacter pylori infection and nonsteroidal anti - in-flammatory drug use in bleeding peptic ulcers in Ja-pan. J Gastroenterol 2006；41：41 - 6.

8. Nakayama M, Iwakiri R, Hara M et al. Low - dose aspirin is a prominent cause of bleeding ulcers in patients who underwent emergency endoscopy. J Gastroenterol 2009；44：912 - 8.

9. Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Role of Helicobacter pylori infection and non - steroidal anti - inflammatory drugs in peptic - ulcer disease : a meta - analysis. Lan-cet 2002；359：14 - 22.

10. Hu PJ, Li YY, Lin HL et al. Gastric atrophy and re-gional variation in upper gastrointestinal disease. The American journal of gastroenterology 1995；90：1102 - 6.

11. Burstein M, Monge E, Leon - Barua R et al. Low peptic ulcer and high gastric cancer prevalence in a developing country with a high prevalence of infec-tion by Helicobacter pylori. Journal of clinical gas-troenterology 1991；13：154 - 6.

12. 塩川優一，延永　正，斎藤輝信ほか．非ステロイド性抗炎症剤による上部消化管傷害に関する疫学調査．リウマチ 1991；31：96 - 111.

13. Primatesta P, Goldacre MJ, Seagroatt V. Changing patterns in the epidemiology and hospital care of peptic ulcer. Int J Epidemiol 1994；23：1206 - 17.

14. Higham J, Kang JY, Majeed A. Recent trends in

admissions and mortality due to peptic ulcer in Eng-land : increasing frequency of haemorrhage among older subjects. Gut 2002；50：460 - 4.

15. Kang JY, Elders A, Majeed A et al. Recent trends in hospital admissions and mortality rates for peptic ulcer in Scotland 1982 - 2002. Alimentary pharmacol-ogy & therapeutics 2006；24：65 - 79.

16. 浅木　茂．【高齢者の消化管疾患の変遷】高齢者消化性潰瘍診療の変遷　内科から．老年消化器病 2002；14：159 - 66.

17. Minds 診療ガイドライン選定部会．Minds（Medical information network distribution service）診療ガイドライン作成の手引き．福井次矢，吉田雅博，山口直人編，医学書院，東京，2007.

18. Iwasaki H, Shimura T, Yamada T et al. Novel naso-gastric tube - related criteria for urgent endoscopy in nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Dig Dis Sci 2013；58：2564 - 71.

19. Cheng DW, Lu YW, Teller T et al. A modified Glasgow Blatchford Score improves risk stratifica-tion in upper gastrointestinal bleed : a prospective comparison of scoring systems. Alimentary phar-macology & therapeutics 2012；36：782 - 9.

20. Adamopoulos AB, Baibas NM, Efstathiou SP et al. Differentiation between patients with acute upper gastrointestinal bleeding who need early urgent up-per gastrointestinal endoscopy and those who do not. A prospective study. European journal of gas-troenterology & hepatology 2003；15：381 - 7.

21. Blatchford O, Murray WR, Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for upper - gas-trointestinal haemorrhage. Lancet 2000；356：1318 - 21.

22. Wilcox CM, Alexander LN, Cotsonis G. A prospec-tive characterization of upper gastrointestinal hem-orrhage presenting with hematochezia. The Ameri-can journal of gastroenterology 1997；92：231 - 5.

23. Srygley FD, Gerardo CJ, Tran T et al. Does this patient have a severe upper gastrointestinal bleed? JAMA 2012；307：1072 - 9.

24. Matei D, Groza I, Furnea B et al. Predictors of vari-ceal or nonvariceal source of upper gastrointestinal bleeding. An etiology predictive score established and validated in a tertiary referral center. Journal of gastrointestinal and liver diseases : JGLD 2013；22：379 - 84.

25. Alharbi A, Almadi M, Barkun A et al. Predictors of a variceal source among patients presenting with upper gastrointestinal bleeding. Canadian journal of gastroenterology = Journal canadien de gastroenter-ologie 2012；26：187 - 92.

26. Pongprasobchai S, Nimitvilai S, Chasawat J et al. Upper gastrointestinal bleeding etiology score for predicting variceal and non - variceal bleeding. World J Gastroenterol 2009；15：1099 - 104.

─ 10 ─



27. Zambam de Mattos A, Alves de Mattos A, Daros LF et al. Aspartate aminotransferase - to - platelet ratio index （APRI） for the non - invasive prediction of esophageal varices. Ann Hepatol 2013；12：810 - 4.

28. Chawla S, Katz A, Attar BM et al. Platelet count/spleen diameter ratio to predict the presence of esophageal varices in patients with cirrhosis : a sys-tematic review. European journal of gastroenterolo-gy & hepatology 2012；24：431 - 6.

29. Cherian JV, Deepak N, Ponnusamy RP et al. Non - invasive predictors of esophageal varices. Saudi J Gastroenterol 2011；17：64 - 8.

30. Barrera F, Riquelme A, Soza A et al. Platelet count/spleen diameter ratio for non - invasive predic-tion of high risk esophageal varices in cirrhotic pa-tients. Ann Hepatol 2009；8：325 - 30.

31. Tacke F, Fiedler K, Trautwein C. A simple clinical score predicts high risk for upper gastrointestinal hemorrhages from varices in patients with chronic liver disease. Scandinavian journal of gastroenterol-ogy 2007；42：374 - 82.

32. Zaman A, Becker T, Lapidus J et al. Risk factors for the presence of varices in cirrhotic patients without a history of variceal hemorrhage. Archives of internal medicine 2001；161：2564 - 70.

33. Plevris JN, Dhariwal A, Elton RA et al. The plate-let count as a predictor of variceal hemorrhage in primary biliary cirrhosis. The American journal of gastroenterology 1995；90：959 - 61.

34. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB et al. Selection of patients for early discharge or outpatient care after acute upper gastrointestinal haemorrhage. National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemor-rhage. Lancet 1996；347：1138 - 40.

35. Balaban DV, Strambu V, Florea BG et al. Predic-tors for in - hospital mortality and need for clinical intervention in upper GI bleeding : a 5 - year observa-tional study. Chirurgia （Bucharest, Romania : 1990） 2014；109：48 - 54.

