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申請書表一覽表

項目 頁數

一、自來水管承裝商申請事項表 2

二、自來水管承裝商人員明細表 & 自來水管承裝商人員明細表(續) 3~4

三、自來水管承裝商籌設許可申請書 5

四、自來水管承裝商 營業

許可申請書 6 變更營業

五、自來水管承裝商印鑑變更申請書 7

六、自來水管承裝商人員 解僱

備查申請書 8 補僱

七、技術員工自行申請解僱備查申請書 9

八、自來水管承裝商 停業

申請書 10 復業

九、自來水管承裝商補、換發證冊申請書 11

十、技術員工自行申請補、換發工作證申請書 12

十一、自來水管承裝商營業許可有效期限展延申請書 13

十二、自來水管承裝商廢止營業許可申請書 14

十三、自來水管承裝商廢止籌設許可申請書 15

2

自來水管承裝商申請事項表 （一式二份）

申請

事項

□籌設許可 □營業許可 □申請換領新證冊（限已領有登記證者勾選） □印鑑變

更 □補僱備查 □變更許可(□名稱 □代表人□資本額 □營業地址(原轄區內) □等級)

原許可事項 變更許可事項

公司 / 商號

名 稱

公司 / 商號

名 稱

營 業 地 址

營 業 地 址

等 級 □甲等 □乙等 □丙等 等 級 □甲等 □乙等 □丙等

內 部 組 織 公司( □股份有限 □有限 □無限 □

兩合) 商號 ( □獨資 □合夥) 內 部 組 織

公司( □股份有限 □有限 □無限 □兩

合) 商號 ( □獨資 □合夥)

資 本 額 新臺幣 元正 資 本 額 新臺幣 元正

代表人(負責人)

姓 名

代表人(負責人)

姓 名

技術員姓名 技術員姓名

技術員姓名 技術員姓名

技工姓名 技工姓名

技工姓名 技工姓名

技工姓名 技工姓名

技工姓名 技工姓名

原 印 鑑 新 印 鑑

承 裝 商 代 表 人(負責人) 承 裝 商 代 表 人(負責人)

公 司 (商 號) 原 許 可 公 司 (商 號) 變 更 許 可

電 話 號 碼

營業地郵遞區號

電 話 號 碼

營業地郵遞區號

核准文號 核准日期 證書有效期限 核准之承裝商許可證書證號

填表

須知

1.表列虛線各欄由經辦單位填寫，申請人免填。 2.如係申請籌設許可應就「原許可事項」及「人員明細表」內各欄逐項填寫，「變更許可事項」欄免

填。 3.如係申請變更許可應將原許可事項填載於「原許可事項」欄內，變更部分於「變更許可事項」欄中

標明。且應將變更人員資料於「人員明細表」中填明。 4.組織變更或遷移地址至另一直轄市或縣（市）者，均需重新申辦籌設許可。

3

自來水管承裝商人員明細表 （一式二份）

代表

人

/

負責

人

姓 名

出生地 省

市 縣

市 性別

代表人

/

負責人

照片

出生年月日 年 月 日 身分證統一編號

地 址

電 話

技

術

員

姓 名

出生地 省

市 縣

市 性別

技

術

員

照

片

出生年月日 年 月 日 身分證統一編號

學歷及證書

字 號

（請填畢業學校、科系

及證書字號）

考試及格

科別及證號

(請填高等、普通考試或

技術士類別及證號)

