退院調整看護師について

医療法人社団 双愛会 つくば双愛病院認定看護管理者 退院調整看護師大石 嘉子2019年2月7日（木）

退院調整

退院調整とは

「患者・家族の主体的な参加のもと、患者が退院後も

自立した自分らしい生活が送れるように、教育指導

を提供したり、諸サービスの活用を支援するなど、

病院内外においてシステム化された活動・プログラム」

（訪問看護事業協会：退院調整看護師養成プログラム作成．平成16年度在宅療養促進のための訪問看護のあり方に関する研究分担研究報告（厚生労働省科学特別研究事業）．2004.

退院支援と退院調整

退院支援

患者が自分の病気や障害を理解し、退院後も継続が必要な医療や看護を受けながら、どこで療養するか、どのような生活を送るかを自己決定するための支援

退院調整

患者の自己決定を実現するために、患者・家族の意向をふまえて、環境・人・もの・経済的問題などを社会保障制度や社会資源につなぐなどのマネジメントの過程

退院支援・退院調整の3段階プロセス

第１段階：退院支援が必要な患者の早期把握（外来看護師・病棟看護師）

第２段階：医療・ケア継続のための看護介入と

院内チームアプローチ（退院調整専門部署のサポートを受けながら病棟看護師が主体的に取り組む）

第３段階：退院を可能にする制度・社会資源との連携・調整

（チームと協働し、退院調整部署が主体で取り組む）

退院支援が必要な患者

入退院を繰り返す患者（心不全高齢者、誤嚥性肺炎など）

退院後も高度で複雑な継続的医療が必要な患者（末期がん、難病など）

入院前に比べてADLが低下し退院後の生活様式の再編が必要な患者（脳血管障害、骨折など） 独居、家族と同居で

あっても必要な介護を十分に受けられる状況にない患者

現行制度を利用しても在宅への移行が困難、あるいは制度の対象外の患者

退院調整看護師

①患者・家族への退院・在宅療養支援を行うとともに、

②リンクナースや病棟看護師への教育、③院内の退院支援のシステム作り、④院内外の連携システムの構築

などの役割を担っています。

①患者・家族への退院・在宅療養支援

☆退院支援スクリーニング退院調整困難ケース抽出

ケアマネジャーとの連携

☆退院支援カンファレンス開催多職種連携

それぞれの専門性を活かし患者・家族や

取り巻く環境について話し合う

☆在宅サービス連携患者・家族への指導☆生活・介護ケア☆医療ケア

患者・家族の意思決定支援

退院の方向性治療方針の変更

病棟看護師への指導

入院

退院

②リンクナース・病棟看護師への教育

☆研修会の開催

☆スクリーニング用紙のチェック

☆院内ラウンド

☆各部署スタッフへの個別指導各部署の看護管理者との連携

☆病棟管理者への働きかけ

病棟看護師が自立して行えるケース

☆患者・家族のセルフケア能力も高く、退院指導を行うことで他の支援をする必要がない場合

☆すでに介護保険などの公的サービスを利用している場合

☆退院に際し、新規で公的サービスを利用することになるが、患者・家族が直接市役所など介護保険の窓口に出向き、

自分たちで調整可能な場合

③院内の退院支援システム作り

☆加算取得 加算の取りもれを防ぐ工夫

事務部門・ソーシャルワーカーとの連携

☆院内の多職種連携強化

☆外来と病棟との連携

☆退院支援マニュアルの作成・改定

☆病棟管理者への働きかけ

④院内外の連携システムの構築

☆顔の見える連携、体制構築

院外連携 ケアマネジャー 訪問看護師 病院間 市町村地域包括支援センター 民生委員 介護施設 等

院内連携 医師 看護管理者 外来看護師病棟看護師 薬剤師 社会福祉士理学療法士 作業療法士 言語聴覚士臨床検査技師 放射線技師 看護補助者管理栄養士 等

タイムスケジュール(例）

時間 内容

8：308：408：459：009：1011：00

13：0014：0015：0017：0017：30

申し送り病棟リーダーとの打ち合わせベッドコントロール会議部長室報告病棟内ラウンド、退院調整業務院内ラウンド

管理業務会議病棟業務、退院調整業務夜勤者へ申し送り業務終了

来院時は事前にご連絡ください

「県南地区退院調整看護師の会」

☆主旨私たちは、退院調整看護師間の顔の見える関係づくりを

主として、院内での活動報告や退院支援に関する情報交換、

課題等を話し合い、自分自身の活動に生かすとともに病院間の垣根を越えた連携が図れるよう取り組んでいます。

「県南地区退院調整看護師の会」発足の経緯

２００８年 平成20年度診療報酬改定 退院調整加算新設

退院調整看護師の誕生

当時退院調整看護師は院内に1名それぞれがどのように活動したらよいか悩んでいた

２０１２年 退院調整看護師養成研修に参加

同じ状況で活動している退院調整看護師

との出会い

近隣15病院の有志で「県南地区退院調整看護師の会」を結成

活動内容

定例会の開催

☆ 勉強会

☆ 事例検討

☆ 研修や学会の伝達講習

☆ 退院支援計画書について

☆ 診療報酬について

☆ 院内多職種連携について

☆ 持ち帰り物品についての情報共有

☆ 食事会の開催・親睦

☆ 学会発表

訪問看護師へのアンケート

つくば市との定例会

構成メンバー

県南地区13病院

・急性期11・回復期 1・慢性期 1

合計22名

おわりに

「時々入院、ほぼ在宅」

地域の皆さんひとりひとりの、

そしてわたしたちの、

健康と笑顔を守り支えていけるように、

ともにまなびあい、手をとりあい、

働き続けていけるといいな

と思っています。