36. Custodio Lima J, Garcia Montes C, Kibune Nagasako C et al. Performance of the rockall scoring system in predicting the need for intervention and outcomes in patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in a brazilian setting : a prospective study. Digestion 2013；88：252 - 7.

37. Cieniawski D, Kuzniar E, Winiarski M et al. Prog-nostic value of the Rockall score in patients with acute nonvariceal bleeding from the upper gastroin-testinal tract. Przeglad lekarski 2013；70：1 - 5.

38. Wang CH, Chen YW, Young YR et al. A prospec-tive comparison of 3 scoring systems in upper gas-trointestinal bleeding. The American journal of emergency medicine 2013；31：775 - 8.

39. Dicu D, Pop F, Ionescu D et al. Comparison of risk

scoring systems in predicting clinical outcome at up-per gastrointestinal bleeding patients in an emer-gency unit. The American journal of emergency medicine 2013；31：94 - 9.

40. Laursen SB, Hansen JM, Schaffalitzky de Muckadell OB. The Glasgow Blatchford score is the most ac-curate assessment of patients with upper gastroin-testinal hemorrhage. Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association 2012；10：1130 - 5 e1.

41. Stanley AJ, Dalton HR, Blatchford O et al. Multi-centre comparison of the Glasgow Blatchford and Rockall Scores in the prediction of clinical end - points after upper gastrointestinal haemorrhage. Alimentary pharmacology & therapeutics 2011；34：470 - 5.

42. Stanley AJ, Ashley D, Dalton HR et al. Outpatient management of patients with low - risk upper - gas-trointestinal haemorrhage : multicentre validation and prospective evaluation. Lancet 2009；373：42 - 7.

43. Enns RA, Gagnon YM, Barkun AN et al. Validation of the Rockall scoring system for outcomes from non - variceal upper gastrointestinal bleeding in a Canadian setting. World J Gastroenterol 2006；12：7779 - 85.

44. Bryant RV, Kuo P, Williamson K et al. Performance of the Glasgow - Blatchford score in predicting clini-cal outcomes and intervention in hospitalized pa-tients with upper GI bleeding. Gastrointest Endosc 2013；78：576 - 83.

45. Chandra S, Hess EP, Agarwal D et al. External val-idation of the Glasgow - Blatchford Bleeding Score and the Rockall Score in the US setting. The Amer-ican journal of emergency medicine 2012；30：673 - 9.

46. Ahn S, Lim KS, Lee YS et al. Blatchford score is a useful tool for predicting the need for intervention in cancer patients with upper gastrointestinal bleeding. Journal of gastroenterology and hepatology 2013；28：1288 - 94.

47. Schiefer M, Aquarius M, Leffers P et al. Predictive validity of the Glasgow Blatchford Bleeding Score in an unselected emergency department population in continental Europe. European journal of gastroen-terology & hepatology 2012；24：382 - 7.

48. Pang SH, Ching JY, Lau JY et al. Comparing the Blatchford and pre - endoscopic Rockall score in pre-dicting the need for endoscopic therapy in patients with upper GI hemorrhage. Gastrointest Endosc 2010；71：1134 - 40.

49. Srirajaskanthan R, Conn R, Bulwer C et al. The Glasgow Blatchford scoring system enables accurate risk stratification of patients with upper gastrointes-

─ 11 ─



tinal haemorrhage. International journal of clinical practice 2010；64：868 - 74.

50. McLaughlin C, Vine L, Chapman L et al. The man-agement of low - risk primary upper gastrointestinal haemorrhage in the community : a 5 - year observa-tional study. European journal of gastroenterology & hepatology 2012；24：288 - 93.

51. Farooq FT, Lee MH, Das A et al. Clinical triage decision vs risk scores in predicting the need for endotherapy in upper gastrointestinal bleeding. The American journal of emergency medicine 2012；30：129 - 34.

52. Stephens JR, Hare NC, Warshow U et al. Manage-ment of minor upper gastrointestinal haemorrhage in the community using the Glasgow Blatchford Score. European journal of gastroenterology & hep-atology 2009；21：1340 - 6.

53. Chen IC, Hung MS, Chiu TF et al. Risk scoring sys-tems to predict need for clinical intervention for pa-tients with nonvariceal upper gastrointestinal tract bleeding. The American journal of emergency medicine 2007；25：774 - 9.

54. Masaoka T, Suzuki H, Hori S et al. Blatchford scor-ing system is a useful scoring system for detecting patients with upper gastrointestinal bleeding who do not need endoscopic intervention. Journal of gastro-enterology and hepatology 2007；22：1404 - 8.

55. Tham TC, James C, Kelly M. Predicting outcome of acute non - variceal upper gastrointestinal haemor-rhage without endoscopy using the clinical Rockall Score. Postgraduate medical journal 2006；82：757 - 9.

56. Gleeson F, Clarke E, Lennon J et al. Outcome of ac-cident and emergency room triaged patients with low risk non - variceal upper gastrointestinal haemor-rhage. Ir Med J 2006；99：114 - 7.

57. Baradarian R, Ramdhaney S, Chapalamadugu R et al. Early intensive resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding decreases mortality. The American journal of gastroenterology 2004；99：619 - 22.

58. Hwang JH, Fisher DA, Ben - Menachem T et al. The role of endoscopy in the management of acute non - variceal upper GI bleeding. Gastrointest En-dosc 2012；75：1132 - 8.

59. Kanwal F, Barkun A, Gralnek IM et al. Measuring quality of care in patients with nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage : development of an ex-plicit quality indicator set. The American journal of gastroenterology 2010；105：1710 - 8.

60. 日本消化器内視鏡学会．内視鏡的止血法ガイドライン．消化器内視鏡ガイドライン第 3 版．医学書院，2006；188 - 205.

61. Villanueva C, Colomo A, Bosch A et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding.

N Engl J Med 2013；368：11 - 21. 62. Wang J, Bao YX, Bai M et al. Restrictive vs liberal

transfusion for upper gastrointestinal bleeding : a meta - analysis of randomized controlled trials. World J Gastroenterol 2013；19：6919 - 27.

63. Jairath V, Hearnshaw S, Brunskill SJ et al. Red cell transfusion for the management of upper gastroin-testinal haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2010：CD006613.

64. Jairath V, Kahan BC, Gray A et al. Restrictive vs liberal blood transfusion for acute upper gastrointes-tinal bleeding : rationale and protocol for a cluster randomized feasibility trial. Transfus Med Rev 2013；27：146 - 53.