聯絡地址

聯絡電話

技

工

姓 名

出生地 省

市 縣

市 性別

技

工

照

片

出生年月日 年 月 日 身分證統一編號

考驗合格證

或技術士證

□ 自來水管承裝技工考驗合格證

□ 級自來水管配管技術士證 證號

聯絡地址

聯絡電話

技

工

姓 名

出生地 省

市 縣

市 性別

技

工

照

片

出生年月日 年 月 日 身分證統一編號

考驗合格證

或技術士證

□ 自來水管承裝技工考驗合格證

□ 級自來水管配管技術士證 證號

聯絡地址

聯絡電話

技

工

姓 名

出生地 省

市 縣

市 性別

技

工

照

片

出生年月日 年 月 日 身分證統一編號

考驗合格證

或技術士證

□ 自來水管承裝技工考驗合格證

□ 級自來水管配管技術士證 證號

聯絡地址

聯絡電話

4

自來水管承裝商人員明細表(續) （一式二份）

技

術

員

姓 名

出生地 省

市 縣

市 性別

技

術

員

照

片

出生年月日 年 月 日 身分證統一編號

學歷及證書字 號

（請填畢業學校、科系

及證書字號）

考試及格

科別及證號

(請填高等、普通考試或

技術士類別及證號)

聯絡地址

聯絡電話

技

術

員

姓 名

出生地 省

市 縣

市 性別

技

術

員

照

片

出生年月日 年 月 日 身分證統一編號

學歷及證書字 號

（請填畢業學校、科系

及證書字號）

考試及格

科別及證號

(請填高等、普通考試或

技術士類別及證號)

聯絡地址

聯絡電話

技

工

姓 名

出生地 省

市 縣

市 性別

技

工

照

片

出生年月日 年 月 日 身分證統一編號

考驗合格證或技術士證

□ 自來水管承裝技工考驗合格證

□ 級自來水管配管技術士證 證號

聯絡地址

聯絡電話

技

工

姓 名

出生地 省

市 縣

市 性別

技

工

照

片

出生年月日 年 月 日 身分證統一編號

考驗合格證或技術士證

□ 自來水管承裝技工考驗合格證

□ 級自來水管配管技術士證 證號

聯絡地址

聯絡電話

技

工

姓 名

出生地 省

市 縣

市 性別

技

工

照

片

出生年月日 年 月 日 身分證統一編號

考驗合格證或技術士證

□ 自來水管承裝技工考驗合格證

□ 級自來水管配管技術士證 證號

聯絡地址

聯絡電話

5

自來水管承裝商籌設許可申請書

茲依照自來水管承裝商管理辦法之規定，檢附相關文件申請

□甲

等自來水管承裝商籌設許可，請予核准。 □乙

□丙

此 致

縣（市）

政府

公司（商號）名稱：

代表人（負責人）：

營 業 地 址：

電 話 號 碼：

原登記證字號：

（申請換領新證冊者填列）

（蓋章）

（蓋章）

領件區分：□自領□郵寄( □營業地址 □另址

)

中 華 民 國 年 月 日

6

自來水管承裝商 營業

許可申請書 變更營業

茲依照自來水管承裝商管理辦法之規定，檢附相關文件申請

自來水管承裝商 □營業

許可，需變更項目： □變更營業

□公司(商號)名稱 □資本額 □等級

□代表人 □營業地址（原機關內）

此 致

縣（市）

政府

公司（商號）名稱：

代表人（負責人）：

營業許可證書字號：

（申請換領新證冊者填列）

營 業 地 址：

電 話 號 碼：

（蓋章）

（蓋章）

領件區分：□自領□郵寄( □營業地址 □另址

)

中 華 民 國 年 月 日

7

自來水管承裝商印鑑變更申請書

茲依照自來水管承裝商管理辦法之規定，檢附相關文件申請

自來水管承裝商 □公司（商號）

印鑑變更，請予核准。 □代表人（負責人）

此 致

縣（市）

政府

公司（商號）名稱：

代表人（負責人）：

營業許可證書字號：

營 業 地 址：

電 話 號 碼：

（蓋章）

（蓋章）

領件區分：□自領□郵寄( □營業地址 □另址

)

中 華 民 國 年 月 日

8

自來水管承裝商人員 解僱

備查申請書 補僱

茲依照自來水管承裝商管理辦法第十一條之規定，檢附相關文件申請

自來水管承裝商人員

□解僱 技術員姓名：

□解僱 技工姓名：

□補僱 技術員姓名：

□補僱 技工姓名：

，請予備查。

此 致

縣（市）

政府

公司（商號）名稱：

代表人（負責人）：

營業許可證書字號：

營 業 地 址：

電 話 號 碼：

（蓋章）

（蓋章）

領件區分：□自領□郵寄( □營業地址 □另址

)