65. Shingina A, Barkun AN, Razzaghi A et al. System-atic review : the presenting international normalised ratio （INR） as a predictor of outcome in patients with upper nonvariceal gastrointestinal bleeding. Alimentary pharmacology & therapeutics 2011；33：1010 - 8.

66. Jairath V, Kahan BC, Stanworth SJ et al. Preva-lence, management, and outcomes of patients with coagulopathy after acute nonvariceal upper gastro-intestinal bleeding in the United Kingdom. Transfu-sion 2013；53：1069 - 76.

67. Stainsby D, MacLennan S, Thomas D et al. Guide-lines on the management of massive blood loss. Br J Haematol 2006；135：634 - 41.

68. Razzaghi A, Barkun AN. Platelet transfusion threshold in patients with upper gastrointestinal bleeding : a systematic review. Journal of clinical gas-troenterology 2012；46：482 - 6.

69. Jairath V, Kahan BC, Logan RF et al. Outcomes fol-lowing acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in relation to time to endoscopy : results from a nationwide study. Endoscopy 2012；44：723 - 30.

70. Hearnshaw SA, Logan RF, Lowe D et al. Use of en-doscopy for management of acute upper gastroin-testinal bleeding in the UK : results of a nationwide audit. Gut 2010；59：1022 - 9.

71. Sarin N, Monga N, Adams PC. Time to endoscopy and outcomes in upper gastrointestinal bleeding. Canadian journal of gastroenterology = Journal can-adien de gastroenterologie 2009；23：489 - 93.

72. Sung JJ, Chan FK, Chen M et al. Asia - Pacific Working Group consensus on non - variceal upper gas-trointestinal bleeding. Gut 2011；60：1170 - 7.

73. Targownik LE, Murthy S, Keyvani L et al. The role of rapid endoscopy for high - risk patients with acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Cana-dian journal of gastroenterology = Journal canadien de gastroenterologie 2007；21：425 - 9.

74. Tai CM, Huang SP, Wang HP et al. High - risk ED patients with nonvariceal upper gastrointestinal

─ 12 ─



hemorrhage undergoing emergency or urgent en-doscopy : a retrospective analysis. The American journal of emergency medicine 2007；25：273 - 8.

75. Spiegel BM, Vakil NB, Ofman JJ. Endoscopy for acute nonvariceal upper gastrointestinal tract hem-orrhage : is sooner better? A systematic review. Archives of internal medicine 2001；161：1393 - 404.

76. 浅木　茂，西村敏明，岩井修一ほか．消化管出血に対する組織固定法 99.5％エタノール局注止血の試み．Gastroenterol Endosc 1981；23：792 - 9.

77. 浅木　茂．純エタノール局注止血法．先端医療技術研究所，東京，2002；50 - 3.

78. 平尾雅紀，山崎裕之，升田和比古ほか．高張 Na - Epinephrine 液（HS - E）局注療法．胃と腸 1980；15：751 - 5.

79. 平尾雅紀，小林多加志，升田和比古ほか．上部消化管出血に対する内視鏡的高張Na - Epinephrine液局注療法（ 1 ）基礎的検討．Gastroenterol Endosc 1981；23：1097 - 107.

80. 平尾雅紀，今井希一，山口修史．高張 Na エピネフリン液（HSE）局注法．消化管出血内視鏡ハンドブック．中外医学社，東京，1997；132 - 8.

81. 林　貴雄，米沢道夫，桑原龍雄ほか．内視鏡治療用止血クリップの考案と応用．Gastroenterol Endosc 1975；17：92 - 101.

82. 蜂巣　忠，中尾照男，鈴木直人ほか．上部消化管出血に対する経内視鏡的クリップ止血法改良型クリップの開発と使用経験．Gastroenterol Endosc 1985；27：276 - 81.

83. 蜂巣　忠，山田英夫，佐藤慎一ほか．上部消化管出血の止血術はどこまで可能か　クリップ法．消化器内視鏡 1996；8：1205 - 7.

84. Nikolaidis N, Zezos P, Giouleme O et al. Endoscopic band ligation of Dieulafoy - like lesions in the upper gastrointestinal tract. Endoscopy 2001；33：754 - 60.

85. Grund KE, Storek D, Farin G. Endoscopic argon plasma coagulation （APC） first clinical experiences in flexible endoscopy. Endoscopic surgery and allied technologies 1994；2：42 - 6.

86. Protell RL, Rubin CE, Auth DC et al. The heater probe : a new endoscopic method for stopping mas-sive gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 1978；74：257 - 62.

87. Laine L, McQuaid KR. Endoscopic therapy for bleeding ulcers : an evidence - based approach based on meta - analyses of randomized controlled trials. Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroen-terological Association 2009；7：33 - 47；quiz 1 - 2.

88. Barkun AN, Martel M, Toubouti Y et al. Endoscop-ic hemostasis in peptic ulcer bleeding for patients with high - risk lesions : a series of meta - analyses. Gastrointest Endosc 2009；69：786 - 99.

89. Yuan Y, Wang C, Hunt RH. Endoscopic clipping for acute nonvariceal upper - GI bleeding : a meta - analy-

sis and critical appraisal of randomized controlled trials. Gastrointest Endosc 2008；68：339 - 51.

90. Enestvedt BK, Gralnek IM, Mattek N et al. Endo-scopic therapy for peptic ulcer hemorrhage : prac-tice variations in a multi - center U.S. consortium. Dig Dis Sci 2010；55：2568 - 76.

91. Sung JJ, Tsoi KK, Lai LH et al. Endoscopic clipping versus injection and thermo - coagulation in the treatment of non - variceal upper gastrointestinal bleeding : a meta - analysis. Gut 2007；56：1364 - 73.

92. Pescatore P, Jornod P, Borovicka J et al. Epineph-rine versus epinephrine plus fibrin glue injection in peptic ulcer bleeding : a prospective randomized tri-al. Gastrointest Endosc 2002；55：348 - 53.

93. Lin HJ, Hsieh YH, Tseng GY et al. A prospective, randomized trial of large - versus small - volume endo-scopic injection of epinephrine for peptic ulcer bleed-ing. Gastrointest Endosc 2002；55：615 - 9.

94. Ljubicic N, Budimir I, Biscanin A et al. Endoclips vs large or small - volume epinephrine in peptic ulcer recurrent bleeding. World J Gastroenterol 2012；18：2219 - 24.

95. Park CH, Joo YE, Kim HS et al. A prospective, ran-domized trial comparing mechanical methods of he-mostasis plus epinephrine injection to epinephrine injection alone for bleeding peptic ulcer. Gastroin-test Endosc 2004；60：173 - 9.

96. Lo CC, Hsu PI, Lo GH et al. Comparison of hemo-static efficacy for epinephrine injection alone and in-jection combined with hemoclip therapy in treating high - risk bleeding ulcers. Gastrointest Endosc 2006；63：767 - 73.

97. Calvet X, Vergara M, Brullet E et al. Addition of a second endoscopic treatment following epinephrine injection improves outcome in high - risk bleeding ul-cers. Gastroenterology 2004；126：441 - 50.

98. Koyama T, Fujimoto K, Iwakiri R et al. Prevention of recurrent bleeding from gastric ulcer with a non-bleeding visible vessel by endoscopic injection of ab-solute ethanol : a prospective, controlled trial. Gas-trointest Endosc 1995；42：128 - 31.

99. Shimoda R, Iwakiri R, Sakata H et al. Evaluation of endoscopic hemostasis with metallic hemoclips for bleeding gastric ulcer : comparison with endoscopic injection of absolute ethanol in a prospective, ran-domized study. Am J Gastroenterol 2003；98：2198 - 202.

100. Marmo R, Rotondano G, Piscopo R et al. Dual thera-py versus monotherapy in the endoscopic treatment of high - risk bleeding ulcers : a meta - analysis of con-trolled trials. The American journal of gastroenter-ology 2007；102：279 - 89；quiz 469.

101. Cipolletta L, Bianco MA, Marmo R et al. Endoclips versus heater probe in preventing early recurrent bleeding from peptic ulcer : a prospective and ran-

─ 13 ─



domized trial. Gastrointest Endosc 2001；53：147 - 51.

102. Lin HJ, Hsieh YH, Tseng GY et al. A prospective, randomized trial of endoscopic hemoclip versus heater probe thermocoagulation for peptic ulcer bleeding. The American journal of gastroenterology 2002；97：2250 - 4.

103. Chou YC, Hsu PI, Lai KH et al. A prospective, ran-domized trial of endoscopic hemoclip placement and distilled water injection for treatment of high - risk bleeding ulcers. Gastrointest Endosc 2003；57：324 - 8.

104. Nagata S, Kimura S, Ogoshi H et al. Endoscopic he-mostasis of gastric ulcer bleeding by hemostatic for-ceps coagulation. Dig Endosc 2010；22 （Suppl 1）：S22 - 5.

105. Fujishiro M, Abe N, Endo M et al. Retrospective multicenter study concerning electrocautery forceps with soft coagulation for nonmalignant gastroduode-nal ulcer bleeding in Japan. Dig Endosc 2010；22

（Suppl 1）：S15 - 8. 106. Arima S, Sakata Y, Ogata S et al. Evaluation of he-

mostasis with soft coagulation using endoscopic he-mostatic forceps in comparison with metallic hemo-clips for bleeding gastric ulcers : a prospective, randomized trial. J Gastroenterol 2010；45：501 - 5.

107. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Systematic review and meta - analysis : proton - pump inhibitor treatment for ulcer bleeding reduces transfusion re-quirements and hospital stay - - results from the Co-chrane Collaboration. Alimentary pharmacology & therapeutics 2005；22：169 - 74.

108. Selby NM, Kubba AK, Hawkey CJ. Acid suppres-sion in peptic ulcer haemorrhage : a ‘meta - analysis’. Alimentary pharmacology & therapeutics 2000；14：1119 - 26.

109. Lau JY, Sung JJ, Lee KK et al. Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. N Engl J Med 2000；343：310 - 6.

110. Zargar SA, Javid G, Khan BA et al. Pantoprazole infusion as adjuvant therapy to endoscopic treat-ment in patients with peptic ulcer bleeding : pro-spective randomized controlled trial. Journal of gastroenterology and hepatology 2006；21：716 - 21.

111. Andriulli A, Annese V, Caruso N et al. Proton - pump inhibitors and outcome of endoscopic hemo-stasis in bleeding peptic ulcers : a series of meta - analyses. The American journal of gastroenterology 2005；100：207 - 19.

112. Jensen DM, Ahlbom H, Eklund S et al. Rebleeding Risk for Oozing Peptic Ulcer Bleeding （PUB） in a Large International Study―A Reassessment Based Upon a Multivariate Analysis. Gastrointest Endosc 2010；71：AB117.

113. Chen CC, Lee JY, Fang YJ et al. Randomised clini-cal trial : high - dose vs. standard - dose proton pump inhibitors for the prevention of recurrent haemor-rhage after combined endoscopic haemostasis of bleeding peptic ulcers. Alimentary pharmacology & therapeutics 2012；35：894 - 903.

114. Andriulli A, Loperfido S, Focareta R et al. High - versus low - dose proton pump inhibitors after endo-scopic hemostasis in patients with peptic ulcer bleeding : a multicentre, randomized study. The American journal of gastroenterology 2008；103：3011 - 8.

115. Jensen DM, Pace SC, Soffer E et al. Continuous in-fusion of pantoprazole versus ranitidine for preven-tion of ulcer rebleeding : a U.S. multicenter random-ized, double - blind study. The American journal of gastroenterology 2006；101：1991 - 9；quiz 2170.

116. van Rensburg C, Barkun AN, Racz I et al. Clinical trial : intravenous pantoprazole vs. ranitidine for the prevention of peptic ulcer rebleeding : a multicentre, multinational, randomized trial. Alimentary phar-macology & therapeutics 2009；29：497 - 507.

117. Sakurada T, Kawashima J, Ariyama S et al. Com-parison of adjuvant therapies by an H2 - receptor an-tagonist and a proton pump inhibitor after endo-scopic treatment in hemostatic management of bleeding gastroduodenal ulcers. Dig Endosc 2012；24：93 - 9.

118. Kikkawa A, Iwakiri R, Ootani H et al. Prevention of the rehaemorrhage of bleeding peptic ulcers : effects of Helicobacter pylori eradication and acid suppres-sion. Aliment Pharmacol Ther 2005；21 （Suppl 2）：79 - 84.