中 華 民 國 年 月 日

9

技術員工自行申請解僱備查申請書

本人 因事辭離 自來水管

承裝商 □技術員 □技工 職務，謹檢附

□畢業證書、 □考試及格證書、 □技工考驗合格證書、 □技術士技能檢定合格技術士證、

工作證、離職證明書各一紙，請予備查。

此 致

縣（市）

政府

申請人：

身分證統一編號：

通 訊 地 址：

電 話 號 碼：

（蓋章）

領件區分：□自領□郵寄( □通訊地址 □另址

)

中 華 民 國 年 月 日

10

自來水管承裝商 停業

申請書 復業

茲依照自來水管承裝商管理辦法之規定，檢附相關文件申請

自來水管承裝商 □停業

請予核准。 □復業

□停業日期： 年 月 日至 年 月 日

□復業日期： 年 月 日

此 致

縣（市）

政府

公司（商號）名稱：

代表人（負責人）：

營業許可證書字號：

營 業 地 址：

電 話 號 碼：

（蓋章）

（蓋章）

領件區分：□自領□郵寄( □營業地址 □另址

)

中 華 民 國 年 月 日

11

自來水管承裝商補、換發證冊申請書

茲依照自來水管承裝商管理辦法第八條之規定，檢附相關文件申請

□補發 □換發 營業許可證書

□補發 □換發 承辦工程手冊

□補發 □換發 技術員工作證：

□補發 □換發 技工工作證：

，請予核准。

此 致

縣（市）

政府

公司（商號）名稱：

代表人（負責人）：

營業許可證書字號：

營 業 地 址：

電 話 號 碼：

（蓋章）

（蓋章）

領件區分：□自領□郵寄( □營業地址 □另址

)

中 華 民 國 年 月 日

12

技術員工自行申請補、換發工作證申請書

本人 目前就任 自來水管

承裝商 □技術員 □技工 職務，工作證因

□遺失 □破舊不堪使用

申請 □補發 □換發 工作證，請予

□補發 □換發

此 致

縣（市）

政府

申請人：

身分證統一編號：

通 訊 地 址：

電 話 號 碼：

（蓋章）

領件區分：□自領□郵寄( □通訊地址 □另址

)

中 華 民 國 年 月 日

13

自來水管承裝商營業許可有效期限展延申請書

茲依照自來水管承裝商管理辦法第十七條之規定，檢附相關文件

申請自來水管承裝商展延營業許可期限，請予核准。

此 致

縣（市）

政府

公司（商號）名稱：

代表人（負責人）：

營業許可證書字號：

營 業 地 址：

電 話 號 碼：

（蓋章）

（蓋章）

領件區分：□自領□郵寄( □營業地址 □另址

)

中 華 民 國 年 月 日

14

自來水管承裝商廢止營業許可申請書

茲依照自來水管承裝商管理辦法第十四條之規定， 基於

□自行申請

□跨縣市地址變更

□組織變更

□獨資 換負責人 原因，並檢附相

關文件申請自來水管承裝商廢止營業許可，請予核准。

此 致

縣（市）

政府

公司（商號）名稱：

代表人（負責人）：

營業許可證書字號：

營 業 地 址：

電 話 號 碼：

（蓋章）

（蓋章）

領件區分：□自領□郵寄( □營業地址 □另址

)

中 華 民 國 年 月 日

15

自來水管承裝商廢止籌設許可申請書

茲因故

檢附相關文件申請自來水管承裝商廢止籌設許可，請予 核准。

此 致

縣（市）

政府

公司（商號）名稱：

代表人（負責人）：

營 業 地 址：

電 話 號 碼：

（蓋章）

（蓋章）

領件區分：□自領□郵寄( □營業地址 □另址

)

中 華 民 國 年 月 日