119. Lin HJ, Lo WC, Cheng YC et al. Role of intravenous omeprazole in patients with high - risk peptic ulcer bleeding after successful endoscopic epinephrine in-jection : a prospective randomized comparative trial. The American journal of gastroenterology 2006；101：500 - 5.

120. Kamada T, Hata J, Kusunoki H et al. Effect of fa-motidine on recurrent bleeding after successful en-doscopic treatment of bleeding peptic ulcer. Ali-mentary pharmacology & therapeutics 2005；21

（Suppl 2）：73 - 8. 121. Marmo R, Rotondano G, Bianco MA et al. Outcome

of endoscopic treatment for peptic ulcer bleeding : Is a second look necessary? A meta - analysis. Gastro-intest Endosc 2003；57：62 - 7.

122. El Ouali S, Barkun AN, Wyse J et al. Is routine second - look endoscopy effective after endoscopic hemostasis in acute peptic ulcer bleeding? A meta - analysis. Gastrointest Endosc 2012；76：283 - 92.

123. Chiu PW, Lam CY, Lee SW et al. Effect of sched-uled second therapeutic endoscopy on peptic ulcer rebleeding : a prospective randomised trial. Gut

─ 14 ─



2003；52：1403 - 7. 124. Tsoi KK, Chan HC, Chiu PW et al. Second - look en-

doscopy with thermal coagulation or injections for peptic ulcer bleeding : a meta - analysis. Journal of gastroenterology and hepatology 2010；25：8 - 13.

125. Ishikawa S, Inaba T, Wato M et al. Exposed blood vessels of more than 2 mm in diameter are a risk factor for rebleeding after endoscopic clipping hemo-stasis for hemorrhagic gastroduodenal ulcer. Dig Endosc 2013；25：13 - 9.

126. Garcia - Iglesias P, Villoria A, Suarez D et al. Meta - analysis : predictors of rebleeding after endoscopic treatment for bleeding peptic ulcer. Alimentary pharmacology & therapeutics 2011；34：888 - 900.

127. Hu ML, Wu KL, Chiu KW et al. Predictors of re-bleeding after initial hemostasis with epinephrine injection in high - risk ulcers. World J Gastroenterol 2010；16：5490 - 5.

128. Cheng CL, Lin CH, Kuo CJ et al. Predictors of re-bleeding and mortality in patients with high - risk bleeding peptic ulcers. Dig Dis Sci 2010；55：2577 - 83.

129. Brullet E, Campo R, Calvet X et al. A randomized study of the safety of outpatient care for patients with bleeding peptic ulcer treated by endoscopic in-jection. Gastrointest Endosc 2004；60：15 - 21.

130. Elmunzer BJ, Young SD, Inadomi JM et al. System-atic review of the predictors of recurrent hemor-rhage after endoscopic hemostatic therapy for bleeding peptic ulcers. The American journal of gastroenterology 2008；103：2625 - 32；quiz 33.

131. Amano Y, Moriyama N, Suetsugu H et al. Which types of non - bleeding visible vessels in gastric pep-tic ulcers should be treated by endoscopic hemosta-sis? Journal of gastroenterology and hepatology 2004；19：13 - 7.

132. Hepworth CC, Newton M, Barton S et al. Random-ized controlled trial of early feeding in patients with bleeding peptic ulcer and a visible vessel. Gastroen-terology 1995；108：A113.

133. Khoshbaten M, Ghaffarifar S, Jabbar Imani A et al. Effects of early oral feeding on relapse and symp-toms of upper gastrointestinal bleeding in peptic ul-cer disease. Dig Endosc 2013；25：125 - 9.

134. Cheung FK, Lau JY. Management of massive peptic ulcer bleeding. Gastroenterology clinics of North America 2009；38：231 - 43.

135. Loffroy R, Rao P, Ota S et al. Embolization of acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage re-sistant to endoscopic treatment : results and predic-tors of recurrent bleeding. Cardiovascular and in-terventional radiology 2010；33：1088 - 100.

136. Ripoll C, Banares R, Beceiro I et al. Comparison of transcatheter arterial embolization and surgery for treatment of bleeding peptic ulcer after endoscopic

treatment failure. Journal of vascular and interven-tional radiology : JVIR 2004；15：447 - 50.

137. Eriksson LG, Ljungdahl M, Sundbom M et al. Transcatheter arterial embolization versus surgery in the treatment of upper gastrointestinal bleeding after therapeutic endoscopy failure. Journal of vas-cular and interventional radiology : JVIR 2008；19：1413 - 8.

138. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB et al. Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom. Steering Committee and members of the National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. BMJ 1995；311：222 - 6.

139. 岡田光生，青野　礼，永吉由紀子ほか．【噴出性出血 !さあどうする】　Mallory - Weiss 症候群例に対する内視鏡的止血．消化器内視鏡 2001；13：1782 - 7.

140. Shimoda R, Iwakiri R, Sakata H et al. Endoscopic hemostasis with metallic hemoclips for iatrogenic Mallory - Weiss tear caused by endoscopic examina-tion. Dig Endosc 2009；21：20 - 3.

141. Chung IK, Kim EJ, Hwang KY et al. Evaluation of endoscopic hemostasis in upper gastrointestinal bleeding related to Mallory - Weiss syndrome. En-doscopy 2002；34：474 - 9.

142. Yamaguchi Y, Yamato T, Katsumi N et al. Endo-scopic hemoclipping for upper GI bleeding due to Mallory - Weiss syndrome. Gastrointest Endosc 2001；53：427 - 30.

143. Terada R, Ito S, Akama F et al. Mallory - Weiss syn-drome with severe bleeding : treatment by endo-scopic ligation. The American journal of emergency medicine 2000；18：812 - 5.

144. Higuchi N, Akahoshi K, Sumida Y et al. Endoscopic band ligation therapy for upper gastrointestinal bleeding related to Mallory - Weiss syndrome. Surg Endosc 2006；20：1431 - 4.

145. Cho YS, Chae HS, Kim HK et al. Endoscopic band ligation and endoscopic hemoclip placement for pa-tients with Mallory - Weiss syndrome and active bleeding. World J Gastroenterol 2008；14：2080 - 4.

146. Huang SP, Wang HP, Lee YC et al. Endoscopic he-moclip placement and epinephrine injection for Mal-lory - Weiss syndrome with active bleeding. Gastro-intest Endosc 2002；55：842 - 6.

147. Park CH, Min SW, Sohn YH et al. A prospective, randomized trial of endoscopic band ligation vs. epi-nephrine injection for actively bleeding Mallory - Weiss syndrome. Gastrointest Endosc 2004；60：22 - 7.

148. Matsui S, Kamisako T, Kudo M et al. Endoscopic band ligation for control of nonvariceal upper GI hemorrhage : comparison with bipolar electrocoagu-lation. Gastrointest Endosc 2002；55：214 - 8.

149. Fujisawa N, Inamori M, Sekino Y et al. Risk factors

─ 15 ─



for mortality in patients with Mallory - Weiss syn-drome. Hepatogastroenterology 2011；58：417 - 20.

150. 東納重隆，森田　靖，三浦美貴ほか．抗血小板薬継続下での内視鏡下生検の安全性．Gastroenterol Endosc 2011；53：3317 - 25.

151. Shiffman ML, Farrel MT, Yee YS. Risk of bleeding after endoscopic biopsy or polypectomy in patients taking aspirin or other NSAIDS. Gastrointest En-dosc 1994；40：458 - 62.

152. 西村善也，道田知樹，池田昌弘．【偶発症とその対策　こんな時どうする】胃　診断　胃生検による大量出血．消化器内視鏡 2003；15：1362 - 3.

153. 浅木　茂．【止血法の first choice,second choice】こんな時どうする　上部消化管出血　胃平滑筋肉腫の生検後にみられた Massive Bleeding. 消化器内視鏡 2003；15：236 - 7.

154. 小野裕之，八尾建史，藤城光弘ほか．胃癌に対するESD/EMRガイドライン．Gastroenterol Endosc 2014；56：310 - 23.

155. Enomoto S, Yahagi N, Fujishiro M et al. Novel en-doscopic hemostasis technique for use during endo-scopic submucosal dissection. Endoscopy 2007；39

（Suppl 1）：E156. 156. Enomoto S, Yahagi N, Fujishiro M et al. Assess-

ment of intraoperative bleeding during endoscopic submucosal dissection and endoscopic hemostasis using high - frequency hemostatic forceps. J Wakayama Med Soc 2009；60：124 - 9.

157. Muraki Y, Enomoto S, Iguchi M et al. Management of bleeding and artificial gastric ulcers associated with endoscopic submucosal dissection. World J Gastrointest Endosc 2012；4：1 - 8.

158. Matsui N, Sugi M, Bai X et al. Effective hemostasis with hypertonic saline - epinephrine solution for un-controlled bleeding during endoscopic submucosal dissection of the stomach. Dig Endosc 2012；24：476.

159. Oda I, Gotoda T, Hamanaka H et al. Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer : tech-nical feasibility, operation time and complications from a large consecutive series. Dig Endosc 2005；17：54 - 8.

160. Takizawa K, Oda I, Gotoda T et al. Routine coagu-lation of visible vessels may prevent delayed bleed-ing after endoscopic submucosal dissection - - an analysis of risk factors. Endoscopy 2008；40：179 - 83.

161. Mukai S, Cho S, Nakamura S et al. Postprocedural combined treatment using the coagulation plus ar-tery - selective clipping （2C） method for the preven-tion of delayed bleeding after ESD. Surg Endosc 2013；27：1292 - 301.

162. Kakushima N, Yahagi N, Fujishiro M et al. The healing process of gastric artificial ulcers after endo-scopic submucosal dissection. Dig Endosc 2004；

16：327 - 31. 163. Lee SY, Kim JJ, Lee JH et al. Healing rate of EMR -

induced ulcer in relation to the duration of treat-ment with omeprazole. Gastrointest Endosc 2004；60：213 - 7.

164. Niimi K, Fujishiro M, Goto O et al. Prospective sin-gle - arm trial of two - week rabeprazole treatment for ulcer healing after gastric endoscopic submuco-sal dissection. Dig Endosc 2012；24：110 - 6.

165. Kawano S, Okada H, Kawahara Y et al. Proton pump inhibitor dose - related healing rate of artificial ulcers after endoscopic submucosal dissection : a prospective randomized controlled trial. Digestion 2011；84：46 - 53.

166. Yamaguchi Y, Katsumi N, Tauchi M et al. A pro-spective randomized trial of either famotidine or omeprazole for the prevention of bleeding after en-doscopic mucosal resection and the healing of endo-scopic mucosal resection - induced ulceration. Ali-mentary pharmacology & therapeutics 2005；21

（Suppl 2）：111 - 5. 167. Ye BD, Cheon JH, Choi KD et al. Omeprazole may

be superior to famotidine in the management of iat-rogenic ulcer after endoscopic mucosal resection : a prospective randomized controlled trial. Alimentary pharmacology & therapeutics 2006；24：837 - 43.

168. Uedo N, Takeuchi Y, Yamada T et al. Effect of a proton pump inhibitor or an H2 - receptor antagonist on prevention of bleeding from ulcer after endo-scopic submucosal dissection of early gastric can-cer : a prospective randomized controlled trial. The American journal of gastroenterology 2007；102：1610 - 6.

169. Jeong HK, Park CH, Jun CH et al. A prospective randomized trial of either famotidine or pantopra-zole for the prevention of bleeding after endoscopic submucosal dissection. Journal of Korean medical science 2007；22：1055 - 9.

170. Yang Z, Wu Q, Liu Z et al. Proton pump inhibitors versus histamine - 2 - receptor antagonists for the management of iatrogenic gastric ulcer after endo-scopic mucosal resection or endoscopic submucosal dissection : a meta - analysis of randomized trials. Digestion 2011；84：315 - 20.

171. Imaeda H, Hosoe N, Suzuki H et al. Effect of lanso-prazole versus roxatidine on prevention of bleeding and promotion of ulcer healing after endoscopic sub-mucosal dissection for superficial gastric neoplasia. J Gastroenterol 2011；46：1267 - 72.

172. Tomita T, Kim Y, Yamasaki T et al. Prospective randomized controlled trial to compare the effects of omeprazole and famotidine in preventing delayed bleeding and promoting ulcer healing after endo-scopic submucosal dissection. Journal of gastroen-terology and hepatology 2012；27：1441 - 6.

─ 16 ─



173. Ohya TR, Endo H, Kawagoe K et al. A prospective randomized trial of lafutidine vs rabeprazole on post - ESD gastric ulcers. World J Gastrointest En-dosc 2010；2：36 - 40.

174. Asakuma Y, Kudo M, Matsui S et al. Comparison of an ecabet sodium and proton pump inhibitor （PPI） combination therapy with PPI alone in the treat-ment of endoscopic submucosal dissection （ESD） - - induced ulcers in early gastric cancer : prospec-tive randomized study. Hepatogastroenterology 2009；56：1270 - 3.

175. Kato T, Araki H, Onogi F et al. Clinical trial : re-bamipide promotes gastric ulcer healing by proton pump inhibitor after endoscopic submucosal dissec-tion - - a randomized controlled study. J Gastroen-terol 2010；45：285 - 90.

176. Inaba T, Ishikawa S, Toyokawa T et al. Basal pro-trusion of ulcers induced by endoscopic submucosal dissection （ESD） during treatment with proton pump inhibitors, and the suppressive effects of pola-prezinc. Hepatogastroenterology 2010；57：678 - 84.

177. Fujiwara S, Morita Y, Toyonaga T et al. A random-ized controlled trial of rebamipide plus rabeprazole for the healing of artificial ulcers after endoscopic submucosal dissection. J Gastroenterol 2011；46：595 - 602.

178. Huang Y, Kakushima N, Takizawa K et al. Risk fac-tors for recurrence of artificial gastric ulcers after endoscopic submucosal dissection. Endoscopy 2011；43：236 - 9.

179. Jang JS, Choi SR, Graham DY et al. Risk factors for immediate and delayed bleeding associated with en-doscopic submucosal dissection of gastric neoplastic lesions. Scandinavian journal of gastroenterology 2009；44：1370 - 6.

180. Mannen K, Tsunada S, Hara M et al. Risk factors for complications of endoscopic submucosal dissec-tion in gastric tumors : analysis of 478 lesions. J Gastroenterol 2010；45：30 - 6.

181. Tsuji Y, Ohata K, Ito T et al. Risk factors for bleed-ing after endoscopic submucosal dissection for gas-tric lesions. World J Gastroenterol 2010；16：2913 - 7.

182. Okada K, Yamamoto Y, Kasuga A et al. Risk fac-tors for delayed bleeding after endoscopic submuco-sal dissection for gastric neoplasm. Surg Endosc 2011；25：98 - 107.

183. Higashiyama M, Oka S, Tanaka S et al. Risk factors for bleeding after endoscopic submucosal dissection of gastric epithelial neoplasm. Dig Endosc 2011；23：290 - 5.

184. Miyahara K, Iwakiri R, Shimoda R et al. Perforation and postoperative bleeding of endoscopic submuco-sal dissection in gastric tumors : analysis of 1190 le-sions in low - and high - volume centers in Saga, Ja-

pan. Digestion 2012；86：273 - 80. 185. Nakamura M, Nishikawa J, Hamabe K et al. Risk

factors for delayed bleeding from endoscopic submu-cosal dissection of gastric neoplasms. Scandinavian journal of gastroenterology 2012；47：1108 - 14.

186. Toyokawa T, Inaba T, Omote S et al. Risk factors for perforation and delayed bleeding associated with endoscopic submucosal dissection for early gastric neoplasms : analysis of 1123 lesions. Journal of gas-troenterology and hepatology 2012；27：907 - 12.

187. Jeon SW, Jung MK, Cho CM et al. Predictors of im-mediate bleeding during endoscopic submucosal dis-section in gastric lesions. Surg Endosc 2009；23：1974 - 9.

188. Ono S, Fujishiro M, Niimi K et al. Technical feasibil-ity of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer in patients taking anti - coagulants or anti - platelet agents. Digestive and liver disease : of-ficial journal of the Italian Society of Gastroenterolo-gy and the Italian Association for the Study of the Liver 2009；41：725 - 8.

189. Lim JH, Kim SG, Kim JW et al. Do antiplatelets in-crease the risk of bleeding after endoscopic submu-cosal dissection of gastric neoplasms? Gastrointest Endosc 2012；75：719 - 27.

190. Cho SJ, Choi IJ, Kim CG et al. Aspirin use and bleeding risk after endoscopic submucosal dissection in patients with gastric neoplasms. Endoscopy 2012；44：114 - 21.

191. Takeuchi T, Ota K, Harada S et al. The postopera-tive bleeding rate and its risk factors in patients on antithrombotic therapy who undergo gastric endo-scopic submucosal dissection. BMC gastroenterolo-gy 2013；13：136.

192. Goto O, Fujishiro M, Kodashima S et al. A second - look endoscopy after endoscopic submucosal dissec-tion for gastric epithelial neoplasm may be unneces-sary : a retrospective analysis of postendoscopic submucosal dissection bleeding. Gastrointest En-dosc 2010；71：241 - 8.

193. Goto O, Fujishiro M, Oda I et al. A multicenter sur-vey of the management after gastric endoscopic submucosal dissection related to postoperative bleeding. Dig Dis Sci 2012；57：435 - 9.

194. Ryu HY, Kim JW, Kim HS et al. Second - look endos-copy is not associated with better clinical outcomes after gastric endoscopic submucosal dissection : a prospective, randomized, clinical trial analyzed on an as - treated basis. Gastrointest Endosc 2013；78：285 - 94.

195. Mochizuki S, Uedo N, Oda I et al. SAFE Trial Study Group. Scheduled second - look endoscopy is not rec-ommended after endoscopic submucosal dissection for gastric neoplasms （the SAFE trial） : a multicen-tre prospective randomised controlled non - inferiori-

─ 17 ─



ty trial. Gut 2015；64：397 - 405. 196. Watanabe Y, Kato N, Maehata T et al. Safer endo-

scopic gastric mucosal resection : preoperative pro-ton pump inhibitor administration. Journal of gas-troenterology and hepatology 2006；21：1675 - 80.

197. Ono S, Kato M, Ono Y et al. Effects of preoperative administration of omeprazole on bleeding after endo-scopic submucosal dissection : a prospective random-ized controlled trial. Endoscopy 2009；41：299 - 303.

198. Tanimura S, Higashino M, Fukunaga Y et al. Lapa-roscopic distal gastrectomy with regional lymph node dissection for gastric cancer. Surg Endosc 2005；19：1177 - 81.

199. Hori S, Ochiai T, Gunji Y et al. A prospective ran-domized trial of hand - sutured versus mechanically stapled anastomoses for gastroduodenostomy after distal gastrectomy. Gastric Cancer 2004；7：24 - 30.

200. Yang HK, Lee HJ, Ahn HS et al. Safety of modified double - stapling end - to - end gastroduodenostomy in distal subtotal gastrectomy. Journal of surgical on-cology 2007；96：624 - 9.

201. Pedrazzani C, Marrelli D, Rampone B et al. Postop-erative complications and functional results after subtotal gastrectomy with Billroth II reconstruction for primary gastric cancer. Dig Dis Sci 2007；52：1757 - 63.

202. Tanizawa Y, Bando E, Kawamura T et al. Early postoperative anastomotic hemorrhage after gas-trectomy for gastric cancer. Gastric Cancer 2010；13：50 - 7.

203. 青山　徹，吉川貴己，白井順也ほか．胃癌術後吻合部出血の検討．癌と化学療法 2012；39：2298 - 300.

204. Umano Y, Horiuchi T, Inoue M et al. Endoscopic microwave coagulation therapy of postoperative hemorrhage from a stapled anastomosis. Hepato-gastroenterology 2005；52：1768 - 70.

205. Nguyen NT, Longoria M, Chalifoux S et al. Gastro-intestinal hemorrhage after laparoscopic gastric by-pass. Obesity surgery 2004；14：1308 - 12.

206. Dulai GS, Jensen DM, Kovacs TO et al. Endoscopic treatment outcomes in watermelon stomach pa-tients with and without portal hypertension. Endos-copy 2004；36：68 - 72.

207. Chaves DM, Sakai P, Oliveira CV et al. Watermelon stomach : clinical aspects and treatment with argon plasma coagulation. Arquivos de gastroenterologia 2006；43：191 - 5.

208. Kjeldsen AD, Kjeldsen J. Gastrointestinal bleeding in patients with hereditary hemorrhagic telangiecta-sia. The American journal of gastroenterology 2000；95：415 - 8.

209. Longacre AV, Gross CP, Gallitelli M et al. Diagnosis and management of gastrointestinal bleeding in pa-tients with hereditary hemorrhagic telangiectasia. The American journal of gastroenterology 2003；

98：59 - 65. 210. Chang YT, Wang HP, Huang SP et al. Clinical ap-

plication of argon plasma coagulation in endoscopic hemostasis for non - ulcer non - variceal gastrointesti-nal bleeding - - a pilot study in Taiwan. Hepatogas-troenterology 2002；49：441 - 3.

211. Roman S, Saurin JC, Dumortier J et al. Tolerance and efficacy of argon plasma coagulation for control-ling bleeding in patients with typical and atypical manifestations of watermelon stomach. Endoscopy 2003；35：1024 - 8.

212. Sebastian S, McLoughlin R, Qasim A et al. Endo-scopic argon plasma coagulation for the treatment of gastric antral vascular ectasia （watermelon stom-ach） : long - term results. Digestive and liver dis-ease : official journal of the Italian Society of Gastro-enterology and the Italian Association for the Study of the Liver 2004；36：212 - 7.

213. Kwan V, Bourke MJ, Williams SJ et al. Argon plas-ma coagulation in the management of symptomatic gastrointestinal vascular lesions : experience in 100 consecutive patients with long - term follow - up. The American journal of gastroenterology 2006；101：58 - 63.

214. Nakamura S, Mitsunaga A, Konishi M et al. Long-term follow up of gastric antral vascular ectasia treated by argon plasma coagulation. Dig Endosc 2006；18：128-33.

215. Herrera S, Bordas JM, Llach J et al. The beneficial effects of argon plasma coagulation in the manage-ment of different types of gastric vascular ectasia lesions in patients admitted for GI hemorrhage. Gastrointest Endosc 2008；68：440 - 6.

216. Dray X, Camus M, Coelho J et al. Treatment of gas-trointestinal angiodysplasia and unmet needs. Dig Liver Dis 2011；43：515 - 22.

217. 笹本貴広，田中　篤，石井太郎ほか．C 型肝硬変に合併した diffuse antral vascular ectasia からの出血に対するアルゴンプラズマ凝固法の経験．Gastroen-terol Endosc 2006；48：1139 - 43.

218. Imai Y, Mizuno Y, Yoshino K et al. Long - term effi-cacy of endoscopic coagulation for different types of gastric vascular ectasia. World J Gastroenterol 2013；19：2799 - 805.

219. 冨永直之，山口太輔，緒方伸一．新しい手技・処置具・機器　Angioectasia の治療法としてのソフト凝固．Gastroenterol Endosc 2011；53：3566 - 7.

220. Wells CD, Harrison ME, Gurudu SR et al. Treat-ment of gastric antral vascular ectasia （watermelon stomach） with endoscopic band ligation. Gastroin-test Endosc 2008；68：231 - 6.

221. Keohane J, Berro W, Harewood GC et al. Band liga-tion of gastric antral vascular ectasia is a safe and effective endoscopic treatment. Dig Endosc 2013；25：392 - 6.

─ 18 ─



222. Sato T, Yamazaki K, Akaike J. Endoscopic band li-gation versus argon plasma coagulation for gastric antral vascular ectasia associated with liver diseas-es. Dig Endosc 2012；24：237 - 42.

223. Junquera F, Feu F, Papo M et al. A multicenter, randomized, clinical trial of hormonal therapy in the prevention of rebleeding from gastrointestinal angio-dysplasia. Gastroenterology 2001；121：1073 - 9.

224. Ge ZZ, Chen HM, Gao YJ et al. Efficacy of thalido-mide for refractory gastrointestinal bleeding from vascular malformation. Gastroenterology 2011；141：1629 - 37 e1 - 4.

225. Junquera F, Saperas E, Videla S et al. Long - term efficacy of octreotide in the prevention of recurrent bleeding from gastrointestinal angiodysplasia. The American journal of gastroenterology 2007；102：254 - 60.

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非静脈瘤性上部消化管出血における内視鏡診療ガイ …...gastrointestinal...

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